Actualizacion Enfermera en Accesos Vasculares

Actualizacin enfermera
en accesos vasculares
y terapia intravenosa
Autores
Coordinadora
M Carmen Carrero Caballero
Presidenta de la Sociedad Espaola de Enfermera
de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Enfermera de pediatra del Hospital
Ramn y Cajal (Madrid).
Autora de diversas publicaciones relacionadas con Terapia Intravenosa.
Santiago Garca-Velasco Snchez-Morago

Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Ciudad Real.
Profesor Asociado Clnico de UCI. Escuela de Enfermera de Ciudad Real.
Universidad de Castilla-La Mancha. Miembro de la Sociedad Espaola
de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).
Nuria Triguero del Ro

Enfermera de Oncologa del Hospital Ramn y Cajal (Madrid).
Miembro de la Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).
Julia Cita Martn

Imparte cursos de cuidados al enfermo oncolgico.
Beatriz Castellano Jimnez

Imparte cursos de cuidados del enfermo oncolgico.
Obra: Actualizacin enfermera en accesos vasculares
y terapia intravenosa
Autora: M Carmen Carrero Caballero
Primera edicin: ao 2008
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.)
C/ Arturo Soria, 336, 2 Pl. 28033 Madrid
Diseo y maquetacin: Pauta Taller de Comunicacin, S.L.
ISBN: 978-84-95626-99-8
Depsito Legal: M-44870-2008
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del

presente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje
de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
ndice
UNIDAD 1
1. Terapia intravenosa
2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de catteres

intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
UNIDAD 2
4. Vas venosa perifrica. Uso adecuado
5. Catteres intravenosos en UCI
UNIDAD 3
6. Catter Hickman
7. Tipos de catter
UNIDAD 4
8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
9. Complicaciones potenciales del uso de CVC
10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin
ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

prlogo
Actualmente, las ciencias de la salud, con sus avances cada vez ma-
yores, estn logrando no slo que los enfermos vivan ms aos, sino
que adems stos tengan una mejor calidad de vida, a ser posible den-
tro del mbito familiar, lo cual entraa nuevos retos para el cuidado.
Muchos de los pacientes podrn recibir tratamiento endovenoso ambu-
latorio siempre que se cuente con un sistema fiable de administracin
del mismo, que d seguridad y confort al enfermo y facilidad a los pro-
fesionales que tienen que manejarlo.
Existe en el mercado una amplia gama de catteres intravenosos que

permiten responder a estas necesidades del paciente; son catteres silico-
nados que pueden estar implantados durante largo tiempo. Dentro de la
gama de catteres de larga duracin, se encuentran los de implantacin 5
torcica, como son el reservorio, que es un sistema totalmente implantable
que no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y sus cuidados se
reducen a la heparinizacin cada cuatro semanas; el catter Hickman, in-
dicado para el paciente que tiene que recibir un trasplante de mdula
sea; o el catter PICC de implantacin perifrica con tcnica enfermera,
que est cobrando gran importancia, por su facilidad de implantacin
cuando se requiere utilizar un acceso venoso central.
El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin y los riesgos

que ello conlleva determinarn la toma de decisiones enfermeras, para
ofertar el sistema ms adecuado en cada caso, siempre teniendo presente
el criterio de utilizar el sistema que menor invasin produce en el enfermo.
Cada uno de estos sistemas tiene caractersticas particulares y un dinamis-
mo propio, aunque los cuidados tengan pautas comunes a todos ellos.
La enfermera, como ningn otro profesional sanitario, est en con-

diciones de percibir que detrs de cada sistema implantado hay un ser

Prlogo
humano y normalmente una familia, con todas las connotaciones que

esto pueda conllevar. La valoracin y el diagnstico enfermero son pri-
mordiales a la hora de decidir qu sistema es el ms idneo, respon-
diendo a las necesidades del enfermo portador de un Catter Venoso
Central (CVC), as como al diagnstico mdico, al tratamiento pautado
y al pronstico del enfermo, cuestiones todas que sern valoradas por el
equipo multidisciplinar.
Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en

los requerimientos de cuidados de cada uno de los sistemas y tomen
conciencia de que muchos de los problemas potenciales desaparecern
con la aplicacin de los distintos protocolos basados en la evidencia
cientfica.
Este curso quiere dar respuesta a las preguntas que se hacen las en-
fermeras y las que demandan los enfermos portadores de los distintos
sistemas, para que sean capaces de transmitir seguridad, responsabili-
dad y autonoma al enfermo.
6
Durante los aos que llevo tratando a enfermos portadores de CVC,
me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para el enfermo la
mala o poca informacin que reciben del personal sanitario, la diversi-
dad de criterios utilizados que a veces les desorientan y la falta de pro-
tocolos consensuados en las unidades de referencia.
Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su vida de-

pende del catter que tienen implantado; ellos se han ocupado de for-
marse y de procurarse el autocuidado necesario, normalmente con muy
buenos resultados, pero cuando tienen que reingresar en el hospital
sienten manejado un sistema que les es tan suyo, su catter, sin el cuida-
do y el consenso necesario entre el equipo de enfermera. Podra seguir
enumerando necesidades, sin embargo, creo que no es imprescindible.
Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es responder

con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan nuestros enfer-
mos, tenemos que ser capaces de sentir la importancia que tienen nues-

Prlogo
tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de trabajo pare-

cen ser el canal por donde se van nuestras ilusiones de ser cada da me-
jores enfermeras, sin embargo, no debe ser as; aunque es cierto que te-
nemos cargas, a veces excesivas, ah tenemos a nuestros enfermos, que
nos demandan y nos enriquecen cada da con sus propias vivencias y
nos hacen ver la importancia que tiene lo que hacemos.
M Carmen Carrero Caballero

1. Terapia intravenosa
2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
3. Recomendaciones generales para el uso de catteres

intravasculares en pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
UNO
unidad
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

1terapia
intravenosa
Introduccin
La terapia intravenosa (TIV) es una de las formas de administracin

de sustancias por va parenteral, con fines diagnstico o teraputicos.
Consiste en la administracin de sustancias lquidas directamente en
una vena, a travs de una aguja o tubo (catter), que se inserta en la
luz del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente sanguneo
para suministrar lquidos y medicamentos. El trmino intravenoso sig-
nifica dentro de una vena, pero comnmente se utiliza para referirse
10 a la TIV.
La va intravenosa es el medio ms rpido para transportar solucio-

nes (lquidos) y frmacos por el cuerpo, si se le compara con otras vas
de administracin de medicamentos. Algunos medicamentos, al igual
que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, slo pueden
administrarse por esta va.
En la clnica actual es imprescindible el uso de este recurso terapu-

tico.
Antecedentes histricos
La inyeccin intravenosa se descubra en el s. XVII, pasando a formar

parte de un nuevo procedimiento para la administracin de frmacos.
Las primeras inyecciones de sustancias por esta va se realizaron

con fines experimentales y no teraputicos. Fue Christopher Wren

Terapia intravenosa
(1632-1723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656, vino y

cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron continuados por
Robert Boyle y Robert Hooke, que hicieron lo propio con opio y azafrn
tambin en perros, observando sus resultados.
La introduccin de la inyeccin endovenosa para su uso humano y

su posterior aplicacin a la teraputica se debe fundamentalmente a
mdicos alemanes, como Johann Daniel Major, quien llam la atencin
sobre el mtodo en su Chirurgia infusoria de 1664; y Johann Sigismund
Elsholtz, que en su Clysmatica nova de 1667 (aunque aparecida dos
aos antes en alemn) dio a conocer sus experimentos en cadveres y
en seres vivos. Con estos trabajos la entonces nueva tcnica demostr su
eficacia y se difundi rpidamente.
En 1843, George Bernard logr introducir soluciones de azcar por

va IV en animales. Sin embargo, no fue hasta la ltima parte del s. XIX
y a lo largo del s. XX cuando se desarroll la terapia intravenosa, basa-
da en nociones idneas de microbiologa y asepsia.
11
Diez aos ms tarde, Alexander Wood sera el primero en utilizar
la aguja hipodrmica en una tcnica de administracin de drogas intra-
venosas. No obstante, quien verdaderamente populariz el mtodo fue
el mdico francs Charles Gabriel Pravaz, el cual dise una jeringa,
precursora de las actuales. En 1870, Pierre Cyprien Ore describi el
uso de hidrato de cloral intravenoso para proporcionar analgesia du-
rante la ciruga, estableciendo de esta manera la tcnica de administra-
cin de drogas intravenosas.
En cuanto la nutricin parenteral, Bield y Kraus marcaron un hito en

1896, cuando administraron por primera vez glucosa intravenosa a un
hombre.
La introduccin del tiopental, en 1930, proporcion una tcnica

ms eficaz en la induccin de la anestesia al utilizar la va intravenosa;
la facilidad de contar con un barbitrico de accin tan corta como el
tiopental hizo pensar que se podra usar tanto para la induccin como

Terapia intravenosa
para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico present la admi-

nistracin de una tcnica intravenosa continua con tiopental al 1% usa-
do en infusin continua.
Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de glucosa y

aminocidos que se vena administrando para nutricin intravenosa se
mostr insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatiza-
dos. Este problema slo poda ser resuelto si se lograba aumentar el vo-
lumen o la concentracin de la infusin. Sin embargo, esto no era viable
ya que las venas utilizadas eran de pequeo calibre. En 1952 se super
este tema al difundirse la posibilidad de puncin de las venas de grueso
calibre. Dicha tcnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos
de guerra, permiti el uso de concentraciones mayores de glucosa y
aminocidos en la mezcla. Posteriormente, en 1959, Francis Moore des-
cribi el procedimiento de uso de la vena cava superior para la infusin
de altas concentraciones de glucosa.
Principios bsicos de la terapia intravenosa

12
Los criterios bsicos son la preservacin del capital venoso del pa-
ciente y el uso racional de su anatoma vascular. sto estar relacionado
con el tiempo estimado de necesidad de terapia intravenosa y las carac-
tersticas de los productos a infundir: la osmolaridad, el pH, si es un
producto vesicante o irritante, etc.
El primer cuidado enfermero ser el de utilizar el siguiente criterio

de seleccin del acceso venoso: siempre el menor necesario, en relacin
con las sustancias que precise el paciente.
Los criterios utilizados para el mantenimiento de la TIV estarn ba-

sados en los criterios cientficos de los organismos oficiales con relevan-
cia suficiente en este campo y estarn consensuados por el equipo multi-
disciplinar de los centros.
Es necesario disponer de guas y protocolos que den la suficiente

autonoma a los profesionales enfermeros para poder resolver los pro-

Terapia intravenosa
blemas derivados de la TIV, debindose comprobar peridicamente el

grado de cumplimiento de los mismos.
Cundo administrar terapia intravenosa
La ITV se utiliza en las siguientes situaciones:
Cuando no es posible administrar la medicacin o los lquidos

por va oral.
Cuando se requieren efectos inmediatos de frmacos.
Cuando la administracin de sustancias imprescindibles para la
vida no se puede realizar por otro medio.
Cmo administrar la terapia intravenosa
La ITV puede ser administrada en forma de bolo o embolada, a tra-

vs de un equipo intravenoso secundario intermitente o mediante infu-
sin intravenosa continua.
13
Forma directa o bolo
El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento

como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con
la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). El frmaco as administrado
acta de forma inmediata, por lo que el paciente debe ser vigilado ante la
posibilidad de reacciones adversas incluso amenazantes para la vida, como
la anafilaxia o las arritmias cardiacas. Esta forma de administracin de TIV
tambin supone un riesgo mayor de lesin de la vena. Por lo general, su uso
no es de eleccin debido a estas complicaciones y a que, en la mayora de
los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado.
Intermitente
Esta forma de administracin se utiliza generalmente para la perfu-

sin de disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el resultado de
diluir un soluto en agua, pero sin que sta contenga soluto sobrenadan-

Terapia intravenosa
do, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algn punto de

la masa de disolvente. El soluto ser siempre la sustancia que va a ser
disuelta en el diluyente.
El goteo intravenoso intermitente, consiste en la canalizacin de una

va venosa al que se conecta un sistema de goteo, mediante el cual se
administran sustancias disueltas en lquido, como pueden ser los anti-
biticos, diurticos, analgesia, albuminas, etc. Esta forma de administra-
cin de TIV permite obtener el efecto deseado del frmaco disminuyen-
do su posible toxicidad y riesgo de irritacin para el vaso sanguneo, a
la vez que proporciona un mayor confort para el paciente, siempre que
se asegure la permeabilidad de la va.
Continua
Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un ca-

tter intravenoso conectado a un sistema de goteo, cuando es necesaria
la administracin de medicamentos que deben diluirse mucho, para hi-
14 dratacin y nutricin con grandes volmenes o para transfundir sangre
o derivados. Con este sistema se consiguen niveles constantes del frma-
co en sangre, lo que puede ser muy til en determinadas situaciones cl-
nicas, como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la
derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas, para reposicin de
lquidos, electrolitos y sustancias imprescindibles para la mejor situacin
clnica del paciente. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un
frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.
Vas de acceso para la TIV
La seleccin de la va venosa y el mtodo a emplear para el trata-

miento dependen principalmente del objetivo teraputico, de su dura-
cin y del tipo de frmaco, pero tambin del diagnstico del paciente,
su edad, su estado de salud y las caractersticas de las venas, as como
de la lateralidad (diestro o zurdo). Teniendo en cuenta la localizacin
anatmica del catter utilizado, se distinguen: catter venoso perifrico
(CVP), midline o lnea media y catter venoso central (CVC).

Terapia intravenosa
Catter venoso perifrico o CVP
El abordaje de la va venosa se realiza con cnula o catter corto.
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados

en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est recomendado
cuando la administracin farmacolgica no supera los seis das de tra-
tamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperos-
molares.
La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicacio-

nes, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifri-
co y la prctica se atenga a las normas dadas por los organismos com-
petentes.
La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a ex-

tremar las precauciones para la prevencin de posibles complicacio-
nes que reducen la durabilidad de la va canalizada, la eficacia del
tratamiento y son perjudiciales para el paciente. Como mximo res- 15
ponsable de la administracin de los tratamientos prescritos, el profe-
sional enfermero debe disponer de un conjunto de conocimientos y de
unos criterios adecuados sobre los cuidados de los catteres venosos
perifricos que permitan ofrecer una asistencia de calidad y aumentar
la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben tratamientos
intravenosos.
Catter venoso perifrico de lnea media (midline)
Tiene una longitud de 7 a 20 cm es insertado en la fosa antecubital,

situndose la punta del catter en el paquete vascular que se encuentra
debajo de la axila (Ver Imagen 1). La permanencia es de dos a cuatro
semanas, si no hay complicaciones. Est indicado para tratamientos con
frmacos poco irritantes, pero de esa duracin. Permiten mantener el
acceso intravascular, sin repetidas venopunciones, aunque la presencia
de lesiones u otras alteraciones vasculares o msculo-esquelticas pue-
den complicar el xito de la insercin.

Terapia intravenosa
DAE
Axilar
Ceflica
Baslica
Imagen 1. Zona de insercin y ubicacin de la punta catter

16
Catter venoso central (CVC)
Consiste en canalizar el vaso venoso con catter o cnula larga. Se

considera CVC cuando el extremo distal del mismo se ubica en vena
cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatoma
cardiaca, siendo esta ltima localizacin permitida slo para el catter
Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar.
No se consideran catteres venosos centrales los catteres de media

lnea, es decir, cuando el extremo distal de los mismos se sita en algu-
na de las subclavias, sin llegar a la vena cava superior, en vena safena
o femoral sin llegar a vena cava inferior.
Los lugares de implantacin de catteres venosos centrales son los

siguientes (Ver Tabla 1):

Terapia intravenosa
Tabla 1. Caractersticas de los CVC

Situacin Duracin Por el Por la Abordabilidad
anatmica nmero de tcnica de
luces implantacin
Implantacin De corta Unilumen No tunelizados Externos

torcica y duracin
yugular interna
Implantacin Duracin Bilumen Tunelizados Internos

inguinal media
Implantacin Larga Trilumen

abdominal duracin
Implantacin Cuatrilumen
de acceso
perifrico 17
Implantacin torcica y yugular interna.

Implantacin inguinal.
Implantacin abdominal. Es poco comn, slo cuando los acce-
sos habituales se han agotado.
Implantacin de acceso perifrico: venas de miembros superio-
res: ceflicas y baslicas; venas de miembros inferiores: safenas; venas
de la cabeza: angular y yugular externa en neonatos.
Recursos humanos necesarios. Formacin de

equipos de terapia intravenosa
La importancia que est adquiriendo el trabajo enfermero en este

campo requiere una poltica de recursos humanos que desde la adminis-
tracin sanitaria de cobertura a una necesidad real. Esto es crear las uni-

Terapia intravenosa
dades de formacin y mantenimiento para constituir grupos de especia-

listas en terapia intravenosa, que conformen equipos multidisciplinares, a
los que se dotar de lo necesario para realizar una praxis excelente.
Estos equipos de terapia intravenosa (ETI) formados en la prctica cl-

nica y la evidencia cientfica poseern los conocimientos necesarios para
dar respuesta a las necesidades reales de los pacientes en terapia IV.
La repercusin de estos ETI en las sociedades sanitarias donde se

han instaurado, se ha demostrado pronto, dada su eficacia para la so-
lucin a los problemas de los pacientes, con mnima iatrogenia y utiliza-
cin racional de los medios.
18

2recuerdo
anatmico del sistema cardiovascular
Introduccin
El cuerpo mantiene sus funciones vitales gracias al aparato o sistema cir-

culatorio que se encarga de transportar sangre a todas las partes del cuer-
po. El movimiento de la sangre dentro del cuerpo se denomina circulacin.
El aparato circulatorio es la estructura anatmica que comprende

tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre
(torrente sanguneo), como al sistema linftico que conduce la linfa.
19
El sistema circulatorio ser el responsable de transportar los diferen-
tes nutrientes y el oxgeno a todas las clulas del organismo, de igual
forma que recoger los productos residuales y el anhdrido carbnico.
Los lquidos corporales pueden desplazarse por un sistema de lagunas o
cavidades corporales o bien mediante los vasos sanguneos.
Arterias y venas
El sistema circulatorio principal est formado por el corazn y los

vasos sanguneos, que conjuntamente mantienen continuo el flujo de
sangre por todo el cuerpo, transportando oxgeno y nutrientes y elimi-
nando dixido de carbono y productos de desecho de los tejidos perif-
ricos. Un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linftico, recoge
el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre.
El corazn bombea sangre oxigenada desde los pulmones a todas

las partes del cuerpo a travs de una red de arterias y ramificaciones

Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular
menores denominadas arteriolas. La sangre vuelve al corazn mediante

pequeas venas, que desembocan en venas ms grandes. Las arteriolas
y las vnulas estn unidas mediante vasos todava ms pequeos, deno-
minados metarteriolas.
Los capilares, vasos sanguneos del grosor de una clula, se ramifi-

can desde las metarteriolas y luego se vuelven a unir a stas. El inter-
cambio de oxgeno y dixido de carbono en la sangre tiene lugar en
esta red de finos capilares. Un adulto tiene por trmino medio unos
96.540 km de vasos sanguneos en su cuerpo.
Los vasos sanguneos son conductos que transportan la sangre ha-

cia y desde todas las partes del cuerpo. El sistema circulatorio humano
est constituido por tres tipos de vasos sanguneos:
Una arteria es un gran vaso con tejido muscular en su pared que

transporta la sangre que proviene del corazn a los rganos y tejidos
20 del cuerpo. Las arteriolas son pequeas ramos de la arteria que tienen
unos 0,2 mm de dimetro.
Las venas y las vnulas son vasos que transportan la sangre de
los rganos y los tejidos hacia el corazn. Las venas tienen pequeas
vlvulas que se abren para permitir el paso de la sangre y se cierran
para evitar que fluya en sentido contrario.
Los capilares tienen tamao microscpico. Unen las arteriolas y
las vnulas a travs de una red de metarteriolas (Ver Imagen 1).
DAE
Vnula Arteriola
Red capilar
Imagen 1. Arterias, venas y capilares

La distribucin del volumen sanguneo es la siguiente:
Las venas contienen el 75% del volumen de sangre del cuerpo.

Cerca de un 20% del volumen sanguneo est en las arterias.
Slo el 5% del volumen est en los capilares.
Venas
La vena es la parte del sistema vascular que tiene como funcin el

retorno de la sangre al corazn, con los productos de desecho del orga-
nismo. Consta de tres membranas o tnicas:
Tnica ntima: es una membrana de endotelio continua desde los

capilares hasta el endocardio. Proporciona una superficie para la
agregacin plaquetaria, en el caso de que se produzca un traumatis-
mo, como puede ser tambin la introduccin de un objeto extrao den-
tro del vaso. La respuesta inflamatoria comienza en este punto. El trau-
ma de la ntima durante la insercin de cualquier mtodo de perfusin 21
endovenosa comienza aqu, teniendo luego relacin con las complica-
ciones posteriores, en concreto con la produccin de flebitis mecnica
estril. La ntima tiene unos colgajos de endotelio o vlvulas que se cie-
rran por efecto de la vasoconstriccin y que podran dificultar la pro-
gresin del catter. Favorecen esta reaccin el fro y el estrs del pa-
ciente.
Tnica media: compuesta de clulas musculares y tejido elstico
depositado circularmente alrededor del vaso. La respuesta de vasocons-
triccin ante una puncin venosa ocurre aqu (es una respuesta de ca-
rcter simptico). Por ello, es necesario elegir el mejor dispositivo, redu-
cir la ansiedad del paciente y administrarle un relajante muscular suave
si fuera necesario (p. ej.: diazepam), lo que ayuda a evitar la respuesta
de vasoconstriccin.
Tnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar compuesto
por una fina red de colgeno y fibras elsticas. Esta capa contiene las
arterias y las venas que suministran a los vasos sanguneos.

El corazn
El corazn es un rgano muscular que est situado entre los pulmo-

nes en el centro del trax; bombea la sangre a todo el cuerpo, suminis-
trando oxgeno y nutrientes a las clulas.
La punta o borde inferior del corazn est situada sobre el diafrag-

ma, apuntando hacia la izquierda (Ver Imagen 2). La punta vibra con
cada latido del corazn. Este movimiento de vibracin es lo que se per-
cibe al situar la mano sobre la pared torcica, en el lugar del corazn.
ste tiene cuatro cavidades: dos pequeas cavidades superiores (aurcu-
las) y dos cavidades inferiores (ventrculos), una a cada lado. El corazn
de una persona adulta tiene un tamao aproximado de un puo cerra-
do. En un adulto proporcionado, tiene una longitud de unos doce cent-
metros y medio, y su parte ms ancha es de unos nueve centmetros;
pesa algo menos de 350 g en el varn y 255 g en la mujer.
22
DAE
Imagen 2. Aspecto externo del corazn

Cavidades cardiacas
Dentro del corazn hay cuatro cavidades. Las dos cavidades supe-
riores se denominan aurculas, son pequeas, con una capacidad apro-
ximada de 50 ml de sangre. Las inferiores se denominan ventrculos,
son algo ms grandes que las aurculas, con una capacidad de 60 ml.
Este extraordinario conjunto de pequeas cavidades es capaz de bom-
bear unos 7.000 litros de sangre al da (Ver Imagen 3).
DAE
23
Imagen 3. Cavidades cardiacas
En la parte superior de la aurcula derecha hay un tejido cardiaco

especializado conocido como nodo sinusal. Es el marcapasos del cora-
zn y se encarga de iniciar y estabilizar el latido cardiaco. Este tejido
indica al corazn que aumente los latidos al correr o hacer ejercicio y
que los disminuya al dormir o descansar.
Como ya se ha recordado, cuando la sangre circula a travs del

cuerpo, entrega oxgeno y nutrientes a los tejidos y recoge dixido de

carbono y otros materiales de desecho producidos por las clulas. Esta

sangre pobre en oxgeno se transporta a travs de una red de venas
hasta la vena cava y la parte derecha del corazn, desde donde se
bombea a los pulmones. La sangre que vuelve de las venas entra en la
aurcula derecha del corazn, pasa a travs de la vlvula tricspide al
ventrculo derecho, pasa por las vlvulas sigmoideas de la arteria pul-
monar y va a los pulmones, donde se exhala el dixido de carbono y la
sangre se renueva con oxgeno.
La sangre oxigenada que vuelve de los pulmones entra en la aurcu-

la izquierda, pasa por la vlvula mitral y entra en el ventrculo izquier-
do. Desde el ventrculo izquierdo se impulsa pasando a travs de las
vlvulas sigmoideas de la artica a la propia aorta y se distribuye por el
cuerpo a travs de una red de arterias.
Se puede decir que el corazn es una bomba muscular que desem-

pea dos funciones:
24
Bombear sangre venosa a los pulmones para que los eritrocitos in-
tercambien su carga de dixido de carbono por una carga de oxgeno.
Bombear esta sangre oxigenada, que recibe de los pulmones, a
todas partes del cuerpo.
En consecuencia, es una doble bomba cuyas dos partes funcionan

simultneamente:
El lado derecho recibe la sangre venosa y la bombea a los pul-

mones.
El lado izquierdo recibe la sangre oxigenada de los pulmones y
la bombea a todo el cuerpo.
Como el resto de los tejidos del cuerpo, el corazn necesita oxgeno

y nutrientes para su funcionamiento. La sangre que fluye por el corazn
pasa demasiado rpido para nutrirlo, as que tiene su propio sistema de
vasos, las arterias coronarias, que le suministran oxgeno y nutrientes.

La sangre
La sangre es uno de los tres principales fluidos del cuerpo (los otros
dos son el lquido extracelular y el lquido intracelular) que suministra
oxgeno y transporta nutrientes, productos de desecho y mensajeros
hormonales a cada una de las sesenta mil millones de clulas del cuer-
po, adems, defiende el cuerpo contra los agentes extraos. Hay cerca
de 30 billones de clulas de la sangre en un adulto. Cada milmetro c-
bico de sangre contiene entre 4,5 y 5,5 millones de clulas rojas de la
sangre y un promedio total de 7.500 clulas blancas.
La sangre tiene cuatro componentes principales: clulas rojas, clu-

las blancas, plaquetas y lquido plasmtico. Ya que las clulas rojas y
blancas de la sangre se destruyen continuamente, el cuerpo debe produ-
cir constantemente nuevas clulas. La tasa de destruccin aproximada
de glbulos rojos es de 2,5 millones por segundo, producindose en el
mismo tiempo idntica cantidad.
25
La composicin de la sangre es la siguiente (Ver Tabla 1):
En el varn adulto medio hay unos 6 l de sangre.

Aproximadamente el 55% es plasma.
El 90% del plasma es agua y el 10% es material disuelto necesa-
rio para la nutricin.
Aproximadamente el 45% son clulas, que se dividen en (Ver
Imagen 4):
Eritrocitos o glbulos rojos.

Leucocitos o glbulos blancos.
Plaquetas, de tamao mucho ms pequeo, llamadas partes
celulares.

Tabla 1. Tejidos y fluidos del cuerpo
Tejidos y fluidos 92%

Sangre 8%
Sangre entera (volumen)
Elementos formes 45% Plasma 55%

Elementos formes Plasma (peso)
Eritrocitos 4,2-6,2 millones Enzimas. Lpidos.

Sales minerales. Vitaminas
Plaquetas 140.000-340.000
Agua 92%
Leucocitos 5.000-10.000
Leucocitos Protenas 7%
Neutrfilos 40-70% Protenas
Albmina 55%
Linfocitos 20-40%
Globulinas 38%
Monocitos 2-10%
Fibringeno 7%
26 Bosinfilos 1-6%
Basfilos <1%
DAE
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Imagen 4. Aspecto de las clulas sanguneas

El sistema linftico
El sistema linftico no es un sistema separado del organismo. Se

considera parte del sistema circulatorio porque lo constituye la linfa, un
fluido mvil que proviene de la sangre y vuelve a ella por medio de los
vasos linfticos.
La linfa transporta algunos nutrientes, especialmente grasas, y dis-

tribuye los glbulos blancos por el organismo. La linfa recuerda al
plasma, pero es ms diluida y tiene nicamente alrededor del 5% de
protenas y del 1% de sales y extractivos. Est formada por un poco
de sangre y otros lquidos del organismo y se denomina fluido intersti-
cial, que se recoge en los espacios intercelulares. Parte de este fluido
intersticial vuelve al organismo a travs de la membrana capilar, sin
embargo, la mayora penetra en los capilares linfticos y da lugar a
la linfa.
La linfa, junto con este fluido intersticial, recoge las partculas que 27
son demasiado grandes para que puedan ser absorbidas por la mem-
brana capilar, como son los restos de clulas, glbulos de grasa o adi-
posos y pequeas partculas proteicas. A continuacin, la linfa pasa a
los vasos y ganglios linfticos y se introduce en la sangre a travs de las
venas situadas en la regin del trax.
De esta manera el sistema linftico constituye un sistema de trans-

porte secundario. La linfa no se bombea por s sola, su circulacin de-
pende de la presin del sistema circulatorio y del efecto de masaje de
los msculos.
Venas preferentes para la implantacin de

catteres
Las venas del circuito general, excepto las venas cavas inferior y su-
perior, poseen una serie de vlvulas bicspides que permiten el flujo de
sangre hacia el corazn e impiden el retroceso. Las vlvulas son dos

colgajos de endotelio (ntimo) delgado y semilunar a manera de saco

que pueden juntarse para impedir el retroceso sanguneo.
Las venas que interesa estudiar son las de:
Cabeza.
Extremidades superiores e inferiores.
Trax, pelvis.
Abdomen.
Los vasos del trax y de las extremidades superiores son donde

preferiblemente se implantan los catteres intravenosos.
Venas de la cabeza
Son vasos que se utilizan exclusivamente para las inserciones de

catteres en neonatos: (Ver Imagen 5):
28
Vena frontal.
Vena angular.
Vena yugular interna, en su recorrido por la zona parietal.
DAE
Imagen 5. Venas de la cabeza

Venas del cuello (Ver Imagen 6):
Yugular interna: dentro de la cavidad craneal todas las venas

conducen a la yugular interna. Comienza en el agujero rasgado poste-
rior y desciende por la arteria cartida interna y cartida primitiva,
donde se une a la vena subclavia.
Yugular externa: desciende del cuello siguiendo una lnea que va
desde un punto algo posterior, por detrs del ngulo del maxilar inferior
hasta la mitad de la clavcula.
Yugular anterior: vena tributaria de la vena yugular externa.
DAE
29
Imagen 6. Venas del cuello
Venas del trax
La vena cava es una vena grande que est situada paralela a la

arteria aorta. Est dividida en dos partes, la vena cava superior y la
vena cava inferior:

La vena cava superior es una vena grande que devuelve la san-

gre de la cabeza, los brazos y la parte superior del cuerpo a la aurcula
derecha del corazn. Los troncos venosos braquioceflicos derechos e
izquierdos se unen para formar la vena cava superior.
La vena cava inferior, que es ms grande que la vena cava supe-
rior, devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo y las piernas (Ver
Imagen 7). La vena cava inferior es corta en el trax, pues drena en la
aurcula derecha, despus de atravesar el tendn central del diafragma.
Vena aciagos mayor, no es de acceso habitual.
Venas que drenan el miocardio. No son accesibles.
DAE
Cava superior
30
Cava inferior
Imagen 7. Venas del trax y el abdomen
Venas de las extremidades superiores

(Ver Imgenes 8A y B)
Vena baslica: es la ms gruesa de todas, asciende por el lado

interno del antebrazo y llega a la cara anterior de la extremidad un
poco por debajo del codo. En el pliegue del codo recibe la comunica-

DAE
Vena cava superior
Cartida derecha
Subclavia
Axilar
Baslica
Ceflica
Imagen 8A. Venas de extremidades superiores

DAE
Vena baslica
Vena ceflica
31
Imagen 8B. Venas del brazo
cin con la ceflica. La vena baslica es una de las venas ms grandes

del cuerpo, extendindose hacia arriba a lo largo del borde interno del
antebrazo hasta el codo, contina aproximadamente hasta el medio del
brazo y se une a la vena braquial. La vena baslica y la vena braquial
se unen y continan como la vena axilar.
Vena ceflica: comienza a nivel de la mueca y pasa a la cara an-
terior, asciende en el lado extremo hasta llegar finalmente al surco delto-
pectoral, entre los deltoides y el pectoral mayor, y desemboca en la vena
axilar. La mayor parte de la vena ceflica suele ser visible en el sujeto
vivo. La vena ceflica se extiende a lo largo del bceps hasta el hombro,
donde se une con la vena axilar, justo debajo de la clavcula. En algunas
personas esta vena conecta con la vena yugular externa o vena subclavia
mediante una ramificacin que se extiende delante de la clavcula.
Vena braquial: el trmino braquial se refiere al brazo, concre-
tamente a la zona comprendida entre el codo y el hombro. Las dos

venas braquiales acompaan a la arteria braquial. Cada vena comien-

za justo por debajo de la articulacin del codo y asciende hasta el ten-
dn del msculo redondo mayor en la axila. Las venas braquiales dre-
nan en la vena axilar.
Vena axilar: la vena axilar o de la axila, es una continuacin de
la vena baslica de los brazos. Es grande y se extiende a lo largo del t-
rax hasta la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia.
La ceflica se une con sta justo antes de convertirse en la vena subcla-
via.
Vena cubital: es una vena profunda del antebrazo que acompa-
a a la arteria cubital. La vena cubital viene de la mano y sube por el
borde del carpo (mueca), por el antebrazo y hasta la flexura del codo,
donde desemboca en la vena braquial. Varias ramas reciben sangre de
las venas palmares profundas, las venas superficiales de la mueca y
las venas dorsales.
Venas de la mano
32
Vena palmar: las venas palmares profunda y superficial siguen el
camino de las arterias palmares profunda y superficial, cruzando la
palma y conectndose con la vena cubital y la radial.
Vena radial: es un vaso grande y profundo que acompaa a la
arteria radial. Recorre la mano, gira alrededor de la cara dorsal del
carpo (mueca) y se dirige por la cara radial del antebrazo hasta el
codo. Se junta con la vena cubital para formar la vena braquial.
Venas dorsales metacarpianas: las venas dorsales metacarpianas
son tres, descansan en el dorso de la mano cerca de las arterias dorsa-
les metacarpianas, recogen la sangre de los dedos segundo, tercero y
cuarto, y desembocan en la red venosa dorsal de la mano.
Venas palmares metacarpianas: como su nombre indica, descan-
san en la palma de la mano. Reciben sangre de la regin palmar meta-
carpiana y desembocan en el arco palmar profundo. El arco palmar
profundo entonces se vaca en la vena radial y la sangre pobre en ox-
geno contina hacia el corazn y pulmones para expulsar los desechos
y ser reoxigenada (Ver Imagen 9).

DAE
Vena cubital
Vena radial
Venas dorsales
metacarpianas
Imagen 9. Venas de la mano
Venas de los miembros inferiores
Vena ilaca externa, interna y vena ilaca comn primitiva: la

vena ilaca externa es una continuacin de la vena femoral. Se extiende
hacia arriba a lo largo de la pelvis y finalmente se une con la ilaca in-
terna para formar la vena ilaca comn. La vena ilaca comn izquierda
y la derecha convergen para formar la vena cava inferior. Las venas
ilacas reciben sangre de las extremidades inferiores y la pelvis. La
ilaca externa contiene una o dos vlvulas, mientras que las venas 33
ilacas interna y externa no tienen ninguna.
Vena femoral: se extiende hasta el interior del muslo paralela a la
arteria femoral hacia la ingle, donde se une con la vena safena y se con-
vierte en la vena ilaca externa. La vena femoral recibe la mayor parte de
la sangre de las piernas y tiene cuatro o cinco vlvulas que ayudan en el
proceso de transporte de la sangre. Las vlvulas se abren para permitir
que pase la sangre y se cierran para evitar el reflujo de sta.
Venas safenas: estn situadas en la pierna. La vena safena corta
comienza en el arco externo de la parte superior del pie y asciende a lo
largo del tendn de Aquiles hasta la vena popltea. Recibe muchos ra-
mos venosos de la parte posterior de la pierna y la parte posterior de
los pies. La vena safena larga o gran vena safena, comienza a lo largo
del arco interno de la parte superior del pie y asciende a lo largo del
borde interno de la pierna a travs del muslo hasta la vena femoral.
Ambas tienen vlvulas que ayudan en el proceso de transporte de la
sangre. Hay ms vlvulas situadas en el muslo. En ciruga de bypass, la
vena safena se extrae de la pierna y se utiliza como injerto.

3recomendaciones
generales para el uso de catteres intravasculares en
pacientes adultos y peditricos (CDC, 2002)
Introduccin
El Center for Disease Control and Prevention (CDC) es el centro de

control e investigacin de Atlanta que tiene gran relevancia a nivel inter-
nacional, ya que marca las pautas a seguir en lo referente al uso ade-
cuado de accesos vasculares y la prevencin de complicaciones poten-
34 ciales.
Sus recomendaciones tienen varias categoras dependiendo de la

evidencia cientfica en la que se basan:
Categora IA. Fuertemente recomendado para la implantacin

y ampliamente demostrado por estudios experimentales, clnicos o epi-
demiolgicos bien diseados.
Categora IB. Fuertemente recomendado para la implantacin
y soportado por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiol-
gicos, as como por un slido razonamiento terico.
Categora IC. Requerido por las reglamentaciones, normas o
estndares estatales o federales.
Categora II. Sugerido para la implantacin y soportado por
estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos, o por algn razonamien-
to terico.
Sin recomendacin. Representa un punto controvertido, en el
que no existe prueba suficiente ni consenso en cuanto a la eficacia.

Recomendaciones generales para el uso de catteres intravasculares
Recomendaciones generales para el uso

de catteres intravasculares
Formacin y entrenamiento del personal sanitario
Asegurar la formacin y entrenamiento del personal sanitario so-

bre el uso de catteres intravasculares (CIV), los procedimientos adecua-
dos para la insercin y mantenimiento de los mismos y las medidas de
control apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas con los
catteres (Cat. IA).
Evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones
por parte de los profesionales que insertan y manejan dispositivos intra-
vasculares (Cat. IA).
Asegurar una correcta asignacin de pacientes por enfermeras
en unidades de cuidados intensivos (Cat. IB).
Vigilancia de la infeccin relacionada con catteres

35
Programar la inspeccin de la zona de insercin del catter
visualmente o por palpacin a travs del apsito intacto de forma regla-
da. La frecuencia de la inspeccin se establecer de forma individuali-
zada. Si el paciente tiene sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de
origen desconocido o cualquier otra manifestacin que sugiera infeccin
local o bacteriemia, se debe levantar el apsito para examinar la zona
de insercin (Cat. IB).
Animar a los pacientes para que informen a su enfermera de
cualquier cambio referente a su catter o cualquier sensacin de falta de
confort (Cat. II).
Anotar el nombre del profesional, fecha y hora de la insercin y
retirada del catter y cambios de apsito en una ficha estandarizada
(Cat. II).
No enviar los catteres para cultivo microbiolgico de forma ruti-
naria (Cat. IA).

Higiene de las manos
Mantener una higiene adecuada de las manos con el lavado de

las mismas con jabn antisptico y agua, o con soluciones antispticas
en forma de gel o espuma. Higienizar las manos antes y despus de
palpar la zona de insercin del catter, antes y despus de insertar,
cambiar o poner un apsito sobre el dispositivo intravascular (Cat. IA).
El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos (Cat. IA).
Asepsia durante la insercin de un catter y su

mantenimiento
Mantener la asepsia en todas las tcnicas de insercin y cuida-

dos de los dispositivos intravasculares (Cat. IA).
Usar guantes limpios o estriles en la insercin (Cat. IC). Los
guantes limpios pueden ser adecuados para la insercin de un catter
perifrico, si se mantiene la asepsia durante el procedimiento. Es obli-
gatorio ponerse guantes estriles para la insercin de los catteres veno-
36
sos centrales (CVC) y para los arteriales (Cat. IA).
Utilizar guantes limpios o estriles para proceder al cambio de
apsito de los dispositivos intravasculares (Cat. IC).
Insercin del catter
No realizar la tcnica de diseccin venosa para la insercin de

catteres de forma rutinaria (Cat. IA).
Cuidados de la zona de insercin
Antisepsia de la piel:
Desinfectar la piel con un antisptico adecuado antes de la inser-

cin del catter y cuando se cambien los apsitos. Es preferible utilizar
clorhexidina al 2%. Como alternativa se puede utilizar tintura de yodo,
un yodforo o alcohol de 70% (Cat. IA). No hay recomendacin respec-
to al uso de clorhexidina en nios menores de dos meses.

Dejar actuar el antisptico y dejar secar antes de la insercin del

catter. La povidona yodada debe actuar al menos dos minutos, incluso
ms tiempo si no se ha secado (Cat. IB).
No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona, etc.) en la piel antes
de la insercin de un catter, en las curas de la zona de insercin (Cat. IB).
Apsitos
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparen-

tes para cubrir la zona de insercin del catter (Cat. IA).
Los catteres venosos centrales tunelizados, con la zona de inser-
cin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Cat. II).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de
insercin sangra o tiene exudado es preferible utilizar un apsito de
gasa (Cat. II).
Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o visiblemen-
te sucio (Cat. IB).
Cambiar el apsito de forma regular en pacientes adultos y ado- 37
lescentes. La frecuencia se determinar individualmente, dependiendo
de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con
una frecuencia semanal (Cat. II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin ya que
puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos (Cat. IA).
No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter. El paciente
puede ducharse si se toman precauciones para que el agua no se pon-
ga en contacto con ste, por ejemplo, cubriendo la zona con una bolsa
de plstico (Cat. II).
Seleccin y cambios del catter intravenoso
Seleccionar el catter, la zona y la tcnica de insercin que pre-

sente el menor riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no
infecciosas, teniendo en cuenta la previsible duracin y tipo de trata-
miento intravenoso (Cat. IA).
Retirar el catter IV cuando no sea necesario (Cat. IA).

No realizar cambios rutinarios de los CVC ni de los arteriales

con el nico propsito de reducir el riesgo de infeccin (Cat. IB).
Cambiar los catteres venosos perifricos (CVP) cada 96 h en
adultos para prevenir la aparicin de flebitis (Cat. IB). En nios, no cam-
biar los CVP hasta que no concluya el tratamiento intravenoso a no ser
que surjan complicaciones (Cat. IB).
Cambiar catteres insertados en condiciones de urgencia en un
plazo de 48 h, cuando no se hayan respetado las condiciones de asep-
sia en la insercin (Cat. II).
Basar en criterios clnicos la decisin de cambio de catter que
puede ser causa de infeccin. Por ejemplo, no cambiar sistemticamente
los catteres en pacientes que presenten nicamente fiebre. Los catteres
venosos no deben ser necesariamente reemplazados de forma rutinaria
en pacientes que tienen bacteriemia o infeccin por hongos, si no hay
constancia de que la fuente de infeccin sea el catter (Cat. II).
Cambiar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente
inestable y se sospecha bacteriemia relacionada con el catter (Cat. II).
38 No reemplazar un catter por otro nuevo en el mismo emplaza-
miento utilizando una gua si se sospecha de bacteriemia relacionada
con el catter (Cat. IB).
Cambio de sistemas de infusin, sistemas sin aguja

y fluidos parenterales
Cambiar los sistemas de infusin, incluidos todos sus elementos

colaterales con una frecuencia no mayor de 96 h, a no ser que haya
sospecha o certeza de bacteriemia (Cat. IA).
Cambiar los sistemas de infusin de sangre, hemoderivados o
lpidos cada 24 h (Cat. IA).
Dispositivos sin aguja:
Cambiar los dispositivos sin aguja al mismo tiempo que el

sistema de infusin (Cat. II).
Cambiar los tapones cada 96 h o de acuerdo con las instruc-
ciones del fabricante (Cat. II).

Colocar y utilizar los distintos componentes del sistema de infusin

para que sea compatible con las necesidades del tratamiento de for-
ma que se reduzcan al mnimo las desconexiones del sistema (Cat. II).
Reducir el riesgo de contaminacin empleando una tcnica
asptica al acceder a los sistemas sin aguja (Cat. IB).
Fluidos parenterales:
Completar la infusin de lpidos dentro de las 24 h desde su

inicio (Cat. IB).
Completar la infusin de sangre dentro de las 4 h desde su ini-
cio (Cat. IC).
No existe recomendacin respecto al tiempo de infusin desde
su inicio en otros fluidos.
Puntos de inyeccin del sistema de infusin
Desinfectar los puntos de inyeccin del sistema con alcohol de 39

70% o un yodforo antes de acceder a ellos (Cat. II).
Mantener tapados todos los accesos cuando no se estn usando
(Cat. IB).
Preparacin y control de calidad de las soluciones

intravenosas
Preparar todas las soluciones parenterales en la farmacia en

cabina de flujo laminar, usando tcnicas aspticas (Cat. IB).
No utilizar fluidos parenterales que presenten turbidez visible,
roturas, partculas o si se ha cumplido la fecha de caducidad (Cat. IB).
Utilizar envases monodosis para aadir medicaciones a los flui-
dos parenterales siempre que sea posible (Cat. II).
Si se utilizan envases multidosis:
Mantener refrigerados los envases multidosis una vez abiertos

si lo recomienda el fabricante (Cat. II).

Limpiar el tapn del envase multidosis con alcohol de 70%

antes de acceder a l (Cat. IA).
Desechar un vial multidosis cuando se sospeche que est con-
taminado (Cat. IA).
Filtros antimicrobianos
No utilizar filtros rutinariamente con el propsito de disminuir el

riesgo de infeccin (Cat. IA).
Equipo de personal de terapia intravenosa
Dedicar personal entrenado para la insercin y mantenimiento de

los catteres intravascualres (Cat. IB).
Profilaxis antimicrobiana
40 No administrar por va intranasal o sistmica antimicrobianos profi-

lcticos de forma rutinaria antes de la insercin o durante la utilizacin
de un catter intravascular como mtodo de prevencin de la coloniza-
cin de un catter o de bacteriemia (Cat. IA).
Recomendaciones para el uso de catteres

venosos perifricos (CVP), (incluidos los de medio
tamao, en adultos y nios)
Seleccin del catter
Seleccionar el tipo de catter teniendo en cuenta el propsito y la

duracin del tratamiento, las complicaciones conocidas (flebitis, infiltra-
cin) y la experiencia de la institucin (Cat. IB).
Evitar el uso de agujas metlicas para la administracin de flui-
dos y medicacin, pues pueden producir necrosis en los tejidos en caso
de extravasacin (Cat. IA).
Utilizar un CVC insertado desde va perifrica (PICC) o un catter

de longitud media cuando se prevea que la duracin del catter exceda

los seis das (Cat. IB).
Seleccin del lugar de insercin
En adultos, utilizar las extremidades superiores con preferencia so-

bre las inferiores para insertar el catter. En cuanto sea posible cambiar un
catter insertado en las extremidades inferiores a una superior (Cat. II).
En nios, las manos, el dorso del pie o el cuero cabelludo, se
pueden utilizar con preferencia para insertar CVP.
Cambio del catter
Inspeccionar la zona de insercin del catter diariamente (Cat. II).

Retirar el CVP si hay signos de flebitis (eritema, cordn venoso,
tumefaccin y dolor), infeccin o mal funcionamiento (Cat. IB).
En adultos, reemplazar los catteres cortos cada 96 h para redu-
cir el riesgo de desarrollar flebitis (Cat. IA).
41
No reemplazar de forma rutinaria los catteres de longitud
mediana para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB).
Se pueden dejar los CVP hasta que finalice la terapia intravenosa
a menos que surjan complicaciones (Cat. IB).
Cuidados del catter y de la zona de insercin
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de la insercin ya

que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos
(Cat. IA).
Recomendaciones para el uso de catteres

venosos centrales (CVC) (incluidos PICC, hemodilisis y
arteriales pulmonares, en adultos y nios)
Vigilancia de la infeccin relacionada con el catter
Realizar vigilancia de infecciones relacionadas con CIV en pa-

cientes de unidades de cuidados intensivos y otros enfermos de alto ries-

go para determinar la tasa de infeccin asociada a catteres vasculares
(IAC), monitorizar las tendencias de dichas tasas y ayudar a identificar
los incumplimientos de las recomendaciones para prevenir la aparicin
de IAC (Cat. IA).
Expresar los datos de las UVIs como nmero de IAC por 100
das de catter para facilitar la valoracin de los datos en comparacin
con otros centros sanitarios (Cat. IB).
Investigar todo lo concerniente a severos, inesperados y graves o
fatales brotes de bacteriemias. Esto incluye cualquier variacin que pu-
diera conducir a un cambio significativo en la evolucin (Cat. IC).
Principios generales
Utilizar CVC con el menor nmero de luces necesario para el ma-

nejo del paciente (Cat. IB).
Emplear el antimicrobiano o catteres impregnados con antispti-
42 cos en adultos si:
Aunque se hayan tomado siempre las mximas precauciones

de asepsia, hay una alta tasa de IAC, por ejemplo, ms de
3,3/1000 das de catter (Cat. IB).
En pacientes con alto riesgo de IAC (pacientes con nutricin
parenteral, neutropnicos o ingresados en la UVI y si el tiempo
de permanencia del catter es de ms de cuatro das) (Cat. II).
No existe recomendacin con relacin a la utilizacin de este
tipo de catteres en otros pacientes, ya sean adultos o nios.
Designar personal entrenado, y con competencia documentada,

y personal en entrenamiento adecuadamente supervisado para la inser-
cin de los CVC (Cat. IA).
Utilizar CVC implantados bajo la piel en pacientes que requieren
acceso vascular de larga duracin. En pacientes que requieren frecuen-
tes o continuos accesos se recomienda utilizar CVC insertados por va
perifrica PICC (Cat. II).

Usar CVC con anillo de fijacin (cuff) para hemodilisis, si se prev

que la duracin del catter va a ser de ms de dos semanas (Cat. IB).
Emplear una fstula o injerto en caso de acceso permanente para
hemodilisis (Cat. IB).
No utilizar los catteres para la hemodilisis para extraer sangre
y otras aplicaciones que no sean dilisis, excepto durante la dilisis y en
situacin de urgencia (Cat. II).
Seleccin del lugar de insercin
Valorar, a la hora de seleccionar el lugar de insercin de la CVC,

la necesidad de minimizar el peligro de infeccin frente a los riesgos de
complicacin mecnica (neumotrax, puncin de la arteria subclavia,
rotura de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotrax,
trombosis, embolia pulmonar, etc.) (Cat. IA).
Para reducir el riesgo de infeccin, utilizar la vena subclavia
para los CVC no tunelizados con preferencia sobre la vena yugular o la
femoral (Cat. IB). 43
Los catteres para hemodilisis y afresis han de colocarse en la
vena yugular o en la femoral, con preferencia sobre la vena subclavia
para evitar la estenosis de la vena y tenerla disponible (Cat. IA).
Precauciones de barrera durante la insercin de CVC
Realizar la tcnica manteniendo las condiciones de esterilidad y

mxima asepsia, incluyendo el uso de gorro, mascarilla, bata, guantes
estriles y sbana grande estril para la insercin de CVC o cambio de
CVC mediante una gua (Cat. IA).
Utilizar una funda estril para proteger los catteres arteriales
pulmonares durante su insercin (Cat. IB).
Cambio de catter
No reemplazar rutinariamente los CVC o PICC como mtodo

para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB).

No reemplazar rutinariamente los CVC para hemodilisis como

mtodo para disminuir el riesgo de infeccin (Cat. IB).
No reemplazar los catteres arteriales pulmonares con una fre-
cuencia mayor de siete das como medio para disminuir el riesgo de in-
feccin (Cat. IB).
No retirar los CVC o los PICC a causa de la existencia de fiebre.
Utilizar criterios clnicos para intentar conservar un catter cuando el
origen de la fiebre puede ser por otra causa (Cat. II).
Cambio de catter a travs de una gua:
No utilizar el mtodo de cambio a travs de una gua de for-

ma rutinaria para reemplazar catteres no tunelizados (Cat. IB).
Usar una gua para reemplazar un catter no tunelizado que
no funciona si no hay evidencia de infeccin y el riesgo de inser-
tar un catter en un nuevo emplazamiento es inaceptablemente
alto, por ejemplo, obesidad, coagulopata, etc. (Cat. IB).
Cambiar los guantes estriles por otros nuevos despus de ha-
44 ber extrado el catter viejo a travs de la gua y antes de insertar
el nuevo (Cat. II).
Cuidados del catter y de la zona de insercin
Medidas generales: en catteres de ms de una luz, designar una

exclusivamente para nutricin parenteral (Cat. IA).
No utilizar rutinariamente tapones impregnados con soluciones
antibiticas como mtodo de reducir la IAC. Emplearlos solamente en
circunstancias especiales (catteres de larga duracin o conexiones con
antecedentes de mltiples infecciones a pesar de observar la tcnica
asptica en su manejo) (Cat. II).
Cambio de apsitos:
Cambiar el apsito cuando est suelto, mojado, sucio o cuan-

do la inspeccin de la zona lo indique (Cat. IA).
Cambiar el apsito de los catteres de corta duracin cada
dos das, si son de gasa, y cada siete, si son semipermeables

transparentes, excepto en los nios, ya que el riesgo de movilizar

el catter en el cambio de apsito es muy alto (Cat. IB).
Reemplazar el apsito de los catteres tunelizados o en los im-
plantados con una frecuencia no mayor de una vez por semana
hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Cat. IB). La fre-
cuencia de cambio de apsito en los puntos de insercin bien
cicatrizados es un tema no resuelto.
No hay recomendacin sobre el uso de apsitos de clorhexidi-
na para reducir la incidencia de infeccin.
No utilizar apsitos de clorhexidina en neonatos menores de
siete das o en gestantes de menos de veintiseis semanas (Cat. II).
Asegurarse de que los cuidados que se realizan en la zona de in-

sercin son compatibles con la composicin del catter (Cat. IB).
Utilizar la funda estril para todos los catteres arteriales pulmo-
nares (Cat. IB).
Recomendaciones adicionales para los 45

catteres arteriales perifricos y los dispositivos
de monitorizacin de presin para nios y
adultos
Seleccin del sistema de monitorizacin de presin
Utilizar sistemas de monitorizacin desechables con preferencia

sobre los reutilizables (Cat. IB).
Cambio de catter perifrico arterial y sistema de

monitorizacin de presiones
Cambiar de emplazamiento el catter arterial perifrico con una

frecuencia no mayor de cinco das como mtodo para prevenir la IAC
(Cat. IB).
Cambiar los traductores de presin cada 96 h. Cambiar el resto
de los componentes del sistema, incluido el sistema de infusin, el dispo-

sitivo de flujo continuo y el fluido del mismo tiempo que el traductor

(Cat. IB).
Manejo de los sistemas de monitorizacin de presin
Recomendaciones generales:
Todos los componentes del sistema de monitorizacin de presin

arterial deben ser estriles (Cat. IA).
Reducir al mximo el nmero de manipulaciones y entradas del
sistema de monitorizacin. Utilizar un sistema cerrado de flujo (p. ej.:
flujo continuo) con preferencia sobre el sistema abierto (p. ej.: uno que
requiera jeringa y llave de paso) para mantener la asepsia del circuito
de los catteres de monitorizacin (Cat. II).
Si se accede al sistema a travs de una membrana y no por una
llave de paso, impregnar la membrana con solucin asptica antes de
acceder (Cat. IA).
46 No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutricin
parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin (Cat. IA).
Esterilizacin o desinfeccin de los sistemas de monitorizacin de

presin:
Utilizar traductores de un solo uso (Cat. IB).

Si no es posible usar traductores de un nico uso, utilizar tra-
ductores reutilizables esterilizados conforme a las instrucciones del
fabricante (Cat. IA).
Recomendaciones para catteres umbilicales
Cambio de catter
Los catteres arteriales umbilicales deben ser retirados y reempla-

zados por otros, en presencia de signos de IAC, insuficiencia vascular o
de trombosis (Cat. II).

Los catteres venosos umbilicales deben ser retirados y reempla-

zados por otros, en presencia de signos de IAC o de trombosis (Cat. II).
No existe recomendacin sobre la administracin de tratamientos
a travs de un catter umbilical que se sospecha que est infectado.
Los catteres venosos umbilicales pueden ser reemplazados por
otros nuevos solamente en el caso de mal funcionamiento mecnico
(Cat. II).
Cuidados del lugar de insercin
Limpiar el ombligo con un antisptico adecuado antes de la inser-

cin del catter. No utilizar soluciones que contengan yodo para evitar
los efectos adversos sobre el tiroides del neonato (Cat. IB).
No utilizar antibiticos tpicos o cremas en la zona de insercin
del catter, ya que favorecen las infecciones por hongos y las resisten-
cias antimicrobianas (Cat. IA).
Aadir bajas dosis de heparina (0,5-1,0 u/ml TPN, 5.000 u c/ 6
12 h) al lquido de perfusin de los catteres arteriales umbilicales 47
(Cat. IB).
Retirar los catteres umbilicales lo antes posible cuando no sean
necesarios o cuando aparezca algn signo de insuficiencia vascular en
las extremidades inferiores. La duracin de los catteres umbilicales no
debera exceder de cinco das (Cat. II).
Los catteres venosos umbilicales se deben retirar tan pronto
como sea posible, en cuanto no sean necesarios, aunque pueden per-
manecer durante catorce das o ms, siempre manejados en condicio-
nes aspticas (Cat. II).

bibliografa
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mont (California): The Learning Company; 1998.
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49

4. Va venosa perifrica. Uso adecuado
5. Catteres intravenosos en UCI
DOS
unidad
VA VENOSA PERIFRICA Y VAS CENTRALES DE CORTA DURACIN

4va venosa
perifrica uso adecuado
Introduccin
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms utilizados

en la administracin endovenosa de fluidos. Su uso est recomendado
cuando la administracin farmacolgica no supera los seis das de tra-
tamiento o cuando las sustancias a infundir no son vesicantes o hiperos-
molares.
52
La va perifrica es de fcil acceso y suele dar pocas complicacio-
nes, siempre y cuando no se haga un abuso del capital venoso perifri-
co y la prctica se atenga a las normas dadas por los organismos com-
petentes. A lo largo de este captulo se desarrollar con detalle el uso
adecuado de esta va, analizando los aspectos primordiales concernien-
tes a su utilizacin, con el fin de disponer de una herramienta til que
permita una prctica profesional segura, de calidad, eficaz y eficiente.
Para ello, se describirn los diferentes tipos de catteres cortos y
midline, las tcnicas de insercin de los mismos y la eleccin de las zo-
nas de puncin. Se revisarn las tcnicas de administracin de frma-
cos y soluciones a travs de estos catteres y se detallarn los cuidados
enfermeros de la va perifrica.
La alta frecuencia de uso de este tipo de dispositivos obliga a extre-

mar las precauciones para la prevencin de complicaciones que redu-
cen la durabilidad de la va canalizada, la eficacia del tratamiento y
que son perjudiciales para el paciente. Se revisarn las posibles compli-

Va venosa perifrica. Uso adecuado
caciones, sus situaciones predisponentes y las acciones a aplicar en

caso de aparicin.
Como mximo responsable de la administracin de los tratamientos

prescritos, el profesional enfermero debe disponer de un cuerpo de co-
nocimientos y de unos criterios adecuados sobre los cuidados de los ca-
tteres venosos perifricos, que permitan ofrecer una asistencia de cali-
dad y aumentar la seguridad y el bienestar de los pacientes que reciben
tratamientos intravenosos.
La prctica profesional ha de basarse en criterios cientficos consen-

suados y aceptados. Las recomendaciones de los CDC (Centers for Dise-
ase Control and Prevention) constituyen la principal referencia interna-
cional en este sentido y su cumplimiento es obligado para prevenir las
complicaciones potenciales asociadas al uso de catteres venosos.
Valoracin proactiva del paciente

53
Ante la necesidad de aplicar un catter venoso del paciente se ha
de realizar una valoracin proactiva del mismo, que estar relacionada
con (Ver Cuadro 1):
El paciente: si es acto o no para el sistema elegido.

El dispositivo: de que dispositivo se dispone, los recursos existentes.
De la terapia: das previstos, sustancias a infundir, riesgo, iatro-
genia.
As, habr que tener en cuenta los das previstos de administracin

de TIV, si superior a seis das estara indicado el uso de CVC; las sustan-
cias a infundir, si son vesicantes, irritantes, pH alto o bajo, osmolaridad,
etc., y si estas son trombosantes o no.
Para la toma de decisiones una vez realizada la valoracin, se utili-

zarn los criterios estudiados en el captulo tres de este curso, que con-
tiene las recomendaciones del CDC.

Cuadro 1. Algoritmo de valoracin proactiva

del paciente
Paciente referencia
Valoracin pro-activa
Factores relacionados con la terapia
Osmolaridad pH Riesgo/duracin
<500 >500 <5 5-9 >9 No S
Eleccin va perifrica Eleccin va central
Duracin de la terapia Duracin de la terapia
<5 das <4 semanas >4 semanas <4 semanas >4 semanas
Cnula Cnula PICC PICC

54 Media lnea Cambio 48/72 h CVC CVC tunelizado
Media lnea implantable
ES IMPORTANTE TENER ESTRATEGIAS

PARA COORDINAR Y ELEGIR LAS MEJORES ALTERNATIVAS
Catteres venosos perifricos (CVP)
La perfusin intravenosa es una de las formas teraputicas ms fre-

cuentemente empleadas en la prctica clnica hospitalaria. Los CVP van
a resolver la mayora de las necesidades de administracin endoveno-
sas de los pacientes.
La canalizacin de una va mediante CVP es una tcnica enfermera

a travs de la cual se aplica el tratamiento cuando ste no tiene una
agresividad importante, ni por el tiempo de duracin previsto, ni por las
caractersticas de las sustancias a infundir.

Tipos de CVP
Catter venoso perifrico corto
Descripcin: catter sobre la aguja (Ver Imagen 1), de corta lon-

gitud (menor de 7 cm), insertado por venopuncin percutnea en una
vena de la mano o del antebrazo.
Permanencia: de 72 a 96 h si no hay complicaciones (CDC 128
categora IB).
Indicaciones: tratamientos no irritantes de una duracin de hasta
una semana.
Consideraciones:
Pueden ser necesarias venopunciones repetidas para mantener

el acceso intravenoso.
La extravasacin, la flebitis o la coagulacin del catter pue-
den ser causa de interrupcin del tratamiento.
La permanencia y los tipos de frmacos que se pueden admi-
55
nistrar por esta va son limitados.
Imagen 1. Diferentes tipos de agujas

Catter venoso perifrico de lnea media (midline)
Descripcin: catter de 7 a 20 cm de longitud, insertado en la

fosa antecubital, situndose la punta del catter en el paquete vascular
que se encuentra debajo de la axila.
Permanencia: de dos a cuatro semanas, si no hay complicaciones.
Indicaciones: tratamientos poco irritantes, que duren entre dos y
cuatro semanas.
Consideraciones:
Mantienen el acceso intravascular sin repetidas venopunciones.

Requiere una vena de gran calibre como la baslica o la ceflica.
La presencia de lesiones u otras alteraciones vasculares o ms-
culo-esquelticas pueden complicar el xito de la insercin.
Grosor del catter
56 A la hora de decidir el grosor del catter que se va a emplear se

tendr siempre en cuenta que a menor grosor se va a producir menos
dao en la capa ntima venosa y, por tanto, habr menos riesgos poten-
ciales de produccin de flebitis mecnica.
El estudio y la experiencia de este tema ha demostrado que no influ-

ye tanto el grosor del catter en un mejor rendimiento y un mayor po-
tencial, ya que a menor grosor se tendr menor longitud del mismo y
menor zona de resistencia, tanto para entradas como para extraccin
de sangre, es decir, siempre que se tenga canalizada una vena gruesa
se obtendrn buenos resultados. En consecuencia, a menor grosor del
catter se puede prever ms tiempo de permanencia de dicho catter y
menor riesgo de extravasacin.
Las agujas estn fabricadas en acero inoxidable y su calibre se

mide en Gauges para catteres cortos (trmino ingls que significa ca-
libre y que se expresa por su inicial G), cuyo valor es inversamente
proporcional al grosor de la aguja o en French para catteres largos

(trmino utilizado para denominar el grosor y se expresa con Fr) (Ver

Tabla 1).
Como resumen se puede decir que a mayor grosor menor biocom-

patibilidad, ya que el lumen del catter ocupar en mayor medida el
dimetro de la vena. Adems, a mayor grosor, mayor dureza del ma-
terial y ms longitud de ocupacin del sistema vascular, con ms riesgo
de lesin de la ntima y, por consiguiente, de aparicin de flebitis me-
cnica. Por tanto, el grosor elegido ser siempre el menor necesario.
Material del catter
Existen estudios que demuestran que los catteres fabricados en clo-

ruro de polivinilo o polietileno son probablemente los que ofrecen ma-
yor facilidad a la adherencia de los microorganismos, respecto de los
catteres de Tefln, elastmero de silicona o poliuretano. Algunos ma-
teriales de ciertos catteres presentan tambin irregularidades superfi-
ciales que favorecen la adherencia microbiana y, por consiguiente, las 57
infecciones. Adems, determinados materiales son ms trombognicos
que otros, siendo una caracterstica que tambin puede constituir una
predisposicin a la colonizacin del catter y a las infecciones relacio-
nadas con el mismo.
Tabla 1. Calibre del catter venoso perifrico

Gauges Milmetros Longitud French
26 G 0,7 mm 1,95 cm 1,1 Fr

24 G 0,8 mm 2 cm 2 Fr
22 G 0,9 mm 2,5 cm 2,5 Fr
20 G 1,1 mm 3,3 cm 3 Fr
18 G 1,3 mm 4,5 cm 4 Fr
16 G 1,7 mm 5 cm 5 Fr
14 G 2,2 mm 5,2 cm 6 Fr

Tcnica asptica de insercin de catteres

Para reducir las complicaciones relacionadas con los catteres intra-
vasculares hay que realizar una correcta planificacin y una insercin
asptica del catter. Los siguientes parmetros intervienen en la planifi-
cacin y la insercin de los catteres perifricos:
Conocimientos del personal sanitario.

Seleccin del catter.
Sitio de insercin.
Higiene de las manos.
Tcnica asptica.
Uso de guantes.
Antisptico cutneo.
Tcnica de insercin del catter.
Tipo de apsito.
58 Todos los parmetros mencionados se resumen en dos recomenda-

ciones fundamentales que hace el CDC:
Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el sitio de insercin

pensando en el menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infec-
ciosas), dependiendo de la duracin de la terapia intravenosa (Cat. IA).
Mantener la tcnica asptica durante la insercin de catteres
intravasculares (Cat. IA).
Conocimientos del personal sanitario
Estudios llevados a cabo en las ltimas dcadas han demostrado

que el riesgo de infecciones disminuye con la estandarizacin de los cui-
dados aspticos y que la insercin y el mantenimiento de catteres intra-
vasculares realizados por personal experto disminuye el riesgo de com-
plicaciones. Por consiguiente, se deben tener en cuenta dos aspectos:
Educar al personal sanitario en el uso de catteres intravascula-

res, procedimientos apropiados para la insercin y el mantenimiento de

catteres intravasculares y adecuadas medidas de control para prevenir

las infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Evaluar el conocimiento y el cumplimiento de las instrucciones pe-
ridicamente en todas aquellas personas que insertan y manejan catte-
res intravasculares.
Para cumplir este objetivo es necesaria la creacin de equipos de terapia

intravenosa (ETI) en los hospitales, que sean punto de referencia para los dis-
tintos profesionales, que investiguen y proporcionen criterios cientficos ade-
cuados para la insercin, mantenimiento y manipulacin de los catteres.
Seleccin del catter
El catter ha de tener un calibre y una longitud adecuados en fun-

cin de: tipo de fluido, volumen de lquido que se va a administrar, velo-
cidad de perfusin, grosor de las venas del paciente y duracin del tra-
tamiento. Con estos criterios se utilizar el catter venoso perifrico en
tratamientos cortos y poco agresivos y con el menor calibre necesario 59
para alcanzar el objetivo deseado.
Los catteres midline han sido asociados a tasas de flebitis inferiores

a las de los catteres perifricos cortos. Si se prevn cateterizaciones ne-
cesarias por encima de seis das habr que utilizar catter central de in-
sercin perifrica (PICC) (Cat. IB).
Zona de insercin del catter
El sitio donde se inserta el catter est relacionado con el riesgo de

flebitis y la densidad de la flora cutnea local.
En los adultos, los puntos de insercin en las extremidades inferiores es-

tn asociados a un mayor riesgo de infeccin que en las extremidades supe-
riores. Hay que reemplazar cualquier catter insertado en una extremidad
inferior por otro colocado en una extremidad superior lo antes posible.
Las venas de las manos presentan menos riesgos de flebitis que las de

la mueca o del brazo, siendo necesario evitar la canalizacin de las ve-

nas de la flexura del codo y de articulaciones mviles.
Hay que evitar utilizar las venas de los miembros superiores afectados
por ciruga, dficit sensitivo, edemas, fstulas arteriovenosas y otras com-
plicaciones y hay que considerar y tener en cuenta el miembro dominante
o la preferencia del enfermo y su movilidad en la zona seleccionada.
En los pacientes peditricos se pueden usar la mano, el dorso del

pie o el cuero cabelludo como sitios de insercin de un catter.
Higiene de las manos
Seguir procedimientos de higiene: lavado higinico de manos con

agua y jabn, y posteriormente solucin hidro-alcohlica o lavado de
manos asptico con un antisptico jabonoso y agua (Ver Imagen 2).
Garantizar la higiene de las manos antes y despus de manipular

60
sitios de insercin de catteres, as como antes y despus de insertar, re-
emplazar, acceder, reparar o colocar un apsito en un catter intravas-
cular. La palpacin del lugar de insercin no tiene que hacerse despus
de la aplicacin del antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica
asptica (uso de guantes estriles).
Imagen 2. El lavado de manos es imprescindible antes de la colocacin de guantes

Tcnica asptica
Comparados con los catteres venosos perifricos cortos, los midline

conllevan un riesgo significativamente ms alto de infeccin; por lo tan-
to, el nivel de precauciones requerido para prevenir la infeccin durante
la insercin tiene que ser ms estricto. La adopcin de precauciones es-
triles mximas (p. ej.: gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y
gran campo estril) durante la insercin, reduce significativamente la in-
cidencia de infecciones comparado con precauciones estndares (es de-
cir, guantes estriles y campos pequeos). Aunque no se ha estudiado la
eficacia de estas precauciones para la insercin de catteres midline, es
probable que el uso de precauciones mximas sea tambin aplicable.
Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica aspti-

ca (p. ej.: cuando los catteres se insertan durante una urgencia mdi-
ca, es necesario cambiar todos los catteres lo antes posible y siempre
antes de las 48 h siguientes).
Uso de guantes 61
Llevar guantes limpios en vez de guantes estriles es aceptable en el

caso de la insercin de catteres intravasculares perifricos, siempre y
cuando no se toque el sitio de acceso despus de la aplicacin del anti-
sptico cutneo.
El uso de guantes no significa que se tenga que obviar el requisito

de higiene de las manos.
Antisptico cutneo
El antisptico ideal debe poseer las siguientes caractersticas (Ver Ta-

bla 2):
Amplio espectro de accin.

Rapidez de accin.
Efecto residual.

Tabla 2. Caractersticas del antisptico

Antisptico Espectro Inicio Efecto Accin frente Seguridad Toxicidad Contraindicaciones
de accin de la residual a materia
actividad organica
sangre, pus,
exudado
Alcohol bacterias: Inmediato Nulo Inactivo Inflamable Irritante Herida abierta

70% gram +
gram
virus: SIDA
citomegalovirus
Gluconato bacterias: 15-30 6 horas Activo A concentraciones No txico No se han descrito

de gram + segundos de + 4% puede
clorhexidina gram daar el tejido
0,05-1% esporas
hongos
virus
62
Povidona bacterias: 2-3 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacin cutnea. Embarazo
yodada gram+ minutos crecimiento del Absorcin del Recin nacidos
10% gram tejido de Yodo a nivel (cordn umbilical)
hongos granulacin sistmico Lactantes
virus Personas con alteracin
tiroidea
Nula absorcin sistmica percutnea.

Nula inactivacin por materia orgnica (sangre, pus).
No sensibilizacin cutnea.
Efectividad a baja concentracin.
Estabilidad en el tiempo.
La povidona yodada ha sido el antisptico ms utilizado para la in-

sercin y mantenimiento de los catteres. Sin embargo, en estudios re-
cientes, la preparacin de sitios de insercin con clorhexidina acuosa al
2% reduca las infecciones relacionadas con catteres comparado con la
preparacin del lugar con povidona yodada o alcohol al 70%.

Es necesario en cualquier caso, desinfectar la piel limpia con un an-

tisptico adecuado antes de insertar el catter y tambin cuando se vaya
a cambiar el apsito. Aunque sea preferible una preparacin a base de
clorhexidina al 2%, se puede usar povidona yodada o alcohol al 70%,
pero hay que dejar que la povidona yodada permanezca en la piel du-
rante al menos 2 min o ms tiempo si no est todava seco antes de la
insercin y en el caso de la clorhexidina hay que dejar que acte entre
15-30 seg antes de la insercin.
Tcnica de insercin de un catter venoso

perifrico
Informar al paciente de la necesidad de canalizar una va para

aplicarle el tratamiento.
Confirmar que el paciente no es alrgico al ltex y/o al antispti-
co.
Elegir la zona de puncin (la zona venosa recomendada ser la
de los miembros superiores, de distal a proximal y respetando las flexu- 63
ras siempre que sea posible) y el grosor del catter (siempre el menor
necesario), en funcin del volumen de lquido que se va a administrar, la
velocidad de perfusin y la duracin de uso prevista.
Colocar al paciente en una posicin cmoda; si es preciso, tum-
barle en la cama. Si es un nio, valorar la necesidad de que est la ma-
dre o algn familiar presente, as como la auxiliar de enfermera para
inmovilizar la zona de insercin.
Rasurado, si precisa, de la zona de insercin con maquinilla ade-
cuada dejando 1 mm de vello para no daar la piel.
Lavado de la zona de insercin con agua y jabn.
Desinfectar la zona de puncin con antisptico cutneo, dejando
que actu el tiempo recomendado por el fabricante.
Lavado de manos.
Colocacin de los guantes. No palpar el lugar de puncin des-
pus de la aplicacin del antisptico.
Ubicar el compresor a unos 10-20 cm por encima de la zona de
puncin.

Cuando la vena est distendida, pinchar la piel con el bisel de la

aguja hacia arriba, sujetando la piel con el dedo pulgar de la mano
contraria, hasta llegar a la vena (comprobar el retroceso de sangre en
la recmara de la aguja), retroceder el fiador y progresar el catter has-
ta dejarlo en el sitio deseado.
Retirar el compresor y el fiador, presionando por encima del pun-
to de insercin para evitar derramamiento de sangre.
Conectar la alargadera.
Colocar llave de tres vas, si precisa.
Fijar el catter con apsito estril.
Conectar al sistema de goteo o heparinizar si queda en reposo.
Material necesario
Antisptico cutneo (clorhexidina, etc.).

Compresor.
Guantes (no es necesario que sean estriles).
64 Catter venoso.
Alargadera corta con clamp (la alargadera se considera parte
del catter).
Llave de tres vas si es necesaria (la llave se considera parte del
sistema de infusin). Ser retirada cuando no exista la necesidad o est
manchada de sangre, es el material que ms fcilmente se contamina.
Apsito estril transparente, apsito de gasa y tiras adhesivas
estriles.
Solucin a infundir y sistema de infusin o tapn Luer-Lock y solu-
cin de heparina de 20 UI/ml (monodosis), si la va no se va a utilizar
inmediatamente.
Si se trata de un la insercin de un catter midline, es necesario

considerar lo siguiente:
Mxima asepsia en la realizacin de la tcnica, ya que es nece-

sario considerar la insercin de este tipo de catteres como el de una
va central.

Canalizar preferentemente las venas ceflicas y baslica.

Si al introducir el catter hay resistencia, no forzar.
Fijar el catter evitando acodamientos.
Tipos de apsitos
El apsito ideal tiene que poseer las siguientes caractersticas:
Fijar y mantener el catter.

Adaptable a cualquier superficie.
Barrera frente a los microorganismos.
Permitir la inspeccin directa del punto de insercin.
Mantener la piel en buen estado.
Estril.
Se pueden diferenciar dos tipos de apsitos: tradicionales y los

transparentes (Ver Imagen 3).
65
Los apsitos tradicionales tienen una seguridad clnica de 48 h,

necesitan una fijacin previa del catter con corbatilla (esparadrapo
cruzado), no permiten visualizacin directa del punto de puncin, se
Imagen 3. Apsito transparente

humedecen y manchan con facilidad y precisan una mayor manipula-

cin. El tipo de sujecin con corbatilla est cuestionado por algunos au-
tores, aunque los CDC no se pronuncian al respecto.
Los apsitos transparentes, semipermeables, de poliuretano tie-
nen una seguridad clnica de siete das, fijan de forma fiable el disposi-
tivo, permiten una inspeccin visual continua del sitio de insercin del
catter, permiten a los pacientes baarse y ducharse sin impregnar el
apsito y necesitan cambios menos frecuentes que los apsitos tradicio-
nales a base de gasa y esparadrapo; el uso de estos apsitos supone un
ahorro de tiempo para el personal. Nunca se deben de emplear con
gasa o sujecin de corbatilla.
La eleccin del apsito puede ser una cuestin de preferencia. Si el

paciente sangrar por el orificio de puncin, el apsito de gasa sera el
recomendado.
Educar al paciente
66 Es importante que el paciente conozca su catter, sepa cuidarlo y re-

conozca los signos o sntomas que pueden ser el inicio de una complica-
cin. Hay que animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario
cualquier molestia o cambio notado en el sitio de insercin de su catter.
Administracin de frmacos a travs del CVC
La administracin de frmacos a travs de un catter venoso perif-

rico es una tcnica habitual en la prctica de la enfermera. En la infu-
sin de una sustancia a travs de una vena perifrica hay que tener en
cuenta algunos aspectos importantes, tales como la naturaleza de la
sustancia a administrar, su viscosidad o las posibles incompatibilidades
con otros frmacos y soluciones. En este apartado se analizarn detalla-
damente estos factores con el fin de conseguir una adecuada adminis-
tracin de frmacos a travs de un catter venoso perifrico.
En el anterior apartado de este captulo, Tcnica de insercin del

catter venoso perifrico, se cit que el catter ha de tener un calibre y

longitud adecuados al volumen de lquido que se va a administrar, a la

velocidad de la perfusin y al grosor de las venas del paciente. No
siempre la colocacin de un catter de calibre grueso es lo ms idneo,
como por ejemplo cuando se administran frmacos con capacidad irri-
tante vascular (flebticos); seleccionar un catter de pequeo calibre e
insertarlo en una vena gruesa facilita la hemodilucin del producto,
reduciendo la irritacin de sta. En general, como ya se ha dicho, siem-
pre ha de utilizarse el catter con menor calibre necesario.
La medicacin a travs de un catter venoso podr administrarse de

forma continua o intermitente:
Administracin continua
Una vez insertado el catter, se conectar ste al sistema por el que

se infundir la solucin (se recomienda el empleo de una pequea alar-
gadera entre el catter y el sistema).
Hay que observar que la infusin se realice de forma correcta, sin 67

variaciones en el ritmo de goteo. Se puede controlar la velocidad de in-
fusin de manera exacta mediante el empleo de bombas volumtricas.
En la prctica diaria no siempre se dispone de estos aparatos, por lo
que el control se llevar a cabo mediante el goteo por accin de la gra-
vedad, contando las gotas o microgotas por minuto o con el uso de
reguladores de flujo (tipo Dial-a-flow). A pesar de esto, es necesario
tender siempre al uso de sistemas de administracin continuos, bombas
o infusores elastomricos (Ver
Imagen 4).
Cuando la solucin se admi-

nistre por accin de la gravedad
habr que tener en cuenta la al-
tura (la distancia entre el frma-
co y la zona de puncin en el
paciente); sta siempre ha de ser
suficiente y para ello, ser Imagen 4. Regulador de flujo

importante que mediante la observacin se vigile que la velocidad de

administracin es la realmente deseada.
Es preciso informar al paciente del mecanismo por el cual la solu-

cin entra en su organismo y los cuidados mnimos que requiere la infu-
sin de su parte, con el fin de evitar el reflujo hemtico y una posible
oclusin del catter por efecto de la coagulacin sangunea. Es impor-
tante vigilar el ritmo de infusin cuando el paciente adopta diferentes
posturas, ste debe mantenerse uniforme y no variar con los cambios de
actitud que realice. Si la velocidad de infusin se modifica con el cam-
bio postural del enfermo (p. ej.: con la flexin del antebrazo), sera
aconsejable inmovilizar la va canalizada y colocar una nueva que ga-
rantice una adecuada administracin del fluido.
Es una prctica comn que mientras al paciente se le est infundien-

do de forma continua una determinada solucin tenga asociados, de
forma peridica, otros frmacos pautados cada cierto nmero de horas.
68 Por esta razn habr que tener en cuenta las siguientes consideracio-
nes:
Evitar al mximo el nmero de desconexiones para mantener el

sistema cerrado y disminuir la posibilidad de infeccin relacionada con
catter (IRC). Si el frmaco que se va administrar es compatible con la
solucin, se conectar en Y a la perfusin continua, valindose de una
llave de tres pasos o una alargadera en Y (se aconseja el empleo de
tapones Luer-Lock). Se podr mantener el sistema empleado en la perfu-
sin intermitente para las dems dosis (se recomienda cambiar cada 24
h el sistema en caso de mantenerle). Se recomienda realizar siempre
antisepsia de las conexiones y tener en cuenta la comodidad del pacien-
te. Hay que tener especial cuidado con la duracin de la perfusin de
hemoderivados y soluciones lipdicas. Retirar la llave de tres pasos
cuando no sea necesaria.
En el caso de que el frmaco prescrito no sea compatible con la
solucin que se perfunde de manera continua (p. ej.: fenitona con suero
glucosado al 5%), se actuar de la siguiente forma: primero se cerrar

el sistema de la infusin continua y despus se proceder como en el

caso anterior. Se lavar con suero salino antes y despus de la infusin
intermitente, con el fin de eliminar la sustancia no compatible, desde el
punto de conexin en Y.
Se recomienda utilizar siempre tapones Luer-Lock para las cone-
xiones, tanto de alargaderas como de llaves de tres pasos, porque facili-
tan la manipulacin.
Recordar realizar siempre previamente antisepsia del punto de
conexin.
Evitar pinchar en los puertos en Y de los sistemas.
Cuando sea necesario administrar distintos frmacos a la misma
hora de los cuales se desconoce la compatibilidad entre s, habr que
lavar con suero salino entre la administracin de uno y otro con el fin de
evitar que se produzca un precipitado o la anulacin del efecto farma-
colgico de alguno de ellos. Siempre que exista una mnima duda sobre
la compatibilidad farmacolgica es conveniente efectuar lavados antes y
despus de su administracin para evitar de este modo complicaciones
posteriores. 69
Administracin intermitente
Se habla de administracin intermitente de medicacin cuando sta

se realiza ocasionalmente o de forma regular cada cierto nmero de
horas, existiendo periodos intermedios en los que el catter venoso peri-
frico se encuentra en reposo.
La administracin de medicacin en este caso se har de la siguien-

te manera:
Antes de infundir el frmaco se desinfectar el punto de conexin

(Luer-Lock) con solucin antisptica.
Se lavar el catter, se introducir la medicacin, se volver a la-
var de nuevo y se administrar solucin monodosis de heparina de baja
concentracin (20 UI/ml) para mantener el catter permeable. Todo ello
utilizando la tcnica de presin positiva para evitar el reflujo hemtico

que podra obstruir el catter. Es conveniente el uso de alargaderas cor-

tas que disponen de un clamp que permiten distanciar la zona de mani-
pulacin de la va de la zona de insercin y facilitan el mantenimiento
de la presin positiva.
Cuando se administren de forma intermitente a la misma hora
frmacos incompatibles entre s o de los que se desconoce su compatibi-
lidad, se proceder de la misma manera que se ha citado anteriormen-
te, con la siguiente secuencia: desinfeccin de la zona de conexin, la-
vado del catter, administracin del primer frmaco, lavado del catter,
administracin de un segundo frmaco, nuevo lavado y, por ltimo, se-
llado con solucin monodosis de heparina de baja concentracin (20
UI/ml) aplicando presin positiva.
Con respecto a la administracin de heparina habr que tener en

cuenta ciertas consideraciones:
En ningn caso se utilizar la heparina para el lavado del cat-

70 ter; su uso est descrito para el mantenimiento de la permeabilidad del
mismo, por lo que antes de administrarla ser siempre necesario reali-
zar un lavado con la solucin adecuada.
Se recomienda el empleo de heparina en envase monodosis para
mantener la permeabilidad del catter. En ningn caso ser necesario
diluir estos viales.
La concentracin de 20 UI/ml es suficiente para mantener la per-
meabilidad del catter y no va a tener efectos anticoagulantes a nivel
sistmico en el paciente.
Nunca deben almacenarse los envases unidosis junto con los via-
les de heparina de ms alta concentracin pues pueden facilitar confu-
siones.
Evitar el uso de soluciones de heparina obtenidas mediante la di-
lucin de envases con concentraciones superiores multidosis (1%-5%).
Su uso continuado no garantiza las condiciones de esterilidad de la so-
lucin. En caso de que hayan de utilizarse tendrn que etiquetarse con
la fecha de preparacin y la concentracin de heparina en unidades/ml
que contiene.

Actuando de la manera descrita se conseguir una mayor durabili-

dad del tiempo de uso del catter y se minimizarn los potenciales ries-
gos para el paciente.
Cuidados enfermeros del paciente con CVP
Siempre que se vaya a manipular un catter ser necesario llevar a

cabo un lavado de manos higinico, con agua y jabn, y posterior solu-
cin hidro-alcohlica o un lavado de manos antisptico con un desinfec-
tante jabonoso y uso de guantes en cualquier caso.
Vigilancia de la zona de insercin
Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente, mediante pal-

pacin a travs del apsito o mediante visualizacin directa si se utiliza
apsito transparente. Si el paciente presenta sensibilidad local u otros
signos de complicaciones, se deber retirar el apsito de gasa para vi-
sualizar la zona de puncin.
71
Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier
cambio notado en el sitio de insercin de su catter as como cualquier
molestia relacionada con la misma.
Cura de la zona de insercin
Desinfectar la zona de puncin con una solucin antisptica: clorhe-

xidina acuosa al 2% y/o clorhexidina alcohlica al 0,5% o alcohol 70%
o povidona yodada.
No aplicar de forma rutinaria ungentos o cremas profilcticas tpi-

cas antimicrobianas o antispticas en la zona de insercin de los catte-
res venosos perifricos.
Cambio de apsito
Utilizar un apsito de gasa estril o uno transparente para cubrir la

zona de insercin del catter. Cambiar el apsito de gasa al menos una

vez a la semana, dependiendo de las circunstancias de cada paciente y
el apsito transparente cambiarlo una vez a la semana o segn indica-
ciones del fabricante.
Si el paciente es diafortico o si la zona de puncin presenta hemo-

rragias o fugas, es preferible usar un apsito de gasa en vez de uno
transparente.
Sustituir el apsito si est hmedo, se afloja o est visiblemente su-

cio.
Cambio de sistema de infusin
Cambiar la llave de tres vas y el sistema de perfusin cada 72 h.
Tapar los puertos de las llaves de tres vas que no se utilicen y retirar
estas llaves cuando no sean necesarias.
72
Limpiar los puertos de inyeccin con alcohol de 70% antes de acce-
der al sistema.
Registro
Anotar en los registros de enfermera la actividad realizada: el ope-

rador, la fecha y la hora de la insercin y retirada del catter, as como
de los cambios de apsito y de sistemas de forma estandarizada.
Cambio de catter
Usar un diagnstico clnico para determinar cundo sustituir un

catter que podra ser el origen de alguna infeccin (p. ej.: no sustituir
rutinariamente catteres en pacientes cuya nica indicacin de infeccin
sea fiebre). No cambiar rutinariamente los catteres venosos en pacien-
tes afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable que la
fuente de infeccin sea el catter.

Retirar el CVP si aparece irritacin local, flebitis (calor, sensibilidad,

eritema y cordn venoso palpable), mal funcionamiento del catter, ex-
travasacin, reflujo a travs del punto de puncin, infeccin y trombosis
venosa.
En los adultos, reemplazar los CVP cortos al menos cada 72-96 h,

como medida de prevencin de flebitis. No obstante, si los lugares de
acceso venoso son limitados y no hay evidencia de flebitis o infeccin,
los catteres venosos perifricos podrn permanecer en el mismo sitio
durante periodos ms largos.
En pacientes peditricos, dejarlos en su sitio hasta que la terapia IV

no se haya completado, a no ser que se produzcan complicaciones.
No cambiar de forma rutinaria los catteres midline para reducir los

riesgos de infeccin.
Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la tcnica aspti- 73

ca (p. ej.: en una urgencia), cambiar todos los catteres lo antes posible
y no despus de 48 h.
Retirar cualquier catter intravascular que no sea indispensable.
Renovar el equipo de infusin (llave de tres vas, sistema y suero)

siempre que se sustituya el catter venoso perifrico.
Complicaciones potenciales de los catteres

venosos perifricos
Las complicaciones son aquellos sucesos que afectan de forma ne-

gativa al enfermo portador de catter venoso perifrico (corto y midline)
y que van a obligar a la retirada de ste. Las ms importantes por su
frecuencia son la obstruccin del catter, la flebitis y la extravasacin del
frmaco infundido a su travs. Otras complicaciones son la extraccin
accidental y la ruptura del dispositivo.

Obstruccin
La obstruccin de catter puede presentarse de forma brusca o de

manera paulatina. En el primer caso se interrumpe el flujo administrado
de manera continua o bien es imposible introducir soluciones a travs
del catter cuando se hace de manera intermitente. En el otro caso, la
velocidad de goteo se va reduciendo progresivamente o se aprecia un
aumento de la resistencia a la hora de inyectar el frmaco.
La mayora de las obstrucciones estn ocasionadas por la formacin

local de un trombo, consecuencia de la coagulacin de la sangre. Otras
veces se deben a la formacin de un precipitado medicamentoso produ-
cido por la mezcla de sustancias incompatibles entre s. Como se ha
citado anteriormente (en el apartado de Administracin de frmacos a
travs de catter perifrico), si la administracin de medicacin a tra-
vs del catter se realiza de la manera adecuada, se evitar tanto la
formacin de cogulos como la de precipitados qumicos.
74 En muchas ocasiones, la obstruccin del catter se debe a la falta de

cuidados de la va perifrica por parte del paciente. Esto sucede cuando
no se proporciona una informacin adecuada sobre las precauciones y
cuidados mnimos que han de contemplarse durante la perfusin de una
solucin por accin de la gravedad. En este sentido es preciso ofrecer al
paciente un apoyo educativo respecto a los siguientes puntos:
Mantener una altura adecuada entre la vena canalizada del pa-

ciente y el envase que contiene la solucin a infundir. Cuando la solu-
cin cae por gravedad, la altura desde la que sta se perfunde ha de
permitir un ritmo de goteo adecuado. Se informar de la importancia
de mantener esta diferencia de alturas, pues en caso contrario la pre-
sin venosa igualara o superara la presin de la perfusin, con lo que
tendra lugar el cese de flujo a travs del catter o incluso el reflujo de
sangre hacia el sistema de perfusin, que en un corto espacio de tiempo
generara la formacin de un cogulo que ocluira la luz del catter.
Se procurar canalizar venas del miembro no dominante del pa-
ciente, mxime si ste es independiente para actividades como el aseo,

afeitarse, peinarse, comer, etc. En caso contrario se extremarn las pre-

cauciones manteniendo elevado dicho miembro el menor tiempo posible
con el fin de evitar el reflujo venoso mientras realiza estas tareas y se
instar al paciente a ser ms cuidadoso en el movimiento de ese miem-
bro. En la medida de lo posible se procurar utilizar para esas activida-
des el miembro en el que no est colocado el catter.
Cuando el paciente salga a caminar o se levante ha de llevar
siempre el suero colgado en un pie de goteo que garantice la altura de
infusin y la estabilidad del sistema. No se permitirn desplazamientos
en los que el propio paciente o un acompaante hagan la funcin del
citado pie de goteo.
Una vez que se ha producido una obstruccin lo aconsejable es la

retirada del catter. En algunas ocasiones en las que se pueda sospechar
que la formacin del cogulo es muy reciente se intentar aspirar de ma-
nera suave por medio de una jeringuilla. Si se consigue extraer el cogu-
lo, seguidamente se comprobar el mantenimiento de la permeabilidad.
En caso contrario habr que retirar el catter. En ningn caso, ante la 75
presencia de una obstruccin, se debe lavar ejerciendo una presin posi-
tiva con una jeringa para desobstruir el catter, ya que actuando de esta
forma se introducira el trombo en el torrente sanguneo del paciente y
esto podra acarrear graves consecuencias en la salud de ste.
Extravasacin
Se define como la instilacin de una solucin en los tejidos perivas-

culares a causa de una interrupcin en la continuidad de la vena por la
que se administran frmacos o soluciones.
La extravasacin supone la ruptura de la vena y la inutilizacin de

sta para ulteriores usos, por lo que es necesario retirar el catter de la
misma. Por esta razn, lo ms importante es llevar a cabo las medidas
necesarias para prevenir dicha complicacin.
Se debern tener en cuenta las siguientes consideraciones ante un

paciente portador de un catter perifrico o de media lnea para identi-

ficar a los pacientes ms susceptibles de presentar extravasacin y las

posibles situaciones de riesgo:
Catteres colocados en regiones articulares.

Pacientes ancianos o sometidos a terapia intravenosa previa (por
su mayor fragilidad vascular).
Alteraciones en la sensibilidad que impidan al paciente comuni-
car sensaciones de quemazn o dolor que aparecen con la extravasa-
cin.
Enfermedades vasculares previas.
Uso de bombas de infusin sin presin variable.
La correcta insercin y fijacin del catter permitir identificar con

facilidad los signos de una eventual extravasacin.
Para la identificacin precoz de la extravasacin, se instar al en-

fermo a comunicar cualquier anomala en la zona de infusin. Tambin
76 se comprobar de forma peridica la ausencia de signos locales, como
eritema o edema, y el retorno venoso a travs del catter mediante la
aspiracin con una jeringuilla.
Ante la sospecha de una extravasacin se interrumpir inmediata-

mente la infusin que se estaba realizando y se inspeccionar cuidado-
samente la zona afectada, valorando la presencia de dolor, eritema,
edema o inflamacin.
Generalmente, y si el frmaco extravasado no es especialmente irri-

tante para los tejidos perivasculares, la solucin extravasada se reabsor-
ber con el paso del tiempo. A pesar de ello, existen unas medidas ge-
nerales que es conveniente aplicar cuando se produce una complicacin
de este tipo:
Aspiracin a travs del catter mediante una jeringa para tratar

de extraer, en la medida de lo posible, restos del frmaco extravasado.
Elevacin del miembro afectado por encima del corazn, a fin de

permitir la reabsorcin de los lquidos intersticiales a travs de los siste-

mas sanguneo, capilar y linftico.
Evitar los vendajes y cualquier tipo de presin sobre la zona.
Realizar una higiene esmerada del rea afectada.
La eficacia de estas medidas depender de la lesividad del frmaco,

el volumen extravasado, la extensin, la localizacin y la rapidez en
instaurar los cuidados adecuados.
En este apartado no se ha hecho mencin de la extravasacin de ci-

tostticos antitumorales, pues este tipo de sustancias, debido a su poten-
cial toxicidad y a la capacidad para producir lesiones tisulares impor-
tantes en caso de extravasacin, nunca han de administrarse a travs
de un catter perifrico, sino a travs de una va venosa central. No
obstante, y a pesar de ello, es posible observar en la prctica la admi-
nistracin de citostticos a travs de una va perifrica, lo que pone en
evidente riesgo a los pacientes. Por ello, es importante que la enfermera
conozca los riesgos que conlleva esta tcnica. De este modo, mediante 77
un buen conocimiento en las tcnicas de administracin de frmacos se
conseguir mejorar la calidad de los cuidados y minimizar los riesgos
para el paciente.
Flebitis
Se define flebitis como la inflamacin de la vena canalizada. Es

un proceso de corta evolucin caracterizado por la infiltracin de las t-
nicas del vaso sanguneo, que suele cursar con dolor y rubor y, en oca-
siones, con la formacin de un cordn palpable, duro y enrojecido, en
el trayecto de la vena. Es frecuente que la administracin de frmacos a
travs de un vaso de estas caractersticas sea dificultosa.
Las principales causas de flebitis son infecciosas, trombticas, mec-

nicas o txico-farmacolgicas. Por esta razn, las acciones enfermeras
irn encaminadas a la prevencin de las mismas. Si la flebitis ya se ha
producido es preciso retirar el catter.

El cuadro clnico de las flebitis puede ser variado, ya que los signos
y sntomas locales habituales, pueden presentarse o no. Es importante
una correcta y continuada valoracin de la aparicin de las manifesta-
ciones de la flebitis, con el fin de identificar de forma precoz esta com-
plicacin. Se instar tambin al paciente a que informe ante cualquier
anomala que detecte en relacin a la vena canalizada. En ocasiones,
los enfermos no se quejan por miedo a una nueva venopuncin, por
ello, ser necesario crear un clima de confianza que facilite la comuni-
cacin.
Para valorar las flebitis se dispone de una escala de fcil aplicacin

que relaciona un valor numrico con los distintos signos y sntomas que
pueden aparecer (Ver Tabla 3).
Tabla 3. Escala de flebitis

Puntuacin clnica
78 0 Sin signos clnicos

1 Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema.
No formacin de lneas. No hay cordn palpable
Formacin de lneas. No hay cordn palpable
Formacin de lneas y cordn palpable
Para prevenir la aparicin de flebitis habr que aplicar una serie de

medidas que eviten o minimicen las causas que la originan.
Medidas destinadas a evitar la infeccin:
Material del catter: los catteres de politetra-flouretileno pre-

sentan menos complicaciones infecciosas que los de polivinilo o
polietileno. Esto se debe a que la capacidad de adherencia de los
microorganismos en la luz del catter depende del material del
que estn fabricados.

Seleccin del tamao del catter.

Cuidados en la insercin.
Cuidados extra e intraluminales del catter.
Adecuada administracin de frmacos y manipulacin del
catter en condiciones aspticas.
Limitar el uso de llaves de tres pasos.
Cambio de sistemas y de llaves cada 72-96 h o siempre que
estn sucios o deteriorados.
Los sistemas se cambiarn al mismo tiempo, no poniendo nun-
ca en contacto un sistema nuevo con uno utilizado anteriormente.
Informar al paciente sobre los aspectos higinicos y cuidados
que ha de tener con la va.
Evitar mojar la zona de la va. En caso de que suceda tendr
que avisar al profesional de enfermera para que cambie el ap-
sito y las fijaciones, pues la humedad favorece el desarrollo de
infecciones (Ver Imagen 5).
Medidas destinadas a evitar la aparicin de trombosis: se evitar 79

la formacin de trombos con una adecuada administracin de frmacos
a travs de la va y con un buen apoyo educativo al paciente respecto a
la terapia que se le aplica.
Medidas destinadas a evitar la flebitis mecnica:
Manipulacin de la va el menor nmero de veces posible.
Uso de alargaderas cortas que van a distanciar la zona de
manipulacin de la de insercin, con lo que se disminuyen los
movimientos en la zona.
Fijacin adecuada del cat-
ter que impida su movimiento
dentro de la vena, reduciendo
as los microtraumatismos que
genera en la tnica ntima del
vaso.
No colocar la va en regio-
nes articulares. El movimiento Imagen 5. Alargadera corta

del catter se facilita, por lo que las paredes del vaso se alterarn
con ms frecuencia.
Medidas destinadas a evitar la flebitis debida a frmacos: algu-

nas sustancias tienen una capacidad irritativa importante de las paredes
de la vena en la que est insertado el catter. Es importante conocer
cules son estos frmacos y diluirlos de forma conveniente para evitar o
minimizar la aparicin de flebitis. Nunca se administrarn por catter
venoso perifrico sustancias hiperosmolares ni citotxicos.
La enfermera deber conocer adems cules son las situaciones, in-

herentes al paciente, en las que hay mayor riesgo de aparicin de flebi-
tis:
Estado nutricional: un estado nutricional deficitario facilitar la

aparicin de flebitis al presentar el paciente menor resistencia a la infec-
cin.
Estrs: el estrs continuo disminuye las reservas de energa, eleva
80
los niveles de cortisona, provocando una disminucin de la resistencia a
la infeccin.
Enfermedades crnicas: que debilitan el sistema inmunitario o
trastornos hereditarios, como la diabetes, cncer, SIDA, etc.
Estados de hipercoagulabilidad.
Estados de confusin, agitacin, delirium, etc., que favorecen la
manipulacin de la va por parte del paciente, aumentando la posibili-
dad de una flebitis mecnica y/o infecciosa.
En resumen, el profesional enfermero deber de tener en cuenta to-

das las situaciones del paciente en las que se potencie cualquiera de los
agentes causales de flebitis, con el fin de prevenir y detectar precozmen-
te esta complicacin.
Actuacin en caso de flebitis
Se han repasado previamente los signos y sntomas ms habituales

de las flebitis y los distintos grados que stas pueden presentar. Cuando

la flebitis aparece, una vez retirado el catter de la vena afecta, se dis-

pondrn de las siguientes medidas generales para mejorar el confort de
los pacientes:
Aplicacin de fro local de manera indirecta.

Informar al paciente de lo que le ha sucedido con el fin de mejo-
rar su comprensin y disminuir posibles temores.
Administrar analgesia si fuera necesaria.
Aplicacin de medicacin tpica.
Elevar el miembro afectado y favorecer la movilidad de las zonas
distales.
Mantener la higiene e hidratacin cutneas.
Valorar signos como escalofros, sudoracin, fiebre, tiritona, que
pueden estar relacionados con una flebitis infecciosa.
Realizar cultivos de catter siempre que sean necesarios.
Las flebitis son ms habituales en los catteres cortos que en los de

lnea media (midline). La incidencia de infecciones locales o del torrente 81
sanguneo relacionada con los catteres venosos perifricos es general-
mente escasa. Sin embargo, debido a la frecuencia con la que se utili-
zan tales dispositivos, las complicaciones infecciosas graves provocan
una considerable morbilidad anual. Esto se traduce en un aumento de la
estancia hospitalaria, de los costes econmicos y del riesgo teraputico
para el paciente. Por esta razn, es de gran importancia para la enfer-
mera conocer y utilizar unos criterios adecuados que conduzcan a la
mejora de la calidad de los cuidados que se prestan y al incremento en
el confort y la satisfaccin del paciente que recibe terapia intravenosa.
Consideraciones finales
La intervencin de un personal especializado ha mostrado una efi-

cacia inequvoca en la reduccin de la incidencia de infecciones relacio-
nadas con catteres, as como en sus complicaciones y costes asociados.
Aunque se hayan estudiado varias estrategias individuales que son

efectivas a la hora de reducir las infecciones relacionadas con los cat-

teres, no se ha realizado ningn estudio que utilice estrategias mltiples.
Por lo tanto, no se sabe si el hecho de implantar estrategias mltiples
tendr un efecto adicional en la reduccin de las complicaciones, aun-
que sea lgico utilizar estrategias individuales de forma simultnea.
En tanto que todos los aspectos relacionados con la administracin

de los tratamientos prescritos son responsabilidad directa del profesio-
nal de enfermera, resulta imprescindible la exhaustiva formacin del
mismo en estos aspectos y el liderazgo en el equipo asistencial para la
aplicacin de los cuidados integrales al paciente. Sera muy interesante
poder contar en los hospitales con un equipo de terapia intravenosa
(ETI).
82

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84
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Doyma; 1990.

5catteres
intravenosos en UCI
Introduccin
Los catteres venosos centrales son de uso frecuente en unidades de

cuidados intensivos (UCI), en ciruga y, en general, para el manejo del
paciente en situacin crtica.
La actuacin clnica que se realiza a travs de estos catteres aporta

una valiosa informacin para el diagnstico, la valoracin y el trata-
85
miento del enfermo con grave inestabilidad hemodinmica.
El consenso sobre el manejo de este tipo de catteres en las UCIs de

los hospitales es muy importante, ya que propiciar herramientas cada
vez ms tiles y con menores riesgos potenciales asociados.
Hay que empezar por describir el catter venoso central (CVC), por
considerarlo como la primera eleccin en las unidades de cuidados in-
tensivos.
Vas venosas centrales de corta duracin
Como ya se ha definido en la Unidad I, se considera CVC al catter

cuyo extremo distal se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o
cualquier zona de la anatoma cardiaca, siendo esta ltima localizacin
permitida slo para el catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pul-
monar, no debiendo sobrepasar su emplazamiento los 3-5 das. Las ca-
ractersticas de este catter se vern en el apartado correspondiente.

Catteres intravenosos en UCI
No se consideran catteres venosos centrales los catteres de media

lnea (midline), es decir, cuando el extremo distal de los mismos se sita
en alguna de las subclavias sin llegar a vena cava superior o en vena
safena o femoral, sin llegar a vena cava inferior.
Por la localizacin anatmica de la insercin, pueden ser de:
Implantacin torcica y yugular interna, de preferencia en cuida-

dos crticos.
Implantacin inguinal.
Implantacin abdominal. Poco comn, slo cuando los accesos
habituales se han agotado.
Implantacin de acceso perifrico, venas de miembros superiores
ceflicos, baslicas, venas de miembros inferiores safenas, venas de la
cabeza angular y yugular externa en neonatos.
La duracin, segn la composicin del material con que estn fabri-

cados los catteres, puede ser:
86
De corta duracin: tefln, poliuretano, grados uno y dos.
Duracin media: poliuretano grado tres, poliuretanos siliconados.
Larga duracin: siliconas.
Por el nmero de luces del catter, estos pueden ser:
Unilumen: una sola luz.

Bilumen: dos luces.
Trilumen: tres luces.
Cuatrilumen: cuatro luces.
Las luces estndar luer constan de sendas pinzas de clampado. Los

colores de las mismas, dependiendo de la entrada vascular, son:
Luz blanca distal.

Luz rosa medial.
Luz azul proximal.

El material de este catter, originariamente de polivinilo, ha sido

sustituido por el poliuretano, el tefln o similar, porque tienden a endu-
recerse menos con el tiempo y tienen menos riesgo de rotura. A pesar
de ello, sigue siendo un catter con limitado tiempo de implantacin ne-
cesariamente, por la dureza del material con que estn fabricados y el
consiguiente riesgo trombtico.
En general, se puede decir que el grado de trombogeneidad de me-

nor a mayor es el siguiente:
Silicona < poliuretano < politetra-fluoretileno
Los CVC de estas caractersticas tienen como objetivo:
Hacer grandes aportes parenterales al paciente.

Realizar mediciones hemodinmicas, siendo ste muchas veces el
motivo de su implantacin.
Cubrir situaciones de emergencia. Son los ms aptos para urgen- 87
cias, enfermo crtico, Unidades de Cuidados Intensivos y quirfanos.
Protocolos de implantacin de CVC
Dependen de cada unidad y en muchos casos de las preferencias

del mdico que hace la implantacin. Pueden realizarse mediante cana-
lizacin percutnea o con venotoma a cielo abierto, cuando no es posi-
ble la primera tcnica.
Personal necesario: mdico, enfermera y auxiliar de enfermera.
Material necesario
Set con el catter.

Campo estril.
Lidocana.
Jeringas, agujas, hoja de bistur.

Suero salino.
Monodosis de heparina 20 UI/ml.
Sistema de perfusin.
El enfermo ser informado de la realizacin de la tcnica si est

consciente y ser colocado adecuadamente. Si el paciente es un nio, se
valorar la pertinencia de la presencia de familiares.
Protocolo post-implantacin
Toma de tensin arterial cada 2 h durante las primeras 8 h.

Rx de control.
Control de la zona de insercin por si existen hematomas. Si su-
cede, poner apsito compresivo y fro local. Vigilar sangrados.
Cama incorporada si lo tolera el enfermo durante las primeras
6 h.
Poner analgesia si precisa el paciente.
88 Cura estril a las 24 h.
Movilizacin de las luces del catter y heparinizacin con mono-
dosis de heparina 20 UI/ml. Cada luz se debe heparinizar con una je-
ringa diferente.
Abrir hoja de control y seguimiento (Ver Imagen 1).
Cuidados enfermeros del catter venoso

central
Los cuidados, al hablar de catteres, como ya se ha visto en el apar-

tado de va perifrica, bsicamente son de dos tipos:
Extraluminales: cuidado de la parte externa del catter y sus

anejos.
Intraluminales: incluye el criterio de manejo del lumen del catter
que se tiene que implantar, a menor lumen menor dao de la ntima en
esta tcnica. Ser el facultativo que hace la insercin quien valorar la
necesidad del grosor del catter.

89
Imagen 1. Hoja de seguimiento de CVC de corta duracin

Cuidados extraluminales
Realizar curas peridicas aspticas: las recomendaciones que dan

los CDC consisten en curar con apsito pequeo cada 48-72 h o ms
y siempre que el apsito est sucio o deteriorado, mantener los anejos
limpios y libres de pegamentos y vigilar orificio de entrada.
La cura se realizar limpiando con suero salino, empezando en la

zona de insercin del catter en forma circular hasta unos 20 cm y, pos-
teriormente, con el antisptico habitual en la institucin, preferiblemente
clorhexidina del 1 al 2%, se proceder de la misma forma. Dejar secar
antes de cubrir con apsito.
La cura ser la misma si se lleva a cabo con apsitos transparentes

transpirables, pero stos permitirn curas distanciadas por encima de
cinco o siete das y la mxima garanta nosocomial, dando una fijacin
segura tanto al apsito como al catter y permitiendo tener el punto de
insercin siempre visible.
90
Conservar siempre las pinzas de clampado que mantendrn el siste-
ma cerrado o vlvulas de seguridad Luer-Lok que darn seguridad en
cuanto al riesgo de posibles desconexiones.
Las manipulaciones y desconexiones se debe procurar siempre

hacerlas por debajo de la altura del corazn, para no dejar la va
area abierta con el consiguiente riesgo de embolia area.
Cuidados intraluminales
Hay que llevar a cabo los mismos cuidados vistos para el CVP, in-
cluyendo las medidas estriles para el manejo de fluidos.
Con respecto al uso de las diferentes luces de estos catteres, los

CDC recomiendan:
Luz distal, blanca, para nutricin parenteral exclusivamente, si el

paciente tiene esta necesidad.

Luz medial, rosa, para sueroterapia y drogas.

Luz proximal, azul, para medicacin intermitente.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con

monodosis de heparina 20 UI/ml, sellndolas peridicamente c/12 h.
Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta.
Es muy importante evitar continuas desconexiones, por ejemplo,

cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el siste-
ma ya existente y poner la misma medicacin con el mismo sistema.
Complicaciones potenciales de los CVC

torcicos
Como se ha dicho anteriormente, los catteres venosos centrales son

muy tiles para el tratamiento de pacientes crticos o hemodinmica-
mente inestables, sin embargo, hay que conocer todas las complicacio-
nes potenciales, locales y sistmicas, relacionadas con su utilizacin y 91
que son las siguientes:
Rechazo del implante (catter).

Embolia area.
Neumotrax.
Hematoma local.
Lesin nerviosa.
Hemotrax.
Perforacin venosa.
Perforacin de miocardio.
Trombosis venosa.
Arritmia cardiaca.
Tromboembolia.
Desconexin.
Necrosis cutnea.
Rotura.

Infeccin local.
Sepsis.
Migracin del catter.
Obstruccin.
Rechazo del implante
Se encuentran pocos casos descritos, sin embargo, pueden darse

por alergia al material con el cual est fabricado el catter.
Embolia area, neumotrax, hematoma local, lesin

nerviosa, hemotrax
Son grupos de complicaciones que se pueden producir durante las

fases iniciales de la tcnica de implantacin del catter. La embolia a-
rea puede originarse por la ausencia de clampado de las cabezas del
catter o por la mala irrigacin del mismo.
92
En el caso en que se opte por la vena subclavia o yugular interna
para la implantacin del catter, se asume el riesgo inherente de produ-
cir una puncin profunda, que puede provocar neumotrax por invasin
del espacio pleural o hemotrax, por el desgarro de la vena o arteria
subclavia y la pleura al mismo tiempo.
Un pequeo neumotrax que se resuelve espontneamente puede

convertirse en una lesin letal si se encontrase la punta del catter en la
pleura y se infundiese medicacin en este espacio.
El tratamiento de estas complicaciones es la abstencin, cuando el

volumen de aire o sangre es mnimo; la toracocentesis, cuando el volu-
men es grande o existe compromiso respiratorio y la toracotoma de
urgencias y reparacin vascular, cuando existe compromiso hemo-
dinmico.
Aunque se han descrito derrames plurales difusos por administra-

cin de alimentacin parenteral, este problema es muy infrecuente en

sistemas correctamente implantados y suele deberse a un proceso irrita-

tivo, cuyo tratamiento consiste en toracocentesis y dilucin del frmaco
a infundir y recolocacin del catter, si fuere necesario.
Las lesiones del tronco nervioso son excepcionales y el tratamiento

siempre es conservador, ya que en la mayora de los casos estas lesio-
nes son transitorias. Si pasado el tiempo la regeneracin axonal no se
ha producido (clnica ni electromiogrfica), se proceder a la repara-
cin nerviosa o injerto de nervio.
La hemorragia venosa postquirrgica no tiene una gran repercu-

sin, salvo que el paciente est en precario en su sistema hemosttico.
Se aconsejan las medidas habituales en dicho problema.
Arritmia cardiaca, perforacin venosa, perforacin de

miocardio, taponamiento cardiaco
Las arritmias cardiacas pueden producirse cuando el catter est 93

alojado en la aurcula derecha. Para evitar este problema, la punta del
catter debe situarse en la vena cava superior si son abordajes torcicos
y en vena cava inferior si son inguinales. Cuando son abordajes torci-
cos es importante que el catter est situado a 2-3 cm por encima de la
aurcula, de esta manera el catter quedar libre y en movimiento, debi-
do a la presin venosa en vena cava superior, disminuyendo as el ries-
go de trombosis. Est descrito un mayor nmero de trombosis en los ca-
tteres que se tratan aqu que en los de larga duracin, en los cuales el
material de fabricacin es la silicona, ms biocompatible.
La complicacin ms severa es, sin duda, el taponamiento cardiaco

por rotura del miocardio. La presin mantenida por el catter en una
misma zona del miocardio puede producir rotura de ste, ocasionando
la entrada de sangre en el pericardio; es el ms peligroso de los riesgos
que se deben asumir con esta tcnica.
El paciente con va central que comienza con bajo gasto cardiaco,

elevacin de la presin venosa y dolor torcico de instauracin rpida

ha de hacer pensar en esta rara complicacin. La radiografa dar el

diagnstico definitivo. El tratamiento consiste en toracotoma de urgen-
cia con retirada del catter.
Trombosis venosa
Son infrecuentes y el trombolismo secundario a la fragmentacin del

cogulo es excepcional. Potencialmente se produce en cuatro grupos de
pacientes:
Pacientes sometidos a quimioterapia capaz de crear estados de

hipercoagulacin (adriamicina, cisplatino y 5 flucoracilo).
Pacientes afectados por problemas de retorno venoso en la zona
de la vena cava superior, como los pacientes con tumoraciones medias-
tnicos o linfomas.
Enfermos crnicos con antecedentes de cicatrizaciones anteriores,
especialmente cuando se han desarrollado flebitis secundarias a estos
cateterismos.
94
Pacientes con uso inadecuado de las medidas de mantenimiento
de la permeabilidad del catter, que se evita con bombas de infusin en
las luces funcionantes y heparinizacin correcta de las luces en desuso.
Algunos autores relacionan este problema con el excesivo grosor

del catter con relacin al vaso canalizado.
La trombosis venosa suele producirse en el extremo del catter. Es un

proceso de comienzo insidioso cuya sintomatologa consiste en discon-
fort de la extremidad afectada. Con menos frecuencia aparece edema
distal del territorio, subcianosis y desarrollo de circulacin colateral. El
diagnstico se basa en los signos clnicos, en eco-doppler y venografa
(a veces es necesaria la venografa del miembro opuesto para com-
parar).
La progresin del trombo es poco usual, por tanto, su resolucin se-

rn fibrinolticos y si el problema no se resuelve, la retirada del catter.
Se ver ampliamente en el apartado de cuidados.

Desconexin o rotura del catter
En este tipo de catter, la desconexin es siempre externa y se debe

a una mala tcnica por ensamblaje incompleto del sistema de goteo con
el luer del catter.
Dara buena solucin a este problema el contar con vlvulas Luer-

Lock que permiten tener acceso al catter sin abrirlo.
La rotura de este tipo de catter es muy improbable y conlleva la re-

tirada del mismo.
Infeccin local
La infeccin local de la piel que rodea el catter (frecuentemente

macerada por apsitos en exceso oclusivos) se debe a la colonizacin
de la misma por grmenes patgenos que producen una infeccin ex-
traluminal. Ms raramente puede acontecer en la implantacin del cat-
ter. Suele cursar con prurito de la piel en la zona de insercin del cat- 95
ter. En esta fase se puede aplicar sulfacidina, argentina antimictico o
una combinacin de ambas.
Los apsitos transparentes transpirables dan una buena solucin a

estos problemas. Nunca utilizar si la zona ya est infectada, en cuyo
caso sera conveniente emplear apsito de gasa.
Sepsis
La sepsis por catter se explicar ampliamente en el apartado de

cuidados de catteres de larga duracin.
Necrosis cutnea
En este tipo de catter es prcticamente inexistente.
Obstruccin
Suele ocurrir cuando el catter est en reposo y con ms frecuencia

en catteres femorales. El clampado de las luces y la correcta heparini-

zacin diaria de las luces que no estn en uso es muy importante. Se
darn las pautas de desoclusin en el captulo dedicado a los catteres
de larga duracin.
Tiempo lmite de implantacin del CVC de

corta duracin
Los CDC no se pronuncian especficamente con respecto a este cat-

ter, pero s lo hacen con respecto al de arteria pulmonar o Swan-Ganz.
William Grossman, en su estudio sobre complicaciones del cateteris-

mo cardiaco, demuestra la relacin entre das de cateterizacin y mayor
riesgo de lesiones endocrdicas.
Estudios realizados sobre la necropsia de pacientes fallecidos tras

haber tenido implantado un catter arterial pulmonar demuestran la in-
96 cidencia muy elevada de lesin endocrdica (entre el 33% y el 91%).
El que se produzca una lesin de estas caractersticas no es demasiado

sorprendente, ya que si un enfermo con un catter de Swan-Ganz mantie-
ne una frecuencia cardiaca media de 100 latidos por minuto, el corazn se
contrae en una semana ms de un milln de veces contra un catter rgido.
Como era de esperar, esta incidencia de lesiones endocrdicas es

veinte veces superior que la que se encuentra en las autopsias de enfer-
mos que no han tenido colocado un catter en arteria pulmonar.
La mayora de las lesiones consisten en hemorragias del endocar-

dio, con ulceracin y vegetaciones estriles y trombos en la pared del
ventrculo y en las vlvulas tricspide y pulmonar.
La incidencia de estas lesiones aumenta enormemente segn se va

prolongando el tiempo de cateterizacin. No hay pruebas de que la an-
ticoagulacin altere la incidencia o el desarrollo de los trombos en estos
pacientes.

Estas lesiones de endocardio pueden servir de asiento a grmenes,

producindose autnticas endocarditis infecciosas, pero este diagnstico
no se sospech antes de la muerte en la mayora de los casos. Las vege-
taciones infectadas se debieron a una lesin en el endocardio inducida
por el catter. Presumiblemente, una bacteriemia posterior, quizs oca-
sionada por el propio catter, hizo que el germen anidara es estas lesio-
nes. Esto indica un mayor riesgo en la monitorizacin de los pacientes
spticos.
Los cuidados estrictos y el seguimiento en unidades especializadas

(ETI) estn logrando que estos sistemas tengan una vida ms larga y con
menos problemas asociados.
Retirada del catter venoso central
La retirada de este tipo de va se produce generalmente por una de

estas razones:
97
Complicaciones vistas en los apartados anteriores.
Extravasacin, salida del lquido a infundir en los tejidos perifri-
cos de la vena canalizada, que es poco probable.
Sospecha de infeccin. Realizar Maki si se sospecha infeccin del
catter. Esta tcnica radica en mandar la punta del catter a analizar.
Dicho anlisis consiste en hacer rodar la punta por una placa de
agar sangre con el fin de hacer crecer en dicho medio los posibles gr-
menes adheridos al catter. Es un diagnstico semicuantitativo.
Fin del tratamiento.
El procedimiento de retirada es el siguiente:
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos y guantes estriles.
Retirar los puntos de sutura que sujetan el catter con la mano
dominante, presionar ligeramente los anejos de la insercin con los de-

dos ndice y corazn de la otra mano, desprender suavemente la cnula

de la vena insertada.
Presionar sobre la zona de retirada con gasa estril impregnada
de antisptico y colocar apsito estril.
Recomendar al paciente que durante un periodo de tiempo de
15-20 min no se mueva.
Vigilar si se produce sangrado posterior.
98

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6. Catter Hickman
7. Tipos de catter
TRES
unidad
CUIDADOS DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN

6catter
hickman
Introduccin
El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud est propi-

ciando la supervivencia prolongada de enfermos crnicos que pueden
vivir con sus patologas, hasta hace unos aos terminales, con una ex-
celente calidad de vida. La previsin de disminuir dentro de lo posible el
impacto iatrognico de las actuaciones clnicas pasa a ser una de las
preocupaciones ms importantes de los profesionales sanitarios.
102
Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos pro-
fesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a
veces multitratados por sus patologas concurrentes, es esencial.
Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el

tiempo o con sustancias vesicantes harn depender su vida de un cat-
ter central de larga duracin.
La importancia de las estrategias del cuidado de estos catteres de-

terminar el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el
que se prev el uso de su anatoma vascular con el fin de administrar
sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares.
Al utilizar una tcnica tunelizada, se logra separar la zona de im-

plantacin del catter con la zona de manejo de los mismos, con las
ventajas que esto supone para la manipulacin de la va, tanto a nivel
mecnico como respecto al riesgo de infeccin nosocomial.

Catter Hickman
La pronta implantacin de este tipo de catteres y la utilizacin de

lmenes lo ms vasocompatibles posible, se hace esencial cuando se
quiere preservar el capital venoso del paciente (Centers for Disease
Control and Prevention -CDC-, 2002).
La diferencia de estos catteres con los ya estudiados es el material

con que estn fabricados. Son catteres siliconados que van a poder es-
tar implantados durante largos periodos de tiempo, tericamente con
menos incidencias de complicaciones trombticas, as como de lesiones
en la ntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio para su
retirada vendr dado por el fin de la necesidad o por los problemas a
los que no se les puede dar solucin.
Los catteres de larga duracin ms usuales son los PICC (Catter

Venoso Central de Acceso Perifrico) de silicona, que se estudiarn en
la Unidad IV y los catteres tunelizados Hickman y de reservorio subcu-
tneo.
103
Catter Hickman
Es un catter subcutneo que consiste en un tubo largo flexible de si-

licona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del trax o
abdomen (yugular, subclavia, axilar, situndose su extremo distal en
cava superior o cava inferior depen-
diendo de si la implantacin es torci-
ca, abdominal o inguinal). Una parte
del catter se sita subcutneamente
entre la vena canalizada y la salida a
la piel. Consta de:
Catter propiamente dicho (Ver

Imagen 1).
Manguito de dacron. Clave
para la sujecin del catter, debe si-
tuarse a 1 cm de la salida. Imagen 1. Catter Hickman

Catter Hickman
Manguito antimicrobiano (opcional).

Clamp y vaina de proteccin.
Conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar
cada lumen: blanco, azul y rojo.
Habitualmente se utilizan los catteres de uno o dos lmenes. La co-

nexin de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la ex-
traccin de sangre y para infusin de hemoderivados. Las conexiones
de color blanco y azul son de menor calibre. El calibre de los catteres
oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr.
Objetivo
Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusin-extraccin

con los menores riesgos, procurando mantener el grado de bienestar y
confort del paciente.
Criterios de utilidad e indicaciones de uso

104
La implantacin de un catter de larga duracin es habitualmente

recomendada para tratamientos intensivos con varias medicaciones al
tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos de quimioterapia, etc.,
y/o necesidad de nutricin parenteral total (NPT) por largo tiempo.
El diagnstico enfermero ser imprescindible, ya que es necesario

valorar al paciente en cuanto a los patrones de seguridad, actividad, es-
tado emocional, necesidad de hidratacin-alimentacin, as como el tra-
tamiento previsto y el pronstico de la enfermedad.
El catter Hickamn est especialmente indicado para el uso de los

siguientes pacientes:
Paciente hematolgico
El catter tipo Hickman es el idneo y por tanto, el ms utilizado en

pacientes oncohematolgicos debido a la cantidad de perfusiones y de

Catter Hickman
extracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes,

del largo proceso del tratamiento y del fcil manejo por parte del
paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se utilizan los catteres
del 9 Fr con dos lmenes en pacientes adultos.
En pacientes con leucosis agudas y linfomas es aconsejable implan-

tarlos al diagnstico de la enfermedad, cuando las cifras de plaquetas y
neutrfilos son aceptables, ya que de esta manera se minimiza el riesgo
de las complicaciones debidas a la implantacin y se preserva el estado
de las vas venosas del paciente. En el caso de pacientes con leucocitosis
muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm3) no es aconsejable su im-
plantacin hasta que la cifra de leucocitos disminuya, para reducir el
riesgo de trombosis.
En estos pacientes se puede recurrir a las vas perifricas o en su de-

fecto a la implantacin de un catter de dos vas tipo subclavia, yugular
o PICC y posponer la implantacin del Hickman para despus de la re-
cuperacin del primer ciclo de quimioterapia. Hay que tener en cuenta
105
a los pacientes que puedan ser receptores de un trasplante antlogo de
precursores hematopoyticos, ya que para su extraccin se precisa de
un catter con calibre ms grueso. Actualmente, con las nuevas mqui-
nas de afresis, pueden extraerse ptimamente en pacientes adultos con
el Hickman del 12 Fr, sin tener que recurrir a catteres ms gruesos y
rgidos.
Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor grosor del catter,

mayor riesgo de trombosis por ocupacin mayor de los grandes vasos;
si la necesidad no es la de afresis, los pacientes pueden ser tratados
con grosores ms vasocompatibles. El poder contar con sistemas de ad-
ministracin de sangre con bomba supone un gran avance en cuanto al
cuidado de la anatoma vascular del paciente. Existen unidades de he-
matologa que estn haciendo todo el tratamiento hematolgico a travs
de PICC.
Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el grosor del catter

cuando no sea necesario realizar la extraccin de clulas a travs del

Catter Hickman
mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupacin de la vena, me-

nor ser el riesgo de trombosis.
Pacientes dependientes de Nutricin Parenteral

Domiciliaria (NPD)
El Hickman es uno de los catteres de eleccin, junto con el catter

PICC, para la administracin NPD.
El paciente ser valorado, dependiendo del tiempo de necesidad

NPD y de su anatoma vascular. Si el paciente slo precisa NPD se le
implantar un Hickman de una sola luz.
Pacientes crnicos dependientes de antibioterapia o

medicaciones antirreumticas
Si el paciente slo precisa estas medicaciones, se le implantar un

Hickman de una sola luz. Si su anatoma vascular perifrica lo permite,
106 se utilizar preferiblemente los PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten,
se podran utilizar los reservorios.
Protocolo de preimplantacin
La preparacin del paciente para la implantacin de un catter

Hickman requiere la realizacin de las siguientes actividades:
Asegurar que se cuenta con el personal necesario: enfermera y

auxiliar de enfermera.
Informacin al paciente, explicndole en qu consiste la tcnica,
las ventajas e inconvenientes. Comunicacin positiva.
Obtencin del consentimiento informado, firmado por el paciente
o familiares.
Preparacin de la zona con ducha previa y rasurado de la zona
si precisa.
Revisin de la analtica: hemograma, hemostasia. En caso de preci-
sar anestesia general se seguir el procedimiento habitual de cada hospital.

Catter Hickman
Administrar la premedicacin, si precisa. Es conveniente que el

paciente est con ingesta de slo lquidos 3 4 h antes de la implanta-
cin, si no es necesaria la anestesia general.
En nios se les dejar en ayunas desde las 24 h del da anterior,

pues la implantacin en este caso se realiza con anestesia general.
Seleccin del calibre del catter: los calibres oscilan entre el 3 Fr

y el 12,5 Fr. El Fr o grosor, depender del uso que se va hacer del cat-
ter, tendindose a utilizar lmenes menores, ya que a mayor grosor ms
posibilidades de hacer complicaciones, tanto infecciosas como trombti-
cas por dao de la ntima.
Estas implantaciones se realizan en las Unidades de Radiologa In-

tervencionista (si el paciente es adulto) y en quirfano con anestesia ge-
neral (si el paciente es un nio).
Zonas de implantacin 107
Las localizaciones anatmicas para la implantacin del catter Hick-

man son las siguientes:
Preferente, implantacin torcica. Vena cava superior, yugular in-

terna y externa, subclavia o axilar (Ver Imagen 2).
Imagen 2. Vista de una zona de implantacin de un catter Hickman

Catter Hickman
Abdominal y femoral, cuando existe agotamiento vascular, vena

cava inferior. Requiere tcnica quirrgica que se realiza habitualmente
con radiologa intervencionista y en quirfano, sobre todo en el caso de
precisar anestesia general.
Protocolo de postimplantacin
Una vez implantado el catter es necesario llevar a cabo las si-

guientes actuaciones:
Medir la tensin arterial.

Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por
si hay sangrados y/o hematomas o cualquier otro sntoma propio de
complicaciones relacionadas con las tcnicas habituales de la implanta-
cin de catteres. Si sucede, poner apsito compresivo y fro local o avi-
sar al mdico.
Poner analgesia, si precisa el paciente.
108
Realizar cura estril a las 24 h. Movilizacin de las luces del ca-
tter y heparinizacin. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa
distinta.
Se aconseja la ducha despus de 48/72 h, si la insercin lo per-
mite.
Abrir hoja de control y seguimiento.
Entregar manual de cuidados al paciente. Leerlo, si es posible, jun-
to con l para comenzar a educarlo en el manejo del mismo.
Cuidados enfermeros para el mantenimiento

del catter de larga duracin
Sern explicados extensamente en el apartado especfico de cuida-

dos comunes de catteres de larga duracin; aqu se vern los cuidados
especficos del catter Hickman.
Cuidado extraluminal
La sujecin de estos catteres se efecta los primeros das de im-

Catter Hickman
plantacin con puntos de sutura que se perdern solos; no es convenien-

te retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego suje-
to por un manguito de dacron, que se sita por debajo del subcutneo.
ste se engrosa a los 20-40 das de implantacin, dependiendo de la fi-
siologa del paciente y su estado inmunolgico.
Este manguito ser el que cerrar la puerta de entrada de los gr-

menes en una posible infeccin extraluminal e impedir que el catter se
salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catter.
La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Ser necesario controlar
el hematoma del tnel subcutneo, si se ha producido.
Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcu-

rrido desde la implantacin de catter:
Catter de reciente implantacin
Cura a las 24 h de la insercin, retirando los restos de sangrados y

comprobando que se ha hecho correctamente la implantacin y el da- 109
cron por debajo del subcutneo.
Control de los puntos de sutura, de la zona de insercin, posibles

sangrados, evolucin del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tu-
nelizacin. Esto requiere necesariamente de cambios de apsito y curas
casi diarias.
Material necesario para la cura: los primeros das se recomienda

cura, guantes y material estril; apsito estril de gasa o transparente;
suero fisiolgico y antisptico segn protocolo de la institucin, clorhexi-
dina y alcohol de 70.
Realizacin de la cura:
1. Lavado de manos.
2. Retirada del apsito.
3. Lavado de manos.

Catter Hickman
4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las gasas y el ap-

sito.
5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano dominante
estril
6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y antisptico
la zona.
7. Dejar secar.
8. Si el catter no tiene restos de sangre, ni drenados, colocar ap-
sito transparente y transpirable. Esto permite visualizar el punto de in-
sercin y tambin la ducha del paciente sin riesgos. Si el catter tiene
drenaje hemtico o purulento, utilizar gasa y apsito estril.
9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados del catter para
que, siempre que ellos puedan, sean responsables de dichos cuidados;
si es el mismo paciente el que se realiza estos cuidados mucho mejor,
siempre bajo la supervisin de la enfermera. Se debe procurar la auto-
noma del paciente, ya que permanecer periodos en domicilio. A los
enfermos crnicos, desde los primeros das de implantacin, se les
110 debe adiestrar para dicha autonoma, ya que manejarn el catter en
domicilio.
Catteres con ms de diez das de implantacin
Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente po-

dr ducharse hacindose la cura despus. Conviene quitar el apsito en
la ducha, ya que al estar mojado se lesionar menos la piel; el paciente
debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar es-
ponjas), por la zona de salida del catter y siempre que sta no presen-
te signos de infeccin. Despus del secado con toalla limpia, se proce-
der a la desinfeccin de la zona del orificio de salida del catter y
desinfeccin del mismo catter, desde la zona ms cercana al orificio
hasta los extremos.
A continuacin se procede a la sujecin y tapado con apsito est-

ril, variando cada da su posicin para evitar lesiones en la piel. A ve-
ces hay que recurrir a placas de proteccin de la piel que contienen hi-
drocoloides y poner el apsito encima.

Catter Hickman
Los apsitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de ca-

tteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel,
la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duracin, ya
que su cambio es semanal.
Segn criterio del CDC, si el dacron est estabilizado y en el lugar

correcto no sera necesario el uso de apsitos (Ver Imagen 3).
Cuidado intraluminal
1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del cat-

ter; en las primeras horas el catter se sita en la posicin en que que-
dar alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos
luces se sitan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el
retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo
de hacer un trombo por acmulo de fibrina.
2. Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo
extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h 111
de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina
que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomi-
na pelcula acondicionadora.
Imagen 3. Sin apsito

Catter Hickman
3. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 10-

20 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo.
4. Cuando es necesario desconectar el catter hay que procurar ha-
cerlo siempre por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de
clampado siempre cerradas, se evitando que se produzca un embolismo
areo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexin o si se dispo-
ne de vlvulas Luer-Lock, cada siete das.
5. Vigilar el uso de las luces del catter. Si el paciente depende de
alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin,
se cambiar el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimenta-
cin. Dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes
estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento
se har de forma correcta, manteniendo la alimentacin en frigorfico
hasta una hora antes de administrarse.
6. Hay que retirar las llaves de tres vas cuando no existe la necesi-
dad de ellas. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin,
segn de la institucin o bien cada 72 h segn aconseja el CDC.
112 7. Para la administracin de medicaciones distintas, se lavar el sis-
tema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se reali-
zarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posi-
ble las desconexiones proximales del catter.
8. La mayora de los autores coinciden en que las manipulaciones
con catter abierto -como pueden ser las extracciones sanguneas- se
efecten con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado di-
chas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el
interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con
heparina. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes es-
triles, slo desinfectar la conexin.
9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estn utilizando, con
monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellndolas peridicamen-
te segn necesidad. La heparinizacin se debe siempre realizar ejer-
ciendo presin positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mien-
tras se ejerce presin con la jeringa en la que se dejarn unas dcimas
de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz.
10. En el manejo de catteres de larga duracin se tendr siempre
en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones sanguneas

Catter Hickman
pueden producir precipitados de fibrina a lo largo del catter, que bien

pueden ser causa de:
Oclusin del catter.

Falta de retroceso sanguneo.
Depsitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de
cultivo de posibles infecciones.
Actualmente, en algunas unidades, se est utilizando la administra-

cin de fibrinolticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sis-
tematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar
la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catter y, en
consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusin.
Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el

sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente
y poner la medicacin en el mismo.
113
Importante: no se deben emplear los catteres de silicona para la in-
fusin de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las
que deben ponerse estas sustancias hacen que los catteres de silicona
se rompan.
Extraccin de sangre a travs del Hickman con vlvula

de seguridad
Los pasos para realizar este procedimiento son los siguientes:
1. Lavado de manos y desinfeccin. Uso de guantes.

2. Desinfeccin de la vlvula, despus lavar con 10 ml de suero sali-
no y extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre para desechar.
3. Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa para extraer la
sangre necesaria.
4. Lavar despus de realizar la extraccin con 10 ml de salino.
5. Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos.

Catter Hickman
En la realizacin de este procedimiento, hay que tener en cuenta

que no se debe:
a. Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la extraccin.

b. Hacer la extraccin a travs de la llave de tres pasos.
c. Dejar la luz del catter manchados de sangre.
Problemas potenciales
Muchos de los problemas potenciales en cuanto al uso del catter

Hickman vienen dados por la no aplicacin de los cuidados apropiados.
En todos los catteres de implantacin torcica se asumen los ries-

gos potenciales explicados en el apartado de Catteres Centrales de
corta duracin, no obstante, es importante revisarlos ya que, al ser un
catter que se quiere hacer durar en el tiempo, tienen que ser estudia-
dos y resueltos.
114 Los problemas potenciales que se presentan con mayor frecuencia

asociados al uso de catteres tipo Hickman, la mayora de ellos relacio-
nados con el grosor y la permanencia de los mismos, son los siguientes:
Trombosis venosa
Es la complicacin ms frecuente del uso de los Hickman. La apari-

cin de edemas en las extremidades afectas por el recorrido venoso en
donde se encuentra ubicado el catter es el sntoma principal (brazo,
cara, cuello, pierna, etc.). Asimismo, es habitual que el paciente que ha
tenido una trombosis vuelva a padecerla en el caso de la utilizacin de
otro catter; en estos casos, la utilizacin de heparinas de bajo peso
molecular es recomendable mientras tenga implantado el catter y la si-
tuacin clnica del paciente lo permita.
El sndrome pretrombtico, frecuente en pacientes tumorales o la in-

tolerancia al material suelen ser la causa de estas trombosis. En estos
casos est indicada la retirada del catter.

Catter Hickman
Adems, la trombosis venosa puede estar producida por estasis o

parada de la infusin de fluidos, cuando se les est administrando flui-
doterapia o medicamentos IV, de ah la importancia de utilizar sistemas
que aseguren la infusin continua, como pueden ser los infusores, las
bombas de infusin o en su defecto, sistemas de infusin que produzcan
la estanqueidad del sistema de administracin.
Es muy importante asegurar la perfusin de fluidos mediante estas

bombas o infusores en enfermos portadores de catteres centrales, esto
evitar el stasis venoso, que es uno de los factores, segn la triada de
Virchow, responsable de la trombosis venosa. Cuando el sistema no se
est utilizando, mantenerlo en reposo con la heparinizacin correspon-
diente, realizada sta con tcnica de presin positiva.
Infeccin sistmica
Se caracteriza por la aparicin de sndrome febril en el paciente en

relacin con la manipulacin del catter. Se realizarn tomas de hemo-
cultivo de va perifrica y del catter, en ese orden. Dependiendo del cri- 115
terio mdico o del germen colonizado, se proceder a la extraccin o
conservacin del mismo con antibioterapia. Es habitual en un sndrome
febril de origen desconocido de varios das de evolucin con tratamien-
to antibioterpico y sin respuesta clnica, culpar al catter de dicha fie-
bre, procediendo entonces a su retirada.
Dacron situado fuera de la piel
Suele ser consecuencia de una mala

prctica quirrgica. Los cuidados enfer-
meros consistirn en inmovilizar el cat-
ter por el exterior sobre el tejido subcu-
tneo. Dan buena solucin a estos
problemas los apsitos transparentes,
que inmovilizan el sistema y lo aslan
del medio exterior, permitiendo tener la
insercin siempre visible (Ver Imagen 4).
Imagen 4. Dacron fuera

Catter Hickman
Hematoma del tnel subcutneo (Ver imagen 5)
Es ms frecuente que se produzca

cuando el estado hematolgico del
paciente es precario y la insercin del
catter es traumtica. Los cuidados
enfermeros sern muy especficos en
la zona de insercin, ya que el tnel
puede terminar infectndose, se reali-
Imagen 5. Hematoma del tnel zarn curas frecuentes y vigilancia de
subcutneo la zona. Es adecuada la aplicacin
de fro local y crema antitrombotica.
Obstruccin de las luces del catter
La causa posible y las medidas de solucin se exponen en el cuadro

resumen de la Tabla 1.
116
Rotura del catter
Un catter Hickman puede ser reparado si la rotura es a una distan-

cia mayor de 4 cm de la salida del subcutneo.
El procedimiento de reparacin de un catter Hickman es el siguiente:
Comprobar que se dispone del material necesario (Ver Imgenes

6A-E):
Kit de reparacin.
Campo y guantes estriles.
Depresor estril.
Caja de curas con instrumental estril.
Antisptico habitual.
Gasas estriles.

Catter Hickman
Tabla 1. Problemas potenciales obstruccin

Posible causa Actuacin requerida
La punta del catter Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin

est situada contra torcica haciendole que tosa repetidamente, respire
la pared del vaso profundamente o haga fuerza con el abdomen
(maniobra de Valsalva)
Una capa de fibrina Irrigar abundantemente siempre que el paciente no est

ha ocludo sujeto a restriccin de volumen, aplicar una pequea
parcialmente la dosis de urokinasa y dejar en reposo durante 1/2 h
punta del catter Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar
o utilizar catter
Precipitacin de Se deben tener en cuenta la pautas de compatibilidad

frmacos en el de los productos a infundir. Hacer siempre lavado del
catter sistema entre los distintos productos
Si el precipitado se ha producido hay que saber qu
producto a sido. Cuando la oclusin se ha originado
por acmulo de lpidos se aplicar una pequea
dosis de alcohol etlico 70%. No emplear nunca
urokinasa en este caso, ya que la oclusin que 117
produce es irreversible y quedara la luz inutilizada
Oclusin por Cuando la oclusin se produce por sustancia de pH

cogulo sanguneo alto (fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una
pequea dosis de bicarbonato sdico
Seguir el protocolo de manejo de sellados
de heparina
Si el cogulo se produce y existe oclusin, se
proceder a realizar las distintas formas de
desoclusin utilizando fibrinolticos. Presin ()
Recurdese que para deshacer un cogulo no servir
la heparina, esta puede poner en circulacin un
trombo con el consiguiente riesgo para el paciente
Posible embolismo Desconectar siempre el catter por debajo de la altura

areo del corazn. Poner si es posible Luer-Lock. Si se
produce, colocar al paciente sobre el lado izquierdo
con los pies elevados. Avisar al mdico
Dacron situado fuera Aumentar las medidas de sujecin
Rotura del catter Reparacin con el kit del mismo equipo

Catter Hickman
A B
C D
118
E
Imagen 6A-E. Kit de preparacin
Es importante que el catter se heparinice inmediatamente antes de

cortarlo. Se rellenar de heparina con la tcnica de presin positiva, tanto
el catter como los terminales de reparacin, clampando despus para que
la heparina se mantenga dentro de los mismos en la medida de lo posible.
Preparar un campo estril y cortar la parte daada en ngulo de 90.
Introducir la conexin dentro del catter daado y conectar la
seccin nueva del catter.
Presionar ambas partes hasta llegar al centro de la conexin.

Catter Hickman
Poner el manguito de proteccin y proceder a la infusin de la

silicona en el mismo.
Inmovilizar el catter por medio de un depresor o similar y man-
tener sta durante 48 h. Despus de este tiempo el catter estar listo
para ser utilizado, previo aspirado de la heparina que se qued dentro
del catter durante la tcnica.
Retirada del catter
La necesidad de retirada de este tipo de va se produce por alguna

de las siguientes causas:
Los problemas vistos en los apartados anteriores.

Rotura si es a menos de 4 cm de la zona de salida del subcutneo.
Sospecha de infeccin (realizar Maki si se sospecha infeccin del
catter).
119
El procedimiento enfermero de retirada consta, si el dacron est por
fuera del orificio de salida del catter, de las siguientes actuaciones:
Lavado de manos.
Despegar el apsito.
Lavado quirrgico de manos, guantes estriles.
Desprender suavemente el dacron del catter, utilizando un estile-
te o pinza a travs del orificio de salida del catter. En caso de que el
paciente refiera dolor se puede utilizar un anestsico local (cloretilo o
mepivacaina al 1%).
Tirar del catter ejerciendo una presin firme y constante durante dos
o tres minutos hasta que el dacron aparezca por el orificio de salida. Una
vez que el dacron est fuera de la piel, el catter se retira con facilidad.
No solicitar por rutina cultivo de la punta del catter, hacerlo slo
si est prescrito, segn recomienda el CDC.
Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril impreg-
nada de antisptico, colocar a continuacin un apsito estril.

Catter Hickman
Recomendar al paciente que no se mueva durante un periodo de

tiempo de 5-10 min.
Vigilar a travs de la piel por si en la zona de insercin venosa
aparece un hematoma o signos de hemorragia interna; este catter, por
ser un catter tunelizado, rara vez provocar sangrados hacia el exterior.
Si el catter tiene el dacron por debajo del subcutneo, muy profun-

do, es recomendable que la retirada la realice el mdico responsable.
En la Tabla 2 se muestra la grfica donde se pueden anotar los cui-

dados realizados en relacin con el catter durante quince meses.
Tabla 2. Hoja anual de seguimiento del Hickman

Cura/HEP/ Cuidados Real Cuidados Real Cuidados Real Cuidados Real Real
Movil/24 h 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana
Enero HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /

120 Febrero HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Marzo HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Abril HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Mayo HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Junio HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Julio HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Agosto HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Septiembre HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Octubre HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Noviembre HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Diciembre HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA / HEP/CURA/UROK /
Nombre del paciente........................................................................................................
Fecha de implantacin .....................................................................................................
Realizacin ......................................................................................................................
Heparinizacin/cura/urok................................................................................................

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sity Medical Center; 1994.
122

7tipos de
catter
Catter venoso central con reservorio
subcutneo
Introduccin
Determinados pacientes, debido a su situacin concreta de salud,

necesitan disponer de un acceso venoso mantenido que permita evitar
las punciones venosas repetidas.
123
Los accesos vasculares centrales, como ya se ha visto, se emplean
para administrar toda clase de tratamientos intravenosos como quimio-
terapia, nutricin parenteral total, transfusiones, etc. Igualmente pueden
utilizarse para obtener muestras de sangre.
El reservorio subcutneo es un sistema totalmente implantable que

no precisa de mantenimiento cuando est en reposo y cuyo protocolo de
cuidados es bastante sencillo, reducindose en esa etapa a la heparini-
zacin cada 10-12 semanas.
La valoracin y el diagnstico enfermero sern primordiales a la

hora de decidir la necesidad de este tipo de catter venoso central, as
como el diagnstico mdico, el tratamiento y el pronstico del paciente.
El profesional sanitario encargado de la manipulacin de este tipo

de catter debe concienciarse del riesgo potencial asociado a su utiliza-
cin. El cuidado adecuado garantiza el ptimo mantenimiento y dura-
DELOS
CUIDADOS DE LOSCATTERES
CATTERESCENTRALES
CENTRALES DE
DE BAJADURACIN
LARGA DURACIN
Tipos de catter
cin del catter. Es muy importante que los profesionales enfermeros se

formen en las necesidades de cuidados del reservorio y eviten toda clase
de problemas potenciales aplicando los distintos protocolos basados en
la evidencia, as se optimizarn resultados y se evitarn complicaciones
innecesarias relacionadas con una mala praxis en su manipulacin y se
podr transmitir seguridad, responsabilidad y autonoma al enfermo,
mejorando as la calidad de cuidados enfermeros de los pacientes.
Objetivos
Los objetivos que se persiguen con la utilizacin de un reservorio

subcutneo son los siguientes:
Disponer de un acceso venoso rpido, seguro y eficaz en pacien-

tes con rbol vascular perifrico deteriorado.
En tratamientos prolongados, con fines diagnsticos y teraputicos.
Reducir el nmero de venopunciones traumticas.
124 Mantener en perfecto estado la va venosa central de larga dura-
cin.
Evitar la aparicin de infecciones, coagulacin o daos por ex-
travasacin.
Disminuir el dolor y la ansiedad del paciente hacia la venopun-
ciones.
Mantener el capital venoso perifrico del paciente.
Facilitar el tratamiento ambulatorio.
Favorecer la comodidad del paciente, as como la calidad de
vida.
Definicin
Catter venoso central de larga duracin introducido con tcnica tu-

nelizada. Es un catter de silicona, actualmente tambin se estn utili-
zando poliuretanos de altamente vasocompatibles, que se sita por de-
bajo del tejido subcutneo. Puede ser de una o de dos luces de punta
abierta y de punta cerrada Groshong (Ver Imagen 1).

Tipos de catter
Consta de un portal (con uno o

dos lmenes) o cmara subcutnea
cilndrica que puede ser de titanio,
acero inoxidable o poliuretano, con
una membrana autosellante de sili-
cona comprimida a alta presin, co-
nectada a un catter de silicona ra-
dio-opaco. La base posee orificios
para su fijacin sobre el plano mus-
cular por medio de un bolsillo que Imagen 1. Catter reservorio
impide su desplazamiento.
El calibre del catter oscila entre 4,5 y 12 Fr. Utilizando tcnica es-
tril y percutnea (la tcnica de puncin del sistema siempre ser con
medidas estriles, ya que se establece conexin con el exterior a travs
del subcutneo, por lo que siempre existe el riesgo potencial de arras-
trar grmenes desde el exterior), es posible acceder a la membrana
con una aguja especial tipo Hubber o Gripper, llegando hasta la c- 125
mara que va unida al catter. El calibre de la aguja va a determinar la
mayor duracin de la membrana autosellante, por lo que es importante
que las agujas sean del grosor y la longitud apropiados. Se recomien-
da 20 Ga cuando es necesaria la administracin de sustancias visco-
sas, lo que proporciona una media de aproximadamente 2.000 pun-
ciones.
En el reservorio perifrico esta media es de aproximadamente 500

punciones. A menor grosor del Gripper o aguja, mayor duracin de la
membrana autosellante. Se utilizar 22 G cuando el paciente necesite
sustancias ms fluidas, lo que proporciona una media de puncin ma-
yor que la descrita.
Los nuevos sistemas de bioseguridad han diseado Gripper de

seguridad con doble puerto, esto evitara utilizar las llaves de tres
pasos.
ACTUALIZACIN
CUIDADOSENFERMERA EN ACCESOS
DE LOS CATTERES VASCULARES
CENTRALES Y TERAPIA
DE LARGA INTRAVENOSA
DURACIN
Tipos de catter
Ventajas e inconvenientes de la utilizacin del

reservorio subcutneo
En la Tabla 1 se muestran las ventajas e inconvenientes que tiene

para el paciente el uso de este tipo de catteres centrales de larga
duracin:
Tabla 1. Uso de catteres centrales de larga duracin

Ventajas Inconvenientes
Mejora en el aspecto fsico. No se Hay que pinchar la piel del

ve alterada su imagen corporal paciente para acceder al
Reduce el riesgo de infeccin, ya reservorio
que no es un sistema abierto No est recomendado para
Ofrece seguridad de tener pacientes que requieran un
canalizada la vena elevado soporte hematolgico o
Tiene un tiempo de permanencia en trasplantes de mdula sea
126 prolongado, estn garantizadas A veces quedan lesiones
2.000 punciones. Hasta cinco importantes tanto en los vasos
aos de uso como en el subcutneo
Resulta cmodo para el paciente, No es recomendable para
puesto que slo precisa una pacientes con infusiones diarias
puncin No es el ms indicado para
Facilita el tratamiento ambulatorio pacientes que requieran
Cuidados de mantenimiento Clapimg como tcnica de
mnimos fisioterapia respiratoria, por ej.:
fibrosis qustica
Indicaciones de uso
Es una va de acceso implantada que constituye una forma cmo-

da de administracin de frmacos, quimioterapia, componentes san-
guneos, sueroterapia, nutricin parenteral, extraccin de muestras
sanguneas.

Tipos de catter
Permite la administracin de quimioterapia en rgimen ambulato-

rio, mejorando la calidad de vida del paciente, por lo que est indicado
en casos que precisen quimioterapia de larga duracin.
Para pacientes que precisan terapia intravenosa prolongada en
el tiempo con uso intermitente distanciado y no precisan un importante
soporte hematolgico.
Nios menores de cuatro aos con necesidad de va central por
ms de veinte das, segn recomendaciones CDC.
Si un paciente crnico ya tiene puesto un reservorio, no retirar, se
puede utilizar para perfusiones a travs de bomba de infusin.
Procedimiento preimplantacin
El reservorio venoso subcutneo se implanta quirrgicamente de for-

ma ambulatoria con anestesia local (general en nios). La preparacin
del paciente para la implantacin de este tipo de catter central requiere
la realizacin de las siguientes actividades:
127
Informacin al paciente: explicarle en qu consiste la tcnica,
ventajas e inconvenientes. Utilizar tcnica de comunicacin positiva.
Obtencin del consentimiento informado, firmado por el paciente
o familiares.
Comprobacin de analtica (hemograma y coagulacin), radio-
grafa de control y electrocardiograma, si se precisa.
Comprobacin de ayuno previo de 8 h.
Administracin de la premedicacin, si precisa.
Preparacin de la zona de insercin: limpieza de la piel y aplica-
cin de aspticos. Rasurado de la zona si fuera preciso.
Retirar prtesis y anillos.
Canalizar una va venosa perifrica en miembro superior dere-
cho como recurso tcnico para facilitar el abordaje venoso.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Tcnica y zonas de implantacin
Para la implantacin de este tipo de catteres es necesario contar

con profesionales sanitarios adiestrados en la insercin de este tipo de
catteres, mdico radilogo intervencionista y profesionales enfermeros.
Asimismo, es necesario disponer de sala de quirfano con posibilidad
de visualizacin del mapa vascular (road-mapping).
Hay que tener preparado el reservorio con el calibre adecuado

para cada caso. Los calibres medios oscilan entre 3,6 y 12 Fr para el
reservorio torcico y del 6 Fr para el perifrico (Ver Imagen 2).
Cumplimentar la hoja de control de quirfano segn est estableci-

do en la institucin.
Se requiere una pequea incisin para introducir el dispositivo de-

bajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera o
128 cuarta costilla), tercio anterosuperior del trax; se tratara de un reser-
vorio torcico, que es la situacin ideal. A veces, por imposibilidad o
agotamiento del capital venoso del paciente, se tienen que utilizar zonas
anatmicas menos habituales, como la inguinal o la abdominal.
Imagen 2. Reservorios venosos de uno y dos lmenes

Tipos de catter
En el reservorio torcico el catter discurre por la vena yugular in-

terna o el tronco venoso braquioceflico. El extremo proximal del catter
se inserta en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha,
bajo control radiolgico, y el extremo distal se tuneliza subcutneamen-
te hasta el punto de implantacin del reservorio, aproximadamente unos
10 15 cm por debajo del punto de insercin de la vena, fijando el re-
servorio en un bolsillo subcutneo. De esta manera, catter y reservorio
quedan totalmente implantados bajo la piel.
Adems, puede ser de implantacin perifrica, para lo que se utiliza

en la vena baslica, tratndose en ese caso de un reservorio perifrico.
Procedimiento post-implantacin
El cuidado del paciente una vez implantado el reservorio subcut-

neo requiere las siguientes actuaciones:
Control de constantes.
Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si 129
hay sangrado o hematomas. Buscar signos de inflamacin, seromas, rota-
ciones del dispositivo o erosin. Poner apsito compresivo y fro local.
Analgesia si precisa.
Cura estril a las 24 h.
El catter se puede utilizar nada ms finalizar su implantacin,
aunque es recomendable esperar 48-72 h puesto que la inflamacin
ser menor. En caso de tener tratamiento ese mismo da, el paciente sale
del servicio de ciruga vascular con el catter pinchado para su uso.
Movilizacin de la luz del catter a las 24 horas de la insercin,
si no se est utilizando. Consiste en comprobar que hay retroceso de
sangre para actuar sobre la posible fibrina adherida al catter. Lavado
posterior con 10 ml de suero salino y heparinizacin.
No es recomendable el aseo en la zona hasta la retirada de los
puntos de sutura (a los siete das aproximadamente). Control diario de
los puntos de sutura de la bolsa que contiene el portal. Retirarlos cuan-
do se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est
completamente cicatrizada, esto depender del estado inmunolgico del
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
paciente. Si los puntos son reabsorbibles, dejar que se caigan solos ha-
cia los 21 das. Realizar cura de la insercin quirrgica.
Entregar el manual de cuidados del paciente. Comenzar a educar-
le en el manejo del catter. Informar al paciente de los cuidados que debe
tener para el mantenimiento del reservorio en el domicilio. El paciente ten-
dr especial cuidado en mantener la zona drmica del portal limpia, ma-
nipulando lo menos posible dicha zona; debe evitar golpes, realizar ins-
peccin rutinaria del rea en busca de eritema, hipersensibilidad, calor,
dolor, inflamacin, secrecin, fiebre u otros signos de infeccin y comuni-
car al personal sanitario; as como heparinizacin, segn protocolo.
Registro en la historia de enfermera de la fecha del implante,
tipo de catter y lugar de insercin.
Manejo y cuidados enfermeros del reservorio venoso

subcutneo
Hay que resaltar la gran importancia que tiene el correcto cumpli-

miento de las normas de cuidados, de ello va a depender en gran medi-
130
da el xito de la terapia con este tipo de acceso venoso. Un error de co-
locacin del implante o mala tcnica quirrgica o un deficiente manejo
del catter por parte de profesionales enfermeros, podran acarrear el
fracaso del tratamiento del paciente.
En el Cuadro 1 se presenta un diagrama que ilustra los procedi-

mientos de manejo y cuidados.
Cuadro 1. Diagrama de procedimientos

de manejo y cuidados
Preparacin del lugar de puncin
Inyeccin en bolos Puncin del acceso vascular Obtencin de muestras
Infusin contnua Sello de heparina

Tipos de catter
El cuidado externo del catter consistir en:
El cuidado de los anejos cuando el Gripper est insertado.

Cambio semanal del Gripper o aguja.
Cambio de apsito cuando est sucio, mojado o despegado. El
apsito transparente suele dar solucin a las tres necesidades.
Cuando el catter est en reposo, no se est utilizando y la aguja
no est insertada, el paciente tendr especial cuidado en mantener la
zona drmica del portal limpia y seca, manipulando lo menos posible so-
bre ella. La revisin de la zona de insercin debe realizarse diariamente.
No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter hasta que
est cicatrizado. El paciente puede ducharse si se toman precauciones
para que el agua no se ponga en contacto con la zona. Una vez cicatri-
zada, no precisa apsito.
Cuidados intraluminales 131
Para el mantenimiento de la permeabilidad de las luces del catter

es necesario realizar las siguientes actuaciones:
Asegurar que se cuenta con los profesionales adecuados: la en-

fermera, que realiza la puncin del sistema y auxiliar de enfermera, si
procede, para inmovilizar la zona de puncin si son nios o ayudar a
realizar la tcnica estril.
Comprobar que se dispone del siguiente material:
Pao estril.
Guantes estriles (un par).
Gasas estriles (un paquete).
Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohli-
ca al 0,5% o alcohol de 70.
Dos jeringas de 10 20 cc (una jeringa para comprobar per-
meabilidad aspirando y/o extraccin y otra para heparinizacin).
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Dos agujas IV.

Una aguja Gripper 20 22 G.
Suero Fisiolgico (10 ml) (envase monodosis).
Solucin de heparina sdica de 60UI/vial, tipo Fibrilin (enva-
se monodosis). (Recomendacin cientfica 03/02/07, de 9 de oc-
tubre de 2003, de la Sociedad Espaola de Enfermera de Ur-
gencias y Emergencias (SEEUE): cuidados intraluminales de
accesos venosos).
Sistema de perfusin con fluidos, si se va a poner tratamiento.
Material de fijacin (varias opciones):
Apsito transparente y transpirable estril 7 x 8,5 cm.
Esparadrapo hipoalergnico.
Steri-strip.
Procedimiento de insercin de la aguja en el reservorio

(Ver Imgenes 3A-J)
132 Informar al paciente de la tcnica a realizar, de su indicacin y

solicitar su colaboracin.
Proporcionar intimidad al paciente.
Preparar material necesario.
Colocar al paciente en posicin de semi-Fowler.
Lavado higinico de manos.
Muy importante: seguir procedimiento de higiene de las manos, la-

vndolas de forma convencional con jabn con antisptico y agua o con
geles o espumas a base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de
las manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los cat-
teres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, repa-
rar o colocar un apsito a un catter intravascular. La palpacin del sitio
de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico,
a no ser que se mantenga la tcnica asptica. El uso de guantes no sig-
nifica que se tenga que obviar el requisito de lavado de manos.
Preparar campo estril con el material necesario.

Tipos de catter
A B
C D
133
E F
G H
Imgenes 3A-H. Procedimiento de insercin
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
I J
Imgenes 3I-J. Procedimiento de insercin
Colocacin de guantes estriles. Mantener tcnica estril.

Desinfeccin de la zona del portal, realizando movimientos circula-
res de dentro hacia fuera, dejando actuar treinta segundos si se utiliza
clorhexidina o dos minutos si se emplea povidona yodada (Ver Imagen 4).
Se pondr anestsico o no dependiendo de las necesidades del
paciente. Se utiliza ms frecuentemente anestsico tpico: lidocana o
trilocana (Emla).
134 Purgar el Gripper con suero fisiolgico (si se desea) y clampar.
Localizar la membrana de acceso mediante palpacin con la
mano no dominante e inmovilizarla con los dedos ndice y pulgar, bus-
cando el punto central. Esta fijacin debe ser delicada, sin presionar el
portal sobre el plano muscular, ya que si se hace produce dolor.
Insertar la aguja firme y perpendicular a la membrana del portal,
en un ngulo de 90 (Ver Imagen 5).
Avanzar la aguja a travs de la piel y la membrana hasta notar un
tope metlico (pared posterior del
reservorio) hasta el punto en que
ya no es posible progresar ms la
aguja. No se debe mover sta para
asegurarse de su posicin, ya que
se podra daar la membrana au-
tosellante.
Confirmar la correcta colo-
cacin de la aguja mediante aspi-
Imagen 4. Desinfeccin de la zona
racin suave de sangre (3-5 ml) del portal

Tipos de catter
antes de proceder a la infusin,

para descartar la presencia de ex-
travasacin. As se desechar la
heparina de sellado que contiene
el portal y el catter. Pinzar.
Despinzar y lavar el reser-
vorio con 10-20 ml de suero fisio-
lgico y pinzar.
Si se emplea por primera Imagen 5. Heparinizacin con tcnica
vez, lavar con un suero fisiolgico de presin positiva
de 50 ml e iniciar posteriormente
la perfusin, extraccin, transfusin, etc., que precise el paciente.
Fijar la aguja con tiras de sutura cutnea y colocar un apsito
transparente o apsito de gasa para proteger la piel de la presin del
Gripper y evitar su movilizacin.
Informar al paciente de las precauciones que ha de adoptar para
evitar desconexiones o la salida del Gripper y de sus cuidados.
Recoger material. 135
Lavado rutinario de manos.
Extraccin de sangre del reservorio con vlvula de

seguridad
La extraccin de sangre a travs del catter reservorio subcutneo

requiere que se realice previamente la tcnica estril de puncin, si no
est pinchado el reservorio.
En cualquier caso, hay que realizar siempre el lavado de manos y

desinfeccin antes del abordaje y el manejo y a continuacin, ponerse
guantes. Despus proceder de la siguiente manera:
Desinfeccin de la vlvula, lavar con 10 ml, suero salino y

extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre y desechar.
Utilizar la conexin Vacutainer u otra jeringa para extraer la
sangre necesaria.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Lavar despus con 10 ml de salino, para limpiar el interior del cat-

ter de precipitados sanguneos, que podran ocasionar lminas de fibrina.
Heparinizar con presin positiva o conectar fluidos. Inyectar 3 ml
heparina concentracin 20 UI/ml, si el catter queda parado o en
reposo.
Lo que no se debe hacer para extraer sangre es:
Retirar las vlvulas de seguridad para hacer la extraccin.

Hacer la extraccin a travs de la llave de tres pasos.
Dejar el luer del catter manchados de sangre.
Dejar la conexin en y manchada de sangre
Sellado del catter
Realizar el procedimiento del sellado del catter con 3 ml de hepari-

na de baja concentracin (20 UI/ml) (Fibrilin) fi 60 UI. Utilizar sola-
136 mente envase monodosis para cada paciente.
El criterio de eleccin es el uso de sistemas monodosis, como me-

dida de prevencin de la infeccin nosocomial relacionada con la tera-
pia intravenosa.
Utilizar viales monodosis para aadir medicacin a los prepara-
dos parenterales.
No recuperar el contenido sobrante de viales monodosis para su
utilizacin posterior. Heparinizar tras cada manipulacin.
Utilizar sistema de flus y presin positiva para sellado del catter.
La tcnica de flus consiste en el lavado del catter mediante flujos con la
jeringa, que ejerce unas turbulencias dentro del catter que permiten la lim-
pieza correcta de las paredes de los mismos. La tcnica de presin positiva,
como ya se ha explicado, consiste en dejar unas dcimas de heparina en la
jeringa mientras se produce el clampado. La realizacin de estas tcnicas
es sumamente importante, ya que la suma de ambas permite mantener las
paredes del catter limpias y evita la entrada de sangre dentro del catter.
Las jeringas que se tienen que utilizar son de 10 ml, que produci-

Tipos de catter
rn menor fatiga del material del catter. Asimismo, puede realizarse la

heparinizacin directamente en bolus, usando una aguja especial.
Cambiar el sellado con heparina cada 10-12 semanas si el cat-
ter est en reposo, revisando la permeabilidad de ste.
Efectuar examen peridico del sitio de inyeccin por si se presen-
tan signos de infeccin, inflamacin local, dolor, desplazamiento del re-
servorio, etc.
Cambio de aguja
El Gripper se cambia cada siete das cuando se utilizan infusio-

nes continuas o cuando el catter se est utilizando para medicacin
diaria intermitente. Diversos autores coinciden en sealar que el riesgo
de colonizacin bacteriana del catter aumenta cuando la aguja lleva
implantada ms de una semana.
Los sistemas de infusin de sueroterapia convencional, incluida la lla-
ve de tres pasos y alargaderas, se cambian cada 72 h, a no ser que haya
sospecha o certeza de bacteriemia. Los equipos utilizados para transfusio- 137
nes sanguneas y soluciones lipdicas se cambiarn cada 24 h. En pacientes
con NPT se cambiar diariamente. Con este tipo de catteres hay que limi-
tar el uso de las llaves de tres pasos para disminuir el riesgo de infeccin.
Cuando se infundan derivados sanguneos no es obligatorio
cambiar la aguja antes de siete das, a menos que sea necesario.
Cambio de aguja obligatorio: al realizar un hemocultivo, si apa-
recen signos de irritacin y/o contaminacin, si aparece dificultad en la
infusin de medicamentos, extravasacin, etc.
Rotar el lugar de puncin del reservorio.
Cambio de apsito
Las recomendaciones del CDC para el cambio de apsito de este

tipo de catteres son las siguientes:
Cambiar el apsito siempre que sea necesario y cuando est su-

cia, mojada o despegada (Categora IA).
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparen-

tes para cubrir la zona de insercin del catter (Categora IA).
Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de
insercin sangra o tiene exudado, es preferible utilizar un apsito de
gasa (Categora II).
Reemplazar el apsito con una frecuencia no mayor de una vez por
semana, hasta que el punto de insercin est cicatrizado (Categora IB).
Los catteres venosos centrales implantados bajo la piel, con la zona
de insercin cicatrizada, no requieren el uso de apsitos (Categora II).
No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin, ya
que pueden provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos
(Categora IA).
Fijacin del apsito
Uno de los problemas mayores que puede tener esta tcnica es la fi-
jacin del apsito cuando el receptor de estos cuidados es un nio y se
138 intenta que en sus juegos no se arranque el Gripper.
El cambio de apsito tradicional es necesario hacerlo a diario y en

ocasiones varias veces al da, por despegarse, mancharse de alimentos,
por el sudor o por el aseo diario, ya que la recomendacin como se ha
visto es que se cambie siempre que est sucio, mojado o despegado.
Los apsitos transparentes 3M Tegaderm permiten una mayor fija-

cin de la tcnica, a la vez que conservan un mayor grado de hume-
dad, apropiado para mantener hidratada la piel que queda sobre la
membrana del portal. En la poblacin infantil estos apsitos pueden re-
solver el problema de fijacin y en la adulta proporcionar ms seguri-
dad y comodidad.
Retirada de Gripper
Para proceder a retirar la aguja especial o Gripper del reservorio

realizar los siguientes pasos:

Tipos de catter
1. Preparar el material necesario.

2. Lavado higinico de manos.
3. Cerrar el sistema de suero (si procede).
4. Retirar el sistema de fijacin.
5. Colocacin de guantes estriles.
6. Estabilizar el reservorio con dos dedos de la mano no dominante
y pedir al paciente que haga una inspiracin forzada y con un tirn
suave pero firme, retirar el Gripper.
7. Observar la integridad del extremo de la aguja.
8. Colocar sobre el punto de insercin una gasa con solucin antisptica
y esparadrapo o un apsito, manteniendo una presin durante dos minutos.
9. Vigilar sangrado del punto de puncin.
Registro de cuidado del catter
En reservorios con tratamiento activo:
Fecha de insercin y retirada de Gripper. 139

Calibre de la aguja.
Fecha de la ltima heparinizacin.
Complicaciones e incidencias durante el proceso.
Firma de enfermero/a.
En reservorios en reposo:
Fecha de la ltima heparinizacin.

Complicaciones e incidencias durante el proceso.
Firma de enfermero/a.
Recomendaciones generales
Elegir el calibre del Gripper en funcin del tipo de lquido, el vo-

lumen, el caudal a perfundir, la edad y la situacin del paciente.
Todos los accesorios y componentes que se utilizan con este dis-
positivo deben incorporar conexiones Luer-Lock.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Cambio de tubuladuras, cada 72 h o ms, en perfusin

continua.
No utilizar una jeringa con una capacidad inferior a 10 ml. Las
jeringas menores pueden provocar sobrepresurizacin en el sistema.
Cuando se ejerce presin positiva.
La aseptizacin de las manos con soluciones alcohlicas (gel o
espuma) ha demostrado ser una eficaz y prctica alternativa al lavado
repetido de manos.
Lavar el catter antes de iniciar la administracin para eliminar
restos de heparina.
Para impedir la interaccin entre frmacos incompatibles, intro-
ducir siempre 10 cc de solucin salina despus de cada frmaco.
El caudal de flujo mximo recomendado para una tcnica de he-
parinizacin es de 5 ml/min. Este suave flujo reduce al mnimo el reflujo
sanguneo en el interior del catter.
Observaciones importantes
140
No dejar nunca una lnea abierta mientras haya una aguja en la
cmara portal, para prevenir un embolismo areo inadvertido.
No manipular la aguja una vez insertada en la membrana, se
podra daar el diafragma.
No realizar movimientos de rotacin o inclinacin de la aguja
por posibilidad de rotura.
No forzar la entrada de fluidos a travs del reservorio para libe-
rar una obstruccin, por el posible riesgo de desconectar el catter del
portal y/o rotura del mismo. Si se sospecha que la membrana est rota,
no infundir sustancia alguna hasta cerciorarse de su integridad.
Desconfiar de un sistema en el que la infusin se realice sin difi-
cultad y sea imposible obtener reflujo hemtico. Puede estar perforado.
Hacer comprobacin radiolgica.
Mantener, siempre que sea posible, bomba de infusin o disposi-
tivo que asegure la continuidad de la administracin de fluidos.
Prestar atencin para no dejar el sistema sin perfundir durante
mucho tiempo, ya que esto puede producir la coagulacin del catter y

Tipos de catter
su obstruccin. Si va a estar sin perfundir por encima de cinco minutos

es necesario heparinizar.
Complicaciones potenciales de los catteres venosos

centrales con reservorios subcutneos
El papel de la enfermera en relacin con las complicaciones potencia-

les del uso de este catter consiste en evitar que ocurran y en detectarlas
precozmente para intentar solucionarlas lo antes posible. Aunque no son
todas las complicaciones posibles relacionadas con el reservorio subcut-
neo, a continuacin se describen las ms frecuentes, sus causas ms co-
munes y las actuaciones que hay que llevar a cabo para resolverlas.
Obstruccin
Es la complicacin ms frecuente. Se manifiesta por imposibilidad

para purgar el catter aplicando una presin normal.
Puede ser debida al desarrollo de una cubierta de fibrina alrede- 141

dor de la punta del catter que provoca un efecto valvular (caldo de cul-
tivo de posibles infecciones) o a que la punta del catter est apoyada
en la pared de la vena.
En ambos casos, el catter permanecer permeable para la infusin

de sustancias, pero no permite la extraccin de sangre.
Si la punta del catter est situada contra la pared del vaso, hay
que cambiar de posicin al paciente y aumentar la presin torcica ha-
ciendo que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza
con el abdomen (maniobra de Valsalva).
Si ofrece resistencia (existencia de micrombolo), indicar al pa-
ciente que cambie de posicin, acostndolo con los pies elevados por
encima del nivel del reservorio, debe girar la cabeza y elevar el miem-
bro superior homolateral para intentar desplazar la punta del catter.
Intentar la desobstruccin, aspirando suavemente para crear va-
co, utilizando la tcnica de presin negativa explicada en el apartado
de cuidados.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
Para deshacer un cogulo no servir la heparina, ya que sta

puede poner en circulacin un trombo con el consiguiente riesgo para el
paciente. Si se sospecha que se ha producido un coagulo o acmulo de
fibrina ser necesario recurrir a la administracin de un fibrinoltico
para desobstruir el catter.
Existe un protocolo de actuacin para el uso de fibrinolticos en cada
servicio donde el uso de estos catteres es frecuente; de lo contrario, se deri-
var al paciente a la Unidad de Vascular-Intervencionista, para valorar el uso
de urokinasa (agente fibrinoltico) mediante estudio radiolgico de contraste.
Para evitar la formacin de cogulos y el bloqueo del catter, el
reservorio debe lavarse con 60 U de heparina diluida (envase monodo-
sis) cada vez que se utilice la tcnica de sellado.
Para reducir el posible reflujo sanguneo dentro de la punta del
catter y la posible coagulacin del mismo, retirar la aguja lentamente o
clampar el sistema mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml de solucin,
manteniendo una presin positiva en el sistema.
Prevenir la trombosis del catter y mantener el catter permeable
142 minimizar tambin las oportunidades de infeccin.
Trombosis vascular
Consiste en la formacin de cogulos en el vaso, alrededor del cat-

ter o en la punta. Produce malestar, dolor y/o inflamacin en la zona
circundante, distensin venosa en el cuello, hombros o pared torcica e
imposibilidad de irrigar el dispositivo. Hay que intentar limpiar suave-
mente. Si hay dolor, resistencia firme o algn otro sntoma, ser necesa-
rio hacer estudio de contraste mediante flebografa y/o terapia trombo-
ltica. Asimismo, se utiliza la heparinizacin en perfusin contina.
Infecciones
Pueden ser locales (punto de salida de la aguja), de la bolsa del

reservorio o sistmicas.
Las infecciones locales pueden tratarse, normalmente con xito, me-

diante antibiticos.

Tipos de catter
Los sntomas de una infeccin en el bolsillo del reservorio incluyen

eritema, supuracin, hipersensibilidad e inflamacin alrededor del cat-
ter. La piel est caliente al tacto.
La infeccin del tnel subcutneo se caracteriza por dolor, eritema,

induracin o secrecin purulenta ms all de un dimetro de dos cent-
metros a partir del catter a lo largo del trayecto subcutneo tunelizado.
Las infecciones sistmicas pueden documentarse mediante hemocul-

tivos. Sus manifestaciones y las intervenciones para prevenirlas se estu-
dian en el apartado de cuidados comunes de catteres centrales de lar-
ga duracin.
Si la infeccin no puede ser tratada se debe valorar la retirada del

catter y la realizacin de cultivo Maki de la punta del mismo.
Migracin interna del catter
143
Los catteres colocados en la vena cava superior pueden migrar es-
pontneamente hacia la vena subclavia o yugular. La causa ms comn
son los vmitos y los esfuerzos al toser.
Esta complicacin se detecta mediante un cambio en la capacidad

funcional del dispositivo y se confirma mediante radiografa torcica. Es
muy importante si se estn administrando agentes esclerticos en caso
de requerirse vasos grandes. El catter puede precisar una nueva colo-
cacin bajo fluoroscopio. En esta posicin no se deben administrar sus-
tancias vesicantes, irritantes o hiperosmolares.
Embolizacin del catter
Una embolizacin del catter significa que un trozo del mismo se ha

roto y puede desplazarse hacia la aurcula derecha, el ventrculo dere-
cho y la arteria pulmonar. Ello puede estar provocado por la descone-
xin entre el cuerpo del port y el catter, colocacin inadecuada de ste,
entre la clavcula y la primera costilla o un debilitamiento inadvertido de
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
la pared del catter provocado por puncin de la aguja. La tcnica de

captura del fragmento migrado requiere la utilizacin de radiologa in-
tervencionista.
Extravasacin
Perfusin por exceso de frmaco en el tejido subcutneo. La causa

ms comn es la colocacin incorrecta o el desplazamiento de la aguja,
pero puede haber otras: retroceso de la medicacin relacionado con
trombosis vascular, separacin del port del catter o falta de integridad
del diafragma del reservorio.
Tambin puede ser producida por la presin del flujo de infusin so-
bre la zona de conexin del reservorio y el portal, por ejemplo, al infun-
dir contrastes de diagnstico.
Las intervenciones para la extravasacin incluyen medidas fisiolgi-

cas, como aplicacin de calor o fro; farmacolgicas, como antdotos lo-
144 cales o antibiticos; o bien ciruga, incluida la escisin de los tejidos
afectados, seguida de un injerto de piel.
Necrosis cutnea
Puede ocurrir:
Cuando se emplean agujas Gripper excesivamente cortas que

presionan la piel sobre el portal y la necrosan.
Cuando el cambio de aguja se hace con menos frecuencia de lo
habitual. La aguja produce una escara que termina necrosando los ane-
jos de la misma.
Sutura encima del portal. Es una tcnica inadecuada que casi
siempre termina con la retirada del sistema.
Cuando hay una mala tcnica de implantacin, situando el reser-
vorio en una bolsa insuficiente. Hay que tener en cuenta que por la en-
fermedad, algunos pacientes oncolgicos pierden mucho peso, lo que
conlleva que el reservorio se encuentre ms visible a simple vista.

Tipos de catter
Cuando la membrana del portal se rasga accidentalmente y se

infunden a travs de l sustancias vesicantes y trombosantes.
Desconexin del catter
Puede ser debido a un error tcnico en el ensamblado de las piezas

o a la fatiga del catter por continuas obstrucciones. Una desconexin
postquirrgica es probable que sea consecuencia de una mala tcnica
de implantacin y una desconexin tarda de un mantenimiento inco-
rrecto del catter en cuanto a asegurar su permeabilidad.
Una retirada tarda del catter puede ocasionar que ste se fibrose,
pegndose a la anatoma vascular, separando el catter del portal e im-
pidiendo la retirada del mismo.
Rotura parcial del catter
El catter suelto suele migrar hacia la arteria pulmonar y puede pro-

ducir un embolismo pulmonar. 145
Si se comprueba dicho problema, a travs de radiografa de trax

para comprobar la localizacin del catter, se ha de citar al paciente en
quirfano para retirarle el reservorio mediante cateterismo.
Retirada del sistema
La retirada de este tipo de va se produce en los siguientes casos:
Las complicaciones vistas en el apartado anterior.

Sepsis que no se puede resolver con el tratamiento.
El catter se retira en el servicio de vascular mediante procedimiento

quirrgico de ciruga menor. El paciente necesita las pruebas requeridas
para dicha tcnica y es aconsejable contar con una va venosa perifri-
ca canalizada.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
La insercin de este tipo de catteres tiende a prolongarse cuando al

catter no causa problemas, ya que es totalmente interno y generalmen-
te, es una prtesis bien tolerada. Se aconseja no tenerlo ms tiempo que
el necesario. Se tiene poca experiencia de resultados posteriores a una
insercin prolongada y lo que s se est empezando a ver son catteres
fibrosados en vasos importantes, cuya fibrina resulta casi imposible de
desprender y catteres dejados largo tiempo que han salido de la zona
de insercin til, por ejemplo, en nios que han tenido un cambio ana-
tmico.
Los catteres a largo plazo tienden a comportarse como una prte-

sis, por lo tanto, una vez el catter sea colonizado por hongos o estafi-
lococos, se manifiesten infecciones recurrentes o bacteriemia persistente
o haya presencia de necrosis del bolsillo, se recomienda retirarlo.
Catter arterial
El catter arterial se coloca quirrgicamente con el propsito de ad-

146 ministrar concentraciones ms altas de quimioterapia en una regin lo-
calizada (quimioterapia regional), esto alivia algunos de los efectos se-
cundarios sistmicos del tratamiento.
Tipos de quimioterapia regional:
1. Insercin de un catter por va percutnea en el sistema arterial

para perfundir una regin entera, por lo general una extremidad. El
vaso se asla de la circulacin general mediante una bomba de oxige-
nacin que suministra circulacin extracorprea. Dentro de la regin se
infunde diez veces la cantidad de quimioterapia que puede administrar-
se por va sistmica. Despus se elimina el medicamento de la circula-
cin aislada, infundiendo dextrn, seguido de sangre total. Un ejemplo
es su empleo en la perfusin intraarterial regional en una extremidad
para el tratamiento de un melanoma o un sarcoma de tejidos blandos.
2. Insercin de un catter (p. ej.: un IVAD: puerto implantable para
el acceso vascular) en la arteria tributaria, en la regin en donde se lo-
caliza el tumor. Un ejemplo es la administracin continua de quimiotera-

Tipos de catter
pia en el hgado por va intraarterial mediante la colocacin intrahep-

tica de un catter conectado a una bomba de infusin ambulatoria.
Catter de Tenckhoff
Se inserta mediante ciruga para el tratamiento de la ascitis malig-

na, frecuente en los linfomas y el cncer de ovario, colon o estmago.
En estos casos se usa para la administracin de quimioterapia intraperi-
toneal. El catter se inserta en la cavidad peritoneal bajo anestesia local
y se coloca un manguito interno de dacron.
Bombas de infusin implantadas
Se usan para la administracin regional y continua de quimioterapia,

analgsicos u otros frmacos en lugares especficos del organismo, a tra-
vs de una arteria, una vena o del lquido cefalorraqudeo. Asimismo, es
posible inyectar bolos del frmaco a travs del puerto de la bomba.
147
Estas bombas no tienen componentes externos y su acceso se hace
por va percutnea. La bomba se coloca en un bolsillo de tejido subcut-
neo, casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en
un alojamiento de tejido en la fosa subclavia izquierda o derecha. El ca-
tter de silicona, por lo general, termina en la arteria heptica para el
tratamiento del cncer de hgado o las metstasis a este rgano, en la
vena cava superior para la infusin sistmica de quimioterapia o en el
lquido cefalorraqudeo para el control del dolor.
Reservorio ventricular (reservorio de

Ommaya)
Es una cpula de silicona en forma de seta que brinda acceso direc-

to al lquido cefalorraqudeo ventricular, mide alrededor de 3,4 cm y
est conectado a un catter de silicona. Tiene tres usos principales:
Administrar medicamentos (p. ej.: quimioterapia y analgsicos)
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
Tipos de catter
de manera precisa y constante directamente dentro del espacio sub-

aracnoideo y el lquido cefalorraqudeo (LCR) en administracin intra-
tecal.
Tomar muestras del LCR para examen patolgico.
Medir la presin del LCR.
Unidad del dolor
A demanda de la necesidad de un tratamiento especializado surgen

las Unidades para el Estudio y Tratamiento del Dolor que nacieron en
nuestro pas, al igual que en otros pases occidentales, hace aproxima-
damente treinta aos, con el fin de mejorar en el tratamiento de uno de
los sntomas que ms intensamente pone a prueba y, en ocasiones de-
grada, la naturaleza humana: el dolor.
El germen del concepto de la clnica del dolor surgi cuando el pro-

fesor John J. Bonica, de la Universidad de Washington, basndose en
su experiencia con personal militar durante la II Guerra Mundial y con
148
personal civil despus de la guerra, se encontr con dos importantes
problemas al intentar tratar a estos pacientes:
La informacin sobre sndromes y cuadros dolorosos se hallaba

dispersa en varias revistas y publicaciones y no haba, por consiguiente,
una fuente de informacin o referencia sobre estos temas.
Las consultas tradicionales con los diversos especialistas no pro-
ducan resultados satisfactorios debido al enfoque tubular propio de
cada especialidad.
stos y otros hechos le condujeron a realizar un estudio sistemtico

de los diversos sndromes dolorosos, los cuales le sirvieron de base para
escribir su exhaustiva obra The Management of Pain, publicada en
1953 y que ha llegado a ser un clsico de la medicina y un libro de
obligada consulta para todo profesional sanitario interesado en los pro-
blemas del dolor.
La Clnica del Dolor de la Universidad de Washington se fund en

Tipos de catter
1961 y fue la primera de las modernas unidades dedicadas a la investi-

gacin del dolor y su tratamiento especializado.
En Espaa, Madrid Arias fund la primera Unidad del Dolor en el

Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Sus enseanzas y apo-
yo contribuyeron grandemente al desarrollo de muchas de las unidades
que existen hoy en nuestros hospitales.
Como en otras especialidades y, esencialmente en sta, se trata de

dar solucin a los problemas crnicos o agudos en lo que respecta al
dolor de los pacientes. Las Unidades del Dolor surgen para tratar un as-
pecto tan importante como ste. Las personas enfermas viven ms tiem-
po, pero de lo que se trata es de darles mayor calidad de vida.
Cada vez cobran mayor importancia en la prctica del cuidado de

la salud las consecuencias dolorosas de la enfermedad y de la ciruga,
pidindose un mayor perfeccionamiento en las tcnicas de aplicacin de
dichas terapias. Nuevamente los profesionales de la salud y, sobre todo 149
las enfermeras, deben asumir nuevas estrategias de manejo, aplicacin
y cuidado de los sistemas que estas terapias requieren. Adquiere un
nuevo protagonismo el profesional enfermero que, como se ha visto en
relacin con el uso de catteres centrales de larga duracin, pasa a ser
el autntico responsable del buen funcionamiento de estos sistemas.
El fin que se persigue es principalmente tratar de ayudar, dentro de

lo posible, a resolver los problemas que estarn relacionados con la va
de acceso, con las bombas de perfusin y con la medicacin adminis-
trada para el alivio del dolor.
Las vas invasivas, espinal, subcutnea e intravenosa, utilizadas en las

Unidades del Dolor, son catteres que pasan a considerarse de larga dura-
cin, pues lo que se intenta con ellos es cubrir las necesidades presentes y
futuras de tratamiento del dolor a lo largo de la enfermedad del paciente.
ACTUALIZACIN
CENTRALES Y TERAPIA
DURACIN
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152

8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
9. Complicaciones potenciales del uso del CVC
10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin

153
unidad
CUA-
ACTUALIZACIN
TRO
ENFERMERA
ACCESO VENOSOEN ACCESOS
CENTRAL DE VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA
INSERCIN PERIFRICA
8catter venoso
central de
insercin
perifrica (PICC)
Introduccin
Dentro de la gran variedad de catteres que la tecnologa sanitaria

154
nos ofrece, el Catter Venoso Central de Insercin Perifrica (PICC) es
una opcin ms que tiene la ventaja de poder ser insertado por los pro-
fesionales enfermeros, de ah la importancia de que dichos profesiona-
les se capaciten en la realizacin de esta tcnica.
Actualmente, ya no se puede hablar del Drum, que era una opcin

que se ofreca al paciente, ahora se habla de una tcnica enfermera
que cada da cobra ms importancia por su evidencia clnica y cientfi-
ca, que puede dar soluciones reales a la necesidad de CVC en enfermos
dependientes de terapia intravenosa prolongada.
Es un campo enfermero que requiere la especializacin, puesto que

el conocimiento relacionado con las nuevas tcnicas de implantacin tie-
ne una proyeccin profesional muy importante, que a nivel mundial est
revolucionando el uso de la terapia intravenosa (TIV). Cada vez es ms
importante crear equipos de TIV en los hospitales para tener personal
competente, con conocimientos clnicos y cientficos, que puedan liderar
el cuidado enfermero en TIV.
ACCESO VENOSO CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA

Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
Gracias a los materiales cada vez ms vasocompatibles y las tcni-

cas de insercin menos traumticas, as como a los protocolos de man-
tenimiento cada vez ms especializados, se est consiguiendo tratar a
pacientes con neoplasias y otras patologas crnicas con catteres que
tienen lmenes pequeos, con la ventaja que esto supone para ellos.
Creo que es importante sentir la necesidad de adquirir cada vez

ms conocimientos en este campo, donde se intente como prioridad, la
preservacin del capital venoso del paciente y as, unirse al reto mun-
dial por el bienestar y la seguridad del paciente.
Tipos de catteres PICC (segn material y

duracin)
Es un producto especialmente diseado para obtener un acceso pe-

rifrico fiable a largo o a corto plazo al sistema venoso central, para la
terapia intravenosa o la extraccin de muestras de sangre.
155
La implantacin de este tipo de catteres es un procedimiento enfer-
mero que no precisa quirfano ni pruebas preoperatorias. Vista su utili-
dad para el cuidado del paciente crtico, en este captulo se habla de in-
serciones previstas de larga duracin y el material del catter utilizado
ser la silicona (Ver Imagen 1).
El destinatario de estos catteres es la poblacin de pacientes crni-

cos, dependientes de un catter ve-
noso central (CVC), con tratamien-
tos intravenosos prolongados o
vesicantes, por encima de los seis
das de necesidad de va venosa
(Centers for Disease Control and
Prevention, 2002). La finalidad, al
igual que en el resto de catteres
de larga duracin es preservar el
capital venoso del paciente. Imagen 1. Catter PICC

Existen distintos tipos segn el material con el que estn fabricados,

sin embargo, todos son radiopacos:
Poliuretano grado I, corta duracin, utilizacin restringida en el

tiempo, de siete a quince das.
Poliuretano grado III, duracin intermedia, de uno a seis meses.
Silicona, larga duracin. Los fabricantes aconsejan su uso hasta seis
meses; la experiencia clnica ha demostrado que pueden estar im-
plantados hasta dos aos. Existe experiencia clnica de duraciones de
cinco y hasta siete aos con el mismo catter (Moureau, 2007). Todos
de punta abierta.
Catter con vlvula en la conexin proximal del catter. Situado
en el centro de catter, PASV tecnologa de vlvulas est diseada para
resistir automticamente el reflujo. Punta distal abierta.
PICC Groshong de punta cerrada. El catter PICC Groshong in-
corpora una vlvula patentada, sensible a la presin y con tres posicio-
nes. La vlvula se encuentra cerca de la punta del catter, es radiopa-
156 ca, cerrada y redondeada y permite la infusin de lquidos y la
aspiracin de sangre. Cuando no est en uso, la vlvula permanece
cerrada para restringir el flujo de retroceso de la sangre y evitar el em-
bolismo gaseoso.
Sus medidas:
De una sola luz 4 Fr con vlvula distal 60 cm, que se adapta a las
medidas antropomtricas del paciente cortando su extremo proximal.
De dos luces 5 Fr. Dos vlvulas en el extremo distal medidas de
45 cm y de 55 cm. La valoracin antropomtrica se hace en relacin a
la longitud del catter.
La vlvula de tres posiciones incrementa la seguridad del paciente:
Reduce el riesgo de embolismo areo.

Elimina el reflujo de sangre y la formacin de cogulos.
Reduce la prdida de sangre durante la insercin del catter.

Algunos fabricantes hablan de uso ilimitado si no tienen complica-

ciones. Como ya se ha dicho, en este apartado se tratar de la utiliza-
cin del PICC de larga duracin, ya que su uso para corta-media dura-
cin se vio en el cuidado de pacientes crticos.
Descripcin del PICC
Este catter consta de las siguientes partes:
Cabeza: es la parte terminal del catter, con un cono hembra

Luer-Lock.
Una zona engrosada para soportar la pinza de clampado, en al-
gunos casos.
Una pieza incorporada de
sujecin.
Catter: el grosor o lumen
del catter oscila entre 2 Fr y
7 Fr. 157
Los lmenes superiores a 4 Fr

tambin pueden ser de dos luces
(Ver Imagen 2). Imagen 2. Partes de un catter PICC
Zonas de implantacin (Ver Imgenes 3A y 3B)
Vena ceflica y baslica (por encima o anterior de la flexura de

miembros superiores).
Vena antecubital (antebrazo).
Vena radial.
Venas angular y frontal (epicraneales).
Vena yugular externa e interna (cuello).
Vena safena (extremidades inferiores en bebs y neonatos).
Cuando se habla de catter venoso de insercin perifrica largo,

hay que distinguir entre la lnea media y el PICC.

Imagen 3A y 3B. Ejemplos de zonas de implantacin
Ser lnea media cuando el catter no llega a vena cava superior,

aunque est alojado en un vaso grueso.
El PICC ser central cuando el catter est alojado en vena cava su-
perior (si el abordaje se ha realizado desde miembros superiores) o
vena cava inferior si el abordaje se efecta desde miembros inferiores.
158
Los PICC, como todos los CVC de larga duracin, no han de que-
darse alojados intracardiacos, ya que pueden producir perforaciones
cardiacas y arritmias. El riesgo es mayor cuando el material del catter
es poliuretano (Guillamn et al, 2005).
Objetivos
Los objetivos de insercin del PICC son:
Disponer de un catter en vena cava superior insertado a travs

de una vena perifrica en condiciones de esterilidad, para la adminis-
tracin de medicamentos, nutricin parenteral, sustancias hiperosmola-
res y sustancias vesicantes (Carrero, 2002).
Seguridad de un acceso venoso para administrar tratamiento in-
travenoso prolongado.
Evitar el sufrimiento del enfermo crnico por las continuas veno-
punciones.

Ventajas del PICC
Preservar el capital venoso del paciente.

Disminuir el sufrimiento del paciente evitando mltiples venopun-
ciones.
Facilidad de implantacin (sin necesidad de quirfano), debin-
dose colocar el primer da, antes del ciclo de quimioterapia o tratamien-
tos intravenosos prolongados o vesicantes.
Seguridad de acceso venoso: para asegurar la administracin
del tratamiento y extracciones de muestras analticas, desapareciendo el
riesgo de extravasacin de fluidos necrotizantes.
Fcil reparacin del catter en caso de rotura externa.
Procedimiento de implantacin del PICC
Personal necesario: enfermera.

Proporcionar un entorno adecuado.
Informar al paciente, explicndole en qu consiste la tcnica de 159
implantacin del catter, sus ventajas e inconvenientes.
Firma del consentimiento informado por el paciente o familiar,
aunque la legislacin espaola an no contempla esta necesidad.
Administrar anestsico local: mepivacana 2% intradrmica; se ha
demostrado clnicamente con mayor eficacia el uso de la mepivacana
2% frente a EMLA, as como la administracin de sedacin una hora y
media antes: diazepam (Valium) o cloracepato (Tranxilium), siempre de
acuerdo con el protocolo institucional o la prescripcin mdica.
Existen varias tcnicas de insercin:
1. Tcnica estandarizada ciega a travs de cnula pelable.

2. Tcnica ciega de Seldinger con micropuncin. El procedimiento
fue descrito por Seldinger en la dcada de 1950.
3. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo.
4. Tcnica Seldinger con micropuncin y ecgrafo con electrodo
intracabital.

Tcnica 1. Procedimiento de implantacin tcnica

estandarizada ciega de lnea PICC
Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera.

Comprobar que la asepsia del paciente es la adecuada.
Material necesario:
Catter PICC. Kit.

Campo estril.
Antisptico cutneo (clorhexidina 2%).
Anestsico local.
Bistur.
Monodosis de heparina diluida (20 UI/ml).
Guantes estriles.
Gasas y compresas estriles.
Jeringas y agujas.
160 Cinta mtrica.
Compresor.
Tapn o vlvula Luer-Lock.
Apsito estril transparente o de gasa.
Pre-ejecucin
Situar el material de forma que sea fcilmente accesible.

Lavado de manos de la persona que va a realizar el procedi-
miento.
Revisin del procedimiento para llevar a cabo todos los pasos
correctamente.
Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la idoneidad de
la presencia o no de familiares.
Ejecucin
Localizacin de la zona de implantacin: preferiblemente ante-

brazo (salvando la flexura) o en el brazo (por encima de la flexura) y si

es posible en el brazo derecho (para facilitar la entrada en cava), en
vena baslica cuyo tamao oscila entre 0,25 y 1 cm de dimetro.
El brazo del paciente se situar formando un ngulo de 90 con
respecto al cuerpo.
Medir la distancia de implantacin desde el punto de entrada se-
leccionado hasta el tercer espacio intercostal derecho.
Lavar el rea corporal donde se va a implantar el catter con
agua y jabn, si el paciente lo precisa, secar con compresa estril y de-
sinfectar la piel con clorhexidina al 2%, preferiblemente.
Si el miembro donde se quiere insertar el catter ofrece dificultad
por vasoconstriccin producida por estrs se aconseja calentar previa-
mente la zona de insercin con calor hmedo (agua caliente) para pro-
vocar dilatacin vascular.
Preparar un campo estril, dejando slo libre la zona de inser-
cin.
Volver a lavarse las manos y colocarse guantes estriles, a los
cuales se les debe quitar el polvo con suero salino estril, para evitar fle- 161
bitis.
Preparar el catter irrigndolo con la solucin de heparina de
baja concentracin, dejando la jeringa en el conector. En este punto ha-
cer girar el fiador por si estuviese pegado al catter. Si es necesario, se
cortar el catter con bistur en ngulo de 90, a la medida del pacien-
te, haciendo retroceder el fiador 1 cm por detrs de la punta del catter.
Cambiarse los guantes estriles y volver a lavarlos con suero sali-
no estril.
Colocar el compresor y hacer torniquete.
Se procede a la puncin venosa, comprobndose retroceso san-
guneo (Ver Imgenes 4A-G).
Se retira el fiador, colocando los dedos en V sobre la zona de
puncin, tras haber retirado el compresor.
Con la mano derecha introducir suavemente el catter a travs de
la vaina, hacindolo progresar lentamente, comprobando el flujo de
sangre con la jeringa incorporada. Es importante pasar lentamente el
catter para que no se desve a la vena yugular. Para evitarlo, pedir al

A B
C D
162
E F
Imgenes 4A-G. Tcnica estandarizada de implantacin de PICC

enfermo que incline la cabeza hacia la zona de insercin hasta que to-
que la clavcula con la barbilla.
Cuando el catter se encuentre en el punto de insercin deseado,
se retiran el fiador con el conector y la vaina pelable, con suavidad, su-
jetando con la otra mano el catter por encima del punto de insercin
para evitar su desplazamiento.
Sellar el catter con monodosis de heparina sdica de 20 UI/ml,
con presin positiva y colocar vlvula Luer-Lock.
Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%.
Colocar apsito estril, transparente preferiblemente.
Realizar control radiolgico a travs de una placa de trax. Es
recomendable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin
correcta de la punta del catter (cava superior).
Nota: se comprobar que el catter queda situado en la unin

cava/auricular. No es un catter de aurcula, si se deja en ella podra
provocar arritmias. Slo en casos excepcionales se dejar en este em-
plazamiento, ya que el catter es fino, blando y tiene poco riesgo de 163
producir lesin cardiaca. Sin embargo, el funcionamiento del catter
ser menos eficaz y el riesgo de trombosis mayor.
Post-ejecucin
Dejar al paciente en situacin cmoda.

Lavarse las manos.
Informar al paciente de su nueva situacin y de los cuidados que
conlleva la insercin del catter.
Registrar en el plan de cuidados enfermeros: da, localizacin,
longitud y grosor del catter.
Facilitar al paciente el manual de cuidados, leyndolo con l si es
posible.
Controlar posibles sangrados en las primeras horas de insercin.
Si se produce un sangrado realizar compresin.
Abrir registro de seguimiento del PICC.

Tcnica 2. Tcnica ciega Seldinger con micropuncin
Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera.

Comprobar que la asepsia del paciente es la adecuada.
Material necesario:
Catter PICC. Kit de micropuncin Seldinger.

Campo estril.
Antisptico cutneo (clorhexidina 2%).
Bistur.
Monodosis de heparina diluida (20 UI/ml).
Guantes estriles. Bata estril.
Gasas y compresas estriles.
Jeringas y agujas.
Cinta mtrica.
Compresor.
164 Tapn o vlvula Luer-Lock.
Apsito estril transparente o de gasa.
Anestsico subcutneo mepivacana 2%.
La pre-ejecucin igual que en la tcnica anterior.
Ejecucin
Se utiliza un catter multilumen que se introduce mediante tcnica

de Seldinger.
Realizar la localizacin de la vena mediante una aguja fina.
Comprobar que refluye.
Mantener el compresor si no impide la progresin de la gua.
Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el lado de la extremi-
dad a canalizar.
Introducir la gua por la punta ms blanda a travs de la aguja.
Si hay dificultad en el paso de la gua se retira unos centmetros y se
modifica la posicin del brazo reintentndolo de nuevo.

Administrar anestsico subcutneo.

Limpiar la gua de los restos de sangre con una gasa empapada
en suero salino.
Hacer una pequea incisin en la piel con el bistur en el punto
de entrada para facilitar la introduccin del dilatador y de la cnula pe-
lable y del catter.
Introducir el dilatador deslizndolo a travs de la gua, dilatando
piel y tejido subcutneo. Comprobar que la gua est sujeta en la salida
proximal del dilatador.
Retirar el dilatador y la gua, comprimir el punto de insercin.
Introducir el catter deslizndolo suavemente a travs de la cnu-
la pelable.
Comprobar que refluye sangre por todas las luces y que infunde
el suero.
Antes de retirar la gua del catter se extrae la cnula pelable y se
abre tirando de las dos aletas laterales, procurando que est fuera de piel.
Introducir de nuevo el catter y retirar la gua del catter.
165
Sellar el catter con monodosis de heparina sdica de 20 UI/ml,
con presin positiva y colocar vlvula Luer-Lock.
Lavar la zona y desinfectar con clorhexidina al 2%.
Colocar apsito estril, transparente preferiblemente.
Realizar control radiolgico con una placa de trax. Es recomen-
dable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin correcta
de la punta del catter (cava superior).
Las intervenciones enfermeras despus de la ejecucin de la inser-

cin son las mismas que en la tcnica 1.
Tcnica 3. PICC Multilumen o monolumen. Tcnica

modificada de Seldinger con ecgrafo
La preparacin para el procedimiento es igual que en las tcnicas

ya descritas, pero en este caso hay que aadir el siguiente material:
Ecgrafo y sonda de transmisin.

Funda para la sonda.

Gel conductor.
Soporte para la aguja.
Toda la tcnica se debe realizar con amplio campo estril.
Ejecucin
Con esta tcnica la vena seleccionada se visualiza mediante el

ecgrafo.
Se utiliza la sonda con gel, no necesariamente estril, se marca
la piel sobre la vena seleccionada, preferentemente en el brazo.
Seguidamente se desinfecta la zona con clorexidina, concentra-
cin inferior al 4%.
Se procede a montar el capo estril amplio, que tenga la capaci-
dad de poder alojar la sonda con el cable y el recubrimiento de la son-
da con bolsa plstica estril, la cual se impregnar de gel estril para
166 que sirva de transmisor.
Cmo cubrir la sonda estril:
Colocar la sonda en el portasondas.

Aplicar una capa de gel no estril para ultrasonido sobre la ven-
tana de emisin/traduccin (ventana acstica) de la cabeza de la son-
da.
Si la tcnica se realiza sin ayuda, hay que ponerse en este mo-
mento los guantes estriles.
Comprobar que la funda de la sonda est completamente enro-
llada.
Situar la funda de la sonda sobre la cabeza de la sonda, tenien-
do precaucin de no arrastrar el gel.
Cubrir la sonda y el cable de la misma con la funda.
Alisar la funda de la sonda sobre la ventana de emi-
sin/traduccin de la cabeza de la sonda para eliminar el aire o los
pliegues de la funda.

Utilizar una banda elstica estril para sujetar la bolsa de la son-

da en su lugar.
Aplicar una capa de gel de acoplamiento estril sobre la ventana
de emisin previamente cubierta.
Acceso a la estructura vascular con gua de ultrasonido:
La importancia de esta tcnica es que se puede crear un acceso vas-

cular en zonas anatmicas donde las venas no son visibles ni palpables.
Realizar todos los pasos del apartado anterior.
Acoplar una gua de aguja sonda, situado sobre la funda.

Deslizar en el canal de la gua una aguja de tamao adecuado,
con el bisel orientado hacia la sonda.
Colocar la sonda sobre la piel perpendicular al vaso objetivo.
Sostener la sonda de modo que el lado que tiene el gancho
de anclaje para la gua quede orientado en direccin opuesta al 167
corazn.
Centrar los marcadores de puntos sobre el vaso seleccionado.
Mientras se mantienen los marcadores de puntos centrados sobre
el vaso objetivo, hacer avanzar la aguja lentamente mientras se observa
en la pantalla del escner. Cuando la aguja se aproxima al vaso objeti-
vo se produce un hundimiento de la pared anterior del vaso. Una vez
producida la puncin el vaso recupera la estructura normal.
Mientras se sujeta la aguja, separarla suavemente de la gua.
A continuacin se proceder igual que en la tcnica anterior.
Tcnica 4. Tcnica Seldinger con micropuncin y

ecgrafo con electrodo intracabital
La importancia de esta tcnica es que ana las dos tcnicas explica-

das anteriormente unidas a la localizacin de la punta del catter me-
diante un electrodo intracabital, que se traducir a travs de un ECG.

El traductor electrnico se sita dentro del catter irrigado de solu-

cin salina, junto con el cable del ECG.
El traductor nos permite determinar el avance adecuado del catter

y su posicin idnea, sta se determina cuando la onda P llega a la for-
ma deseada de amplitud (la mitad de los complejos QRS) correspon-
diente a la unin cava/auricular (Pittiruti, 2008).
La ventaja de esta tcnica es su efectividad y que se puede utilizar el

catter inmediatamente de la implantacin, ya que permite prescindir de
la radiografa de control.
Problemas de insercin del catter
El catter no progresa por espasmo de la vena, ocurre ms frecuen-

temente con la tcnica ciega y cnula pelable ya que con las otras tcni-
cas la progresin de la gua casi asegura la insercin del catter:
168 Tratar de tranquilizar al paciente.

Se intentar de nuevo que progrese el catter.
En caso negativo y si no hay otra vena adecuada para su pun-
cin, se remitir al radilogo vascular (previa peticin del facultativo)
para su insercin por medio de contraste.
El catter se aloja en el conducto torcico, la progresin ha sido co-

rrecta pero se comprueba que no hay reflujo sanguneo.
Se hace retroceder el catter hasta que exista reflujo de sangre y

se recanaliza.
Se realiza control radiolgico del mismo.
Extraccin de sangre a travs del PICC
Los PICC son catteres de pequeo lumen por necesidad de su im-

plantacin perifrica. A partir de 4 Fr se puede extraer sangre sin difi-
cultad, siempre que se utilicen las jeringas adecuadas y una buena tc-

nica de presin negativa intermitente; esto permite que el catter se re-

cupere tras el colapso sufrido despus de cada aspiracin.
Segn el lumen del catter se diferencia entre:
2 Fr: se puede extraer sangre con mucha dificultad. Jeringa 2 cc.

3 Fr: se puede extraer sangre con cierta dificultad. Jeringa 2 cc.
4 Fr: se puede extraer sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc.
5 Fr: se puede extraer sangre sin dificultad. Jeringas de 5 cc y
10 cc.
Material necesario:
Si no se dispone de vlvulas de larga duracin, en las que no es ne-

cesario abrir el sistema desconectando el luer del tapn, ser necesario
hacer una tcnica estril, con lavado de manos y guantes estriles.
Guantes estriles si el catter no dispone de Luer-Lock. 169

Dos jeringas con suero, de 10 cc.
Una o ms jeringas vacas del tamao adecuado para cada catter.
Una con heparina si vamos a dejar el catter en reposo.
Gasas estriles, agujas.
Ejecucin:
Lavado de manos, apertura del envase de guantes estriles en

cuya envoltura se depositarn las jeringas vacas, las gasas y las agu-
jas, logrando con este sencillo procedimiento un pequeo campo estril.
A continuacin abrir el catter y sujetarlo, limpiando con una
gasa la cabeza del luer del catter o de la extensin, siempre mante-
niendo el catter clampado.
Conectar la jeringa de 10 cc de suero salino, lavar ejerciendo
una ligera presin y aspirar lentamente de forma intermitente, desechar
5 cc de sangre y a continuacin hacer la extraccin de sangre que se
necesita.

Lavar con los 10 cc de suero salino que hay en la jeringa de 10

cc, haciendo presin positiva regular y suave, para lavar las paredes
del catter sin daarlo. Limpiar los restos de sangre del luer con gasa
estril y heparinizados o conectar fluido.
Complicaciones del PICC
Las complicaciones potenciales del PICC una vez insertado son:
Flebitis.
Rotura del catter.
Obstruccin.
Flebitis
En los primeros das despus de la insercin hay que vigilar la zona de

implantacin por la posible aparicin de signos de flebitis, que tendr mu-
chas veces relacin con el grado de neutropenia o con la implantacin tar-
170 da del catter. Ver cuadro de grados de control de flebitis en la Tabla 1.
Tabla 1. Cuadro de control de la flebitis

Grado Criterio
0 No: dolor, eritema, tumefaccin ni induracin

de un cordn venoso
1+ Dolor en el punto de insercin, pero sin signos de
eritema, tumefaccin o palpacin de un cordn
venoso
2+ Cierto grado de eritema, tumefaccin o ambos
a la vez. No induracin ni cordn venoso
3+ Eritema, tumefaccin en el punto de insercin
y cordn venoso palpable, de 5-6 cm por
encima del punto de insercin. Fiebre
4+ Eritema, tumefaccin en la zona de insercin
y cordn venoso palpable en la zona, superior
a 5-6 cm. Fiebre

La flebitis mecnica se produce por mala fijacin del catter y por el

grosor excesivo del catter respecto a la vena.
Generalmente ocurre durante las primeras 48-72 h, ms frecuente-

mente cuando se utilizan catteres de polmero, es ms frecuente en la
vena ceflica y zonas flebticas antiguas de otras vas.
Si se presenta una flebitis, los grados 1+ y 2+ permitiran conservar

el catter; los grados 3+ y 4+ daran pauta de retirarlo. Los cuidados
enfermeros a aplicar sern:
Elevacin de la extremidad.
Ejercicios moderados que contribuyen muchas veces a solucionar
la flebitis.
Poner compresas fras.
Nota: es importante que los parmetros de curas se adapten a las

necesidades de cada enfermo. La utilizacin de apsitos transparentes
transpirables permiten el control visual y una gran fijacin de la va, evi- 171
tando en gran medida esta complicacin.
Rotura
La rotura exterior del catter es fcil de solucionar si se cuenta con

el kit de reparacin.
El material necesario es el
equipo estril de manipulacin de
catteres (kit de reparacin adap-
tado para cada modelo de PICC,
mosquito, bistur y gasas) (Ver
Imagen 5).
Procedimiento de reparacin:
Imagen 5. Kit de reparacin del
Se pinza el catter por de- catter PICC

bajo de la rotura, protegindolo

con una gasa, para cortarlo con el
bistur en ngulo de 90.
Se procede al ensamblado
de las dos piezas, poniendo el pe-
que o manguito, y a continuacin
se introduce la pieza metlica fi-
jndola fuertemente.
Imagen 6. Catter preparado
Se coloca una alargadera
venosa con clamp, si es necesario,
segn el modelo de PICC, ya que al reparar se ha retirado la pieza de
clampado del catter. Esto permitir manejar despus el catter con ma-
yor seguridad.
Una vez hecho esto el catter est listo para ser utilizado o heparini-
zado (Ver Imagen 6).
172 Obstruccin
Descrita en los cuidados intraluminales.
Retirada del PICC
La retirada de este tipo de catteres se produce por:
Fin de tratamiento.
Flebitis sin negatividad del germen, despus de instaurar trata-
miento antibitico sistmico por facultativos expertos.
Obstruccin que no pueda resolverse con fibrinolticos (urokinasa).
Sepsis que no se pueda resolver con tratamiento de sellado con
antibitico, prescrito por mdicos especialistas.
El procedimiento enfermero de retirada consiste en:
Despegar el apsito.

Lavado quirrgico de manos y guantes estriles.

Tirar suavemente el catter hasta hacer aparecer el extremo distal.
Medir para comprobar que el catter est ntegro, con el registro
de seguimiento del PICC.
Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estril, impreg-
nada de antisptico y colocar un apsito estril.
Vigilar posible sangrado en la zona de insercin venosa.
No solicitar de rutina cultivos microbiolgicos de la punta del
catter. Realizar cultivo de punta (Maki) si se sospecha infeccin del ca-
tter.
Puede ocurrir que no se puede retirar el catter y que parezca que

est pegado, entonces se producen situaciones preocupantes.
Las causas pueden ser: vasoespasmo, flebitis o inflamacin de algu-

na de las vlvulas propias de los vasos. El procedimiento enfermero en
este caso consiste en:
173
Aplicar tensin en el extremo proximal del catter (tirar de l has-
ta que la longitud sea el doble de la original).
Dejar descansar el catter durante 24 h. Aplicar compresas ca-
lientes para distender la vena y despegar el catter.
Un buen procedimiento de retirada del catter, realizando un
desplazamiento lento y progresivo del mismo hacia el exterior, evitar
estos problemas.

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Leiden, the Netherlands. Submitted may 2, 2004; accepted january 13,
2005.
175

9complicaciones
potenciales
del uso de CVC
Introduccin
En este captulo se abordan los principales problemas potenciales

asociados al uso de los catteres venosos centrales, trombosis e infec-
cin y el tratamiento de los mismos que, en ocasiones, supone la
retirada del catter.
176
La necesidad de estudios de investigacin en este campo se hace
crucial, a travs de expertos referentes de diferentes especialidades,
para dar solucin a problemas derivados del uso de estas tcnicas, que
son necesarias e imprescindibles en la prctica habitual de la medicina
clnica actual. Cada uno de los expertos tiene la visin profesional del
rea de su competencia y juntos ayudarn a ver el problema en su con-
junto.
Los CVC constituyen una importante herramienta teraputica que

ayuda a salvar vidas de enfermeros agudos y proporciona calidad de
vida a enfermos crnicos, pero las complicaciones asociadas a su utili-
zacin son responsables en gran medida de la morbi-mortalidad de los
pacientes. Es imprescindible, por tanto, que el personal sanitario profun-
dice cada da ms en el conocimiento de las complicaciones del uso del
CVC y de manera especial los profesionales de enfermera, ya que mu-
chos de estas complicaciones estn directamente relacionadas con los
cuidados enfermeros.

Complicaciones potenciales del uso de CVC
Oclusin y trombosis de los catteres venosos

centrales
Los catteres venosos centrales son ampliamente usados en la actua-

lidad en un gran nmero de pacientes en diferentes situaciones como
nutricin parenteral, monitorizacin de pruebas diagnsticas, infusin
de fluidos, hemoderivados o quimioterapia. En tales situaciones, su em-
pleo se hace imprescindible, pero su uso no est exento de complicacio-
nes. Las ms frecuentes y las que derivan en una mayor morbilidad son
la infeccin, la oclusin del catter y la trombosis asociada al catter.
Estas dos ltimas complicaciones han sido el tema de numerosos estu-
dios en los ltimos aos, aunque todava no se conoce con precisin su
incidencia, as como tampoco cul es la profilaxis ms adecuada. En
este captulo se revisarn los datos disponibles sobre el impacto sanita-
rio de la oclusin y la trombosis asociada a los catteres, as como su fi-
siopatologa, las medidas profilcticas ms adecuadas y la actitud tera-
putica para resolver estos problemas una vez que se han presentado.
177
Impacto sanitario
La magnitud precisa del empleo de catteres venosos o arteriales

centrales es difcil de dimensionar, pero se estima que slo en las unida-
des de cuidados intensivos de los EEUU la incidencia es de 15 millones
de das/catter por ao.
La incidencia de la oclusin es muy variable dependiendo de los es-

tudios consultados y variando desde porcentajes muy modestos (7,6%)
(de Neef et al, 2002), hasta frecuencias tan altas como 41% (Henrickson
et al, 2000). Estos datos aparentemente discordantes se hacen ms
comprensibles si se tiene en cuenta la naturaleza de la oclusin. En este
sentido, el 15% de las oclusiones estn condicionadas por precipitacin
de elementos infundidos como lpidos o frmacos, mientras que el 85%
son consecuencia de la trombosis del catter (Harris et al, 1999).
La oclusin de un catter por un trombo o cogulo, as como la trom-

bosis venosa asociada al catter son muy dependientes de diferentes cir-

cunstancias que favorecen o no estas complicaciones al condicionar un

diferente grado de hipercoagulabilidad (Clerck et al, 2003). Entre ellas
destacan el tipo de enfermo, fundamentalmente la edad y el ndice de
masa corporal, que se asocian a una menor incidencia en infantes.
Asimismo, el tipo de patologa que padece el paciente, siendo ms

frecuente la trombosis en los enfermos oncolgicos (Timsit et al, 1998).
Con referencia al catter es importante su localizacin arterial o ve-

nosa, su situacin (siendo ms trombognicos en MMII), el tiempo de
implantacin y la naturaleza del material, as como su revestimiento con
algn compuesto anticoagulante (Krafte-Jacobs et al, 1995).
La trombosis venosa profunda (TVP) asociada al catter representa

una grave complicacin que no se soluciona con la retirada de ste y
que precisa de un tratamiento anticoagulante sistmico que puede pro-
longarse en el tiempo y necesita controles peridicos. La incidencia de
esta grave complicacin no se conoce con precisin y como se coment
178 anteriormente depende de numerosos factores que afectan al paciente en
el proceso mrbido, as como al tipo de catter y localizacin de ste. Es-
tudios recientes estiman una incidencia de 42% para los catteres en yu-
gular interna y 10% para aquellos localizados en la vena subclavia (Ran-
dolph et al, 1998). La presencia de esta complicacin se asocia tambin
con un incremento de hasta 2,6 veces del riesgo de sepsis en el paciente
(Timsit et al, 1998; Krafte-Jacobs et al, 1995; Randolph et al, 1998).
Fisiopatologa
La formacin de un trombo en la luz del catter o asociada a l, es

la consecuencia de la activacin de la coagulacin (Ver Cuadro 1). Esta
circunstancia podra ser iniciada por el contacto de la sangre con una
superficie extraa como es el material de un catter, la prdida de en-
dotelio vascular por la injuria secundaria al propio catter o a frma-
cos. Adems, algunos estudios han encontrado asociacin entre depsi-
tos de fibrina e infeccin del catter (Timsit et al, 1998; Krafte-Jacobs et
al, 1995; Randolph et al, 1998), lo que sugerira que grmenes o ma-

Cuadro 1. La activacin de la coagulacin puede activarse

al contacto con una superficie extraa o favorecida por la
colonizacin bacteriana y la presencia de macrfagos
Va intrnseca Va extrnseca
stasis
Factor Xa
Fibrina
Fibringeno Trombina Protrombina
crfagos podran colaborar en la activacin de la coagulacin. Un ter-

cer factor a considerar en la gnesis del trombo sera la stasis de san-
gre en la zona del catter.
179
Una vez desarrollado el trombo, puede manifestarse como una oclu-
sin completa que persiste tras cambios posturales o maniobras respira-
torias del paciente o bien tener un comportamiento similar a una vlvula
que permite la infusin a travs del catter pero imposibilita el reflujo de
sangre. Este tipo de trombos, cuya incidencia se estima en el 19% de to-
das las oclusiones, suelen afectar a la punta del catter y tienen una
parte flotante dentro del vaso donde el catter est insertado (Tschirhart
et al, 1988). Las maniobras de aspiracin provocaran su intrusin den-
tro de la luz del catter, ocluyndola.
Profilaxis antitrombtica
El empleo de heparina es en la actualidad el mtodo de eleccin

para prevenir la formacin de trombos en pacientes con catteres.
Las heparinas son sustancias naturales presentes en la mayora de los

seres vivos del reino animal. Su accin fisiolgica no es todava muy bien

comprendida, pero lo interesante es que en concentraciones adecuadas

pueden usarse farmacolgicamente como un potente anticoagulante. Esta
funcin de la heparina se efecta mediante una protena plasmtica de-
nominada antitrombina III (ATIII). La ATIII es el inhibidor natural del factor
X activado (Fc Xa) y la trombina, las dos enzimas clave de la coagula-
cin. La presencia de heparina acelera en hasta 300 veces la inhibicin
de la ATIII sobre el Fc Xa y la trombina (Kakkar et al, 1980).
No existe un consenso con respecto a la pauta de empleo de la he-

parina en la prevencin de la trombosis del catter, al menos en cuanto
a forma de aplicacin, dosis, e incluso, intervalos. Esto es la consecuen-
cia de que los estudios comparativos bien diseados son escasos y de la
heterogeneidad de las circunstancias asociadas como el tipo de catter,
la zona de implantacin, as como las caractersticas del paciente y la
patologa que padece.
Habitualmente los catteres se mantienen con una solucin de hepa-

rina no fraccionada, que puede prepararse diluyendo una solucin pa-
180
trn de heparina sdica (1.000 5.000 UI/ml) o emplear algn prepa-
rado comercial disponible para este uso (20 UI/ml). Esta solucin se
recambia cada vez que se usa el catter o peridicamente cuando el ca-
tter no es utilizado.
La heparina puede tambin ser usada de forma sistmica, y algunos

autores recomiendan el empleo de una perfusin continua, habitualmen-
te en SSF (1 U/ml) (de Neef et al, 2002), pero tambin aadida a otros
fluidos, como nutricin parenteral (Kamala et al, 2002). Como se co-
ment anteriormente, tampoco existe consenso sobre la cantidad o ritmo
de perfusin ms recomendable (Randolph et al, 1998; Shah et al,
2001; Andersen et al, 1992; Smith et al, 1991).
Las complicaciones de la heparina a las dosis empleadas son mnimas:

la ms importante es la hemorragia, que puede ocurrir fundamentalmente
asociada a errores en la administracin. Este aspecto se minimiza con el
empleo de bombas de infusin cuando el frmaco se administra en infusin
continua. Adems, el uso de una bomba de infusin puede reducir hasta un

50% la incidencia de oclusiones y representa para el profesional de enfer-

mera mayor comodidad y un ahorro de tiempo (Heath et al, 2001).
La trombopenia inducida por heparina es una grave complicacin

que, potencialmente, podra ocurrir cuando se administra este frmaco
con independencia de la dosis, pero al menos en nios con catteres se
considera altamente improbable (de Neef et al, 2002).
Finalmente, el llenado del catter con heparina supone un problema

operativo con respecto a la obtencin de muestras para estudios de coa-
gulacin. As, la contaminacin con heparina alterara los resultados, lo
que exige desechar un volumen de sangre (o emplearlo para otro tipo
de anlisis) que se ha estimado en hasta 20 ml de sangre (Mayo et al,
1996; Lacasana et al, 2000).
La profilaxis de la trombosis venosa asociada al catter, tampoco

est completamente consensuada, pero muchos autores recomiendan la
administracin a los pacientes, especialmente a aquellos con neoplasias,
de un tratamiento anticoagulante oral con dosis bajas de warfarina o 181
acenocumarol (Clerk et al, 2003).
Tratamiento fibrinoltico
Una vez detectada la oclusin del catter, se debe intentar recuperar su

viabilidad. Como se coment anteriormente, el 85% de las oclusiones son
producidas por la formacin de un cogulo de fibrina, por lo que la ma-
niobra ms eficaz sera la administracin de un compuesto fibrinoltico.
De los frmacos fibrinolticos disponibles en el mercado, la urokina-

sa es de la que se dispone mayor experiencia. La urokinasa rompe la fi-
brina sin necesidad de ningn otro mediador plasmtico. El frmaco tie-
ne vida media corta (10 min) y empleado a dosis moderadas est
prcticamente carente de efectos secundarios.
De nuevo, como se ha comentado para otros aspectos en relacin

con el empleo de catteres, existen grandes discrepancias en las reco-

mendaciones sobre las dosis ms idneas de urokinasa ante un catter

obstruido (Kallerman et al, 1998).
Una vez ms, las razones son la dificultad de realizar protocolos bien
diseados ante lo heterogneo de las diferentes situaciones clnicas y tam-
bin porque su eficacia va a depender fundamentalmente del tamao y
edad del trombo (Weber et al, 1995). Las principales diferencias entre las
diferentes recomendaciones radican en primer lugar en la dosis empleada,
que oscila desde 2.000 U hasta 250.000 U (Twardowski, 1998).
La forma de administrarla es tambin diferente; una revisin compa-

rando la metodologa de 92 hospitales, encontr que una mayora de
stos (83%) utilizaba mltiples bolos de urokinasa, frente a una minora
(17%) que empleaba una nica administracin (Kallerman et al, 1998).
El ndice de respuesta podra estimarse en cerca de un 70% (Cochrane
Controlled Clinical Trials Register), aunque existen experiencias con re-
sultados ms modestos (50%) (Weber et al, 1995). Finalmente, algunos
estudios aportan resultados que apoyaran la conveniencia de una ad-
182
ministracin de urokinasa de manera profilctica (Kalmanti et al, 2002;
Ray et al, 1999), aunque tanto la dosis a administrar como los interva-
los ms ptimos estn por establecer.
Tratamiento y control de las infecciones por CVC
La frecuencia de pacientes hospitalizados que son sometidos a al-

gn tipo de cateterizacin intravenosa es muy elevada, y en muchas
ocasiones esta necesidad supone el criterio de ingreso. Sin duda algu-
na, la infeccin constituye la principal complicacin de la cateterizacin
intravascular, sobre todo la bacteriemia. sta se asocia con mucha ma-
yor frecuencia a los catteres centrales que a los perifricos, siendo es-
pecialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de cui-
dados intensivos, con una media de cinco bacteriemias por cada 1.000
das de cateterizacin. La mortalidad relacionada con la bacteriemia
asociada a catter (BAC) en algunos estudios prospectivos ha sido esti-
mada entre un 12 y un 25%, sin embargo, un reciente meta-anlisis le
atribuye un 3%. Por ltimo, los costes derivados del manejo de esta

complicacin varan segn el tipo de paciente, catter o agente causal,

pero oscilan entre 3.700 y 29.000 dlares por infeccin.
Diagnstico de infeccin por catter
La Tabla 1 recoge los criterios establecidos por los Centros America-

nos para el Control de las Enfermedades (CDC) para el diagnstico de
infeccin y/o bacteriemia asociada a catter.
Tabla 1. Definiciones de infeccin asociada a catter.

Recomendacin de los CDC
Catter colonizado
Crecimiento de ms de 15 UFC en cultivo semicuantitativo o ms de
1.000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o distal del
catter en ausencia de sntomas clnicos acompaantes
Infeccin de la puerta de entrada
Eritema, dolor, induracin o contenido purulento en los 2 cm de piel
circundante a lugar de entrada del catter 183
Infeccin del reservorio
Eritema y necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catter
tatalmente implantado a nivel subcutneo o contenido purulento en el
propio reservorio
Infeccin del tnel subcutneo
Eritema, dolor e induracin del tejido celular subcutneo que rodea al
catter ms all de 2 cm desde su introduccin
Bacteriemia asociada a catter
Crecimiento del mismo microorganismo idntica especie y
antibiograma en cultivo semicuantitativo del catter y en hemocultivo
preferiblemente obtenido de venopuncin directa, en un paciente con
sntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infeccin. En
ausencia de confirmacin microbiolgica, la desaparicin de la
sintomatologa tras la retirada del catter en un paciente con
bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia
asociada a infeccin de catter
Bacteriemia relacionada con infusin
Crecimiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en
hemocultivos obtenidos de venopuncin directa, sin otra fuente evidente
de infeccin

En presencia de signos locales inflamatorios en la puerta de entrada

del catter o hemocultivos positivos obtenidos mediante venopuncin di-
recta, el diagnstico de certeza de infeccin asociada a catter pasa
por la retirada de ste y confirmacin de la colonizacin del segmento
distal del mismo. ste queda establecido cuando se observa mediante
cultivo semi-cuantitativo la presencia de >15 UFC (unidades formadoras
de colonia) tras rodamiento de dicho segmento en placa o ms de
1.000 UFC/ml, si se aplica una tcnica cuantitativa.
En presencia de bacteriemia es posible atribuir el origen de la mis-

ma al catter sin necesidad de retirar ste, mediante la utilizacin de
hemocultivos cuantitativos pareados usando mtodos de dilucin en pla-
ca o tcnicas de lisis-centrifugacin. Si el nmero de UFC por ml en los
hemocultivos obtenidos a travs del catter supera en 4-10 veces el n-
mero de UFC por ml en los hemocultivos obtenidos por venopuncin di-
recta, la mayora de trabajos publicados han ratificado una especifici-
dad prxima al 100% y una sensibilidad superior al 90%.
184
En ausencia de cuantificacin, la interpretacin cualitativa de los he-
mocultivos siempre es controvertida para el diagnstico de infeccin aso-
ciada a catter, dado el frecuente papel contaminante de hemocultivos
por los agentes habitualmente implicados en la infeccin del catter. En-
tre las circunstancias que apoyan que el catter sea la fuente real de bac-
teriemia al utilizar hemocultivos cualitativos se encuentran el aislamiento
repetido del mismo microorganismo (por lo menos dos hemocultivos posi-
tivos para Estafilococo Coagulasa Negativo [SCN]), el crecimiento en
menos de 24-48 h desde la extraccin, la presencia de signos inflamato-
rios en la insercin del catter y la ausencia de otro foco evidente pro-
ductor de bacteriemia. Recientemente se ha comunicado que un adelanto
en el crecimiento de los hemocultivos obtenidos a travs de catter de dos
o ms horas respecto a los obtenidos a travs de va perifrica, sugiere
una infeccin de catter dado el mayor inculo bacteriano.
Otras tcnicas dirigidas al diagnstico de la infeccin sin la retira-

da, como son los cultivos superficiales: piel, conexin o trayecto subcu-
tneo, las tinciones rpidas en las muestras de la conexin o el cepilla-

do intraluminal, pueden ser tiles en algunas ocasiones, dado el valor

predictivo negativo de los primeros o la celeridad en el diagnstico de
los ltimos.
Manejo de la infeccin asociada a catter venoso

central
Cundo retirar un catter con sospecha de infeccin?
La Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Cuidados

Intensivos (SEMIUC) recomienda la retirada del catter en las siguientes
circunstancias:
Catteres fcilmente reemplazables.

Signos evidentes de infeccin local (tunelitis o puerta de entrada).
Presencia de embolismos pulmonares.
Implicacin de agentes de conocida morbilidad (p. ej.: hongos).
Si se acompaa de shock sptico o el cuadro no es controlado en 185
48-72 h.
En general, si existe sospecha de infeccin, se debe indicar la retirada

en la mayora de los catteres centrales no tunelizados, pues tanto la reti-
rada como la nueva colocacin no suelen constituir para el paciente un
riesgo superior al asociado a una infeccin no controlada (Ver Cuadro 2).
El problema es diferente en los casos de catteres tunelizados o im-

plantados con reservorio subcutneo, cuya retirada y nueva colocacin
constituyen un problema tcnico relevante, afectando habitualmente a
pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas. Los intentos
de manejo conservador en los catteres con reservorio subcutneo son
menos afortunados que en los tunelizados, por lo que la mayora se in-
clina por su retirada, sobre todo en presencia de signos inflamatorios
evidentes, hallazgo que parece ser el que mejor se correlaciona con la
infeccin de estos catteres. En los catteres tunelizados, las infecciones
del tnel suelen ser graves y frecuentemente asociadas a bacteriemia,

Cuadro 2. Algoritmo de actuacin en sospecha de infec-

cin asociada a catter venoso central
Sospecha de infeccin:
Fiebre sin focalidad
Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus sp, Candida sp)
Signos inflamatorios locales (puerta de entrada o tunelitis)

S Inestablidad hemodinmica
Embolismos pulmonares
Cambiar mediante gua

NO y cultivar segmento distal
Obtener hemocultivos*
Cultivo Cultivo
Retirar catter Obtener Positivo Negativo
Positivo Negativo NO
Cultivar segmento
186
Catter corta duracin Catter larga duracin Cultivos
(no tunelizado) (Hickman o Port-a-cath)
Si fiebre o
Iniciar infeccin
Sellado antibitico (junto con tratamiento IV); Solucin con antibitico persistente
(1-5 mg/ml) + heparina (20 u/ml); Sellar todas la luces despus
de cada uso; Hickman: 1,8 ml. Port-a-cath: 5 ml
Valoracin
en 48-72 h
SC S. aureus Levaduras Bacilos gram-
negativos y otros Retirar
catter
Vanc. o SAMS: Clox C.albicans, Tratamiento

Teic., SAMR: Vanc. o Teic. C.parapsilosis: FLUC, especfico
7 das # 10-14 das # C.krusei, C. glabrata: Anf.B 14 das #
14 das #
* Hemocultivos:
Cualitativos: obtener, al menos, por venopuncin directa. Diagnstico de BAC si igual microorganismo en hemocultivo
y cultivo significativo de segmento distal
Cuantitativos: (no necesarios si se retira el catter). Diagnstico de BAC si ratio > 4-10
# Si a las 48-72 h persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis supurada): valorar
ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa

por lo que existen pocas dudas sobre la necesidad de retirada del cat-
ter en estas circunstancias, independientemente del agente causal. Es, en
definitiva, en los casos habituales de bacteriemia asociada, sin signos
clnicos locales, donde el manejo puede favorecer un tratamiento con-
servador con mayor garanta de xito.
Cambio mediante gua?
En 1996, los CDC publicaron unas excelentes recomendaciones

consensuadas. En ellas queda explcito que el cambio mediante gua de
un catter no se debe aplicar si existe certeza de que dicho catter est
infectado; sin embargo, ya que muchas retiradas son innecesarias, se
recomienda aplicarlo cuando existen dudas de que la fuente de la infec-
cin sea el catter y retirar el catter nuevamente colocado mediante
gua slo si los cultivos del segmento distal del retirado muestran coloni-
zacin del mismo. No obstante, la retirada mediante gua plantea algu-
nos problemas. Un meta-anlisis reciente realizado sobre doce estudios
comparativos demostr que el cambio mediante gua se asocia a una
187
mayor frecuencia, aunque no significativa, de colonizacin, infeccin de
la puerta de entrada y bacteriemia asociada, aunque el nmero de
complicaciones mecnicas en relacin con la colocacin de una nueva
va es claramente inferior.
Cul es la importancia del agente causal?
El agente causal debe ser valorado no slo en la eleccin de la anti-

bioterapia especfica sino tambin a la hora de optar por conservar el
catter. La experiencia obtenida en los casos de infecciones producidas
por levaduras, Staphiloccocus aureus, bacilos gram-negativos (funda-
mentalmente Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, Bacillus spp y
Corynebacterium JK) no es favorable con un elevado ndice de recidi-
vas, muy superiores a las observadas cuando la infecciones son produ-
cidas por otros agentes, fundamentalmente por SCN. Por tanto, si se va
a intentar un tratamiento conservador las mejores circunstancias para
ello son: ausencia de signos inflamatorios y estar producida por SCN
(ms de un 85% de xito en estas circunstancias). El riesgo se incremen-

ta al tratar S. aureus y bacilos negativos, es elevado si el agente es Can-

dida sp u otras levaduras e insostenible con hongos filamentosos y mi-
crobacterias de rpido crecimiento.
Qu antibitico utilizar y cunto tiempo?
Vancomicina es el tratamiento de eleccin en las infecciones produ-

cidas por Staphylococcus sp resistente a meticilina. La experiencia con
teicoplanina es ms reducida, aunque puede ser utilizada con xito. La
duracin del tratamiento no est bien definida, sin embargo, siete das
de tratamiento pueden ser suficientes en bacteriemias por SCN. En in-
feccin por S. aureus, vancomicina es la eleccin en cepas resistentes a
meticilina; para las cepas sensibles a meticilina el tratamiento lo debe
constituir una isoxazol penicilina, como cloxacilina o una cefalosporina
de primera generacin. La duracin en bacteriemia asociada a catter
(BAC) por S. aureus no complicada debe ser mnimo diez das, y posi-
blemente, catorce das. Las causadas por Candida sp pueden ser trata-
das con fluconazol, si el agente es Candida albicans o C. parapsilosis;
188
sin embargo, en C. glabrata o C. kruseii, el tratamiento de eleccin es
anfotericina B.
Cmo tratar sin necesidad de retirar el catter?
Es recomendable que la antibioterapia sea administrada a travs de

las luces del catter, incluso de forma rotatoria y garantizar una exposi-
cin antibitica mantenida, prolongando la duracin de la administra-
cin.
La evidencia de esta necesaria exposicin prolongada de antibiticos

a nivel endoluminal lo constituyen las tcnicas que conllevan el sellado
endoluminal con antibiticos (antibiotic-lock technique). Las experien-
cias obtenidas son tan favorables, incluso con algunos de los microorga-
nismos anteriormente citados, que hacen recomendar dicha tcnica en
todos los casos en que se quiera preservar un catter, aunque hasta la
actualidad las series publicadas son cortas y no existen ensayos clnicos
aleatorizados. Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la so-

lucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxi-
ma utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin
sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro sptico
asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la
utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la
antibioterapia sistmica. La dosis utilizadas, desde 0,1 mg/ml hasta 5
mg/ml, exceden con mucho la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de
las bacterias a tratar y la de los niveles sricos obtenidos por va sistmi-
ca. Esto es importante, ya que algunos estudios realizados en superficies
plsticas demuestran que los microorganismos pueden desarrollar tole-
rancia (CMB>256 mg/ml) bajo esas concentraciones, lo cual hace suge-
rir, dada la ausencia de toxicidad, el uso de dosis elevadas.
Se han empleado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos,

como vancomicina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsi-
dos o quinolonas. Ocasionalmente, se han administrado fluconazol o
anfotericina B para el tratamiento de infecciones por Candida sp.
189
Es preciso recordar que el tratamiento conservador debe llevar
siempre implcita una especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo
en las primeras 48-72 h. Si pasado este tiempo el paciente sigue con
fiebre o signos sugerentes de infeccin, la retirada del catter es obli-
gada.
Cul es el manejo en las infecciones complicadas?
La persistencia de fiebre o bacteriemia tras la retirada del catter

debe hacer sospechar la presencia de una infeccin profunda, fundamen-
talmente tromboflebitis supurada o endocarditis. Un examen fsico que in-
cluya la deteccin de nuevos soplos cardiacos, si es preciso mediante la
realizacin de ecocardiografa, un examen funduscpico o en estudio de
flujos venosos, mediante ecografa ultrasnica o flebografa, deben ser
necesarios, especialmente en bacteriemias por S. aureus y Candida sp.
La confirmacin de una infeccin complicada asociada (endocardi-

tis o tromboflebitis supurada) antes de la retirada del catter es una in-

dicacin absoluta de retirada del mismo. En estos casos, una vez retira-
do el catter la antibioterapia debe ser mantenida durante, al menos,
cuatro semanas.
Qu hacer si el diagnstico es posterior a la

recuperacin de los sntomas?
La retirada del catter conduce en muchos casos a la curacin del

cuadro clnico en ausencia de antibioterapia. Si el cultivo del segmento
distal confirma un recuento bacteriano significativo y el paciente presen-
ta la desaparicin total de los sntomas, en general, se recomienda la
simple observacin del paciente. La excepcin a esto son los pacientes
portadores de materiales protsicos en los que, ante el riesgo de anida-
cin metastsica, la mayora de autores recomiendan la administracin
de antibioterapia especfica.
Cul es el papel de los anticoagulantes en el

tratamiento conservador?
190
Un tema en debate es el tipo de anticoagulacin y sus interacciones
antibiticas. La mayora de los casos publicados con sellado endoluminal
utilizan heparina como anticoagulante. Capdevilla et al (1996) no obser-
varon interaccin con concentraciones de vancomicina de 100 a 4.000
mg/ml o ciprofloxacino entre 100 y 2.000 mg/ml y soluciones de hepa-
rina sdica al 5%. No obstante, algunos estudios han demostrado que el
cultivo de SCN puede incrementarse en presencia de heparina y por con-
tra, ser inhibido en presencia de EDTA. Recientemente se ha notificado
un cierto sinergismo en la utilizacin conjunta de EDTA y minociclina en
el tratamiento de BAC por Staphylococcus sp. En general, aunque incluso
se puede manejar la antibioterapia en ausencia de anticoagulacin, la
prctica ms habitual es la utilizacin de heparina a concentraciones ba-
jas (20 unid/ml de solucin de sellado antibitico o en solucin simple).
No est claro el papel de la administracin conjunta de antibiticos

y agentes trombolticos, como urokinasa. Algunos autores han mostrado
una mayor tasa de embolismos spticos, sin embargo, estudios realiza-

dos en nios con patologa oncolgica han sido favorables, evitando la

retirada en el 95% de los episodios infecciosos, incluso los producidos
por Candida sp.
Estrategias de prevencin de infeccin
La posibilidad de que un catter desarrolle una infeccin es el resul-

tado final de multitud de circunstancias, algunas de ellas con mayor re-
percusin e importancia que otras. Recientemente los CDC, han elabo-
rado unas propuestas de correcto manejo de los catteres
intravasculares basadas en evidencias contrastadas en la literatura m-
dica. Un resumen de las mismas est recogido en la Tabla 2.
Factores de riesgo de infeccin
Cateterizacin prolongada
Constituye uno de los mayores factores relacionados con la bacte-

riemia asociada a catter. A pesar de ello, no se recomienda el recam- 191
bio rutinario de los catteres centrales no tunelizados (evidencia I). Si
existe sospecha de infeccin, es recomendable el recambio de ste me-
diante gua y retirarlo definitivamente si sta se confirma.
Existen tambin dudas sobre la necesidad y periodicidad del recam-

bio de los sistemas de infusin. Algunos estudios han demostrado que el
cambio cada 72 h es seguro y econmico; sin embargo, algunos fluidos
como hemoderivados y emulsiones lipdicas son ms fcilmente conta-
minables y se recomienda un cambio ms frecuente.
Composicin del catter
Los catteres flexibles de silicona y poliuretano son menos trombo-

gnicos que los de cloruro de polivinilo.
Nmero de luces
Para algunos autores los catteres de triple luz se correlacionan con

192
Tabla 2. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin de catter intravscular
Estrategia de uso clnico Evidencia Recomendacin
HICPAC
Colocacin de catter
Tunelizacin subcutnea en catteres de corta duracin en vena yugular o femoral IIa No recomendacin oficial
(no extraccin sangunea)
Precaucin completa de barrera para catteres venosos centrales IIa S
Preparacin de lugar de insercin con antispticos con clorhexidina IIa No recomendacin oficial
Profilaxis con vancomicina u otros antibiticos IIa No
Cateterizacin femoral III No recomendacin oficial
Cateterizacin en subclavia ms que en yugular III S
Preparacin de insercin con tintura de yodo IV S
Precaucin completa de barrera para catteres midline, arteriales perifricos o IV S
pulmonares

Mantenimiento de catter I S
Catteres de corta duracin revestidos de clorhexidina-sulfadiazina argntica I S
Dosis bajas de heparina en catteres de corta duracin IIa S
Equipos especializados en hospitales con elevadas incidencias de infeccin IIa S
Aplicaciones de povidona-iodada en la insercin de catteres de dilisis IIa S
Catteres de corta duracin revestidos de minociclina-rifampicina IIa S
Catteres de corta duracin revestidos de plata IIb S
Apsito transparente o gasa III No recomendacin oficial
Ratio adecuado enfermera-paciente en UCI III No recomendacin oficial
Cambio de sistemas y conexiones segn recomendaciones del fabricante III S
Inclusin en programas de calidad con recomendaciones para el cuidado de catteres III S
Retirar el catter una vez finalizado su uso IV S
Desinfectar conexiones y puertos antes de su uso IV S
Equipos especiales para el cuidado de catteres con nutricin parenteral IV S
Cmaras con alcohol yodado adaptadas a conexin IV S
Aplicacin de mupirocina a la insercin IV No recomendacin oficial
Filtros en lnea IV No recomendacin oficial
Evidencia I: Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Evidencia IIa: por lo menos un ensayo clnico aleatorizado. Evidencia IIb: idem que la IIa pero en catteres cambiados con gua
Evidencia III: por lo menos un ensayo clnico, no aleatorizado. Evidencia IV: opinin de expertos o comits. HCPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (CDC)
mayor tasa de infeccin que los de una luz. Sin embargo, otros autores
no han demostrado esta asociacin.
Lugar anatmico
Varios estudios han mostrado una mayor tendencia a la infeccin en

los catteres colocados en vena yugular, respecto a los colocados en
vena subclavia, con un riesgo relativo superior de 2,5 en algunos de
ellos. Sin embargo, este riesgo se compensa con otras complicaciones
no infecciosas asociadas a la va subclavia (p. ej.: neumotrax). Una lo-
calizacin anatmica tambin asociada a un mayor riesgo de infeccin
es la femoral; ello, unido al mayor riesgo de trombosis profundas aso-
ciadas, hace que la canalizacin femoral sea habitualmente desaconse-
jada (evidencia III).
Nutricin parenteral
Dos meta-anlisis han demostrado en pacientes adultos con cncer

193
que aquellos que reciben nutricin parenteral presentan un riesgo signifi-
cativo de complicaciones infecciosas del catter. Esto ha sido cuantificado
en nios con cncer con un riesgo relativo 2,5 veces superior a los pa-
cientes en las mismas condiciones que no reciben nutricin parenteral.
Patologa de base del paciente
En pacientes oncolgicos con catteres venosos centrales, la neutro-

penia supone un factor de riesgo independiente asociado con infeccin.
Algunos trabajos han demostrado una clara relacin entre el estado ba-
sal del paciente, sobre todo en situacin crtica y un mayor riesgo de
sepsis asociada a catter.
Tipo de apsito utilizado
Un estudio realizado sobre 2.000 catteres perifricos no demostr

diferencias en el nmero de infecciones entre los apsitos transparentes
y los de gasa. No obstante, los resultados en catteres centrales no tune-

lizados parecen ser diferentes. Un meta-anlisis demostr una mayor

tasa de colonizacin en los catteres con apsito transparente, pero sin
diferencias significativas en las bacteriemias asociadas de ambos gru-
pos (evidencia IIb).
Manipulaciones frecuentes
Es posiblemente el factor directo ms relevante productor de infec-

cin asociada a catter. Muchos de los anteriores factores influyen en la
infeccin en tanto y cuanto son capaces de forzar un mayor grado de
manipulacin de ste y consecuentemente de su colonizacin.
Uso de soluciones antispticas contaminadas. En el pasado se rela-

cionaron fundamentalmente con antispticos conservados en contenedo-
res que permanecan abiertos durante tiempos prolongados.
Factores preventivos de infeccin
194
Equipos entrenados y tcnicas aspticas
La utilizacin de medidas de asepsia ms estrictas, como la inclu-

sin de guantes, gorro, mscara y pao amplio, han demostrado redu-
cir la tasa de infeccin y tienen un papel ms determinante que el hecho
de que la cateterizacin sea llevada a cabo en quirfano o en sala de
hospitalizacin (evidencia IIa). En este sentido, el uso por parte del hos-
pital de un equipo entrenado para la colocacin de catteres ha contri-
buido a la reduccin de las tasas de infeccin y coste en dichos centros.
Antibiticos y desinfectantes tpicos
Maki et al (2002) demostraron una superioridad de la clorhexidina

sobre la povidona yodada o alcohol 70% en la reduccin de la tasa de
bacteriemia asociada. Este estudio es discordante con otro, de tipo ex-
perimental, que no mostr diferencias entre las soluciones de clorhexidi-
na y etanol como desinfectantes de la conexin de los catteres. Recien-
temente se ha utilizado solucin de mupirocina en combinacin a

soluciones yodadas, consiguiendo reduccin de colonizacin en catte-

res yugulares en ciruga cardiaca (evidencia IIa).
Revestimiento de plata
Aunque estudios con un nmero reducido de pacientes han mostra-

do una menor frecuencia de infeccin en pacientes graves con catteres
venosos centrales de corta duracin (media: 5-9 das) (evidencia IIa), sin
embargo, su eficacia en catteres de mayor duracin (media 20 das) o
en pacientes con catteres tipo Hickman no ha sido probada.
Revestimiento del catter con antimicrobianos
Se han utilizado con xito los revestimientos de catteres con ben-

zalconio o cefazolina. Maki et al (2002) en un estudio reciente realiza-
do sobre 403 catteres venosos centrales redujeron significativamente la
colonizacin y las bacteriemias mediante la utilizacin de catteres re-
vestidos de clorhexidina y sulfadiazina argntica (evidencia I). Sin em-
bargo, este procedimiento no fue de utilidad para reducir las infecciones 195
asociadas a catteres centrales en pacientes que reciban nutricin pa-
renteral con cateterizaciones prolongadas. Raad et al (2000) reciente-
mente han comunicado su experiencia mediante el revestimiento de ca-
tteres centrales con minociclina y rifampicina, disminuyendo
igualmente la colonizacin y la bacteriemia asociada (evidencia IIa).
Este revestimiento ha sido considerado por algunos autores con una ma-
yor actividad bactericida que la conseguida por clorhexidina y sulfadia-
zina argntica.
Profilaxis antimicrobiana
Ningn estudio ha demostrado una reduccin de la bacteriemia

asociada a catter mediante la administracin profilctica de antibiti-
cos, fundamentalmente glicopptidos. Igualmente, aunque la adicin de
vancomicina a soluciones de nutricin parenteral, o mediante el sellado
del catter tras la administracin de sta, han demostrado una reduc-
cin en la frecuencia de bacteriemias por gram-positivos (evidencia IIa),

las guas de prevencin del CDC no lo aconsejan dado que constituyen

un factor de riesgo independiente para la adquisicin de enterococos
resistentes a vancomicina.
Anticoagulantes
Se recomienda el uso profilctico de heparina en los catteres de

corta duracin (evidencia I). En los catteres de larga duracin un meta-
anlisis demostr una reduccin del riesgo de trombosis, aunque no fue
concluyente respecto al riesgo de infeccin al analizar separadamente
la administracin en bolo o mediante adicin a la solucin.
Tunelizacin subcutnea
Un meta-anlisis confirm la reduccin de colonizacin y bacterie-

mia asociada tras la tunelizacin en los catteres centrales de corta du-
racin; aunque este beneficio se obtuvo bsicamente de los catteres
con implantacin yugular. En general, es una recomendacin aplicada a
196 este tipo de catteres, siempre que stos no se utilicen para la obtencin
de sangre, donde el protagonismo endoluminal es manifiesto (evidencia
IIa).
Filtros
Su uso, dirigido a disminuir el nmero de flebitis, no ha demostrado

una disminucin de las infecciones.
Consideraciones finales respecto a la

infeccin del CVC
El empleo del catter venoso central es parte imprescindible de la

medicina moderna. Entre las complicaciones derivadas de su utilizacin
predominan las infecciosas. El incremento constante de las infecciones
relacionadas con el catter es, a su vez, un reflejo del aumento del pa-
pel que desempea el catter en el tratamiento del paciente. El catter
venoso central es la principal causa de bacteriemia nosocomial.

Los intentos realizados hasta ahora para cuantificar la patologa

ocasionada por la infeccin relacionada con el catter venoso central se
han visto dificultados por falta de uniformidad en las definiciones, pro-
gramas de vigilancia e indicadores de frecuencia. En la actualidad, y
desde el ao 2002, se dispone de normas, recomendaciones, definicio-
nes e indicadores de frecuencia publicados en los Estados Unidos por
los CDC y en Espaa por la SEIMC y la SEMICYUC, cuya aplicacin a
los estudios epidemiolgicos permite establecer de modo universal las
tasas de incidencia de la infeccin relacionada con el catter, en espe-
cial de la bacteriemia, y posibilita la comparacin entre ellas.
Por otra parte, la participacin con la aportacin de datos de los

centros hospitalarios en programas nacionales (EPINE) y nacionales con
proyeccin europea de vigilancia de la infeccin nosocomial (ENVIN)
facilita el conocimiento de la evolucin anual de las tasas de estas infec-
ciones. La comparacin secuencial de stas permite realizar una valora-
cin de la calidad asistencial y de las tendencias propias e introducir las
correcciones necesarias.
197
En cuanto a las vas posibles de infeccin del catter, se conocen tres

vas de acceso de los microorganismos a las superficies externa e interna
del catter: una va extraluminal, en la que la colonizacin del catter
por los microorganismos de la flora de la piel se produce desde el punto
de insercin del catter y que es propia de los catteres de corta dura-
cin; una va intraluminal, por contaminacin de la conexin del sistema
por medio de una manipulacin inadecuada, de predominio en los cat-
teres de larga duracin o por el lquido de infusin contaminado; y, por
ltimo, una va hemtica, con origen en un foco sptico distante.
La infeccin del catter es el resultado de una serie de interacciones

entre el microorganismo, la respuesta del husped a su implantacin y
el biomaterial que lo compone.
Ante la presencia de un catter el husped reacciona, por una par-

te, con la formacin a su alrededor de una vaina o manguito de trombi-
na rico en determinadas protenas (fibrina, fibronectina, fibringeno, la-

minina y otras) y, por otra, con una disminucin de la inmunidad en el

entorno del catter, que afecta al sistema del complemento y a la fagoci-
tosis por los leucocitos.
El microorganismo, adems de adherirse a las protenas de la vaina

de trombina del husped mediante adhesinas especficas, interacciona
con el biomaterial de la superficie del catter mediante la produccin de
una sustancia mucosa, un polisacrido extracelular, con la que forma
una matriz mucosa o biocapa, en la que quedan firmemente englo-
badas bacterias y catter.
Por ltimo, la composicin del biomaterial con que est confeccio-

nado el catter tambin contribuye al grado de adherencia bacteriana.
Por todo ello, se deduce que un conocimiento ms profundo de la

patogenia de la infeccin del catter y de la produccin de la biocapa
facilitar el diseo de nuevos dispositivos intravasculares compuestos
por biomateriales antiadhesivos, as como nuevas estrategias capaces
198 de bloquear la expresin de los genes bacterianos que controlan la for-
macin de la biocapa.
En cuanto a los microorganismos implicados en la infeccin del ca-

tter venoso central, Staphylococcus coagulasa negativos, en primer lu-
gar, y Staphylococcus aureus despus, son los ms frecuentes en todas
las series publicadas. No obstante, en los ltimos aos se observa un in-
cremento de Enteroccus y de levaduras del gnero Candida.
En cuanto al diagnstico de la infeccin del catter venoso central,

los criterios clnicos solos son insuficientes debido a la inespecificidad de
los signos y sntomas inflamatorios, por lo que se requiere con frecuen-
cia el diagnstico microbiolgico para confirmar la infeccin del catter.
Los mtodos microbiolgicos para el diagnstico de la infeccin re-

lacionada con el catter pueden efectuarse por cultivo del catter una
vez que se ha retirado e incluyen tcnicas de cultivo semicuantitativo,
cultivo cuantitativo del lquido de lavado de la superficie endoluminal

del catter y modificaciones de esta tcnica que incluyen la agitacin o

la sonicacin previas o bien una combinacin de una tcnica cuantitati-
va y otra cualitativa. De todas ellas, la tcnica de referencia es la tcni-
ca semicuantitativa (Maki), por su sencillez de realizacin y sus resulta-
dos comparables a los de las otras tcnicas cuantitativas.
En los casos en los que la retirada del catter implica un compromi-

so para los pacientes, el diagnstico de la infeccin relacionada con el
catter se lleva a cabo por mtodos que puedan predecir la infeccin
del catter sin retirarlo. Estos mtodos incluyen los cultivos semicuantita-
tivos superficiales, que se basan en la demostracin de un nmero signi-
ficativo de microorganismos en la piel que rodea al catter, en el cultivo
del interior de la conexin del sistema de perfusin y en el cultivo del
trayecto subcutneo del catter. Su utilidad radica principalmente en su
valor predictivo negativo muy elevado.
Asimismo, incluyen los hemocultivos y tinciones de sangre extrada

a travs del catter. El diagnstico microbiolgico se basa en la docu-
199
mentacin, mediante cultivos cuantitativos, de recuentos bacterianos
ms elevados en la muestra de sangre extrada a travs del catter que
en la sangre extrada de una vena perifrica. Tienen el inconveniente de
su laboriosidad, lo que las hace impracticables en la mayora de los la-
boratorios. Mucho ms sencilla y prctica es la comparacin en el tiem-
po del crecimiento bacteriano entre estos dos tipos de hemocultivos, que
ser menor en el hemocultivo cuya sangre se haya obtenido a travs del
catter supuestamente infectado. La visin directa mediante tincin de
los microorganismos a partir de una muestra de sangre lisada y centri-
fugada ha proporcionado tambin buenos resultados.
Los estudios realizados sobre la infeccin relacionada con el catter

han permitido alcanzar un cierto grado de conocimiento sobre su epide-
miologa y fisiopatologa, as como sobre los mejores mtodos para su
diagnstico, pero la complejidad de la patogenia de estas infecciones
requiere una mayor profundizacin para desarrollar el diseo de futu-
ras estrategias, tanto para su prevencin como para un diagnstico sim-
plificado.

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208

10 cuidados
generales de los CVC de larga duracin
Introduccin
Los catteres centrales de larga duracin requieren unos cuidados

comunes que estn relacionados con su implantacin, mantenimiento y
tratamiento de los problemas potenciales. Del rigor cientfico y el con-
senso entre los distintos profesionales depender el buen resultado de
los mismos.
En este captulo se presentan los criterios comunes que deben ser la

209
base de los cuidados enfermeros y con los que se evitarn la mayora
de los problemas potenciales sensibles a los mismos.
A lo largo del captulo se ver la importancia que tiene la forma-

cin, el desarrollo de las destrezas prcticas y el consenso en los cuida-
dos basados en el conocimiento cientfico.
Los procedimientos necesarios para el cuidado de estos catteres se

van a dividir en cuatro apartados: cuidados hemodinmicos, cuidados
extraluminales, cuidados intraluminales y cuidados relacionados con los
problemas potenciales, oclusin y bacteriemia.
En el ao 1858, Virchow descubri que exista un estado trombofli-

co que predispona a las trombosis venosas, lo que se denomina trada
de Virchow: stasis venoso, coagulabilidad alterada y lesin vascular
(Ver Imagen 1). Los estados trombolticos consisten en un grupo de de-
srdenes clnicos en los que existe un aumento del riesgo de trombosis.
Estos estados han recibido los nombres de sndrome de hipercoagulabi-

Cuidados generales de los CVC de larga duracin
Reduccin de velocidad
de flujo
Alteracin de Cambio en
componentes pared del vaso
de la sangre
Imagen 1. Trada de Virchow, 1858
lidad, estados pretrombticos o trombofilias. Este ltimo est ganando

una mayor aceptacin en los ltimos aos.
210 Atenindose a las tradas de Virchow, se puede decir que la patog-

nesis de la trombosis se debe a:
Cambios en la pared de los vasos.

Cambios en las caractersticas del flujo sanguneo (volumen).
Cambios en los constituyentes de la sangre (hipercoagulabilidad).
Los tres factores de la trada se dan en la implantacin de un catter:

cambio de la pared del vaso por la agresin que supone el catter, cam-
bio en las caractersticas del flujo, oclusin parcial del vaso y la adminis-
tracin de fluidos, que pueden alterar los constituyentes de la sangre.
En 1994 Raad realiz un estudio en 72 necropsias de pacientes que

haban sido portadores de catteres venosos centrales (CVC). Encontr
una capa de fibrina en la parte externa del catter (hallazgo descrito
desde 1973 por Peters y colaboradores) y trombosis mural en 38% de
las venas cateterizadas, lo que contrasta con el 1,4% de las venas en las
cuales no se haba alojado ningn catter.

Timsitt indic una incidencia de trombosis venosa profunda (TVP)

asociada a CVC del 33%. Por flebografa se ha documentado la presen-
cia de trombos no oclusivos alrededor de los catteres despus de siete
das de su insercin. Los mecanismos implicados, como se ha visto en la
TVP, son stasis venosa, dao endotelial y formacin de trombina, ya
que se ha identificado actividad de trombina en la superficie del catter
posterior a su retirada (Martnez Gonzlez, 2002). Como ya se ha visto
en el captulo anterior, se ha demostrado que el uso profilctico de he-
parina convencional o de bajo peso molecular disminuye la incidencia
de trombosis y de infeccin asociada al catter.
Otro apartado, no menos importante, es la educacin del paciente,

que es uno de los papeles fundamentales de la enfermera, as como la
especializacin en este campo. El paciente ha de tener siempre el equi-
po enfermero de referencia que le garantice sus cuidados y la resolu-
cin de posibles problemas. De ah, la necesidad de crear Equipos de
Terapia Intravenosa (ETI) en los grandes hospitales que cubran las nece-
sidades de adiestramiento y formacin al resto de profesionales, de
211
adiestramiento y formacin de los pacientes y familiares que precisan
de terapia prolongada en hospitalizacin y domicilio.
Desde estos ETI se establecer la coordinacin de los distintos servi-

cios hospitalarios y atencin primaria; debe ser la base de los cuidados
y dar cobertura a las necesidades del paciente cuando se quiere lograr
que ste viva dentro de su medio habitual. La buena coordinacin de
medios puede lograr que el paciente tenga, incluso, una vida familiar,
acadmica y laboral.
El paciente portador de estos sistemas tiene que conocer cmo vivir

con su catter, cuidarlo y manejarlo y si es l quien se pone la medica-
cin. Se ver en el apartado de nutricin parenteral la importancia que
tiene la educacin del paciente, desde su edad ms temprana. Es desde
esa necesidad desde donde se debe partir para tratar de preservar el
capital venoso del paciente atenindose a estrategias que han de tomar-
se en equipo, con conocimiento de las normas de instituciones referen-
tes, como el CDC y de las propias estrategias de los ETI.

Cuidados hemodinmicos
Los cuidados hemodinmicos estarn muy relacionados con la tra-

da de Virchow.
El primer cuidado hemodinmico consiste en la seleccin del catter,

utilizando el menor grosor necesario. Cuanto menor es el grosor, menor
es la agresin o injuria de la ntima y menor tambin la ocupacin del
lumen de la vena, facilitando el flujo pericatter y evitando la formacin
de fibrina que se adhiere a la parte externa del catter (se ver ms
extensamente en el apartado de microbiologa). Esta fibrina puede ser
causa:
De asiento de grmenes que pueden propiciar una bacteriemia.

De posibles trombos al desprenderse estas placas de fibrina.
De lesiones flebticas en el recorrido venoso del catter. Trombosis
mural.
212
Otros cuidados precisos son los que aparecen en la Tabla 1.
Tabla 1. Cuidados hemodinmicos

Catter menor necesario
Menor ocupacin Menor riesgo de Menor riesgo Menor riesgo
de la vena lesiones flebticas de trombos de infeccin
Sistemas de administracin continua

Menor oclusin, Menor riesgo de Menor riesgo Menor riesgo
total o parcial del tromboembolismo de depsitos de de infeccin por
catter por stasis de la fibrina dentro depsitos de
vena del catter fibrina
Correcta heparinizacin, monodosis, presin positiva

Menor riesgo de Menor riesgo de Menor riesgo Menor riesgo
contaminacin error en la de depsitos de de infeccin por
del vial preparacin del fibrina dentro depsitos de
vial del catter fibrina

Utilizar catteres de una sola luz (CDC, Categora IA, etc.) siem-
pre que el paciente cubra su necesidad de va central.
Emplear sistemas de administracin continua, como pueden ser
bombas de perfusin o infusores. Este cuidado est destinado a evitar el
stasis o parada de la infusin
Correcta heparinizacin, utilizando tcnica de presin positiva,
baja concentracin de heparina (20 UI/ml), usar monodosis, etc.
La tcnica de presin positiva consiste en la irrigacin del catter con

la dosis necesaria de heparina, dejando en la jeringa siempre unas dci-
mas de heparina mientras se cierra el clamp. Con esta tcnica se evita el
reflujo sanguneo dentro del catter y la formacin de un posible trombo.
Heparina monodosis, da la seguridad de usar un producto far-

macutico preparado con todas las garantas del laboratorio; el riesgo
de contaminacin se reduce prcticamente a cero.
En algunos pacientes oncolgicos, principalmente con tumores sli-
dos, en los que se instalan catteres venosos centrales para la quimiotera- 213
pia, es recomendable la anticoagulacin profilctica con warfarina en do-
sis bajas o con heparinas de bajo peso molecular (Carrero et al, 2005).
Aplicar protocolo profilctico de urokinasa, que se ver ms ade-
lante.
Los cogulos sanguneos o de fibrina son masas que se forman

cuando la sangre se coagula y un trombo es un cogulo de sangre que
se forma en un vaso o dentro del corazn y permanece all. Un mbolo
es un trombo que viaja desde el vaso o la cmara del corazn donde se
form a otro lugar del cuerpo y el trastorno causado se denomina em-
bolia o embolismo (p. ej.: embolia pulmonar).
Se sabe que el espesor de la biocapa en los catteres de larga du-

racin es dos veces mayor que en los catteres de corta duracin, te-
niendo que extremar los cuidados en cuanto a la permeabilidad y el se-
guimiento de las pautas profilcticas de flibrinolitico que se vern ms
adelante.

Son comunes a los catteres centrales de larga duracin, esencial-

mente es el cuidado de la parte externa del catter. Se tendr que distin-
guir si es un catter subcutneo, percutneo tunelizado o no tunelizado,
de insercin perifrica o torcica (Ver Tabla 2):
Catter percutneo PICC. Es de insercin perifrica no tuneliza-

do. Ampliamente descrita la tcnica en los apartados de UVI y en el
comienzo de este captulo.
Catter percutneo Hickman. Hemodilisis, insercin torcica o
abdominal de catteres tunelizados.
Tabla 2. Resumen de los cuidados extraluminales

Catter percutneo PICC
Control de la Inmovilizar el catter Cambiado de Curar c/7 das con Cuidado de la piel
zona de insercin apsito a las 24 h apsito transparente y de los anejos,
214 de la implantacin y c/48 con gasa proteger en aseo
(siempre que est diario
despegado o sucio)
Catter percutneo Hickman, hemodilisis

Control de la Inmovilizar el catter, Cambiado de Curar c/7 das con Cuidado de la piel
zona de insercin no retirar puntos de apsito a las 24 h apsito transparente y de los anejos,
en las primeras sutura hasta dacron de la implantacin y c/48 con gasa proteger en aseo
horas por si existe engrosado (siempre que est diario
sangrado, despegado o sucio)
hematoma del
tnel
Catter sucutneo o reservorio

Cambiar Procurar la sujecin Cambiado de Curar c/7 das con Cuidado de la piel
semanalmente la de la aguja para que apsito a las 24 h apsito transparente cuando la aguja
aguja gripper no se salga o rasgue de la implantacin a la vez que se gripper est
cuando el catter la membrana del cambia gripper, retirada sin
se est utilizando portal c/48 con gasa presionar sobre la
de forma (siempre que est zona, esto podra
continua despegado o sucio) ser causa de
necrosis e
infeccin

Catter subcutneo o reservorio. Tcnica tunelizada ya descrita

en el apartado especfico de dicho catter cuya diferencia con el resto
es que est situado por debajo del subcutneo, por tanto, los cuidados
extraluminales se producirn cuando se tiene establecida conexin con
el mismo por medio del gripper o aguja especial para dicho fin.
Catter percutneo PICC
Control de la zona de insercin en las primeras horas por si exis-

te sangrado, hematoma o flebitis.
Inmovilizar el catter en el miembro donde est insertado, para
evitar desplazamientos, hacia la salida. Dan muy buen resultado las
vendas adhesivas que no presionan el brazo.
Cambio de apsito a las 48 h de la implantacin para dejarlo li-
bre de restos sanguneos.
Cura semanal si la cura es con apsito transparente semipermea-
ble transpirable. Si es con apsito de gasa, cambiar cada dos das.
Cambiar siempre que se moje o despegue. 215
Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario.
Catteres percutneos, Hickman
Control de la zona de insercin en las primeras horas por si exis-

te sangrado, hematoma del tnel.
Inmovilizar el catter, para evitar desplazamientos, hacia la sali-
da. Proteger los puntos de sutura hasta que el dacron se ha engrosado;
esto impide el desplazamiento del catter hacia la salida, el dacron se
engrosa hacia los 20-30 das dependiendo del estado inmunolgico del
paciente.
Cambio de apsito a las 24 h de la implantacin para dejarlo li-
bre de restos sanguneos.
Cura semanal, si la cura es con apsito transparente semiperme-
able transpirable. Si es con apsito de gasa cambiar cada dos das y
cambiar cada vez que se moje o despegue.
Cuidado de la piel y de los anejos, proteger en aseo diario.

Catter subcutneo o reservorio
Slo se abordar el cuidado externo de la aguja gripper, que ser:
Cambiar semanalmente la aguja gripper cuando el catter se

est utilizando de forma continua.
Cambio de apsito cada 48 h con apsito tradicional o cada sie-
te das a la vez que se cambia la aguja con apsito transparente semi-
permeable transpirable. Cambiar siempre que se moje o despegue.
Procurar la sujecin de la aguja para que no se salga o rasgue
la membrana del portal.
Cuidado de la piel y los anejos mientras la aguja est insertada.
Cuidado de la piel cuando la aguja gripper est retirada sin pre-
sionar sobre la zona, esto podra ser causa de necrosis e infeccin.
Cuidados intraluminales
216 Se considerarn los tres catteres de larga duracin y los cuidados

intraluminales en el reservorio con el gripper puesto, ya que en el apar-
tado especfico se habla del abordaje del mismo y las medidas estriles
del procedimiento, que es el primer cuidado intraluminal del reservorio.
Se puede decir, pues, que los cuidados generales son (Ver Tabla 3):
Control a las 24 h del retroceso de sangre de las luces del catter:

En las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar
alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces
se sitan en la pared del vaso) de tal forma que puede impedir el retro-
ceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de ha-
cer un trombo por acmulo de fibrina. Se extraer un poco de sangre y
a continuacin se lavar con 10-20 ml de suero salino, heparinizando el
catter si ste queda en reposo. Ante la insercin de un catter, al igual
que con cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el organis-
mo reacciona a las 48-72 h de su insercin con la formacin de una vai-
na o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna
y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora,

Tabla 3. Cuidados intraluminales

Catter percutneo Catter percutneo Catter, subcutneo
PICC Hickman o reservorio
Control a las 24 h del Control a las 24 h del Control a las 24 h del

retroceso de sangre retroceso de sangre retroceso de sangre
Desconexin por debajo de Desconexin por debajo de Desconexin por debajo de
la altura del corazn, la altura del corazn, la altura del corazn,
utilizar vvula Luer-Lock utilizar vvula Luer-Lock utilizar vvula Luer-Lock
Para alimentacin Para alimentacin Para alimentacin
parenteral utilizar una luz parenteral utilizar una luz parenteral utilizar una luz
nica, no mezclar con nica, no mezclar con nica, no mezclar con
medicacin medicacin medicacin
Cuidado de las conexiones, Cuidado de las conexiones, Cuidado de las conexiones,
retirar las llaves de tres vas retirar las llaves de tres vas retirar las llaves de tres vas
cuando no existe cuando no existe cuando no existe
necesidad. Se har el necesidad. Se har el necesidad. Se har el
cambio de conexiones y cambio de conexiones y cambio de conexiones y
sistemas de perfusin segn sistemas de perfusin segn sistemas de perfusin segn
protocolo o cada protocolo o cada protocolo o cada
72 h cuando aconseja el 72 h cuando aconseja el 72 h cuando aconseja el
CDC CDC CDC
217
Lavar entre medicaciones Lavar entre medicaciones Lavar entre medicaciones
distintas, reconectar lo distintas, reconectar lo distintas, reconectar lo
menos posible el luer del menos posible el luer del menos posible el luer del
catter catter catter
A catter abierto utilizar A catter abierto utilizar A catter abierto utilizar
guantes y tcnica estril guantes y tcnica estril guantes y tcnica estril
Cerrado y sellado estricto Cerrado y sellado estricto Cerrado y sellado estricto
de las luces que no se estn de las luces que no se estn de las luces que no se estn
utilizando con heparina utilizando con heparina utilizando con heparina
monodosis (20 UI/ml) monodosis (20 UI/ml) monodosis (20 UI/ml)
No dejar parada la No dejar parada la No dejar parada la
infusin por encima de infusin por encima de infusin por encima de
cinco minutos cinco minutos cinco minutos
Instaurar una pauta del uso Instaurar una pauta del uso Instaurar una pauta del uso
de fibrinoltico profilctico de fibrinoltico profilctico de fibrinoltico profilctico
Importante: evitar continuas Importante: evitar continuas Importante: evitar continuas
desconexiones, cambiando desconexiones, cambiando desconexiones, cambiando
sistema por cada sistema por cada sistema por cada
medicacin. Es preferible medicacin. Es preferible medicacin. Es preferible
lavar el sistema ya existente lavar el sistema ya existente lavar el sistema ya existente
y poner la medicacin en el y poner la medicacin en el y poner la medicacin en el
mismo mismo mismo

Cuando es necesario desconectar el catter se procurar siempre

hacerlo por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clam-
pado siempre cerradas, evitando que se produzca un embolismo areo.
Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas
Luer-Lock c/7 das. Tambin disponer de Luer-Lock minimiza el riesgo
de embolismo areo.
Cuidado estricto de las luces. Si el paciente depende de nutricin
parenteral, se utilizar una sola luz para dicha perfusin, cambiando el
sistema cada 24 h a la vez que se cambia la alimentacin; dicho cam-
bio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y com-
presas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de for-
ma correcta manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora
antes de administrarse.
Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando
no existe la necesidad. Se har el cambio de conexiones y sistemas de
perfusin segn protocolo o cada 72 h cuando aconsejan los CDC.
Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para evitar pre-
218 cipitados y contaminaciones. Estos lavados se efectuarn desde la cone-
xin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones
proximales del catter.
Respecto a manipulaciones con catter abierto, como pueden ser
las extracciones sanguneas, la mayora de los autores coinciden en que
se realicen con guantes estriles y gasas para limpiar de precipitado di-
chas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el
interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con
monodosis de heparina de baja concentracin (20 UI/ml) y presin po-
sitiva. Si se dispone de Luer-Lock no sern necesarios los guantes estri-
les, slo desinfectar la vlvula.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn empleando
con heparina monodosis (20 UI/ml), sellndolas peridicamente segn
necesidad. Se ha de heparinizar siempre ejerciendo presin positiva, es
decir, cerrar la pinza de clampado mientras se ejerce presin con la je-
ringa en la que se dejarn unas dcimas de heparina. Se utilizar una
jeringa para cada luz.
En el manejo de catteres de larga duracin se tiene que tener

siempre en cuenta que el uso repetido del catter para extracciones san-
guneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo del catter; se
sabe que en retirada se encuentra dos veces ms que en catteres de
corta duracin, que bien puede ser causa de oclusin del catter, falta
de retroceso sanguneo y depsitos de fibrina que potencialmente pue-
den ser caldo de cultivo de posibles infecciones.
En las unidades donde habitualmente se trabaja con este tipo de ca-

tteres sera conveniente instaurar un protocolo profilctico de sellado
con un fibrinoltico al menos una vez cada 21-30 das.
No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos.

Importante: evitar continuas desconexiones, cambiando sistema
por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner
la medicacin en el mismo.
Control y tratamiento de los problemas potenciales
219
Muchos de los problemas potenciales del uso del catter vienen da-
dos por la no aplicacin de los cuidados generales.
Oclusin
Uno de los problemas invalidantes de la tcnica es la oclusin del

catter. sta se produce por trombos dentro del catter, que a veces lo
abrazan en su zona distal donde est el orificio de salida hacia la ana-
toma vascular.
Este problema no slo invalida la tcnica, sino que adems puede

suponer un riesgo vital para el paciente; el cogulo alrededor del cat-
ter tiende a ocupar la vena donde est alojado, con la consiguiente falta
de flujo de la misma.
Ya se explicaron en los cuidados hemodinmicos las causas por las

que se produce y la importancia de heparinizar correctamente el uso de
medidas de infusin que en ningn momento permitan el stasis o la pa-

rada en la perfusin continua. En algunas revisiones se puede encontrar

la recomendacin de asociacin de una cierta dosis de heparina mien-
tras los fluidos estn pasando por el catter. O tambin, la de que si se
prev que la lnea va a quedar parada por encima de un minuto se
debe heparinizar. Es importante el uso profilctico de Fibrinolitico.
Las causas de oclusin de un catter pueden ser:
Punta del catter intracardiaca. Es un fallo tcnico en la implanta-

cin.
El catter se sita haciendo pared, la punta se pega a la pared
del vaso. Ocurre en catteres escasos o demasiado largos.
Acodamiento del catter.
Mala tcnica de sellados del catter.
Mala tcnica en el manejo de las infusiones, recambios tardos
de la infusin, lnea parada, etc.
La no actuacin cuando se sospecha de depsitos de fibrina, por
220 ejemplo, porque se puede infundir pero no se puede extraer sangre y se
puede considerar obstruccin parcial; si no se acta mediante fibrinolti-
cos el catter se obstruir del todo.
Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter por mala
tcnica de manejo de sustancias distintas, se debe lavar siempre.
Oclusin por cogulo sanguneo. Consecuencia de mala tcnica
de lavado del catter tras las extracciones. Tambin por problemas inhe-
rentes al paciente, por hipercoagulacin, hipertensin venosa, tumores
mediastinitos, etc.
En el Cuadro 1 se representa un algoritmo de las causas de oclusin

y en la Tabla 4 un resumen de las causas de oclusin y de la actuacin
adecuada en cada una de ellas.
Distintas diluciones de urokinasa
Las tres diluciones se consideran por debajo de la actuacin sistmica:
Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 10 cc de s. salino;

Tabla 4. Causas de oclusin y actuaciones requeridas

Posible causa Actuacin requerida
Punta del catter Si el catter es tunelizado y subcutneo, revisin quirrgica;
intracardiaca, es un fallo si es percutneo no tunelizado, retirarlo los centmetros
tcnico en la implantacin necesarios para dejarlo en la situacin adecuada
El catter se sita haciendo Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin
pared, la punta se pega a torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente,
la pared del vaso respire profundamente o hacer fuerza con el abdomen
(maniobra de Vasalva)
Acodamiento del catter Si es interna y el catter es tunelizado y/o subcutneo,
revisin quirrgica, si es percutneo no tunelizado retirarlo
los centmentros necesarios para dejarlo en la situacin
adecuada. Si es externa, posicionar correctamente el catter
Mala tcnica de sellados Utilizar la tcnica y el producto adecuado. Presin positiva,
del catter monodosis 20 UI/ml
Mala tcnica en el manejo Asegurar la infusin por medio de accesorios de infusin,
de las infusiones, bombas o infusores
recambios tardos de la
infusin, lnea parada
221
La no actuacin, cuando Pauta de fibrinolticos profilcticos. Irrigar abundantemente
se sospecha de depsitos siempre que el enfermo no est sujeto a restriccin de
de fibrina, oclusin parcial volumen, aplicar una pequea dosis de urkinasa y dejar en
reposo durante 1/2 h. Aspirar y eliminar. Lavar con suero
salino, heparinizar y usar catter
Precipitados de frmacos Lavado entre frmacos distintos. La oclusin se pudede
dentro de la luz del catter producir por:
Cogulo sanguneo. El producto de desoclusin ser
urokinasa
Lpidos. Se aplicar una pequea dosis de alcohol etlico 70%
Cuando la oclusin se produce por sustancia de pH alto
(Fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una pequea
dosis de bicarbonato sdico
La tcnica de desoclusin ser de presn (-)
Oclusin por cogulo Tener protocolos de manejo adecuado para la tcnica de
sanguneo, consecuencia extracciones sanguneas, lavar siempre con s. salino y
de mala tcnica de lavado heparinizar si el catter permanece parado. Estudio y
del catter tras las diagnstico de los problemas del paciente para tener
extracciones. Tambin por tratamiento adecuado de actuacin
problemas inherentes al
paciente por
hipercoagulacin,
hipertensin venosa,
tumores mediastinitos

Cuadro 1. Algoritmo de la oclusin por CVC
Causas de oclusin
Fallo tcnico de Fallo tcnico Causa intrnseca

implantacin de manejo del paciente
Revisin tcnica Revisin tcnica Valoracin y

y quirrgica de cuidados diagnstico de causas
Tratamiento oclusin Tratamiento

Tcnica de presin negativa
de esta dilucin se toma 1 cc que se diluye a su vez en 10 cc de suero

salino; el vial diluido debe ponerse en congelador, la estabilidad en ne-
vera es de 48 h y en congelador es de tres meses (segn recomendacin
de Dra. Anaya, farmacutica, Pediatra H. Ramn y Cajal).
222
Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 50 cc de salino, se
consigue una dilucin de 2.000/ml. Se tomar 2,5 ml equivalente a
5.000 U/por jeringa. El vial se distribuir en jeringas de 3 cm o de 2,5
cm y se cubrir con un tapn de jeringa dejndolo en el congelador,
donde su estabilidad ser de cuatro meses. Se consignar el lote del
producto, la fecha de preparacin y la firma del enfermero que lo pre-
para (segn recomendacin de Dra. Anaya, farmacutica, Pediatra
H. Ramn y Cajal).
Urokinasa: 100.000 unidades se diluyen en 250 ml de s. salino
que se distribuirn en jeringas de 3 cc que se congelarn y se descon-
gelarn segn necesidad. La urokinasa tarda unos dos minutos en des-
congelarse con el calor de la mano.
Tcnica de presin negativa
La tcnica de presin negativa consiste en crear un vaco dentro del

catter que permitir la entrada del producto que deshar la obstruc-
cin provocada por (Ver Cuadro 2):

Cuadro 2. Esquema de oclusin de catter por diversas

causas
Oclusin catter
Cogulo Precipitado de Obstruccin

sanguneo frmacos pH por lpidos
Urokinasa Bicarbonato Alcohol etlico
Si no se consigue, Si no se consigue, Si no se consigue,

retirada del catter retirada del catter retirada del catter
Cogulo sanguneo, la urokinasa cualquiera de las diluciones del

apartado anterior, etc.
Precipitado de frmacos pH alto, bicarbonato, etc.
Obstruccin por lpidos, alcohol etlico 100%, preparacin far- 223
macia hospitalaria, etc.
Material necesario para la desobstruccin:
Dos jeringas de 10 cc.

Una llave de tres vas.
Guantes y apsitos estriles.
Urokinasa con la dilucin protocolizada en la unidad.
Antisptico habitual, clorhexidina, etc.
Tcnica de desobstruccin (Ver Imgenes 2A-C)
Se retira el apsito, si es necesario, para poder manipular el luer

del catter.
Mantener siempre el luer del catter por debajo de la altura del
corazn. Se pinza el catter y se desinfecta el luer. Desinfectar y crear
campo estril.

A B
C Conectar la llave de tres

vas con posicin cerrada. Conec-
tar la jeringa vaca y la jeringa
con la sustancia fibrinoltica, como
muestran las imgenes. La llave
cerrada hacia la urokinasa y
abierta hacia la vaca.
Aspirar suavemente el cat-
Imgenes 2A-C. Procedimiento de
ter hasta lograr que el mbolo re-
224 manipulacin de Luer-Lock
troceda 7-8 cc.
Esto permite la evacuacin de cualquier sustancia que exista entre el

cogulo y el conector, creando una zona vacaque permitir la entra-
da del fibrinoltico.
Cuando el mbolo alcanza la marca de 8-9 cc se cierra la llave

de tres vas hacia la jeringa que se ha utilizado para aspirar, abrindo-
la hacia la jeringa que contiene la urokinasa.
El fibrinoltico penetrar en el vaco creado dentro del catter. Se
cierra la llave de tres pasos y se deja actuar el fibrinoltico al menos 1 h.
Transcurrido el tiempo en que la urokinasa hace efecto, se aspira
hasta conseguir el retroceso de sangre del que se desechar 4-5 cc.
Despus se lavar con 20 cc de suero salino el catter, se utilizar o si
se queda en reposo, se heparinizar.
Si no se logra retroceso de sangre se intentar varias veces con el

mismo procedimiento hasta conseguir que el catter se desobstruya. Se

ha de esperar al menos 48 h para retirar un catter de larga duracin

que se ha obstruido.
Se ha comprobado que este tipo de tcnica tiene muchos menos

riesgos para el catter que el mtodo tradicional de desobstruccin con
presin positiva, ya que sta siempre fatiga el catter y puede romperlo.
Infeccin del catter
En este apartado se vern los procedimientos relacionados con el

diagnstico de infeccin del CVC, que incluyen la obtencin de mues-
tras para hemocultivos, cultivo de la punta del catter, etc.
Mtodos diagnsticos segn localizacin de la infeccin:
Infeccin del trayecto subcutneo: eritema, induracin, dolor, su-

puracin o necrosis del trayecto subcutneo de las cnulas tunelizadas.
Cuando se inicia en el lugar de salida cutneo, la extensin de la celuli-
225
tis en sentido proximal ha de ser superior a 2 cm.
El diagnstico se efectuar mediante tomas con torunda estril en
el pericatter.
El cuidado en este tipo de problema, si el catter no tiene pres-
cripcin de retirada, sern cuidados locales, curas diarias con antibiti-
co prescrito a nivel local y sistmico.
Aplicacin de tratamiento antitrombtico en el recorrido del catter.
Infeccin de la bolsa subcutnea: eritema, induracin, dolor, su-
puracin o acumulacin de lquido infectado, necrosis o fistulizacin de
la bolsa subcutnea que contiene el reservorio implantado.
El diagnstico se realizar mediante tomas con torunda estril en
el pericatter.
El tratamiento suele ser la retirada del catter.
En caso de conservacin, en ausencia de otros sntomas y signos,
ser como en el apartado anterior, extremando los cuidados locales.
Bacteriemia relacionada con el catter (BRC): se define como bacte-
riemia la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por

el aislamiento de stas en los hemocultivos. El trmino fungemia se emplea

para designar la presencia de hongos en la sangre. Septicemia y sepsis son
expresiones que se usan para denominar el sndrome clnico con el que ha-
bitualmente se manifiestan las bacteriemias o las fungemias, independiente-
mente del resultado de los hemocultivos, por lo que en numerosas ocasiones
resultan confusas y no se utilizarn. Los CDC establecen la definicin clnica
de bacteriemia relacionada con el catter como la presencia de bacteriemia
o fungemia en un paciente portador de un catter venoso central (CVC),
acompaada de manifestaciones clnicas de sepsis (fiebre, escalofros, hipo-
tensin, etc.) en ausencia de otro foco aparente de infeccin y refrendada
por, al menos, uno de los siguientes criterios microbiolgicos:
Cultivo del catter positivo (cultivo semicuantitativo o cuantitativo).

Hemocultivo positivo (cualitativo, cuantitativo o diferencial).
Sepsis por catter: traduce la respuesta inflamatoria de un pa-

ciente a la colonizacin de un catter. El origen puede ser local, en la
226 zona de implantacin o sistmica.
La respuesta sistmica se caracteriza por dos o ms de las siguientes

condiciones:
Temperatura: > 38 C < 36 C.

Frecuencia cardiaca: > 90 x.
Frecuencia respiratoria: > 20 x o pCO2 < 32 torr (4,3 kPa).
Recuento de leucocitos: > 12.000 cel/mm < 4000 cel/mm, o
ms del 10% de formas inmaduras (bandas).
Estos cambios deben presentar una alteracin aguda de la situa-
cin basal.
El diagnstico de infeccin de un catter se realiza por medio de

hemocultivos.
Obtencin de muestras para hemocultivos
Se har la extraccin de sangre cuando la temperatura sea ma-

yor de 38 C, algunos autores aconsejan antes de la tiritona, o por de-

bajo de 36 C.
El primer hemocultivo se debe obtener de la va perifrica. En ese
orden, si el catter est contaminado y se hace el primer hemocultivo de
va central, se pondr en circulacin el mismo germen en el torrente
sanguneo, lo que invalidara el mtodo diagnstico. Otra muestra se
extraer del catter central.
La cantidad debe ser suficiente dependiendo del medio en que se
va a cultivar: adultos 5 cc y nios 1 cc por cada frasco.
El nmero de hemocultivos depender de los mtodos diagnsti-
cos. Hay autores que defienden una nueva extraccin a la 1/2 h o a las
24 h de la primera. Se aconseja repetir la extraccin media hora des-
pus (slo de catter).
Se puede administrar antitrmico en la segunda toma de muestra.
Si el paciente tiene antibiticos pautados, los hemocultivos se rea-

lizarn procurando que sean lo ms alejados del ltimo antibitico in- 227
fundido.
Toda la tcnica de extraccin de sangre para hemoscultivos debe
ser realizada con medidas estriles.
El procesamiento de los hemocultivos constituye una de las priori-
dades del Servicio de Microbiologa Clnica. Las siguientes normas e
instrucciones no se conciben como el estndar de oro de un laborato-
rio de hemocultivos, sino que pretenden ser un fiel reflejo del procesa-
miento de los hemocultivos:
Indicaciones para la realizacin de hemocultivos
Pacientes con fiebre superior a 38 C o cuya temperatura sea in-

ferior a 36 C.
Pacientes con leucocitosis o leucopenia.
Pacientes con trombopenia o alteraciones de la coagulacin de
causa no filiada.
Pacientes con infeccin focal de etiologa no aclarada.

Pacientes con deterioro uni o multiorgnico, shock o inestabilidad

hemodinmica.
Neonatos ante la mnima sospecha de infeccin.
Pacientes portadores de catter venoso central, con clnica.
Diagnstico de la colonizacin de un catter
Cultivo del catter:
Cualitativo.
Semicualitativo.
Maki.
Cuantitativo.
Cultivo de la conexin.
Tincin de varios segmentos del catter.
Cultivos superficiales.
228
Diagnstico de la bacteriemia.
Hemocultivos.
Documentacin de una infeccin
Se realiza mediante:
Cultivo del germen en el catter.

Dos hemocultivos positivos, con UFC/ml del 4-10% ms que en el
obtenido de va perifrica.
Resolucin del cuadro sptico tras la retirada del catter. Se dir que:
Catter estril: todos los resultados microbiolgicos son estriles.

Catter colonizado: cultivo semicuantitativo del segmento intra-
venoso (SIV) con menos de 15 UFC (detectado con hemocultivos)
el cultivo de piel, conexiones y lquido de infusin negativos.
Catter infectado: cultivo semicuantitativo de SIV con nmero
igual o superior a 15 UFC sin presentar cuadro sistmico asociado.

Bacteriemia relacionada con catter: sintomatologa infecciosa

clnica general (sndrome febril mantenido), con cultivo positivo
SIV igual o mayor a 15 UFC y aislamiento del mismo microorga-
nismo en sangre, piel y conexiones.
Bacteriemia probablemente relacionada con catter: presencia
de un cuadro sptico que se soluciona a las 48 h siguientes de la
retirada del catter. Cultivo de SIV negativo y cultivo positivo, en
sangre, piel y conexiones.
Bacteriemia relacionada con los lquidos de infusin: es un fen-
meno poco habitual responsable de menos del 1% de las bacterie-
mias. El microorganismo debe aislarse a partir del SIV hemocultivos
y lquidos infundidos. El cultivo de la piel y conexiones ser negativo.
Bacteriemia de otro origen: sndrome sptico que no se solu-
ciona con la retirada del catter, en el que se cultiva el mismo mi-
croorganismo a partir del sistema IV, sangre y otros focos, siendo
el cultivo de piel y conexiones negativas.
Los procedimientos para la obtencin de las distintas muestras para 229

cultivo se exponen a continuacin:
Toma de la muestra va perifrica
En una bandeja se prepara el siguiente material:
Un compresor elstico.
Un paquete de gasas estriles. Guantes estriles.
Un frasco preferiblemente con solucin clorhexidina y una gasa
impregnada y alcohol de 70 C.
Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad con su corres-
pondiente aguja VI.
Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio)
por cada extraccin, en nios un solo frasco tiene el mtodo diagnstico
(aerobio y anaerobio).
Se extraern dos o tres hemocultivos con el menor intervalo de

tiempo posible despus de la aparicin de los sntomas, utilizando luga-

res de venopuncin diferentes. Cada hemocultivo o extraccin consta de
dos frascos con tapones de diferente color.
Procedimiento para la extraccin:
Levantar la lengeta plstica de los frascos y limpiar los tapones

con una gasa impregnada en solucin clorhexidina alcohol de 70.
Colocar el compresor al paciente tras elegir la vena a pinchar.
Tras ello se limpia con una gasa impregnada en alcohol de 70 una
zona de la piel de un dimetro de 3-5 cm en el lugar elegido para la
palpacin y los dedos del explorador. Dejar actuar al menos treinta se-
gundos.
Se ponen los guantes. Se pincha la vena con un ngulo de
45 C.
Extraer un mnimo de 10 ml de sangre (5 ml por frasco) en los
adultos y la mayor cantidad posible en los nios, a ser posible una can-
230 tidad mnima de 2 ml (1 ml por frasco).
Introducir 5 ml de sangre en cada uno de los dos frascos corres-
pondientes a esa extraccin (aerobio y anaerobio), evitando la entrada
de aire, pinchando a travs del tapn de goma. Nunca se destapar el
tapn de goma que viene sellado con una arandela metlica. Se pon-
drn cinco centmetros en cada frasco, si son nios con un centmetro
sera suficiente.
Es correcta la utilizacin del sistema Vacutainer para la extraccin

de los hemocultivos, tomando la precaucin de extraer la sangre para
los frascos de hemocultivos antes que cualquier tubo para otros fines, ya
que se puede contaminar la aguja del sistema Vacutainer y, por consi-
guiente, los hemocultivos extrados con posterioridad.
Rotular cada frasco con una etiqueta adhesiva en la que figuren

el n de historia, nombre del paciente y el nmero de extraccin realiza-
da (1, 2 o 3), con la precaucin de no tapar la etiqueta de cdigo de
barras del frasco.

Toma de la muestra del catter venoso central
En una bandeja se prepara el siguiente material:
Dos jeringas de suero de 10 ml, mejor unidosis precargadas y

otra de 10 ml vaca.
Heparina unidosis si el catter no se est utilizando.
Un paquete de gasas estriles y guantes estriles.
Un frasco preferiblemente con solucin clorhexidina y una gasa
impregnada en alcohol de 70 C.
Una jeringuilla desechable de 10 ml de capacidad con su corres-
pondiente aguja IV.
Un juego de dos frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio)
por cada extraccin. En nios un solo frasco tiene el mtodo diagnstico
(aerobio y anaerobio).
Procedimiento para la extraccin de la muestra de sangre:

231
Levantar la lengeta plstica de los frascos y limpiar los tapones
con una gasa impregnada en solucin clorhexidina alcohol de 70.
Abrir los guantes y con el envoltorio se crea un pequeo campo
en el que se colocan las jeringas estriles, la aguja y las gasas impreg-
nadas en antisptico. A continuacin se ponen los guantes.
Se abre el luer del catter; con una de las jeringas precargadas
se hace un lavado del catter intraluminal y con la misma jeringa se ex-
traen unos 2 cc que se desecharn.
Con la jeringa vaca extraer un mnimo de 10 ml de sangre (5 ml
por frasco) en los adultos y la mayor cantidad posible en los nios, a ser
posible una cantidad mnima de 2 ml (1 ml por frasco).
Lavar despus con la unidosis de suero salino y si el catter no se
va utilizar, heparinizar con la monodosis de heparina.
Si el catter dispone de Luer-Lock no sera necesario abrir el luer
del catter.
Todo el procedimiento por separado por cada una de las luces
del catter, jeringas distintas y tomas separadas.

Envo de los hemocultivos al laboratorio
Se rellenar un volante para cada extraccin (dos frascos). Es abso-

lutamente necesario indicar en los mismos el nombre del paciente, el
servicio donde se encuentra ingresado, el nmero de cama y el nmero
de telfono del control de enfermera con objeto de informar de los re-
sultados preliminares en caso de positividad. Si los hemocultivos son ex-
trados en el Servicio de Urgencias y el paciente es dado de alta, se
debe anotar en los volantes el nmero de telfono del domicilio del pa-
ciente o, en su caso, donde pueda ser localizado en caso de positivi-
dad. Tambin hay que anotar la hora de extraccin y el mtodo, as
como si la muestra es de va central o perifrica.
Sera deseable aadir en los volantes otra informacin que ayudara

a la valoracin de la bacteriemia en el laboratorio como si est reci-
biendo tratamiento antibitico, la enfermedad de base del paciente, el
sndrome clnico que padece en el momento actual y si la infeccin es de
adquisicin nosocomial o comunitaria.
232
Los 4-6 frascos de cada paciente con los 2-3 volantes se introducen
en una bolsa de plstico y se envian inmediatamente al Servicio de Mi-
crobiologa, donde se introducirn en una estufa a 35-37 C. Nunca
deben dejarse en nevera.
Resumen
El inters del contenido de este curso, a pesar de su extensin, es la

especialidad de cada uno de los sistemas de terapia intravenosa que se
han visto; cada uno de ellos trata de dar solucin, lo ms prolongada
en el tiempo, a la necesidad del paciente.
Cada sistema tiene unos cuidados especficos y requiere un manejo

adecuado a su emplazamiento y utilidad; no obstante, los CVC de larga
duracin comparten cuidados comunes, los denominados cuidados he-
modinmicas, ya que el principio fundamental para la seleccin del sis-
tema a utilizar ser siempre el menos traumtico.

En cada implantacin se pretende dar solucin a los problemas del

paciente a la vez que se intenta que el ser portador de estos sistemas no
incida negativamente en su vida cotidiana.
La educacin del paciente es uno de los papeles prioritarios de la

enfermera, as como la especializacin en este campo. El paciente debe
tener siempre un equipo enfermero de referencia que le garantice sus
cuidados y la resolucin de posibles problemas.
Se trata de proporcionar al paciente unas garantas de cuidados

que le hagan vivir con el menor nmero de problemas potenciales y
esto, nuevamente, recae en los cuidados enfermeros.
233

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Nuria Triguero del Ro

Julia Cita Martn

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Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

3. Recomendaciones generales para el uso de catteres

4. Vas venosa perifrica. Uso adecuado

5. Catteres intravenosos en UCI

8. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)

9. Complicaciones potenciales del uso de CVC

10. Cuidados generales de los CVC de larga duracin

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

Existe en el mercado una amplia gama de catteres intravenosos que

El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin y los riesgos

La enfermera, como ningn otro profesional sanitario, est en con-

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

humano y normalmente una familia, con todas las connotaciones que

Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en

Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su vida de-

Tenemos un gran reto los profesionales enfermeros y es responder

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

tros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de trabajo pare-

M Carmen Carrero Caballero

ACTUALIZACIN ENFERMERA EN ACCESOS VASCULARES Y TERAPIA INTRAVENOSA

2. Recuerdo anatmico del sistema cardiovascular

3. Recomendaciones generales para el uso de catteres

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

La terapia intravenosa (TIV) es una de las formas de administracin

La va intravenosa es el medio ms rpido para transportar solucio-

En la clnica actual es imprescindible el uso de este recurso terapu-

La inyeccin intravenosa se descubra en el s. XVII, pasando a formar

Las primeras inyecciones de sustancias por esta va se realizaron

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

(1632-1723), el clebre arquitecto, quien inyect, en 1656, vino y

La introduccin de la inyeccin endovenosa para su uso humano y

En 1843, George Bernard logr introducir soluciones de azcar por

En cuanto la nutricin parenteral, Bield y Kraus marcaron un hito en

La introduccin del tiopental, en 1930, proporcion una tcnica

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico present la admi-

Durante la Segunda Guerra Mundial, la mezcla de glucosa y

Principios bsicos de la terapia intravenosa

El primer cuidado enfermero ser el de utilizar el siguiente criterio

Los criterios utilizados para el mantenimiento de la TIV estarn ba-

Es necesario disponer de guas y protocolos que den la suficiente

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

blemas derivados de la TIV, debindose comprobar peridicamente el

Cundo administrar terapia intravenosa

La ITV se utiliza en las siguientes situaciones:

Cuando no es posible administrar la medicacin o los lquidos

Cmo administrar la terapia intravenosa

La ITV puede ser administrada en forma de bolo o embolada, a tra-

El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento

Esta forma de administracin se utiliza generalmente para la perfu-

PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA Y RECOMENDACIONES

do, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algn punto de

El goteo intravenoso intermitente, consiste en la canalizacin de una

Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un ca-

Vas de acceso para la TIV

La seleccin de la va venosa y el mtodo a emplear para el trata-