NOTA DE ENFERMERÍA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando
en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados brindados.
Importancia:
• # Permite evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
• # Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
• # Se puede identificar las necesidades del paciente
Características:
- Concisa
- Precisa
- Veraz
- Legible
- Objetiva
- Completa
- Sin errores
- Lenguaje técnico
- Evitar abreviaturas
- Relacionada con el diagnóstico, intervenciones y respuestas del usuario.
- SI ES MANUAL, CON LAPICERO DE TINTA NEGRA NO BORRABLE
Registro sistema:
• Orden y claridad
• No utilizar mayúscula sostenida y tener buena ortografía.
• Realizar la nota después de realizado el procedimiento
• Siglas autorizadas
• Evitar adjetivos poco gratos e irrespetuosos como obstinado, chicharrón, repugnante, ofensivo, desagradable.
• Descripción de la prescripción médica después de la urgencia.
Registro manual
• Legibles, NO tachones, enmendaduras y/o espacios en blanco
• Línea sobre el error “anotación incorrecta” o “no válida”
• Son de gran importancia desde el punto de vista legal
Componentes de la nota de enfermería:

S Subjetivo Datos subjetivos, se obtienen de la entrevista a la persona, familia, otros.

 O Objetivo Datos objetivos, se obtiene de la observación
A Apreciación Analizar y describir los hallazgos obtenidos a través del examen físico
P Plan Planear acciones que mejoren el estado actual del paciente
I Intervención Se registra la acción realizada por la persona que atiende al paciente
E Evaluación Evaluación o resultado esperado. Se escribe en presente. Concluye con el nombre y
cargo de la persona que realizo la actividad.

P Plan El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería o proceso de atención

A Atención de enfermería, es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes
E Enfermería centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico
realizado por un profesional de enfermería.

Existen varios tipos de notas de enfermería:

1. Nota de recibo de turno o historia inicial.
2. Nota de entrega de turno o historia final.
3. Otras notas de enfermería o notas rápidas.
4. Nota de INGRESO
5. Nota de EGRESO

Realizar nota de recibo, con la siguiente información: Usted se encuentra en la ESE Carmen Emilia
Ospina y le han asignado una mujer de 40 años, en hospitalización con Dx hipertensión arterial y
celulitis en la pierna derecha. Tiene yelco 20 en la mano derecha con tapón heparinizado. Le están
pasando Clindamicina 600 mg Iv cada 8 horas y ciprofloxacina 500 mg VO cada 8 horas, además esta
con paños calientes cada 8 horas en la pierna. También toma Losartan 50 mg VO a las 8 de la noche y 8
de la mañana. Cuando uste la saludó le dijo que estaba con mucho frío.
Tan pronto la realice envíe la foto de su nota. Gracias