Cuidados Post-reanîmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal - 5 Edición

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Cuidados Post-reanimación y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal 5 Edición
M a n u a l del Estudiante Kristine A. Karlsen Este programa educativo provee guías generales para la evaluación y estabilización de (os neonatos enfermos durante el período post-reanimación y pre-transporte. Estas guías están basadas en las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatogía y literatura adicional. Cuando fue necesario, las prácticas comunes de cuidado para la estabilización neonatal fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermería y médico, así como también con expertos neonatólogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guías recomendadas en este programa, el contenido de este manual debería ser revisado y aprobado para su uso por los correspondientes comités de su institución o lugar de trabajo.
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V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o Introducción Filosofía del Programa Metas del Programa Introducción al Transporte del Neonato La Mnemotécnica S.T.A.B.L.E El ABCs Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO

portada frontal interior 1 1 1 1 2 3 5 6 7 8 9
9 10 12 13

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Módulo Cuidado Seguro del Paciente Glucosa - Guías Generales Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sanguínea después del Nacimiento Reservas de Glicógeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo Incremento de la Utilización de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia Monitoreo de la Glucosa
Monitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a

14 15
15

Signos de Hipoglicemia

16

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16 Terapia con Líquidos IV Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales
Uso Seguro de Heparina

17 . .22
26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves

28

Abordaje General para los Líquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28 Apéndice 1.1 VINCULO: Malrotación y Volvulus 29 Apéndice 1.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino y Edad de Gestación 30 Apéndice 1.3 VINCULO: Inserción IV 31 Apéndice 1.4 Asegurando un Catéter IV Periférico 32

Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una Fórmula Matemática* 34 Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico Apéndice 1.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical? Apéndice 1.8 VINCULO: Posición Incorrecta de Catéteres Umbilicales Apéndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arteria! Umbilical En Posición Incorrecta Apéndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical Apéndice 1.11 Asegurando el Catéter Umbilical 35 36 37 39 40 42

M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A Temperatura - Objetivos del Módulo Introducción Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia ¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término Mecanismos de Pérdida de Calor
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n Pérdida de Calor por C o n v e c c i ó n Pérdida de Calor por Evaporación Pérdidas de Calor por Radiación Ganancia de Calor Radiante

43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros
La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar

55
56 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento

58 59
60 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Vía Aérea - Objetivos del Módulo Vía Aérea - Guías Generales Evaluación y Monitoreo del Paciente Evaluación de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PCO2 Alta

67
68 68

Obstrucción de la Vía Aérea Neumotorax
Transiluminación para la Detección del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

70 70
71 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno
El proceso de Intercambio Gaseoso Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal

75 76
76 78 79

Evaluación de los Gases Sanguíneos Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos©
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos Causas de Acidosis Metabólica Tratamiento de la Acidosis Metabólica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 82
83 86 86 87 87

Ventilación con Bolsa y Máscara

91

M o d u l o De Temperatura - Objetivos del Módulo Introducción Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia ¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término Mecanismos de Pérdida de Calor
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n Pérdida de Calor por Convección Pérdida de Calor por Evaporación Pérdidas de Calor por Radiación Ganancia de Calor Radiante

. . .43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros
La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar

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Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento

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Modulo de Temperatura — Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Vía Aérea - Objetivos del Módulo Vía Aérea - Guías Generales Evaluación y Monitoreo del Paciente Evaluación de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PC0 2 Alta

67
68

68 70 70
71 73 74

Obstrucción de la Vía Aérea Neumotorax
Transiluminación para la Detección del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno
El proceso de Intercambio Gaseoso Hípoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal

75 76
76 78 79

Evaluación de los Gases Sanguíneos Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma deí Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos©
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos Causas de Acidosis Metabólica Tratamiento de la Acidosis Metabólica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

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83 86 86 87 87

Ventilación con Bolsa y Máscara

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Intubación Endotraqueal
Equipo Asistiendo la Intubación Localización del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografía de Tórax Soporte Ventiíatorio Inicial

92
92 93 99 100

Sesión Práctica: Interpretación de Gases Sanguíneos Control del Dolor con Analgésicos Medicación Analgésica Apéndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax Apéndice 3.2 VINCULO: Condición Respiratoria y Cambios en en la Vía Aérea Hernia Diafragmática Congénita, Fístula Traqueoesofágica, Atresia Esofágica, Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robín Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) Apéndice 3.5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP)

102 109 110 111

115 119 120 124 125 126 127 129 130 130

Apéndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor Modulo Cuatro PRESIÓN ARTERIAL

Presión Arterial - Objetivos para el Módulo ¿Qué es Choque? Hay Tres Tipos de Choque
C h o q u e Hipovolémico C h o q u e Cardiogénico C h o q u e Séptico (distributivo) Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico

1 30
1 30 131 1 32

Los Principios del Gasto Cardíaco
Factores Negativos q u e Afectan la Función Cardiaca

136
1 36

Tratamiento del Choque
Tratamiento del C h o q u e Hipovolémico (bajo v o l u m e n sanguíneo) Tratamiento del C h o q u e Cardiogénico (falla cardiaca) Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo)

136
1 38 140 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico .140
Volumen de Infusión Solución de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) Dopamina Hidroclorada 140 140 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido fV
Reglas para Sa infusión de D o p a m i n a

142 .142
144

Sesión de Práctica: Velocidad de Infusión de la Dopamina Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluación de la Inflamación del Cuero Cabelludo Apéndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan
No son Sólo los Pulmones: Presentación de Caso

145 147
149

Modulo Cinco

E X A M E N E S DE LABORATORIO

155 156 156 158
158 158

Exámenes de Laboratorio - Objetivos del Módulo Exámenes de Laboratorio - Guías Generales Evaluación de Laboratorio
Antes del Transporte Después del Transporte

Infección Neonata!
Infección Bacteriana

159
159

Interpretación del Conteo Tota! de Glóbulos Blancos (CTB)
Maduración de los Neutrófilos Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N ) La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos

159
1 60 161 1 64 165

Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos
Preparándose para la Administración de Antibióticos Antibióticos y sus

166
166

Dosis -

Ampicilina y Centamicina

166 168 168 173 174

Exámenes de Laboratorio - Puntos Claves Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B

Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B

Apéndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación . . . .175 Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro 176 Apéndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177 Apéndice 5.6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 178 179 180 180 181
181 1 82 184

Soporte Emocional - Objetivos del Módulo Introducción Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte
Periodo de Estabilización Inicial C u a n d o llega el Equipo de Transporte Cuidado de la Familia Después del Transporte del Neonato

Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Modulo Siete M E J O R Í A DE LA CALIDAD

187 189 190 190 190 193

Mejoría de la Calidad - Objetivos del Módulo Introducción Evaluación de la Mejoría de la Calidad Clasificación de los Errores

Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores .195 Apéndice 7.2 Estudio de Caso 2 197

Apéndice 7.3 Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) . .201 Referencias T a b l a de C o n v e r s i ó n de L i b r a s a G r a m o s 205 dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i ó n de F a r e n h e i t °F a C e n t í g r a d o s °C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofía del Programa
Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimación, estabilización y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberían también estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato, su seguridad y su pronóstico.
Todos los hospitales deben estar preparados para reanimación, estabilización y transporte de los recién nacidos enfermos y/o prematuros Un proceso uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recién nacido y un enfoque de transporte en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad del paciente, su seguridad y su pronóstico de v l d e ^

Metas del Programa
El Programa S.T.A.B.L.E. está diseñado para proveer información importante acerca de la estabilización para personal de salud materna/neonatal en todos los niveles desde los hospitales comunitarios y hospitales con atención de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes
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D Proveer una gula concisa de las actividades de estabilización post-reanlmación y pre-transporte: Q En un formato óptimo para memorizarlo y recordarlo o Enfocando la mayoría de problemas neonatales encontrados 1 Mejorar le seguridad del paciente a través de Procesos estandarizado del cuidado neonatal •> Animando a trabajar como equipo de trabajo " Identificando áreas donde los errores médicos pueden ocurrir " Reduciendo y/o eliminando efectos adversos prevenibles a través de ofrecer guias para ct cuidado seguro de los pacientes vulnerables

hospitalarios más complejos. M e t a 1: Organizar esta información usando la mnemotécnica, para ayudar con la retención y recuerdo de las actividades de estabilización que son críticas en el período post-reanimación y pretransporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recién nacido por medio d e : (a) usar procesos estandarizados para la evaluación y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar áreas d o n d e los errores médicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos adversos prevenibles.

Introducción al Transporte del Neonato
Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberían dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; así, ellas tendrían acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas neonatales q u e requieren cuidados intensivos no están presentes hasta el periodo intraparto tardío o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estén preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparación del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educación y entrenamiento en reanimación y estabilización e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinación de una evaluación y acciones adecuadas, c o m o también la preparación, contribuirán a optimizar los esfuerzos en estabilización antes de la llegada del equipo de transporte. La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del e q u i p o del cuidado de la salud.

por P R E S I Ó N A R T E R I A L Esta sección revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolémico. Debido a que el número de neonatos sanos rebasa al número de aquellos que nacen enfermos. A . L E . cómo reducir las pérdidas de calor. T . La m n e m o t é c n i c a " S . B . interpretación de gases sanguíneos. Se incluye las indicaciones para el uso de los catéteres umbilicales y su empleo seguro. . El cuidado seguro del paciente. A . incluso la reducción de errores prevenibles.La Mnemotécnica S . consecuencias de la hipotermia. se enfatiza en los métodos para proveer cuidado seguro. E . detección y tratamiento del neumotorax. en algunas ocasiones el personal de salud pueden tener dificultades para recordar que hacer con el recién nacido enfermo. " fue creada para ayudar con la información que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el período post-reanimación y pre-transporte. Li • La nemotécnica puede realzar o El aprendizaje ir L» memoria La organización de la información Esta sección revisa la terapia inicial de líquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos. métodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotérmicos. por S O P O R T E E M O C I O N A L Esta sección revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante. por T E M P E R A T U R A Esta sección revisa las necesidades térmicas especiales de tos neonatos. neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. L . como asegurar un tubo endotraqueal oral. parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax. cambios en las vías aéreas. por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O ¿Por qué Usar una Nemotécnia? *f 1 • Recordar "que nacer" puede ser difícil en momentos críticos con poca oportunidad de buscar información A \$ . y séptico. cardiogénico. Este símbolo / j \ es usado a través del programa para llamar la atención en aspectos de seguridad y precauciones. T . por V I A A E R E A Esta sección revisa la evaluación de la dificultad respiratoria. por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O Esta sección se enfoca principalmente en la infección neonatal e incluye la interpretación del conteo completo de células sanguíneas y el tratamiento antibiótico en una sospecha de infección. se enfatiza a lo largo de todo el programa. signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio. B . incluyendo las formas en que pierden calor corporal. Siempre que es posible.

.El A B C s Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado.T.Breathing .E.Circulation Vfa aérea. A . Un recurso excelente para la reanimación neonatal es el Texto ¡Recuerde que lo Básico Viene Primero! Airway .A. o r g ) .. L . la evaluación rápida del neonato y la inmediata reanimación son necesarias.Circulación _ de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría.E.A. se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar este programa. C u a n d o avancemos a través de la mnemotécnica de S . Nota: A través de este manual el término "neonato" será usado para describir a recién nacidos desde el primer día hasta los 28 días de vida. E . Respiración y Circulación — son la prioridad. Sin embargo.L. Es por ello que la mnemotécnica de este programa esta basada en: ABC—^S.T. también conocido como el Programa de Reanimación Neonatal o NRP ( w w w . B . recuerde que el ABCs de la reanimación — Vía aérea.B.B. frecuentemente preguntan " ¿ P o r d ó n d e e m p i e z o ? " En cualquier situación de cuidado crítico. un curso de reanimación no es un pre-requisito para participar en S. T .L. a a p .Respiración . .

S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO Suqof T EMPERATURA AEREA ARTERIAL DE LABC Tempera ture AVIA Akway BPRESIÓN L EXAMENES L a b Worlc ESOPORTE E m o t i o n a l S'jpporc EMOCIÓN .

Las bases fisiológicas del metabolismo aeróbico y anaeróbico. 3. . con atención especial al prematuro.GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del Módulo Completado este módulo. Las técnicas para aumentar la oportunidad de proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos. 9. La terapia de líquidos intravenosos para neonatos enfermos. 5. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar hipoglicemia. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catéteres umbilicales arterial y venoso. Las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluación post-tratamiento. 8. Los signos de hipoglicemia. Glucosa / Cuidado Seguro • Objetivos del Módulo El participante obtendá conocimiento acerca de: i Seguridad del paciente y reducción de errores r Recién nacidos de riesgo para hipogllcemia o Síntomas de hipoglicemia y su monitoreo • Terapia intravenosa inicial apropiada para recién nacidos enfermos yro prematuros • Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia 1 10. 6. 7. al pequeño para edad de gestación y a los hijos de madre diabética. 4. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sanguínea. 2. Los métodos para el cuidado seguro del paciente y la reducción de errores en ¡a salud del neonato durante la atención del parto.

La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se t o m e n en las primeras horas y días después del nacimiento. en todos los escenarios los proveedores del cuidado de la salud deberían O Anticipar O Reconocer rápidamente O. La adecuada preparación incluye educación.L.A.Manejar efectivamente de los problemas tal como surjan Estabilización Pre-Transporte • La meta del equipo de transporte neonatal —> transportar lo más estable posible al recién nacido o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales afectaran el pronóstico de vida • Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilización: o Se incluye a todos los miembros del equipo o Se coordina O Se es oportuno O Se organiza O Se es consistente . se identifican áreas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional. El Programa S. adquisición de habilidades.B.Cuidado Seguro del Paciente Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas de salud.A.B. El cuidado simple y estandarizado a través de protocolos de proceso y el uso de guías mejoran la efectividad de! cuidado y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria.M t i t f l m R003J >£mi¿U i¡rS Seguridad del Pódente O Efecto adverso prevenible O El darto puede ser causada por el manejo medico o de enfermería mas que por la enfermedad o condición subyacente • Seguridad del paciente O Definido como la libertad de un darto' Inmuno Je .T. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnología. Es también importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para resolver problemas. Estabilización Pre-Transporte n Si es posible y seguro -»transportar a la madre antes del nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de la madre y de! recien nacido o El transporte materno (in útero) es a menudo el método más seguro para el bebé (feto) • Bajo todas las circunstancias. M á s información acerca de errores y eventos adversos serán discutidos en el módulo siete. medicamentos.E.VmbrtntfMOO) & = r n femares. monitoreo y comunicación contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. Un diagnóstico certero.todo lo cual aumenta e! potencial de cometer un error.E.L. enfatiza la seguridad del paciente. equipo adecuado y entrenamiento del personal. tratamientos y procedimientos . Seguridad del Paciente • Los pacientes merecen y esperan una atención y cuidado seguro O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es extremadamente complejo • Errores O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo* procesos que involucran la atención dei nacimiento <J Puede resultar en darto • Es difícil determinar la magnitud total del problema en el cuidado de la salud I n t i t u l o be Vtodirtn* (35CK> &nr = hwni™. Siempre que sea posible. IraOüito *.T. Los neonatos sanos son mucho mayor en número que los neonatos que nacen enfermos. Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del paciente es la máxima prioridad para el P r o g r a m a S. pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recién nacido debe estar preparado para atender a los neonatos inesperados enfermos y / o prematuros. Garantía de la Calidad.

Además. los neonatos hijos de madre diabética ( H M D ) . Preparación Para la Vida Extrauterina • In útero el feto es Incapaz de elaborar su propia glucosa depende completamente de la transferencia de la placenta y de los nutrientes de la madre • El valor de glucosa del feto depende aproximadamente 70 a 80% del valor do la madre i Las reservas de glucosa del Teto se realizan en forma de glicógeno en el último trimestre . Es entonces que se activan las enzimas que convierten el glicógeno en moléculas de glucosa y que llegan al torrente sanguíneo. Estos medicamentos incluyen: r Beta-simpaticomiméticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina.III. utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro). y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. diurético. • Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2). el neonato no recibe más glucosa proveniente de la madre. utilizado para el tratamiento de la hipertensión). labetalol o propranolol.especialmente el último mes de gestación Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento C o m o preparación para la vida extrauterina. los grandes para edad de gestación ( G E G ) . algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azúcar sanguínea (glucosa) o "hipoglicemia. los neonatos pequeños para edad de gestación ( P E G ) . C u a n d o el cordón umbilical es cortado. Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la Glucosa Sanguínea después del Nacimiento Tres factores principales que afectan negativamente la habilidad del neonato para mantener los niveles normales de glucosa sanguínea después del nacimiento incluyen: • • • Reservas de glicógeno inadecuadas Hiperinsulinemia Incremento en la utilización de la glucosa Postnatal Reservas de glicógeno • Actividad de las enzimas que transforman el glicógeno en moléculas de glucosa • La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los niveles de azúcar en sange • La tasa normal de utilización de la glucosa de un neonato de término es de -» A . g . • Beta bloqueadores ( e . El feto tiene una capacidad limitada para convertir el glicógeno en glucosa. el feto almacena glucosa en forma de glicógeno. y • Antidepresivos Tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre. y depende primariamente de la transfusión fetal de glucosa y aminoácidos para enfrentar las demandas energéticas in útero.6 mg por kg por minuto Postnatat * Factores que en tos Niveles de Glucosa Reservas Inadecuadas de glicógeno Hiperinsulinemia Incremento en ta utilización de la glucosa . Este proceso hace que la glucosa esté disponible para enfrentar las demandas energéticas del neonato después del nacimiento. • Benzotiazida." Los prematuros (menores de 37 semanas de gestación).

. . . corazón. El Contenido d e . . .. p u l m o n e s V mÚSCUlo esquelético. enfermedad congénita del corazón. . fíSSSSSÍS!^ i n c r e m e r i t 0 d e ) g l i c ó g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes . gestación múltiple • preeclampsia. tamaño. nestación de viral intrauterina. y 4% del peso del músculo cardíaco. las reservas de g l i c ó g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del ^ „ _ premaiuros PEG peso del hígado y músculo.toxinas: genéticosabuso el inhabilidad para transportar oxígeno y nutrientes: Factores • Función Fetales hipertensión. El crecimiento in útero es influenciado por la genética. anemia Anormalidades genéticas y cromosómicas Factores uterinos: anatomía. Al termí no. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: Factores Maternos i^^^^^I • • • • Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crónicas. ± Incremerto del riesgo para hlpogllcemta en neonatos de termino P E G del tercer tri mestre. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones. por la habilidad de la placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. para de drogas. P e q u e ñ o para e d a d d e gestación ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simétrico y asimétrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su edad de gestación.R e s e r v a s d e G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo „ que influyen ^Hjfcifei^ V *J •_ Prematuros El glicógeno es almacenado e n el hígado. diabetes . placenta e tamaño del neonatotemorana Ingestión inadecuada de la esoecialmente en la alcohol Factores étnicos Infección familiares y tabaco. g l i c ó g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS en hs Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno D Neonatos deaKo riesgo o Prematuros O Pequeños para edad de primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del . Los neonatos prematuros pueden tener muy — poco glicógeno. r . sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas. colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.

especialmente en la gestación temprana . Al término. las reservas de glicógeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hígado y músculo. sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas. alcohol Factores familiares y genéticos para el tamaño del neonato Factores étnicos Fetales Factores • • Anormalidades genéticas y cromosómicas Infección viral intrauterina. y 4% del peso del músculo cardíaco. pulmones y músculo esquelético. hipertensión. tamaño. colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. El crecimiento in útero es influenciado por la genética. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones.patrón de crecimiento simétrico y asimétrico i Incremento del riesgo para hlpogllcemia en neonatos de termino P E G : Dramático incremento del riesgo en prematuros P E G poco glicógeno.R e s e r v a s de G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo Prematuros El glicógeno es almacenado en el hígado. Los neonatos prematuros pueden tener muy Postnatal • Factores que Influyen en los Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno • Neonatos de alto riesgo o Prematuros o Pequeños para edad de gestación (PEG) . El contenido de glicógeno se incrementa lentamente durante los primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del glicógeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes del tercer trimestre. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: factores Maternos • • • • Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crónicas. P e q u e ñ o para e d a d de gestación ( P E G ) con patrones de crecimiento simétrico y asimétrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de! percentil 10 para su edad de gestación. corazón. diabetes • • • Ingestión de toxinas: tabaco. enfermedad congénita del corazón. abuso de drogas. anemia Factores uterinos: anatomía. gestación múltiple Función inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxígeno y nutrientes: preeclampsia. por la habilidad de (a placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas.

El riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término P E G es estimado en el 2 5 % . los prematuros P E G presentan mayor riesgo. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glicógeno para su uso después del nacimiento. pero con un apropiado perímetro cefálico. Este patrón asimétrico de crecimiento resulta de condiciones médicas maternas o pobre función placentaria que interrumpe la entrega adecuada de oxígeno y nutrientes al feto durante el último trimestre del embarazo. Tip Clínico . PEG simétricos serán neonatos de najo peso. Su peso será bajo para su edad de gestación. si no toda. Cuando estos parámetros son marcados en un gráfico. Postnatal • Factores que Influyen en tos Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno ¿Cuál es la diferencia entre los patrones de crecimiento asimétrico y simétrico? Restricción de crecimiento simétrico (o PEG simétrica) frecuentemente resulta de causas genéticas y cromosómicas. largos y delgados. Neonatos PEG asimétricos pueden parecer "envejecidos". de la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G presentan tasas más elevadas de complicaciones. infección intrauterina en la gestación temprana o enfermedad materna crónica presente durante la mayoría del tiempo del embarazo. seguido por un impacto en la talla.Un feto c r ó n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayoría. talla y perímetro cefálico para su edad de gestación. incluyendo la muerte. cada uno estará por debajo de (a percentila 10.

C u a n d o el cordón umbilical es cortado.g. puede de ser el . Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n é m i c o . el suministro de glucosa es detenido abruptamente. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinémico aún si la madre no tiene el diagnóstico de diabetes por gestación o insulino-dependiente (en otras palabras la m a d r e no ha sido reconocida que es diabética. y los niveles de insulina en el neonato aún p e r m a n e c e n elevados. o puede haber causas genéticas de hiperinsulinemia). No es infrecuente que un neonato hijo de madre diabética requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas después del nacimiento. . Evaluar la glucosa sanguínea entre los primeros 30 a 60 minutos después del nacimiento y luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e. crornosómica. Esto puede causar que la glucosa disminuya rápidamente. los niveles de glucosa sanguínea pueden caer rápidamente cuando el cordón umbilical es cortado.Hiperinsulinemia*: Grupos de Alto Riesgo Hijo d e m a d r e d i a b é t i c a ( H M D ) El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que la insulina no cruza la placenta. C u a n d o la glucosa sanguínea demuestra un patrón de estabilización y se mantiene consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2. isla. Los niveles de insulina permanecen elevados por un período de días. Estas y incluyendo incompatibilidad (también del Síndrome hipoglicemia Beckwith-Wiedemann. 1. demasiada insulina puede causar que el feto sea más grande de lo normal para su e d a d de gestación. durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida.8 a 6. N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i ó n ( C E G ) Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a 90 para su edad de gestación.0 m m o l / L ) . el monitoreo de la glicemia puede ser espaciado. Es recomendado realizar una evaluación temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera. habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV). Ivperínsulinémica serán discutidas células infancia).. el hijo de una madre diabética puede incrementar la producción de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa. nesidhblastosis están fuera llamada de persistente en este causas objetivo este programa y no módulo. * Otras resultado causas de otra de hiperinsulinemia condición Adenoma de genética de la (usualmente o acompañada de hipoglicemia a severa persistente) Rh. D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto. 2.

2 ilustran la producción de energía bajo condiciones aeróbicas y anaeróbicas. menos de lo que la célula necesita para funcionar normalmente). Bajo condiciones aeróbicas. hipotermia.sólo minutos .1. adecuadas cantidades de oxígeno están presentes dentro de la célula para permitir el metabolismo de la glucosa en adenosin trifosfato (ATP).1 y 1. la glucosa es metabolizada a energía. e n f e r m e d a d cardíaca y respiratoria. Los n e o n a t o s hipóxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxígeno a los tejidos. Por períodos de tiempo cortos . cuando el contenido de oxígeno en la sangre es suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos. La glicolisis anaeróbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energía. Modelo de metabolismo aeróbico. pueden recurrir a la glicolisis anaeróbica para la producción de energía.I n c r e m e n t o de la Utilización de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo Postnatal * Factores que Influyenen los Niveles de Glucosa Incremento en la utilización de la glucosa • Neonatos enfermos •o Estrés al nacimiento o Infección c. Figura 1. . o hipoxia Bajo condiciones aeróbicas. choque.este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energía para sustentar la función celular. Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energía y pueden rápidamente depletar sus reservas de glicógeno.Choque o Enfermedad respiratoria O Enfermedad cardiaca -• Hipoxia —r glicolisis anaeróbica * Hipotermia •o. Por cada molécula de glucosa que es metabolizada por la vía del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 moléculas de ATP como energía. La Figura 1.Prematurez o Pequeño para edad de gestación T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e ñ o s para e d a d d e g e s t a c i ó n así c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i ó n .

solo dos moléculas de ATP son producidas por cada molécula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la célula en piruvato que más tarde es metabolizado en ácido láctico. estresados. dificultad respiratoria. Evidencia de glicólisis anaeróbica es vista en los gases sanguíneos como un pH bajo. sepsis. c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de parto prematuro • Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensión • Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2 • Diuréticos Benzotiazídicos • Antidepresivos tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre . bajo valor de bicarbonato y altos niveles de déficit de base. especialmente aquellos que tienen una historia de estrés perinatal.2. hipoxia. Bajo condiciones anaeróbicas. hipotermia. y enfermedad cardíaca Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos: • Revisión * Reden Nacidos de Riesgo Para Hipoglicemia * Reswva*. SUMARIO N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: • • • • • Prematuros (< 37 semanas) Pequeños para edad de gestación ( P E C ) Hijos de madre diabética ( H M D ) Grandes para edad de gestación ( G E G ) Neonatos enfermos.-mo Beta-simpatomimeticos. Modelo de metabolismo anaeróbico. choque. cuando el contenido de oxígeno en la célula es bajo.Figura 1. ill _4-.

tales c o m o el azúcar c o m ú n . Tip Clínico . La evaluación de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado en la mayoría de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azúcar en sangre. A C C U . Tamizajede Glucosa en Sangre 1 Hacerlo frecuentemente! o Medir cada 16 . esto puede resultar en menor o sobre-tratamiento en el neonato. Sin embargo.) o por medición de glucosa sanguínea en el laboratorio. Contabilidad de la evaluación de los valores de glucosa sanguínea Es importante reconocer que un valor de tamizaje de la glucosa sanguínea puede ser 1 S % mas bajo que el valor de glucosa sérica. puede ser menos seguro. es útil confirmarlo con análisis sérico.C H E K ® etc. Además. Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama C u a n d o un neonato está enfermo o tiene factores de riesgo para hipoglicemia la evaluación del azúcar en sangre puede ser medida por medio de cualquiera de los métodos que su sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo. SureS t e p ® . no retrase el tratamiento mientras espera los resultados del laboratorio. • Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas consecutivas o Considerar el estrés o la premature.30 minutos hasta que sea mayor de 60 mg/dL en dos pruebas consecutivas • Si es baja.Monitoreo de la Glucosa Los carbohidratos. la evaluación al lado de la cama. /A Para mejorar la seguridad de los resultados. sangre completa ha sido enviada para medición de glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea recibida la muestra. cuando eí valor actual de azúcar en sangre es bajo. l-Stat®. muestra de. La glucosa es el principal azúcar simple: es transportada de los órganos y tejidos a la sangre y es también el principal "azúcar en la sangre".t o u c h ® . son el mayor recurso de energía metabólica para el recién nacido. O n e . la medición de la glicemia requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. obtener glucosa sérica * Pero no retarde el tratamiento. Sin embargo. notifique al laboratorio que una. No obstante si la evaluación de azúcar en sangre es bajo. El estándar de oro para el monitoreo de los niveles de azúcar en sangre es el valor de glucosa sérica.

0 mmol/L) W U V permanente ocurrirá. define hipoglicemia c o m o "la entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para enfrentar las d e m a n d a s " .2. .8-6. La evaluación inicial de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos.8 m m o l / L y 6.Signos de Hipoglicemia Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rápidas.A. Un valor de glucosa (por cualquier método de análisis) de 50 m g / d L (2.0 m m o l / L ) . No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia.6. Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia.' Apnea ^ Convulsiones Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos El Programa S. El tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.E.8 m m o l / L ) no necesariamente implica un rango normal o hipoglicémico. generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1. La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos.A.T. Si se observan los siguientes signos.8.8 m m o l / L ) será el valor debajo del cual el Programa S. el azúcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa.L.L. recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados.E. Si un recién nacido tiene un valor bajo de glicemia. pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la normoglicemia. El valor exacto de glicemia para definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden estar presentes también debido a otras condiciones clínicas: • Temblores Irritabilidad Hipotonía Letargia Llanto débil o agudo Hipotermia Pobre succión / coordinación Taquipnea Cianosis Apnea Convulsiones Síntomas de Hipoglicem o Temblores • Irritabilidad O Hipotonía. que es la concentración normal de glucosa sanguínea. letargía • Llanto agudo o débil • Hipotermia • Pobre succión / coordinación . Esta recomendación es consistente con la mayoría de las recomendaciones en la literatura publicada.T. no implica que un daño Manteniendo el Nivel de Glucosa n Para neonatos enfermos que requieren transporte o cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme y seguro Mantener glucosa sérica 50-110 rngML (2. los valores de glicemia tolerados por cada neonato individualmente pueden variar debido a sus diferentes diagnósticos y condiciones clínicas. la glucosa sanguínea ( d e sangre completa o sérica) menor o igual a 50 m g / d L (2.Taquipnea o Cianosis '.

el diagnóstico y la condición actual. el neonato es mayor de 24 horas de vida. revisaran historia del paciente. es esperado que hagan los cambios pertinentes para continuar el Evaluación por ei equipo de transporte proceso de estabilización. y a una velocidad de infusión de 80 mi por kilogramo por día (80 ml/kg/día).8 m m o l / L ) .5 m g / k g / m i n u t o . Tip Clínico .4 resumen la terapia inicial de líquidos IV a administrar a neonatos enfermos y c o m o calcular la tasa de infusión por hora. debería mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L (2.2 Figura 1. no se alarme por cualquier cambio que sea realizado por et equipo. puede ser necesario añadir electrolitos a ios líquidos IV Velocidad de Líquidos ¡V toac/es • D. La Tabla 1. para neonatos con reservas limitadas de glicógeno o sin ellas (por ejemplo.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de producción de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término — 4 a 6 mg/kg/minuto. D i o W sin electrolitos* 80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/día) Administrada por bomba de infusión *5. o 5. Piense en la glucosa como una medicación • 80 rnt/kg/dla —> provee una dosis de glucosa de 5.2 6.5 Si hay historia de choque y normoglicemia * restringir aporte de líquidos 4. Manejo inicial de líquidos en neonatos enfermos.5 mg/kg/minuto • Peso en kg Multipiiquelo por 80 c Divida en 24 (horas) o Equivalente a mi por hora a administrar IV (en bomba de infusión > kgx 80 mlmr 24 — Velocidad de Líquidos IV Iniciales Tata cíe Infusion de glucosa mg/ifgffllin 5. PEG o a. UsuBfrnanta adecuado en ausencia de hlperinsullnlsmo. prematuros y pequeños para edad de gestación).1 demuestra la glucosa q u e es provista al variar la tasa de infusión de líquidos y la concentración de dextrosa. Esto provee glucosa a una infusión de 5. entonces ellos decidirán si es necesario cambiar la terapia de líquidos y su velocidad de infusión. La Figura 1.2 5. una infusión de 80 ml/kg/día de DioW. o aquellos con aumento significativo de la utilización de la glucosa.3. sin electrolitos.Terapia con Líquidos IV Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solución de Dextrosa al 1 0 % (DioVV). W sin electrolitos 0 .marcado de -rttltzacldn de glucosa I Pueda necesitar una Unes central solución incluya I otras sustancias ml/kg/dla En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia.3 y 1. Cuando el equipo de transporte llegue.

Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi).9 5.1. .3 10. 3.2 6. Cálculo de la velocidad de infusión por hora para proveer 80 ml/kg/día.9 8.4 Dextrosa D W V e l o c i d a d d e Infusión 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día (usual velocidad de inicio) 100 ml/kg/día 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día 100 ml/kg/día 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día 1 00 ml/kg/día 1 0 DioW DioW Dvz. Efecto de la variación en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusión en la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.Velocidad deseada: 80 ml/kg/día Paso 1. kg x 80 Encuentre la velocidad por hora. Paso í.5 (usual dosis de inicio) 6.2 kg la infusión ordenada a 19 ml/hr •!• ¿Cuánto liquido le seré dado ml/kg/dia? ¿ E s muy poco? ¿ E s demasiado? ¿Cuáles son las consecuencias? Figure 1. 1.2 5. Paso 4.7 6.Bí kg x 80 ml/kg/dla• 0.sW Di2.sW Di D W W 2 5 I 5 D W 1 5 Pi W S Tabla 1. m g / k g por m i n u t o (mg/kg/min) 4.3 8. E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1. Paso 2.8 x 80 = 144 (mi) 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora) Redondee hasta el número entero mas cercano Administre los líquidos en una bomba de infusión a 6 mi por hora o Recién nacido de 1 día.8 kg) Pasol.3 kg x 80 m№g/dia = ml/hr ml/hr ml/hr Paso 2.4. divida este número entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = velocidad de infusión en mi por hora de líquido IV Sesión Práctica : kg x 80 ml/kg/dia = • 3.

8mmol/dQ Tratamiento IV -» neonatos enfermos que no pueden tenar alimentación antera) • Iniciar infusión IV de D.5% o Dextrosa al 15% a 100 ml/kg/dla !. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dL (2.8 nunoltÜ ^ B Otras opciones O Si aun no lo ha realizado.¿han desaparecido los síntomas una vez que esta normogllcémico?? (D sW)ool 2 50%(DsoW). Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos después de cualquier administración de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de líquidos IV.8 m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rápida es concerniente a neonatos q u e no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. en cuyo caso necesitaran terapia IV.8 mmol/L). Esto puede conllevar que la concentración sea mas alta que una solución al 1 2. T la Infusión IV a 100 ml/kg/dla O T Infusión IVde Dextrosa al 12.8 mmol/L). proceda con el siguiente tratamiento. llame al médico de planta o al médico del equipo de transporte para su evaluación adicional.6 muestra como calcular una mayor velocidad de infusión. Paso 6.T.5W deben ser infundidas por una vía central (catéter venoso umbilical. A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia de rebote. No Infundir en venas periféricas mas de D -i las lineas centrales están indicadas 1 l s Paso 5. Paso 4.B. Inicie una infusión de D i o W a 80 mt/kg/día. Continúe evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL (2.LE.A. Paso 1. puede ser necesario aumentar la concentración de dextrosa para que una velocidad de infusión de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Paso 3. La Figura 1. Paso 7. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluación por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2. repita el bolo e incremente la velocidad de infusión de los líquidos IV a 100 o 120 mi por kg por día o considere incrementar la concentración de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. Soluciones que contienen mas de D12. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dL (2. W a 80 ml/kg/dla 0 • Dar bolo IV de D.5%.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores séricos. o catéter central insertado quirúrgicamente). N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentación. La siguiente información acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2. . W (2 ml/kg) después de algunos minutos 0 • Tamlza¡e de glucosa en sangre cada 15-30 minutos después del bolo o Documentar la respuesta al tratamiento . pero no retrase el tratamiento mientras espera los resultados.3 mg/kg/minuto). catéter central percutaneo. ] 0 i Si ta Glucosa Continúa < 50 mg/dL I • Repetir bolo IV ^2 ml/kg D. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a 200 mg/kg or 3. Guía del Programa S. repita el bolo de 2 ml/kg de D W .2. no administre boto de dextrosa al 25% Glucosa < de 50 mg/dL (2.8 mmol/L). W t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa especialmente si hay hiperínsulinemia o P E G —f podría necesitar bolos adicionales Nota: Si el neonato es hipoglicémico debido a una hiperinsulinemia. Si ta evaluación por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2. W a 1 (< 2.5 muestra como calcular el bolo. P a s o 2. Déle seguimiento al monitoreo de la glicemia y use el juicio clínico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad.8 mmol/L) después de dos bolos. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja después de estos pasos. a menos q u e el valor sea m u y bajo.Tabla 1. La figura 1.

6 mi de D70W IV en cuatro minutos (velocidad de 1 mi por minuto) Figura 1. P a s o 2. divida entre 24 = velocidad de infusión por hora EJEMPLO: Paso 1. consulte con el especialista en cuidados intensivos para el uso de líquidos IV.6 (mi) Administre 3. Administre líquidos IV a 18 ml/hora en bomba de infusión V e l o c i d a d d e infusión d e s e a d a : 120 m l / k g / d í a P a s o 1.2 (kg) X 100 = 420 (mi) 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7. incluyendo la inmadurez de la piel. Como calcular una velocidad de infusión mayor.6. P a s o 2. especialmente aquellos de menos de 32 semanas de gestación. P a s o 2.2 kg 4. H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros.8 kg 1. V e l o c i d a d d e Infusión d e s e a d a : 100 m l / k g / d í a P a s o 1.2 (kg) X 120 = 504 (mi) 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora Administre los líquidos IV a 21 ml/hora en bomba de infusión continua Figura 1. Consideraciones para especiales P a s o 1. P a s o 2.5 ml/hora. Multiplique el peso en kilogramos por 100 Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 100). EJEMPLO: Multiplique el peso en kilogramos por 2 Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una velocidad de 1 mi por minuto R e q u e r i m i e n t o de líquidos: Los prematuros pueden requerir más volumen de líquidos IV que los neonatos a término debido al incremento en las pérdidas de líquidos a través de su piel delgada y menos desarrollada. ia provisión de cuidados bajo una cuna de calor radiante y el uso de luces de fototerapia. Tip Clínico prematuros Peso 1. Paso 2.3 mmol/L) cuando ellos reciben una infusión de 80 ml/kg/día de D10W. Peso 4. pueden desarrollar hiperglicemia (glucosa en sangre mayor de 150 mg/dL o 8. P a s o 3. dividido entre 24 = la velocidad de infusión por hora EJEMPLO: Paso 1 .8 (kg) x 2 (mi) = 3. Esto ocurre debido a la inmadurez de su sistema endocrino. Peso 4. Los prematuros pueden necesitar una concentración más baja de dextrosa y un incremento en los líquidos administrados debido a intolerancia a la glucosa y al aumento de pérdidas insensibles de agua.3 mg/kg/minuto de velocidad de infusión de glucosa. Como calcular los bolos de DinW.2 kg 4. .5. Existen varios factores que incrementan las pérdidas de agua. Multiplique el peso en kilogramos por 120 Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 120). Si la glicemia es persistentemente elevada. redondee a 18 ml/hora P a s o 3.Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W 0 Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.

el vaso es una arteria y no debería ser utilizado. Tip Clínico . 2. sacarosa debería ser administrada vía oral para el dolor y la comodidad del neonato. Cuando sea posible. Una vez que usted vea el retorno sanguíneo no intente introducir más allá la aguja por que puede atravesar la vena y producir infiltración. indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa vía IV. Una debería atender y confortar al neonato mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catéter IV. limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de puncionar la vena. adelante lentamente el catéter IV y retire el estilete de la vena. Use todos los materiales de protección provistos junto con su equipo de canalización para protegerse de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depósito correspondiente. 3. Si el neonato está en la facultad de succionar un pacificador. éste podría disminuir la incomodidad durante el procedimiento. considere dar medicación para el dolor antes de iniciar la nueva canalización de la vía IV. Aplique presión en el sitio por al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado. 5. Esto ayudará en la estabilización del catéter IV una vez que es colocado. Si la piel se palidece una vez que es insertado el catéter IV.75 centímetros antes del lugar donde inicia la vena. Debido a que el alcohol seca rápidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura. utilizando los sistemas protectores de agujas siempre que sea posible! 1. 7. 9. Si siente una pulsación. 6. Cuando coloque la vía IV en el cuero cabelludo. Muévalo gentilmente y sea paciente. Dos personas deben trabajar para iniciar los líquidos IV. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo. Si no es capaz de tomar sacarosa vía oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible. Palpe la pulsación arterial antes de colocar la vía IV en las venas del cuero cabelludo. 4. Esto ayudara brevemente en la dilatación de la vena. para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lámpara de luz brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualización de las venas. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que están hipotensos o con otro compromiso clínico. Utilice un buen transiluminador. 8.Acceso intravenoso Notas para enfermeras de cuidados intensivos neonatales sobre el inicio de los líquidos IV ¡Prevenga las lesiones producidas por las agujas. Este es un procedimiento doloroso. Una vez que usted vea el retorno de la sangre. penétrela en la piel aproximadamente 0.

5 kg —»3. Evaluación frecuente de gases sanguíneos. choque severo o estado previo paro cardíaco).6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. • Basado en el estado de salud y condición del paciente.5%. productos sanguíneos y líquidos pueden ser administrados por vía intraósea. dada la condición del paciente. • • C u a n d o más de una línea venosa es requerida.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. (e. recomendaciones de la solución a infundir.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. . puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) .5 kg —»5 French o Uno o doWe lumen Un lumen Las Tablas 1. A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida. Medicamentos. La Tabla 1.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso. considere la colocación de una aguja 18 intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. si no se establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o umbilical. un catéter arterial umbilical ( C A U ) . dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales. La Tabla 1.5 French * Mayor 1.5% Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Tamaflo de catéter * Menor de 1. Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Acceso a la circulación venosa central d Indicaciones para la inserción del m CVU —• basadas en la condición del paciente: o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de emergencia O Incapacidad de establecer un acceso venoso periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso * Para administar glucosa a concentraciones mayores de 12. el C V U es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos.Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte.3 y 1. Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y.g. se vislumbra que el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo. o una línea arterial periférica. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12. La Tabla 1. Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: • • Monitoreo continuo de presión arterial.

dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales. La Tabla 1. • Basado en el estado de salud y condición del paciente.3 y 1. Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: • • Monitoreo continuo de presión arterial. un catéter arterial umbilical (CALI). La Tabla 1. Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y. • • Cuando más de una línea venosa es requerida. Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Acceso a la circulación venosa central • Indicaciones para la inserción del CVU —f basadas en la condición del paciente: ' o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de emergencia o Incapacidad de establecer un acceso venoso os periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores de 12. dada la condición del paciente. el C V U es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos. choque severo o estado previo paro cardíaco). La Tabla 1.Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte.5 French * Mayor 1.5% Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Tamaño de catéter o Menor de 1. productos sanguíneos y líquidos pueden ser administrados por vía intraósea. recomendaciones de la solución a infundir. considere la colocación de una aguja 18 intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. .5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. se vislumbra q u e el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso. (e.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. / í \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida.5 kg —> 3.5 kg -> 5 French o Uno o doble lumen Las Tablas 1.5%.g. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12. o una línea arterial periférica. Medicamentos. puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) .4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. Evaluación frecuente de gases sanguíneos. si no se establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o umbilical.

Si el catéter esta situado en el hígado o en la circulación venosa portal. el hígado puede sufrir daño con las soluciones hipertónicas.» l a localización torácica para cada neonato es-variable En la radiografía de tórax. considere una radiografía de tórax lateral además de la proyección anteroposterior (AP). Localización de la punta del catéter venoso umbilical Catéter venoso umbilical (CVU) n Localización b a ~ \ ^ j T ~ O Usado en e| hasta que o asegurado * Insertar 2 observar el N Rujo no pulsátil eri'postcton baja -»infundir liquido d e s p u é s ' o V ^ medicaciones i Si es imposible obtener acceso IV recuerde la ruta intraósea . • La profundidad de la inserción esta relacionada con el tamaño del paciente. Si no esta seguro de la localización. Acceso Intravenoso Tabla 1. Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU| • Localización o En vena cava!. izquierdo a través del foramen oval ¿ n ^ s y I La punta en el hígado ~* puede dañar los tejidos jft/\ AU¿C .3.Catéter Venoso Umbilical (CVU) Localización central Acceso Intravenoso L o c a l i z a c i ó n de la P u n t a Catéter venoso umbilical (CVU) • Localización O En vena cava inferior (VCI) o Arriba de! diafragma . hasta obtener retorno sanguíneo. o Arriba del dia/ Intersección < (AD) -> lo variable para i .en !a intersección del atrio derecho _(AÓJ . la punta debería estar en la unión de la vena cava inferior con el atrio derecho (unión VCI / AD). : .¿ s i ! . En una emergencia puede que no haya tiempo para verificar la posición de la punta del catéter antes de infundir medicamentos para la reanimación.La punta en el corazón -* riesgo c_ arritmias. Evite la colocación en el atrio derecho debido a que la punta puede cruzar el foramen oval hacia el atrio izquierdo. Esta profundidad usualmente ubica la punta del catéter por debajo del hígado. Las complicaciones de la localización en este lugar son: • • • • • • • • Arritmias Formación de trombos intracardíacos Perforación del miocardio Derrame perícárdico Embolia pulmonar y sistémica Endocarditis Infarto pulmonar Hemorragia pulmonar Localización de emergencia El catéter debe ser insertado de 2 a 4 centímetros. perforación o pasar al atrio .

debería estar por debajo de la aorta abdominal. CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral CVU: recorrido mas superficial Catéter Arterial Umbilical (CAU) Linea Alta L o c a l i z a c i ó n de la punta En la radiografía de tórax la punta debería estar entre las vértebras torácicas 6 y 9 (T6 y T9).4. .8. la punta Linea Baja Figura 1.5 French <• Mayor 1. La punta del catéter debe ser reposicronada en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y otra radiografía de tórax debe ser tomada para la evaluación de la localización de la punta. en T9. arriba de la bifurcación de las arterias ilíacas entre las vértebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4).5 kg-> 5 Frenen o Un lumen i i Acceso Arterial Catéter arterial umbilical (CALfj • Localización • •> Posición alta -> punta localizada entre T6 y T9 o Posición baja -r punta localizada entre L3 y L4 : i= Confirmar la localización con radiografía Figura 1.5 kg -> 3.7. En radiografía abdominal. Radiografía de tórax de un neonato a término mostrando la punta del Catéter Venoso Umbilical (CVU) (flecha azul) en posición incorrecta en el atrio derecho. Tabla 1. Radiografía abdominal de un neonato a término mostrando la posición de la punta del catéter arterial umbilical (CAU) en buena posición. Note la posición incorrecta del CAU en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).Acceso Arterial Catéter arterial umbilical (CAU) • Acceso a la circulación arterial central I • Indicaciones para la inserción del CAU o Para continuar el monitoreo de la presión arterial '*• Para ei mon¡toreo de los gases sanguíneos ^ Selección del catéter •a Menor de 1. Localización de la punta del catéter arterial umbilical.

el catéter deberá ser removido. coágulo. abdomen Cuando un paciente tiene un CAU u otra línea arterial central puede desarrollar espasmo arterial o émbolo provenientes de pequeños Monitoreo de las complicaciones línea cuando una coágulos que se forman en la punta o en el área adyacente.Use técnica estenl Mantener el sistema libre de aire . Sj €¡l sistema es accidentalmente desconectado. Es importante que el catéter no migre a una posición insegura. minimiza la uísconexión accidental. piernas. arterial es colocada ingles. puede ocurrir pérdida significativa de sangre. incluyendo justo después de la inserción. azul o negra en la piel de ia espalda. Reporte cualquier cambio en la profundidad cíe fa inserción de la línea al médico o a la enfermera neonatal. r avance el catéter una vez que el campo estéril se ha f . piernas.' .--zjLi. ingles. coágulos o émbolos. Tip Clínico . Cualquier anormalidad en la evaluación física de la parte inferior del cuerpo debe ser reportada al médico a cargo o a la enfermera neonatal. especialmente con 3. Si el catéter para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste. -.ca estéril cuando coloque las líneas.i a adhesiva. En la mayoría de los casos. sin embargo. glúteos. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento mientras el catéter umbilical este colocado. íneas arteriales. -s-iz^re todas las conexiones y use un transductor • z~~o<-e y cuando sea posible en la línea arterial umbilical.-idad de catéteres umbilicales. al tomar muestras para laboratorio i 52 — Seguridad del Catéter Umbilical . í ^ g a el sistema al vacío y no permita la introducción : -. "^jjas de aire en el neonato. esparadrapo o sutura. reporte inmediatamente al medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la línea. esta decisión debe ser basada en la evaluación clínica y pruebas tales como una evaluación ultrasonográfica. piernas.cerrar seguramente j Cuidado con la inrusion de líquidos y el retomo sanguíneo • Conectar transductor —* monitoreo continuo de la presión arterial y su gráfica t Riesgo significativo de pérdida do sangre al desconectarlo -> ei transductor ayuda a su detección ~"si ar líquidos. calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. ingies. abdomen y glúteos del neonato buscando signos de espasmo arterial. Lfeeuna íécn. Si el problema esta localizado en las extremidades inferiores o dedos. Es por eso que debe documentar su evaluación de una decoloración blanca. podría haber un trombo en o cerca de la punta. émbolo —r palidez o decoloración de los dedos de los pies. Monitoree la temperatura y el color de los dedos. Seguridad del Catéter Umbilical CAU rn Monitorcar signos de espasmo arterial. pies y dedos. El área distal al espasmo puede mostrar signos de perfusión capilar deficiente. Monitoree una migración accidental del catéter por no marcar el lugar luego de la colocación de un catéter arterial o venoso umbilical. Asegurar el catéter en el lugar con : ' . abdomen. al p a j a r a r las infusiones. glúteos. Si alguno de esos signos son observados.

(1985) encontraron que el volumen de líquido retornado en un CAU (punta localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de 0. Si se desea una dosis de heparina pequeña (0. (2003) encontraron que una remoción de 2. es frecuentemente usada en los líquidos de las lineas centrales para prevenir la oclusión por formación de trombos. Tip Cínico Los víales de heparina pueden semejar viales de otros medicamentos usados en la sala de neonatos. el volumen removido y retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi) por muestra.25 mi de heparina (igual a 250 unidades de heparina) añada esto a una bolsa de 250 mi de solución DioW IV Esto nos da una concentración de 1 unidad de heparina por mi de líquido IV. Butt et.5 a 1 unidades por mililitro de líquido IV (0. un anticoagulante sanguíneo. Otros intervalos de tiempo no fueron evaluados. es por ello que cada vez que un vial de heparina es abierto. Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando se administra heparina.5 mi de un CAU en posición alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un período de 40 segundos previene la desaturación de la hemoglobina cerebral.5 mi por cincos segundos previene el flujo aórtico retrógrado y la elevación de la presión arterial. cuando se retiró el mismo volumen de sangre pero en un intervalo de 20 segundos resultó en desaturación de la hemoglobina cerebral. añada la misma dosis (0.5 1 unidad de heparina por mi de líquido IV) EJEMPLO Dosis deseada Solución IV Concentración de heparina Dosis a preparar Use una jeringa de 1 mi Prepare 0. Como calcular la dosis de heparina para su uso en líneas centrales. al. Shultz et al. La heparina posee diferentes concentraciones en su presentación. . Dosis de h e p a r i n a d e s e a d a : 0. use una técnica aséptica cuando añada los medicamentos y fluidos • Y i Veririque dos veces todas las dosis de heparina j Para evitar administración accidental deseche el vial de heparina después de su uso ¿Qué 1000 unidades por mi tan rápido debo remover la sangre de un CAU en posición alta y que tan rápido yo debo retornar la sangre? La mayoría de los casos cuando se toma una muestra del CAU.Uso Seguro de Heparina La heparina. flujo aórtico retrógrado y elevación de la presión arterial fueron observados cuando el tiempo de retorno fue más rápido. asegúrese de verificar lo siguiente: • • • La concentración de heparina La dosis y cantidad que esta cargada en la jeringa El v o l u m e n adecuado de líquidos IV 1 unidad de heparina por mi de líquido IV DioW Bolsa de 250 mi Seguridad del Catéter Umbilical Heparina o Afiadir a los líquidos IV ayuda a prevenir la formación de trombos en el extremo del catéter o en la aorta L: Dosis 0. Si et farmacéutico no está disponible para medir y añadir la heparina a los líquidos IV.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solución IV. Tabla 1. Esté consciente que sólo toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso "heparinizar" a un neonato. debe verificarse doblemente la concentración q u e fue seleccionada.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV ! Si el farmacéutico no esté disponible. descarte el vial de heparina después de su uso.6. lo cual puede producir un excesivo sangrado.5 unidades por mi de líquido IV).

ustíalmente indica que la punta no ha pasado más allá del hígado. una solución conteniendo glucosa debe ser administrada en una vía IV alternativa. puede ser dada en el C V U . Catéter Arterial Umbilical (CAU) 1. et. 5olución salina a l a 2 ml/hora para mantener el catéter permeable. 4. 2004. 1. 2. Para proveer glucosa en concentraciones mayores a D12. Para proveer medicamentos de emergencia durante a reanimación. dobutamina. Para el monitoreo de la presión arterial.45 con una Unidad de heparina por mi puede ser ¡nfundido en una línea arterial periférica. Si no esta seguro de cual opción seleccionar. 2.5 en flush (ver Jackson. o epinefrina). epinefrina : . Una solución de Dextrosa del 5 al 20% ( D W . indometacina. epinefrina).D20WJ 5 es adecuada si la punta del catéter está en buena posición. / j _ No administre vasopresores (dopamina.D15W) con o sin aminoácidos. bolo de calcio o sangre en el CAU o en cualquier línea arteria!. Para la opción 2 y 3. dobutamina.5 a 1 unidad por mi líquido IV Él CAU no es r e c o m e n d a d o para la administración de medicamentos o sangre. Pediatrks). Solución Salina a 0. Cuando un acceso IV adicional es requerido para la administración de líquidos o medicamentos. al.5 a 1 unidad por mi de líquido IV I n d i c a c i o n e s para su c o l o c a c i ó n S o l u c i ó n d e infusión recomendada Medicamentos administrados 1.5W. 2. Dosis de Heparina (Unidades por mi | de liquido IV ) 0. entonces todos los medicamentos incluyendo vasopresores (dopamina. Si la punta del catéter esta colocada adecuadamente en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (VCI/AD). Para permitir análisis frecuentes de gases sanguíneos. Tip Clínico: Cuando se siente resistencia durante la colocación del catéter. consulte al centro de tercer nivel de referencia. Nota: Si ha sido Imposible colocar un catéter arterial umbilical y el acceso arterial es requerido. Seguridad de! Catéter Umbilical Medicamentos p. Dextrosa del 5 al 1 5 % (D5W .40 E Venoso c Si el extremo esta en posición correcta se puede utilizar para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores 0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener retorno sanguíneo —> coloque debajo del hígado hasta que otro acceso IV sea establecido Arterial •o Evitar administración de medicamentos o sangre 1 NO infusión de vasopresores a través del CAU o cualquier linea arterial -» dopamina. Solución isotónica de aminoácidos con solución salina normal a 0. existen opciones adicionales como la canalización de la arteria radial o tibial posterior. dobutamina. 3 .-i a colocación y recomendaciones de la administración de líquidos IV y ceres arterial y venoso umbilical. 3. 0. Incapacidad de iniciar acceso IV periférico. Opciones: 1.

5 a 1 unidad de heparina por mi de líquido IV. por tubo o por sonda. Si los líquidos son administrados vía C V U o C A U .3 m m o l / L ) y no disminuye. Un C V U es usualmente la mejor opción. Si la glicemia es menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) . . 3. esto puede ser secundario a intolerancia a la glucosa ( c o m o lo observado en prematuros). Inicie con líquidos IV de D i o W (sin electrolitos) a 80 mi por kg por día. usualmente se añaden electrolitos a los líquidos IV. neonatos enfermos o con estrés n Evite la alimentación enteral (VO o NG) • Administrar líquidos IV D. Si la glicemia es arriba de 150 m g / d L (8. administre un bolo de 2 ml/kg de D i o W seguido de una infusión constante IV de D i o W a 80 mi por kg por día. Sp el neonato es mayor de 24 horas. 2. para alimentación parenteral total). La concentración de glucosa a ser infundida por vía periférica es de D12. HMD. Mida la glicemia cada 15 a 30 minutos: • • • Después de cada bolo de glucosa Después del inicio de líquidos IV En cualquier neonato c o n una glicemia inicial o subsiguiente baja Glucosa * Puntos Claves • Sospeche hipoglicemia en P E G .Puntos Claves A b o r d a j e General para los Líquidos Iniciales y el M a n e j o de la Glucosa en Neonatos Enfermos 1. Si se requiere de concentraciones mayores de glucosa o si se a ñ a d e algo mas a la D12. W a 80 ml/kg/día 0 • Use dextrosa al 10% para los bolos : Tamizaje de glucosa sanguínea frecuentemente i tj Mantener glucosa sérica en 5 0 . 6.5W. o una respuesta a estrés. El neonato debe estar A H N O (ayuno hasta nueva orden).5W (por ejemplo. No se debe administrar alimentación enteral. vía vena periférica o arterial'.8 a 6. 5. 4. deberá ser infundido por un catéter central. lo cual incluye alimentación oral. G E G . Use el criterio clínico basado en la condición del paciente y tos factores de riesgo para hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente será evaluada la glicemia u n a vez que se ha estabilizado. añada 0.0 m m o f / L ) . 9.11Q mg/dL 7. Consulte al centro de referencia.MODULO DE GLICEMfA . 8. Monitoree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q m g / d L (2.

> Puede ser normal —> es útil sólo si es anormal a Estudio del tracto gastrointestinal superior (GIS) o Realícelo en centro de tercer nivel o Contraste soluble en agua -•• Define la anotomla del intestino delgado y si la malrotación está presente 3 Cirugía abdominal para corregir el defecto —> colocar el intestino en su posición y restaurar el riego sanguíneo Diapositiva 5 Diapositiva 6 . . puede o no t u d » ! / .Malrotación Intestinali Vórvulo Malrotación L: La arteria mesenterica falla en fijarse a la pared abdorrtinal posterior lì En lugar de elio se Hja cn el area del duodeno -» Bandas de Ladd Vótvulo (le intestino medio {serpenteante) • Rotación en contra de tas agujas del reloj con estrangulación -» el flujo sanguíneo para el intestino delgado es cortado Diapositiva 2 Malrotarían Intestinal/ Vótvuh Vólvulo de Intestino Medio Evaluación quirúrgica Primer tiempo Intestino necròtico REGVAJUBCL¿N 24 HORAS MAS tardé Algunos intestinos recuperados Intestino necrotico resecado Diapositiva 4 Vóbmlus * Presentación i.30 a 40 cm HjO • Radiografía abdominal .Vómitos de color verde (manchado de bilis) i Nunca asuma que es normal —> se debe pedir una pronta evaluación por neonatólogos expertos • Descartar -> Obstrucción intestinal -.Heces sanguinolentas —i isquemia v Í> Choque y acidosis rnetabólica —i isquemia Volvulus • Diagnóstico y Estabilización 'J Dejar en ayunas HNO Q Decompresión gástrica con succión intermitente . * estar distendido ¡.• Con compromiso vascular severo del intestino O Dolor severo -* isquemia • . Malrotación con o sin vóivulus • Examen abdominal •'" Sensibilidad y consistencia.

37: 403-408. 2. E. PEG) para peso. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. . L. ßattagliit F. (1966). (1967).C. Boyi?. 24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42 Edad de Gestación (semana) De: 1. Pediatrics. C.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento intrauterino y Edad de Gestación PERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA CLASIFICACIÓN DEL fìECIEN NACIDO* Grande para Edad de Gestación ( G E G ) ( > percentila 90) Tlüafcm) Adecuado para Edad de Gestación ( A E G ) (percentila 10 a la 90) Pequeño para Edad de Gestación ( P E G ) { < percentila 10) M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG. AEG. L. pañi talla y para perímetro cefálico. Lubchenco.O.A p é n d i c e 1. journal of Pediatrics. A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.O.. Hansman. & Lubchenco. 71:159-163.

~ = ir. flebitis • Registre las observaciones cada hora J Apariencia de (V O C a n № d de liquido infundldo m Diapositiva 7 Diapositiva 3 .T I r-^oión ayuda a kratear ías venas O Cotoque el torniquete de tanda de goma arriba del ¿rea donde la aguja o el catéter será insertedo • Inserte la aguja o el catéter en la vena ¡ Asegure que hay retorno sanguíneo —> torniquete removido | : Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema para proteger la aguja Fijación da la via IV z Coloque un pequeño trozo de cinta adhesiva quirúrgica transparente sobre el catéter hasta por arrtba del sitio de inserción o Si no hay cinta adhesiva transparente. use una tabla forrada para estabilizar las articulaciones Infiltración de IV • Continuamente vigile el sitio si presenta hinchazón o rubor -» infiltración. codo o tobillo interfieren con la infusión.para de . asegure las atas de la misma con cinta adhesiva Diapositiva 3 Diapositiva 4 Fijación de la vía IV c Asegure el catéter IV con un trozo de cinta adhesiva de 1/2 pulgada • Asegure el catéter IV y evite que se desplaze con los movimientos del recién nacido Diapositiva 5 Diapositiva 6 Inserción Intravenosa Periférica Fijación de la vía IV O Si la flexión de la muñeca. asegure con cinta adhesiva (esparadrapo) de 1/2 pulgada > Si está usando una aguja de mariposa.VINCULO: Inserción IV Inserción Intravenosa Peñjerica Jiaposrtfva 1 inserción Intravenosa Periférica .

Paso 1 Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas.Apéndice 1. Introduzca la aguja o catéter en la vena y asegure un buen retorno sanguíneo. Coloque un torniquete con una banda elástica en la extremidad. Limpie la piel alrededor del sitio de inserción con una solución antiséptica y deje que se seque. Paso 2 Si usa un catéter. Cuando el procedimiento haya sido terminado. coloque la cinta adhesiva tanto que cubra las alas. Preparación para la inserción de un catéter IV periférico Lave y seque sus manos o apliqué una solución antiséptica de manos antes de iniciar el procedimiento. arriba del área donde usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguíneo con el torniquete). asegúrelo colocándole un pequeño trozo de cinta adhesiva semipermeable estéril y transparente sobre el catéter desde el conecloí hacia abajo hasta el sitio de inserción. / J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposición a patógenos de la sangre. esto permitirá la observación posterior del sitio de infiltración o enrojecimiento Si usa una mariposa. Infundiendo una pequeña cantidad de solución salina normal (SSN) IV. Lave sus manos o use una solución antiséptica de limpieza de manos. 5¡ este tipo de adhesivo no está disponible. Retire el torniquete cuando observe el retorno sanguíneo. Si usa un catéter. asegure el conector con tela adhesiva de un 1. Evite cubrir el sitio de inserción de la aguja. Coloqúese guantes. . revise la permeabilidad.4 Asegurando un Catéter JV Periférico P a r a l a m a y o r í a d e los n e o n a t o s ios t a m a ñ o s a d e c u a d o s s o n : Catéter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de longitud de la aguja). pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depósitos adecuados. use una aguja o un catéter con un sistema de seguridad.25 centímetros de ancho. siga las instrucciones del fabricante para avanzar el catéter y la seguridad del estilete. Paso 3 Mientras lo asegura.

Anote cada hora la apariencia del sitio de inserción IV y la cantidad de líquidos que se han administrado en la hora anterior. .асюп) Monitoreo Observe el sitio de inserción IV frecuentemente. la hinchazón o el enrojecimiento pueden indicar infiltración Si estos signos se observan. es necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Proteja la línea IV de desconexión alguna cada vez que el neonato sea movido.

*De Shilkofski. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías. tórax y abdomen.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una Fórmula Matemática* Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo • • La punta colocada entre la vértebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4) Longitud del CAU (en centímetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7. para determinar la inserción del catéter arterial y venoso.). N. Procedures. Shilkofski (Eds.. Robertson and N. 82). Philadelphia: Elsevier Mosby. p. Catéter Venoso Umbilical ( C V U ) • • La punta colocada en la unión de la vena cava Inferior y el atrio derecho Longitud del CVU (en centímetros) = [0. In J. sin embargo. (17h ed. (2005). Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto • • La punta colocada entre la vértebra torácica 6 y 9 (T6 a T9) Longitud del CAU (en centímetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.5 X longitud de línea AU alta (en centímetros)] + 1. pueden sobreestimarla! Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó.Apéndice 1. / I \ Estas formulas son útiles para estimar la profundidad de la inserción. The Harriet Lane Handbook. .

o catéter venoso umbilical (CVU). Encuentre esta medida en el eje horizontal en el gráfico apropiado para vena o arteria umbilical.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico 8 10 12 14 16 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Arterial Umbilical Colocación del Catéter: C A U bajo: Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Venoso Umbilical AORTIC VALVE = VÁLVULA AÓRTICA DIAPHRAGM = DIAFRAGMA BIFURCATION OF THE AORTA = BIFURCACIÓN DE LA AORTA LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO La punta puede localizarse justo arriba de la bifurcación aórtica. Gráficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). C A U alto: CVU: La punta debería estar arriba del diafragma en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías. Inc. Procedures. St. podría sobreestimarla. Si no está seguro de la localización de la punta del catéter considere una vista lateral además de la vista anteroposterior. Louis: MosbyYear Book. . sin embargo. p. La punta no debe estar en el atrio izquierdo. CAU alto. tórax y abdomen. Este gráfico es útil para estimar la profundidad de la inserción. Procedimiento: Mida desde el extremo del hombro hasta el muñón del cordón umbilical usando una cinta métrica. entonces añada la longitud del muñón umbilical (en centímetros) a la medición final. para un catéter arterial umbilical (CAU) bajo.g. La punta debería estar arriba del diafragma y abajo de la válvula aórtica (usualmente entre T6 y T9). Si el muñón umbilical es más largo que 0. para determinar la inserción del catéter arterial y venoso.. Trace una línea desde la medición hasta la posición deseada en el eje vertical. hígado o conducto venoso.Apéndice 1. Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó. (1 3th ed.L4. 63-65). e.5 a 1 cm. entre L3 .

7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical? 8 10 12 14 16 18 Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Arterial Umbilical 1. Si la posición es alta. Para colocar el catéter en posición baja. así que añada 1 a 2 cm más. lo que resultará cerca de 16 a 17 cms.Apéndice 1. añada esa longitud a sus cálculos. una radiografía de tórax es la adecuada. 4. 8. Si el catéter esta en posición baja. . 5. 6. así que añada 1 a 2 cm más. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del gráfico (distancia hombro-ombligo en cm). La Bifurcación de la Aorta estará ligeramente baja. lo que resultará cerca efe 1 ü al 1 cms. 7. 2. Si el catéter es reposicionado. Si existe un muñón umbilical largo. muévase hacia arriba del gráfico hasta encontrar la línea diafragmática. a partir de la marca 14 muévase en el gráfico hacia arriba hasta encontrar la Bifurcación de la Aorta. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centímetros). confirme su localización con radiografía abdominal. La localización del diafragma estará ligeramente baja. será necesaria una nueva radiografía. 3. Para colocar el catéter en posición alta.

8 VINCULO: Posición incorrecta de Catéteres Umbilicales Note el origen de: P Localización optima de la posición alta del CAU -* T6(oT9 • Arterías espinales de la aorta torácica Tronco celiaco T11 .Apéndice 1.L2 • Arteria mesenterica inferior L2-L3/4 •• Bifurcación de la aorta L3/4-L5 Diapositiva 1 • Localización óptima de la punta del CVU —> la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (unión VCi / AD) i.LI Arteria mesenterica superior T12-L1 • Localización optima de ta posición baja del ( • J —> L3 to L4 = Arterias renales LI . Localización torácica variable para cada recién nacido „ _ 1 L Diapositiva 3 Diapositiva 4 Diapositiva 6 Diapositiva 7 Diapositiva 8 .

el catéter no debería ser empujado. trate de tirar de él para tratar de rectificarlo. Si el catéter esta en la pierna. La arteria mesentérica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12. Si el catéter esta demasiado bajo (debajo L4). deberá ser removido y un nuevo catéter debe ser insertado usando una técnica estéril. puede estar en una arteria ilíaca en la pierna. ¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta? Si el catéter está entre L2 y TÍO. ¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta? Si el catéter está más arriba de T6. C A U ALTO ¿Por qué? Para evitar daño a los órganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las mesentéricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del tórax. extráigalo hasta que esté a nivel de L3 a L4 (i. ¡No lo empuje! Una vez que los campos estériles han sido retirados. La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta a nivel de L2. La bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5. La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 . retírelo e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril. .. ¿Por qué? Para evitar el daño a órganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las mesentéricas inferiores. La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U . Repita la radiografía una vez que haya sido reposicionado. Repita la radiografía de tórax para verificar la posición correcta. extráigalo hasta que este entre T6 y T9. Retire el catéter e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril. El arco aórtico y las arterias carótidas y subclavias están localizadas arriba de T5. Una vez que se haya reposicionado. el catéter necesita ser reposicionado hacia una posición BAJA en L3 a L4. S¡ el catéter está incurvado sobre si mismo.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arterial Umbilical En Posición Incorrecta CAU BAJO: La localización correcta es entre L3 (vértebra lumbar 3) y L4 (vértebra lumbar 4). Si el catéter aun esta doblado luego de varios intentos de reposicionado. Si el catéter esta por debajo de T9. Si el catéter se ha doblado en si mismo. esto convierte la línea "alta" en una "baja").Apéndice 1. siga las instrucciones anotadas arriba.e. repita una radiografía abdominal adicional para verificar la nueva posición.

Apéndice

1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales
• Use técnica estéril > equipo, guantes, traje, mascarilla, campos, cubiertas P Tamaño del catéter .* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French • Arriba de 1.5 kg -> 5 French

Cateterismo de los Vasos Umbilicales
9 Calculando la profundidad de la inserción * O Determine la distancia antes de iniciar el procedimiento o Refiérase al gráfico en el Manual del Estudiante o calcúlelo o CAU bajo -> largo del catéter AU (cm) = peso al nacimiento (kg ) + 7 o CAU alto -> largo del catéter AU (cm) = 3 X peso al nacimiento (kg) + 9 O CVU —> largo del catéter VU (cm) = 0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1

I 'Puedi *úbr*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l ó n > c í ro oWr e U l«4lwkJ.¿n TARI rBdtograJü Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales

Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical
R m e a gtfrtlroeivb cualqul w e uv coágulo (te la <JCIVI umbilical

Cateterismo de

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Cateterismo de Vena Umbilical
• Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Use una base hidrocoloide en recién nacidos prematuros C Aplique una cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter G Identifique o etiquete la línea arterial y venosa

Cateterismo de Arteria Umbilical
Mantenga el cordon umbUlul » travet do la gelatina de Wharton ustnifo plniH curves de hemostasia

.—:JJ¿=

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Apéndice

1.10

(concinuadón)

Cateterismo de Arteria Umbilical
Gentilmenta Introduzca una punta de la pinza iris Permitir la dilatación da ta arteria por 15 a 30 segundo;

Cateterismo de Arteria Umbilical
:

Gentilmente Introduzca ambas puntas DE ' !• pinta Iris-t abra pira que *e separen

Diapositiva 9

Cateterismo de

Diapositiva 11

Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilical
• Se puede sentir resistencia en , la Intersección de la arteria / umbilical con la arteria ilíaca —> / aproximadamente a S - 8 centímetros desde el muñón umbilical O Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos o No forcé el catéter en las áreas de obstrucción

Cateterismo de Arteria Umbilical
i: Forzar el catéter en las áreas de resistencia puede res ULTAR / en la creación de vias falISAS ( Á- Una sensación de ruptura puede indicar que el catéter está en una vía falsa

]

Diapositiva 13

Diapositiva 1A

Cateterismo de Arteria Umbilical
• Introduzca el catéter a la distancia apropiada ti Suture con seda 0000 ¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel! • Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter n Confirme la localización con una radiografía o Si es reposjcionado, reevalúecon radiografía!

Cateterismo de Arteria

Umbilical

i No introduzca más el catéter una vez que el material estéril ba sido retirado i Remueva el catéter si: O La punta del catéter está colocada en las piernas o glúteos O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha colocado o Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Cateterismo de Arteria Umbilical

Cateterismo de Arteria Umbilical

Diapositiva 9

Dispositiva 10 Catewa i(i\Artena

Cateterismo de

Diapositiva 11

Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilica
ü Se puede sentir resistencia en la intersección de la arteria umbilical con la arteria iliaca —> aproximadamente a 6 - 8 centímetros desde el muñón umbilical o Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos O No forcé el catéter en las áreas de obstrucción

Cateterismo de Arteria Umbilical
_L Forzar el catéter en las áreas de resistencia puede resultar en la creación de vías falsas L Una sensación de ruptura puede indicar que el catéter está en

\

j ± |_ju

Diapositiva 13

Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical
D Introduzca el catéter a la distancia apropiada a Suture con seda 0000 ! ¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel' n Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter • Confirme la localización con una radiografía y Si es reposicionado, reevalúe con radiografía!

Cateterismo de Arteria Umbilical
i. No introduzca más el catéter una vez que el material estéril ha sido retirado l-, Remueva el catéter si: O La punta del catéter está colocada en las piernas o glúteos O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha colocado O Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Apéndice 1,11 Asegurando el Catéter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva Semipermeable Estéril y Transparente
Cuando en bajo ¡a la sea base cinta posible, una primero aplique solución hidrocobide

adhesiva

para proteger

la piel del abdomen. extremadamente prematuros inmadura

Esto es en una los piel

importante tienen

quienes y

delicada.

Paso 1 Mientras la cinta adhesiva todavía esta con su protección, corte un semicírculo en el borde de la cinta para que pueda colocarse lo más cerca posible del muñón umbilical (ver la fotografía). Paso 2 Retire la protección de la cinta adhesiva. Posicione el catéter para que se doble ligeramente sobre el abdomen, y manténgalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel. Paso 3 Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a la piel. El catéter debería ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequeña porción protuyendo del cordón umbilical. Esto prevendrá desconexiones accidentales. Puede utilizarse más cinta adhesiva sobre la original para reforzarla.

SGLUCOSA y CUIDADO SEGURO .

Durante la reanimación y estabilización. estas actividades incluyen retirar los campos húmedos. C u a n d o los neonatos son prematuros o están agudamente enfermos. 3. dejar al neonato piel con piel sobre el tórax de la madre. Temperatura • Los neonatos saludables tienen nesgo bajo de hipotermia • Los neonatos enfermos o prematuros TT riesgo de estrés por frío e hipotermia cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. los procedimientos normales son reemplazados con actividades enfocadas en la reanimación y estabilización. es por esta razón que los cuidados extras deberían dirigirse a prevenir la hipotermia. 2. Los cuidados de rutina que se dan al neonato después del nacimiento y a través de! período neonatal incluyen muchas actividades enfocadas en conservar el calor corporal. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s estén sanos o enfermos. . Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor. La respuesta fisiológica normal al estrés por frío en neonatos a término. La respuesta fisiológica a la hipotermia de neonatos a término y prematuros. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. su impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal. cubrir al neonato con mantas calientes.TEMPERATURA . el riesgo de estrés por frío e hipotermia se incrementa dramáticamente. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. Para neonatos de término sanos. especialmente en los prematuros. Conceptos Claves I. Temperatura * Objetivos del Módulo El participante obtendrá conocimiento acerca de: • Neonatos con alto riesgo de hipotermia • La respuesta normal al estrés por frío del neonato de término • Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor • Las respuestas fisiológicas a la hipotermia del neonato de término y prematuro D Loa métodos para recalentar a los neonatos hipotérmicos y como mon ¡torear neonatos durante el recalentamionto Métodos para recalentar neonatos hipotérmicos y su monitoreo Introducción La hipotermia es una condición prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o . 4. 5.Objetivos del Módulo Completado este módulo. Los neonatos usualmente están desnudos colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observación y la realización de procedimientos de cuidados intensivos. Es por esta razón q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante la estabilización es críticamente importante.

el problema es aún más acentuado. Si no lo protegemos de las pérdidas de calor. Los neonatos enfermos. ! Hipotermia Los más vulnerables • Prematuro / bajo peso al nacer E Pequeño para edad de gestación C Neonatos que necesitaron reanimación prolongada c Neonatos que están actualmente enfermos -a la hipotermia frecuentemente acompaña a la sepsis y a otras enfermedades t Otros defectos -> abdominales / espinales abiertos III. su temperatura caerá rápidamente. C u a n d o un neonato nace pesando menos de 1500 gramos. . esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Los p r e m a t u r o s y los de p e s o b a j o al n a c e r s o n e x t r e m a d a m e n t e vulnerables a hipotermia severa. Neonatos actualmente enfermos con infección.II. Neonatos que requieren reanimación prolongada. especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la pérdida de calor es acentuada. especialmente aquellos con hípoxia. paralizantes o anestésicos. analgésicos. Los factores principales que contribuyen a este problema incluyen la mayor superficie de área en relación a su masa corporal. Los neonatos que han requerido reanimación prolongada están usualmente hipóxicos. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia debido al incremento de su superficie de área corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguíneos al medio ambiente. Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar las pérdidas de calor con la producción. incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardíacos. neurológicos. especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. RESUMEN Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen: • • • • Prematuros. cantidades bajas de grasa aislante. Siempre debería dárseles vigilancia y protección extra. • Neonatos con actividad disminuida o hipotónicos debido a sedantes. Además. Neonatos pequeños para edad de gestación ( P E G ) . Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i ó n o q u e e s t á n actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia. problemas cardíacos. ellos frecuentemente están hipotónicos y son incapaces de generar calor a través de la flexión y actividad muscular. endocrinos o quirúrgicos. peso bajo al nacer. piel delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. frecuentemente se encuentran hipotérmicos cuando son evaluados por el personal de salud. este problema es mayor en los prematuros o neonatos pequeños para edad de gestación.

6 a 89.5 y 3 7 .9°C (89. Los intervalos de medición p u e d e n ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal. .6°F).fc^F) z Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 ° C (menos de 89. Para accionar estas respuestas. 4 X (96.9 a 32*C (96. Estas incluyen la vasoconstricción en los brazos y piernas (vasoconstricción periférica). Evalúe la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que esté en un rango normal. • Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35. La Organización Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve. la tasa metabólica debe aumentarse.¿Cuál es la Temperatura Central N o r m a l y qué se Considera Hipotermia? Una temperatura central normal está entre 36. D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37°C (98. moderada y severa no han sido definidos para los prematuros.6°F| O Severa -» menos de 32*C (89. los rangos de hipotermia leve.6°F) ~ Temperatura centrat ideal -»37°C (SE. lo cual hace que se incremente al mismo tiempo la utilización del oxígeno y la glucosa. sin embargo. 6 ° F ) .7 y 9 9 . 5 X (97. y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término Los receptores de calor y frío en la piel y la profundidad de los tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal.6 y 96. En respuesta al estrés por frío y con el propósito de disminuir las pérdidas de calor e incrementar la producción del mismo.6 a 96. • Temperatura Corporal • Clasificación de la hipotermia basada en la temperatura central * Leve -» 36. aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa. 5 ° F ) . moderada y severa c o m o sigue: • Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . incremento de la actividad muscular. C Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a término. una serie de reacciones son activadas. (97. la flexión de miembros y el metabolismo de la grasa parda.4 a 36X. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir.6°F).8°F) o Moderada -* 35.6 F).8 y 9 7 .

lo que incrementa la superficie de área a las pérdidas de calor. En respuesta al estrés por frío. la entrega de oxígeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida. la norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la grasa parda. Al término. La grasa parda es una sustancia que se acumula progresivamente a través de la gestación. Sin embargo. las células de la grasa parda generan mas energía q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metabólica incrementada permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera algún calor en los músculos. el hipotálamo. los vasos sanguíneos de piernas y brazos se c o m p r i m e n . Incremento de la actividad muscular y flexión. Metabolismo de la grasa parda. escápula. Además. La flexión de piernas y brazos también reduce la superficie de área a la pérdida de calor. la vasoconstricción o el incrementar la actividad muscular. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Cuando un neonato experimenta estrés por frío. especialmente en la última parte del tercer trimestre. Este proceso de generación de calor es llamado "termogénesis no física (shivering).Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término (continuación) Vasoconstricción. regiones subescapular y axilar y en la parte posterior del cuello. mediastino. axila y riftones •'• Mantiene la temperatura corporal después del nacimiento : Si hay hipoxia —»no puede metabolizarse la grasa parda t^^^E* El metabolismo de la grasa parda requiere oxígeno y glucosa como substratos. En respuesta al estrés por frío. un neonato hipoglicémico. si la vasoconstricción es prolongada. tiene pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipóxico (oxigenación tisular insuficiente para enfrentar las demandas celulares). en lugar de ello. la grasa parda es aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal Está localizada alrededor de los ríñones. " C u a n d o se quema. puede no responder apropiadamente a tas señales de quemar la grasa parda. La vasoconstricción hace que la sangre esté lejos de la superficie de la piel que es donde las pérdidas de calor ocurren. si un neonato tiene afectación neurológica. En los neonatos de término la depresión o la sedación. en las glándulas adrenales. los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar. que es la parte del cerebro que controla la temperatura. no permite accionar esta respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flácidos. para ser metabolizada directamente o " q u e m a d a . Tip Clínico . y no será capaz de metabolizar la grasa parda." Respuesta Normal al E S T R É S IPtiR F R Í O Grasa parda • Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre n Mecanismo <5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada O La sange circula por áreas con grasa parda -> mediastino.

el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.1 ¡lustra el efecto de la temperatura en la tasa metabólica y el c o n s u m o de oxígeno. Si la hipotermia es progresiva. la tasa metabólica del neonato se incrementa. lo cual incrementa la producción de ácido láctico.5°C (97. Figura 2. Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo anaeróbico. el neonato presentará un deterioro en el nivel de conciencia.Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término (continuación) incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno. lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilización de oxígeno y glucosa.1. Figure 2. bradicardia e hipotensión. La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminución en el consumo de oxígeno. Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metabólica y el consumo de oxígeno. . la tasa metabólica y el consumo de oxígeno se incrementan.7 a 99. 4 ° C o 9 7 . 5 ° F ) . Si se deja sin tratamiento.5°F). hípoventilación. Aun cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . Esto es a través de una respuesta adaptativa para ahorrar oxígeno que podría ser usado para generar calor. Si el neonato está aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de oxígeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenación y llevar a hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en sangre).

E l calor e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e más c a l i e n t e a m á s frío. más rápida la pérdida de calor. Un medio ambiente térmico neutro es el que permite que el neonato gaste la menor cantidad de energía para mantener la temperatura corporal. y la persona se moja. Por ejemplo. Si súbitamente empieza a llover. Los prematuros que están en incubadora requieren de temperatura ambiental más elevada que las de un neonato a término. evaporación. Tomemos la persona del ejemplo anterior. y radiación. A mayor gradiente. Pérdida de Calor n Mecanismos de pérdida de calor \> Conducción o Convección o Evaporacclón O Radiación . además de una temperatura ambiental fría incrementará dramáticamente la tasa de pérdida de calor. Tip Clínico Mecanismos de Pérdida de Calor El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos: conducción.Una temperatura termal neutra es la temperatura corporal con la cual el neonato gasta el mínimo de energía para mantener una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mínimo de energía. el consumo de oxígeno también será más bajo. convección. la persona perderá calor más rápido que si se encuentra en el mismo c a m p o con una temperatura de 2 5 ° C ( 7 7 ° F ) . La pérdida de calor es m á s rápida c u a n d o hay m á s d e u n m e c a n i s m o d e p é r d i d a . si la persona esta vestida solo con una camiseta corta y pantalones y se encuentra en un c a m p o con viento con una temperatura de 1 0 ° C ( 5 0 ° F ) . C o n c e p t o # 1 . C o n c e p t o #2. la combinación de agua y viento.

Asegúrese de cubrir el colchón antes del colocar al neonato en el. esto incluye (pero no limita). la báscula. • Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del neonato y la superficie helada. • Si es un prematuro. I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: • No sobre caliente las superficies o coloque al neonato en una superficie más caliente q u e la temperatura de la piet. sus manos. placa radiográfica y mantas. Por ejemplo el cuerpo del neonato con algún otro objeto sólido c o m o . • Los líquidos calentados en el microondas tienen una distribución del calor desconocida. no deben ser calentadas de esa manera. Cubra la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. Por ejemplo. • La distribución de calor es desconocida y el riesgo de fuego se incrementa cuando: D Cubra la báscula con una manta tibia y calíbrela a cero nuevamente antes de pesar al neonato I Nunca coloque las manías en el microondas o arriba de la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias Pérdida de Calor por Conducción SI es un prematuro. • La ropa y gorros sirven bien como aislantes. • Caliente las mantas en una cuna con control de temperatura. el colchón. coloque un colchón térmico debajo del bebe —> cúbralo primero con ropa ligera o mantas . . • N u n c a coloque guantes o botellas llenas con agua caliente cerca de la piel del neonato. Entre mayor sea el gradiente entre ambos cuerpos. coloque un colchón térmico debajo del paciente.Pérdidas de Calor por Conducción Las pérdidas de calor por conducción involucra la transferencia de calor entre dos objetos sólidos que están en contacto uno con otro. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor? • Calentando los objetos con anterioridad antes de que entren en contacto con el neonato.Las mantas se colocan en la parte de arriba de la cuna de calor radiante con el propósito de calentarlas. la placa radiográfica. recalíbrela a cero y luego pese al neonato. estetoscopio. . el colchón. si está pesando al neonato. Pérdida de Calor por Conducción i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de quemaduras o hipertermia latrogénica ' Botellas de agua callente x Guantes llenos con agua caliente K Mantas calentadas en el microondas- Las mantas se calientan en el microondas. coloque una manta en la báscula. la pérdida de calor será más rápida. • No aplique calor directamente a las extremidades q u e están pobremente perfundidas. pero no es usual abrigar a un neonato críticamente enfermo.

cúbralo lo más posible antes de trasladar al neonato a corrientes de aire. puertas. incremente la temperatura de la sala de partos a 25 2 8 ° C (77 . ¿1\ No cubra la cara u obstruya la vía aérea con la cubierta plástica. • Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala de partos a la sala de neonato en una incubadora cerrada y precalentada. • Cubra al recién nacido prematuro (menor de 1500 gramos) desde la barbilla hasta los pies con una cubierta de polietileno (cubierta plástica para e m p a q u e de comida).8 2 . una corriente caliente es menos dañina q u e una corriente fría. calentadores. si se anticipa que nacerá un prematuro. . 4 ° F ) . Esta terapia puede que no sea útil en neonatos mayores de 1. en otras palabras. ventanas. Esto disminuirá el gradiente de pérdida de calor. Esto dará una protección extra de las corrientes y también disminuirá las perdidas de calor por evaporación. ventiladores. Precaliente la incubadora con una temperatura ambiental adecuada antes de colocar al naciente en ella. c o m o cuando el neonato es expuesto a corriente de aire acondicionado. Las pérdidas serán mayores cuando la temperatura del aire ambiental es fría o el flujo de aire es elevado. puertas abiertas de la incubadora y circulación alrededor de su cama. ¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por convección? • Por recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Si no es posible.Pérdida de Calor por Convección Las pérdidas de calor por convección ocurren cuando el calor corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire. • La incubadora reduce las perdidas de calor por convección administrando un ambiente caliente en un espacio cerrado.5 kg.

. Una vez más. Pérdidas sensibles son aquellas que ocurren cuando se suda.. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por evaporación? • Rápidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpíelo con mantas precalentadas e inmediatamente remueva las mantas húmedas. ].Qj trio inhalado —> sangre helada fluye de los pulmones hacia el cuerpo Pérdida de Calor por Convección • Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea posible Pérdida de Calor por Evaporación Las pérdidas de calor por evaporación ocurren cuando la h u m e d a d de la superficie de la piel o la mucosa del tracto respiratorio es convertida en vapor. la cuna de calor radiante es obstruida por el mismo personal de salud trabajando sobre el neonato. Recuerde mantener libre el área bajo la unidad de calentamiento. Z¡L\ No bañe a un neonato hipotérmico o q u e presenta signos de inestabilidad. Oj frío en la cara -> estimula los receptores del frío y hay liberación de norepinefrina —> aumento de la tasa metabolica y ei consumo de 0 5 • El oxígeno frío administrado a la cara del paciente o inhalado directamente a los pulmones enfriarán rápidamente al neonato.¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por convección? (continuación): Pérdida de Calor por Convección ¡. Minimice la exposición a oxígeno frío administrándolo a través de un sistema de humidificación y calentamiento. Estos neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensión pulmonar persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2. de la piel y la respiración. La forma más c o m ú n en q u e los neonatos pierden calor por evaporación son las pérdidas insensibles. Después de secar la cabeza del neonato coloque un gorro. el medio ambiente más frío hará la pérdida de calor más rápida. • Frecuentemente durante al reanimación. El proceso de evaporación está siempre a c o m p a ñ a d o por un efecto de enfriamiento.4 y explicada en más detalle en el módulo de Vía Aérea.

caliente cuidadosamente las soluciones que estarán en contacto con la piel del paciente. es c o m ú n ver que un neonato pequeño trasmitirá potencialmente calor muy rápidamente hacia una pared o ventana fría. estas deberían ser minimizadas o eliminadas. • Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas.¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por evaporación? (continuación): • Los prematuros tiene una piel delgada y traslúcida la cual es una barrera inefectiva contra las pérdidas de calor. Monitoree la temperatura continuamente para prevenir la hipotermia y no cubra la cara con el plástico. • Use una incubadora de doble pared para proveer un ambiente cálido interno cercano al neonato. • Incremente la temperatura del cuarto para reducir el gradiente de temperatura con el medio ambiente. • Cubra la incubadora para aislarla de una pared o ventana fría. Pérdidas de Calor por Radiación La pérdida de calor radiante es la transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en contacto la una con la otra. El tamaño de las dos superficies también afecta la cantidad de calor perdido. pero que no tocan al recién nacido • Muévalo de Os corrientes de aire o ventanas Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies cercanas. —— C Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies . Cuide no sobrecalentar los líquidos o el neonato puede ser quemado. si una línea umbilical es colocada. mayor la pérdida de calor. • Si es posible. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) con una cubierta plástica inmediatamente después del nacimiento. caliente la solución antiséptica antes de aplicarla a la piel. así. Entre más frías las superficies. La Organización Mundial de la Salud recomienda temperaturas entre 25 y 2 8 ° C (77 . • Caliente y humidifique el oxígeno tan pronto sea posible. • El paso de turbulencias incrementan las pérdidas por evaporación. La temperatura de la piel del neonato es usualmente más caliente que las superficies que le rodean. desde el cuello hasta los pies para reducir las pérdidas de calor por evaporación y por convección.82.4 'F) en la sala de partos. pero que no tocan al recién nacido o Muévalo de las corrientes de aire o ventanas • Use incubadoras de doble pared . cercanas. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por radiación? • Retire al neonato de paredes y ventanas frías. así que la transferencia del calor va desde las partes expuestas del cuerpo del neonato hacia las superficies sólidas adyacentes. Por ejemplo.

Ponga especial atención y cuidado extra en que el bulbo de la lámpara esté a una distancia segura de la piel del neonato. la temperatura será mayor. ¿Qué puede hacer usted para ayudar a reducir la ganancia de calor radiante? • Siempre que un neonato sea colocado en la cuna de calor radiante asegure que el control de temperatura esté fijado en servo-control. el calentador radiante incrementará el calor y sobrecalentará al neonato. • Si durante la reanimación no esta disponible una cuna de calor radiante. Si el sensor de la temperatura pierde contacto con la piel. Asegúrese que el sensor de temperatura esté bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor radiante. no en control manual. La luz del sol directamente sobre la piel del neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento significativo. Asegure el sensor de la temperatura en el lado derecho del . Monitoree la temperatura del neonato constantemente y trasládelo a una incubadora o a una cuna de calor radiante lo más pronto posible. A P r e c a u c i o n e s c o n la lámpara de calor infrarroja. una lámpara de calor infrarroja puede ser utilizada. Recuerde que el calor de la lámpara no tiene servo control de temperatura de la piel.La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies adyacentes son más calientes que la temperatura de la piel del neonato. Por ejemplo. asegúrese que la cantidad de watts son los apropiados para el neonato. cuadrante superior del abdomen t £ use la cuna de calor radiante en servo control Obtención de Calor Por Radiación . la temperatura bajo el elemento caliente y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la temperatura a pocos centímetros de distancia de la cuna de calor radiante. cuando el neonato es colocado bajo una cuna de calor radiante. esté conciente que los bulbos de las lámparas de calor tiene diferentes watts y son capaces de causar quemaduras en un periodo de tiempo corto. Entre más cerca esté la fuente de calor radiante. es por ello que debería ser evitado. Cada v e í que un bulbo es cambiado. • Coloque el sensor de temperatura sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (área hepática). También. Obtención de Calor Por Radiación Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de !a luz solar directa Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de la luz solar directa Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de sobrecalentamiento —» la cuna de calor radiante en control man o pérdida del sensor de temperatura . es por esto que el riesgo de que el neonato sea sobrecalentado o quemado se incrementa.

piel delgada e inmadura. C u a n d o los sensores de temperatura central y periféricos detectan estrés por frío. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a término. El aumento en el consumo de oxígeno y la pobre oxigenación tisular secundaria a una prolongada vasoconstricción pueden llevar a hipoxia. cantidades reducidas de grasa aislante.2 y 2. una cascada de eventos ocurre que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. envían señales al hipotálamo. Figura 2. Los cortocircuitos de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. tono muscular pobre y poca cantidad o ninguna grasa parda. Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos. El hipotálamo activa la l i b e r a c i ó n de n o r e p i n e f r i n a . La regulación de la temperatura es controlada por el hipotálamo. c o m o se ilustra en las Figuras 2. La respuesta a la hipotermia de los neonatos a término es diferente a la respuesta de los prematuros. Los principales factores que influyen son su mayor superficie de área corporal.3. Los prematuros sufren hipotermia más rápido que los de término. La liberación de norepinefrina por el hipotálamo causa vasoconstricción pulmonar y periférica.Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros C o m o respuesta al estrés por frío y a la progresión de la hipotermia. . incrementa el metabolismo e incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa.2.

Incremento en el consumo de oxígeno puede llevar a hipoxemia y si es severa. lo cual incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa.3. La liberación de norepínefrina por el hipotálamo causa incremento en el metabolismo. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. En esta escena. cuando la vasoconstricción es prolongada la perfusión y la oxigenación tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo anaeróbico en esos tejidos. esto incrementa la pérdida de calor a nivel de la piel. En los prematuros las pérdidas de calor ocurren más rápido que su habilidad para producir y conservar calor. Este es un mecanismo de protección que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y lejos de la piel para evitar las pérdidas de calor. la norepínefrina también causa vasoconstricción periférica. Sin embargo. La N o r e p í n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i ó n Periférica En respuesta al estrés por frío y la hipotermia.Figura 2. . La vasoconstricción periférica es limitada en los neonatos de peso muy bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida. El efecto de la norepínefrina en la vasoconstricción pulmonar en los prematuros aun no esta bien entendida. el ácido láctico aumentará y el pH caerá. La acidosis también contribuye a la vasoconstricción pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda. progresar a hipoxia.

lo q u e significa un aporte reducido de oxígeno a los tejidos por debajo de los niveles fisiológicos q u e !a célula necesita para su funcionamiento normal. c o m o se describe a continuación: La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia. La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaeróbico. la acidosis o la combinación de ellas.5. Si no se revierte. Durante el metabolismo anaeróbico. Esto permitirá o empeorará la hipoxemia. y la oxigenación será afectada. el nivel de conciencia del neonato puede disminuir. el metabolismo. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaeróbico. el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a término y prematuros. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a término y prematuros. . C u a n d o un neonato está hipotérmico. 2. Dado que la glucosa es la fuente primaria de energía para el cerebro.Efectos Perjudiciales de la Hipotermia C o m o se ¡lustra en la Figura. Recuerde! Prevenir la hipotermia es más sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una vez que ha ocurrido. Figura 2. el ácido láctico se acumula y el pH sanguíneo cae rápidamente. La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia c o m o resultado del incremento de la utilización de la glucosa y la depleción de las reservas de glicógeno.5. y un incremento en la incidencia de infección y persistencia del conducto arterioso. el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa aumentan. Ya sea a causa de la norepinefrina. el no será capaz de enfrentar el aumento de la d e m a n d a de oxígeno por los tejidos. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos colaterales tales c o m o incremento de la dificultad respiratoria. la hipoxemia. coagulación diseminada. pues incrementa el ácido láctico y el consumo de glucosa. la vasoconstricción pulmonar tiene los mismos resultados. lo cual contribuye a incrementar la vasoconstricción pulmonar. la respiración se puede tornar lenta. Si el neonato aún está experimentando dificultad respiratoria. el riesgo de muerte es alto. falla aguda renal.

Esta tasa de recalentamiento ( 0 . luego tómela axilar 1 Siempre evite la hipertermia -»especialmente si existe riesgo de Encefalopatía hipóxico Isquémica Guías Para untamiento Guías Para el Recalentamiento o Monitoreo continuo o Frecuencia y esfuerzo respiratorio —> aumento de la dificultad respiratoria o inicio de apnea o Saturación y requerimientos de oxigeno -» desarrollo de la hipoxemia / desaturación o Esté preparado para aumentar el soporte respiratorio o Monitoree el equilibrio ácido/base O Evalúe la glicemia -* riesgo incrementado de hipoglicemia . Un recalentamiento rápido puede resultar en deterioro clínico. C o n c e p t o #3. y que expansores de volumen y medicamentos para la presión arterial deben estar disponibles durante el proceso. 5 ° C por hora) después de una hipotermia no intencional o accidental no ha sido científicamente evaluada y puede ser demasiado lenta e impráctica. la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal o Monitoree la temperatura rectal hasta que esté normal.5°C por hora para evitar la vasodilatación repentina e hipotensión. L a m a y o r r e c o m e n d a c i ó n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s . • Monitoreo continuo o Frecuencia y ritmo cardíaco —» la bradicardia es común en la hipotermia o La frecuencia cardiaca debe aumentar lentamente durante el recalentamiento i Si hay taquicardia -> podría ser signo de pobre gasto cardiaco i Monitoree presencia de arritmias O Presión arterial ¡. luego puede ser tomada la axilar. Recalentamiento rápido -» vasodilatación repentina -» hipotensión Guías Para el Recalentamiento • Monitoreo continuo 0 Temperatura central durante el recalentamiento. así que es importante monitorear la temperatura rectal hasta que sea normal. A j u s t e la v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o . recomienda que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0. C o n c e p t o # 2 . su nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o á c i d o / b a s e . Una cuna de calor radiante o una incubadora pueden ser usadas para el recalentamiento. Estudios acerca del recalentamiento después de una hipotermia terapéutica o intencional para encefalopatía hipóxico-isquémica (un tratamiento utilizado usado en neonatos a término o cerca de término). Los métodos publicados para ello son basados en prácticas y en la mejor opinión. Conceptos que guiaran el proceso de recalentamiento: C o n c e p t o # 1 . C u a n d o se recalienta neonatos hipotérmicos.Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos Existen pocos estudios que han investigado los métodos seguros para recalentar neonatos severamente hipotérmicos. la temperatura de la piel será mayor q u e la temperatura rectal. Una incubadora permitirá más control sobre la velocidad de recalentamiento.

• Taquicardia. y si el neonato no presenta signos de deterioro al rápido recalentamiento c o m o los anotados en la Tabla 2. una vez que esta eutérmico puede ser usada la axilar • Frecuencia y ritmo cardíaco Tabla 2.1 identifica lo que se debe monitorear durante el recalentamiento del neonato. Signos de deterioro cuando se recalienta un neonato severamente hipotérmico.2.Método de Recalentamiento en la Incubadora • Fije la incubadora en m o d o de control de aire de la temperatura y fije la temperatura 1 a 1.1.5°C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius). incremente la temperatura del aire nuevamente en 1 a 1.2. • Este proceso debería continuar hasta que la temperatura del neonato está en un rango normal. Monitoreo durante el recalentamiento de neonatos severamente hipotérmicos La v e l o c i d a d del r e c a l e n t a m i e n t o d e s p u é s d e una h i p o t e r m i a n o i n t e n c i o n a l d e b e estar b a s a d a en Ja tolerancia d e l n e o n a t o a los esfuerzos de r e c a l e n t a m i e n t o . Tabla 2.5°C arriba de la temperatura corporal o rectal del neonato. • Temperatura corporal (rectal).1' C (a más) de la temperatura central O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto antes que la temperatura del rannata aumente alcance la temperatura de aire fijada. lo que indica disminución del gasto cardíaco • Desarrollo de arritmia cardíaca • Hipotensión • Hipoxemia evidenciada a través de la desaturación • Aumento de la dificultad respiratoria • Presión arterial • Aumento de la acidosis • Frecuencia y esfuerzo respiratorio • Saturación de oxígeno • Estado ácido/base • Glicemia . • La Tabla 2. • Algunos neonatos probablemente necesiten un mayor gradiente para apreciar resultados en su temperatura corporal. • C u a n d o la temperatura corporal (rectal) del neonato Guías Para el Recalentamiento Incubadora cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento • Use la temperatura ambiental .

Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento.Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento • Coloque al neonato hipotérmico en posición supina bajo la cuna de calor radiante con el sensor del servo control en el área hepática y con la temperatura fijada en 36. probablemente la velocidad de recalentamiento debería ser disminuida. Esto podría causar que los vasos sanguíneos se dilaten repentinamente y resultar en una caída de la presión arterial. activará el calor al máximo. así.5°C. Modulo de Temperatura — Puntos Claves • • Este atento .2. espina) Q ¡Lo básico! o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea posible <> Calentar los instrumentos y objetos que entran en contacto con el recién nacido •> Use la cuna de calor radiante en servo control ' • Re-caliente cautelosamente • • Este listo para la reanimación • Aquellos con reanimación prolongada • Neonatos actualmente enfermos Aquellos con defectos de piel abierta ( a b d o m e n .en primer lugar ¡prevenga la hipotermia! Los neonatos más vulnerables a la hipotermia son: • Los prematuros y P E C Temperatura • Puntos Claves • Este atento .en primer lugar prevenga la hipotermia • Los recién nacidos más vulnerables * Prematuros > Los que requieren reanimación prolongada •i. • Monitoree al neonato frecuentemente c o m o se describe en las Tablas 2.Agudamente enfermos O Defectos de piel abierta (abdomen. no control manual • Recaliente a los neonatos hipotérmicos cautelosamente y este preparado para reanimarlos durante el proceso . en respuesta a la baja Guías Para eì Recalentamiento Cuna de calor radiante • Menos control de la velocidad de recalentamiento • Los vasos sanguíneos son sensibles al calor —> riesgo de vasodilación si la temperatura es demasiado alta : Este listo para mantener la PA con expansores de volumen y/o dopamina temperatura de la piel. espina) • Recuerde lo básico! • Use oxígeno humedificado y calentado tan pronto sea posible « Caliente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos • Use una cuna de calor radiante en servo control. • Los vasos sanguíneos de la piel son altamente sensibles al calor. uno de los riesgos del recalentamiento con una cuna de calor radiante es que.1 y 2. Esté preparado para administrar reanimación cardiopufmonar descrita en los módulos de Vía Aérea y Presión Arterial de este manual.

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La interpretación de los gases sanguíneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria. 7. 3. Vía Aérea — Guías Generales I. examen Físico y evaluación de los exámenes de laboratorio y radiológicos. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. La evaluación del dolor y c o m o usar con seguridad analgésicos para tratarlo. evaluación radiológica de la posición del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en los neonatos. Los principios de asistencia ventllatoria. En el periodo posterior a la reanimación o cuando se prepara al neonato para el Vía Aérea La dificultad respiratoria -» causa mas común de referencia a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) • Decidir el mejor método de asistencia venblatoria y cuando asistir es muchas veces es a menudo un reto transporte. 4. En la mayoría de los casos. Los cambios en la vía aérea y las enfermedades respiratorias que se presentan durante el período neonatal. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta es leve. U n a falla r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r á p i d a m e n t e . intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria. II. 8. 5. La evacuación de emergencia de un neumotorax. metabólica y mixta. una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El m a y o r n ú m e r o de n e o n a t o s referidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N ) s o n los n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o a una diversidad de causas. El determinar las razones de la dificultad respiratoria comienza con la recolección de la información relacionada con la historia materna y neonatal.VIA AEREA — Objetivos del Módulo Al completar este módulo. . moderada o severa. signos presentes. incluyendo c o m o asistir la intubación endotraqueal. : . Vía Aérea • Objetivos del Módulo E 1 participante aprenderá: D Exámenes a indicar en el período de estabilización previo al 6. 2. Los signos del neumotorax. tiempo de presentación. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la reanimación y previo al transporte. el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo. El soporte respiratorio va desde administración de oxígeno suplementario vía campana de oxígeno o cánula nasal hasta una presión continua de vías aéreas.

Evaluación y Monitoreo del Paciente Evalúe la condición del neonato frecuentemente y lleve un registro de sus observaciones. debe ser notificado al personal de salud responsable del cuidado del neonato. Incluyendo cuanto oxígeno es administrado y la saturación de oxígeno • • Presión arterial Otros signos de bienestar • • • • Perfusión tisular Fuerza de los pulsos Estado neurológico Casto urinario Si cualquiera de estos signos sufre deterioro. 1 . Si el neonato es trasferido a otro nivel de atención. Exámenes de laboratorio y gabinete a obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo al al periodo de pre-transporte. Toda esta información es muy importante y de gran valor para el hospital que recibirá al neonato. esfuerzo respiratorio. • Radiografía de tórax (si el neonato presenta dificultad respiratoria) • Radiografía de abdomen (si el neonato tiene signos de distensión abdominal. Los exámenes de laboratorio que deben obtenerse en el período posterior a la reanimación y previo al transporte son enlistados en la Tabla 3 .1. que están menos enfermos. vómitos o historia de no evacuaciones) • Glicemia • Cases sanguíneos • Hemocultivo . se deben registrar todos los datos maternos y neonatales anotados en los expedientes y también los estudios radiológicos. pueden requerir evaluación cada una a tres horas. Algunos requieren una reevaluación frecuente. Tabla 3. mientras que otros. Evalúe y registre: • Signos vitales • • • Temperatura Frecuencia y ritmo cardíaco Frecuencia respiratoria.

localización. como se describe más adelante en este módulo <• Cases arteriales o capilares sí na se puede obtener una muestra arterial > Documente cualquier comunicación de la condición del paciente para el personal de salud primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicación Tip Clínico . G r a d o s d e D i f i c u l t a d Respiratoria La dificultad respiratoria es leve c u a n d o consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin necesidad de oxígeno suplementario y sin signos o signos mínimos de dificultad tales c o m o . etc. es necesario evaluar la frecuencia respiratoria.Apnea. duración.Aleteo nasal ~. disminuida en un lado. como se terminó el evento: con estimulación o recuperación espontánea. es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de soporte q u e debe ser administrado de manera inmediata.Evaluación de la Dificultad Respiratoria C u a n d o se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria. buena. cuando el neonato tiene cianosis central. y severa.) • Presencia de: . la radiografía de tórax y los gases sanguíneos. es moderada cuando el neonato está cianótico al aire ambiente y tiene otros signos de dificultad respiratoria. esta esforzándose por respirar y tiene unos gases sanguíneos anormales. incluyendo localización y severidad Evaluar y registrar: • Frecuencia respiratoria • Esfuerza respiratorio o Calidad de entrada de la aire a la auscultación ••• Retracciones . Evaluación de la Dificultad Respiratoria ££5£* e$*tz* • Frecuencia y esfuerzo respiratorio • Retracciones. retracciones. frecuencia cardiaca y saturación de O. la saturación de oxígeno. frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno durante el periodo de apnea • Concentración de oxígeno administrada y método de administración * Saturación de oxígeno J La saturación de oxígeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores de riesgo para hipertensión pulmonar. durante la apnea. quejido o aleteo nasal. Los neonatos pueden pasar rápidamente de dificultad respiratoria leve a moderada y a severa. aleteo nasal O Apnea -» frecuencia. incluyendo gases sanguíneos anormales. severidad v Quejido.: Quejido audible (sin estetoscopio). incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperación. resolución espontanea versus necesidad de estimulación o Requerimiento de 0 • Saturación de O 1 2 s • Calidad de la entrada de aire a la auscultación (igual. incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha r . el esfuerzo respiratorio. el requerimiento de oxígeno.

U n a frecuencia respiratoria baja. Un neonato puede estar taquipneico por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. medicamentos ( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la acidosis metabólica. Un neonato deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a respiraciones jadeantes.Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respira lorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a 60 ventilaciones por minuto. obtenga gases sanguíneos y radiografía de tórax ( c o m o se indicó). encefalopatía hipóxica isquémica. Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente es un signo inminente de paro cardiorespiratorio. la ventilación y el intercambio de gases son inefectivos. El neonato debe estar respirando sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos campos pulmonares. Por ejemplo. Evalúe el esfuerzo respiratorio. se le debe administrar ventilación a presión positiva c o n bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria. Una frecuencia respiratoria baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a d a ñ o cerebral. (por ejemplo. en asociación con esfuerzo respiratorio. puede ser un signo de que el neonato esta exhausto. . e d e m a . y la ventilación. la oxigenación. es llamada taquipnea. m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o . U n a f r e c u e n c i a respiratoria r á p i d a de m á s de 60 p o r m i n u t o . hemorragia intracraneal). Cuando un neonato está jadeando. si un neonato está en c h o q u e .

. • La dificultad respiratoria se presenta cuando se desarrolla la infección pulmonar. • Trastornos Cerebrales » El neonato puede estar taquipneico debido a irritación cerebral secundaria a hemorragia. puede ser posible una compensación parcial o total. Si el neonato no tiene una enfermedad respiratoria. • Hay que hacer el diagnóstico diferencial con sepsis. el neonato exhala CC\? por el sistema respiratorio. S D R . el neonato puede tener taquipnea secundaria a hipoxemia o c h o q u e . aspiración y taquipnea transitoria del recién nacido.T a q u i p n e a y PCO2 B a j o Respiración rápida (taquipnea) de • 35) puede ser secundaria Cardiopatia Congènita • Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente. • tales como. • Neumonía • Afecta a neonatos de término o de pretérmino. • • El SDR es más c o m ú n en neonatos prematuros. edema cerebral y / o d a ñ o cerebral secundaria a hipoxia peri y post natal. meningitis. S í n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R ) Inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones e insuficiente surfactante. sin embargo. T a q u i p n e a y PCO2 Alta Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES. a tales como: con una PCO2 BAJA (menos CAUSAS N0 PULMONARES. El S D R se desarrolla al nacimiento o un período muy corto luego del nacimiento. • Acidosis M e t a b ò l i c a • Para compensar la acidosis metabòlica.

Evaluación de la Dificultad Respiratoria Otras causas pulmonares • Masas torácicas • Hernia diafragmática • Neumotorax F-VrvirjTCB tWtTFOO. • A s p i r a c i ó n de m e c o n i o . contenido gastrico • Evalué historia cllnica para el diagnóstico • Radiografía de tórax —> infiltrados característicos. líquido a m n i ó t i c o . hiperinffación Hemorragia pulmonar _ De término o prematuro a Deterioro cardiorespiratorio subito + sangre en la traquea fnuxnda tretfl ¿¿jtyir-L'J jltgrjfrííjfitjjtu L¥ Üj Í Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Obstrucción de la vía aérea • Nariz • Boca y mandíbula • Laringe o traquea • Bronqulo • Signos O Dificultad respiratoria o Estridor inspiratorio-» si la obstrucción esta en el tracto respiratorio superior ftawiMil'fftRtlCO. pero los requerimientos de oxígeno no son mayores de 4 0 % . • Si hay obstrucción de las vías aéreas superiores. ¡*njuTí!BMtjHo de 0^ • Afecta a neonatos a término y de pretérmino. boca. laringe. hiperinffación n Usualmente resuelve en . • La dificultad respiratoria está presente desde el nacimiento o al m o m e n t o de la aspiración.72 horas 2 Evaluación de la Dificultad Respiratoria Aspiración • Meconio. • Hemorragia Pulmonar Evaluación de la Dificultad Respiratoria frecuencia tRR t r a i Taquipnea transitoria dei lecién nacido (TTRN) • Usualmente a término o cercano al término • Se inicia dentro de I» primeras 6 horas después de) nacimiento • Taquipnea. dificultad respiratoria | leve a moderada. l'fqwrtinKiilü db O-j . parahiliar.T a q u i p n e a y PCO2 A l t a (continuación) Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES. • O b s t r u c c i ó n de la Vía A é r e a • La obstrucción puede ocurrir en la nariz. • El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o moderada. • La dificultad respiratoria se presenta repentinamente y es acompañada de sangre en la traquea. • Neumotorax. s a n g r e o c o n t e n i d o gástrico • Afecta a neonatos de término y de pretérmino. traquea o bronquios. sangre. tales como • T a q u i p n e a Transitoria del R e c i é n N a c i d o ( T T R N ) • Afecta a neonatos de término y de pretermitió. acidosis respiratoria leve • Requerimiento de 0 usualmente 40% • Radiografía de tórax -> infiltrad. se escuchará un estridor. • Debe evaluarse cuidadosamente la historia clínica para descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiración de sepsis. • Hernia Diafragmática. neumonía o T T R N . • La dificultad respiratoria usualmente se instala dentro de las 6 horas del nacimiento. • O t r a s causas de t a q u i p n e a c o n una PCO2 alta: • Masa torácica. liquido amniótico.24 .

restricción en la ventilación y en casos severos una repercusión en el gasto cardíaco. Si ocurre a nivel de las vías aéreas superiores. Tabla 3. apariencia de pief marmórea <r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO / forma de onda arterial . aleteo nasal. M á s información de estas dos condiciones se puede encontrar en el Apéndice 3. C u a n d o se obstruye la vía aérea. traquea o bronquios. Un neumotorax puede ocurrir espontáneamente en neonatos no intubados sin historia de ventilación asistida. retracciones) • Cianosis • Inicio de bradicardia o taquicardia (atribuido al desplazamiento del corazón en el neumotorax a tensión) . quejido. laringe. quejido. Deterioro respiratorio y cardiovascular • Incremento en la dificultad respiratoria (taquipnea. Neumotorax Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvéolos hacia el espacio pleural. Esto puede causar compresión a los pulmones. el neonato presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea. retracciones). Dos condiciones de obstrucción que pueden afectar los neonatos son la Atresia de Coanas y el síndrome de Pierre Robin. Los signos del neumotorax se describen en la Tabla 3.Irritabilidad e inquietud • Los gases sanguíneos pueden revelar acidosis. se puede escuchar un estridor. boca.2.2. aleteo nasal. metabólica y / o respiratoria e hipoxemia Evalúe • Transiluminación del tórax positiva • Asimetría torácica » Desplazamiento de! Punto de Máximo impulso ( P M I ) • Hipotensión • Pulsos periféricos disminuidos • Piel marmórea Neumotorax u Deterioro cardiovascular y respiratorio O t Dificultad respiratoria •í> Cianosis o Bradicardia o taquicardia • Evalué o Asimetría det tórax O Desplazamiento del punto de máximo impulso (PMI) O Hipotensión o Pulsos periféricos débHes.2. o c o m o una complicación de la ventilación mecánica.Obstrucción de la Vía Aérea La obstrucción al paso de aire puede ocurrir en la nariz. Signos de Neumotorax. Un estridor es un sonido agudo característico escuchado en el m o m e n t o de la inspiración.

Compare cada lado moviendo la luz de derecha a izquierda del tórax. en el área axilar büateralmente y en las regiones subcostales bilateralmente. Una transiluminación falsa negativa (es decir. Una transiluminación falsa positiva (es decir. El diagnóstico definitivo del neumotorax es por radiografía de tórax y debe ser tomada lo antes posible. puede ser visto en neonatos que tienen aire subcutáneo en la pared torácica. debe obtenerse una proyección en decúbito lateral. puede ser visto en neonatos que tienen una pared torácica gruesa o piel oscura. piel pigmentada. por debajo del área media clavicular bilateralmente. Para este tipo de proyección el neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos. transituminador con luz débil Neumotorax * Transiluminación T r a n s i l u m i n a c i ó n para la D e t e c c i ó n del N e u m o t o r a x La detección rápida de un neumotorax puede ser completada por la transiluminación con una luz de alta intensidad de fibra óptica. entonces evalúe la radiografía de tórax. neumomediastino. neumomediastino o enfisema intersticial severo. Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible Use transiluminador de luz fría para disminuir el riesgo de quemadura . entonces la radiografía puede ser tomada. Si la vista anteroposterior ( A P ) no es suficiente para determinar la presencia de neumotorax. el neumotorax está presente pero no es detectado con la transiluminación). Si no está disponible o usted no está seguro si la transiluminación es positiva (es decir. enfisema pulmonar intersticial severo i Falsos negativos —r pared torácica delgada. La transiluminación puede ser negativa también si el cuarto en el que se realiza la prueba está muy iluminado o la luz del transiluminador es débil. M a n t e n g a al neonato en esta posición sosteniéndolo con un apoyo en la espalda. el neumotorax aparenta estar presente pero en realidad no lo está). Como transiluminar: Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. que hay presencia de neumotorax). aire subcutáneo. Cuando se termina la toma de la radiografía debe volverse a posición supina para permitir la inflación pulmonar. cuarto de examen muy iluminado. En esta posición.Neumotorax * Evaluación • Radiografía de tórax -*•si la condición del paciente lo permite O Vista anteroposterior (AP) o Si aún no está seguro —> radiografía en decúbito lateral o Preparación: coloque al neonato en decúbito lateral por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha el neumotorax hacia arriba • Trartsllumirtaclón -> para una deteción rápida i Falsos positivos —r edema de la piel.

La punta del CAU esta mal posicionado en T U . la punta del CAU está entre T6-T7 y la punta del CVU está en buena posición. en la intersección de la VCI/AD o justo en el atrio derecho. . Con una adecuada proyección radiológica.Neumotorax del lado derecho con desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia del pulmón izquierdo El TET está localizado en T I . Neumotorax del lado derecho con desplazamiento mediastinal hacia la izquierda El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso significativo del pulmón derecho. Neumotorax bilateral con colapso significativo de ambos campos pulmonares y compresión del corazón Proyección muy lordótica que hace aparecer al TET en posición muy alta. Neumotorax subpulmonar Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias y/o infiltrados. El TET está en buena posición. el TET podría observarse en posición correcta. la punta del CAU está en T8 y la punta del CVU esta en el atrio derecho.

El aire se encuentra atrapado en el saco pericárdico que rodea al corazón. complejo Q R S aplanado o deprimido en el E C G . pulsos periféricos débiles o ausentes (braquial y femoral). sonidos cardíacos inaudibles o disminuidos. Neumopericardio Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilación mecánica y frecuentemente ocurre en asociación con otros escapes de aire. El aire se acumula. Los signos incluyen.Neumotorax a tensión masivo en el lado derecho El TET está en buena posición. . No se puede determinar si la punta de la sonda orogástrica está en buena posición. La mayoría de neumopericardios son sintomáticos y requieren una atención y evacuación inmediata. comprime el corazón y altera el gasto cardíaco. Note el colapso pulmonar completo en el lado derecho y la comprensión del pulmón izquierdo. cianosis severa y repentina. Si está presente un monitoreo arterial. Otros signos incluyen. Neumopericardio Note el aire circulando y comprimiendo completamente el corazón. el CAU y el CVU están en buena posición. se observa que así c o m o la forma de la onda se estrecha. El TET. la presión de pulso también se estrecha. bradicardia. Esta complicación puede ser un evento agudo que a m e n a c e la vida del paciente. una estrecha presión de pulso (presión de pulso es igual a la presión sistólica menos la diastólica).

si el aire se sigue reacumulando y el neonato no mejora después de la aspiración con aguja. la mayoría de los neonatos pueden ser solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se resuelve por si mismo.1 explica el procedimiento para evacuar un neumotorax con una aguja de aspiración y la inserción de un tubo de tórax. En los neonatos con moderado o severo compromiso respiratorio y cardiopulmonar.\a l\% Н Г 9 1 Aguja (de mariposa) 23 Válvula de tres vías Aguja de 30 . o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23 O Jeringa de 30 mf <• Una llave de 3 vías ^ Un conectar en T .» s i usa un catéter •'• Solución antiséptica para limpiar la piel • Tubo de tórax -» 10 o 12 Frenen o Válvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de tubo torácico Neumotorax • Tratamiento Aspiración de tórax con aguja O Retire estilete . Neumotorax • Tratamiento c Aspiración con aguja i' Catéter IV 18.coloque el conectar Т/ la llave / jeringa ©Abra la llave al paciente 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este llena de aire Neumotorax • Tratamiento O Cieñe la llave hacia el paciente Catéter 18. Una aguja de aspiración puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se necesita para resolverlo.50 mi 25 Figura 3.1. 20. . Sin embargo.Tratamiento del Neumotorax Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente sintomática. el neumotorax debe ser evacuado o drenado inmediatamente. Equipo para aspiración de neumotorax usando un catéter IV o una aguja de mariposa.1 identifica el equipo necesario para realizar la aspiración. 1 1 5 Fístula tniqu№«yiatel J Obo*ru«tai d. entonces. El Apéndice 3. se debe colocar un tubo de tórax. 20 o 22 (use menor tamaño en neonatos mas pequeños) Pieza en T u otro tubo de extensión corta es apropiado Válvula de tres vías Aguja de 30 . La Figura 3.50 mi £> Empuje rápidamente el aire hacia afuera Repita el procedimiento hasta que extraiga todo el aire Si se aspira aire continuamente considere poner una sonda 'orácica pTrrr P t o f d l n n l t r í t a d4 c a l o o r t i n d i tuba d * Otras Condiciones Pulmonares y Retos de la Vía Aérea Í3T Hernia <*iriagmft*=* : p.

debajo de la caja costal • Supraestemal . El quejido mantiene abiertas las pequeñas vías aéreas. mayor severidad de la dificultad respiratoria. Las r e t r a c c i o n e s se pueden observar en uno o más de los siguientes lugares: Subcostal . esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido.bajo el esternón feqatriMNdfJ e f e 0¡ Evaluarían de la Dificultad Respiratoria Retracciones • Subcostal .Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Evaluación de la Dificultad Respiratoria t*™*» EE^E^ Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Además de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria incluyen quejido. las retracciones intercostales solas indican dificultad respiratoria leve. ayuda a mantener la capacidad residual funcional y sirve c o m o un mecanismo para aumentar la oxigenación y ventilación. Cuando se presenta quejido. a quejido más fuerte. sin embargo. • •.arriba del esternón Etftrno ítqvtriaKidn ¡la 0. retracciones). cianosis. C u a n d o se presentan junto a las de otro tipo. El Q u e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presión Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio • Quejido — aumento de la presión intratorácioa t en respuesta al colapso pulmonar -. o si aparece por primera vez horas después del nacimiento.. migaban: Generalmente. y es c o m o el neonato intenta disminuir la resistencia de las vías aéreas e incrementar el diámetro de las mismas. aleteo nasal. evalúe otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea. aleteo nasal. C o m o regla. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que están severamente enfermos. comienzan a hacerlo dentro de los 30 minutos después del nacimiento y cesará el quejido cerca de las dos horas de vida. retracciones torácicas y cianosis. esto significa q u e el neonato está en una dificultad más aguda.'•« : Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Retracciones • Intercostal ..entre las costillas • Subestemal .•. A l e t e o nasal es un signo de hambre de aire. esta es una señal que indica una evaluación más completa. . La mayoría de neonatos a término o cerca de término que tienen quejido. Si el quejido no desaparece después de las primeras horas de vida. Gflüj.'. o Ayuda a retener pequeños volúmenes de aire en los pulmones • Aleteo nasal —> esfuerzo para ! la resistencia en vías aéreas o Signo de hambre de aire c Retracciones intratorácica cuando hay colapso alveolar.

donde es ligado a la hemoglobina. o intubación endotraqueal. esto puede ser un signo de falla respiratoria o cardiaca inminente y debe ser reportado inmediatamente a médico tratante o a la enfermera en jefe. quejido. Evalué constantemente el porcentaje de oxígeno que es requerido para mantener una saturación arriba de 90%. . El corazón bombea sangre oxigenada a través de las arterias a los capilares. La sangre desoxigenada regresa al corazón cargada de C O 2 producido en las células. El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o C o m o se demuestra en la Figura 3. entonces.6 (ver página 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a CPAP. El oxígeno difunde de los capilares a través de la membrana celular hacia la célula. con la ventilación (inspiración y espiración) el oxígeno en el aire que es inhalado se difunde de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguíneos pulmonares. aleteo nasal.Frecuencia Respiratoria íítajKftdo Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Requerimientos de oxigeno c ¿Hay evidencia de cianosis central? ^¡HtrmienUt (fc 0-.2. Un rápido incremento de los requerimientos de oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria Saturación de oxigeno i Porcentaje de hemoglobina que esta saturada o unida al oxigeno de di» de O. este o no e m p e o r a n d o la dificultad respiratoria. Mida la cantidad de oxígeno que se le administra e increméntelo hasta que la saturación este arriba de 90%. provéale oxígeno a través de una campana cefálica. 'SaijJi^uír '/j o Evalúe la lengua y las membranas mucosas o Desaturación de la sangre arterial secundaria a disfunción cardiaca / pulmonar Requerimiento de Oxígeno Si un neonato está c i a n ó t i c o al aire ambiente y la dificultad respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen taquipnea. Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa. La Tabla 3. sea más agresivo en los niveles de apoyo. hasta que se disponga de mayor información. Los pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenación y remoción de C O 2 . htmoflleDInf T Si el requerimiento de oxígeno se está rápidamente incrementando. está indicado q u e necesita presión positiva de vías aéreas ( C P A P ) .5 y 3. retracciones). puede ser prudente regular la concentración de oxígeno para mantener una saturación entre 88 y 95 % . La Tabla 3.7 (ver página 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe considerarse fuertemente la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. • Si el neonato está cianótico al aire ambiente y presenta dincultad respiratoria -í proporcione Oj y evalúe la saturación Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Requerimientos de oxigeno • ¿Cuánto oxigeno es requerido para mantener ia saturación do oxigeno arriba del 90%? i. La meta ideal de saturación para prematuros aun no ha sido definida.

Por un período de tiempo corto (minutos). Figura 3. c o m o la observada en el choque severo.3 ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvéolos pulmonares hasta 40 m m H g en las venas. Para que la difusión ocurra. En otras palabras.2. Figura 3. este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la función celular. en condiciones en las que la entrega de oxígeno a las células es deficiente. la célula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO¿ para su funcionamiento normal. El m o v i m i e n t o del o x í g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusión. P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular 2 en promedio 23 m m H g * "Bajo condiciones normales. . el PO2 en la sangre arterial d e b e ser más alto que ef PO2 en los capilares titulares. Después de ese corto tiempo. el gradiente de difusión necesita ser suficientemente alto para permitir el movimiento del oxígeno de los pulmones hacia los capilares pulmonares sanguíneos y otra vez desde la sangre arterial periférica hacia los tejidos. hasta menos de 30 m m H g en los tejidos.3. . la falla en la entrega de oxígeno a las células resulta en muerte celular.Respiración -> -> toma de aire -> -» se incrementa la PO2 en los alvéolos -> el O2 se difunde a través del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares sanguíneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glóbulos rojos el O2 se liga a las moléculas de hemoglobina que contienen los glóbulos rojos -> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al l de donde es bombeada a través del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina cede el oxígeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos. del más alto hacia el más bajo. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la célula. El proceso de intercambio gaseoso. La Figura 3. N o t e q u e las células solamente requieren PO2 entre 1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos químicos normales! Es por eso que. a través de la membrana celular hacia la célula -> -> se suple de O2 a las células para el adecuado funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las células hacia los capilares y las venas -» -> hacia los pulmones -» -» el CO2 es removido de los pulmones por medio de la ventilación -> -> el proceso se repite. el ATP para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaeróbico. .

. Tabla 3. puedan sufrir daño.3 Factores que interfieren en la oxigenación de la sangre y la entrega de 0?_ a los tejidos. Durante los períodos de m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o . incluyendo el cerebro. alcalosis y con la hemoglobina fetal). Una explicación más extensa sería. hípocarbia. Incremento de la tasa metabólica o las demandas metabólicas: se aumenta el consumo de oxígeno y a nivel celular puede desarrollarse metabolismo anaeróbico. secundaria a las razones citadas en la Tabla 3. las células pueden sobrevivir con poco aporte o ningún aporte de oxígeno desarrollando metabolismo anaeróbico. de cara a una acidosis e hipoxia significativa. esto altera el gradiente de difusión necesario para que el oxígeno difunda de los pulmones a nivel tisular.3. esto puede causar muerte celular. c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d í a c o d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la Tabla 3. Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares.Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r ó b i c o La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxígeno insuficiente a tos tejidos. disminuye los niveles de oxígeno en la sangre. hay un significante incremento del riesgo de q u e los órganos. resulta en una inadecuada oxigenación tisular. la cual es definida c o m o la baja concentración de oxígeno en sangre arterial. En casos extremos. la hipoxemia. una gran cantidad de glucosa es consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se acumulan cantidades significativas de ácido láctico. En resumen.3. Falla Cardíaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la barrera para la oxigenación (del alvéolo a los glóbulos rojos). Por un periodo de tiempo corto. Esto es llamado hipoxia. Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteración en la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la hipotermia. Mezcla de sangre intracardíaca: Bajos niveles de POj en la sangre arterial que es impulsada a través de la aorta a todo el cuerpo (como ocurre en las cardiopatías congénitas cianóticas CCC). por debajo de los niveles fisiológicos que la célula requiere para su funcionamiento normal.

Si no se dispone de dos oxímetros. registre los valores de saturación.4. no habrá mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal. los gases pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval.4 ilustra el concepto de esta forma de monitoreo.M o n i t o r e o de la Saturación de Oxígeno Pre. sin e m b a r g o .y Post Ductal Es c o m ú n evaluar la saturación de oxígeno en un solo lado del cuerpo. La saturación post-ductal en cualquier pie. evaluar la saturación de O2 o P O ? en dos lugares al mismo tiempo: La Figura 3. repórtelo al personal de salud responsable del neonato. la cual ayuda a determinar si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. y los gases posl-ductales se obtienen de la arteria umbilical o de la arteria tibial. P r o c e d i m i e n t o para m o n i t o r e a r la saturación de o x í g e n o pre y post-ductal. muchas veces. Cases sanguíneos pre y post-ductal y sitios de monitoreo de saturación de O2. mueva el oxímetro a cualquiera de los píes (post-ductal) por algunos minutos y anote los registros de saturación. ya sea si la medición preductal es 1 0 % mayor o menor que la del pie. colóquelo en la mano derecha (pre-ductal) por unos minutos. es de gran valor diagnóstico. La saturación pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho. Pre-duct<il Figura 3. . Se necesitan dos oxímetros de pulso para evaluar la saturación pre y post-ductal. Si la diferencia entre ambas mediciones es más del 10%.

la saturación de oxígeno en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie. pero ambos están por debajo de lo normal. Ilustración del flujo sanguíneo observado en una patología cardíaca estructural llamada: Transposición de las Grandes Arterias. Tip Clínico Figura 3.Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: los valores de la mano derecha y el pie son muy cercanos.5. la saturación en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie (usualmente 10% o más) como se ilustra en la Figura 3. Transposición de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre.5. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval: la saturación en la mano derecha y e! pie son casi igual. Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: la saturación de la mano derecha es 10% más que la saturación en e! pie. . Esto se llama cianosis diferencial en reversa. Esto se llama cianosis diferencial en reversa y es lo opuesto a lo que se observa cuando existe un cortocircuito de derecha a izquierda en presencia de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el foramen oval . Una vez que el conducto arterioso se abre por efectos de la prostaglandina E l . La aorta se origina del ventrículo derecho y )a vena pulmonar se origina del ventrículo izquierdo.la saturación de la mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos están por debajo de lo normal.

es ligeramente acidótico.35 a 7. Tabla 3. Nethyba (2002). El recién nacido ( d e menos de 48 horas de vida). Arterial pH pco¿ 7.7.35 y 22 respectivamente.4. • • • • Las muestras arteriales son el estándar de oro para la evaluación de la oxigenación. el pH llega a un rango normal entre 7.45 mmHg (iiv linl para evaluar OK¡gífiariiSn) E™sod*Base „i¿j¿¡__ PO2 (di aire ambiente) Bicarbonato (HC O)-) 19-26 mEq/L 19 . el equilibrio ácido-base y la oxigenación puede ser evaluada simultáneamente.4. y P a r i y E m f n e f (200-4).45 35 . Si se obtiene una muestra capilar. Las muestras capilares son útiles para evaluar todos los parámetros excepto oxigenacign. ventilación y pH. (2004).50 m m H g 35 . Los valores de gases sanguíneos observados en neonatos se describen en la Tabla 3. ^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar. caliente el área del talón del pie por 3 a 5 minutos para mejorar el flujo sanguíneo en el área. Valores de gases sanguíneos en neonatos. Los valores de gases sanguíneos capilares pueden ser inexactos si el neonato está hipotenso o hipotérmico. . pero con retención de bicarbonato y remoción de CO2. Notas: Los límites más bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros días de vida son 7.7.Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Gases Sanguíneos Evaluación de los Gases Sanguíneos La evaluación e interpretación de los gases sanguíneos es importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que el neonato está experimentando.26 mEq/L Exceso de Base Adaptado de: -4 to +4 -4 to +4 |atkson y Chuo.80 m m H g Capilar* 7. La P O 2 y la saturación de Q¿ pueden variar con la altitud. Ayuda al diagnóstico y tratamiento de los neonatos enfermos.45 35 . solo el equilibrio ácido-base se puede evaluar. C u a n d o se obtiene una muestra de sangre arterial.30 .45 en las primeras 48 horas de vida.45 m m H g 50 .30 .

B . Normograma del equilibrio acido-base.6. Voi 15. e J Lrjiwaícfírj > Cínica.tandf.! Normograma d Equilibrio Acido Bàsico Sanguíneo de Slg(}*>rcJ O. Anrítríen del /carnal fscam¿'n¡7/o de r/jveirigori www. Reimpreso d¿. Adaptado c<sn pítmlso. L . lflri3. • . p. E .Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el N o r m o g r a m a del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S X A . para Gases Sanguíneos*' Figura 3.no/ijc1i.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS.

Las Reglas S . REGLA 2 Piense en el Bicarbonato ( H C O 3 ) c o m o una base (un receptor de iones hidrógeno). Para regular este equilibrio. Estas reglas se aplican a recién nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos mayores o niños que tienen desarreglos metabólicos por otras múltiples causas. de la 1 a la 5 y decida en cual categoría caen los gases sanguíneos. una las tres marcas con una línea recta. Usando una regla. c. B . Interpretación de los gases sanguíneos. A . Paso 1 . T . • El propósito principal de este balance es mantener un valor de pH normal. . PCO2 y HCO3 de una medición de gases sanguíneos. el bicarbonato se retiene o excreta por los ríñones. para Gases S a n g u í n e o s Una adecuada interpretación de los gases sanguíneos es importante para guiar el tratamiento adecuado. y que la de PCO2 va de abajo hacia arriba (de menor a mayor). el lado ácido se irá arriba para tratar de balancear o compensar el cambio en el lado básico. L . E . REGLA 3 Lo que sucede en el lado ácido (pérdida de o acumulación de. Los valores de p H . Note que la escala del HCO3 va de arriba para abajo (de mayor a menor). Ponga una marca en el normograma para cada uno de estos valores. • Si la base está baja. Lea las reglas siguientes. b. REGLA 1 Piense en el Bióxido de Carbono (CO2) c o m o un ácido. • CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio ácido-base. ácido o CO2). a. • Cambios en el HCO3 reflejan el c o m p o n e n t e metabólico del equilibrio ácido-base. Los siguientes pasos explican c o m o usar el normograma de la Figura 3. será balanceado por el lado base (HCO3) y vice versa.6. Paso 2. La única manera de remover el CO2 es a través de los pulmones.

ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2. • Si las marcas en las escalas de H C O 3 .s. A . Si las marcas de los valores de los gases están en las zonas rojas ya sea metabolica. B . para G a s e s S a n g u í n e o s (continuación) La zona roja. La zona v e r d e es la zona en los rectángulos v e r d e s de las escalas metabòlica y respiratoria. • Si los gases están c o m p e n s a d o s . REGLA 4 Si el pH es normal. el valor del pH estará en el círculo. es una alcalosis. Estas zonas verdes representan el área de c o m p e n s a c i ó n para ambos componentes. pH y PCO2 están dentro de los tres círculos. La z o n a v e r d e . E . T . si no que. Si la marca del pH en el normograma está en la zona roja.itoi i n f e r m a . . el metabòlico y el respiratorio. pero habrá una marca en la zona roja. L .Las Reglas S . los gases sanguíneos son normales o los gases sanguíneos están c o m p e n s a d o s . los valores de los gases sanguíneos están dentro del rango normal. indica que el problema primario es un d e s o r d e n m e t a b ò l i c o y / o respiratorio. si la marca está en [a zona v e r d e . Interpretando el p H . esto es una acidosis. E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja metabòlica La marca del pH en el área normal en el círculo Una marca en la zona v e r d e respiratoria E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja respiratoria La marca del pH en el área normal en el círculo Una marca en la zona v e r d e metabòlica Nol¿¡: el tnioque de c s U (íivcusiin estj on la jckíoí. puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oíiscrvífla en neon. los gases sanguíneos son n o r m a l e s . respiratoria o ambas (las áreas en los rectángulos rojos). Esto no necesariamente significa que el neonato está normal.

p a r a G a s e s S a n g u í n e o s (continuación) REGLA 5 Si el pH está bajo.02 a 0. E . E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a . secundario a una acidosis o alcalosis metabòlica y / o respiratoria.Las R e g l a s S . Las muestras venosas o capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra arterial. L . una marca está en el círculo (área normal) Notas: Los valores de pH en sangre venosa están usualmente 0. A . entonces los gases están d e sto m p e n s a d o s . . Una marca está en la zona v e r d e respiratoria La marca de pH en la zona v e r d e En el lado metabòlico ( H C O 3 ) .04 más bajos y la PCO2. una marca está en el círculo (área normal) E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a d e s c o m p e n s a d a : Una marca esta en la zona roja metabòlica La marca del pH está en la zona roja En el lado respiratorio. T . • La marca del pH estará en la zona roja o v e r d e . Jackson tk C h u o (2004). B . de 6 a 10 m m H g más alta que los valores en muestras arteriales.

• La hipotensión y el choque son tratados con una agresiva terapia de líquidos para incrementar volumen. metabolismo anaeróbico • Sepsis • Hipotermia (severa. hipoglicemia. pobre perfusión tisular y oxigenación. suficiente para afectar el gasto cardíaco) • Formas severas de cardiopatías congénitas que causan hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de salida del lado izquierdo • Acidosis tubular renal • Errores innatos del metabolismo (acumulación aumentada de aniones) Tratamiento de la Acidosis Metabólica Identifique y trate el problema subyacente: • La hipoxia se trata al mejorar la oxigenación. ventilación y perfusión. • La falla cardíaca se trata identificando la causa primaría. medicamentos para mantener la presión arterial y corrección de la anemia. la cual resulta en metabolismo anaeróbico) • Hipoglicemia (severa. y manejándolos adecuadamente. c o m o infección. si es necesario. . a menos q u e sea una maniobra temporal.Causas de Acidosis Metabólica Incremento de la producción de ácido láctico secundario a: • C h o q u e . desequilibrio electrolítico. enfermedad cardíaca estructural. • Errores innatos del metabolismo requieren un extenso trabajo y tratamiento para revertir los efectos de la acidosis que se acumula en el torrente sanguíneo. • No se recomienda que la acidosis metabólica sea manejada con hiperventilación. arritmias. ya que no es efectiva para tratar el problema subyacente.

deficiencia de surfactante) • Neumotorax • Obstrucción de la vía aérea • Pobre esfuerzo respiratorio. En la mayoría de los casos. el cual ocurre en la mayoría de neonatos prematuros y los neonatos muy enfermos • Lesión neurológica y depresión respiratoria • Apnea severa • Interferencia mecánica de la ventilación.Causas de Acidosis Respiratoria Retención de CO2 como resultado de una inadecuada ventilación debido a: • Enfermedad pulmonar (neumonía. c o m o ocurre en la sobre expansión de los pulmones en neonatos ventilados con distensión abdominal Tratamiento de la Acidosis Respiratoria • La compensación renal (retención de bicarbonato) con elevación de la PCO2 es un proceso lento. aspiración. o una ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o intubación pueden corregir a acidosis respiratoria rápidamente. . proveer de una presión continua a las vías aéreas ( C P A P ) .

la PCO? es mayor de 50 y el H C O 3 es menor de 19. 2 4. es severamente anormal.Una vez intubado el paciente. si está disponible. • St proviene de un lugar arterial. hipoxemia y acidosis. existe una acidosis metabólica e indica que el neonato está usando el exceso de base o huffer para responder al incremento de producción de ácido. 5. entonces existe una mezcla de acidosis respiratoria y metabólica (llamada también mixta). ¿De dónde fueron obtenidos los gases sanguíneos? • Capilares (no son útiles para evaluar oxigenación).2. • Una muestra capilar o venosa no es útil para evaluar oxigenación. (coníinvaáón) • 3. Si el pH es menor de 7. • Arteriales • arteria radia! derecha (pre-ductal) • arteria radia] izquierda (cerca del conducto. . • 4. obtenga otra muestra para comparar.30 y la P C 0 mayor de 50? Si !a respuesta es afirmativa. ¿Qué grado de dificultad respiratoria tiene el neonato desde que los gases sanguíneos fueron tomados? • Leve • Moderada • Severa • Si la dificultad ha aumentado desde la última muestra de gases. • Re-evalúe los gases sanguíneos si la dificultad respiratoria empeora. o ventilador. • Esté siempre preparado para asistir la ventilación. evalúe cual fue el lugar. • Considere cardiopatía congénita cianótica si es incapaz de incrementar la P O 2 arterial a más de 150 cuando el neonato está respirando oxígeno al 100%. resucitador de pieza en T. peor la situación. ¿Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato está respirando mas del 50% de fracción inspirada de oxígeno? : Evalúe la saturación de O2 y si es menos del 85%. juxta-ductal) • catéter arterial umbilical (post-ductaí) • arteria tibial posterior (post-ductal) • Venoso (CVU) (no son útiles para evaluar oxigenación). existe una acidosis respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_. 2. Si el pH es menos de 7. • Este preparado para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal y ventilación a presión positiva. ¿El pH es menor de 7. ¿El pH es menor de 7. lo cual incluye: intubación y asistencia ventilatoria con máscara. pre o post-ductal.30 y el bicarbonato es menos de 19? SI ia respuesta es afirmativa. • La arteria umbilical o la tibial posterior son los sitios comúnmente escogidos para la toma de muestra de gases sanguíneos post-ductales.. el neonato debe recibir soporte respiratorio completo. • La arteria radial derecha es el único sitio para una muestra pre-ductal. Si el neonato estaba con dificultad respiratoria severa cuando íos gases fueron tomados.1.30. La arteria radial izquierda está cerca del conducto (juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o post-ductal. i. • • Entre más bajo el pH y el HCO3. el neonato está hipoxemico. • La falla respiratoria permite una rápida acumulación de C O 2 . debe tomarse una nueva muestra de gases sanguíneos para evaluar si e! grado de soporte provisto es el adecuado para ayudar a normalizar los gases sanguíneos. trate incrementando la concentración del oxígeno. • Si la P O í arterial ya sea de localización pre o post-ductal es menor de 50 a 50% de fracción inspirada de oxígeno.

Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia o severidad de las apneas. Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o incremento en los requerimientos de oxígeno.6. Neonatos con traqueobronquiomalacia. Neonatos con retención leve de CO?_ y acidosis leve. pH en disminución e hipoxemia progresiva. sin embargo. empeoramiento de las retracciones. Neonatos que evolucionan rápidamente a falla respiratoria (definida como un rápido incremento en los requerimientos de oxígeno. Tabla 3. Neonatos con PCO2 incrementada.PAP). los episodios no son suficientemente severos para garantizar una intubación endotraqueal. Neonatos con cualquiera de las siguientes condiciones: Hernia Diafragmática Fístula Traqueoesoíágica Atresia de Coanas Paladar hendido Inestabilidad cardiovascular y pobre función cardíaca Pobre manejo respiratorio . Neonatos con atelectasias en la radiografías. Candidatos para presión positiva de las vías aéreas (C.5. Neonatos que NO son candidatos para CPAP. empeoramiento de los gases sanguíneos. incremento de la frecuencia y severidad de la apnea). o signos de que el neonato está exhausto: frecuencia respiratoria lenta más incremento del trabajo respiratorio. Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte respiratorio pero no necesitan intubación o ventilación a presión positiva todavía.Tabla 3.

( N o t a : algunos neonatos c o n hernia d i a f r a g m a r l a tienen mínima dificultad respiratoria). Signos de alarma de falla respiratoria. El neonato está respirando con dificultad respiratoria significativa: retracciones de moderadas a severas.Tabla 3. Si usted no está seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez que ya está intubado. El neonato no es un candidato para administrarle presión positiva de vías aéreas (CPAP).7.25. 3. Consulte al M é d i c o del equipo de Transporte o al M é d i c o de Cuidados Intensivos del Centro de Atención Neonatal de tercer nivel: 1. El neonato tiene una hernia diafragmática. ( N o t a : los neonatos c o n algunas formas de c a r d i ó p a t a s congénitas cianólicas p u e d e n tener saturación por abajo de 9 0 % . Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado. 2. Cuando debe ser considerada la intubación endotraqueal y la ventilación a presión positiva. 4. no presentan mas q u e una dificultad respiratoria leve). quejido y aleteo nasal. Neonato con jadeos. /ÍS. Si los gases sanguíneos no mejoran a pesar que ya está intubado. A ¿ l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria Incapacidad para mantener una saturación de O2 aceptable en un neonato que se sospecha un proceso patológico. Falla Respiratoria • Signos de Alarma Considerar intubación endotraqueal si: • El neonato tiene una Hernia Oiafragmáttca • Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia 1 JADEO -» significa estado critico extremo o Dar ventilación a presión positiva (VPP) y luego intubar Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia. Falla Respiratoria • Signos de Alarma Considerar intubación endotraqueal si: • Inabilidad de mantener una saturación aceptable en recién nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad a Rápido incremento de la concentrstion de O para mantener la saturación de 0¡ arriba de SO% a • T P C 0 y actdosis respiratoria 2 • Gran esfuerzo respiratorio o Retracciones moderadas a severas + quejido • aleteo nasal O Apnea severa Rápido incremento de la concentración de oxígeno para mantener una saturación de P 0 mayor a 90%. y sin e m b a r g o . . 2 La PCO2 es > 55 m m H g y el pH es < 7. Si el neonato se deteriora una vez intubado. Incapacidad para ventilar y / u oxigenar adecuadamente con ventilación con bolsa y máscara. El jadeo significa una condición crítica extrema y debe ser tratado inmediatamente con ventilación a presión positiva con bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y ventilación asistida.

Evite presión sobre los ojos. . El extremo de la mascarilla debe cubrir el borde del mentón. Coloque el dedo pulgar sobre la porción nasal de la máscara. 7. Evite excesiva expansión del tórax. Cubra la nariz y la boca completamente. Observe la expansión del tórax mientras se aprieta la bolsa. o el pulso no se incrementa. remueva secreciones orales q u e puedan estar obstruyendo la vía aérea. reposicionar la máscara y evaluar un buen sellado. 6. y aún no está usando oxígeno al 1 0 0 % incremente la concentración de oxígeno administrada al paciente. y si en necesario. 5. aumente la presión ínspiratoria pico. Si no se observa. 1 . asegúrese que la boca esté abierta. lo cual es posible especialmente con los prematuros. Si el neonato estaba hipoxémico cuando se inició la ventilación con bolsa. 4. No presione la cabeza del neonato en la cama. Coloque la mascarilla de bordes acolchonados y anatómicos sobre la boca y la nariz c o m o se demuestra. Una máscara de tamaño adecuado asegurará un sellado adecuado. busque mejoría en la saturación de oxígeno o el color. tome medidas correctivas c o m o reposicionar la cabeza. Sea cuidadoso de no presionar la tráquea. 2. Presione suavemente la máscara.Ventilación con Bolsa y Máscara Posición a d e c u a d a de la máscara en la cara 1 . 3. Si el tórax no se expande.

Cada sala de partos. Libro Lte Texto de Reanimación Neonatal. 3. c o n s i d e r e la intubación endotraqueal. Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n ú a .0 m m . Reproducido c o n permiso. Intubación Endotraqueal Equipo El equipo necesario para realizar una intubación endotraqueal debería ser guardado junto con el equipo de reaminación. V¿ o ¥.5 y 4. 9.Ventilación con Bolsa y Máscara (continuación) 8. busque mejoría en la frecuencia cardíaca. Bolsa de reanimación y máscara capaz de proveer altas concentraciones de oxígeno. Hojas (las hojas rectas son preferidas que las curvas para una óptima visualización). Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional). Tubos ET con diámetro interno de 2. 3. Si el neonato acaba de nacer. 1990. Equipo de succión. 1967. 1996 & American Hcart A^odaiion. Si no se observa. 1994. sala de neonatología y el departamento de emergencia debe tener un equipo completo del equipo enlistado a continuación. Proceda a intubar y a administrar ventilación a presión positiva si hay sospecha de hernia diafragmática. No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer). Tijeras. Un rollo para el hombro. No 0 (neonatos de pretérmino). o estabilizador del tubo si en su institución se usa para asegurar el tubo ET. Rollo de cinta adhesiva. Si el neonato estaba bradicárdico cuando la ventilación con bolsa y máscara fue iniciada.5.0. pulgadas. verifique que el oxígeno esta llegando adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones. recuerde la posibilidad de hernia diafragmática congénita en cualquier neonato que se deteriora con la ventilación con bolsa y máscara. catéteres de succión número 8 y 10 F. • • Laringoscopio con baterías y focos extra. Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura). . Intubación Endotraqueal Equipo No 1 (neonatos de término).

• • • • • Bolsa y máscara de tamaño adecuado. M a n t e n g a la esterilidad del tubo para su uso. • Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo.A s i s t i e n d o la I n t u b a c i ó n (adaptado del Libro de Texto de Reaminación Neonatal. • Use el tamaño adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3. • Adapte un catéter 8F ó 10F al tubo de succión. • El estilete: verifique con el operador antes de la intubación para revisar si ellos quieren el estilete insertado en el T E . De preferencia y. adapte un monitor de saturación de oxígeno y un monitor cardiovascular al paciente y asegúrese que estos se encuentren en su línea de visión. • No deje el foco encendido mientras espera que la intubación se inicia. • Si el tiempo lo permite. Es mejor si dos personas están disponibles para asistir al que realiza la intubación (el o p e r a d o r ) . • Si es posible. • No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o éste se volverá flexible. esté seguro que la punta no a traviesa el final del T E . • Si se usa estilete. • Laringoscopio. administre analgésicos antes que la intubación se realice. incluyendo un mezclador de oxígeno. Equipo de succión. si esta disponible. sobrecalentará la hoja y puede ser molesto para el paciente. si esta disponible se debería usar una máscara de bordes anatómicos. Antes de la intubación. si no esta disponible la primera. • Coloque el catéter de succión cerca de la cabeza del neonato. Equipo de oxigenación. en la línea de visión del operador. Limite la cantidad de tiempo que el neonato será expuesto a un ambiente más frío. • Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado. pues de esta manera se puede producir un daño a la traquea durante la inserción. Encienda el equipo de succión y verifique que el nivel de succión es el apropiado.8 para los tamaños). prepare al paciente y verifique que esté el equipo necesario: • Proteja al paciente del estrés por frío usando una cuna de calor radiante o una lámpara. . c o m o lo veremos más adelante en este módulo. ediciones de 1996 y 2000) El realizar una intubación exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y probablemente a través del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el procedimiento.

saturación de 8 0 % " . coloque el catéter de succión en las manos del operador. a a p . TE.C u a n d o la s a t u r a c i ó n c o m i e n z a a disminuir en el r a n g o de 8 0 % . C u a n d o la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeños. para que el no tenga que quitar su vista de la vía aérea. Se sugiere lo siguiente: • Si el n e o n a t o esta t o l e r a n d o b i e n el p r o c e d i m i e n t o . Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio. limite la cantidad de oxígeno que se dirige directamente hacia la cara y mejillas del paciente. si el monitor está disponible). o la frecuencia cardíaca cae abajo de 100. Durante el procedimiento. » Si usted piensa que el operador d e b e r í a parar el p r o c e d i m i e n t o . provea oxígeno a flujo libre. catéter de succión. puede ser difícil procesar toda la información al mismo tiempo q u e están tratando de realizar la intubación. Si se necesita succión. Monitoree el tiempo que se torna en cada intento de intubación.Popel del asistente durante la intubación • Estabilice la cabeza del paciente y asegúrese que esté cómodo. Si el operador le pide presionar el cricoides. la saturación es de 9 4 % (o el color está rosado)". ejerza suave presión en el cartílago cricoides de la tráquea (justo debajo del tiroides) y confirme con el operador si está ayudando. Recuerde que este puede ser una fuente de estrés por frío si no esta adaptado a un sistema de calentamiento y humidificación. Siga las guías del programa de reanimación neonatal ( N R P . notifíquelo al operador con frases cortas c o m o : "frecuencia respiratoria es de 90. • Equipo a la mano del operador: laringoscopio. o r g ) sobre el tiempo máximo a utilizar en cada intento de intubación. . tranquilice al operador con frases cortas c o m o : "el bebe está bien. monitoree la frecuencia cardíaca y el color (la saturación. w w w . entonces diga: " y o pienso que debería para ahora y ventilar al bebe con bolsa y máscara". Asista la ventilación con bolsa y máscara entre los intentos de intubación. . Ocluya el agujero con su dedo para efectuar la succión cuando se lo requiera.

0 34-38 3. • Administre la ventilación requerida mientras el TE es asegurado. • Verifique inmediatamente la localización del tubo en el labio superior.5 t o 4 . y establezca el color que observa indicando la presencia de C 0 (esto significa que el TE está en la traquea). 2 • Observe si hay vapor en el TE (esto también significa que el TE está en la tráquea). Twía de Reanimación (4th edición. .5 8 . P r o f u n d i d a d de la Peso E d a d de gestación (en semanas) T a m a ñ o del T E (diámetro interno) inserción. si está disponible. Ib Ameritan Academy oí Pediátrica. y pagina 10 dpi anexo). use la tabla para estimar el tamaño apropiado de TE. 2. esto puede causar que respire con dificultad. Papel del asistente después de la intubación • Determine con el operador quien será el responsable de mantener o asegurar el TE (para prevenir extubaciones innecesarias).9 cm > 38 Nennctíol. No coloque a un neonato intubado en una campana de oxígeno. No permita que el neonato mueva su cabeza hacia uno u otro lado. La posición de la punía puede variar de acuerdo a la posición de la cabeza. Confirme la localización por media de esiurjfo radiológico. Si no es conocido. Si el peso del neonato es conocido. 5-5.Tabla 3. 3.5 y 7.8.5 cm al labio • Adapte el detector de CO2. un incremento en !a frecuencia cardíaca y un aumento en la saturación de oxígeno. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1.2000 gms (1 a 2 kg) 2000 . de tal manera que la inserción de un T£ íle ese tamaño debería ser evitada.0. ^Notas del Autor: 1.4000 gms ( 3 a 4 kg) Elk Grove.3000 gms ( 2 a 3 kg) 3000 .5 6. 0 > 9 cm Adapijdo de KatUvinkel. Debajo de 28 2. tome cada radiografía con l¿i cabeza en la misma posición. Administre ventilación a presión positiva una vez que el neonato es intubado.5 kg 2. Uno de los errores más comunes al realizar la intubación es introducir el TE demasiado profundo. 5 1 9 . Un TE tamaño 2. (20QQ). Tamaño de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la inserción para neonatos intubados oralmente de acuerdo a su peso y edad de gestación.8 cm 2 8 . use la edad de gestación para determinar el tamaño correcto. Observe una expansión gentil del tórax. u s a n d o la regla P u n t a . • Adapte la bolsa de reanimación o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pulmonares y el área del estómago.L a b i o (añada 6 al peso del neonato en kilogramos) Debajo de 1000 g m s * (debajo de 1 kg) 1000 .7 c m (al labio) 7 .000 gramos).5 . J. pp.0 es muy pequeño para una adecuada ventilación.5 # Tubo ET en ia marca de 8. así que. Consulte con el Centro de Atención Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2. da profundidad de la inserción del TE al labio está igualmente entre 5.8. Profundidad de inserción del Tubo ET Regla "Punta al labio": • Arlada 6 al peso del recién nacido en kgs • Eso es igual a la medida "de la punta al labio" Ejemplo: neonato de 2.34 3.5 + 6 = 8. • Siga las reglas de la profundidad de la inserción: Punta al Labio anotadas en la Tabla 3.

3. inserte una sonda orogástrica. Figura 3. • Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X. • Una vez que la punta del TE está en buena posición. . El método en " X " y en " V " para fijar un TE. • Si la radiografía se debe repetir. coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la cabeza en la misma dirección en la que se tomó la anterior. con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) . posicione el TE. Corte el TE en ángulo para hacer más fácil adaptar nuevamente el T E .Papel del asistente después de la intubación (continuación) • Verifique doblemente la localización del TE al labio al realizar la fijación del mismo con cinta adhesiva. muévalo lentamente del lado derecho al centro. arregle ef tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. 51 su institución no tiene un protocolo establecido para fijar el TE. colocar la primera cinta adhesiva. se sugiere el siguiente método. • Confirme la localización del TE con una radiografía de tórax. • Si no se ha realizado previamente. La pieza en " X " es ^^^^^^H colocada primero en el área de arriba del labio superior. Recomendaciones útiles en la toma de radiografía de tórax.7. y déjela abierta para que escape el aire contenido en el estómago.

Figura 3.7. El método en " X " y en " V " para fijar un TE. 7, Doble la porción de V?. pulgada que le resta para formar un tope. Esto permitirá que sea más fácil retirarlo, si el tubo necesita ser reposicionado luego de la toma de la radiografía.

(continuación)

8. Una vez que el TE ha sido asegurado, introduzca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago.

Asegurando el Tubo Orotraqueal
Coloque una sonda orogástrica (SOG) para descomprimir el estomago ." Recorte el tubo ET si es necesario

9. Verifique la localización del TE por radiografía de tórax. Cuando se toma la radiografía: Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegúrese que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografía es tomada. Si la radiografía se debe repetir, coloque al neonato de la misma manera cada vez. Esto facilitará la comparación entre las radiografías. 10. Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle el tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms.

Radiografia de Tórax * Evaluación
Técnica ~ Grado de inspiración - nivel del diafrgma - Localización del tubo y lineas arteriales TE, Tubo de tórax, CAU, CVU, SOG, CC1P : Infiltrados Meumotorax o otras colecciones de aire ~ Masas o intestinos en el tórax n Tamaño o forma cardiaca anormal " Huesos - densidad, tamaño, fracturas, anomalías vertebrales • Tejido subcutáneo

Localización del Tubo Endotraqueal (TE)

una Radiografía de Tórax

Ilustración de la anatomia del árbol traqueo bronquial, El área marcada indica la localización aceptable para la punta del TE. La flecha indica la carina.

La flecha está indicando la punta del TE la cual está en buena posición. Hay una gran cantidad de gas en el estómago en ausencia de una sonda orogástrica.

El TE está muy abajo en la carina o justo a la entrada del bronquio principal derecho. Ambos pulmones con atelectasias significativas y broncograma aéreo, observado en prematuros con el síndrome de dificultad respiratoria severa. La flecha de arriba indica la posición donde el TE debería estar localizado.

El TE está localizado en el bronquio principal derecho y el pulmón izquierdo esta completamente atelectasiado. El CAU está mal posicionado en TI 2.

Figura 3.9. Sugerencias de parámetros iniciales en ventilación de soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al nacer; EG: edad de gestación. Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad del padecimiento y la respuesta a la ventilación "^PMBN < 1.5 kg Frecuencia Tiempo Inspiratorio
P I P Presión Inspiratoria pico

\

PBN 1.5-2.5 kg 30-60

Término > 2.5 kg 20-50 igual E G (< 0.45) 20-28 4-5

30-60 igual E G (> 0.25) 14-22 la

igual E G

18-24

P E E P Presión Positiva al tinal de espiración

3-4

4-5

• POj> 100 (arterial)

-^^^r

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenación. La más sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la

*

\ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *
----- • •

concentración de oxígeno no mejora la oxigenación, o si el neonato ya está recibiendo un alto porcentaje de oxigeno, los parámetros ventílatenos deben ser ajustados para incrementar la Presión Media de Vfes aéreas (PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar sólo un parámetro a la vez para observar si mejora la oxigenación; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y finalmente el tiempo inspiratorio. Algunos recordatorios en relación a los parámetros ventiláronos. El aumento del PIP incrementará el volumen corriente, así que la P C O : puede disminuir. Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuirá el volumen corriente aunque la oxigenación mejore., la P C O ; puede aumentar. Si la PCO2 está ya elevada, entonces el PIP puede ser una opción inicial mejor. Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentará el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo espiratorio, esto hará que la PCO2 se aumente. Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presión. Otros modos de ventilación, incluyendo la alta frecuencia, requieren de oíros ¿justes que los mencionados aquí. Adem¿5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumonía, enríenla pulmonar intersticial, etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventílatenos sean efectivos.

Tip Clinico

Sesión Práctica: I n t e r p r e t a c i ó n

de

Cases

Sanguíneos

Este ejercicio esta diseñado para ser usado con la sesión de práctica de gases sanguíneos. Refiérase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (página 82) como una ayuda visual para determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensación que haya ocurrido. Recuerde las siguientes recomendaciones: - Si una marca está en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PCÜ2, está es la zona de compensación. • Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si está en la zona verde del pH, es una alcalosis descompensada. • Una marca en cualquiera de las áreas circuladas representa un valor normal para ese parámetro ( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2

Direcciones: f. Para cada uno de los siguientes gases sanguíneos y escenarios clínicos, determine: a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos. b. Si los gases están compensados, descompensados o normales. 2. 3. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metabólica o respiratoria. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente palpable. La madre reporta que solamente ha mojado dos pañales en las últimas 12 horas.[caso Uno Un neonato de dos días de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentación e irritabilidad. los gases revelan: •DAcidosis • • • Respiratoria O Metabolica Aleabais Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Mixta Si están compensados. pH 7. post-ductal o juxta-ductal? P v ^ À u <t\-o. La perfusión tisular del neonato es pobre. i .1 pH es P C 0 es 2 pco 38 normal normal normal normal 2 P0 58 • • • • 2 HCO3 11 • • • • bajo bajo bajo bajo • • • • aito alto alto alto HCO3 es P 0 es 2 Los gases son • normal • compensados ^CPdescompensados Si están descompensados. Tiene respiración irregular con períodos de apnea y está somnoliento pero llora a la estimulación. Los siguientes gases sanguíneos se obtuvieron por punción de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando aire ambiente. los gases revelan: • Acidosis • • • Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) Indique dos diagnósticos que deben ser considerados por el médico de la emergencia: b) La muestra de sangre obtenida ¿Fue de un sitio pre-ductal. La saturación de Q¿ es 9 3 % .

grande para la edad de gestación. Está con oxigeno al 70% a través de una campana de oxigeno y con una saturación de 70% (el oxímetro está colocado en su pie izquierdo). Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos por punción de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando oxígeno al 70%. ha requerido de oxígeno desde el nacimiento. Está taquipneico con retracciones subestrenales. los gases revelan: O Acidosis • | Respiratoria • Metabólica • Mixta • Akalosis • Respiratoria • Metabólica • Mixta Si están compensados. pH 7.-A "• ^ -• - . El monitor pre-ductal debe ser colocado en: El monitor post-ductal debe ser colocado en: ' .35 pH es P C 0 es 2 1 pco 25 2 P0 45 • • • • 2 HCO3 14 • bajo N' normal • • • normal normal normal alto alto alto alto 0 bajo L¥ bajo ]£\ bajo HCO3 es PO2 es Los gases son • normal compensados • descompensados Si están descompensados.^_*.Caso Dos Un neonato de 37 semanas de gestación y de seis horas de vida. cr. Los pulsos braquiales y femorales son simétricos pero débiles.^ •-. los gases revelan: •fg Acidosis • • • Respiratoria ^ M e t a b ó l i c a Alcalosis Respiratoria • Metabólica a) Una muestra de gases sanguíneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un círculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal b) El médico indica monitoreo de saturación de oxigeno pre y post ductal. ^ •. Está ¡ntubado y ventilado.

0 pH es P C 0 es 2 PCO2 55 normal normal normal normal • • • po 38 2 HCO3 13 • • • • ülto (írj. • Mixta Si están compensados. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta r _ j • Metabòlica. El equipo de transporte está en ruta hacia el hospital y los esperan en una hora.baJQ • ba/c H C 0 es 3 alto alto COJ'O mhajc P 0 es 2 Los gases son • normal • compensados' Ckáescompensados Si están descompensados. pH 7.Caso Tres El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. los gases revelan: • • • Acidosis Respiratoria Akíilosis • Metabòlica • Metabòlica J Respiratoria a) Una muestra de gases sanguíneos tomados del C A U son (marque un círculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal b) Explique las lecturas de saturación de O2 pre y post-ductal . Se colocó un catéter arterial umbilical ( C A U ) y la punta está en 17. Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del C A U . La saturación pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % .

tiene parto domiciliar de un neonato de 28 semanas de gestación y 950 gramos. 5 ° F ) .> • • • Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Metabòlica L : Mixta Si están compensados. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) ¿ Q u é TE es el apropiado para un neonato de este tamaño? /. el neonato tiene una hora de vida. pH 6.Caso Cuatro Una adolescente de 1 5 años no revela que esta embarazada.5°C ( 8 8 .9 pH es P C 0 es 2 PC0 80 normal normal normal normal 2 P0 28 • • • • 2 HCO3 15 • • • • bajo bajo bajo bajo • • • • alto alto alto alto HCO3 es P 0 es 2 Los gases son • normal • compensado^ G j d e s c o m pensados Si están descompensados._^——Ü Z¿¿—H ^—— . El neonato es inmediatamente intubado. frecuencia cardíaca de 100. A su llegada a la U C I N . Los siguientes gases fueron obtenidos por punción de la arteria radial izquierda'. Los signos vitales son los siguientes: temperatura axilar: 31.. la presión sanguínea. los gases revelan: Acidosis . Los paramédicos transportan al neonato hacia el hospital.-> b) ¿Cuál es la profundidad de la inserción al labio? L. no detectada por el monitor. no hay respiración espontánea (ventilado con bolsa y máscara a 40-60 ventilaciones por minuto).

•bajo) • bajo D bajo • normal • normal HCO3 es C ^ n o r m a p P 0 es 2 • normal Los gases son • normal • compensado^J^de£Compens£d_os__ Si están descompensados. Los parám-etros ventilatorios iniciales: PIP 24. pH PCO2 P0 2 HCO3 7. 2.30.58 pH es P C 0 es 2 24 140 (Q alto.4. Los primeros gases sanguíneos después de la intubación fueron obtenidos por punción de la arteria tibial posterior. • alto • alto 25 • bajo (. los gases revelan: • • Acidosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta <£h^fcajosj$^^ cT]TtespiratoriaJjG Metabòlica • Mixta Si están compensados.4 kg y síndrome Pierre Robin fue intubado debido a una severa obstrucción a las vías aéreas. FIO2 0. post-ductal o juxta-ductal? b ) ¿ Q u é tamaño d e T E e s e l apropiado para u n neonato d e este t a m a ñ o ? ^ c) ¿Cuál debe ser la profundidad de la inserción al labio? <_ . Tiempo inspiratorio 0. Frecuencia 30. PEEP 4 . los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) ¿El sitio de d o n d e se obtuvieron los gases sanguíneos es pre-ductal.Caso Cinco Un neonato de 38 semanas de gestación.

6°F).• r . Los signos vitales son: temperatura axilar 37°C (98. ¿Está usted de acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado? Si. frecuencia cardiaca 140 por minuto.35. F i 0 0. presión arterial 60/38.28. explique por qué . media de 42.39 pH es PC0 2 PC0 37 2 P0 75 2 HCO3 22 • bajo • bajo • bajo • bajo (tí^rtorrnaí> es • normal • normal • normal • alto • alto • alto • alto HCO3 es PO2 es Los gases s o n ^ ¿ ^ i o T m a T ) D compensados • descompensados Si están descompensados. explique por qué: i v i ^ e i V o ^ ' p y ' ' . los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabolica • Metabòlica a) Los médicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxígeno.•' J --• •• ^ * • . PEEP 4. respiración espontánea a 40 por minuto. Frecuencia 15.• _ : No. pH 7. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Metabòlica • Mixta Si están compensados.Caso Seis Un neonato de 34 semanas de gestación de 4 días de vida y con Síndrome Dovvn (trisomía 21) fue colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los parámetros ventilatorios: PIP 18. Tiempo inspiratorio 0. 2 Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del catéter arterial umbilical.

Algunas indicaciones para la analgesia incluyen. Las dosis dependen de la respuesta clínica.27 I ' m-tdlMrrw-iihiYs ? Si no hay capacidad para proveer monitoreo y el soporte aéreo necesario mientras se administran medicamentos que —--fe pueden deprimir la respiración antes de la intubación. estado respiratorio (especialmente apnea si el neonato no está intubado). .p i m i e n t o d i o s o s ^ intubación. inserción de tubo de tórax. Provea una ventilación óptima y soporte de oxígeno y observe c o m o la agitación mejora o cuando los analgésicos son necesarios. reconozca q u e los neonatos enfermos experimentan dolor. Las 1 Control del Dolor* Analgesia La Morfina y elFentanil ton ios más ampliamente usados D Bloquea la sensación do! dolor en el sistema nervioso central '. Los analgésicos opioides más comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina. consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. posterior a una cirugía. La mayoría de los neonatos toleran los opioides sin problemas. Si un neonato está hambriento de aire. inserción de tubo de tórax. La m e t a es p r o v e e r control d e l d o l o r lo q u e a y u d a a q u e se le b r i n d e n m e j o r los c u i d a d o s y procedimientos requeridos. . la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. la frecuencia cardíaca. Una vez que se administran. Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos c o m o la intubación. <•. . Si no se pueden administrar opioides. monitoree continuamente la presión arterial (hipotensión). después de una cirugía 1 J " las vías aéreas. o aquellos que están hambrientos de aire. sin embargo. Ellos bloquean la sensación del dolor en el sistema nervioso central.Neonato en ventiiac»n mecánica que presenta cianosis* neonato con analgésicos u otro agente antes d e la intubación. la agitación no disminuirá hasta que se mejore la oxigenación y la ventilación adecuada. a menos que esta sea realizada e n condiciones ' " iaestimulación mínima o para ayudar a ia relajación a cuando es intubado d e emergencia. frecuencia cardíaca. c) ayudar a la relajación durante la intubación. DOSJS de acuerdo a la respuesta clínica * ' instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e signos vitales y d e saturación d e oxígeno así c o m o manejo d e a • indicaciones . si el paciente está inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone cianótico a la mínima estimulación). Si no está seguro cual de los medicamentos opioides utilizar o c o m o usarlos consulte al equipo d e transporte. si se administran lentamente. D 1. se deben monitorear la presión arterial. b) neonato en ventilación mecánica y que se torna cianótico a la mínima estimulación. deberían seriamente considerar medicar al . frecuentemente se agitan más y se dificulta manejarlos cuando están siendo intubados. o está respirando en contra del ventilador.Control del Dolor con Analgésicos La evaluación y manejo del dolor es C r í t i c a m e n t e importante para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. . continuamente durante el tiempo de la administración del medicamento. La agitación y el dolor aumentan el consumo de oxígeno y puede empeorar una hipertensión pulmonar.

5 a 2 m i . IV Diluya en 2 a 3 mi de volumen y adminístrelo lentamente. se observa poca respuesta (si la hay) en el tórax leñoso. Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal.1 a 0. /t\. al menos en un período de 15 a 30 minutos. Inicie con dosis bajas y repítala si no responde adecuadamente. .Medicación Analgésica Morfina Dosis: Ruta: • • 0. La acción debe iniciar en minutos. I M .4 m i . • El Fentanil puede ser revertido con Narcan. El inicio de la acción debe ser en 15 a 30 minutos. El Fentanil es un opioide muy potente. • • • Puede causar depresión respiratoria y apnea. Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal. Fentanil Dosis: Ruta: • • • • • • 1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis. lo cual bloquea la ventilación. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.05 a 0. Puede causar depresión respiratoria y apnea. SC Diluya y adminístrela lentamente. Si se administra rápidamente puede producir "tórax rígido" o" tórax leñoso". al menos en 15 a 30 minutos. Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. Sacarosa: Solución 12 al 2 4 % Dosis N e o n a t o de t é r m i n o : 0. sin embargo. Ruta: Dar oral ( s o b r e la l e n g u a ) dos m i n u t o s antes de estímulo d o l o r o s o .1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis IV. P r e t é r m i n o : 0. La mayoría de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona ( N a r c a n ) .

Revise paso por paso el procedimiento de la página 112 para información adicional. Avance el catéter en el espacio pleural y conéctelo al sistema previamente ensamblado de: pieza en T / llave de control / jeringa. aproximadamente un centímetro abajo. Cuando se termina el procedimiento. Aspiración con aguja con un equipo de catéter IV. y la segunda. Remueva el estilete una vez que el catéter entre al espacio pleural (evite introducir el estilete muy profundo). La primera es un acceso lateral.Apéndice 3. adapte el tubo IV al sistema previamente ensamblado de válvula de tres vías y jeringa. • Use guantes. • Acceso lateral. • Hay dos opciones para la inserción de la aguja. Limpie la piel con una solución antiséptica. sostenga la espalda con un rodete. . El catéter IV es suave y flexible. aspire con la jeringa para verificar si hay presencia de aire. Use una técnica estéril. Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de inserción del catéter. La aguja deberá ser removida luego del procedimiento. Use una técnica estéril durante todo el procedimiento. este sistema permite la periódica aspiración para verificar si el aire continúa acumulándose. Tan pronto como la aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar puncionar tejido pulmonar). Use una técnica estéril. es un acceso anterior. De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado (neumotorax) hacia arriba. Coloque al neonato en posición supina con el respaldo de la cama del lado de la cabeza ligeramente elevado (así e! aire puede subir). 1 • Acceso anterior y referencias. Vea la página 11 2 para información adicional del procedimiento. Antes de insertar la aguja. así que asegúrelo bien en su lugar después de la inserción. Esta zona esta adyacente a la línea del pezón. Inserte la aguja o el catéter con estilete entre la A° y 5 espacio intercostal en la línea media axilar o la línea axilar anterior. Aspiración con una aguja en mariposa. inserte la aguja entre el 2° y el 3° espacio intercostal en la línea media clavicular.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax Procedimiento de Aspiración con Aguja ¡nido. El acceso lateral es el más recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar los vasos sanguíneos mayores de la región torácica.

Use guantes estériles y mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento. 11. Con el estilete removido. 5. avance lenta y gentilmente la aguja y repita el procedimiento hasta que se obtenga aire. mascarilla y bata. Procedimiento de Inserción de Tubo de Tórax Preparación • Use guantes estériles. se debe obtener una radiografía de tórax. Limpie la piel con una solución antiséptica. 2. 6. 3. remueva el estilete una vez que ha entrado al espacio pleural. Entre al espacio pleural con la jeringa y deténgase. Si no lo ha hecho todavía. adapte la punta del catéter al sistema previamente ensamblado de conector en T. Mantenga estricta esterilidad durante todo el procedimiento. gorro. Repita este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado. Si está usando una aguja de mariposa. . 4. Evite una inserción muy profunda del estilete o de la aguja de mariposa. y no se obtiene aire. llave de control y jeringa. Saque el aire de la jeringa rápidamente. • Provea analgésicos y medidas de bienestar al neonato. Si está usando un catéter IV. 7. Verifique que la llave está abierta de la aguja hacia la jeringa. Evalúe constantemente la condición del paciente y si existe reacumulación de aire (neumotorax). Si está usando la aguja de mariposa o aguja para cuero cabelludo. la válvula de control y la jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del procedimiento. Cierre la válvula hacia el paciente. Sea cuidadoso de no esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Vea la Figura 3. • Limpie la piel con solución antiséptica. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la trasiluminación para tener otra valoración basal. abra la válvula hacia el paciente. Si se acumula aire rápidamente.1 en la página 74 para mayor información a cerca del uso del equipo de aspiración con aguja. Avance el catéter hasta el espacio pleural. No inserte el catéter IV más allá de este punto (para evitar puncionar tejido pulmonar). arriba de la costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el borde costal inferior. Inserte la aguja o el catéter en el espacio pleural. probablemente necesite insertar un tubo de tórax. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la jeringa esté llena de aire. adáptelo al descartable IV.Apéndice 3. Si no está disponible la transiluminación. 10. • Adapte el monitor cardiovascular y de saturación en un lugar donde no interfiera con el campo quirúrgico. 9. 8.1 (continuación) Procedimiento Paso a Paso: Acceso Lateral o Anterior 1.

Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para que el campo quirúrgico quede libre.ApéndìCe 3. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo. 3. o 5. Asegúrese que todos los agujeros del tubo de tórax quedan adentro del tórax. 7. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente. 8. Esto permitirá una reevaluación si se sospecha que el neumotorax se ha reacumulado. Para evacuar aire. Aplique presión sostenida en las puntas de la pinza hemostática hasta que la pleura sea perforada. Evalúe la línea de base de evacuación del neumotorax usando la transiluminación. Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada. Para prevenir daño pulmonar. 1. 6. Posicione al neonato para mejorar el drenaje (recuerde que el aire sube). o 4. Como una alternativa. Asegúrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar. Esto confirmará si el tubo está anterior o posterior. cuide de no insertar las puntas más allá de lo necesario en busca del espacio pleural. Use una hoja de bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel cerca de la 6 costilla en la línea axilar anterior o en la línea media axilar. Abra la pinza hemostática lo suficiente para permitir la inserción del tubo de tórax. Abra la incisión con una pinza hemostática curva. . Confirme la localización del tubo de tórax con una radiografía anteroposterior (AP) y una tangencial.1 (continuación) P r o c e d i m i e n t o d e Inserción d e T u b o d e T ó r a x (continuación) • Coloque al paciente a 45° con el lado afectado (neumotorax) hacia arriba. Diríjalo anteriormente hacia la línea media clavicular. 11. Si es posible. 10. Para drenar fluidos (efusión pleural o quilotórax) el tubo debería colocarse posteriormente. .Infiltre la piel en el sitio de incisión con lidocaína al 1% (sin epinefrina). 9. Adapte el tubo de tórax a la succión con trampa de agua con 10 a 20 cm H2o o según la recomendación del fabricante. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5° espacio intercostal. inserte el tubo de tórax con la punta de la pinza hemostática. Asegure el tubo de tórax con cinta adhesiva quirúrgica. avance el tubo de tórax sin el trocar. el tubo debe estar localizado anteriormente. el tubo de tórax puede ser conectado a un sistema de una vía Heimlich. o 2. Realice disección para formar un túnel desde la punta de la 5" costilla hacia el 4 espacio intercostal.

. finalmente. intente reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de tórax y. trate aumentando la presión del aparato de succión en 5 cm de HpO (o lo máximo recomendado por el fabricante). Si después de la inserción del tubo de tórax el aire no se puede evacuar.Apéndice 3. si estas medidas no son efectivas y la condición del paciente no es satisfactoria.1 (wntìnuadófì) 12. considere insertar un segundo tubo de tórax.

desviado hacia la derecha Intestino en el tórax . sonidos intestinales en el tórax izquierdo. el cual es un problema común en pacientes con HDC.4. se encuentran cambios severos mayores.» S o n d a orogástrica en el tórax Neonato con hernia diafragmática congénita del lado izquierdo descubierta después del nacimiento.Apéndice 3. sonidos cardíacos en el lado derecho. Note el abdomen excavado o escafoide. El segundo es un problema clínico llamado hipertensión pulmonar persistente (HPP). El pulmón en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve hipoplásico. Radiografía de un neonato con HDC • TE en la tráquea. como se discute en el Apéndice 3. El tórax toma apariencia de tórax en tonel progresivamente cuando el estómago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la entrada de aire al tórax.2 VÍNCULO: Condición Respiratoria y Cambios en la Vía Aérea Hernia Diafragma tica Congènita. El pulmón del lado contralateral (el lado sin contenido abdominal) puede ser hipoplásico también.* P u n t a del C A U en la aorta. desviado hacia la derecha . El primero es la presencia de pulmones hipopláslcos. Los neonatos con Hernia Diafragmática Congenita (HDC) tienen una disrupción o un agujero en el diafragma que permite al estómago y los intestinos migrar hacia el tórax. . Fístula Tra queoesofág i ca/At resi a Esofágica. La mayoría de las hernias diafragmáticas ocurren al lado izquierdo del tórax. Después del nacimiento. Secuencia Pierre Robin Hernia Diafragmática C o n g e n i t a ( H D C ) A las ocho semanas de gestación aproximadamente el diafragma se desarrolla y crea una barrera que separa el tórax del contenido abdominal. La HPP comprende un problema con la oxigenación. A tre si a de Coanas. lo cual ocurre debido al alojamiento de los intestinos en el tórax. Hallazgos clínicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado izquierdo del tórax (lado de la hernia). en un neonato con HDC. lo cual dificulta la oxigenación y la ventilación.

recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa. provea ventilación a presión positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. • Asegure una oxigenación óptima para ayudar a la relajación de los vasos sanguíneos pulmonares. Si la HDC no se diagnostica prenatalmente. Si no hay sonda de doble lumen. Por esa razón es muy importante no ventilar con bolsa y máscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC.4 en la página 79. abdomen excavado (debido a que el estómago y los intestinos están arriba en el tórax). Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. E s t a b i l i z a c i ó n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C Hasta que el neonato sea intubado: • Provéale oxígeno. dificultad respiratoria. Esto compromete significativamente la circulación y la ventilación. Si no hay un aparato así. diastólica y media y este listo para administrar bolos de volumen y dopamina si el paciente está hipotenso. • Evalúe los pulsos. y en su momento el pulmón contra lateral (el pulmón del lado sin la herniación intestinal). coloque una sonda orogástrica 10F de doble lumen (si está disponible) para prevenir la entrada de aire al estómago y el intestino. • Evalúe la saturación de oxígeno pre y post. confortable y reducir el consumo de oxígeno. coloque una sencilla de sólo un lumen y remueva manualmente el aire aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa del neonato. Provea adecuada inflación para los pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. • Monítoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en la H D C • Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo. • Tome una radiografía cuando este disponible. poco tiempo después del nacimiento. la perfusión. proporcionando ventilación con bolsa y máscara en la sala de partos. Esta acción provoca que los intestinos y el estómago se llenen de aire y el tórax se expanda. Intube a' paciente y asista la ventilación conectando al paciente al ventilador mecánico. cianosis profunda.ductal como se explica en la Figura 3.2 (continuación) Presentación de ia H D C Los neonatos con HDC usualmente presentan. asegúrese que la sonda orogástrica está en su lugar lo cual ayudará a la identificación de la localización del estómago. Los intestinos y el estómago dilatados comprimen el corazón y el pulmón del lado de la hernia. la presión sistólica. Esto ayudara a detectar la HPP. • Adapte la sonda orogástrica de doble lumen al aparato de succión intermitente a una presión 40 mmHg. Si no hay ventilador disponible. Coloque una sonda orogástrica de doble luz tan pronto sea posible. Hernia Diafragmática Estabilización • Inserte una sonda orogástrica para prevenir la entrada de aire al estómago e intestino c Si hay dificultad respiratoria -> intube y provea ventilación de soporte i Evite la ventilación con bolsa/máscara —> los intestinos en el tórax se llenan con aire C Ventilación asimétrica Desplaza el corazón .Apéndice 3.

traquea. renal y extremidades. Evalúe si el catéter está en el fondo de saco del esófago o en el estómago. E s t a b i l i z a c i ó n Inicial Establezca un acceso IV y evite la alimentación oral. a 30 cm.Apéndice 3. Hay una fuerte asociación con otras anomalías cuando los neonatos presentan FTE/AE. asista la ventilación y la oxigenación. el aire puede entrar al estómago a través de la fístula traqueal. atragantamiento y cianosis a la alimentación. no tiene atresia esofágica. la radiografía demuestra ausencia de gas intestinal. tos. S i g n o s de T E F / EA Los signos incluyen. coloque un catéter de succión o una sonda de alimentación en el estómago. El riesgo de aspiración y neumonía es extremadamente alto. asegúrese de incluir el abdomen. coloque una sonda de succión de doble lumen (sí está disponible) en el fondo de saco esofágico o en el estómago. Si la tipo 8 o D está presente (lo cual es difícil de determinaren el período pre-transporte). Si se sospecha FVE /AE. la mayoría agrupadas en la asociación VACTERL un acrónimo de vértebra. ano. Los C i n c o Tipos de FTE Note las siguientes variaciones: • Tipo A: no hay fístula del esófago a la tráquea.2 ((anúnváván) Fístula Tráqueo-esofágica ( F T E ) y Atresia Esofágica ( A E ) Temprano en el primer trimestre. para reducir el reflujo del estómago a la tráquea. Evalúe en el abdomen la presencia o ausencia de gas. si se le administra alimentación el neonato puede aspirar directamente hacia los pulmones. el esófago y la tráquea se comunican directamente a través de un pequeño agujero. . pero existe una fístula entre el estómago y la tráquea. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la tráquea. y el esófago termina en un saco. • Si es tipo A ó B. • Tipo E (llamada típicamente fístula en H). esófago. para remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estómago. de H^O de presión. Recuerde que en algunos tipos de FTE. pero no hay una vía para colocar una sonda orogástrica y remover el aire que se colecciona en el estómago. en la mayoría de anomalías como FTE/ AE. la sonda orogástrica puede pasar hasta el estómago. La sonda orogástrica debe ser conectada a una succión continua suave. El neonato debe ser colocado en decúbito prono con el lado de )a cabeza de la cama en elevación. Se puede desarrollar una distensión gástrica y abdominal significante. • Si es tipo B ó D. el neonato debe ser posicionado en posición de Tren de Lemburg invertido 20 a 30 grados. Tome una radiografía. todas las secreciones drenan directamente a la tráquea. En la mayoría de los casos no está indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede aspirar el material y desarrollar una neumonía. Usualmente hay excesiva salivación debido al esófago que termina como un fondo de saco. Una historia de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir el líquido amniótico y debería de sospecharse FTE/AE u obstrucción intestinal. • Si es tipo C o D. corazón.

La incidencia de cardiopatía congénita cianótica se aumenta con la atresia de coanas. páselo a través de una narina hacia atrás. El neonato está cianótico en reposo (debido a que el neonato está obligado a respirar por la nariz y el paso está obstruido). Combinar la posición prona con la colocación de un tubo nasofaríngeo es. H?_0 de presión. la intubación puede ser dificultosa. así que una evaluación cardíaca es fuertemente recomendada. el neonato presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cánula oral o intubación endotraqueal. una o ambos conductos nasales están obstruidos. Si aún a si hay obstrucción. puede intentar una vía oral procediendo a la intubación endotraqueal. Esto hará que la lengua se dirija hacia atrás por la gravedad. o coloque al neonato en una campana de oxígeno humidificado para mantener la saturación de oxigeno mayor de 90%. asista la ventilación y oxigenación adaptando el tubo a una Presión Positiva Continua de vías aéreas (CPAP) a 6-8 cm. Para hacer esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo endotraqueal 2. una medida muy efectiva para abrir la vía aérea. Si el NT no es suficiente para mantener la via aérea permeable. Pueden tener también paladar hendido. Cuando son ambos.2 (continuación) Atresia de Coanas En la atresia de coanas. Debido a que el neonato tiene una mandíbula pequeña. hacia la faringe. Asegure el tubo con cinta adhesiva.5 mm. Si la vía aérea es obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria. Una vez que el NT es colocado. Otra alternativa a la intubación es una máscara laríngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubación si hay personal entrenado. I . pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). considere colocar un tubo nasotraqueal (NT).Apéndice 3. Síndrome de Pierre R o b i n Los neonatos con el síndrome de Pierre Robin tienen una mandíbula muy pequeña con una lengua de tamaño normal que obstruye la vía aérea. La inhabilidad para atravesar una sonda de alimentación 5F lubricada a través de las narinas es un signo de atresia de coanas. El tamaño de las cánulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de término. coloque al neonato en posición decúbito prono. frecuentemente. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la tráquea).

3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina .Apéndice 3.

De allí la sangre drena hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a través del foramen ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada. Esta sangre contiene una P O 2 aproximadamente de 35 mmHg.Apéndice 3. la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio derecho. pasa a través del hígado y una estructura fetal llamada conducto venoso. . En el lado derecho del corazón. Esto debido a la mezcla que ocurre en el atrio derecho cuando la sangre drena desde la VCS y se mezcla con la sangre de que proviene de la VCI. nutrientes y productos de deshecho metabólico. la placenta es la responsable del intercambio gaseoso. El atrio derecho drena al ventrículo derecho. En útero. La cantidad de sangre que entra a los pulmones es limitada debido a la alta resistencia vascular pulmonar presente durante la vida fetal debido a que los pulmones no son necesarios para el intercambio gaseoso hasta después del nacimiento. La P O 2 en el ventrículo derecho es de 19-21 mmHg.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) La c o m p r e n s i ó n de la H P P inicia e n t e n d i e n d o la c i r c u l a c i ó n fetal y n e o n a t a l Circulación fetal. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a izquierda (ventrículo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la arteria pulmonary luego a los pulmones. El feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a través de las siguientes vías: La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho es eyectado a través del conducto arterioso hacia la aorta.

más la pequeña cantidad de sangre que retorna de los pulmones a través de las venas pulmonares. la PO2 se aumenta. La sangre. que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg. es drenada del atrio izquierdo al ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo entonces eyecta la sangre hacia la aorta y luego hacia el cuerpo para la adecuada perfusión de los órganos. Si el neonato realiza una trancisión exitosa de la vida fetal a la neonatal. así que. La placenta tiene baja resistencia vascular. la sangre vertida a través del atrio izquierdo. de donde es eyectada hacia la aorta. El incremento de presión en el atrio izquierdo ayuda al cierre funcional del cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval. que ocurre cuando el cordón es ligado. . dado que los vasos pulmonares se relajan más sangre entra a los pulmones que del cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. si no en los pulmones. Si más sangre entra a los pulmones. y los vasos sanguíneos pulmonares se dilatan y se relajan. la sangre que fluye en el ventrículo derecho debe entrar a los pulmones para el intercambio gaseoso adecuado y retornar al corazón izquierdo. el cordón umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presión sanguínea como se describe a continuación: La presión en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstémica) mientras que ia presión en los pulmones disminuye (disminución de la resistencia vascular pulmonar). La PO¿ de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg aproximadamente. perfunde las arterias coronarías. la vía de menor resistencia no está más en el conducto arterioso.4 (continuación) En el lado izquierdo del corazón.Apéndice 3. Cuando los pulmones se expanden y el recién nacido empieza a respirar. Además. Después del nacimiento. cerebro y el resto del cuerpo. fácilmente acepta el retorno de sangre arterial fetal. más sangre es retornada al atrio izquierdo. Debido al incremento de presión en la Aorta. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la placenta a través de las dos arterias umbilicales. Circulación neonata!.

sepsis o policitemia. hipotermia. Esto se presenta como un problema clínico llamado Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) el cual es más común en neonatos de término que en los prematuros. si la hay. es mayor q u e la post-ductal. . Si se mide la saturación pre-ductal. pero si puede ocurrir en estos últimos. aumentando el problema. la diferencia sería mínima. Vasoespasmo pulmonar. Sangre desoxigenada entra a la circulación arterial y resulta en hipoxemia. con la vasoconstricción pulmonar. hipotermia. acidosis. Como se demuestra en la siguiente ilustración. el músculo extra alrededor de los vasos sanguíneos significa que ellos se pueden vasocomprimir más fácilmente. Si se monitores los valores de saturación pre y post-ductal. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. aumenta la resistencia al flujo sanguíneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de derecha a izquierda desde los pulmones. Esto. los cortocircuitos desvían la sangre fuera de los pulmones a través del conducto arterioso y lo foramen ovale. Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P 1. como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmática congénita. Cortocircuito de derecha a izquierda a través det conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre eyectada en la aorta tendrá bajo contenido en oxígeno debido a la mezcla a nivel atrlal. el cual es desencadenado por la hipoxemia. caracterizada por los cortocircuitos sanguíneos a vías de menor resistencia. El neonato mantendrá la hipertensión pulmonar. Además. resulta en una disminución del diámetro de las arteriolas pulmonares. Este cortocircuito interfiere con el proceso normal de oxigenación y resulta en hipoxemia.Apéndice 3. La presencia de músculo en un área donde no debería haber. en este caso. 3. a ambos. el proceso norma! de vasodilatador es alterado. acidosis. conducto arterioso y foramen oval. sin embargo. 2. incluyendo la hipoxemia. o sepsis. Vasos sanguíneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los pulmones -> la sangre encuentra vías de menor resistencia -> ventrículo derecho -> -> arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la circulación arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstricción pulmonar y los cortocircuitos de derecha a izquierda se perpetúan Cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso. Disminución del tamaño pulmonar. los vasos sanguíneos pulmonares no se dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas.4 (&&wadfa) Hipertensión Pulmonar Persistente ( H P P ) A veces.

Apéndice 3.4 (continuación) Diapositiva 5 .

5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP) .Apéndice 3.

6 VINCULO: Resutitador de pieza en T .Apéndice 3.

7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos .Apéndice 3.

Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor Diapositiva 7 Diapositiva 8 .

Apéndice 3.8 .

.

El examen físico para evaluar el choque. Indicaciones para el uso de dopamina.181). 4.PRESION ARTERIAL — Objetivos para el Módulo Al completar este módulo. eventualmente. Las causas. Los principios del gasto cardíaco y frecuencia cardiaca. 3. p. cardiogénico. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. p. "un estado complejo de disfunción circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos" (Kourembanas. Séptico Choque Hipovolémico El c h o q u e hipovolémico resulta de un bajo v o l u m e n de sangre circulante. 1993. Cardiogénico. su tratamiento debe ser rápido y agresivo. así que. 2. y su empleo seguro. y c o m o ellos se relacionan con el choque. las manifestaciones y el tratamiento inicial de los tres tipos principales de c h o q u e en los neonatos: hipovolémico. Hay Tres Tipos de Choque Hipovolémico. La tardanza en el reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en una falla multiorgánica y. en la muerte de los neonatos. su preparación. Las causas de este tipo de choque incluyen: • P é r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r í o d o i n t r a p a r t o • Hemorragia feto-materna • Abruptio placenta o placenta previa • D a ñ o al cordón umbilical • Transfusión gemelo-gemelo • Laceración de órganos (hígado o bazo) .303) o c o m o . y séptico. 2004. ¿Qué es Choque? El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusión y entrega de oxígeno a los órganos vitales" (Corneli.

Puede ocurrir cuando un neonato presenta: • Asfixia intraparto o postparto • • • Hipoxía y / o acidosis metabólica Infección bacteriana o viral Dificultad respiratoria severa ( q u e requiere asistencia ventilatoria) • • • • Hipoglicemia severa Desequilibrio electrolítico y / o metabólico severo Arritmias Defectos cardíacos congénitos. Si hay severa pérdida sanguínea. La Tabla 4.1 describe los componentes del examen físico al evaluar la presencia de choque. ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e hipotensión (un signo tardío de gasto cardiaco pobre).• Hemorragia Postnatal • Cerebro • Pulmones • Glándulas adrenales • Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal) • Causas no h e m o r r á g i c a s • Severa pérdida capilar (formación de tercer espacio) secundario a infección • • Deshidratación Hipotensión funcional • Neumotorax a tensión (gasto cardíaco afectado) • Neumopericardio (gasto cardíaco afectado) Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o durante el período intraparto. Los neonatos con c h o q u e hipovoíémico presentan signos de gasto cardiaco pobre. especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de la circulación sistémica . piel marmórea y cianosis. Choque Cardiogénico El c h o q u e cardiogénico ocurre c u a n d o el músculo cardíaco funciona pobremente. tales c o m o : taquicardia. pulsos débiles. llenado capilar prolongado.

C h o q u e Séptico (distributivo) La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido c o m o c h o q u e séptico o distributivo.Taquipnea • Apnea • Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio) Pulsos • • Pulsos periféricos débiles (los pulsos se sienten disminuidos o no son palpables) Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere coartación de la aorta o arco aórtico interrumpido) (continua en página 133) . aleteo nasal) . Tabla 4 . quejidos. Examen físico para evaluar choque. En presencia de una infección bacteriana. La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. resultan en insuficiencia circulatoria. 1 . Los neonatos con c h o q u e séptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión. La pérdida de la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es también una causa de c h o q u e hipovolémico). Una característica de este tipo de c h o q u e es la hipotensión que responde poco a la reanimación con líquidos. Los neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan a estar críticamente enfermos. ocurren complicadas reacciones sistémicas en cadena que. No es raro que los neonatos presenten una combinación de estos tres tipos de choque. U n n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los siguientes signos: Dificultad respiratoria • Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado.

color blanco de la piel (puede Indicar muy baja hemoglobina secundaria a hemorragia) • • Evaluar oxigenación y saturación Evaluar gases sanguíneos por la presencia de acidosis respiratoria.Tabla 4. metabólica o mixta Frecuencia Cardiaca • Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con evidencia de pobre perfusión Hipoxemia.1. La bradicardia combinada con choque severo es un signo inminente de arresto cardiorrespiratorio D Bloqueo cardíaco completo • Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180 latidos por minuto) 1 La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y / o falla cardiaca congestiva 3 Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160 latidos por minuto. las tres deprimen el sistema de conducción. considere taquicardia supraventricular (TSV) Corazón • Corazón aumentado de tamaño en la radiografía de tórax (se correlaciona con disfunción miocárdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva) • Corazón más pequeño de lo normal o comprimido en la radiografía de tórax (puede reflejar pobre llenado o precarga) • Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardíaco Note: las enfermedades congénitas estructurales del corazón pueden presentarse aun cuando no haya soplo cardíaco (continua en página 134) . pero puede variar de 80 a 200 dependiendo del nivel de actividad del neonato 1 Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto. hipotensión y acidosis. Examen físico para evaluar choque. Perfusión Periférica • (continuación) Pobre perfusión (resultado de vasoconstricción y pobre gasto cardíaco) * Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres segundos es considerado anormal en neonatos enfermos) • • Piel marmórea Piel fría Color • Cianosis • Palidez.

visto en la presencia de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformación arteriovenosa. El área sombreada de amarillo es considerada normal Gráficos adaptados con permiso de Versmold. sin embargo. el paciente esta usualmente en estado de choque avanzado. 607-01 3. Pedíanles. Promedios de la Presión sistólica. Una presión de pulso normal en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . Una estrecha o marcada diferencial de la presión de pulso debe ser reportada al personal de salud del recién nacido. ( I 981 ).220 gramos. Evaluar la presión de pulso La presión de pulso se obtiene sustrayendo la medida de la presión diastólica de la sistólica.Tabla 4. Presión Arterial (continuación) • P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensión es un signo tardío de descompensación cardiaca Note: la lectura de la presión arterial puede ser normal debido a la vasoconstricción periférica y centralización de la presión arterial.1. o gasto cardíaco bajo. la decisión de tratar el choque debe estar basada en fa historia. la sangre es tomada de los órganos no vitales para permitir la perfusión a los órganos vitales.1. En otras palabras. . Una estrecha diferencial de la presión de pulso puede indicar vasoconstricción periférica. HT. Presión arterial aórtica durante las primeígs 12 horas de vida en neonatos con peso de óìO a 4. 67(5). y otros. falla cardiaca. Para el tiempo en que la presión arterial cae. Una marcada diferencial de presión de pulso puede indicar una gran compresión aórtica. Examen físico para evaluar choque. diastólica y media durante las primeras 12 horas de vida en neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluación de la presión sanguínea es un importante componente de la evaluación del paciente. el examen físico y de laboratorio y en la condición del paciente y no solo en la presión arterial. Figura 4.

en errores innatos del metabolismo. el neonato puede estar al inicio hiperglicémico.Figura 4. Compare la parte de arriba del cuerpo con la de abajo. y s¡ e s t á n a n o r m a l e s . Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo.20 es significativamente anormal.2. Para evaluar el tiempo de llenado capilar. Tabla 4. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. tiempo parcial de tromboplastina. el neonato tendrá una ] mezcla de acidosis respiratoria y metabólica. calcule el anión gap como se muestra a continuación: [(Na + K)] . reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.2.30 es anormal. taquicardia y / o baja presión arterial. O t r o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son útiles e n l a e v a l u a c i ó n d e l c h o q u e • Glucosa j En respuesta al estrés. pH < 7. oliguria y anuria Evaluación para sepsis (conteo de células blancas con diferencial y cultivo sanguíneo) Si es pertinente. Evalúe la glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrón estable.[Cl + H C 0 ) í . Los siguientes e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o s o n útiles para e v a l u a r el c h o q u e . pH < 7.25 es peligroso especialmente si está en combinación de pobre perfusión. • pH < 7. dímero D) Lactato sérico para confirmar acidosis láctica Otras pruebas y observaciones • • • • Ecocardiograma para evaluar la función cardiaca y su estructura en enfermedades cardíacas congénitas Evalúe el gasto urinario. (Use el C O ¿ sérico del panel de electrolitos para el HCO3). fibrinógeno. • • • pH < 7. • Electrolitos (hipo o hipernatremia. presione firmemente durante 5 segundos y suelte. Si el neonato esta con dificultad respiratoria. El valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L.10 indica que el neonato está en una crisis severa. Evaluación de laboratorio para choque. medir nivel de amonio y otros aminoácidos séricos y urinarios y ácidos orgánicos . se puede evaluar también la P C O ^ . hipo o hiperkalemia) n Si se presenta acidosis metabólica. o si en la parte baja es mayor que en la parte alta. Evaluación del llenado capilar. 3 • • • • • Calcio ionizado Pruebas de función hepática Pruebas de función renal Estudios de coagulación (tiempo de protrombina. a y u d a n a d e t e r m i n a r la terapia c o r r e c t i v a a p r o p i a d a : Gases sanguíneos La acidosis metabólica está presente si el pH y el bicarbonato están bajos.

Lo q u e resulta en t a q u i c a r d i a . arritmias. hipoxemia. Factores Negativos que Afectan la Función Cardiaca Además del desequilibrio electrolítico. esto significa que. la contracción del corazón es pobre y poca cantidad de sangre es eyectada en cada latido. La Figura 4. El segundo paso es identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente q u e podría mejorar la función cardiaca. . mineral y energético. Tratamiento del Choque El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. • Incremento de la resistencia vascular sistémica (postcarga). factores que pueden conducir a reducir el gasto cardíaco son los siguientes: • Disminución del v o l u m e n del retorno venoso al corazón (precarga). el neonato intentará aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar la frecuencia cardiaca. • Disminución de la contractibilidad miocárdica. desequilibrio electrolítico. el corazón tiene menos cantidad que bombear en cada contracción. requiere de trabajo extra en bombear la sangre al cuerpo. en respuesta al c h o q u e .3 ilustra los principios subyacentes para mejorar el pH sanguíneo. tal c o m o pobre llenado cardíaco debido a hipovolemia. excesiva presión de vías aéreas. t a m p o n a d e .Los Principios del Gasto Cardíaco El gasto cardíaco ( G C ) esta determinado por la frecuencia cardiaca ( F C ) y el v o l u m e n minuto ( V C ) así: Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto es igual a Gasto Cardíaco FC X V M = G C El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una capacidad limitada al incrementar el volumen minuto. hipoglicemia. etc.

. Metas de tratamiento. ío cual. El aporte de oxígeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque. y si es necesario medicamentos Mejorará la perfusión Mejorará la oxigenación tisular..Incremento del gasto cardíaco (administrando inotrópicos) volumen lo cual.. el soporte de oxigenación y ventilación importante.. Mejorará el pH sanguíneo (la acidosis mejorará o se resolverá) Figura 4... tejidos.. lo cual.. Disminuirá el metabolismo anaeróbico en los Disminuirá la acídosis láctica en los tejidos.3. lo cual... lo cual.. Cuando un neonato está en choque. tisular.

eritrocitos empacados tipo O negativo pueden ser administrados durante una emergencia. Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O negativo en caso de emergencia en la sala de expulsión o en la sala de neonatos (cuando la prueba cruzada no es posible). C V U o 10 Las soluciones cristaloides como la Solución Salina Normal y el Lactato de Ringer son isotónicos y contienen agua y electrolitos. no producen reacciones alérgicas. Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fácilmente a través de las membranas semipermeables. no son caras y no hay objeciones religiosas en su uso.Cuando el tiempo no permite realizar una prueba cruzada de sangre. Tip Clínico Sesión Práctica: ¿ C ó m o calcular el v o l u m e n de los bolos? Dosis d e s e a d a : Peso: Dosis Final: 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis) 1800 gramos o 1. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alérgicas. Las soluciones coloides incluyen. médicos). Tarea: Meta: Conocer como obtener rápidamente a componentes sanguíneos de emergencia. no necesitan pruebas de compatibilidad. La ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas están ! disponibles para el tratamiento inmediato del choque. Siempre que sea posible. mayor costo y la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas. Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario. Pregunte si hay servicio las 24 horas del día y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida. transfunda a los neonatos con eritrocitos empacados. albúmina.8 Kg 10 (mi) x 1. secretarias. plasma. si se requiere de orden escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras. así ellos están en el compartimiento intravascular (circulante) un I periodo de tiempo más corto que los coioides. Ellos pasan fácilmente a través de membranas semipermeables. sea CMV negativo o leucopénico. Las soluciones coloides están en el espacio intravascular (circulante) más tiempo que los cristaloides.8 (kg) = 1 8 mi A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s vía IV. Tip Clínico . a menos que tenga una semana de vida. y soluciones coloide sintéticas como el Plasmanate.

T r a t a m i e n t o del C h o q u e C a r d i o g é n i c o (falla cardiaca) Evalúe en el neonato: taquicardia. es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis Ruta: IV durante 30 a 60 minutos . Un infusión continua de dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensión severa. E l bicarbonato de sodio es una solución muy hipertónica y si es administrada muy rápidamente. El tratamiento es mejorado si se corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar negativamente a un neonato en c h o q u e cardiogénico. hipoxia. 2 % (0.15 y el neonato está a d e c u a d a m e n t e ventilado) N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial. hipotensión. arritmias. V C U . Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico V o l u m e n d e I n f u s i ó n ( S o l u c i ó n Salina N o r m a l 0 . Lo más importante es identificar las causas potenciales de acidosis metabólica e instaurar las correspondientes terapias correctivas. Estos incluyen (pero no se limitan a ) . hipoxemia. hipotensión. hipoglicemia.5 m E q / m L ) I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metabólica severa (considere su uso si el pH es menor de 7. 9 % o Lactato de Ringer) I n d i c a c i o n e s : Mejorar el v o l u m e n sanguíneo circulante Dosis: La dosis recomendada es la misma que para el c h o q u e hipovolémico: 1 0 m l / k g / d o s i s Ruta: IV. Esto es debido al daño o d a ñ o capilar en el lecho capilar. hipotermia. Es importante optimizar la oxigenación y la ventilación cuando se esta tratando un choque séptico. Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo) El tratamiento incluye una combinación de las terapias del c h o q u e hipovolémico y de! cardiogénico. oliguria. . bradicardia. acidosis. puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros. El neonato séptico puede requerir más v o l u m e n en bolo que otros tipos de c h o q u e . Dosis: 1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s ) C u a n d o se usa una solución de 4 . IO S o l u c i ó n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 . infección y desequilibrio electrolítico y mineral. acidosis e hipoglicemia porque estos signos pueden estar presentes c u a n d o un neonato está en choque cardiogénico. 2 % . / ! \ . d a d o el movimiento de líquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento extravascular. así que consulte con el médico del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato esté indicado.

Dosis 0. 3. incremento en la presión sistòlica y diastólica From Osfcorn et tä. Dosis de dopamina y sus efectos. pequeño efecto en la presión arterial Beta adrenérgico (receptores betel activados) Vasoconstricción. (2004).Dopamina Hidroclorada I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca Dosis: 5-20 microgramos por kilo por minuto(mcg/kg/min) Ruta: IV en bomba de infusión continua No la administre en ninguna vía arterial ni a través del tubo endotraqueal. p.3. NestR&'ie&Z. Tabla 4. Vol. No. Más de 10 meg/kg/min . el 14. 5.5 a 2 meg/kg/min Receptores Dopaminérgicos (estimulación de receptores dopaminérgicos) 2 a 10 meg/kg/min Beta-adrenérgicos (receptores beta activados) Alfa-adrenérgicos (receptores alfa activados) Efectos Vasodilatación mesenterica y renal.

Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina. 1 0 4. Esta mezcla proveerá una concentración de Dopamina de 800 m c g por ml de líquido IV (o 200 mg por 250 ml de líquido IV). 5. vaya al Paso 2 en la siguiente página. M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a continuación: 1. Seleccione un vial que contenga 40 miligramos ( m g ) por ml. Rotule la bolsa así: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina por ml de líquido IV. la infusión recomendada abajo es una dilución. 6. . Administre la Dopamina en una bomba de infusión. 2. Soluciones más concentradas son administradas usualmente en la unidad de cuidados intensivos neonatales.Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido IV M u c h a s enfermeras y médicos tienen una experiencia limitada en el uso de D o p a m i n a . Opción Uno 51 está disponible comercialmente una solución comercial preparada de d o p a m i n a que provee una concentración de 800 microgramos ( m c g ) por mililitro (mi) en Dextrosa al 5% Para determinar la apropiada velocidad de infusión. Añada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10% ( D W ) . Administre la Dopamina en bomba de infusión. O p c i ó n Dos N0 está d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solución p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a . o mezcle la solución c o m o se describe en la opción dos. 3. Paso 1 : S e l e c c i o n e l a solución d e D o p a m i n a p r e m e z c l a d a c o m o se describe en la o p c i ó n n ú m e r o u n o .

3 ml/hr 2. 1.7 ml/hr 2.4 mi/hr 1.cíg .5 ml/hr 1. 2 ml/hr 0. MD 21201.3 ml/hr 5.8 ml/hr 3.5 mcg/kg/min mcg /k g/mi n ¡ mcg/ kg /mí n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin 0 . Director.7 ml/hr 2 ml/hr 2.5 ml/hr 8. 4 ml/hr 0.8 ml/hr 7.6 ml/hr 0.8 ml/hr 1. Assistant Proféísor Pediátrica. Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n ) usando una solución de dopamina que contiene 800 mcg por mi de líquido IV Peso en kg 0 .7 ml/hr 1.1 ml/hr 1. Gieene Slreei.4 rnl/hr 1.9 ml/hr 4 .6 ml/hr 6.7 ml/hr 1. Research website: wwv/. 25 7.3 ml/hr 1.6 ml/hr 7.3 ml/hr 3 ml/hr 3.9 ml/hr 6.5 10 5 15 17. 5 ml/hr 0 . 5 ml/hr 2.Uso de Dopamina en Neonatos (continuación) Paso 2: Uso del gráfico para seleccionar la v e l o c i d a d de infusión.6 ml/hr 0.3 ml/hr 0. Univerjity oí Maryland School ot Medicine.3 ml/hr 2 ml/hr 2.4 ml/hr 9. Pediatric Criiical Care Peliowship Progrsm.3 ml/hr 3. ÍSallimore. Ál Verifique doblemente todos los cálculos realizados con otro médico o enfermera antes de administrar la Dopamina al neonato. Si el peso está en medio de los incrementos de 0. 22 S. 3. 5 ml/h 5.3 ml/h 2 .5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia abajo según necesario.7 ml/hr 5.6 ml/hr 0.5 20 12.9 ml/hr 1. El resultado es igual a la programación de la bomba de infusión en ml/hr.8 ml/hr 0. Si la solución de D o p a m i n a p r e m e z c l a d a no está d i s p o n i b l e .icuclrips.3 ml/hr 6 ml/hr 6.4 ml/hr 1. 5 kg 1 kg 1.3 ml/h 2. 2 ml/h 4.3 ml/hr 2. 5 kg 4 kg 4 .8 ml/hr 1.3 ml/hr 3.1 ml/hr 5.8 ml/hr 4 .1 ml/hr 1.5 ml/hr 2. 5 kg 3 kg 3 . Room N5111 3B.5 ml/hr 0.8 ml/hr 4 . 2. Lea a través de la fila para obtener la dosis de infusión en m c g / k g / m i n u t o .4 ml/hr 0.1 ml/hr 1.9 ml/hr 2.8 ml/hr 1.9 ml/hr 4. 5 ml/hr 5.5 rnl/hr 1.5 kg 2kg 2 .4 ml/hr 3.9 ml/hr 0.7 ml/hr Se /10 hecho aproximaciones para simpíilicar ¡a velocidad de infusión.9 rnl/hr 2.9 ml/hr 2.6 mi/h 5.6 ml/hr 0.8 ml/hr 0 .6 ml/hr 3 ml/hr 3. 9 5 ml/hr 0. coloque lo siguiente en una bolsa de plástico y guárdelo junto con los medicamentos de emergencia: Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 1 0 % Solución de Dopamina hidroclorada 40 m g / m l (vial de 5 mi = 2 0 0 m g ) Estas instrucciones Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya.4 ml/hr 3.8 ml/hr 3.8 ml/hr 3. 5 kg 5 kg Nota. MD.6 m!/br 3.95 ml/hr 1. Localice el peso del paciente en la primera columna titulada Peso en Kilogramos.1 ml/hr 1.6 ml/hr 1.8 ml/hr 4.8 ml/hr 0 .

esto causará un cambio abrupto en el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca q u e luego lentamente se disminuye. Administre la dopamina en bomba de infusión para aumentar la seguridad del uso de la misma. La dopamina debería ser mezclada en solución de Dextrosa al 10% (así.5 m c g / k g / m i n u t e c o m o se muestra en e l gráfico de la . y ladosis que se aumenta (o disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o . incluyendo la arteria umbilical. través de una W a l V p e r i c a • i NO se administre através de la arteria hipotensión. la velocidad de infusión de la dextrosa no será afectada).R e g l a s p a r a la I n f u s i ó n de D o p a m i n a 1.3 mi por hora 10 (mi por hora) menos 2. 6. Sin embargo. 1 . especialmente si la dopamina se mezcla con una solución de Dextrosa al 5%.3 (mi por hora) = ? . La D o p a m i n a usualmente se inicia a umbilical o cualquier otra artena 1 5 m c q / k q / m i n u t o y puede aumentarse (o disminuirse) en ^ J 1 no bolos entíneos que contengan Dopamina " v ' M 2. ? mi por hora Administre la dopamina a 2. En la mayoría d e los CaSOS bolo de Volumen SOn administrados antes de que se determine si la dopamina es necesaria Dopamina • Reglas de Infusión • Primero proveí soporte de volumen n Monitoreo continuo de PA y FC n Siempre use bomba de infusión i Infunda a través del catéter umbilical venoso 2. Monitoree cuidadosamente el sitio de punción para extravasación (infiltración) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. 5. su posición ha sido confirmada por radiografía y la p u n t a del catéter esta por arriba del hígado. Tip Clínico . la dopamina es mezclada para l o g r a r una solución mas concentrada q u e la que se presenta en este módulo. Monitoree la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos. Si un acceso central no está disponible. No se recomienda administrar dosis más altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o . onitorear si se presenta infiltración Tabla 4 . y 2. Administre a través de la vena umbilical si se encuentra cateterizado. cada vez que la velocidad es cambiada. entonces: 1. Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos. En la mayoría de los casos. luego cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. si el neonato debe recibir una cantidad restringida de líquidos IV. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catéteres en los cuales se administra dopamina. La dosis d e inicio de Dopamina debe ser seleccionada en base al estado C l í n i c o del n e o n a t o y la C a u s a de la * si no hay acceso venoso central disponible infunda separadamente . consulte al centro de atención terciaria.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusión combinada a velocidad de 10 mi por hora. 3. 4. 7. La cantidad de dopamina que se infundirá debe ser restada de la cantidad total de líquidos de mantenimiento. N u n c a administre a través de una arteria. en la unión d e la vena cava inferior c o n el atrio derecho. infunda la dopamina en una vena periférica. Ejemplo Un neonato de 3 kg con Solución de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/día la velocidad de infusión será = 10 mi por hora La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2. Si no esta seguro de c o m o tratar una infiltración de D o p a m i n a . la cantidad de dopamina en mi por hora puede añadirse seguramente a los líquidos de mantenimiento.

Usando e) gráfico de la página 143. Se indica una dosis de Dopamina a 1 0 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 3.8 kg.Sesión de Práctica. ¿ Q u é velocidad de infusión requerirá el paciente? 2. Se indica una dosis de dopamina a 5 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 1. V e l o c i d a d de Infusión de ia D o p a m i n a Ha sido preparada una solución estándar de dopamina a concentración de 800 m c g por mi de líquido IV. responda las siguientes preguntas: 1. ¿ Q u é velocidad de infusión requerirá el paciente? .4 kg.

Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamación del Cuero Cabelludo Inflamación a- dd Cuero Cabelludo • Anatomía Inflamación dd Cuero Cabelludo .

monitoreo de la perfusión -> choque U Cuero cabelludo —> medir el perímetro cefálico. fWlft.no importa el puntaje de A P G A R o la necesidad de reanimación o no Guías de monltoreo sugeridas luego de un parto asistido c o n fórceps o v a c c u m • . conteo de plaquetas cada 4 . conteo de ' plaquetas i Probable pérdida de sangre masiva antes de presentar signos de choque . hematócrito.Apéndice 4. An-ádin Mofar Grrijvae. hematócrito.1 (continuación) Hemorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal emorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal G u í a * de mofiitairto sugeridas luego de un parto asistido con fórceps o vaceurrí* • Los proveedores de la salud obstétrica deben notificar las dificultades presentadas al nacimiento a los que están cuidando do la salud del recién nacido • Observación por lo menos durante 8 horas . Diapositiva 9 Diapositiva 10 Hemorragia Subgaleal $1 se sospecha hemorragia subgaleal* • • Repita hemoglobina. localización y características de la Inflamación p Evalué cambios en el nivel de conciencia l Respuesta a estímulos i tono.knrfrf de laADÍÉÜI IMka Canaiims . convulsiones > Valores básales de: hemoglobina. irritabilidad. fibrinogeno) a Radiografía de cráneo—> si sospecha fractura • Cuando el paciente está estable para llevarte a radiología -» TAC cerebral o RM í La sedación usualmente es requerida para estos procedimientos -i podría alterar el examen rteurológieo ~№ ln-T£ TWflEftcfa dt D D a i l i a O O l l b o n J t .~ Examen cada hora ^ Signos vitales horarios.8 horas Estudios de coagulación <TP. IttflfA 0 Diapositiva 11 .i r -fsLmaAa de rj Om\ i TOOL1 . TPT.

plaquetas 218. neutrófilos 22%.•alarmas frecuentemente' _ Deian«"Mi9«n»BMttti m***. oxigeno a 95% Í> Se administró surfactante exógeno O El recién nacido es llevado para mostrárselo a la madre. na ¡ Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • Ventilación a presión positiva a través de TE administrada por el terapista respiratorio -J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de transporte llegara • Signos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo llegó o Temperatura axilar 31. P 1 . PA aún no reportada o Glucosa sérica 67 mg/ml Examen físico: letárgico. o Se disminuyó P I P a 20.*.0 a los tres minutos de vida -* la frecuencia cardiaca ( F C ) 1120 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan ~ Catéter venoso umbilical colocado '• Solución de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia o Cultivo sanguíneo tomado •-• Ampicitina y gentamicina administradas IV • A tos 25 minutos de vida —»el terapista respiratorio administra ventilación a presión positiva ( V P P ) a través del tubo endotraqueal para mantener la saturación de 0 entre 90-100% 2 • • • o FecuencJa y presión no documentada • Radiografía de tórax o S D R severo (Síndrome de Dificultad Respiratoria) * Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina —» reposlcionado i••.L^'•. -.0 por un 3. FR 40.5°C (88. color y olor normal Parto precipitado .6. se discute la condición del recién nacido Diapositiva 5 Diapositiva 6 . punto de máximo Impulso (PMI) no desplazado.7. P E E P 5.000. P Q 151. tiempo inspiratorio 0. color pálido. pulsos femorales +1/4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan El estudio de caso completo puede encontrarlo en la página 151. Hb 14.. membranas mucosas rosadas. atendido en Hospital de nivel I —» transporte para la madre no seguro F C F 140 .volumen.200. J M Diapositiva 3 Diapositiva 4 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan O Acciones del equipo de transporte O Revisión de la radiografía de tórax <' Se reemplazó el TE 2. Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • • • n Madre de 15 años G 1 .7*F) o Frecuencia cardiaca en "limites normales" •-• Presión arterial no habla podido ser registrada <? Tira reactiva rápida para glucosa 4 0 .4 2 2 3 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • Tiempo de partida del equipo de transporte luego de su llegada .iw Diapositiva 1 Diapositiva 2 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado A las 2. llenado capilar 6 segundos. ox^eno al 100% Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos más tarde->pH 7. frecuencia 60.40 minutos -> Signos vitales al partir T 31 .29 semanas de gestación Pesentación compuesta. linfocitos 64% JÍDR _M-ái¿lfc .Btometrfa Hemátjca: C T B 8. FC 136. T C .b u e n a variabilidad Ruptura de membranas al nacimiento .0 mm <• Sa colocó en el ventilador de transporte —> • P I P 22.5 horas de vida el equipo de transporte llegó • El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y una enfermera neonatal • La enfermera y terapista respiratorio con el recién nacido El médico habla sido llamado para atender otra emergencia • No eventos significantes antes que el equipo de transporte llegara excepto por que el medico no pudo obtener muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio ácido-base no documentado • El recién nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna de calor radiante cubierto con una cubierta estéril 0 La cuna de calor radiante estaba en control manual -» fue cambiada del servo control por que 'activaba las ¿T. pulsos braquiales y radiales no palpables. 7* Frecuencia cardiaca de 60 a pesar de la 'estimulación táctil vigorosa' 0' Ventilación con bolsa y mascara con O. Ht 39. H C 0 11.8 0 r2S£iAt S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ .36.1 2 0 0 gm masculino A P G A R V.Apéndice 4. P C 0 19. extensas lesiones en los miembros inferiores o. •• -•• <: • ••< •• • • •<> . frecuencia a 40. al 100% o Compresiones torácicas Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2.

Apéndice 4.00.Compresiones torácicas por 13 minutos hasta que ta FC 100 por minuto n El recién nacido muere poco tiempo después de obtener los gases arteriales r> U ™ . P C O 8 1 .4 mEq de bicarbonato de sodio • Se coloca C A U o Se obtienen gases arteriales 20 minutos después p H 7. Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus erectos en fa morbilidad y mortalidad" 1 Diapositiva 9 — .06. P O j . H C 0 2 0 . 1 1 . mis recién nacidos continúan muriendo de hipotermia 30 años después gue e/ Dr. no neumotorax • Gases arteriales: pH 7. U tiasq Í W t o í . P C O j 42. H0O "\ 1. Diapositiva 7 Diapositiva 8 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • ¿ Q u é otras acciones pudieron haber sido tomadas por el equipo de transporte? Evaluación del Autor: "Una aguda Inspección y valoración de los fases arteriales obtenidos ames de I» administración del surfactante y ti transporte y los gases obtenidos después del deterioro del recién nocido tocen obvios gue una acldosls matabófíca primeria estaba presente" • ¿Cuál fue la causa de hipotensión y letargía? O ¿Sepsis Fulminante? ¿Asfixia Perinatal? ¿Hipotermia ? o ¿Cuál fue la causa de la muerte? Conclusión del Autor "Esta ñn un evento triste ocurrido en ÍÍS2. S a O 12% a 3 3 • Se inicia la reanimación O Oxigeno al 100% O Tres dosis de epinefrina a través del C V U O Aspiración con aguja del tórax —» no se obtiene aire o.8 a 3 • Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo • • Se coloca un catéter IV periférico y se administra 2. P O S9.2 (continuación) Estudio de Caso • Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso • Recién Nacido Juan • 16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca cae a 60 por minuto* Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al hospital que refiere n Llegan de nuevo a la sala de emergencia a Radiografía de tórax -» S D R severo. 113. V e t a * .

para 0. NNP Contributing Editor Cuando inicié esta columna el aña pasado. color y olor. se auscultó una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto.7°F (31 . Debido a que había pasado más de una hora desde que se habían obtenido los signos vitales por última vez. Después de evaluar la radiografía de tórax. se llamó al hospital de tercer nivel para solicitar el transporte del recién nacido. Vol. La frecuencia cardiaca aumentó a 120 por minuto casi inmediatamente y no se necesitaron más maniobras de reanimación.0 a los tres minutos de vida. Este culícido representa mi primer intento por combinar esas metas. Los otros signos vitales estaban dentro del rango normal para su peso y edad de gestación. de 1. MS. d a luz im o i neonato masculino. ventilación con bolsa y máscara y compresiones torácicas. excepto por que el médico no había podido tomar muestra para gases sanguíneos antes que lo llamaran a la otra emergencia. prometí tratar de usarla como una forma de volver a lo básico y presentar estudios de caso interesantes. grávida I. parto precipitado. Ellos reportaron qne no se habían presentados problemas desde que llamaron solicitando transporte. 11 No. RNC. [\992). Durante el examen físico y después de nna estimulación vigorosa y aspiración oro faríngea. Justo antes del parlo. El nombre del pacienie ha sido cambiado para su protección legal. la frecuencia cardíaca había sido evaluada en 140 por minuto y con una excelente variabilidad. Después que el TE fue reposicionado a los 35 minutos de vida. Se inició entonces. L La señorita Martínez. El siguiente caso verdadero ocmrió durante el transpone de un neonalo enfermo hacia un hospital de Tercer Nivel en ia Costa Este. el equilibrio acido-base del paciente no fue documentado. Se inició una infusión con Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/día a través de el catéter venoso umbilical. La enfermera del equipo de transporte encontró que la enfermera circulante habia removido el sensor de temperatura de servo control "por qne frecuentemente sonaba la alarma" y lo cambió a control manual. La r enfermera circulante y el terapisla respiratorio estaban presentes. presentación tranco de nalgas. Cuando el equipo de transporte (una enfermera especialista en cuidado neonatal y una enfermera) llegó. cubierto con un campo estéril. la saturación de oxígeno estaba consistentemente en el rango dí 90-100% mientras el terapista respiratorio le administraba ventilación a presión positiva a través del tubo endotraqueal con una bolsa de anestesia. La temperatura axilar del neonato era de 88. L. Después de obtener muestra de sangre para hemocullivo y análisis hematológicos se inició antibiolicolerapia con ampicilina y genlamicina intravenosa. seguido de una e. La medición de la glicemia por lira reactiva rápida fue de 40-80.0 por un 3.Apéndice 4. Lynam. No sólo ion los pulmonía: Una presenlacián de CUSO. de 15 años cíe edad.0 y C NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 íepreducido c a n permiso d? Lynam.S C) y la presión sanguínea no se podía determinar por un monitor no invasivo.ntubación endotraqueal exitosa con un TE 2. Neonatal Network 11(3)-. la enfermera del equipo de transporte procedió a tomarlos rápidamente.E. adolescente de raza negra. pero el pediatra de turno habia sido llamado a otra emergencia. i\ o se observó ninguna otra anormalidad cardiorrespiraloria. Las membranas se rompieron al momento del parto y el liquido pareció normal en volumen. A los 25 minutos de vida. el prematuro de dos y media hora de vida fue encontrado en una cuna de calor radiante localizada en el mismo cuarto donde se había verificado el parto.2 (continuación) No son Sólo los Pulmones: Una Presentación de Caso Lynn E. el equipo de transporte decidió reemplazar el TE 2. poco tiempo después de haber llegado a un hospital obstétrico de primer nivel. 65-óS. Asi que. de 29 semanas de gestación.200 gramos de peso. El Apgar fue de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. 3 65 .

No hoyuelo sacral. bicarbonato 11. P C 0 80. Llenado vascular 6 segundos. P C 0 19. garganta: Normocefálico. (4) minimizar el barotrauma. frecuencia respiratoria 40 por minuto. El neonato Martínez fue colocado en el ventilador de transporte con los siguientes parámetros: PIP 22. No historia familiar de anomalías congénitas y la madre no recordó haber padecido de ninguna enfermedad notificable durante su embarazo. ^ Además. Reflejo de prensión y palmar débiles. saturación de oxígeno 97%.200. Luego de visitar brevemente a la señorita Martínez y discutir la condición de su hijo con ella.06.4 mEq de bicarbonato de sodio mientras se canalizaba la arteria umbilical. Neurológico: letárgico.7°C). Después de agresivas maniobras ventilatorias y medidas farmacológicas. 2 2 2 2 ¿Cuál es su evaluación? En un neonato prematuro como el de la historia presentada se deben considerar los siguientes problemas clínicos posibles: (1) síndrome de dificultad respiratoria severo.1. el neonato murió rápidamente. Los gases sanguíneos obtenidos 20 minutos después de la administración de bicarbonato demostraban una situación peor: pH 7. Las llaves para el manejo adecuado de los neonatos con síndrome de dificultad respiratoria son: (1) prevenir la hipoxemia y la acidemia a fin de optimizar la producción endógena de surfactante. Historia médica materna: No historia de enfermedades severas durante la niñez. Peristaitismo ausente.. No anormalidades evidentes. hematocrito 39. Evaluación de la cadera diferida: movimientos adecuados. circunferencia cefálica 27 cm. ritmo sin murmullo.3 mL de epinefrina 1:10. Aproximadamente 16 minutos después de su salida del hospital de primer nivel. No se palpa tejido areolar. Basado en estos valores.4 seg. (3) mejorar la función pulmonar. la radiografía de tórax demostraba la clásica apariencia de pulmones con volumen disminuido con un patrón reticulogramilar y broncograma aéreo. P 0 98. La F I 0 se incremento inmediatamente a 100% y se auscultó el tórax. los disparos a 40 y la F I 0 a 95%. Reflejo de Moro ausente. Buena turgencia de la piel. saturación de oxígeno 100%. General: peso 1. Ano permeable.administrar surfactante exógeno. (2) sepsis. Se oyeron ruidos disminuidos en el lado izquierdo y se inició reanimación. Un catéter periférico se coloco en la vena antecubital izquierda y se infundió 2. no se pudo obtener medición de la presión arterial. Datos de laboratorio: hemoglobina 14. no se observó mejoría y se administró 0. PEEP 5. Cardiovascular: Frecuencia regular. Magulladuras extensas en los miembros inferiores. El examen físico y signos vitales al momento de su salida del hospital de referencia fueron registrados de la siguiente manera: Signos vitales: Temperatura 89°F (31. En la nueva radiografía de tórax tomada no había evidencia de neumotorax y básicamente era similar a la anteriormente tomada—el Síndrome de Dificultad Respiratoria persistía. Se le indicó al motorista de la ambulancia regresar al hospital de referencia. neutrófilos 22%.9. Reflejo plantar y de Babinsky intactos. P 0 11. La glicemia por tira reactiva (Dextrostix) se incrementó a 180. La señorita Martínez no había tenido contacto con el los últimos cuatro meses. CTB: 8. no mechón de cabello. se disminuyó el PIP a 20. Punto de máximo impulso no desplazado. Los gases sanguíneos obtenidos de la arteria radial derecha revelaban franca acidosis: pH 7. la frecuencia cardíaca cayo rápidamente a 60. Botón mamario visible.6. Color pálido. saturación de oxígeno 12%. Después de 30 segundos. P 0 151. ojos. El tiempo entre su llegada al hospital de primer nivel y su salida del mismo fue de 40 minutos. monocitos 12%.. Tórax: Clara auscultación. F I 0 100%. No solo habían factores de riesgo severos para asfixia perinatal para la presente enfermedad. Pabellón auricular alineado por encima de la línea del extremo del ojo al occipucio y con retraimiento lento.4. linfocitos 64%. No viceromegalia. Se pararon las compresiones torácicas después de 13 minutos cuando la fre2 cuencia cardíaca llego a 100 por minuto. orejas. nariz. aunque el padre del neonato fue recientemente encarcelado por venta y distribución de cocaína.. Paladar intacto.5. no distensión abdominal. Cuello sin presentar masas. fontanela anterior abierta. (2) reducir las demandas metabólicas así como minimizar los requerimientos de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Pulsos femorales +1/4. Fontanela posterior no apreciada.38. longitud 39 cms. Pulsos radiales y braquiales no apreciados.7. el equipo de transporte dejó el hospital de referencia.5. eosinófilos 1%. Dado que los ruidos respiratorios en el lado izquierdo continuaban disminuyendo se colocó una aguja de mariposa # 25 en el segundo espacio intercostal anterior en la línea media clavicular. Membranas mucosas rosadas. IT: 0. incluyendo prematurez y género masculino. P C 0 41.000 vía vena umbilical. 2 2 2 2 Cabeza. Lanugo abundante.9. La reanimación continuó y se le administraron dos dosis subsecuentes de epinefrina según las guías de reanimación neonatal de la AAP-AHA. Muchas pistas se ofrecieron para concluir que el Neonato Martínez tenía un síndrome de dificultad respiratoria severo. Pupilas lentamente reactivas.00. pero factores como inadecuada producción de surfactante (posible asfixia perinatal y parto precipitado) pudieron ser identificados también. frecuencia cardíaca 136 por minuto. Glucosa: 67 mg/dL. se obtuvo muestra de sangre para gases sanguíneos de la arteria radial derecha: pH 7.8. . No se obtuvo aire al aspirar.En 1 2 3 2 3 . Gastrointestinal: blando y depresible.200 grs. plana y suave. bicarbonato 11. plaquetas 218. Imbrincación de suturas. Extremidades: todos los dedos presentes. (3) asfixia perinatal y (4) otros. Reflejo rojo obtenido.000. en el periodo postnatal. Diez minutos más tarde.8. Niega uso de alcohol o drogas. BPM 60. Narinas perme- ables sin drenaje. bicarbonato 19.

la historia materna no daba sospechas y el conteo de leucocitos y el 4 diferencial no revelaba anormalidades. el parto ocurrió de una manera no complicada y el puntaje de APGAR no refleja depresión perinatal. Debido a que este no es un problema infrecuente. Retrospectivamente. Sin duda. las pérdidas de calor no fueron o no pudieron ser prevenidas. se vuelve obvio que. signos de hipoperñisión severa. La asfixia perinatal debería de ser considerada también como una posible etiología de la acidosis metabólica y la depresión del sistema nervioso central. Dado que los signos iniciales de sepsis son sutiles y no específicos.5°C)aIas dos horas y media de vida. el estrés por frío tiene el potencial para complicar significativamente el estado respiratorio i ^ ^ — del neonato y los resultados de los gases sanguíneos finales evidencian que probablemente fue un importante factor que contribuyó a su muerte. parece que la implementation temprana de ventilación mecánica y el uso apropiado de un surfactante exógeno fue inicialmente efectiva en completar esta meta según lo revelan los primeros valores de gases sanguíneos tomados.7°F (31. la meta terapéutica inicial fue descartar esa posibilidad. uno de los 5 pasos principales para prevenir la pérdida de calor. Sin embargo. Sin embargo. El hemocultivo fue negativo a las 72 horas post morten y se descartó choque séptico como etiología de la acidosis metabólica. dado que el neonato fue en presentación podálica. incluyendo ventilación asistida. FIGURA 1 Debido a que los ruidos pulmonares se escucharon disminuidos en el lado izquierdo del tórax y dado que algunos neonatos responden rápidamente a la terapia de reemplazo de surfactante mejorando la distensibilidad pulmonar y un neumotorax subsecuente. cantidades reducidas de grasa parda que funciona como un recurso de calor. las enfermeras deberían reconocer los peligrosos signos y 9 NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 Vol. iniciada al nacimiento. es colocar al recién nacido bajo la cuna de calor radiante y secarlo adecuadamente del líquido amniótico. la estabilización inicial realizada en el hospital de referencia incluyó estos pasos cardinales. como lo evidencia la temperatura axilar de88. De acuerdo con las Guías de la AAP-AHA. Esto nos deja en que otras categorías deben ser consideradas. hizo que el equipo pensara en otros problemas concomitantes. 6 7 8 Conclusión Es triste el hecho que en 1992. el deterioro agudo que sufrió durante el transporte después de la administración de surfactante. y un inicio temprano del tratamiento adecuado es esencial para mejorar los resultados Aunque no es descontado al momento del deterioro clínico.A. Las intervenciones recomendadas eliminan las potenciales pérdidas de calor corporal por radiación y conducción y minimizan las pérdidas por evaporación. una superficie • ^ ^ ^ de área mayor que hace aumentar las pérdidas de calor y fuentes de oxígeno limitadas debido a la inmadurez pulmonar. neonatos continúen muriendo por hipotermia. no parece ser que la asfixia era el problema que aquejaba al neonato Martínez. evidencian que una acidosis metabólica severa primaria estaba presente. más de 30 años después que el Dr.este caso. Un examen cuidadoso de los gases sanguíneos iniciales antes de la administración de surfactante y los subsecuentes obtenidos después del deterioro del neonato. ¿Cuál fue la causa? ¿Por qué el neonato estaba hipotenso y letárgico? La posibilidad de una sepsis fulminante debe ser siempre considerada en neonatos prematuros que se deterioran repentinamente con acidosis metabólica severa. Silverman y sus colegas describieran los efectos de esta en la morbilidad y mortalidad neonatal. La compensación respiratoria con ventilación mecánica que tenía lo ocultó durante los primeros • > > > • » « > > >> • resultados de gases sanguíneos. 11 No. especialmente de cara a la prematuridad • Los efectos del enfriamiento Enfriamiento y la presentación podálica. Como se ilustra en la Figura 1. Como se observa. 3 67 . Estos pasos son aún más cruciales en un recién nacido prematuro que está comprometido por una cantidad menor de grasa subcutánea que actúa como aislante contra el frío. más tarde. Este caso de estudio representa uno de dos casos de hipotermia intratable documentada por el equipo de transporte durante el último año. la frecuencia cardíaca y la variabilidad no parecían estar comprometidas antes del nacimiento y las medidas apropiadas de reanimación. ni la aspiración con aguja ni la radiografía confirmaron esa hipótesis. letargía inexplicable e hipotensión refractaria. Además. un alto índice de sospecha a través de la investigación. W.

para evitar las pérdidas por radiación y conducción. Granulocyte transfusion. PhibbsR.síntomas de la hipotermia. 1987. acidosis metabólica. es esencial evitar la exposición del neonato al medio ambiente frío calentando el ambiente (sala de expulsión de partos o sala de neonatos). alteraciones en la homeostasis de la glucosa y función respiratoria comprometida. Silverman WA. Philadelphia: BC Decker. 5.ándMEAvery. Lo que permite que esos procedimientos sean realizados con cambios mínimos en la temperatura corporal del neonato—si el sensor de temperatura ha sido colocado en la piel del neonato y la fuente de calor no es obstruida por ropa y otros utensilios innecesarios. 212-231. AA Fanaroff and RH Martin. and AP Berger. JW Fertig. Philadelphia: WB Saunders. LaurentiF. ed. MH Klaus and AA Fanaroff. In Manual of Neonatal Care. cubriendo al bebe con una protección plástica o un escudo acrílico para minimizar las pérdidas por evaporación en la cuna de calor radiante. 6. [990. 9. depresión del sistema nervioso central. JP Cloherty and AR Stark. 1986. ' Más importante es prevenir esta complicación usando el sentido común. ZLiley HG. and AR Stark. American Review of Respiratory Diseases 111: 657-688. Elk Grove: American Heart Association/ American Academy of Pediatrics. Hyaline membrane disease. Respiratory problems. Nursing Clinics of North America 13: 23-28. extremidades cianóticas. 8. Dado que las pérdidas de calor ocurren en ausencia de un gradiente térmico. Brown. Martin RJ. Washington S. St. Bloom RS. ed. and C Cropley 1987. GB Avery. . 1958. ed. 4. 7. REFERENCIAS 1. Perlstein P. Textbook of Neonatal Resuscitation. MH Klaus. In Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. Boston: Little. pobre perfusión tisular. 171-201. 1978. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. ed. Lynam trabaja como enfermera neonatal practicante en el Centro Médico de Delaware en Newark. 189-195. 427-430. ed. 1991. Pediatrics 22: 876. Temperature control of the neonate. and AA Fanaroff. In Current Therapy in NeonatalPerinatal Medicine. The influence of thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Es miembro de la NAACOG y es presidenta del Grupo de Avanzada en Prácticas de Enfermería Neonatal de la NANN. 3. In Care of the High Risk Neonate. FarrelPM. 398-416. In Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Acerca del autor: Lynn E. The thermal environment: Temperature and survival. Philadelphia: JB Lippincott. 1990. Ella recibió su título de especialista en enfermería materno-infantil del Hospital Universitario de Georgetown. 1975. NM Nelson. Finalmente el valor del 7 8 monitoreo continuo de los signos vitales en las primeras horas de vida no puede ser nunca sobreenfatizado. Delivery room management of the newborn. incluyendo piel pálida. Una cuna de calor radiante permite un libre acceso al neonato que frecuentemente necesita procedimientos invasivos. Louis: CV Mosby.

.

Ellos también son incapaces de eliminar efectivamente la invasión de organismos patógenos.Objetivos del Módulo Al completar este modulo. La relación de la trombocitopenia con una posible sepsis. lo cua los coloca en mayor riesgo para adquirir una infección.E X A M E N E S DE LABORATORIO . Las dosis de antibióticos se señalan en la página 166. 3. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. Esos signos son presentados en la Tabla 5. Los exámenes de laboratorio que se deben obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo el transporte. 4. Exámenes de LúboTüt&rio * Objetivos del Módulo El participante obtendrá conocimiento acerca de: c Exámenes de laboratorio recomendados para neutrófilos inmaduros y totales. En cualquier neonato que se sospecha enfermo. El sistema inmunológico de los neonatos es inmaduro.2. Desarrollo básico de las Jtk'.1 enlista los factores de riesgo que predisponen a un neonato a infección. obtener en el período pre-transporto • Factores de riesgo de intecion n Signos clínicos de infección -. La I n f e c c i ó n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l ó g i c a del recién nacido. 2.Guías Generales I.^^ ocluías sanguíneas ^^M^^^^h •> Cálculo del conteo absoluto de neutrófilos y la relación entre inmaduros y totales t ->^_ 6. Los factores de riesgo perinatal y postnatal q u e predisponen a los neonatos a adquirir infecciones. Exámenes de laboratorios útiles para investigar infección le sospecha sepsis. La evaluación y el tratamiento de una sospecha de sepsis debería ser la prioridad en el período posterior a la reanimación y previo al transporte. c ó m o calcular e interpretar el conteo absoluto de neutrófilos y la relación de 5. o en el período pretransporte. Los signos clínicos de sepsis neonatal. El desarrollo de los glóbulos blancos. La Tabla 5. II. El tratamiento con antibiótico inicial en un neonato al que se Exámenes de Laboratorio . 'El lérmino sepsis e infección son usados indistintamente en este módulo. Los neonatos prematuros tienen mayor desventaja que aquellos de término. es c o m ú n administrar antibióticos hasta q u e la infección sea descartada. . L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c í f i c o s hasta a q u e l l o s inequívocamente claros.

hipotensión Estado neurologico anormal • Letargia. quejido. retracciones.2. . aumento en el residuo gástrico. color gris. patrón alimenticio pobre P e r f u s i ó n tisular a n o r m a l • Piel moteada. Dificultad respiratoria • Taquipnea. convulsiones Tabla 5.Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretérmino Corioamnionitis Infección o enfermedad materna reciente Fiebre materna en ei período periparto Infección del tracto genitourinario materno Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas Instrumentalización en la sala de expulsión o en la sala de cuidado neonatal (ejemplo. distensión abdominal. Signos clínicos de sepsis. colocación de líneas e intubación endotraqueal) Tabla 5. apnea « Cianosis • Aumento en los requerimientos de oxígeno y / o soporte ventilatorio Inestabilidad térmica « Hipotermia (más c o m ú n ) e hipertermia (menos común) I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i ó n • Vómitos. irritabilidad. bradicardia. color pálido.1 Factores de riesgo para infección neonatal. aleteo nasal. tiempo de llenado capilar prolongado F r e c u e n c i a cardíaca y p r e s i ó n arterial a n o r m a l « Taquicardia. hipotonía.

pueden obtenerse otros exámenes adicionales c o m o parte de la evaluación en la u n i d a d de c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s .Dímero D Magnesio • Si a la madre se le ha administrado magnesio durante la labor de parto . • • Proteína C reactiva ( P C R ) Electrolitos • Para evaluar hipo o hipernatremia. obtenga c o m o mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo • Obtenga el cultivo antes de iniciar antibióticos • Glicemia • Verifíquela tempranamente y monitoréela continuamente según lo indicado y basado en factores de riesgo • Gases Sanguíneos • Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque Después del Transporte Dependiendo de la historia del neonato. Estos exámenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte. alanino aminotransferasa (ALT) y g a m m a glutamica transpeptidasa ( G G T ) • Bilirubina (conjugada y no conjugada) • Estudios de coagulación • Tiempo de Protrombina . los factores de riesgo y la presentación clínica. hipo o hiperkalemia • Para calcular el anión gap cuando hay acidosis metabólica • • Calcio ionizado Exámenes de función renal • Nitrógeno Ureico • Creatinina • Tiempo Parcial de Tromboplastina Fibrinógeno • Exámenes de función hepática • Enzimas hepáticas: aspartato aminotransferasa ( A S T ) .Evaluación de Laboratorio Antes del Transporte Los siguientes exámenes de laboratorio deberán obtenerse antes del transporte del neonato: • Conteo de Glóbulos Blancos (Leucograma con diferencial) • Hemocultivo • Use una técnica estéril cuando se obtenga el hemocultivo • Si es posible.

Otras bacterias también pueden infectarlo pero son menos frecuentes. La toma de un adecuado volumen para el hemocultivo resulta de gran importancia en la identificación del microorganismo.Infección Neonatal Un neonato puede ser infectado por bacterias. hongos y otro tipo de patógenos. Listeria monocitogenes. Echerchia coli. eosinófilos y neutrófilos. Interpretación del Conteo Total de Glóbulos Blancos (CTB) Los glóbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extrañas. Figura 5 . Recuerde que hay un mayor riesgo de infección neonatal con H V H S materno primario que con V H S recurrente. basófilos. evalúe cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicación de exposición viral durante el tercer trimestre. La célula madre se diferencia en glóbulos rojos. 1 : neutrófilos. virus. Serratia marcescens. plaquetas. Streptococus pneumonie. 1 . c o m o se ¡lustra en la Figura 5 . Si se sospecha una infección viral. . Infección Bacteriana M u c h a s bacterias pueden infectar a los recién nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B. Klebsiella pneumonie. llnfocitos y monocitos. eosinófilos. Hay cinco tipos principales de glóbulos blancos. Si el neonato se presenta (en la unidad de cuidados intensivos o en la emergencia o en la clínica del médico) con evidencia de sepsis. basófilos. linfocitos. monolitos. Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de la familia durante el último trimestre de embarazo.Desarrollo de las células sanguíneas desde la médula ósea hasta el torrente sanguíneo. debería considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) aún cuando no haya historia de infección materna por herpes. se producen en la médula ósea junto con los glóbulos rojos y las plaquetas. Entre ellas. Pseudomona aeruginosa. Enterobacter y Estreptococo del grupo A. Neisseria meningitidis.

La discusión siguiente se centra alrededor de los neutrófilos y c ó m o calcular su concentración en la sangre.2. a promielocito. Los neutrófilos segmentados (maduros) también son llamados polimorfonucleares y neutrófilos Los neutrófilos en banda también son llamados juveniles . los neutrófilos no son capaces de montar una adecuada respuesta. en neonatos y adultos. la quimiotáxis (movimiento) de los neutrófilos es inmadura. los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados comprenden lo que se conoce c o m o a l m a c é n de reserva de neutrófilos ( A R N ) . de cara a una infección bacteriana severa. no estrés. a mielocito. c o m o se demuestra en la Figura 5. Su cálculo será discutido más adelante en este módulo. los metamielocitos.Los neutrófilos son las células blancas responsables de matar y digerir a las bacterias. a metamielocito. Este A R N es significativamente pequeño. los metamielocitos. En los neonatos. puede ocurrir una depleción de esta reserva en infección neonatal severa. a neutrófilos en banda y finalmente a neutrófilo maduro segmentado. los neutrófilos maduran en la médula ósea desde mieloblasto. Bajo condiciones normales. por kilogramo de peso. y especialmente en los prematuros. Sin embargo. La relación "inmaduros/totales" (l/T) proporciona información a cerca del porcentaje de neutrófilos inmaduros y maduros en sangre y si la médula ósea responde a la infección bacteriana. no infección. M a d u r a c i ó n d e los N e u t r ó f i l o s C o m o se demuestra en la Figura 5 . los neutrófilos maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguíneo. El término "desviación a la izquierda" se refiere a la aparición de neutrófilos inmaduros en la sangre. en presencia de infección. 1 . los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguíneo. En la médula ósea.

Ellos tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Respuesta de la médula ósea a la infección bacteriana. Note el aumento de neutrófilos en banda y metamielocitos con la presencia de infección por Echerichia coli.. Dado que el C T B (o leucograma) inicial puede ser normal y los subsiguientes pueden ser anormales. la decisión de t r a t a r c o n antibióticos d e b e r í a ser rápida y b a s a d a en la historia clínica. Se d e b e advertir que los neonatos hijos de madres con hipertensión pueden tener C A N bajos comparados c o n otros neonatos hijos de madres no hipertensas. sin e m b a r g o . La mayoría de fos neonatos involucrados q u e tienen un C A N b a j o para su edad post natal. |La sepsis puede estar presente aún si el CTB es normal! r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB sea anormal • La decisión de tratar la sepsis es basada en -í Historia clínica o Signos y síntomas No solo en al CTB Conteo Absoluto de Neutrófilos (CAN) • ¿Porqué evaluarlo? * Para determinar cuantos neutrófilos están disponibles para combatir la Infección bacteriana "• Los neonatos prematuros tienen usualmente menor CAN que los neonatos de término a Como calcularlo Neutrófilos = Segmentados + Bandas + Metas Conteo total de células blancas (CTB) multiplicado por el porcentaje de todos los neutrófilos (Inmaduros e maduros) CTB mm x % Nsutrófilos = CAN ! i Marque el CAN en el gráfico de Manroe . la c o n d i c i ó n del p a c i e n t e y sus signos y no sólo en los resultados d e u n C T B ! ¿Por qué es útil calcular el CAN? La evaluación del C A N es útil cuando se evalúa un neonato con infección bacteriana potencial.2. las ARN liberan neutrófilos maduros e inmaduros a la sangre.Figura 5. C A N anormales no siempre significan que el recién nacido tiene infección. La depleción de las reservas ( A R N ) es algo muy grave para el neonato. en banda Metam ¡flochos Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N ) Cuando se evalúa sepsis. El C A N provee esta información. es útil saber la concentración de neutrófilos en la sangre. En respuesta a la infección bacteriana. es útil repetir el conteo total de glóbulos blancos a intervalos de seis. Recuerde que la infección puede estar presente aun cuando el C A N sea normal.. Por otro lado. indican depleción de las reservas o que el neonato no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrófilos para pelear contra la infección bacteriana. o c h o o doce horas. Infección bacteriana Weutróíilos segmentados Neuiráfilos. • El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de i. Como un Recordatorio.

800 en n e o n a t o s de t é r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . . taquipnea y retracciones) e hipotermia. Los valores de C A N desde el nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5. significa que el 1 5 % de las células blancas son neutrófilos en banda. ¿Cuáles células están incluidas en el cálculo del CAN? C o m o se mencionó anteriormente. Los neutrófilos son una porción del conteo total de células blancas. Ejemplo de cálculo del CAN..ü * . A las CUatro horas de vida.segmentados • Bandas.000<CTB) x 0. Calculando el CAN. un conteo de neutrófilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las células blancas son neutrófilos. Un conteo de bandas de 15. linfocitos y monocitos. Este 5 0 % del total de células blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. Por ejemplo. eosinófilos.¿Por qué es útil calcular el CAN? (continuación) La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalúan los resultados del C A N . El 5 0 % restante es una combinación de eosinófilos. Las células de tipo no neutrófilos (eosinófilos.000 (en C T B reporta: 15X1WUL) 35<» 15 (%) 3 (%) el siguiente e j e m p l o . basófilos. hemocultivo y gases sanguíneos.53= 7950 CAN = 7350 . basófilos. el neonato presenta dificultad respiratoria (cianosis.3. el conteo total de glóbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los neutrófilos. Historia: un recién nacido de término. Un C A N m e n o r o igual a 1. madre con escaso control prenatal y falta d e líquido amniÓtiCO. basófilos. linfocitos y monocitos) no son incluidos. linfocitos y monocitos. Los prematuros además. Para obtener el C A N . Entendiendo el cálculo. multiplique el conteo total de células blancas por el c o n t e o d e neutrófilos c o m o se demuestra e n Cálculo de CAN Ejemplo * Neonato <te 5 horas de me* • CTB 15. Se ordenó u n C T B . s o l a m e n t e se i n c l u y e n los n e u t r ó f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . pueden tener un C A N más bajo que los neonatos de término debido a q u e su conteo total de glóbulos blancos es menor según su edad de gestación. y desarrollan otras funciones en el sistema hematológico. C u a n d o se calcula en C A N . . Metas 36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%) 15. (continúo en lo página 163) -.

Valores debajo de 1.3.950 (marque la cifra para un neonato de cinco horas de vida en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5.. Identifique los neutrófilos inmaduros y maduros en el C T B (iluminados en azul). 89-98. Rosenbeld. 1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento) (significa q u e el 5 3 % de las células blancas son células tipo neutrófilos) 2) 15.Ejemplo de cálculo del CAN. El Gráfico de Manroe. S u m e los neutrófilos segmentados. Multiplique este número por el conteo total de células blancas.53 = 7950 3) El C A N es de 7. La disminución progresiva de los valores debería ser también considerada.G. Rangos normales de conteo absoluto de neutrófilos en las primeras 60 horas de vida. (1979). Pediatría. las bandas y los metamielocitos. ¡ournal de . Adaptado con permiso de Münroe. GAN * 7350 15.000 multiplicado por .L. A. (continuación) El C T B obtenido a las cinco horas de vida fue: C o n t e o Total d e Células B l a n c a s Neutrófilos s e g m e n t a d o s Neutrófilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basófílos Eosinófilos Instrucciones para calcular el CAN. B. y Browne. El conteo sanguíneo en neonatos sanos y enfermos.R. 1. Referencia a los valares de células tipo neutrófilos.3). C.800 deberían considerarse anormales en neonatos de término y prematuros. 95. R.000 ( 1 5 x 1 0 7 u L ) 35% 15% 3% 42% 4% 1% Cálculo de CAN Ejemplo Figura 5. Weinberg.

34 53 4) La relación l/T es de 0. U n a r e l a c i ó n l/T > 25 indica s o s p e c h a de i n f e c c i ó n . sume el numero de neutrófilos maduros (neutrófilos segmentados) y neutrófilos inmaduros (metamielocitos y neutrófilos en banda ) y coloque el resultado como denominador. La mayoría de neutrófilos que aparecen en el torrente sanguíneo deberían ser células maduras o neutrófilos segmentados. la sospecha que el neonato está reaccionando a una infección bacteriana se aumenta.La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Otro cálculo usado para evaluar los neutrófilos es la relación de neutrófilos inmaduros y los totales ( l / T ) . Coloque el resultado c o m o numerador. . Esto reafirma que las reservas en la médula ósea están enviando formas inmaduras al torrente sanguíneo para responder a la infección bacteriana antes q u e ellas tengan tiempo de madurar completamente. Este cálculo revela la proporción de neutrófilos circulantes. U s a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e cinco horas de v i d a .8 se c o r r e l a c i o n a c o n un e l e v a d o riesgo de m u e r t e por sepsis. dificultad respiratoria y factores de riesgo para sepsis. Identifique las formas inmaduras de neutrófilos (metamlelocitos y neutrófilos en b a n d a ) y súmelos. liberados de las reservas en la médula ósea ( R N ) que son los neutrófilos inmaduros. Instrucciones para calcular la relación l/T.000 (15 x 1 0 / u L ) 35 (%) 15 ( % ) 3 (%) 42 ( % ) 4 (%) 1 (%) 3 1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 ( % ) son neutrófilos maduros 2) 15 bandas + 3 metas + 35 segmentados = 53 ( % ) del C T B 3) 18 dividido entre 53 = 0. U n a relación l/T > 0.34 18 = . calcule la relación l/T de la m a n e r a siguiente: C o n t e o Total de Células Blancas Neutrófilos s e g m e n t a d o s Neutrófilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basófilos Eosinófilos 15.34 Esto significa que el 3 4 % de todos los tipos de neutrófilos son formas inmaduras. Inmaduros (I) = R e l a c i ó n l/T Total(T) Ejemplo de cálculo de relación l/T. Después. ¿Por qué es útil calcular la relación l/T? C u a n d o más del 20 al 25 % de los neutrófilos en sangre son formas inmaduras. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrófilos.

WE Saunders Co.000 +/. < 2.70." • En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora.500 gr) A Termino Promedio + / .60.O. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un conteo bajo de plaquetas. C o m o se refiere en el número 3. 00 in ciará antibióticos. etc. ^ .000 es peligrosamente bajo. í\ ¡Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el período temprano de la enfermedad. especialmente si hay tendencia a la disminución desde la evaluación previa. sangramiento gastrointestinal. Durante este período latente.DS (por m i c r o / L ) 275.000 310. pueden ser completamente normales. petequias. i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas Interpretación del Conteo de Plaquetas. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento antibiótico en base a un CTB normal. Repita el conteo de plaquetas para asegurar la veracidad de los resultados. En el periodo temprano de una infección el C T B (y la Proteína C reactiva). y por tanto. ^ 1 * ^ ^ * 1 * . El paciente muere en un período de tiempo corto después del transporte.000 +/. Y el tiempo entre la infección y la elevación de la Proteína C reactiva puede ser tan largo c o m o 12 horas.132). el neonato está infectado y necesita antibióticos.000 +/.000 es definitivamente anormal y debe ser re-evaluado dentro de las siguientes 8 a 12 horas. Z l l ¡Precaución Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibióticos a un neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal. Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo (p. el c o n t e o de p l a q u e t a s p u e d e ser bajo. P.000 Conteo d e Plaquetas Valores normales Promedio +/-DS (por meraiu • MBPN ( t 1.000 es anormal y debe ser cuidadosamente evaluado.5 kg) 275. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de punción. I • Eí hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal. • El médico de la emergencia escribe: "CTB normal. equimosis. • Un prematuro se recibe con el diagnóstico de dificultad respiratoria. i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s m e d i c a s m a t e r n a s ..000 +!-60. (2000). tiene crecimiento bacteriano. radiografía de tórax indica EMH (Enfermedad de membrana hialina). evalúe signos de sangrado.000 J Pretermino («: 2.000 +/-68. Tin Clínirn del CTB y resultados veces los han sido desastrosos.C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s Peso del N e o n a t o Muy bajo peso al nacer M B P N (< l.000 y 150. 2) Un conteo de plaquetas entre 100.500gr) Prematuro ( B P N .000 230. .000 70. Philadelphia.5 kg) • Término 310.).68. ^ .000 Adaplado de Christenisn.000 290. El tiempo entre la infección y el primer cambio en el C T B puede ser tan largo c o m o 4 a 6 horas. 1) En presencia de sepsis n e o n a t a l y otras causas. con sepsis severa. pero puede tener un C T B y la PCR normales. 3) Un conteo menor a 100. L E S siguientes errores han sido cometidos muchas interpretación algunas veces en la • Se obtiene CTB y hemocultivo. al mismo tiempo un CTB demuestra neutropenia. 4) Un conteo debajo de 25. choque refractario y acidosis persistente. Consulte al centro regional si cualquiera de estos signos están presentes.

sólo pocas dosis.. Use una técnica estéril cuando obtenga el cultivo y evite la contaminación de la muestra. Si esto no es posible. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo. Un retardo en la administración de los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente. contacte a la enfermera o al médico encargado. A n t i b i ó t i c o s y sus D o s i s Ampicilina Dosis 100 mg/kg/dosis • Use agua estéril para re-constituir el medicamento • En infusión IV la máxima concentración es de 100 m g / m l • En inyección IM mezcle para una concentración final de 250 m g / m l • Use las soluciones reconstituidas dentro de la primera hora de preparada para evitar pérdida de potencia Intervalo Ruta Cada 12 horas IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no más rápido de 100 m g / por minuto) I M . Los antibióticos de elección pueden variar de hospital a hospital.Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos P r e p a r á n d o s e para la Administración de Antibióticos Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo. inicie la administración de antibióticos. !. envíe c o m o mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo. ¡Es importante q u e los antibióticos se inicien rápidamente. la ampicilina y la gentamicina son los más c o m ú n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m positivos y G r a m negativos. Una vez que se ha obtenido el hemocultivo. Inicie los antibióticos rápidamente. La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. sin embargo. si hay dificultad de acceso IV Gentamicina Dose Intervalo 2.5 mg/kg/dosis C a d a 12 a \A horas El intervalo de dosis depende de la edad de gestación y la función renal Ruta IV en 30 minutos usando bomba de infusión Prtrierarowite debe OBTENTNE una adecuado volumen de « n j r e para hanociiltivo. FIUI t i l i ili i l i c i . o de región a región..

Sills. los niveles de concentración se obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada 'Cuando la gentamicina es dada por rmái de S 7 días. Kraus. Hodding. 2005. y Koeppel. 4 to 5 m g / k g dosis Rango de 24 a 48 horas El intervalo de la dosis depende de la edad de gestación y la función renal Consulte al centro de tercer nivel s¡ es necesario Ruta IV en 30 minutos en bomba de infusión Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)** Pico: rango terapéutico de 5 . necesario ree^aluar sus niveles Gentamicina: Dosis Interval dosis alternativa.Evalúe la concentración 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido administrada • Si la función renal está significativamente dañada. 2003.1 0 m c g / m l • Evalúe la concentración pico en 30 minutos después que la tercera dosis ha sido administrada por 30 minutos en una bomba de infusión o. una hora después de una dosis IM N i v e l e s : rango terapéutico de 0. considere medir la concentración sérica 24 horas después que la primera dosis haya sido administrada • C u a n d o el intervalo de la dosis ha sido establecido.5 .Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)* P i c o : rango terapéutico 5 . Young y ívlágnum. usualmente es. pocas dosis.12 m c g / m l N i v e l e s : rango terapéutico de 0.5 . Zenk. sólo si hay dificultad de un acceso IV. Intramuscular ( I M ) Sin diluir.2 m c g / m l . Referencia de antibióticos: Taketoma. . evalúe los niveles de concentración 30 minutos antes de la dosis del esquema de administración y mida la concentración pico 30 minutos después q u e la dosis ha sido administrada en 30 minutos "Evalúe los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clínicos y ios resultados de los niveles séricos de las drogas Ruta Ruta alternativa para la Gentamicina. 2005.1 m c g / m l • Para determinar el intervalo de la dosis.

Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio 1. Sospeche signos sutiles de sepsis. Para cada C T B .4 0 14 6 2 3 70 141. normal o alto? Cálculo de C A N El C T B (puede ser reportado c o m o C T B x 10 /ul_) multiplicado por ( % ) segmentados + bandas + metas C á l c u l o de ia r e l a c i ó n neutrofilos I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T ) ( % ) metas + bandas (Inmaduros) dividido en ( % ) metas + bandas + segmentados (Totales) 3 CTB 1 Edad 8 horas CTB(mm ) Metamielocitos (%) Neutróíilos en banda (%) Monocitos (%) Basófilos (%) Eosinófilos (%) Linfocitos (%) Plaquetas (%) 5 Cálculo del CAN El CAN es 1. . bandas = Immaduros 0^ metas + 14 bandas + 5 ¡segmentados = Totales "14' = 0. Inicie antibióticos rápidamente. ¿El conteo de plaquetas está bajo.976 (márquelo en el Gráfico de Manroe según la edad del paciente) 10.19 = CáTcuJo de la relación !/T 1976 _ Neutrofilos segmentados (%)5 Ó metas + 14 .400 x 19% or .E X A M E N E S DE LABORATORIO . que no hay qu£ dejar sin tratamiento antibiótico a un neonato enfermo en base a un C T B ( y / o P C R ) normal. calcule el C A N y la relación 1/ T. Esto significa. monocitos. Un neonato con sepsis puede tener un C T B completamente normal y una PCR normal en el período inicial de la enfermedad. 2. pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como células inmaduras si son reportados en el CTB.74 Para el cálculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos.Puntos Claves Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal. Para los siguientes resultados de C T B . O b t e n g a un a d e c u a d o volumen para el hemocultivo.000 10. eosinófilos y basófilos.74 La relación l/T es 0.

Sesión d e Práctica: Exámenes de Laboratorio (continuación) .

(CDC MlVrWR.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB en mujeres con parto de pretérmino. como la inmadurez del sistema neurológico y la necesidad frecuente de ventilación mecánica. La evaluación del líquido cefalorraquídeo debe ser también considerada. el manejo del recién nacido varía basado en diversos factores. 2001).1 Infección por Estreptococo del Grupo B Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( E G B ) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar una enfermedad severa como septicemia. En el año 2002. el Apéndice 5. es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el proveedor de salud por teléfono y transportar al recién nacido rápidamente a un centro de salud apropiado si se presentan signos de sepsis. (2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestación). especialmente si existe evidencia de irritabilidad neurológica como convulsiones. el alta hospitalaria con menos de 24 horas después del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras vaginal o anal del EGB. la madre debe ser manejada de acuerdo a los riesgos estimados. . usando un medio de cultivo seleccionado. Si el estado de la madre en relación al EGB es desconocido al parto. y datos que indican que el ataque clínico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col. Sin embargo. neumonía y/o meningitis.. o • Temperatura materna mayor a 3-8°C (100. deben recibir antibióticos profilácticos intraparto. el Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomendó el tamizaje prenatal universal anal y vaginal para colonización del Estreptococo del grupo B a través de la toma de cultivo vaginal o rectal. esos factores y sus implicaciones son las siguientes: (1) La presencia o ausencia de signos de infección sistémka al nacimiento o pronto después del nacimiento. el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observación y todos los criterios de alta se cumplan. Vol 5 1 . la incidencia de enfermedades neonatales por EGB disminuyó significativamente.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones. asumiendo que cumple todos los demás criterios de alta y que la persona encargada es apta para cumplir las instrucciones de observación en casa. N o R R . el Apéndice 5. un neonato aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y que la madre recibió más de 4 horas de profilaxis antibiótica intraparto.600 episodios por año. las nuevas recomendaciones del CDC son las siguientes: Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col.14). (3) La duración de la administración de los antibióticos antes del parto. p. también del CDC. 2000). puede ser dado de alta a casa antes de las 24 horas después del parto.8 casos por 1000 nacidos vivos ó 7.Apéndice 5. Cuando la terapia antibiótica ha sido iniciada 4 horas antes del parto y eí neonata no presenta signos de infección. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exámenes de laboratorio y se les debe iniciar antibióticos. con la toma de muestras de tamizaje en mujeres de riesgo y la institución de administración de antibióticos perjparto. Algunos neonatos están muy graves con la infección del EGB y no sobreviven la enfermedad.5 es una actualización del algoritmo del manejo de los neonatos expuestos a antibióticos profilácticos intraparto. Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBIÓTICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO. 2002. Específicamente. Los factores de riesgo obstétricos permanecen sin cambios: • Menor de 37 semanas de gestación. hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era de 1. El Apéndice 5. En resumen. Si esas condiciones no existen. Una clave importante en estos casos.4). Los prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infección temprana con EGB.3 es un resumen de las indicaciones de la administración de antibióticos profilácticos intraparto para prevenir la infección perinatal con EGB. y el Apéndice 5. una radiografía de tórax. Es más difícil evaluar si los signos de infección están presentes debido a las necesidades médicas especiales y las características propias de los prematuros. Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentración durante la presente gestación o con historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente. en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. • Ruptura de membranas mayor de 18 horas.1 1 . .. El estudio de laboratorio debe incluir como mínimo leucograma con diferencial (CTB con diferencial).

temperatura mayor de 100. Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro. Diferencias. ruptura de membranas mayor de 18 horas.G°C). menor de 37 semanas de gestación. temperatura mayor de 100. ruptura de membranas mayor de 18 horas. los riesgos obstétricos permanecen sin cambios (es decir. • Recomendación de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonización con EGB en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. Se encontró evidencia de un efecto protector más fuerte en la estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos. manejo de los neonatos expuestos a quimioprofilaxis ¡ntraparto.0 C). bacteriuria por EGB. no requieren de profilaxis antibiótica intraparto para el EGB. Las guías 2002 para la prevención del EGB perinatal son muy prácticas y reemplazan las guías de 1996. dada como una nueva recomendación en el año 2002. coincidiendo con el uso de antibióticos profilácticos ¡ntraparto. • Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a una evaluación de riesgos. la realización de un tamizaje universal prenatal para colonización de Estreptococo del Grupo B a través del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestación. Instrucciones detalladas de colección de espécimen y métodos de procesamiento de los cultivos para EGB.4°F (>38. las principales recomendaciones permanecen sin cambios: • La penicilina se mantiene como el agente de primera línea para la profilaxis antibiótica ¡ntraparto. se revisaron los agentes de segunda línea para mujeres alérgicas a penicilina. la recolección de cultivos y métodos de procesamiento también son mencionados. la incidencia comenzó a hacer una meseta.gov/grou p f o f n ^ ^ . Existe un número adicional de guías para el tratamiento del parto prematuro.y/vwvv: crfc.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana disminuyó un 70% en los 1990s. Una actualización del algoritmo para el manejo de los recién nacidos expuestos a antibióticos profilácticos ¡ntraparto.Apéndice 5. cesárea programada en mujeres colonizadas con EGB. • • No obstante que se han realizado cambios importantes. Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades. incluso si ellas desarrollan factores de riesgo (es decir. Principales diferencias y similitudes entre las Guías 2002 revisadas y las Guías de 1996. menor de 37 semanas de gestación. Estudios realizados luego de la publicación de las Guías de 1996 evaluaron las estrategias de prevención recomendadas por el CDC. /ít/p. • Recomendaciones contra la profilaxis antibiótica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con cesárea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas. incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad. tres años más tarde de la publicación de las Guías del CDC en 1996. Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina. nexo confirmado en Enero 2006. En 1999. • Actualización de los regímenes de profilaxis para mujeres alérgicas a penicilina. y la ampicilina como una alternativa aceptable. U • • Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentración en su actual embarazo o un recién nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB. deben recibir profilaxis antimicrobiana intraparto. Septiembre 2005. Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes del parto.4°F (>38.

4°F (mayor de 38.0°C) Í * Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestación y hay un riesgo alto de parto prematuro (evaluado por un médico).51 (Na RR-1"I):[1 3'j.4). * Si hay sospecha de corioamnionitis. Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. Prevención de la Enfermedad Perinatal par EGB. en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas) • Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado.3 Indicciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37 semanas de gestación (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB) | Indicada la profilaxis intraparto • Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB • Bacteriuria por EGB en el actual embarazo • Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a menos que se planee parto vía cesárea.Apéndice 5. o resutado desconocido) y cualquiera de lo siguente: D | Profilaxis intraparto NO indicada • Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a menos que el cultivo haya sido positivo en el actual embarazo) • Cesárea programada en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas (sin importar el resultado del cultivo materno para EGB) • Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el actual embarazo. incompleto. . un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apéndice 5. MivTVVR 2002. la terapia antibiótica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar la profilaxis. incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera de los siguientes criterios • Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado. sin importar los factores de riesgo intraparto) Parto de menos de 37 semanas de gestación* Ruptura de membranas mayor de 18 horas L : Temperatura intraparto mayor de 100.

MMWR2002. Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB. la profilaxis antibiótica debe ser .Apéndice 5. Profilaxis antibiótica intraparto. basado en los resultados del nuevo cultivo. el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser manejada como se describe. A discreción médica. la profilaxis antibiótica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el parto aún no se ha llevado a cabo.51 (No RR-11):[13]. T Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas. a menos que el parto se realice más pronto. . reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro * La penicilina debe ser administrada durante 48 horas. 5 Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB.

si se obtuvo. Si el laboratorio y el desarrollo clínico no indican infección bacteriana. Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades.Appendix 5. 11 "Aplica solo para penicilina. . Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB. hemocultivo y. M M W R 2002. * Incluye conteo total de células blancas y diferencial. los datos son insuficientes para recomendar una sola estrategia. si es posible. § La duración de ía terapia varía dependiendo de los resultados del hemocultivo. Cuando los signos de sepsis están presentes. hallazgos en el líquido cefalorraquídeo.51 (No RR-11):[1 3]. ampicilina o cefazolina y asume regímenes de dosis recomendadas. y el curso clínico del neonato. CTB con diferencial y hemocultivo. radiografía de tórax si hay anormalidades respiratorias. el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observación y todos los criterios de alta se cumplan. una punción lumbar debe ser tomada. tf Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y cuya madre recibió profilaxis antibiótica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa después de 24 horas si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observación en casa. Si esas condiciones no existen.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis * Si no se administró profilaxis antibiótica materna para EGB a pesar que estaba indicado. la duración del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.

Apéndice 5 6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB Profilaxis Antibiótica intraparto Para Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB Estrategia de tamizaje prenatal universal J Cultivos vaginal y rectal combinados • Colectados entre las 35 .57 semanas de VtxtKlán per» T O M S tas mujeres e m b u u ì d a s Diapositiva 3 .M^WL5lLl££-LL Diapositiva 1 Diapositiva 2 Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Profilaxis Intraparto NO indicada i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E G B positivo . incompleto o resultados desconocidos) y una de las siguientes condiciones: o Parto menor de 37 semanas de gestación i Ver gulas para riesgo de parto prematuro Ruptura de i mi anas ¿ 1 8 horas O Temperatura intraparto k 100..•'.37 semanas de gestación • Excepción para el lamizaje proMaxis antibiótica intraparto indicada •> Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo : O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir ¡a Enfermedad Perinatal por EGB Indicaciones para profilaxis antibiótica Intraparto (PAI) . Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B -' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo • Cultivo de E G B positivo durante el presente embarazo • Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado.no importendo el estado del cultivo materno para EGB • Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la gestación tardía durante el presente embarazo .no importando los tactores de riesgo intraparto Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB Cultivos vaginal y neta! para E O S a las 35 .a menos que un cultivo haya sido positivo durante el presento embarazo c Cesárea planificada en ausencia de trabajo de parto o ruptura de membranas .4*F (38*C) I . : OARPTII«FAR<EIIE£&.

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los padres enfrentan una crisis aún más complicada. proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa crisis y su pena. Sin embargo. aún en los padres del mismo bebe. impotencia. La culpa y el sentido de responsabilidad por la situación. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. significa una pena. . c o m ú n m e n t e . A continuación algunas sugerencias. los padres pueden no expresar ninguna expresión específica. en el período siguiente al desarrollo de la enfermedad del recién nacido. escepticismo. son las primeras emociones fuertes experimentadas por las madres. Los métodos que el personal de salud pueden usar para facilitar la presencia de los padres en la U C I N . reproche y depresión. miedo. Las reacciones de los padres son muchas veces difíciles de interpretar y su estilo de comportamiento varía. enojo. La forma en que el personal de salud pueden apoyar emocionalmente a los padres de un neonato enfermo. 3. sentimiento de fracaso. Las emociones que los padres pueden experimentar con su recién nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa. Siempre que sea posible. pero pueden parecer "torpes". La crisis que las familias experimentan cuando un neonato es transportado o requiere de la unidad de cuidados intensivos neonatales ( U C I N ) . P u e d e ser q u e ellos no sepan que preguntar. El personal de salud deben reconocer que hay una potencial historia complicada que la familia experimenta con cada nacimiento. 2. Para algunas. Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar las señales no verbales. para otras. Introducción El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para diferentes familias. o q u e hacer en medio de una situación para la cual no están preparados o que no esperaban.Objetivos del Módulo Al completar este módulo.SOPORTE EMOCIONAL . envuelve sentimientos encontrados. C u a n d o un neonato nace enfermo. y para algunas otras. el nacimiento representa gozo y felicidad.

etc. • Tome fotos del recién nacido. así ella puede ver a su hijo antes q u e el equipo de transporte llegue. estas pueden servir de mucho estímulo a la madre durante el período en que están separados del recién nacido. Permítale a el tomar fotos. Así que. Use el género correcto cuando se refiera al neonato. asegúrese q u e el equipo de transporte lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve visita a la familia antes de su salida. obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello para iniciar los líquidos IV. Haga todo lo posible por no afeitar el cabello. • Si bien ios analgésicos son importantes para el cuidado materno después del parto. . Anime a la madre a hablar y tocar al bebe. Las siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial. • • • Llame al neonato por su nombre. La madre apreciará que usted le ayude a entender c o m o los analgésicos pueden afectar el recuerdo de este importante tiempo con su hijo. asegúrese de guardar ese cabello para los padres. A n i m e también al padre a visitar al recién nacido tan pronto sea posible. Si la condición de la madre no permite q u e lo visite en la sala de neonatología. si usted le explica ese hecho a la madre. amigos.Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte P e r i o d o d e Estabilización Inicial En el hospital comunitario. ella puede consentir en recibir los analgésicos después de la visita. pastor. lleve a la madre a la sala de neonatología. las enfermeras están en una posición ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. si ha recibido uno. Referirse con términos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudará a los padres a identificarse c o m o ios padres del recién nacido. • Si la condición médica de la madre lo permite. c o m o el sacerdote. miembros de la familia. ellos también pueden interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recién nacido. esto puede ser perturbador para los padres¡!! • Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente.

ellos pueden olvidar que ya se les explicó. Si los padres no pueden leer. antes y después que el neonato ha sido transportado. evite usar a miembros de la familia c o m o interpretes.Prenatales (incluyendo los controles. • Recomiende a los padres q u e escriban las preguntas en el m o m e n t o en que se presenten.Indicaciones médicas y sus notas. registros de medicamentos. • La mayoría de los padres tienen un conocimiento limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen experiencia c o n un neonato previo enfermo. . proporcione recursos alternativos apropiados. notas de enfermería y terapia respiratoria.LanguageLine. Frecuentemente es difícil para ellos recordar las preguntas cuando ellos hablan con el personal de salud del neonato. Debido a la gran cantidad de información que escuchan. provéales ilustraciones y material escrito. resultados de laboratorio Copia de ¡as radiografías u otros exámenes diagnósticos. pero seguras. Es mejor usar intérpretes con experiencia médica o con experiencia en servicios de interpretación y traducción c o m o Language Line (información al respecto puede ser hallada en www. • Ayude a los padres a entender toda la información. Copy of radiographs or other diagnostics tests r T¡p Clínico C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e • A c o m p a ñ e al equipo de transporte al cuarto de los padres y escuche las explicaciones de la condición del paciente y el tratamiento médico. • Observe las reacciones de los padres.com). y este conciente que las explicaciones pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. • Si hay barrera en el lenguaje. para ser capaz de intervenir específicamente. Lo anterior también se aplica para los cuidados brindados en la U C I N .Reportes maternos completos . resultados de laboratorio y ultrasonográficos) Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados a la madre) Reportes neonatales completos . M u c h a s veces esta situación es agobiante para los padres. De explicaciones sencillas. Indague si ellos tienen preguntas y esté listo para repetir las explicaciones. C u a n d o le sea posible. • Advierta limitaciones de lectura.

.C u a n d o llega el • Equipo de Transporte (continuación) Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la condición y el plan de cuidado del recién nacido. también el n o m b r e del médico quién será el responsable del recién nacido. Esto también se aplica para la U C I N . Frecuentemente ellos están apesadumbrados no solo por su nieto si no también por su hijo. • Si usted es una enfermera de puerperio. Los abuelos frecuentemente están presentes. pregúntele a los padres si ellos tienen una fotografía para q u e usted pueda verlo. Esto será m u y útil para los padres. Si el neonato ya fue transportado. Esto demuestra su interés en la situación y puede abrir las puertas al diálogo acerca del neonato y el entendimiento de la situación. siempre que sea posible. • Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las características físicas del neonato. Otros ejemplos puedes ser: una bonita cabellera. si luce bien nutrido. Ellos también deberían ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Discuta los sentimientos y preocupaciones con ambos. • Frecuentemente. Lo que usted diga será percibido de cuanto usted tiene una atención específica en el neonato. Por ejemplo. trate de ir a la sala de neonatología antes q u e el neonato sea transportado. reconozca que los padres d e b e n siempre recibir información médica acerca de su primer b e b e . dígale a los padres lo grande que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. los padres y los abuelos. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y palabras los padres pueden pensar que "cada quien está diciendo algo diferente" y "ninguno parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". felicite a los padres por el nacimiento de su hijo. ellos temen la separación de su hijo. una linda carita o unos deditos muy largos. A menos que los padres lo permitan. pero son pasados por alto. • Aún cuando se sabe que es una difícil experiencia la familia. no discuta la condición médica del neonato con nadie más que con los padres. el equipo de transporte dará información especifica acerca de c ó m o localizar el hospital y la U C I N d o n d e el neonato será trasportado.

llame a la enfermera de cuidados Intensivos neonatales ( U C I N ) encargada y pídale que usted o el médico que atendió el nacimiento sean notificados cuando se le den las "malas noticias" a la familia. Si el neonato está en una condición crítica. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. tranquilícelos diciéndoles q u e usted puede ayudarles en obtener e interpretar la información. esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos. Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Averigüe si la madre ha planeado amamantar a su bebe. Una vez que el neonato ha sido transportado. podríamos ganar un poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Recuerde. lo mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo más pronto posible y sin demora. Sin embargo.C u i d a d o de la Familia Después del Transporte del N e o n a t o En el hospital comunitario. Facilite la comunicación con el personal de la U C I N . así usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. Si los padres aparentan estar en negación o inusual calma. es importante notificar al personal de la U C I N la información q u e usted aprendió y que podría ser relevante en el cuidado del neonato y su familia. c o m o proveedores de salud. Si los padres dan permiso para llamar y preguntar a cerca del bebe después del trasporte. En la mayoría de los casos. Este conciente también que muchas madres sienten q u e proveer de su seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y ayuda a tranquilizarlos. médico o enfermera. los padres necesitaran asistencia para llamar a la U C I N para verificar el estado de su recién nacido. solamente que era saludable y normal. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si está indicada o no la alimentación al seno materno. cuando sea necesario. que nosotros. no se sorprenda. La extracción temprana ayudará a estabilizar la producción de la leche. y sí es posible. Si ellos expresan miedo o ansiedad. pueda ser que ella ahora este ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. . Esto es especialmente importante si la madre está sola cuando se le notifican noticias tristes. Puede ser que la familia no tuvo advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podría tener algo. consulte a el personal de salud de la U C I N . lo cual más tarde podría ser frustrante o desalentador.

no "nuestro" bebe. sin embargo. o aún sólo sostener y confortar a su bebe. • Facilite el que los padres se involucren en el cuidado del recién nacido y en la toma de decisiones médicas. e personal de salud. el bebe y sus sentimientos. nos referimos al neonato como "mi bebe". Utilice interpretes con experiencia médica u ocupe los recursos de interpretación telefónica c o m o Language Line (información adicional se encuentra en vwvw. nosotros queremos decir que es "mi paciente". El personal de salud. cambiar sus pañales. mientras que el padre es dejado un poco solo y no apoyado. Así que refiérase al neonato por su nombre: "el recién nacido Pérez" o "María".En la • Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes. Los padres pueden encontrar difícil mantener el balance del estrés de cuidar de la madre. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la manera c o m o ellos habían soñado. Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de manera muy diferente el estrés y la experiencia de una enfermedad. Recuerde que los adultos están acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida. Frecuentemente. por ejemplo. • Si existe barrera en el idioma. • • A p o y e . serán más hábiles en empatizar con lo que la familia está experimentando. especialmente si ellos parecen molestos con el personal de salud o con la situación. no juzgue y sea sensible siempre. • Anime a los padres a comunicarse el uno con el otro frecuente acerca del estrés. cuidar de los otros hijos en casa. los padres pueden no entender nuestra intención. Esta es una situación que no pueden controlar. concientes de esos sentimientos. visitar al bebe. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los padres sin pedir permiso. alimentar al bebe. .LanguageLine.com). C u a n d o nosotros. por ejemplo. la familia y los amigos se reúnen al lado de la madre. Sea consistente con las explicaciones y el plan de manejo. • Explique a los padres la condición del paciente con términos simples. las obligaciones del trabajo. Ellos no verbalizan sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente c o m o la madre. • Es "su" bebe. seguros y honestos.

Ph. ni a su recuperación y salud. En cualquier momento el neonato está fisiológicamente agobiado. sus niveles de tolerancia y sus necesidades. Dependiendo de ía sensibilidad propia del paciente y sus umbrales. usted puede aliviar o disimular el estrés con: • Un toque gentil • Una voz suave • Cubriendo sus ojos de ía luz brillante • Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes Su relación. la identificación. con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de calma. • Cubiertas calientes • Cubiertas calientes • Medicamentos adecuados para el dolor presencia consoladora de los padres. y es quizás la pieza más importante: permitir la De hecho. limpieza o ajustes en la intubación pueden causar estrés innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. o usted se esfuerza para prevenirlo. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser insensible al sufrimiento del neonato. Llevar al bebe junto con sus padres beneficia al padre.D. usted podría comprender el nivel de estrés del neonato. ¿Cómo maneja el estress del neonato. La experiencia técnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones interpersonales. usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad. El como usted provee cuidados médicos intensivos. promueve la unión. pero su experiencia en relaciones ¡nterpersonales contribuirá a la calidad de esas vidas en la UCIN.D y Mará Tesíer Stein. la confidencia. En las décadas pasadas. pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados. . "Estresante pero rápido" puede ser eficiente y necesario para usted. refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos médicos intensivos. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena emocional y física.Apéndice 6. no solamente en la intervención médica. Para los Bebes Su experiencia técnica como enfermera. incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de proveer una relación de cuidado a los bebes. cuando se responde a los signos sutiles de estrés del neonato.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Por Deborah L. mantenimiento de su temperatura y niveles de saturación de oxígeno. Psy. Existe una pieza más en el alivio del estrés del recién nacido. y la forma única de responder a ello de cada neonato. algunos estudios proveyeron evidencia clínica que el tipo de relación basado en el cuidado (llamada también desarrollo del cuidado individualizado. gentil y desarrollada a favor. como el cambio de pañales. y los padres se sienten respetados más que ignorados. sus preferencias. Propiciar activamente el contacto íntimo está implícito en proveer de una relación de cuidado para el bebe y sus padres. la salud. aún durante las crisis médicas. Las relaciones basadas en el cuidado de los recién nacidos críticamente enfermos y sus padres es una filosofía de cuidado que es holistica. y esto puede crear una respuesta de estrés significante que puede ser difícil recobrar. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades únicas y particulares de los padres. defendido y practicado por el Programa de evaluación y desarrollo del cuidado individualizado en el recién nacido (NIDCAP). reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca solamente en manejar los aspectos técnicos de los procedimientos médicos tan rápido y efectivamente como sea posible. Por el contrario. sin embargo. pero también para alentar y confortar. y el pronóstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN. Davís. pueden mejorar el crecimiento. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentación al seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperación de su bebe. esto puede generar una serie de reacciones en cadena de secuelas hormonales y metabólicas que no conducen a una estabilización médica. pero para el bebe. puede salvar vidas. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su ganancia de peso. la capacidad y el componente emocional.

su empatia. no solo para los neonatos. además son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum. ellos podrán ajustarse a la situación. una vez más. el marco y la filosofía de cómo usted debe acercarse a la familia. Ph. lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento. • Mantenga un espíritu de colaboración.D es una psicóloga deí desarrollo. al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres. • • • • Cuando usted facilita el desarrollo de la relación de los padres con su bebe. enfrentar su dolor y aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe. usted está fortaleciendo su competencia. la salud y el desarrollo. también lo es para los padres.D es una psicóloga clínica en práctica privada. 2002) [Amando y Permitiendo Ir]. aquí están algunas recomendaciones para recordar: • Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo. son las relaciones que usted desarrolla con los padres y los neonatos. facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos. su confidencia. ellos son capaces y devotos hacia su bebe. y que con su apoyo. esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para enseñar y modelar habilidades de cuidados de salud • Su repuesta. su relación con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. Ambas Davis y Stein se especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres. ¿Cómo puede usted ayudar a involucrar a estos padres? Así como su relación con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su salud.1 (continuación) Para los Padres Así como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos. temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe.ParentingYourPrematureBaby. 2004) [Padres de un Bebe Prematuro: Una Jornada Emocional]. entre sus libros se incluyen: Empty Cradle. crecimiento y desarrollo. su actitud hacia los padres y hacia su involucramiento con el bebe es la llave del éxito de ellos como padres en UCIN y aún más allá. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN. • Las relaciones basadas en el cuidado son. Esfuércese en construir relaciones con los padres. Deborah L Davis. Usted puede contactarlas en www. tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe. • En la medida que usted construya una cálida empatia con los padres. Es normal que los padres se sientan apenados. si no también para los padres. . Mará Tesler Stein. agobiados. investigadora y escritora. y Loving and Letting Go (Centering. Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vacía. Psy.com. los padres se pueden sentir desvalidos e incompetentes. La hospitalización y las condiciones médicas críticas son una barrera que puede parecer insuperables. De hecho.Apéndice 6. conferencista y consultora. En tanto que empatiza con el bebe. No se refiera a los padres como "visitantes". intégrelos a ellos en el cuidado del bebe. Haga espacio para las habilidades de los padres. el Corazón Roto]. desorientados. dado que su sensibilidad refuerza sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado. Su meta no es simplemente dar de alta a un neonato saludable. Y. si no un neonato saludable con el cual los padres se sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo. usted podrá ayudarles en su situación. sabiendo que el cuidado de su bebe será brindado por profesionales médicos. comparta con ellos lo que usted observa y pregúnteles a ellos por sus observaciones e ideas. los cuales son el fundamento para la transición al ir a casa luego del alta del neonato. de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros centrales del equipo de cuidado del neonato.

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A. estar preparado con conocimiento.ed.T. signos. Cadena de mando ECada lugar d o n d e se provee atención de salud tiene una "cadena de m a n d o " o una "cadena de comunicación" q u e ayuda a los empleados a resolver sus problemas y abogar por los pacientes. el uso de procesos de atención simples y estandarizados. Esta cadena esta diseñada para identificar al personal que progresivamente posee mayor autoridad dentro de un departamento y es a quien se puede acercar para resolver disputas. Los seis módulos de S. los participantes tendrán un 1. 2.B.L. y una evaluación de la atención brindada luego del parto. exámenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atención en equipo.T.B. el evitar confiar solamente en la memoria y una comunicación clara de una manera directa. una enfermera que es responsable del cumplimiento de órdenes médicas. . que usted recién finaliza están enfocados en la importancia de la evaluación de la historia clínica. C u a n d o el Programa S. La importancia de la auto evaluación para valorar la atención brindada durante el período de estabilización posterior a la reanimación y previo al transporte.L. Por ejemplo. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud. puede ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma dirección. Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atención. Algunas sugerencias para realizar esta meta incluyen el conocer c o m o evocar la "cadena de m a n d o " usando siempre una comunicación clara y no ambigua.E.A. Las acciones apropiadas ejecutadas correctamente y a tiempo impactan el pronóstico a corto y largo tiempo del neonato. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores médicos y eventos adversos prevenibles en la población vulnerable.E. debe discutir primero con el médico su situación. La meta del programa es proveer importante información basada en la evidencia que puede ser usada para mejorar la atención en un parto seguro y la calidad de cuidado en los neonatos enfermos y vulnerables. equipo y habilidades para situaciones que se complican. I n t r o d ucción U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i ó n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronóstico a largo plazo del p a c i e n t e .MEJORÍA DE LA CALIDAD mayor entendimiento acerca d e : Objetivos del Módulo Control de Candad • Objetivos El participante obtendrá conocimiento acerca de: • Consejos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores médicos y los efectos adversos prevenibles ü La importancia de la autoevaluaclón y la discusión posterior para evaluar la atención de estabilización brindada durante el periodo posterior a la reanimación y previo al transporte Al completar este módulo. Evaluación de la Mejoría de la Calidad Mejorar el pronóstico del paciente y reducir errores y eventos adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la atención de salud de un parto. Es importante recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluación continua dado que ellos cambian rápidamente.

Knowing h o w to access the chain-of-command includes knowing w h e n to invoke it. es necesario cambiar o modificar la atención brindada a neonatos enfermos. C u a n d o se da una orden verbal. and steps to m o v e up. Publicación 30. así. Este preparado para situaciones más complicadas. y si resolve disputes. (y otros programas perinatales estandarizados) ayudarán en ciertas áreas. until the dispute is satisfactorily resolved. falla en seguir la cadena de comunicación). Esto incluye tener el conocimiento. Una de las recomendaciones de la J C A H O fue la organización para dirigir equipos de entrenamiento en áreas perinatafes para enseñar al personal a trabajar junto y a comunicarse más efectivamente. intimidación. falla en funcionar c o m o un equipo. Julio 2 1 . the line of authority. con 5 5 % de organizaciones que citan a la cultura de la organización c o m o una barrera para la comunicación efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo.L. no ambigua y en el tiempo adecuado. and so on up. she could then discuss her concern with the charge nurse.Evaluación de la Mejoría de la Calidad Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente q u e realizar la orden no seria lo mejor para el paciente. w h o can then go to the medical director of the nursery. Una orden escrita debe ser legible y debería no Incluir abreviaciones médicas que pueden ser fácilmente malinterpretadas por otra palabra. . facilitará la evaluación de la atención y cualquier desviación de las guías programadas. the charge nurse can then go to the nursing supervisor.A. desviaciones inapropiadas son fáciles de identificar cuando todos están usando la misma guía general.B. a nurse w h o is concerned about a physician order w o u l d first discuss her concern with the physician. La comunicación encabezó el listado de las causas principales ( 7 1 % ) . Comunicación ciara. Primero. and if both are not satisfied that the problem is being addressed. If she w a s not satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the patient.T. La enfermera encargada ayudará a la enfermera a discutir el problema con el médico. T h e charge nurse can help the nurse discuss the problem with the physician. For example.E. Los megacodigos simulados y la educación continua ayuda a preparar al personal para eventos inesperados e infrecuentes. ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. sin embrago. 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con discapacidad permanente. La comunicación escrita y verbal debe ser clara. debería repetirse una vez más para asegurarse que a la persona a la que se le ha dado la orden ha escuchado correctamente. el equipo y las habilidades para proveer una atención apropiada en muchas situaciones que pueden empeorar en el área perinatal. Algunas veces. Use procesos de atención simples y estandarizados. cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud ( ] C A H O ) publicó un reporte en su Evento Centinela ( j C A H O . El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S. llevarán a cada uno al mismo nivel. S e g u n d o .

Los registros de tiempo en los períodos "A" y " B " deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del tiempo " C " por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente. • C u a n d o un efecto adverso prevenible es identificado. El Apéndice 7. La e v a l u a c i ó n c o m p r e n s i v a a y u d a r á a p r e v e n i r e v e n t o s ¡guales o similares en el futuro. El proceso inicia con la revisión de los registros médicos. ¿ F u e el paciente bien estabilizado? ¿ S e encontraron COn problemas q u e afectaron nuestra atención Control de Calidad Pregunte* de auto evaluación • ¿Fue el paciente adecuadamente estabilizado? n ¿Los problemas encontrados afectáronla habilidad para estabilizar al paciente? habilidad para estabilizar al neonato? ¿Falta de equipo o de conocimiento acerca de c o m o Utilizar el equipo? ¿Falta d e personal necesario? Q¿ C u a . incluyendo las complicaciones por la hospitalización prolongada.Evaluación de la Mejoría de la Calidad Evaluación posterior a la atención / interrogatorio. El Programa S. es más efectivo y de mayor beneficio si el personal de salud del neonato están involucrados en esta evaluación. fcontinuado»} La evaluación posterior a la atención brindada es un aspecto importante para mejorarla.L. C u a n d o ocurre un error en la atención del parto. consulta con los expertos neonatales. está inesperadamente enfermo y necesita transporte.A. experiencia ] p ¿ L e brindamos un cuidado seguro al paciente? o ¿Identificamos errores prevenibles? | fue el resultado del paciente? ¿Educación deficiente? ¿Falta de experiencia o habilidades? . recomienda la revisión de caso en las siguientes situaciones: • • Un neonato que se esperaba sano. • La atención del paciente d e b e ser revisada cuando el neonato se torna más enfermo de lo esperado o cuando por otro evento inesperado empeora. si es necesario. . El desarrollo de estrategias para mejorar la atención dentro del contexto de una situación específica incluye observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores cometidos.E. (error de planeación).3 es una forma de auto-evaluación en el período de estabilización previa al transporte que puede ser utilizada para una evaluación rápida y completa. • ¿El equipo de transporte actuó como un equipo? • n ¿Como podríamos mejorar nuestra actuación? c . E q u i p o educación / conocimiento. C u a n d o un neonato requiere de transporte.T. Preguntas a realizar cuando se evalúa la brindada • durante la estabilización. Esto se define c o m o el daño que fue causado por manejo médico y / o de enfermería. frecuentemente es útil una evaluación de la atención brindada durante la estabilización antes del transporte. Otra vez.B. • Hay muchas otras situaciones q u e ameritan revisar la atención brindada al paciente. o fracaso en completar una acción planeada intencionalmente (error de ejecución). incluyendo en una discusión a todos los miembros del equipo de salud que participó en el parto y. Un error es definido por el Instituto de Medicina (1999) c o m o el uso de un mal plan para lograr un objetivo. más q u e por la condición clínica o enfermedad subyacente.

Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención brindada durante • la estabilización. Los Apéndice 7.Error en tas dosis o vías de uso de una droga " Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un examen anormal . 1993).1 y 7. Es muy importante también revisar este tipo de eventos de quasi muerte por que ellos nos pueden revelar información importante para prevenir eventos similares en el futuro. ayuda identificarlos correctamente buscando prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. pero no causan daño por que fueron prevenidos o mitigados por Seguridad del Paciente > Definiciones Error n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo -»error de planeaclón n Fallo en el plan de acción para la ejecución -> error de ejecución Evento adverso pmvunlbie • Lesión causada por et manejo módico o de enfermería que Influye en la enfermedad o condición eubyacente Seguridad • Ubre de lesión accidental una detección temprana. (continuación) ¿Falta de protocolos o procedimientos para guiar la atención? • • • • ¿Trabajamos c o m o un equipo? ¿ Q u é podría hacerse para mejorar nuestro desempeño? ¿Proporcionamos un cuidado seguro al paciente? ¿ Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto adverso ? • ¿ Cuál fuel el pronóstico del paciente ? Pregúntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor. podría descubrirse que una política o procedimiento sería beneficioso en guiar la atención o que cierto equipo debería ser adquirido para mejorar el monitoreo o la atención. Eventos "quasi muerte" son errores con un potencial de resultar en daño. „ * Tipos de Errores Diagnóstico • Error o retardo en el diagnóstico -' Falla en el uso de los exámenes adecuados i Uso de exámenes descontinuados o terapias no aprobadas r Interpretación Incorrecta da los exámenes o ei monitoreo clínico Tratamiento ~ Error en la ejecución de un procedimiento o examen " Error en ta administración del tratamiento . prevención u otros errores (Leape.Cuidado ¡naproplado (no indicado) . tratamiento. Por ejemplo. Sin embargo. Los errores que terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden originarse de una de las cuatro categorías. .2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente información Errores • • Diagnósticos. esto permitirá la discusión a cerca de c ó m o mejorar la atención brindada a neonatos enfermos que necesiten ser estabilizados en la próxima ocasión. Clasificación de los Errores Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Error o retrazo en el diagnóstico Falla en el uso de los exámenes indicados Uso de exámenes o terapia descontinuada o no aprobada Fallo en actuar basado en los resultados del monitoreo o exámenes Seguridad del Paciente „. Existen cuatro tipos de errores conocidos que resultan en daño médico y son clasificados c o m o errores de diagnóstico.

ta atención brindada a neonatos enfermos la meta es anticipar que los problemas pueden empeorarse. Otros errores • • • Falla de comunicación Falla de equipo Otras fallas en el sistema Durante. prueba o procedimiento Error en la administración del tratamiento Error en la dosis o método de usar la droga Retrazo evitable en el tratamiento o en responder a exámenes anormales Cuidado inapropiado (o no indicado) Preventivos. Errores • • Falla en administrar tratamiento profiláctico Seguimiento o monitoreo inadecuado del tratamiento. reconocer los problemas cuando ocurren y actuar pronta y efectivamente. .Evaluación de la Mejoría de la Calidad Errores • • • • • de Tratamiento. Error en la ejecución de la operación.

Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones similares.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores Instrucciones: Revise las diapositivas del estudio de caso del recién nacido Juan Pérez en este apéndice si no lo ha hecho previamente. En su opinión. 1. 2. lea la presentación de caso: "No son sólo los pulmones" en la página 151. piensa que el paciente murió debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido a causas multifactoriales? Use esta información para: 1. Identifique los tipos de errores que ocurren. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso? 3. ¿Son algunos errores más prevenibles que otros? 4. . Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro.Apéndice 7. 2.

I (continuación) Diapositiva 13 .Apéndice 7.

succión de la orofaringe y el estómago. 2. 3. Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La madre con control prenatal era grávida 3.2 Estudio de Caso 2 Instrucciones. Presentó infección de vías urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada con antibióticos orales. La reanimación incluyó secado. la enfermera registrada observó que el neonato estaba cianótico. fue obtenido vía vaginal luego de una ruptura espontánea de membranas 5 horas antes del parto. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso? ¿Son algunos errores más prevenibles que otros? Use esta información para: 1. 2. Sus signos vitales eran: • • • • Temperatura rectal 36. Noventa minutos más tarde. Algunas de las características mantener el maternas anonimato. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones similares. Revise las diapositivas del caso y lea la presentación de caso descrita más adelante. Una vez que el recién nacido se estabilizó fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres. El embarazo fue sin complicaciones. 1. Estudio de Caso Este estudio de caso esta basado en un caso real. estimulación táctil y oxígeno a flujo libre por seis minutos. AEG.1 °C (97°F) Frecuencia cardíaca: 160 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto La presión arterial no fue documentada La saturación de oxígeno al aire ambiente era de 82%. para 2 (recién nacidos de término en los embarazos previos). y neonatales han sido modificadas para Un neonato de 37 semanas de gestación. Se le colocó en una campana de oxígeno al 30% con lo que mejoró la saturación a 92%. Identifique los tipos de errores que ocurren.Apéndice 7. así que ella lo tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transición y lo colocó bajo la cuna de calor radiante. . Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro.

m. hubo cambio de turno y quedó bajo el cuidado de otra enfermera. pero cerca de la mañana el parecía menos interesado en el alimento y comenzó a vomitar luego de cada alimentación. glìeemia 20 mg/dL Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN La relación l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas .800 (1. presentó quejido y retracciones. La relación l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas La enfermera registrada evaluó el CTB y decidió "que era normal por que habían pocas bandas" así que elia no llamó al médico para reportar los resultados.2 (continuación) El médico fue notificado y ordenó un conteo total de glóbulos blancos (CTB).800.8 x 10 /uL) Neutrófilos segmentados: 9% Neutrófilos en banda: 3 1 % Conteo de Plaquetas: 22. bradicardia y piel moteada. También fue necesario oxígeno suplementario intermitente debido a que presentaba desaturaciones por debajo del 80%. El pediatra de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografía de tórax. Durante la toma de la radiografía el neonato presento apnea. Tomo entre 15 . A las 16 horas de vida. Una hora más tarde el neonato fue retirado del oxígeno al aire ambiente y la saturación permanecía arriba de 90%. el neonato estaba nuevamente hipotérmico (36J3 o 96. 31% bandas.25 mL de leche. > 90% • El médico es notificado -> Radiografía de tórax —t neumonía o CTB: 1. su estado respiratorio se deterioró.. ventilación mecánica. bradicardia. Se le dio ventilación con bolsa y máscara.000 (11 x 10 /uL) Neutrófilos segmentados: 31 % Neutrófilos en banda: 6% Linfocitos: 57% Monocitos: 6% Conteo de plaquetas: 30. 2 bolos de solución salina normal debido a pobre perfusión e hipotensión • Dopamina 10 mcgfltfl/mìn. El neonato fue llevado para ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros maternos. A las seis horas de vida. los siguientes fueron los resultados: • • • • • • CTB 11. plaquetas 22.000 3 Estudio de Caso • 16 iioras de vida —> incremento de la insuficiencia respiratoria O Quejido audible y retracciones o 50% R O j para mantener S a O . piel moteada ' Ventilación a presión positiva con bolsa/máscara _ Intubado. A las 3 p.000 3 Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN. 9% segmentados.000 • Durante la toma de rayos X — apnea. Se necesito de oxígeno a[ 50% para mantener una saturación arriba de 90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.8 F) así que fue colocado en una incubadora. El neonato permaneció en la incubadora durante toda la tarde y fue alimentado con biberón en el cunero.Apéndice 7. El nuevo CTB demostró neutropenia significativa y una desviación hacia la izquierda de los resultados: • • • • CTB 1. El pediatra llegó rápidamente.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60.

El hemocultivo reportó Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas.convulsiones. La glicemia (la primera obtenida desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.8 mmol/ L). CIO.1 mmol/L). ventilación asistida. Las siguientes dos semanas el neonato estuvo críticamente enfermo. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. hipotensión P Dado de alta a las 5 semanas de vida . El neonato requirió intubación endotraqueal. Se inició Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. el neonato Estudio de Coso P Toma de hemocultivo.el recién nacido presenta bradicardia . se inicia administración de antibióticos •O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo Grupo B • El equipo de transporte llega .2 (continuación) La radiografía era consistente con una neumonía. HPP. . Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes. Los padres estaban preocupados a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que aún requería de oxígeno suplementario y alimentación por sonda. Poco tiempo después que el equipo de transporte llegó. requirió tratamiento para la hipertensión pulmonar. coagulación vascular diseminada y pobre gasto cardíaco. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa al 10% a 2 mL/kg y una infusión continua IV de Dextrosa al 10%.Apéndice 7.compresiones torácicas y dos drogas para reanimación son requeridas • Transportado a hospital de tercer nivel • Criticamente enfermo por 2 semanas . soporte cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solución salina normal debido a la pobre perfusión e hipotensión.requinendo un aporte de 0 suplementario y alimentación por sonda P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento 2 presento bradicardia (frecuencia cardíaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torácicas y dos rondas de drogas de reanimación. El seguimiento en los tres años posteriores reveló marcado retardo psicomotor. La glicemia se estabilizó más tarde en 50 mg/dL (2. Se tomó hemocultivo y se inició antibioticoterapia con ampicilina y gentamicina.

uto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

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