INTERCONSULTA CON EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 30-3-2023

NOMBRE Y APELLIDO: ROSA MARIA LABORDA EDAD: 68AÑOS

CI: 5660327 FN: 09/03/23 LN: BORATA
NO DE HISTORIA: 49 06 54
CAMA: 16
DIRECCIÓN ACTUAL: SAN CRISTÓBAL
MOTIVO DE CONSULTA: EVACUACIONES MARRONES CON SANGRE
ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 68 AÑOS DE EDAD NATURAL DE
BORATA PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL
DÍA 19/03/23 EN HORAS DE LA NOCHE
CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR TIPO CÓLICO EN REGIÓN EPIGASTRALGICA, DE
MODERADA A FUERTE INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE FLATULENCIAS CONCOMITANTE
EPISODIOS DE PALPITACIONES MOTIVO POR EL CUAL ES LLEVADA POR FAMILIARES A
FACULTATIVO PRIVADO QUIEN EN VISTA DE HALLAZGO ELECTROCARDIOGRÁFICO REFIERE A
ESTE CENTRO DONDE SE VALORA E INGRESA POR PARTE DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA EL
18-3-2023 POR PRESENTAR TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO PERO QUIEN ANTE DURANTE
SU ESTANCIA HOSPITALARIA PRESENTA EPISODIOS DE EVACUACIONES TIPO HEMATOQUECIA
ANTECEDENTES PERSONALES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMA GRADO 2. DE HACE 4-6
AÑOS APROXIMADAMENTE
TRATADA CON LOSARTAN (TAB 50 MG VO ), ASMA BRONQUIAL DESDE LA INFANCIA, SIN
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO, ÚLTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NIEGA HIPER O HIPOTIROIDISMO,
NIEGA DIABETES MELLITUS, ALERGIAS: NIEGA INMUNIZACIÓN: NO PRECISA, TRAUMATISMOS
NIEGA: CESÁREA SEGMENTARIA HACE 24 AÑOS.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: HABITO CAFEICO 2 TAZAS DIARIAS, EXPOSICIÓN A BIOMASA
(DURANTE LA JUVENTUD HASTA LA ACTUALIDAD ) TABAQUISMO NIEGA, HÁBITO ALCOHÓLICO
OCASIONAL, CHIMO Y USO DE DROGAS NIEGA.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: NO LETRADO. OCUPACIÓN: AMA DE CASA. RELIGIÓN: CATÓLICA.
DIAGNÓSTICOS:
1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL (HEMODIÁLISIS)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA
HIPERTENSIVA
2. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DESCOMPENSADA CF I/IV SEGÚN NYHA ACC/AHA
ESTADIO B
3. TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO E/E
3.1 FIBRILACIÓN AURICULAR DE RECIÉN DIAGNOSTICO CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA
CHA2 D52
VASC 4 PTOS HAS BLED 3 PTOS
1. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA Y VALVULAR EN FASE NO DILATADA CON FUNCIÓN
SISTÓLICA VENTRICULAR
IZQUIERDA CONSERVADA Y DIASTÓLICA ALTERADA FEVI60%
2. VALVULOPATIAS E/E
5.1 INSUFICIENCIA PULMONAR Y TRICUSPIDEA MODERADA
6. INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS E/E
o 6.1 NEUMONÍA NOSOCOMIAL TARDÍA MULTILOBAR CAP 6 PTOS C/C
o 6.2 DERRAME PLEURAL IZQUIERDO GRADO I
7. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO E/E
o 7.1 HIPONATREMIA LEVE ASINTOMÁTICA EUVOLEMICA HIPOOSMOLAR
o 7.2 HIPOKALEMIA LEVE
o 7.3 HIPOCALCEMIA SEVERA
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR DE ETIOLOGÍA A PRECISAR EN ESTUDIO
2. TRASTORNO METABÓLICO E/E
9.1 HIPOALBUMINEMIA SEVERA
1. ANEMIA LEVE DE MORFOLOGÍA A PRECISARDE
2. TROMBOCITOPENIA LEVE B
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA GRADO 2 CON FACTORES DE ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR SEGÚN ISH
4. ENTEROCOLITIS AGUDA DE ETIOLOGÍA PARASITARIA ₴ BEGnO8
5. COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA.
6. SOBRE PESO SEGÚN OMS
OBJ: PA: 130/70MMG, FC: 89X" FR: 23X° SO2 AA 75-80% EN SEDESTACION 88-92%CON
SOPORTE DE OXÍGENO A TRAVÉS DE CÁNULA NASAL RAZÓN 3LX™ PARA SO2 91-92%
GENERAL: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CLÍNICA, AFEBRIL AL MOMENTO DEL
EXAMEN FÍsICO, HIDRATADO, TAQUIPNEICO, PIEL BLANCA, CON LEVE PALIDEZ CUTÁNEO
MUCOSA GENERALIZADA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA, LLENADO CAPILAR
MAYOR A 3 SEGUNDOS. CABEZA NORMOCEFALICO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE
CABELLO OJOS SIMÉTRICOS, IRIS DE FORMA FISIOLÓGICAMENTE REDONDEADA, PUPILA
 DE COLOR MARRÓN EN OJO DERECHO E IZQUIERDO, SIMÉTRICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR NORMOIMPLANTADO, SIMÉTRICOS, TAMAÑO
ADECUADO, FLEXIBLES Y BIEN ADHERIDOS, SIN LESIONES NARIZ: SIMÉTRICA, FOSAS
NASALES PERMEABLES, TABIQUE NASAL CENTRAL NO DESVIADO BOCA: LABIOS
SIMÉTRICOS, SE EVIDENCIA MUCOSA ORAL HUMEDA CON EDENTULA PARCIAL, FARINGE:
NO CONGESTIVA, PILARES AMIGDALINOS NO CONGESTIVOS. SIN EVIDENCIA DE
HIPERTROFIA DE AMÍGDALAS, CUELLO: ERGUIDO, CILÍNDRICO, CENTRAL, SIMÉTRICO,
RANGO DE MOVIMIENTOS PASIVOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN NO DOLOROSOS. TRÁQUEA
CENTRAL MÓVIL, TIROIDES NO VISIBLE, NO PALPABLE SE EVIDENCIA INGURGITACIÓN
VENOSA YUGULAR IZQUIERDA, NI SOPLO CAROTIDEO SE EVIDENCIA CATÉTER DE
HEMODIÁLISIS YUGULAR ANTERIOR DERECHO SIN ADENOPATÍAS PALPABLES
RESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SE
EVIDENCIA USO DE MUSCULATURA ACCESORIA COSTAL, TAQUIPNEICO, A LA PALPACIÓN
HIPOEXPANSIBLE, SIN ZONAS DE CREPITACIÓN ÓSEA. A LA AUSCULTACIÓN, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON AGREGADOS TIPO
CREPITANTES EN MAREA ASCENDENTE ABOLIDA EN BASE IZQUIERDA CARDIOVASCULAR:
REGIÓN PRECORDIAL SIN ELEVACIONES, NO SE OBSERVA LATIDO DE PUNTA. SE PALPA
LATIDO DE PUNTA EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL CON LÍNEA MEDIO CLAVICULAR
IZQUIERDA, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS CON SOPLO HOLODIASTOLICO GRADO 2/6 EN
FOCO AORTICO Y PULMONAR QUE NO PRESENTA IRRADIACIÓN ABDOMEN: GLOBOSO A
EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN REGIÓN DE EPIGASTRIO Y
HIPOCONDRIO DERECHO, CON RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, NO SE PALPAN
MASAS, GENITALES: FEMENINOS EXTERNAMENTE, NORMOCONFIGURADO EXTREMIDADES:
SIMÉTRICAS, MÓVILES CON EDEMA GRADO 1/4 EN MIEMBRO SUPERIORES QUE NO DEJA
FÓVEA SE EVIDENCIA FLICTENA EN DORSO DE MANO DERECHA Y EDEMA GRADO III/IV QUE
DEJA FOVEA EN MIEBROS INFERIORES NEUROLÓGICO: PACIENTE CONSCIENTE
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CAPACIDAD DE CÁLCULO Y RAZONAMIENTO
ABSTRACTO CONSERVADO LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO FUNCIÓN SENSITIVA:
SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADA FUNCIÓN MOTORA TONO MUSCULAR:
CONSERVADO EN MIEMBROS SUPERIORES, MIEMBROS INFERIORES, FUERZA MUSCULAR:
4/5 ESCALA DANIELS MIEMBROS SUPERIORES Y MIEMBROS INFERIORES REFLEJOS:
OSTEOTENDINOSOS ++/++++ NO SÉ EVIDENCIAN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA
COMENTARIO: SE SOLICITA VALORACIÓN POR SU SERVICIO DADO HALLAZGOS DE
EVACUACIONES TIPO HEMATOQUECIA
DURANTE LA ESTANCIA HOPITALARIA DE LA PACIENTE DESDE 24-3-2023 QUE RESOLVIERON DE
FORMA ESPONTÁNEA Y
ANTE COPROANALISIS SERIADOS LOS CUALES HAN VARIADO EN SU RESULTADO SE SOLICITA
SU VALORACIÓN Y RECOMENDACIONES MÉDICAS Y DESCARTAR SÍNDROME HEMORROIDAL.