TRAUMA

CRANEOENCEFALICO
Jefferson D. Garcia P.
Residente Segundo Año Anestesiologia
2022
CONTENIDO

01 02 03
DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CAUSAS

04 05 06
CLASIFICACION FISIOPATOLOGIA COMPLICACIONES

07
VALORACION Y
MANEJO
 DEFINICION
Es una alteración en la función cerebral u otra evidencia de
patología cerebral, causada por una fuerza externa.
Es una entidad compleja, que no solo afecta al encéfalo, sino al
funcionamiento de los otros sistemas corporales

Los pacientes con lesiones graves en la cabeza pueden tener con

frecuencia otras lesiones traumáticas en los órganos internos, los
pulmones, las extremidades o la médula espinal

Vella, M. A., Crandall, M. L., & Patel, M. B. (2017). Acute management of traumatic brain injury. The Surgical Clinics of North America, 97(5), 1015–1030. https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.003
 EPIDEMIOLOGIA
EL TCE es la causa más importante de muerte y discapacidad en niños y
adultos jóvenes.

1/3 fallece durante su hospitalización y 1/3 queda con secuelas

neurológicas.

TCE grave se asocia con frecuencia otras lesiones traumáticas 

La atención médica inicial y posterior puede afectar significativamente la

recuperación final.
 EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual global se estimó en 27,08 millones.
Resultara en 8,1 millones personas con discapacidad en todo el mundo.
Las caídas fueron la causa más común de TCE en todas las categorías

El nivel socioeconómico más bajo, el

3 veces > en los países de ingresos bajos,
consumo de alcohol y drogas y los
con un 56 % por accidentes de tráfico, en
trastornos psiquiátricos y cognitivos
comparación con el 25 % en los países de
subyacentes también son factores de riesgo
altos ingresos.
de lesión cerebral

Mexico: 4ª causa de muerte, con mortalidad de

38.8 por 100 mil habitantes. Mayor el del varón en
3:1, mayor en15- 45 años

Carrillo-Esper, R., Meza-Márquez, J. M., & Mexicana De Anestesiología, R. (s/f). Medigraphic.com. Recuperado el 27 de marzo de 2022, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cmas153h.pdf
 CAUSAS
• Los hombres tienen el doble de
probabilidades que las mujeres.
POBLACI • Mayor en : niños de 0 a 4 años y
los adolescentes 15 a 19 años.
ON DE • 87% prisioneros informan
RIESGO antecedentes de lesiones en la
cabeza.
• El personal militar

Las • Caídas
• Choques de vehículos
principale • Golpes con objetos- agresiones.
s causas: • Explosiones.

Langlois, J. A., Rutland-Brown, W., & Wald, M. M. (2016). The epidemiology and impact of traumatic brain injury: A brief overview. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21(5), 375–378.
https://doi.org/10.1097/00001199-200609000-00001
LASIFICACION
• Predecir Pronostico
ESCALA DE COMA DE • Riesgo de complicaciones
GLASGOW (GCS) • Urgencia de procedimiento
• Deterioro neurológico

• Leve = 13–15 puntos

Puntuacion • Moderado = 9–12 puntos
es totales: • Grave ≤ 8 puntos.

R Grado 1+, fuerte acuerdo: Se recomienda evaluar la gravedad del

TCE la escala de coma de Glasgow

Ávila Ávila, M. (2021). Anestesia para el paciente con traumatismo encéfalocraneano. Revista Chilena de Anestesia, 50(1). https://doi.org/10.25237/revchilanestv50n01-07
 PUNTUACIÓN FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS
(FOUR)
Leve: hasta 13 puntos

Moderada: 8-12

Severa: 0-7.

Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 ESCALAS DE NEUROIMAGEN

ESCALA DE MARSHALL
• Predice con precisión el riesgo de aumento de la
presión intracraneal (PIC).
• Carece de reproducibilidad en pacientes con
múltiples tipos de lesiones cerebrales.

Early CT findings to predict early death in patients with traumatic brain injury: Marshall and Rotterdam CT scoring systems compared in the major academic tertiary care hospital in northeastern Japan. Acad Radiol.
2014;21 (5): 605-11
 Escala de rotterdam
• Basada en tc más reciente.
• Supera las limitaciones de
la escala de marshall.

La mortalidad a los 6 meses es:

Resultado 1: 0%
Resultado 2: 7%
Resultado 3: 16%
Resultado 4: 26%
Puntuación 5: 53%
Resultado 6: 61%
Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 SEGÚN LA INTEGRIDAD DE LAS CUBIERTAS
CRANEALES

Cerrado • Alguna de las cubiertas integra

• Sin continuidad

Abierto • Disrupción de las cubiertas cerebrales, que es siempre

obligatorio reparar

Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 FISIOPATOLOGIA
Primera fase:

• Directa e inmediata:
• Distorsión de axones, vasos
sanguíneos y lesión de la
membrana celular.

Segunda fase:

• Limitación y restauración
• De integridad de la estructura
celular

Jacquens, A., Abdennour, L., Boch, AL, Jalin, L., Puybasset, L. y Degos, V. (2018). Vigilancia y reanimación de los pacientes con un traumatismo craneal grave.
EMC - Anestesia-Reanimación , 44 (3), 1–18. https://doi.org/10.1016/s1280-4703(18)91271-5
 Lesiones Primarias
• Lesión Axonal Difusa
• Contusiones cerebrales
• Hematoma epidural-subdural- intraparenquimatoso
• Hemorragia subaracnoidea traumática

EDEMA
CEREBRAL

ACIDOSIS

TCE lo esencial, Comité de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) © 2019, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.)
Isquemia/Reperfusión y Especies Reactivas del Oxígeno

Actividad máxima
entre las 20 y 24 h
post injuria

La apoptosis ocurre
en la zona de
penumbra isquémica,
en el centro de la
lesión se produce la
necrosis celular

TCE lo esencial, Comité de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) © 2019, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.)
Hamdan, G. (s/f). Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148 .
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA Y EDEMA CEREBRAL

Características
a) Bajo coeficiente de conductancia hidráulica
b) Alta permeabilidad difusional para el O2, Co2, sustancias
liposolubles.
c) Baja permeabilidad para ciertos solutos Na+, K+, Cl-
glicerol
D) Impermeable a la albúmina y otras macromoléculas.

Pico: entre los días 1 y 4.

Hamdan, G. (s/f). Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148 .

 INJURIA SECUNDARIA
• Contribuye al pronóstico.
INJURIA PRIMARIA • Produce: Edema neuronal y astrocítico.
• Causada por impacto mecánico. • Hipoperfusión
• Alteración de la homeostasis del calcio
• Produce: inflamación- edema y • > producción de radicales libres
excitotoxicidad. • Peroxidación lipídica
• Desencadena: hipoperfusión y aumento • Disfunción mitocondrial
de la presión endocraneana. • Mayor excitotoxicidad glutaminérgica, necrosis, apoptosis y
• Es el mayor determinante del resultado degeneración axonal difusa.
clínico. • Exacerba: la hipoperfusión y la hipertensión endocraneana.

Evitar o
minimizar
esta injuria
La hipotensión asocia mal pronóstico a
secundaria. La hipoxemia se asocia a mayor mortalidad
los 6 meses
 LESIONES PRIMARIAS: hematomas  
Epidural.
• Suele tener localización temporo-parietal. > Derecha
• 70 % Asociado a fractua
• Por laceración de la arteria meníngea media.
• Deterioro neurológico
• Cirugía > 30 cm3- Deterioro neurológico- Anisocoria

Subdural.
• Raramente se asocia a fractura.
• Mas frecuente
• Desgarro de las venas puente.
• Cirugía: Grosor > 10 mm- desviación línea media- Lx asociada
Subagudo se
Agudo se presenta Crónico se presenta
presenta de 3 a 14
de 1 a 2 días después 15 o más días
días después del
del inicio. después del inicio
inicio.
LESIONES PRIMARIAS 
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Puede ocurrir con la rotura de pequeños vasos piales
• Entre hemisferios y cisternas basales.
• Efecto de masa- desviación línea media > 3 mm mal
pronostico.
Hematoma Intraparenquimatoso
• 2º a movimiento brusco del
• En lóbulos frontal y temporal
• Efecto de masa inicial no visible.
• El pronóstico determinado por factores clínicos-
Tac – compresión
• Localizados en los ganglios basales tienen mal
• pronóstico (mortalidad de 60%)
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Aun en ausencia de lesiones extracraneales, el 89% de los pacientes con TEC severo presenta
disfunción orgánica significativa, lo que constituye un factor independiente de mal
pronóstico
 EVALUACION
PREANESTESICA
Prestar especial atención al estado de la reanimación.
• Presión arterial
• Frecuencia cardíaca- ritmo
• Perfusión distal
• Mecánica ventilatoria
• Saturación de oxígeno
• Temperatura
• Glucosa
• Estabilidad de columna cervical
• Estado de conciencia
La evaluación preanestésica debe ser lo más completa posible.

Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 EVALUACION
PREANESTESICA
ANAMNESIS

• Mecanismo del trauma (nivel de energía, posibles

lesiones asociadas etc.)
• GCS posterior a la reanimación, pero previo al uso de
sedantes y bloqueadores neuromusculares.
EXAMEN FÍSICO • Comorbilidades y alergias.
• Fármacos en uso
• Lesiones asociadas
• Signos de HTE
Los exámenes
• Triada de Cushing preoperatorios
• Examen pupilar
• Accesos vasculares
Disponibilidad
disponibles. de
• Tratamientos aportados en el hemoderivados
prehospitalario y unidad de
emergencia
Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 MONITORIZACIÓN
Evitar
Estándares Catéter Vía venosa central :
Trendelenburg :
propuestos por la Línea arterial drogas vasoactivas o
ASA urinario. sueros hipertónicos. potencial aumento
en la PIC.

NEUROMONITOREO
Monitorización invasiva de la
PIC: NIRS
Sospecha de riesgo de PIC elevada
Oximetría venosa
yugular
Comatoso (GCS<8)

Diagnosticado con un proceso que

amerita atención médica agresiva

Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 Indicaciones de monitoreo la presión
intracraneal (PIC):

Después de TCE severo para detectar

hipertensión intracraneal en los siguientes
casos:
• Signos de PIC alta en la tomografía computarizada del
cerebro
• Procedimientos quirúrgicos extracraneales (excepto
condiciones potencialmente mortales)
• Evaluación neurológica no factible.

Grado 2+, acuerdo fuerte

Mejia Mantilla, J. H., & Gonzalez Arboleda, L. F. (2015). Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico. Colombian journal of anesthesiology, 43, 3–8.
https://doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.004
 METAS DEL MANEJO
ANESTESICO
Facilitar la descompresión Mantener la presión de
cerebral temprana en perfusión cerebral y tratar Evite las agresiones
pacientes con hematoma el aumento de la presión secundarias. 
intracraneal en expansión. intracraneal (PIC).

Oxigenación Control de la
Control de la glicemia
intraoperatorias. temperatura.

Proporcionar Facilitar la evaluación

neurológica postoperatoria
analgesia y amnesia temprana cuando sea
adecuadas. posible.

Taccone, F. S., De Oliveira Manoel, A. L., Robba, C., & Vincent, J.-L. (2020). Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury.  Critical Care (London, England), 24(1), 89.
https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7
 MANEJO DE LA VIA Inducción en
secuencia
AEREA Asumir Trauma cervical rápida
• (frecuencia1%-8%) Estabilización
Estomago lleno de columna
cervical.

INDUCTORES
Propofol- Etomidato -Tiopental

Escogerse considerando el estado hemodinámico del paciente

Deepak Sharma, MBBS, MD, DM, (2022) Anesthesia for patients with acute traumatic brain injury, uptodate
 Inducción e intubación de secuencia rápida:
•Fentanilo 3 a 4 mcg/kg IV o remifentanilo perfusión IV.
•Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg IV
•Propofol 1,5 a 2 mg/kg IV, dosis modificada por factores del paciente
•Etomidato de 0,2 a 0,6 mg/kg IV en hipotensíón pre inducción.
•Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg ( posible PIC) dosis desfasciculante de
NMBA.
Rocuronio 1.2 mg/kg IV

Mantenimiento
• Isoflurano o sevoflurano <1CAM.
• Propofol: titulado con neuromonitoreo.
• Dosis bajas de ketamina o dexmedetomidina.
• Fentanilo remifentanilo perfusión.

Deepak Sharma, MBBS, MD, DM, (2022) Anesthesia for patients with acute traumatic brain injury, uptodate
 OXIGENACIÓN
VENTILACIÓN
Ventilación ajustada para lograr metas:
• PaO2 > 60 mmHg
• Normocarbia (PaCO2 entre 35 y 45 mmHg).
• Es recomendable solicitar gases arteriales
Hiperventilacion
• Evitarse las primeras 24h posterior a la injuria.
• ETCO2 entre 28 - 35 mm Hg por cortos períodos en
aumento de la PIC, signos de herniación cerebral o para
facilitar la exposición durante la cirugía.
• Restablecer normocarbia previo al cierre de la duramadre
Maniobras de reclutamiento PEEP
• Limitan retorno venoso

Craig Williamson, MD, MS Venkatakrishna Rajajee, MBBS (2022) Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology , uptodate
 MANEJO HEMODINAMICO
La presión arterial se debe mantener a niveles que
permitan una apropiada PPC (entre 50-70 mmHg).
Directrices de la Brain Trauma Foundation PAM
15-49 años 50-69 años > 70 años
> 85
PAS > 110 mmHg PAS > 100 mmHg PAS > 110 mmHg mmHg

La hipotensión en la craneotomía de emergencia ( 32 al 65%) CUSHING INVERSO.

Solución cristaloide isotónica tibia que no contenga glucosa para mantener la euvolemia

Factores predictores de hipotensión: múltiples lesiones en el TAC,

hematoma subdural, colecciones de gran tamaño y cirugías prolongadas.

Taccone, F. S., De Oliveira Manoel, A. L., Robba, C., & Vincent, J.-L. (2020). Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Critical Care (London, England), 24(1), 89. https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7
 • Monitorizar
continuamente la
temperatura central.
Fluidos y • Fluidos isotónicos tibios
• Hipotermia
• El excesivo aporte: Peor resultado.
glóbulos • Evitar el uso de fluidos
terapéutica no ha
demostrado mejorar
rojos: hipotónicos. el resultado clínico.
Temperatur
a
soluciones cristaloides isotónicas (plasmalyte)
Ligeramente hipotónicas (lactato de Ringer)
Ligeramente hipertónicas ( SSN 0,9 %)
• Hiperglicemia: 15%
a 20% de los
• Alcanzar metas de presión arterial pacientes.
• No existe suficiente evidencia para • Monitoreo seriado:
Vasopresores y recomendar un vasopresor por sobre otro.
antihipertensivos: glicemia en un
• Fenilefrina: uso de corto plazo
rango de 80 a 180
• Noradrenalina perfusión: es mas predecible
Glicemi
mg·dL.

a
Taccone, F. S., De Oliveira Manoel, A. L., Robba, C., & Vincent, J.-L. (2020). Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Critical Care (London, England), 24(1), 89. https://doi.org/10.1186/s13054-020-
2825-7
 Hipertension • Los betabloqueadores tienen un
arterial: labetalol o
el urapidil. efecto nulo o depresor del CMRO

LABETALOL: Inicio de acción IV 5 minutos

Duración: 3-6 horas.
Primera línea.
Titulación escalonada: DI: 0,2 mg/kg dosis posteriores de 0,4, 0,8 y 1,6 mg/kg cada 10 minutos

• < de Hb 7: debe ser transfundido.

Anemia: • NIRS disminuyó el número de
transfusiones.

Taccone, F. S., De Oliveira Manoel, A. L., Robba, C., & Vincent, J.-L. (2020). Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Critical Care (London, England), 24(1), 89. https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7
 TRATAMIENTO
HIPERTENSION
Tanto el manitol como el suero salino hipertónico son efectivos en disminuir la PIC

INTRACRANEAL
MANITOL 20% SOLUCION SALINA HIPERTONICA
• Dosis: 0,25 a 1g/kg en bolo en 10 a 30 min. • 10% Dosis: 0,9 a 2 ml·kg en bolo.
• Efecto: expansor plasmático, disminuye la • 3% Dosis de 3- 5 ml·kg.
viscosidad, resistencia cerebrovascular y • Se puede repetir a los 30 min si no disminuye la
aumentando el FSC. PIC. . Acción similar a manitol
• Clásico efecto osmótico: hasta 30 min después • Adversos: >l GC, por aumento de la precarga,
de su administración traduce un aumento de la PA.
• Adversos: hipotensión, IRA, hiperkalemia y • Menor efecto rebote.
fenómeno de rebote. • Adversos: Mielinolisis,IRA, convulsión, Ac
• Calcular el gap osmolar hiperclorémica, tromboflebitis

Deepak Sharma, MBBS, MD, DM, (2022) Anesthesia for patients with acute traumatic brain injury, uptodate
 • No se sugieren en prevención
ANTICONVULSIVA primaria para reducir la incidencia
NTES de convulsiones postraumáticas
(tempranas y tardías).

• Ac tranexámico CRASH 3: solo demostró disminuir la mortalidad en el subgrupo de

COAGULACIÓ

TEC leve a moderado.

• Anticoagulantes: revertirlos en alto riesgo de sangrado o candidatos a cirugía de
emergencia.
• Warfarina- acenocumarol: INR > 1,4 administrar concentrados protrombínicos, (PFC) y
10 mg de vitamina K. Si no se dispone:
• 10-15 ml·kg (PFC) + 10 mg ev de vitamina K.
N

Geeraerts, T., Velly, L., Abdennour, L., Asehnoune, K., Audibert, G., Bouzat, P., Bruder, N., Carrillon, R., Cottenceau, V., Cotton, F., Courtil-Teyssedre, S., Dahyot-Fizelier, C., Dailler, F., David, J.-S.,
Engrand, N., Fletcher, D., Francony, G., Gergelé, L., Ichai, C., … Payen, J.-F. (2018). Management of severe traumatic brain injury (first 24 hours). Anaesthesia, Critical Care & Pain Medicine, 37(2), 171–
186. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.12.001
 MANEJO DE LA HTE
La recomendación es iniciar manejo de la HTE con PIC superiores a 22 mmHg por
más de 5 minutos. Recomendaciones de la Brain Trauma Foundation.

Nivel 1: Pentobarbital: 5 a 20 mg/kg

Nivel 2: seguido de 1 a 4 mg/kg por hora
• Mantener PPC entre 60-70 mmHg.
• Aumentar analgesia y/o sedación • Hipocapnia leve (32-35
mmHg ).
para disminuir la PIC.
• BNM en pacientes Nivel 3:
• Mantener PCO2 en el límite bajo
de la normalidad (35-38 mmHg). adecuadamente • Coma barbitúrico.
• Bolos de manitol. sedados. Evaluar
autorregulación • Craniectomía
• Bolos de SSH. cerebral. descompresiva.
• Considerar instalación de un • Si la autorregulación • Hipotermia leve (35
drenaje ventricular externo está intacta, aumentar
Considerar profilaxis 36° C).
la PAM con fluidos,
anticonvulsivante por una semana. vasopresores y/o
- Considerar monitoreo inótropos.
Deepak Sharma, MBBS, MD, DM, (2022) Anesthesia for patients with acute traumatic brain injury, uptodate
electroencefalográfico
Carney, N., Totten, A. M., O’Reilly, C., Ullman, J. S., Hawryluk, G. W. J., Bell, M. J., Bratton, S. L., Chesnut, R., Harris, O. A., Kissoon, N., Rubiano, A. M., Shutter, L., Tasker, R. C., Vavilala, M. S., Wilberger, J., Wright, D. W., & Ghajar, J. (2017). Guidelines for the
management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery, 80(1), 6–15. https://doi.org/10.1227/neu.0000000000001432
 OTRAS
RECOMENDACIONES
Esteroides Nivel I
• No se recomienda el uso de esteroides para mejorar el resultado o reducir la PIC.
• Metilprednisolona a dosis altas asocia aumento de la mortalidad y está contraindicada.
Nutrición Nivel IIA
• Alimentar a los pacientes para lograr el reemplazo calórico basal al menos al 5to y como máximo 7 día

Nivel IIB
• Se recomienda la alimentación yeyunal transgástrica para reducir la incidencia de neumonía asociada al
ventilador.
Profilaxis de infecciones Nivel IIA
• Se recomienda la traqueotomía temprana para reducir los días de ventilación mecánica.

Carney, N., Totten, A. M., O’Reilly, C., Ullman, J. S., Hawryluk, G. W. J., Bell, M. J., Bratton, S. L., Chesnut, R., Harris, O. A., Kissoon, N., Rubiano, A. M., Shutter, L., Tasker, R. C., Vavilala, M. S., Wilberger, J., Wright, D. W., &
Ghajar, J. (2017). Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery, 80(1), 6–15. https://doi.org/10.1227/neu.0000000000001432
GRACIAS…