Cuidados Post-reanîmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal - 5 Edición

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Cuidados Post-reanimación y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos Guía para Personal de Salud Neonatal 5 Edición
M a n u a l del Estudiante Kristine A. Karlsen Este programa educativo provee guías generales para la evaluación y estabilización de (os neonatos enfermos durante el período post-reanimación y pre-transporte. Estas guías están basadas en las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatogía y literatura adicional. Cuando fue necesario, las prácticas comunes de cuidado para la estabilización neonatal fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermería y médico, así como también con expertos neonatólogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guías recomendadas en este programa, el contenido de este manual debería ser revisado y aprobado para su uso por los correspondientes comités de su institución o lugar de trabajo.
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V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o Introducción Filosofía del Programa Metas del Programa Introducción al Transporte del Neonato La Mnemotécnica S.T.A.B.L.E El ABCs Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO

portada frontal interior 1 1 1 1 2 3 5 6 7 8 9
9 10 12 13

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Módulo Cuidado Seguro del Paciente Glucosa - Guías Generales Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sanguínea después del Nacimiento Reservas de Glicógeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo Incremento de la Utilización de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia Monitoreo de la Glucosa
Monitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a

14 15
15

Signos de Hipoglicemia

16

Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16 Terapia con Líquidos IV Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales
Uso Seguro de Heparina

17 . .22
26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves

28

Abordaje General para los Líquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28 Apéndice 1.1 VINCULO: Malrotación y Volvulus 29 Apéndice 1.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino y Edad de Gestación 30 Apéndice 1.3 VINCULO: Inserción IV 31 Apéndice 1.4 Asegurando un Catéter IV Periférico 32

Apéndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una Fórmula Matemática* 34 Apéndice 1.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico Apéndice 1.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical? Apéndice 1.8 VINCULO: Posición Incorrecta de Catéteres Umbilicales Apéndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arteria! Umbilical En Posición Incorrecta Apéndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical Apéndice 1.11 Asegurando el Catéter Umbilical 35 36 37 39 40 42

M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A Temperatura - Objetivos del Módulo Introducción Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia ¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término Mecanismos de Pérdida de Calor
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n Pérdida de Calor por C o n v e c c i ó n Pérdida de Calor por Evaporación Pérdidas de Calor por Radiación Ganancia de Calor Radiante

43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros
La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar

55
56 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento

58 59
60 61

Modulo de Temperatura — Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Vía Aérea - Objetivos del Módulo Vía Aérea - Guías Generales Evaluación y Monitoreo del Paciente Evaluación de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PCO2 Alta

67
68 68

Obstrucción de la Vía Aérea Neumotorax
Transiluminación para la Detección del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

70 70
71 73 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno
El proceso de Intercambio Gaseoso Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal

75 76
76 78 79

Evaluación de los Gases Sanguíneos Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos©
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos Causas de Acidosis Metabólica Tratamiento de la Acidosis Metabólica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

81 82
83 86 86 87 87

Ventilación con Bolsa y Máscara

91

M o d u l o De Temperatura - Objetivos del Módulo Introducción Conceptos Claves R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia ¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia? Respuesta Normal al Estrés por Frío en Neonatos a Término Mecanismos de Pérdida de Calor
Pérdidas de Calor por C o n d u c c i ó n Pérdida de Calor por Convección Pérdida de Calor por Evaporación Pérdidas de Calor por Radiación Ganancia de Calor Radiante

. . .43 44 44 44 45 46 46 49
50 51 52 53 54

Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros
La Norepinefrina y la Vasoconstricción Periférica Norepinefrina y Vasoconstricción Pulmonar

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Efectos Perjudiciales de la Hipotermia Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos
M é t o d o de Recalentamiento en la Incubadora Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento

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Modulo de Temperatura — Puntos Claves M o d u l o Tres V I A A E R E A Vía Aérea - Objetivos del Módulo Vía Aérea - Guías Generales Evaluación y Monitoreo del Paciente Evaluación de la Dificultad Respiratoria
Grados de Dificultad Respiratoria

61 63 64 64 65 66
66

Frecuencia Respiratoria
Taquipnea y PCO2 Bajo Taquipnea y PC0 2 Alta

67
68

68 70 70
71 73 74

Obstrucción de la Vía Aérea Neumotorax
Transiluminación para la Detección del Neumotorax Neumopericardio Tratamiento del Neumotorax

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno
El proceso de Intercambio Gaseoso Hípoxia Tisular y Metabolismo Anaeróbico Monitoreo de la Saturación de Oxígeno Pre- y Post Ductal

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Evaluación de los Gases Sanguíneos Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el Normograma deí Equilibrio Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos©
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguíneos Causas de Acidosis Metabólica Tratamiento de la Acidosis Metabólica Causas de Acidosis Respiratoria Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

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Ventilación con Bolsa y Máscara

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Intubación Endotraqueal
Equipo Asistiendo la Intubación Localización del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografía de Tórax Soporte Ventiíatorio Inicial

92
92 93 99 100

Sesión Práctica: Interpretación de Gases Sanguíneos Control del Dolor con Analgésicos Medicación Analgésica Apéndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax Apéndice 3.2 VINCULO: Condición Respiratoria y Cambios en en la Vía Aérea Hernia Diafragmática Congénita, Fístula Traqueoesofágica, Atresia Esofágica, Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robín Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina Apéndice 3.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) Apéndice 3.5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP)

102 109 110 111

115 119 120 124 125 126 127 129 130 130

Apéndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor Modulo Cuatro PRESIÓN ARTERIAL

Presión Arterial - Objetivos para el Módulo ¿Qué es Choque? Hay Tres Tipos de Choque
C h o q u e Hipovolémico C h o q u e Cardiogénico C h o q u e Séptico (distributivo) Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico

1 30
1 30 131 1 32

Los Principios del Gasto Cardíaco
Factores Negativos q u e Afectan la Función Cardiaca

136
1 36

Tratamiento del Choque
Tratamiento del C h o q u e Hipovolémico (bajo v o l u m e n sanguíneo) Tratamiento del C h o q u e Cardiogénico (falla cardiaca) Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo)

136
1 38 140 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico .140
Volumen de Infusión Solución de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) Dopamina Hidroclorada 140 140 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido fV
Reglas para Sa infusión de D o p a m i n a

142 .142
144

Sesión de Práctica: Velocidad de Infusión de la Dopamina Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluación de la Inflamación del Cuero Cabelludo Apéndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan
No son Sólo los Pulmones: Presentación de Caso

145 147
149

Modulo Cinco

E X A M E N E S DE LABORATORIO

155 156 156 158
158 158

Exámenes de Laboratorio - Objetivos del Módulo Exámenes de Laboratorio - Guías Generales Evaluación de Laboratorio
Antes del Transporte Después del Transporte

Infección Neonata!
Infección Bacteriana

159
159

Interpretación del Conteo Tota! de Glóbulos Blancos (CTB)
Maduración de los Neutrófilos Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N ) La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos

159
1 60 161 1 64 165

Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos
Preparándose para la Administración de Antibióticos Antibióticos y sus

166
166

Dosis -

Ampicilina y Centamicina

166 168 168 173 174

Exámenes de Laboratorio - Puntos Claves Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio Apéndice 5.1 Infección por Estreptococo del Grupo B

Apéndice 5.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B

Apéndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación . . . .175 Apéndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro 176 Apéndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177 Apéndice 5.6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 178 179 180 180 181
181 1 82 184

Soporte Emocional - Objetivos del Módulo Introducción Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte
Periodo de Estabilización Inicial C u a n d o llega el Equipo de Transporte Cuidado de la Familia Después del Transporte del Neonato

Apéndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Modulo Siete M E J O R Í A DE LA CALIDAD

187 189 190 190 190 193

Mejoría de la Calidad - Objetivos del Módulo Introducción Evaluación de la Mejoría de la Calidad Clasificación de los Errores

Apéndice 7.1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores .195 Apéndice 7.2 Estudio de Caso 2 197

Apéndice 7.3 Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) . .201 Referencias T a b l a de C o n v e r s i ó n de L i b r a s a G r a m o s 205 dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i ó n de F a r e n h e i t °F a C e n t í g r a d o s °C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofía del Programa
Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimación, estabilización y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberían también estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato, su seguridad y su pronóstico.
Todos los hospitales deben estar preparados para reanimación, estabilización y transporte de los recién nacidos enfermos y/o prematuros Un proceso uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recién nacido y un enfoque de transporte en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad del paciente, su seguridad y su pronóstico de v l d e ^

Metas del Programa
El Programa S.T.A.B.L.E. está diseñado para proveer información importante acerca de la estabilización para personal de salud materna/neonatal en todos los niveles desde los hospitales comunitarios y hospitales con atención de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes
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D Proveer una gula concisa de las actividades de estabilización post-reanlmación y pre-transporte: Q En un formato óptimo para memorizarlo y recordarlo o Enfocando la mayoría de problemas neonatales encontrados 1 Mejorar le seguridad del paciente a través de Procesos estandarizado del cuidado neonatal •> Animando a trabajar como equipo de trabajo " Identificando áreas donde los errores médicos pueden ocurrir " Reduciendo y/o eliminando efectos adversos prevenibles a través de ofrecer guias para ct cuidado seguro de los pacientes vulnerables

hospitalarios más complejos. M e t a 1: Organizar esta información usando la mnemotécnica, para ayudar con la retención y recuerdo de las actividades de estabilización que son críticas en el período post-reanimación y pretransporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recién nacido por medio d e : (a) usar procesos estandarizados para la evaluación y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar áreas d o n d e los errores médicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos adversos prevenibles.

Introducción al Transporte del Neonato
Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberían dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; así, ellas tendrían acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas neonatales q u e requieren cuidados intensivos no están presentes hasta el periodo intraparto tardío o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estén preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparación del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educación y entrenamiento en reanimación y estabilización e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinación de una evaluación y acciones adecuadas, c o m o también la preparación, contribuirán a optimizar los esfuerzos en estabilización antes de la llegada del equipo de transporte. La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del e q u i p o del cuidado de la salud.

por T E M P E R A T U R A Esta sección revisa las necesidades térmicas especiales de tos neonatos. en algunas ocasiones el personal de salud pueden tener dificultades para recordar que hacer con el recién nacido enfermo. parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax. interpretación de gases sanguíneos. consecuencias de la hipotermia. Este símbolo / j \ es usado a través del programa para llamar la atención en aspectos de seguridad y precauciones. B . por V I A A E R E A Esta sección revisa la evaluación de la dificultad respiratoria. T . cardiogénico. A . por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O Esta sección se enfoca principalmente en la infección neonatal e incluye la interpretación del conteo completo de células sanguíneas y el tratamiento antibiótico en una sospecha de infección. incluso la reducción de errores prevenibles. . por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O ¿Por qué Usar una Nemotécnia? *f 1 • Recordar "que nacer" puede ser difícil en momentos críticos con poca oportunidad de buscar información A \$ . E . cómo reducir las pérdidas de calor. El cuidado seguro del paciente. T . cambios en las vías aéreas. L E . signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio. neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. métodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotérmicos. se enfatiza a lo largo de todo el programa. B . Li • La nemotécnica puede realzar o El aprendizaje ir L» memoria La organización de la información Esta sección revisa la terapia inicial de líquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos. Siempre que es posible. por S O P O R T E E M O C I O N A L Esta sección revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante. se enfatiza en los métodos para proveer cuidado seguro. y séptico. Debido a que el número de neonatos sanos rebasa al número de aquellos que nacen enfermos. " fue creada para ayudar con la información que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el período post-reanimación y pre-transporte. La m n e m o t é c n i c a " S . detección y tratamiento del neumotorax.La Mnemotécnica S . como asegurar un tubo endotraqueal oral. L . Se incluye las indicaciones para el uso de los catéteres umbilicales y su empleo seguro. por P R E S I Ó N A R T E R I A L Esta sección revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolémico. incluyendo las formas en que pierden calor corporal. A .

.E. Nota: A través de este manual el término "neonato" será usado para describir a recién nacidos desde el primer día hasta los 28 días de vida. Sin embargo. recuerde que el ABCs de la reanimación — Vía aérea.Breathing . también conocido como el Programa de Reanimación Neonatal o NRP ( w w w . a a p . E . A . Es por ello que la mnemotécnica de este programa esta basada en: ABC—^S.A. T . un curso de reanimación no es un pre-requisito para participar en S. ..T. C u a n d o avancemos a través de la mnemotécnica de S .T.Circulation Vfa aérea.Respiración . se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar este programa.El A B C s Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado.L. B . o r g ) .Circulación _ de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría.L. frecuentemente preguntan " ¿ P o r d ó n d e e m p i e z o ? " En cualquier situación de cuidado crítico. Respiración y Circulación — son la prioridad. Un recurso excelente para la reanimación neonatal es el Texto ¡Recuerde que lo Básico Viene Primero! Airway .B.E.B. la evaluación rápida del neonato y la inmediata reanimación son necesarias.A. L .

S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO Suqof T EMPERATURA AEREA ARTERIAL DE LABC Tempera ture AVIA Akway BPRESIÓN L EXAMENES L a b Worlc ESOPORTE E m o t i o n a l S'jpporc EMOCIÓN .

Los métodos para el cuidado seguro del paciente y la reducción de errores en ¡a salud del neonato durante la atención del parto. 4. 9. 8. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar hipoglicemia. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catéteres umbilicales arterial y venoso. Los signos de hipoglicemia. 2. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sanguínea. 7. . al pequeño para edad de gestación y a los hijos de madre diabética. La terapia de líquidos intravenosos para neonatos enfermos. con atención especial al prematuro. Las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. 6. Las técnicas para aumentar la oportunidad de proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos. 5. Las bases fisiológicas del metabolismo aeróbico y anaeróbico. 3. Glucosa / Cuidado Seguro • Objetivos del Módulo El participante obtendá conocimiento acerca de: i Seguridad del paciente y reducción de errores r Recién nacidos de riesgo para hipogllcemia o Síntomas de hipoglicemia y su monitoreo • Terapia intravenosa inicial apropiada para recién nacidos enfermos yro prematuros • Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia 1 10. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluación post-tratamiento.GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del Módulo Completado este módulo.

B. equipo adecuado y entrenamiento del personal. enfatiza la seguridad del paciente.E. IraOüito *. Los neonatos sanos son mucho mayor en número que los neonatos que nacen enfermos. tratamientos y procedimientos .M t i t f l m R003J >£mi¿U i¡rS Seguridad del Pódente O Efecto adverso prevenible O El darto puede ser causada por el manejo medico o de enfermería mas que por la enfermedad o condición subyacente • Seguridad del paciente O Definido como la libertad de un darto' Inmuno Je . pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recién nacido debe estar preparado para atender a los neonatos inesperados enfermos y / o prematuros. Un diagnóstico certero. Seguridad del Paciente • Los pacientes merecen y esperan una atención y cuidado seguro O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es extremadamente complejo • Errores O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo* procesos que involucran la atención dei nacimiento <J Puede resultar en darto • Es difícil determinar la magnitud total del problema en el cuidado de la salud I n t i t u l o be Vtodirtn* (35CK> &nr = hwni™. Estabilización Pre-Transporte n Si es posible y seguro -»transportar a la madre antes del nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de la madre y de! recien nacido o El transporte materno (in útero) es a menudo el método más seguro para el bebé (feto) • Bajo todas las circunstancias. adquisición de habilidades. en todos los escenarios los proveedores del cuidado de la salud deberían O Anticipar O Reconocer rápidamente O. monitoreo y comunicación contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. Es también importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para resolver problemas.Cuidado Seguro del Paciente Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas de salud. La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se t o m e n en las primeras horas y días después del nacimiento. La adecuada preparación incluye educación. El Programa S.T.L. medicamentos.todo lo cual aumenta e! potencial de cometer un error. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnología.T. Siempre que sea posible. M á s información acerca de errores y eventos adversos serán discutidos en el módulo siete.L. Garantía de la Calidad.B.VmbrtntfMOO) & = r n femares.A. El cuidado simple y estandarizado a través de protocolos de proceso y el uso de guías mejoran la efectividad de! cuidado y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria.Manejar efectivamente de los problemas tal como surjan Estabilización Pre-Transporte • La meta del equipo de transporte neonatal —> transportar lo más estable posible al recién nacido o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales afectaran el pronóstico de vida • Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilización: o Se incluye a todos los miembros del equipo o Se coordina O Se es oportuno O Se organiza O Se es consistente .E. Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del paciente es la máxima prioridad para el P r o g r a m a S. se identifican áreas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional.A.

• Benzotiazida. Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la Glucosa Sanguínea después del Nacimiento Tres factores principales que afectan negativamente la habilidad del neonato para mantener los niveles normales de glucosa sanguínea después del nacimiento incluyen: • • • Reservas de glicógeno inadecuadas Hiperinsulinemia Incremento en la utilización de la glucosa Postnatal Reservas de glicógeno • Actividad de las enzimas que transforman el glicógeno en moléculas de glucosa • La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los niveles de azúcar en sange • La tasa normal de utilización de la glucosa de un neonato de término es de -» A . C u a n d o el cordón umbilical es cortado. y depende primariamente de la transfusión fetal de glucosa y aminoácidos para enfrentar las demandas energéticas in útero. Este proceso hace que la glucosa esté disponible para enfrentar las demandas energéticas del neonato después del nacimiento. los neonatos hijos de madre diabética ( H M D ) . utilizado para el tratamiento de la hipertensión).6 mg por kg por minuto Postnatat * Factores que en tos Niveles de Glucosa Reservas Inadecuadas de glicógeno Hiperinsulinemia Incremento en ta utilización de la glucosa . Es entonces que se activan las enzimas que convierten el glicógeno en moléculas de glucosa y que llegan al torrente sanguíneo. diurético. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azúcar sanguínea (glucosa) o "hipoglicemia. los grandes para edad de gestación ( G E G ) . y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Además. El feto tiene una capacidad limitada para convertir el glicógeno en glucosa. Estos medicamentos incluyen: r Beta-simpaticomiméticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina." Los prematuros (menores de 37 semanas de gestación). utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro). y • Antidepresivos Tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre. g . el feto almacena glucosa en forma de glicógeno. • Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2). el neonato no recibe más glucosa proveniente de la madre.III. labetalol o propranolol.especialmente el último mes de gestación Preparación para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa después del Nacimiento C o m o preparación para la vida extrauterina. algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. • Beta bloqueadores ( e . Preparación Para la Vida Extrauterina • In útero el feto es Incapaz de elaborar su propia glucosa depende completamente de la transferencia de la placenta y de los nutrientes de la madre • El valor de glucosa del feto depende aproximadamente 70 a 80% del valor do la madre i Las reservas de glucosa del Teto se realizan en forma de glicógeno en el último trimestre . los neonatos pequeños para edad de gestación ( P E G ) .

El Contenido d e . y 4% del peso del músculo cardíaco. anemia Anormalidades genéticas y cromosómicas Factores uterinos: anatomía. las reservas de g l i c ó g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del ^ „ _ premaiuros PEG peso del hígado y músculo. tamaño. g l i c ó g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS en hs Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno D Neonatos deaKo riesgo o Prematuros O Pequeños para edad de primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del . corazón. . colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. enfermedad congénita del corazón. . .. placenta e tamaño del neonatotemorana Ingestión inadecuada de la esoecialmente en la alcohol Factores étnicos Infección familiares y tabaco.toxinas: genéticosabuso el inhabilidad para transportar oxígeno y nutrientes: Factores • Función Fetales hipertensión. ± Incremerto del riesgo para hlpogllcemta en neonatos de termino P E G del tercer tri mestre. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: Factores Maternos i^^^^^I • • • • Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crónicas. fíSSSSSÍS!^ i n c r e m e r i t 0 d e ) g l i c ó g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes . sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas.R e s e r v a s d e G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo „ que influyen ^Hjfcifei^ V *J •_ Prematuros El glicógeno es almacenado e n el hígado. . para de drogas. Los neonatos prematuros pueden tener muy — poco glicógeno. Al termí no. r . por la habilidad de la placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas. . diabetes . p u l m o n e s V mÚSCUlo esquelético. P e q u e ñ o para e d a d d e gestación ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simétrico y asimétrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su edad de gestación. El crecimiento in útero es influenciado por la genética. nestación de viral intrauterina. . gestación múltiple • preeclampsia. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones.

Al término. pulmones y músculo esquelético. anemia Factores uterinos: anatomía. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in útero por una variedad de razones. tamaño. especialmente en la gestación temprana . diabetes • • • Ingestión de toxinas: tabaco. corazón.R e s e r v a s de G l i c ó g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo Prematuros El glicógeno es almacenado en el hígado. las reservas de glicógeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hígado y músculo. El crecimiento in útero es influenciado por la genética.patrón de crecimiento simétrico y asimétrico i Incremento del riesgo para hlpogllcemia en neonatos de termino P E G : Dramático incremento del riesgo en prematuros P E G poco glicógeno. El contenido de glicógeno se incrementa lentamente durante los primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del glicógeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes del tercer trimestre. gestación múltiple Función inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxígeno y nutrientes: preeclampsia. hipertensión. alcohol Factores familiares y genéticos para el tamaño del neonato Factores étnicos Fetales Factores • • Anormalidades genéticas y cromosómicas Infección viral intrauterina. abuso de drogas. Los neonatos prematuros pueden tener muy Postnatal • Factores que Influyen en los Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno • Neonatos de alto riesgo o Prematuros o Pequeños para edad de gestación (PEG) . enfermedad congénita del corazón. sus reservas de glicógeno son rápidamente depletadas. y 4% del peso del músculo cardíaco. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto incluyen lo siguiente: factores Maternos • • • • Estado nutricional antes y durante el embarazo Estado de salud: enfermedades crónicas. colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia. P e q u e ñ o para e d a d de gestación ( P E G ) con patrones de crecimiento simétrico y asimétrico Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de! percentil 10 para su edad de gestación. por la habilidad de (a placenta para proporcionar oxígeno y nutrientes y factores de crecimiento intrauterino y hormonas.

C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G presentan tasas más elevadas de complicaciones. Tip Clínico . talla y perímetro cefálico para su edad de gestación. Postnatal • Factores que Influyen en tos Niveles de Glucosa Reservas inadecuadas de glicógeno ¿Cuál es la diferencia entre los patrones de crecimiento asimétrico y simétrico? Restricción de crecimiento simétrico (o PEG simétrica) frecuentemente resulta de causas genéticas y cromosómicas. si no toda. El riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término P E G es estimado en el 2 5 % . Su peso será bajo para su edad de gestación.Un feto c r ó n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayoría. incluyendo la muerte. pero con un apropiado perímetro cefálico. PEG simétricos serán neonatos de najo peso. los prematuros P E G presentan mayor riesgo. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glicógeno para su uso después del nacimiento. cada uno estará por debajo de (a percentila 10. seguido por un impacto en la talla. infección intrauterina en la gestación temprana o enfermedad materna crónica presente durante la mayoría del tiempo del embarazo. largos y delgados. de la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. Neonatos PEG asimétricos pueden parecer "envejecidos". Este patrón asimétrico de crecimiento resulta de condiciones médicas maternas o pobre función placentaria que interrumpe la entrega adecuada de oxígeno y nutrientes al feto durante el último trimestre del embarazo. Cuando estos parámetros son marcados en un gráfico.

Es recomendado realizar una evaluación temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera. Evaluar la glucosa sanguínea entre los primeros 30 a 60 minutos después del nacimiento y luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e. o puede haber causas genéticas de hiperinsulinemia). Esto puede causar que la glucosa disminuya rápidamente. nesidhblastosis están fuera llamada de persistente en este causas objetivo este programa y no módulo.0 m m o l / L ) . isla.8 a 6. 2. durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida. crornosómica. Estas y incluyendo incompatibilidad (también del Síndrome hipoglicemia Beckwith-Wiedemann. * Otras resultado causas de otra de hiperinsulinemia condición Adenoma de genética de la (usualmente o acompañada de hipoglicemia a severa persistente) Rh. el monitoreo de la glicemia puede ser espaciado. . Ivperínsulinémica serán discutidas células infancia). puede de ser el . habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV). el hijo de una madre diabética puede incrementar la producción de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa. demasiada insulina puede causar que el feto sea más grande de lo normal para su e d a d de gestación. N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i ó n ( C E G ) Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a 90 para su edad de gestación. D a d o que la insulina no cruza la placenta. 1. D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto. los niveles de glucosa sanguínea pueden caer rápidamente cuando el cordón umbilical es cortado.. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinémico aún si la madre no tiene el diagnóstico de diabetes por gestación o insulino-dependiente (en otras palabras la m a d r e no ha sido reconocida que es diabética. Los niveles de insulina permanecen elevados por un período de días. No es infrecuente que un neonato hijo de madre diabética requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas después del nacimiento. C u a n d o el cordón umbilical es cortado.g.Hiperinsulinemia*: Grupos de Alto Riesgo Hijo d e m a d r e d i a b é t i c a ( H M D ) El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n é m i c o . y los niveles de insulina en el neonato aún p e r m a n e c e n elevados. C u a n d o la glucosa sanguínea demuestra un patrón de estabilización y se mantiene consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2. el suministro de glucosa es detenido abruptamente.

la glucosa es metabolizada a energía.Prematurez o Pequeño para edad de gestación T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e ñ o s para e d a d d e g e s t a c i ó n así c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i ó n . Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energía y pueden rápidamente depletar sus reservas de glicógeno.sólo minutos . Figura 1. cuando el contenido de oxígeno en la sangre es suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos. hipotermia.Choque o Enfermedad respiratoria O Enfermedad cardiaca -• Hipoxia —r glicolisis anaeróbica * Hipotermia •o. e n f e r m e d a d cardíaca y respiratoria. menos de lo que la célula necesita para funcionar normalmente).1 y 1. Modelo de metabolismo aeróbico. pueden recurrir a la glicolisis anaeróbica para la producción de energía. Los n e o n a t o s hipóxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxígeno a los tejidos.1.I n c r e m e n t o de la Utilización de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo Postnatal * Factores que Influyenen los Niveles de Glucosa Incremento en la utilización de la glucosa • Neonatos enfermos •o Estrés al nacimiento o Infección c. adecuadas cantidades de oxígeno están presentes dentro de la célula para permitir el metabolismo de la glucosa en adenosin trifosfato (ATP). La glicolisis anaeróbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energía. o hipoxia Bajo condiciones aeróbicas. choque.2 ilustran la producción de energía bajo condiciones aeróbicas y anaeróbicas. Por períodos de tiempo cortos . La Figura 1. Por cada molécula de glucosa que es metabolizada por la vía del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 moléculas de ATP como energía. Bajo condiciones aeróbicas.este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energía para sustentar la función celular. .

La glucosa es metabolizada fuera de la célula en piruvato que más tarde es metabolizado en ácido láctico. y enfermedad cardíaca Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos: • Revisión * Reden Nacidos de Riesgo Para Hipoglicemia * Reswva*. c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de parto prematuro • Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensión • Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2 • Diuréticos Benzotiazídicos • Antidepresivos tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre .Figura 1. hipoxia. Evidencia de glicólisis anaeróbica es vista en los gases sanguíneos como un pH bajo.-mo Beta-simpatomimeticos. bajo valor de bicarbonato y altos niveles de déficit de base. hipotermia. solo dos moléculas de ATP son producidas por cada molécula de glucosa que es metabolizada. Bajo condiciones anaeróbicas. Modelo de metabolismo anaeróbico. estresados. especialmente aquellos que tienen una historia de estrés perinatal. choque.2. SUMARIO N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: • • • • • Prematuros (< 37 semanas) Pequeños para edad de gestación ( P E C ) Hijos de madre diabética ( H M D ) Grandes para edad de gestación ( G E G ) Neonatos enfermos. sepsis. cuando el contenido de oxígeno en la célula es bajo. dificultad respiratoria. ill _4-.

30 minutos hasta que sea mayor de 60 mg/dL en dos pruebas consecutivas • Si es baja. Además. SureS t e p ® . La glucosa es el principal azúcar simple: es transportada de los órganos y tejidos a la sangre y es también el principal "azúcar en la sangre".) o por medición de glucosa sanguínea en el laboratorio. no retrase el tratamiento mientras espera los resultados del laboratorio. A C C U . /A Para mejorar la seguridad de los resultados. cuando eí valor actual de azúcar en sangre es bajo. la medición de la glicemia requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. obtener glucosa sérica * Pero no retarde el tratamiento. Contabilidad de la evaluación de los valores de glucosa sanguínea Es importante reconocer que un valor de tamizaje de la glucosa sanguínea puede ser 1 S % mas bajo que el valor de glucosa sérica. O n e . La evaluación de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado en la mayoría de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azúcar en sangre. Tamizajede Glucosa en Sangre 1 Hacerlo frecuentemente! o Medir cada 16 .C H E K ® etc. esto puede resultar en menor o sobre-tratamiento en el neonato. tales c o m o el azúcar c o m ú n . • Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas consecutivas o Considerar el estrés o la premature. puede ser menos seguro. sangre completa ha sido enviada para medición de glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea recibida la muestra. es útil confirmarlo con análisis sérico. Tip Clínico .Monitoreo de la Glucosa Los carbohidratos. son el mayor recurso de energía metabólica para el recién nacido.t o u c h ® . No obstante si la evaluación de azúcar en sangre es bajo. la evaluación al lado de la cama. Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama C u a n d o un neonato está enfermo o tiene factores de riesgo para hipoglicemia la evaluación del azúcar en sangre puede ser medida por medio de cualquiera de los métodos que su sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo. El estándar de oro para el monitoreo de los niveles de azúcar en sangre es el valor de glucosa sérica. muestra de. Sin embargo. Sin embargo. notifique al laboratorio que una. l-Stat®.

8. no implica que un daño Manteniendo el Nivel de Glucosa n Para neonatos enfermos que requieren transporte o cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme y seguro Mantener glucosa sérica 50-110 rngML (2. letargía • Llanto agudo o débil • Hipotermia • Pobre succión / coordinación .8 m m o l / L ) no necesariamente implica un rango normal o hipoglicémico. Si un recién nacido tiene un valor bajo de glicemia.8 m m o l / L y 6. Si se observan los siguientes signos. la glucosa sanguínea ( d e sangre completa o sérica) menor o igual a 50 m g / d L (2.E.6. . El tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden estar presentes también debido a otras condiciones clínicas: • Temblores Irritabilidad Hipotonía Letargia Llanto débil o agudo Hipotermia Pobre succión / coordinación Taquipnea Cianosis Apnea Convulsiones Síntomas de Hipoglicem o Temblores • Irritabilidad O Hipotonía.' Apnea ^ Convulsiones Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos El Programa S. que es la concentración normal de glucosa sanguínea.Signos de Hipoglicemia Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. el azúcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. los valores de glicemia tolerados por cada neonato individualmente pueden variar debido a sus diferentes diagnósticos y condiciones clínicas. pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la normoglicemia.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1. define hipoglicemia c o m o "la entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para enfrentar las d e m a n d a s " . Sin embargo. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia. Un valor de glucosa (por cualquier método de análisis) de 50 m g / d L (2.8-6.0 m m o l / L ) . El valor exacto de glicemia para definir hipoglicemia sigue siendo controversial.2.8 m m o l / L ) será el valor debajo del cual el Programa S.L. La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos. es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rápidas. Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia.A. recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados. Esta recomendación es consistente con la mayoría de las recomendaciones en la literatura publicada.0 mmol/L) W U V permanente ocurrirá.Taquipnea o Cianosis '.E.L.A. generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.T.T. La evaluación inicial de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos.

5 m g / k g / m i n u t o . o 5.3.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de producción de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término — 4 a 6 mg/kg/minuto.8 m m o l / L ) . sin electrolitos. puede ser necesario añadir electrolitos a ios líquidos IV Velocidad de Líquidos ¡V toac/es • D.Terapia con Líquidos IV Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solución de Dextrosa al 1 0 % (DioVV). prematuros y pequeños para edad de gestación). UsuBfrnanta adecuado en ausencia de hlperinsullnlsmo.3 y 1.1 demuestra la glucosa q u e es provista al variar la tasa de infusión de líquidos y la concentración de dextrosa. para neonatos con reservas limitadas de glicógeno o sin ellas (por ejemplo. debería mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L (2. W sin electrolitos 0 . el neonato es mayor de 24 horas de vida. Tip Clínico . revisaran historia del paciente. y a una velocidad de infusión de 80 mi por kilogramo por día (80 ml/kg/día). o aquellos con aumento significativo de la utilización de la glucosa. Cuando el equipo de transporte llegue. Esto provee glucosa a una infusión de 5.marcado de -rttltzacldn de glucosa I Pueda necesitar una Unes central solución incluya I otras sustancias ml/kg/dla En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia. La Figura 1. La Tabla 1. D i o W sin electrolitos* 80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/día) Administrada por bomba de infusión *5.5 mg/kg/minuto • Peso en kg Multipiiquelo por 80 c Divida en 24 (horas) o Equivalente a mi por hora a administrar IV (en bomba de infusión > kgx 80 mlmr 24 — Velocidad de Líquidos IV Iniciales Tata cíe Infusion de glucosa mg/ifgffllin 5. una infusión de 80 ml/kg/día de DioW. entonces ellos decidirán si es necesario cambiar la terapia de líquidos y su velocidad de infusión. Manejo inicial de líquidos en neonatos enfermos. PEG o a.4 resumen la terapia inicial de líquidos IV a administrar a neonatos enfermos y c o m o calcular la tasa de infusión por hora.2 5. el diagnóstico y la condición actual.2 6. Piense en la glucosa como una medicación • 80 rnt/kg/dla —> provee una dosis de glucosa de 5.5 Si hay historia de choque y normoglicemia * restringir aporte de líquidos 4. es esperado que hagan los cambios pertinentes para continuar el Evaluación por ei equipo de transporte proceso de estabilización.2 Figura 1. no se alarme por cualquier cambio que sea realizado por et equipo.

2 kg la infusión ordenada a 19 ml/hr •!• ¿Cuánto liquido le seré dado ml/kg/dia? ¿ E s muy poco? ¿ E s demasiado? ¿Cuáles son las consecuencias? Figure 1.7 6.3 10.9 8.2 5. m g / k g por m i n u t o (mg/kg/min) 4. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi). . E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1.8 x 80 = 144 (mi) 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora) Redondee hasta el número entero mas cercano Administre los líquidos en una bomba de infusión a 6 mi por hora o Recién nacido de 1 día.5 (usual dosis de inicio) 6. Cálculo de la velocidad de infusión por hora para proveer 80 ml/kg/día.sW Di2.3 kg x 80 m№g/dia = ml/hr ml/hr ml/hr Paso 2. Paso 2. 3.4.3 8. divida este número entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = velocidad de infusión en mi por hora de líquido IV Sesión Práctica : kg x 80 ml/kg/dia = • 3. Efecto de la variación en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusión en la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.9 5.sW Di D W W 2 5 I 5 D W 1 5 Pi W S Tabla 1.1. kg x 80 Encuentre la velocidad por hora. Paso í. 1. Paso 4.8 kg) Pasol.4 Dextrosa D W V e l o c i d a d d e Infusión 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día (usual velocidad de inicio) 100 ml/kg/día 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día 100 ml/kg/día 60 ml/kg/día 80 ml/kg/día 1 00 ml/kg/día 1 0 DioW DioW Dvz.Bí kg x 80 ml/kg/dla• 0.Velocidad deseada: 80 ml/kg/día Paso 1.2 6.

Si ta evaluación por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2. . Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dL (2. Déle seguimiento al monitoreo de la glicemia y use el juicio clínico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad.A. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a 200 mg/kg or 3. catéter central percutaneo. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos después de cualquier administración de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de líquidos IV.5% o Dextrosa al 15% a 100 ml/kg/dla !.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. P a s o 2. No Infundir en venas periféricas mas de D -i las lineas centrales están indicadas 1 l s Paso 5. W t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa especialmente si hay hiperínsulinemia o P E G —f podría necesitar bolos adicionales Nota: Si el neonato es hipoglicémico debido a una hiperinsulinemia.8 mmol/L).8mmol/dQ Tratamiento IV -» neonatos enfermos que no pueden tenar alimentación antera) • Iniciar infusión IV de D. A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia de rebote. en cuyo caso necesitaran terapia IV.8 m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rápida es concerniente a neonatos q u e no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda.8 nunoltÜ ^ B Otras opciones O Si aun no lo ha realizado.8 mmol/L) después de dos bolos.2. Paso 6. W a 80 ml/kg/dla 0 • Dar bolo IV de D. proceda con el siguiente tratamiento. Esto puede conllevar que la concentración sea mas alta que una solución al 1 2. a menos q u e el valor sea m u y bajo.Tabla 1. Paso 1. Inicie una infusión de D i o W a 80 mt/kg/día. ] 0 i Si ta Glucosa Continúa < 50 mg/dL I • Repetir bolo IV ^2 ml/kg D. puede ser necesario aumentar la concentración de dextrosa para que una velocidad de infusión de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada.¿han desaparecido los síntomas una vez que esta normogllcémico?? (D sW)ool 2 50%(DsoW). Soluciones que contienen mas de D12. Paso 7. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluación por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.5 muestra como calcular el bolo. Continúe evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL (2. no administre boto de dextrosa al 25% Glucosa < de 50 mg/dL (2. repita el bolo e incremente la velocidad de infusión de los líquidos IV a 100 o 120 mi por kg por día o considere incrementar la concentración de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. La siguiente información acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.T. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dL (2.B.8 mmol/L). Paso 3.5W deben ser infundidas por una vía central (catéter venoso umbilical. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja después de estos pasos. Guía del Programa S.LE. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentación. La figura 1.5%. pero no retrase el tratamiento mientras espera los resultados.3 mg/kg/minuto). T la Infusión IV a 100 ml/kg/dla O T Infusión IVde Dextrosa al 12. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores séricos. La Figura 1.6 muestra como calcular una mayor velocidad de infusión.8 mmol/L). repita el bolo de 2 ml/kg de D W . W a 1 (< 2. Paso 4. W (2 ml/kg) después de algunos minutos 0 • Tamlza¡e de glucosa en sangre cada 15-30 minutos después del bolo o Documentar la respuesta al tratamiento . llame al médico de planta o al médico del equipo de transporte para su evaluación adicional. o catéter central insertado quirúrgicamente).

pueden desarrollar hiperglicemia (glucosa en sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3 mg/kg/minuto de velocidad de infusión de glucosa. consulte con el especialista en cuidados intensivos para el uso de líquidos IV.2 (kg) X 120 = 504 (mi) 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora Administre los líquidos IV a 21 ml/hora en bomba de infusión continua Figura 1.3 mmol/L) cuando ellos reciben una infusión de 80 ml/kg/día de D10W. redondee a 18 ml/hora P a s o 3.6 (mi) Administre 3. Si la glicemia es persistentemente elevada.6 mi de D70W IV en cuatro minutos (velocidad de 1 mi por minuto) Figura 1.5 ml/hora.6.5. Como calcular una velocidad de infusión mayor. Consideraciones para especiales P a s o 1. Tip Clínico prematuros Peso 1. Paso 2. dividido entre 24 = la velocidad de infusión por hora EJEMPLO: Paso 1 . divida entre 24 = velocidad de infusión por hora EJEMPLO: Paso 1. ia provisión de cuidados bajo una cuna de calor radiante y el uso de luces de fototerapia.2 (kg) X 100 = 420 (mi) 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7. V e l o c i d a d d e Infusión d e s e a d a : 100 m l / k g / d í a P a s o 1. Peso 4. Como calcular los bolos de DinW. Los prematuros pueden necesitar una concentración más baja de dextrosa y un incremento en los líquidos administrados debido a intolerancia a la glucosa y al aumento de pérdidas insensibles de agua.Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W 0 Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.8 (kg) x 2 (mi) = 3.8 kg 1. P a s o 2. P a s o 2. Peso 4. EJEMPLO: Multiplique el peso en kilogramos por 2 Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una velocidad de 1 mi por minuto R e q u e r i m i e n t o de líquidos: Los prematuros pueden requerir más volumen de líquidos IV que los neonatos a término debido al incremento en las pérdidas de líquidos a través de su piel delgada y menos desarrollada.2 kg 4. Esto ocurre debido a la inmadurez de su sistema endocrino. P a s o 3. P a s o 2. Existen varios factores que incrementan las pérdidas de agua. Multiplique el peso en kilogramos por 100 Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 100). P a s o 2. Multiplique el peso en kilogramos por 120 Divida este número entre 24 (horas) para calcular la velocidad de infusión por hora (Peso en kg multiplicado por 120). Administre líquidos IV a 18 ml/hora en bomba de infusión V e l o c i d a d d e infusión d e s e a d a : 120 m l / k g / d í a P a s o 1. . especialmente aquellos de menos de 32 semanas de gestación. H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros. incluyendo la inmadurez de la piel.2 kg 4.

Aplique presión en el sitio por al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado. Si no es capaz de tomar sacarosa vía oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible. adelante lentamente el catéter IV y retire el estilete de la vena. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo. Una debería atender y confortar al neonato mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catéter IV. Palpe la pulsación arterial antes de colocar la vía IV en las venas del cuero cabelludo. Esto ayudará en la estabilización del catéter IV una vez que es colocado. limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de puncionar la vena. Utilice un buen transiluminador. 9. para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lámpara de luz brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualización de las venas. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa vía IV. sacarosa debería ser administrada vía oral para el dolor y la comodidad del neonato. 3. Una vez que usted vea el retorno de la sangre. 4. Una vez que usted vea el retorno sanguíneo no intente introducir más allá la aguja por que puede atravesar la vena y producir infiltración.Acceso intravenoso Notas para enfermeras de cuidados intensivos neonatales sobre el inicio de los líquidos IV ¡Prevenga las lesiones producidas por las agujas. Cuando sea posible. penétrela en la piel aproximadamente 0. éste podría disminuir la incomodidad durante el procedimiento. 2. Debido a que el alcohol seca rápidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura. Cuando coloque la vía IV en el cuero cabelludo. Dos personas deben trabajar para iniciar los líquidos IV. 8. 6. Si la piel se palidece una vez que es insertado el catéter IV. considere dar medicación para el dolor antes de iniciar la nueva canalización de la vía IV. Si el neonato está en la facultad de succionar un pacificador. el vaso es una arteria y no debería ser utilizado. Si siente una pulsación. 7. 5.75 centímetros antes del lugar donde inicia la vena. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que están hipotensos o con otro compromiso clínico. Este es un procedimiento doloroso. Esto ayudara brevemente en la dilatación de la vena. indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado. utilizando los sistemas protectores de agujas siempre que sea posible! 1. Tip Clínico . Use todos los materiales de protección provistos junto con su equipo de canalización para protegerse de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depósito correspondiente. Muévalo gentilmente y sea paciente.

5% Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Tamaflo de catéter * Menor de 1. o una línea arterial periférica. un catéter arterial umbilical ( C A U ) . puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) . dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso. choque severo o estado previo paro cardíaco).5 kg —»3.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. productos sanguíneos y líquidos pueden ser administrados por vía intraósea. La Tabla 1. se vislumbra que el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12. (e. • Basado en el estado de salud y condición del paciente.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. La Tabla 1. Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y.5 kg —»5 French o Uno o doWe lumen Un lumen Las Tablas 1. Medicamentos. Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Acceso a la circulación venosa central d Indicaciones para la inserción del m CVU —• basadas en la condición del paciente: o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de emergencia O Incapacidad de establecer un acceso venoso periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso * Para administar glucosa a concentraciones mayores de 12. dada la condición del paciente.3 y 1.5%. considere la colocación de una aguja 18 intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial.Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte. el C V U es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos.5 French * Mayor 1.g. • • C u a n d o más de una línea venosa es requerida.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. Evaluación frecuente de gases sanguíneos. Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: • • Monitoreo continuo de presión arterial. A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida. La Tabla 1. recomendaciones de la solución a infundir. . si no se establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o umbilical.

• • Cuando más de una línea venosa es requerida. La Tabla 1.g. Un C A U o línea arterial periférica d e b e ser seleccionada para neonatos que requieren lo siguiente: • • Monitoreo continuo de presión arterial. La Tabla 1. / í \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida. Evaluación frecuente de gases sanguíneos.5 resume las guías de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. se vislumbra q u e el establecimiento de una vía periférica será dificultosa en un período razonable de tiempo.6 indica el uso seguro de las dosis de heparina en los líquidos de líneas centrales. dosis de heparina y la administración de medicamentos en los catéteres umbilicales. puede ser necesario insertar un catéter venoso umbilical ( C V U ) .Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catéteres Umbilicales En el período post-reanimación y pre-transporte. considere la colocación de una aguja 18 intraósea en la cara medial de la tibia justo debajo de la tuberosidad tibial. el C V U es la mejor opción para administrar líquidos IV y medicamentos.4 resumen la correcta localización de la punta de los catéteres venosos y arteriales. . • Basado en el estado de salud y condición del paciente. productos sanguíneos y líquidos pueden ser administrados por vía intraósea. El acceso venoso central es requerido cuando se administran concentraciones de dextrosa mayores a 12.5 kg -> 5 French o Uno o doble lumen Las Tablas 1.7 resume las indicaciones para la colocación de los catéteres umbilicales arterial y venoso.5 kg —> 3. un catéter arterial umbilical (CALI). si no se establece rápidamente el acceso venoso ya sea periférico o umbilical. o una línea arterial periférica.5 French * Mayor 1.3 y 1. Medicamentos. Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Acceso a la circulación venosa central • Indicaciones para la inserción del CVU —f basadas en la condición del paciente: ' o Un rápido acceso IV es necesario y el CVU es la mejor opción para administrar líquidos y medicamentos de emergencia o Incapacidad de establecer un acceso venoso os periférico en un tiempo razonable y repetidos intentos o Cuando se requiere de más de un acceso venoso o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores de 12. choque severo o estado previo paro cardíaco). Un C V U debe ser seleccionado si: • El acceso IV es requerido y. dada la condición del paciente.5% Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU) • Tamaño de catéter o Menor de 1. recomendaciones de la solución a infundir. La Tabla 1.5%. (e.

izquierdo a través del foramen oval ¿ n ^ s y I La punta en el hígado ~* puede dañar los tejidos jft/\ AU¿C .» l a localización torácica para cada neonato es-variable En la radiografía de tórax. el hígado puede sufrir daño con las soluciones hipertónicas.La punta en el corazón -* riesgo c_ arritmias. • La profundidad de la inserción esta relacionada con el tamaño del paciente. En una emergencia puede que no haya tiempo para verificar la posición de la punta del catéter antes de infundir medicamentos para la reanimación. Si no esta seguro de la localización.¿ s i ! . perforación o pasar al atrio . la punta debería estar en la unión de la vena cava inferior con el atrio derecho (unión VCI / AD). Localización de la punta del catéter venoso umbilical Catéter venoso umbilical (CVU) n Localización b a ~ \ ^ j T ~ O Usado en e| hasta que o asegurado * Insertar 2 observar el N Rujo no pulsátil eri'postcton baja -»infundir liquido d e s p u é s ' o V ^ medicaciones i Si es imposible obtener acceso IV recuerde la ruta intraósea . Acceso Intravenoso Catéter venoso umbilical (CVU| • Localización o En vena cava!. : . hasta obtener retorno sanguíneo. Si el catéter esta situado en el hígado o en la circulación venosa portal. considere una radiografía de tórax lateral además de la proyección anteroposterior (AP). Las complicaciones de la localización en este lugar son: • • • • • • • • Arritmias Formación de trombos intracardíacos Perforación del miocardio Derrame perícárdico Embolia pulmonar y sistémica Endocarditis Infarto pulmonar Hemorragia pulmonar Localización de emergencia El catéter debe ser insertado de 2 a 4 centímetros. Evite la colocación en el atrio derecho debido a que la punta puede cruzar el foramen oval hacia el atrio izquierdo. o Arriba del dia/ Intersección < (AD) -> lo variable para i .en !a intersección del atrio derecho _(AÓJ . Acceso Intravenoso Tabla 1.3.Catéter Venoso Umbilical (CVU) Localización central Acceso Intravenoso L o c a l i z a c i ó n de la P u n t a Catéter venoso umbilical (CVU) • Localización O En vena cava inferior (VCI) o Arriba de! diafragma . Esta profundidad usualmente ubica la punta del catéter por debajo del hígado.

arriba de la bifurcación de las arterias ilíacas entre las vértebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4).7.4. debería estar por debajo de la aorta abdominal. la punta Linea Baja Figura 1. CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral CVU: recorrido mas superficial Catéter Arterial Umbilical (CAU) Linea Alta L o c a l i z a c i ó n de la punta En la radiografía de tórax la punta debería estar entre las vértebras torácicas 6 y 9 (T6 y T9).Acceso Arterial Catéter arterial umbilical (CAU) • Acceso a la circulación arterial central I • Indicaciones para la inserción del CAU o Para continuar el monitoreo de la presión arterial '*• Para ei mon¡toreo de los gases sanguíneos ^ Selección del catéter •a Menor de 1.5 kg -> 3. Tabla 1.5 French <• Mayor 1. . Radiografía abdominal de un neonato a término mostrando la posición de la punta del catéter arterial umbilical (CAU) en buena posición. Localización de la punta del catéter arterial umbilical. En radiografía abdominal. La punta del catéter debe ser reposicronada en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y otra radiografía de tórax debe ser tomada para la evaluación de la localización de la punta. en T9. Note la posición incorrecta del CAU en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).8.5 kg-> 5 Frenen o Un lumen i i Acceso Arterial Catéter arterial umbilical (CALfj • Localización • •> Posición alta -> punta localizada entre T6 y T9 o Posición baja -r punta localizada entre L3 y L4 : i= Confirmar la localización con radiografía Figura 1. Radiografía de tórax de un neonato a término mostrando la punta del Catéter Venoso Umbilical (CVU) (flecha azul) en posición incorrecta en el atrio derecho.

"^jjas de aire en el neonato. Si el problema esta localizado en las extremidades inferiores o dedos.cerrar seguramente j Cuidado con la inrusion de líquidos y el retomo sanguíneo • Conectar transductor —* monitoreo continuo de la presión arterial y su gráfica t Riesgo significativo de pérdida do sangre al desconectarlo -> ei transductor ayuda a su detección ~"si ar líquidos. Monitoree la temperatura y el color de los dedos. abdomen.--zjLi.i a adhesiva. ingles.Use técnica estenl Mantener el sistema libre de aire . coágulos o émbolos. Lfeeuna íécn.' . Si el catéter para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste. reporte inmediatamente al medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la línea. El área distal al espasmo puede mostrar signos de perfusión capilar deficiente. arterial es colocada ingles. glúteos. sin embargo. Es por eso que debe documentar su evaluación de una decoloración blanca. al p a j a r a r las infusiones. Tip Clínico . el catéter deberá ser removido. Si alguno de esos signos son observados. coágulo. azul o negra en la piel de ia espalda. Reporte cualquier cambio en la profundidad cíe fa inserción de la línea al médico o a la enfermera neonatal. Es importante que el catéter no migre a una posición insegura. piernas. podría haber un trombo en o cerca de la punta. esta decisión debe ser basada en la evaluación clínica y pruebas tales como una evaluación ultrasonográfica. Cualquier anormalidad en la evaluación física de la parte inferior del cuerpo debe ser reportada al médico a cargo o a la enfermera neonatal. glúteos. especialmente con 3. abdomen y glúteos del neonato buscando signos de espasmo arterial. calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. íneas arteriales. pies y dedos. piernas. abdomen Cuando un paciente tiene un CAU u otra línea arterial central puede desarrollar espasmo arterial o émbolo provenientes de pequeños Monitoreo de las complicaciones línea cuando una coágulos que se forman en la punta o en el área adyacente.-idad de catéteres umbilicales. r avance el catéter una vez que el campo estéril se ha f . minimiza la uísconexión accidental. -s-iz^re todas las conexiones y use un transductor • z~~o<-e y cuando sea posible en la línea arterial umbilical.ca estéril cuando coloque las líneas. Monitoree una migración accidental del catéter por no marcar el lugar luego de la colocación de un catéter arterial o venoso umbilical. Seguridad del Catéter Umbilical CAU rn Monitorcar signos de espasmo arterial. incluyendo justo después de la inserción. piernas. í ^ g a el sistema al vacío y no permita la introducción : -. ingies. puede ocurrir pérdida significativa de sangre. En la mayoría de los casos. al tomar muestras para laboratorio i 52 — Seguridad del Catéter Umbilical . Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento mientras el catéter umbilical este colocado. émbolo —r palidez o decoloración de los dedos de los pies. -. Asegurar el catéter en el lugar con : ' . Sj €¡l sistema es accidentalmente desconectado. esparadrapo o sutura.

al.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV ! Si el farmacéutico no esté disponible. (1985) encontraron que el volumen de líquido retornado en un CAU (punta localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de 0. el volumen removido y retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi) por muestra. . Esté consciente que sólo toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso "heparinizar" a un neonato. flujo aórtico retrógrado y elevación de la presión arterial fueron observados cuando el tiempo de retorno fue más rápido. Si se desea una dosis de heparina pequeña (0. Shultz et al. Si et farmacéutico no está disponible para medir y añadir la heparina a los líquidos IV. cuando se retiró el mismo volumen de sangre pero en un intervalo de 20 segundos resultó en desaturación de la hemoglobina cerebral. asegúrese de verificar lo siguiente: • • • La concentración de heparina La dosis y cantidad que esta cargada en la jeringa El v o l u m e n adecuado de líquidos IV 1 unidad de heparina por mi de líquido IV DioW Bolsa de 250 mi Seguridad del Catéter Umbilical Heparina o Afiadir a los líquidos IV ayuda a prevenir la formación de trombos en el extremo del catéter o en la aorta L: Dosis 0. es frecuentemente usada en los líquidos de las lineas centrales para prevenir la oclusión por formación de trombos. añada la misma dosis (0.5 1 unidad de heparina por mi de líquido IV) EJEMPLO Dosis deseada Solución IV Concentración de heparina Dosis a preparar Use una jeringa de 1 mi Prepare 0. (2003) encontraron que una remoción de 2.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solución IV. debe verificarse doblemente la concentración q u e fue seleccionada. descarte el vial de heparina después de su uso. un anticoagulante sanguíneo. es por ello que cada vez que un vial de heparina es abierto. Tabla 1.5 a 1 unidades por mililitro de líquido IV (0.Uso Seguro de Heparina La heparina.5 unidades por mi de líquido IV).5 mi por cincos segundos previene el flujo aórtico retrógrado y la elevación de la presión arterial. Otros intervalos de tiempo no fueron evaluados. Como calcular la dosis de heparina para su uso en líneas centrales. Tip Cínico Los víales de heparina pueden semejar viales de otros medicamentos usados en la sala de neonatos. Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando se administra heparina.5 mi de un CAU en posición alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un período de 40 segundos previene la desaturación de la hemoglobina cerebral. Butt et. lo cual puede producir un excesivo sangrado. Dosis de h e p a r i n a d e s e a d a : 0. La heparina posee diferentes concentraciones en su presentación.25 mi de heparina (igual a 250 unidades de heparina) añada esto a una bolsa de 250 mi de solución DioW IV Esto nos da una concentración de 1 unidad de heparina por mi de líquido IV. use una técnica aséptica cuando añada los medicamentos y fluidos • Y i Veririque dos veces todas las dosis de heparina j Para evitar administración accidental deseche el vial de heparina después de su uso ¿Qué 1000 unidades por mi tan rápido debo remover la sangre de un CAU en posición alta y que tan rápido yo debo retornar la sangre? La mayoría de los casos cuando se toma una muestra del CAU.6.

bolo de calcio o sangre en el CAU o en cualquier línea arteria!. dobutamina. Seguridad de! Catéter Umbilical Medicamentos p. epinefrina).5 en flush (ver Jackson. existen opciones adicionales como la canalización de la arteria radial o tibial posterior. 3 . 5olución salina a l a 2 ml/hora para mantener el catéter permeable. Solución isotónica de aminoácidos con solución salina normal a 0. Dosis de Heparina (Unidades por mi | de liquido IV ) 0. dobutamina. / j _ No administre vasopresores (dopamina.-i a colocación y recomendaciones de la administración de líquidos IV y ceres arterial y venoso umbilical. Pediatrks). Para el monitoreo de la presión arterial. 1.D20WJ 5 es adecuada si la punta del catéter está en buena posición. Para permitir análisis frecuentes de gases sanguíneos. Cuando un acceso IV adicional es requerido para la administración de líquidos o medicamentos. Solución Salina a 0. Catéter Arterial Umbilical (CAU) 1. 2. puede ser dada en el C V U .5W. Dextrosa del 5 al 1 5 % (D5W . indometacina. 4. una solución conteniendo glucosa debe ser administrada en una vía IV alternativa. Para proveer glucosa en concentraciones mayores a D12.5 a 1 unidad por mi de líquido IV I n d i c a c i o n e s para su c o l o c a c i ó n S o l u c i ó n d e infusión recomendada Medicamentos administrados 1. ustíalmente indica que la punta no ha pasado más allá del hígado. al. 2004. 2. Para proveer medicamentos de emergencia durante a reanimación. Nota: Si ha sido Imposible colocar un catéter arterial umbilical y el acceso arterial es requerido. entonces todos los medicamentos incluyendo vasopresores (dopamina. epinefrina : .45 con una Unidad de heparina por mi puede ser ¡nfundido en una línea arterial periférica. Opciones: 1.5 a 1 unidad por mi líquido IV Él CAU no es r e c o m e n d a d o para la administración de medicamentos o sangre. Si no esta seguro de cual opción seleccionar.40 E Venoso c Si el extremo esta en posición correcta se puede utilizar para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores 0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener retorno sanguíneo —> coloque debajo del hígado hasta que otro acceso IV sea establecido Arterial •o Evitar administración de medicamentos o sangre 1 NO infusión de vasopresores a través del CAU o cualquier linea arterial -» dopamina. Tip Clínico: Cuando se siente resistencia durante la colocación del catéter. 3. Una solución de Dextrosa del 5 al 20% ( D W . Si la punta del catéter esta colocada adecuadamente en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (VCI/AD).D15W) con o sin aminoácidos. 0. et. dobutamina. Incapacidad de iniciar acceso IV periférico. o epinefrina). 2. Para la opción 2 y 3. consulte al centro de tercer nivel de referencia.

Un C V U es usualmente la mejor opción. Si se requiere de concentraciones mayores de glucosa o si se a ñ a d e algo mas a la D12. neonatos enfermos o con estrés n Evite la alimentación enteral (VO o NG) • Administrar líquidos IV D. usualmente se añaden electrolitos a los líquidos IV.8 m m o l / L ) . 5. 4. Use el criterio clínico basado en la condición del paciente y tos factores de riesgo para hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente será evaluada la glicemia u n a vez que se ha estabilizado. El neonato debe estar A H N O (ayuno hasta nueva orden). Si la glicemia es menor de 50 m g / d L (2. La concentración de glucosa a ser infundida por vía periférica es de D12. para alimentación parenteral total). Monitoree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q m g / d L (2. W a 80 ml/kg/día 0 • Use dextrosa al 10% para los bolos : Tamizaje de glucosa sanguínea frecuentemente i tj Mantener glucosa sérica en 5 0 .5 a 1 unidad de heparina por mi de líquido IV. 3.11Q mg/dL 7. lo cual incluye alimentación oral. Consulte al centro de referencia. Si los líquidos son administrados vía C V U o C A U . HMD. 6. por tubo o por sonda.3 m m o l / L ) y no disminuye. 8.8 a 6. esto puede ser secundario a intolerancia a la glucosa ( c o m o lo observado en prematuros). 2.0 m m o f / L ) . vía vena periférica o arterial'. Inicie con líquidos IV de D i o W (sin electrolitos) a 80 mi por kg por día. . o una respuesta a estrés.MODULO DE GLICEMfA . Sp el neonato es mayor de 24 horas.Puntos Claves A b o r d a j e General para los Líquidos Iniciales y el M a n e j o de la Glucosa en Neonatos Enfermos 1.5W (por ejemplo. G E G . añada 0. deberá ser infundido por un catéter central. administre un bolo de 2 ml/kg de D i o W seguido de una infusión constante IV de D i o W a 80 mi por kg por día. Si la glicemia es arriba de 150 m g / d L (8. Mida la glicemia cada 15 a 30 minutos: • • • Después de cada bolo de glucosa Después del inicio de líquidos IV En cualquier neonato c o n una glicemia inicial o subsiguiente baja Glucosa * Puntos Claves • Sospeche hipoglicemia en P E G . 9.5W. No se debe administrar alimentación enteral.

• Con compromiso vascular severo del intestino O Dolor severo -* isquemia • .Heces sanguinolentas —i isquemia v Í> Choque y acidosis rnetabólica —i isquemia Volvulus • Diagnóstico y Estabilización 'J Dejar en ayunas HNO Q Decompresión gástrica con succión intermitente . * estar distendido ¡. .Malrotación Intestinali Vórvulo Malrotación L: La arteria mesenterica falla en fijarse a la pared abdorrtinal posterior lì En lugar de elio se Hja cn el area del duodeno -» Bandas de Ladd Vótvulo (le intestino medio {serpenteante) • Rotación en contra de tas agujas del reloj con estrangulación -» el flujo sanguíneo para el intestino delgado es cortado Diapositiva 2 Malrotarían Intestinal/ Vótvuh Vólvulo de Intestino Medio Evaluación quirúrgica Primer tiempo Intestino necròtico REGVAJUBCL¿N 24 HORAS MAS tardé Algunos intestinos recuperados Intestino necrotico resecado Diapositiva 4 Vóbmlus * Presentación i.Vómitos de color verde (manchado de bilis) i Nunca asuma que es normal —> se debe pedir una pronta evaluación por neonatólogos expertos • Descartar -> Obstrucción intestinal -. puede o no t u d » ! / .30 a 40 cm HjO • Radiografía abdominal .> Puede ser normal —> es útil sólo si es anormal a Estudio del tracto gastrointestinal superior (GIS) o Realícelo en centro de tercer nivel o Contraste soluble en agua -•• Define la anotomla del intestino delgado y si la malrotación está presente 3 Cirugía abdominal para corregir el defecto —> colocar el intestino en su posición y restaurar el riego sanguíneo Diapositiva 5 Diapositiva 6 . Malrotación con o sin vóivulus • Examen abdominal •'" Sensibilidad y consistencia.

O.2 Clasificación de Recién Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento intrauterino y Edad de Gestación PERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA CLASIFICACIÓN DEL fìECIEN NACIDO* Grande para Edad de Gestación ( G E G ) ( > percentila 90) Tlüafcm) Adecuado para Edad de Gestación ( A E G ) (percentila 10 a la 90) Pequeño para Edad de Gestación ( P E G ) { < percentila 10) M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG. (1966). Hansman. AEG. 24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42 Edad de Gestación (semana) De: 1. 71:159-163. . ßattagliit F. L. pañi talla y para perímetro cefálico. 37: 403-408. E. A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.O. Boyi?. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks.A p é n d i c e 1. Lubchenco.. 2. PEG) para peso. (1967). C. & Lubchenco.C. journal of Pediatrics. Pediatrics. L.

codo o tobillo interfieren con la infusión.~ = ir.para de .VINCULO: Inserción IV Inserción Intravenosa Peñjerica Jiaposrtfva 1 inserción Intravenosa Periférica . flebitis • Registre las observaciones cada hora J Apariencia de (V O C a n № d de liquido infundldo m Diapositiva 7 Diapositiva 3 .T I r-^oión ayuda a kratear ías venas O Cotoque el torniquete de tanda de goma arriba del ¿rea donde la aguja o el catéter será insertedo • Inserte la aguja o el catéter en la vena ¡ Asegure que hay retorno sanguíneo —> torniquete removido | : Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema para proteger la aguja Fijación da la via IV z Coloque un pequeño trozo de cinta adhesiva quirúrgica transparente sobre el catéter hasta por arrtba del sitio de inserción o Si no hay cinta adhesiva transparente. asegure con cinta adhesiva (esparadrapo) de 1/2 pulgada > Si está usando una aguja de mariposa. asegure las atas de la misma con cinta adhesiva Diapositiva 3 Diapositiva 4 Fijación de la vía IV c Asegure el catéter IV con un trozo de cinta adhesiva de 1/2 pulgada • Asegure el catéter IV y evite que se desplaze con los movimientos del recién nacido Diapositiva 5 Diapositiva 6 Inserción Intravenosa Periférica Fijación de la vía IV O Si la flexión de la muñeca. use una tabla forrada para estabilizar las articulaciones Infiltración de IV • Continuamente vigile el sitio si presenta hinchazón o rubor -» infiltración.

Coloqúese guantes.25 centímetros de ancho.4 Asegurando un Catéter JV Periférico P a r a l a m a y o r í a d e los n e o n a t o s ios t a m a ñ o s a d e c u a d o s s o n : Catéter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de longitud de la aguja). . revise la permeabilidad. Cuando el procedimiento haya sido terminado. / J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposición a patógenos de la sangre.Apéndice 1. Paso 3 Mientras lo asegura. Lave sus manos o use una solución antiséptica de limpieza de manos. 5¡ este tipo de adhesivo no está disponible. asegúrelo colocándole un pequeño trozo de cinta adhesiva semipermeable estéril y transparente sobre el catéter desde el conecloí hacia abajo hasta el sitio de inserción. esto permitirá la observación posterior del sitio de infiltración o enrojecimiento Si usa una mariposa. Paso 1 Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Preparación para la inserción de un catéter IV periférico Lave y seque sus manos o apliqué una solución antiséptica de manos antes de iniciar el procedimiento. Retire el torniquete cuando observe el retorno sanguíneo. Coloque un torniquete con una banda elástica en la extremidad. Limpie la piel alrededor del sitio de inserción con una solución antiséptica y deje que se seque. asegure el conector con tela adhesiva de un 1. Evite cubrir el sitio de inserción de la aguja. Infundiendo una pequeña cantidad de solución salina normal (SSN) IV. Introduzca la aguja o catéter en la vena y asegure un buen retorno sanguíneo. Si usa un catéter. coloque la cinta adhesiva tanto que cubra las alas. pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depósitos adecuados. siga las instrucciones del fabricante para avanzar el catéter y la seguridad del estilete. Paso 2 Si usa un catéter. use una aguja o un catéter con un sistema de seguridad. arriba del área donde usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguíneo con el torniquete).

. Anote cada hora la apariencia del sitio de inserción IV y la cantidad de líquidos que se han administrado en la hora anterior. Proteja la línea IV de desconexión alguna cada vez que el neonato sea movido. la hinchazón o el enrojecimiento pueden indicar infiltración Si estos signos se observan.асюп) Monitoreo Observe el sitio de inserción IV frecuentemente. es necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio.

Shilkofski (Eds. Philadelphia: Elsevier Mosby.5 X longitud de línea AU alta (en centímetros)] + 1. (17h ed.. para determinar la inserción del catéter arterial y venoso. 82). Catéter Venoso Umbilical ( C V U ) • • La punta colocada en la unión de la vena cava Inferior y el atrio derecho Longitud del CVU (en centímetros) = [0. Procedures. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías. In J. sin embargo. pueden sobreestimarla! Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó.5 Calculando la Profundidad de la Inserción del Catéter Umbilical Usando una Fórmula Matemática* Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo • • La punta colocada entre la vértebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4) Longitud del CAU (en centímetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7. tórax y abdomen. *De Shilkofski. Catéter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto • • La punta colocada entre la vértebra torácica 6 y 9 (T6 a T9) Longitud del CAU (en centímetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.Apéndice 1. The Harriet Lane Handbook. Robertson and N. p. N.). (2005). / I \ Estas formulas son útiles para estimar la profundidad de la inserción. .

(1 3th ed. para determinar la inserción del catéter arterial y venoso.. Nota: podría ser necesario evaluar ambas radiografías. Procedures. Procedimiento: Mida desde el extremo del hombro hasta el muñón del cordón umbilical usando una cinta métrica. CAU alto.6 Determinar la Localización de la Punta del Catéter Usando un Gráfico 8 10 12 14 16 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Arterial Umbilical Colocación del Catéter: C A U bajo: Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Venoso Umbilical AORTIC VALVE = VÁLVULA AÓRTICA DIAPHRAGM = DIAFRAGMA BIFURCATION OF THE AORTA = BIFURCACIÓN DE LA AORTA LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO La punta puede localizarse justo arriba de la bifurcación aórtica.L4. La punta debería estar arriba del diafragma y abajo de la válvula aórtica (usualmente entre T6 y T9). St. podría sobreestimarla. . p. e. C A U alto: CVU: La punta debería estar arriba del diafragma en la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe estar en el atrio izquierdo. entonces añada la longitud del muñón umbilical (en centímetros) a la medición final.Apéndice 1. sin embargo. Toda colocación (o recolocación) de catéteres umbilicales debe ser confirmada con radiografía como se indicó. o catéter venoso umbilical (CVU). Si el muñón umbilical es más largo que 0. Louis: MosbyYear Book. Encuentre esta medida en el eje horizontal en el gráfico apropiado para vena o arteria umbilical. para un catéter arterial umbilical (CAU) bajo.5 a 1 cm. Inc. Si no está seguro de la localización de la punta del catéter considere una vista lateral además de la vista anteroposterior. Trace una línea desde la medición hasta la posición deseada en el eje vertical. Este gráfico es útil para estimar la profundidad de la inserción. Gráficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). 63-65). entre L3 .g. hígado o conducto venoso. tórax y abdomen.

a partir de la marca 14 muévase en el gráfico hacia arriba hasta encontrar la Bifurcación de la Aorta. . La localización del diafragma estará ligeramente baja. Si el catéter es reposicionado. Para colocar el catéter en posición baja. añada esa longitud a sus cálculos. Para colocar el catéter en posición alta. será necesaria una nueva radiografía.7 Ejemplo: ¿Cómo Usar la Medición del Hombro al Ombligo en el Gráfico para Calcular la Profundidad de la Inserción del Catéter Arterial Umbilical? 8 10 12 14 16 18 Distancia Hombro-Ombligo (cm) Catéter Arterial Umbilical 1. Si el catéter esta en posición baja. una radiografía de tórax es la adecuada. muévase hacia arriba del gráfico hasta encontrar la línea diafragmática. confirme su localización con radiografía abdominal. 7. 5. La Bifurcación de la Aorta estará ligeramente baja. 6. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del gráfico (distancia hombro-ombligo en cm). 8. lo que resultará cerca efe 1 ü al 1 cms.Apéndice 1. así que añada 1 a 2 cm más. lo que resultará cerca de 16 a 17 cms. así que añada 1 a 2 cm más. 2. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centímetros). 3. Si la posición es alta. Si existe un muñón umbilical largo. 4.

Apéndice 1.LI Arteria mesenterica superior T12-L1 • Localización optima de ta posición baja del ( • J —> L3 to L4 = Arterias renales LI .8 VINCULO: Posición incorrecta de Catéteres Umbilicales Note el origen de: P Localización optima de la posición alta del CAU -* T6(oT9 • Arterías espinales de la aorta torácica Tronco celiaco T11 . Localización torácica variable para cada recién nacido „ _ 1 L Diapositiva 3 Diapositiva 4 Diapositiva 6 Diapositiva 7 Diapositiva 8 .L2 • Arteria mesenterica inferior L2-L3/4 •• Bifurcación de la aorta L3/4-L5 Diapositiva 1 • Localización óptima de la punta del CVU —> la unión de la vena cava inferior y el atrio derecho (unión VCi / AD) i.

Si el catéter esta en la pierna. C A U ALTO ¿Por qué? Para evitar daño a los órganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las mesentéricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del tórax. . S¡ el catéter está incurvado sobre si mismo. trate de tirar de él para tratar de rectificarlo. Si el catéter se ha doblado en si mismo. esto convierte la línea "alta" en una "baja"). ¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta? Si el catéter está más arriba de T6. ¡No lo empuje! Una vez que los campos estériles han sido retirados. el catéter no debería ser empujado. Repita la radiografía una vez que haya sido reposicionado. La bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5. deberá ser removido y un nuevo catéter debe ser insertado usando una técnica estéril. Retire el catéter e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril.. La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 . ¿Por qué? Para evitar el daño a órganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las mesentéricas inferiores. el catéter necesita ser reposicionado hacia una posición BAJA en L3 a L4.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localización de un Catéter Arterial Umbilical En Posición Incorrecta CAU BAJO: La localización correcta es entre L3 (vértebra lumbar 3) y L4 (vértebra lumbar 4). Una vez que se haya reposicionado. siga las instrucciones anotadas arriba. La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U .e. Si el catéter aun esta doblado luego de varios intentos de reposicionado. Si el catéter esta demasiado bajo (debajo L4). ¿Qué hacer con un catéter en posición incorrecta? Si el catéter está entre L2 y TÍO. retírelo e introduzca uno nuevo usando una técnica estéril. La arteria mesentérica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12. Si el catéter esta por debajo de T9. La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta a nivel de L2. puede estar en una arteria ilíaca en la pierna. El arco aórtico y las arterias carótidas y subclavias están localizadas arriba de T5. Repita la radiografía de tórax para verificar la posición correcta. extráigalo hasta que esté a nivel de L3 a L4 (i. extráigalo hasta que este entre T6 y T9. repita una radiografía abdominal adicional para verificar la nueva posición.Apéndice 1.

Apéndice

1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterización Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales
• Use técnica estéril > equipo, guantes, traje, mascarilla, campos, cubiertas P Tamaño del catéter .* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French • Arriba de 1.5 kg -> 5 French

Cateterismo de los Vasos Umbilicales
9 Calculando la profundidad de la inserción * O Determine la distancia antes de iniciar el procedimiento o Refiérase al gráfico en el Manual del Estudiante o calcúlelo o CAU bajo -> largo del catéter AU (cm) = peso al nacimiento (kg ) + 7 o CAU alto -> largo del catéter AU (cm) = 3 X peso al nacimiento (kg) + 9 O CVU —> largo del catéter VU (cm) = 0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1

I 'Puedi *úbr*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l ó n > c í ro oWr e U l«4lwkJ.¿n TARI rBdtograJü Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales

Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical
R m e a gtfrtlroeivb cualqul w e uv coágulo (te la <JCIVI umbilical

Cateterismo de

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Cateterismo de Vena Umbilical
• Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Use una base hidrocoloide en recién nacidos prematuros C Aplique una cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter G Identifique o etiquete la línea arterial y venosa

Cateterismo de Arteria Umbilical
Mantenga el cordon umbUlul » travet do la gelatina de Wharton ustnifo plniH curves de hemostasia

.—:JJ¿=

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Apéndice

1.10

(concinuadón)

Cateterismo de Arteria Umbilical
Gentilmenta Introduzca una punta de la pinza iris Permitir la dilatación da ta arteria por 15 a 30 segundo;

Cateterismo de Arteria Umbilical
:

Gentilmente Introduzca ambas puntas DE ' !• pinta Iris-t abra pira que *e separen

Diapositiva 9

Cateterismo de

Diapositiva 11

Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilical
• Se puede sentir resistencia en , la Intersección de la arteria / umbilical con la arteria ilíaca —> / aproximadamente a S - 8 centímetros desde el muñón umbilical O Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos o No forcé el catéter en las áreas de obstrucción

Cateterismo de Arteria Umbilical
i: Forzar el catéter en las áreas de resistencia puede res ULTAR / en la creación de vias falISAS ( Á- Una sensación de ruptura puede indicar que el catéter está en una vía falsa

]

Diapositiva 13

Diapositiva 1A

Cateterismo de Arteria Umbilical
• Introduzca el catéter a la distancia apropiada ti Suture con seda 0000 ¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel! • Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter n Confirme la localización con una radiografía o Si es reposjcionado, reevalúecon radiografía!

Cateterismo de Arteria

Umbilical

i No introduzca más el catéter una vez que el material estéril ba sido retirado i Remueva el catéter si: O La punta del catéter está colocada en las piernas o glúteos O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha colocado o Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Cateterismo de Arteria Umbilical

Cateterismo de Arteria Umbilical

Diapositiva 9

Dispositiva 10 Catewa i(i\Artena

Cateterismo de

Diapositiva 11

Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilica
ü Se puede sentir resistencia en la intersección de la arteria umbilical con la arteria iliaca —> aproximadamente a 6 - 8 centímetros desde el muñón umbilical o Aplique presión gentil por 30 a 60 segundos O No forcé el catéter en las áreas de obstrucción

Cateterismo de Arteria Umbilical
_L Forzar el catéter en las áreas de resistencia puede resultar en la creación de vías falsas L Una sensación de ruptura puede indicar que el catéter está en

\

j ± |_ju

Diapositiva 13

Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical
D Introduzca el catéter a la distancia apropiada a Suture con seda 0000 ! ¡A través de la Gelatina de Wharton y no en la piel' n Use agua estéril para remover la solución antiséptica • Coloque cinta adhesiva quirúrgica para asegurar el catéter • Confirme la localización con una radiografía y Si es reposicionado, reevalúe con radiografía!

Cateterismo de Arteria Umbilical
i. No introduzca más el catéter una vez que el material estéril ha sido retirado l-, Remueva el catéter si: O La punta del catéter está colocada en las piernas o glúteos O No hay retorno sanguíneo una vez que se ha colocado O Evidencia de vasoespasmo

Diapositiva 15

Diapositiva 16

Apéndice 1,11 Asegurando el Catéter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva Semipermeable Estéril y Transparente
Cuando en bajo ¡a la sea base cinta posible, una primero aplique solución hidrocobide

adhesiva

para proteger

la piel del abdomen. extremadamente prematuros inmadura

Esto es en una los piel

importante tienen

quienes y

delicada.

Paso 1 Mientras la cinta adhesiva todavía esta con su protección, corte un semicírculo en el borde de la cinta para que pueda colocarse lo más cerca posible del muñón umbilical (ver la fotografía). Paso 2 Retire la protección de la cinta adhesiva. Posicione el catéter para que se doble ligeramente sobre el abdomen, y manténgalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel. Paso 3 Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a la piel. El catéter debería ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequeña porción protuyendo del cordón umbilical. Esto prevendrá desconexiones accidentales. Puede utilizarse más cinta adhesiva sobre la original para reforzarla.

SGLUCOSA y CUIDADO SEGURO .

estas actividades incluyen retirar los campos húmedos. dejar al neonato piel con piel sobre el tórax de la madre. los procedimientos normales son reemplazados con actividades enfocadas en la reanimación y estabilización. La respuesta fisiológica normal al estrés por frío en neonatos a término. La respuesta fisiológica a la hipotermia de neonatos a término y prematuros. Conceptos Claves I. 2. 3. especialmente en los prematuros.Objetivos del Módulo Completado este módulo. Los neonatos usualmente están desnudos colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observación y la realización de procedimientos de cuidados intensivos.TEMPERATURA . C u a n d o los neonatos son prematuros o están agudamente enfermos. es por esta razón que los cuidados extras deberían dirigirse a prevenir la hipotermia. Es por esta razón q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante la estabilización es críticamente importante. 4. Para neonatos de término sanos. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s estén sanos o enfermos. Durante la reanimación y estabilización. . el riesgo de estrés por frío e hipotermia se incrementa dramáticamente. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca de: 1. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. cubrir al neonato con mantas calientes. Los cuidados de rutina que se dan al neonato después del nacimiento y a través de! período neonatal incluyen muchas actividades enfocadas en conservar el calor corporal. su impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal. 5. Temperatura • Los neonatos saludables tienen nesgo bajo de hipotermia • Los neonatos enfermos o prematuros TT riesgo de estrés por frío e hipotermia cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. Temperatura * Objetivos del Módulo El participante obtendrá conocimiento acerca de: • Neonatos con alto riesgo de hipotermia • La respuesta normal al estrés por frío del neonato de término • Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor • Las respuestas fisiológicas a la hipotermia del neonato de término y prematuro D Loa métodos para recalentar a los neonatos hipotérmicos y como mon ¡torear neonatos durante el recalentamionto Métodos para recalentar neonatos hipotérmicos y su monitoreo Introducción La hipotermia es una condición prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o . Los mecanismos de ganancia y pérdida de calor.

analgésicos. C u a n d o un neonato nace pesando menos de 1500 gramos. Además. su temperatura caerá rápidamente. ! Hipotermia Los más vulnerables • Prematuro / bajo peso al nacer E Pequeño para edad de gestación C Neonatos que necesitaron reanimación prolongada c Neonatos que están actualmente enfermos -a la hipotermia frecuentemente acompaña a la sepsis y a otras enfermedades t Otros defectos -> abdominales / espinales abiertos III. especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la pérdida de calor es acentuada. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia debido al incremento de su superficie de área corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguíneos al medio ambiente. RESUMEN Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen: • • • • Prematuros. ellos frecuentemente están hipotónicos y son incapaces de generar calor a través de la flexión y actividad muscular. Neonatos actualmente enfermos con infección. endocrinos o quirúrgicos. piel delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. Siempre debería dárseles vigilancia y protección extra. Los factores principales que contribuyen a este problema incluyen la mayor superficie de área en relación a su masa corporal. peso bajo al nacer. frecuentemente se encuentran hipotérmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar las pérdidas de calor con la producción. incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardíacos. esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. . Neonatos pequeños para edad de gestación ( P E G ) . • Neonatos con actividad disminuida o hipotónicos debido a sedantes. Neonatos que requieren reanimación prolongada. Los neonatos enfermos. especialmente aquellos con hípoxia. neurológicos. Los p r e m a t u r o s y los de p e s o b a j o al n a c e r s o n e x t r e m a d a m e n t e vulnerables a hipotermia severa. este problema es mayor en los prematuros o neonatos pequeños para edad de gestación. Los neonatos que han requerido reanimación prolongada están usualmente hipóxicos.II. Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i ó n o q u e e s t á n actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia. el problema es aún más acentuado. cantidades bajas de grasa aislante. especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. problemas cardíacos. paralizantes o anestésicos. Si no lo protegemos de las pérdidas de calor.

la tasa metabólica debe aumentarse. .7 y 9 9 .8 y 9 7 . Para accionar estas respuestas. 6 ° F ) . sin embargo. 4 X (96. • Temperatura Corporal • Clasificación de la hipotermia basada en la temperatura central * Leve -» 36. Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término Los receptores de calor y frío en la piel y la profundidad de los tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal.4 a 36X. aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa.6 a 89. los rangos de hipotermia leve.6°F| O Severa -» menos de 32*C (89. • Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35. La Organización Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve. 5 ° F ) .9 a 32*C (96. y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. incremento de la actividad muscular. moderada y severa no han sido definidos para los prematuros.9°C (89.8°F) o Moderada -* 35. En respuesta al estrés por frío y con el propósito de disminuir las pérdidas de calor e incrementar la producción del mismo. la flexión de miembros y el metabolismo de la grasa parda. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir. moderada y severa c o m o sigue: • Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . (97. lo cual hace que se incremente al mismo tiempo la utilización del oxígeno y la glucosa. Estas incluyen la vasoconstricción en los brazos y piernas (vasoconstricción periférica).6°F) ~ Temperatura centrat ideal -»37°C (SE. Evalúe la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que esté en un rango normal. una serie de reacciones son activadas.6°F).fc^F) z Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 ° C (menos de 89.¿Cuál es la Temperatura Central N o r m a l y qué se Considera Hipotermia? Una temperatura central normal está entre 36. 5 X (97.6 F). D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37°C (98. C Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a término.5 y 3 7 .6 y 96.6 a 96. Los intervalos de medición p u e d e n ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.6°F).

La grasa parda es una sustancia que se acumula progresivamente a través de la gestación. la vasoconstricción o el incrementar la actividad muscular. los vasos sanguíneos de piernas y brazos se c o m p r i m e n . En los neonatos de término la depresión o la sedación. En respuesta al estrés por frío. los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar. no permite accionar esta respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flácidos. La flexión de piernas y brazos también reduce la superficie de área a la pérdida de calor. para ser metabolizada directamente o " q u e m a d a . que es la parte del cerebro que controla la temperatura." Respuesta Normal al E S T R É S IPtiR F R Í O Grasa parda • Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre n Mecanismo <5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada O La sange circula por áreas con grasa parda -> mediastino. especialmente en la última parte del tercer trimestre. la entrega de oxígeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida. En respuesta al estrés por frío. en las glándulas adrenales. si la vasoconstricción es prolongada. Cuando un neonato experimenta estrés por frío. Además. axila y riftones •'• Mantiene la temperatura corporal después del nacimiento : Si hay hipoxia —»no puede metabolizarse la grasa parda t^^^E* El metabolismo de la grasa parda requiere oxígeno y glucosa como substratos. La vasoconstricción hace que la sangre esté lejos de la superficie de la piel que es donde las pérdidas de calor ocurren. escápula. mediastino. un neonato hipoglicémico.Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término (continuación) Vasoconstricción. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. en lugar de ello. " C u a n d o se quema. lo que incrementa la superficie de área a las pérdidas de calor. Tip Clínico . Este proceso de generación de calor es llamado "termogénesis no física (shivering). Al término. las células de la grasa parda generan mas energía q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metabólica incrementada permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. regiones subescapular y axilar y en la parte posterior del cuello. la norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la grasa parda. la grasa parda es aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal Está localizada alrededor de los ríñones. incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera algún calor en los músculos. si un neonato tiene afectación neurológica. tiene pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipóxico (oxigenación tisular insuficiente para enfrentar las demandas celulares). Incremento de la actividad muscular y flexión. Metabolismo de la grasa parda. el hipotálamo. puede no responder apropiadamente a tas señales de quemar la grasa parda. Sin embargo. y no será capaz de metabolizar la grasa parda.

5°F).7 a 99. Aun cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . lo cual incrementa la producción de ácido láctico. hípoventilación. Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo anaeróbico. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metabólica y el consumo de oxígeno.5 a 37. 4 ° C o 9 7 . Figure 2. Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36. el riesgo de muerte por hipotermia es elevado. Esto es a través de una respuesta adaptativa para ahorrar oxígeno que podría ser usado para generar calor. el neonato presentará un deterioro en el nivel de conciencia. la tasa metabólica del neonato se incrementa. Figura 2. bradicardia e hipotensión. Si se deja sin tratamiento.Respuesta N o r m a l al Estrés por Frío en Neonatos a Término (continuación) incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno. lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilización de oxígeno y glucosa.1 ¡lustra el efecto de la temperatura en la tasa metabólica y el c o n s u m o de oxígeno. La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminución en el consumo de oxígeno. 5 ° F ) .5°C (97.1. Si el neonato está aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de oxígeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenación y llevar a hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en sangre). Si la hipotermia es progresiva. la tasa metabólica y el consumo de oxígeno se incrementan. .

Pérdida de Calor n Mecanismos de pérdida de calor \> Conducción o Convección o Evaporacclón O Radiación . C o n c e p t o #2. la combinación de agua y viento. más rápida la pérdida de calor. convección. Si hay un gasto mínimo de energía. si la persona esta vestida solo con una camiseta corta y pantalones y se encuentra en un c a m p o con viento con una temperatura de 1 0 ° C ( 5 0 ° F ) . evaporación. Tip Clínico Mecanismos de Pérdida de Calor El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos: conducción. y la persona se moja. la persona perderá calor más rápido que si se encuentra en el mismo c a m p o con una temperatura de 2 5 ° C ( 7 7 ° F ) . Por ejemplo. La pérdida de calor es m á s rápida c u a n d o hay m á s d e u n m e c a n i s m o d e p é r d i d a . Un medio ambiente térmico neutro es el que permite que el neonato gaste la menor cantidad de energía para mantener la temperatura corporal. Tomemos la persona del ejemplo anterior. además de una temperatura ambiental fría incrementará dramáticamente la tasa de pérdida de calor. C o n c e p t o # 1 . el consumo de oxígeno también será más bajo. Si súbitamente empieza a llover. y radiación. Los prematuros que están en incubadora requieren de temperatura ambiental más elevada que las de un neonato a término. A mayor gradiente.Una temperatura termal neutra es la temperatura corporal con la cual el neonato gasta el mínimo de energía para mantener una temperatura corporal normal. E l calor e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e más c a l i e n t e a m á s frío.

I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: • No sobre caliente las superficies o coloque al neonato en una superficie más caliente q u e la temperatura de la piet. Por ejemplo.Pérdidas de Calor por Conducción Las pérdidas de calor por conducción involucra la transferencia de calor entre dos objetos sólidos que están en contacto uno con otro. no deben ser calentadas de esa manera. sus manos. el colchón. estetoscopio. Entre mayor sea el gradiente entre ambos cuerpos. la báscula. coloque un colchón térmico debajo del paciente. esto incluye (pero no limita). placa radiográfica y mantas. la placa radiográfica. • La distribución de calor es desconocida y el riesgo de fuego se incrementa cuando: D Cubra la báscula con una manta tibia y calíbrela a cero nuevamente antes de pesar al neonato I Nunca coloque las manías en el microondas o arriba de la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias Pérdida de Calor por Conducción SI es un prematuro. Pérdida de Calor por Conducción i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de quemaduras o hipertermia latrogénica ' Botellas de agua callente x Guantes llenos con agua caliente K Mantas calentadas en el microondas- Las mantas se calientan en el microondas. • N u n c a coloque guantes o botellas llenas con agua caliente cerca de la piel del neonato. • Caliente las mantas en una cuna con control de temperatura. Cubra la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. Asegúrese de cubrir el colchón antes del colocar al neonato en el.Las mantas se colocan en la parte de arriba de la cuna de calor radiante con el propósito de calentarlas. • Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del neonato y la superficie helada. si está pesando al neonato. • Los líquidos calentados en el microondas tienen una distribución del calor desconocida. . • Si es un prematuro. recalíbrela a cero y luego pese al neonato. . coloque un colchón térmico debajo del bebe —> cúbralo primero con ropa ligera o mantas . Por ejemplo el cuerpo del neonato con algún otro objeto sólido c o m o . el colchón. coloque una manta en la báscula. pero no es usual abrigar a un neonato críticamente enfermo. la pérdida de calor será más rápida. • No aplique calor directamente a las extremidades q u e están pobremente perfundidas. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor? • Calentando los objetos con anterioridad antes de que entren en contacto con el neonato. • La ropa y gorros sirven bien como aislantes.

5 kg. Las pérdidas serán mayores cuando la temperatura del aire ambiental es fría o el flujo de aire es elevado. Esto dará una protección extra de las corrientes y también disminuirá las perdidas de calor por evaporación.Pérdida de Calor por Convección Las pérdidas de calor por convección ocurren cuando el calor corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire. cúbralo lo más posible antes de trasladar al neonato a corrientes de aire. 4 ° F ) . • La incubadora reduce las perdidas de calor por convección administrando un ambiente caliente en un espacio cerrado. . puertas abiertas de la incubadora y circulación alrededor de su cama. • Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala de partos a la sala de neonato en una incubadora cerrada y precalentada. si se anticipa que nacerá un prematuro. • Cubra al recién nacido prematuro (menor de 1500 gramos) desde la barbilla hasta los pies con una cubierta de polietileno (cubierta plástica para e m p a q u e de comida). ¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por convección? • Por recomendación de la Organización Mundial de la Salud. ventiladores. c o m o cuando el neonato es expuesto a corriente de aire acondicionado. en otras palabras. Esta terapia puede que no sea útil en neonatos mayores de 1. ventanas. incremente la temperatura de la sala de partos a 25 2 8 ° C (77 . Precaliente la incubadora con una temperatura ambiental adecuada antes de colocar al naciente en ella.8 2 . ¿1\ No cubra la cara u obstruya la vía aérea con la cubierta plástica. Si no es posible. una corriente caliente es menos dañina q u e una corriente fría. calentadores. puertas. Esto disminuirá el gradiente de pérdida de calor.

Minimice la exposición a oxígeno frío administrándolo a través de un sistema de humidificación y calentamiento.. el medio ambiente más frío hará la pérdida de calor más rápida. El proceso de evaporación está siempre a c o m p a ñ a d o por un efecto de enfriamiento.4 y explicada en más detalle en el módulo de Vía Aérea. . Después de secar la cabeza del neonato coloque un gorro. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por evaporación? • Rápidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpíelo con mantas precalentadas e inmediatamente remueva las mantas húmedas. de la piel y la respiración. • Frecuentemente durante al reanimación.¿Como puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por convección? (continuación): Pérdida de Calor por Convección ¡. La forma más c o m ú n en q u e los neonatos pierden calor por evaporación son las pérdidas insensibles. Oj frío en la cara -> estimula los receptores del frío y hay liberación de norepinefrina —> aumento de la tasa metabolica y ei consumo de 0 5 • El oxígeno frío administrado a la cara del paciente o inhalado directamente a los pulmones enfriarán rápidamente al neonato.Qj trio inhalado —> sangre helada fluye de los pulmones hacia el cuerpo Pérdida de Calor por Convección • Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea posible Pérdida de Calor por Evaporación Las pérdidas de calor por evaporación ocurren cuando la h u m e d a d de la superficie de la piel o la mucosa del tracto respiratorio es convertida en vapor. Estos neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensión pulmonar persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2. ]. Recuerde mantener libre el área bajo la unidad de calentamiento. Una vez más. Z¡L\ No bañe a un neonato hipotérmico o q u e presenta signos de inestabilidad. la cuna de calor radiante es obstruida por el mismo personal de salud trabajando sobre el neonato. Pérdidas sensibles son aquellas que ocurren cuando se suda.

es c o m ú n ver que un neonato pequeño trasmitirá potencialmente calor muy rápidamente hacia una pared o ventana fría. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) con una cubierta plástica inmediatamente después del nacimiento. así que la transferencia del calor va desde las partes expuestas del cuerpo del neonato hacia las superficies sólidas adyacentes. • Incremente la temperatura del cuarto para reducir el gradiente de temperatura con el medio ambiente. si una línea umbilical es colocada. Cuide no sobrecalentar los líquidos o el neonato puede ser quemado. cercanas. mayor la pérdida de calor. ¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por radiación? • Retire al neonato de paredes y ventanas frías.¿Cómo puede usted ayudar a reducir las pérdidas de calor por evaporación? (continuación): • Los prematuros tiene una piel delgada y traslúcida la cual es una barrera inefectiva contra las pérdidas de calor. caliente la solución antiséptica antes de aplicarla a la piel. Monitoree la temperatura continuamente para prevenir la hipotermia y no cubra la cara con el plástico. • El paso de turbulencias incrementan las pérdidas por evaporación. —— C Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies . pero que no tocan al recién nacido • Muévalo de Os corrientes de aire o ventanas Pérdida de Calor por Radiación Transferencia de calor a las superficies cercanas. El tamaño de las dos superficies también afecta la cantidad de calor perdido. pero que no tocan al recién nacido o Muévalo de las corrientes de aire o ventanas • Use incubadoras de doble pared . desde el cuello hasta los pies para reducir las pérdidas de calor por evaporación y por convección. • Caliente y humidifique el oxígeno tan pronto sea posible. así.82. • Use una incubadora de doble pared para proveer un ambiente cálido interno cercano al neonato. estas deberían ser minimizadas o eliminadas. La temperatura de la piel del neonato es usualmente más caliente que las superficies que le rodean. • Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas. La Organización Mundial de la Salud recomienda temperaturas entre 25 y 2 8 ° C (77 . Pérdidas de Calor por Radiación La pérdida de calor radiante es la transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en contacto la una con la otra. Por ejemplo. • Cubra la incubadora para aislarla de una pared o ventana fría.4 'F) en la sala de partos. Entre más frías las superficies. caliente cuidadosamente las soluciones que estarán en contacto con la piel del paciente. • Si es posible.

la temperatura será mayor. Recuerde que el calor de la lámpara no tiene servo control de temperatura de la piel. Monitoree la temperatura del neonato constantemente y trasládelo a una incubadora o a una cuna de calor radiante lo más pronto posible.La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies adyacentes son más calientes que la temperatura de la piel del neonato. la temperatura bajo el elemento caliente y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la temperatura a pocos centímetros de distancia de la cuna de calor radiante. cuando el neonato es colocado bajo una cuna de calor radiante. La luz del sol directamente sobre la piel del neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento significativo. ¿Qué puede hacer usted para ayudar a reducir la ganancia de calor radiante? • Siempre que un neonato sea colocado en la cuna de calor radiante asegure que el control de temperatura esté fijado en servo-control. Obtención de Calor Por Radiación Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de !a luz solar directa Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de sobrecalentamiento -* protéjalo de la luz solar directa Obtención de Calor Por Radiación i Riesgo de sobrecalentamiento —» la cuna de calor radiante en control man o pérdida del sensor de temperatura . Cada v e í que un bulbo es cambiado. Por ejemplo. es por esto que el riesgo de que el neonato sea sobrecalentado o quemado se incrementa. • Si durante la reanimación no esta disponible una cuna de calor radiante. Asegure el sensor de la temperatura en el lado derecho del . También. A P r e c a u c i o n e s c o n la lámpara de calor infrarroja. asegúrese que la cantidad de watts son los apropiados para el neonato. cuadrante superior del abdomen t £ use la cuna de calor radiante en servo control Obtención de Calor Por Radiación . Si el sensor de la temperatura pierde contacto con la piel. una lámpara de calor infrarroja puede ser utilizada. Entre más cerca esté la fuente de calor radiante. Asegúrese que el sensor de temperatura esté bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor radiante. es por ello que debería ser evitado. el calentador radiante incrementará el calor y sobrecalentará al neonato. • Coloque el sensor de temperatura sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (área hepática). esté conciente que los bulbos de las lámparas de calor tiene diferentes watts y son capaces de causar quemaduras en un periodo de tiempo corto. no en control manual. Ponga especial atención y cuidado extra en que el bulbo de la lámpara esté a una distancia segura de la piel del neonato.

C u a n d o los sensores de temperatura central y periféricos detectan estrés por frío. Figura 2. piel delgada e inmadura. Los cortocircuitos de derecha a izquierda permiten la hipoxemia.2 y 2.3. Los principales factores que influyen son su mayor superficie de área corporal. La liberación de norepinefrina por el hipotálamo causa vasoconstricción pulmonar y periférica. El aumento en el consumo de oxígeno y la pobre oxigenación tisular secundaria a una prolongada vasoconstricción pueden llevar a hipoxia. Los prematuros sufren hipotermia más rápido que los de término. envían señales al hipotálamo. tono muscular pobre y poca cantidad o ninguna grasa parda. c o m o se ilustra en las Figuras 2. La regulación de la temperatura es controlada por el hipotálamo. Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos. El hipotálamo activa la l i b e r a c i ó n de n o r e p i n e f r i n a .2. La respuesta a la hipotermia de los neonatos a término es diferente a la respuesta de los prematuros. . una cascada de eventos ocurre que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. cantidades reducidas de grasa aislante. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a término. incrementa el metabolismo e incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa.Respuesta Fisiológica a la Hipotermia en Neonatos a Término y Prematuros C o m o respuesta al estrés por frío y a la progresión de la hipotermia.

La N o r e p í n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i ó n Periférica En respuesta al estrés por frío y la hipotermia. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. la norepínefrina también causa vasoconstricción periférica. esto incrementa la pérdida de calor a nivel de la piel. progresar a hipoxia. La acidosis también contribuye a la vasoconstricción pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.3. .Figura 2. La vasoconstricción periférica es limitada en los neonatos de peso muy bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida. Sin embargo. El efecto de la norepínefrina en la vasoconstricción pulmonar en los prematuros aun no esta bien entendida. En esta escena. el ácido láctico aumentará y el pH caerá. lo cual incrementa el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa. Incremento en el consumo de oxígeno puede llevar a hipoxemia y si es severa. Este es un mecanismo de protección que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y lejos de la piel para evitar las pérdidas de calor. cuando la vasoconstricción es prolongada la perfusión y la oxigenación tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo anaeróbico en esos tejidos. En los prematuros las pérdidas de calor ocurren más rápido que su habilidad para producir y conservar calor. La liberación de norepínefrina por el hipotálamo causa incremento en el metabolismo.

c o m o se describe a continuación: La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia. falla aguda renal. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a término y prematuros.5. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaeróbico. C u a n d o un neonato está hipotérmico. el metabolismo. Esto permitirá o empeorará la hipoxemia. y la oxigenación será afectada. lo cual contribuye a incrementar la vasoconstricción pulmonar. el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a término y prematuros. coagulación diseminada. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos colaterales tales c o m o incremento de la dificultad respiratoria. Recuerde! Prevenir la hipotermia es más sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una vez que ha ocurrido. la acidosis o la combinación de ellas. la respiración se puede tornar lenta. 2. la vasoconstricción pulmonar tiene los mismos resultados. el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa aumentan. La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaeróbico. el ácido láctico se acumula y el pH sanguíneo cae rápidamente. Si el neonato aún está experimentando dificultad respiratoria. Durante el metabolismo anaeróbico. el nivel de conciencia del neonato puede disminuir. y un incremento en la incidencia de infección y persistencia del conducto arterioso.5.Efectos Perjudiciales de la Hipotermia C o m o se ¡lustra en la Figura. el no será capaz de enfrentar el aumento de la d e m a n d a de oxígeno por los tejidos. Figura 2. la hipoxemia. La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia c o m o resultado del incremento de la utilización de la glucosa y la depleción de las reservas de glicógeno. Ya sea a causa de la norepinefrina. Dado que la glucosa es la fuente primaria de energía para el cerebro. Si no se revierte. lo q u e significa un aporte reducido de oxígeno a los tejidos por debajo de los niveles fisiológicos q u e !a célula necesita para su funcionamiento normal. el riesgo de muerte es alto. . pues incrementa el ácido láctico y el consumo de glucosa.

Esta tasa de recalentamiento ( 0 . luego tómela axilar 1 Siempre evite la hipertermia -»especialmente si existe riesgo de Encefalopatía hipóxico Isquémica Guías Para untamiento Guías Para el Recalentamiento o Monitoreo continuo o Frecuencia y esfuerzo respiratorio —> aumento de la dificultad respiratoria o inicio de apnea o Saturación y requerimientos de oxigeno -» desarrollo de la hipoxemia / desaturación o Esté preparado para aumentar el soporte respiratorio o Monitoree el equilibrio ácido/base O Evalúe la glicemia -* riesgo incrementado de hipoglicemia . Una incubadora permitirá más control sobre la velocidad de recalentamiento. y que expansores de volumen y medicamentos para la presión arterial deben estar disponibles durante el proceso. C u a n d o se recalienta neonatos hipotérmicos.Recalentamiento en Neonatos Hipotérmicos Existen pocos estudios que han investigado los métodos seguros para recalentar neonatos severamente hipotérmicos. Estudios acerca del recalentamiento después de una hipotermia terapéutica o intencional para encefalopatía hipóxico-isquémica (un tratamiento utilizado usado en neonatos a término o cerca de término). 5 ° C por hora) después de una hipotermia no intencional o accidental no ha sido científicamente evaluada y puede ser demasiado lenta e impráctica. C o n c e p t o #3. luego puede ser tomada la axilar. L a m a y o r r e c o m e n d a c i ó n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s . Los métodos publicados para ello son basados en prácticas y en la mejor opinión. su nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o á c i d o / b a s e . Un recalentamiento rápido puede resultar en deterioro clínico. Recalentamiento rápido -» vasodilatación repentina -» hipotensión Guías Para el Recalentamiento • Monitoreo continuo 0 Temperatura central durante el recalentamiento. la temperatura de la piel será mayor q u e la temperatura rectal. • Monitoreo continuo o Frecuencia y ritmo cardíaco —» la bradicardia es común en la hipotermia o La frecuencia cardiaca debe aumentar lentamente durante el recalentamiento i Si hay taquicardia -> podría ser signo de pobre gasto cardiaco i Monitoree presencia de arritmias O Presión arterial ¡. A j u s t e la v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o .5°C por hora para evitar la vasodilatación repentina e hipotensión. Conceptos que guiaran el proceso de recalentamiento: C o n c e p t o # 1 . la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal o Monitoree la temperatura rectal hasta que esté normal. C o n c e p t o # 2 . recomienda que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0. Una cuna de calor radiante o una incubadora pueden ser usadas para el recalentamiento. así que es importante monitorear la temperatura rectal hasta que sea normal.

• C u a n d o la temperatura corporal (rectal) del neonato Guías Para el Recalentamiento Incubadora cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento • Use la temperatura ambiental . • Este proceso debería continuar hasta que la temperatura del neonato está en un rango normal.1' C (a más) de la temperatura central O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto antes que la temperatura del rannata aumente alcance la temperatura de aire fijada. Signos de deterioro cuando se recalienta un neonato severamente hipotérmico. • Taquicardia. • Temperatura corporal (rectal).1. • Algunos neonatos probablemente necesiten un mayor gradiente para apreciar resultados en su temperatura corporal.5°C arriba de la temperatura corporal o rectal del neonato. Tabla 2. Monitoreo durante el recalentamiento de neonatos severamente hipotérmicos La v e l o c i d a d del r e c a l e n t a m i e n t o d e s p u é s d e una h i p o t e r m i a n o i n t e n c i o n a l d e b e estar b a s a d a en Ja tolerancia d e l n e o n a t o a los esfuerzos de r e c a l e n t a m i e n t o . incremente la temperatura del aire nuevamente en 1 a 1.1 identifica lo que se debe monitorear durante el recalentamiento del neonato.2.2. lo que indica disminución del gasto cardíaco • Desarrollo de arritmia cardíaca • Hipotensión • Hipoxemia evidenciada a través de la desaturación • Aumento de la dificultad respiratoria • Presión arterial • Aumento de la acidosis • Frecuencia y esfuerzo respiratorio • Saturación de oxígeno • Estado ácido/base • Glicemia .5°C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius). • La Tabla 2. una vez que esta eutérmico puede ser usada la axilar • Frecuencia y ritmo cardíaco Tabla 2. y si el neonato no presenta signos de deterioro al rápido recalentamiento c o m o los anotados en la Tabla 2.Método de Recalentamiento en la Incubadora • Fije la incubadora en m o d o de control de aire de la temperatura y fije la temperatura 1 a 1.

espina) • Recuerde lo básico! • Use oxígeno humedificado y calentado tan pronto sea posible « Caliente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos • Use una cuna de calor radiante en servo control.5°C. Esto podría causar que los vasos sanguíneos se dilaten repentinamente y resultar en una caída de la presión arterial. Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento. Esté preparado para administrar reanimación cardiopufmonar descrita en los módulos de Vía Aérea y Presión Arterial de este manual.en primer lugar prevenga la hipotermia • Los recién nacidos más vulnerables * Prematuros > Los que requieren reanimación prolongada •i. probablemente la velocidad de recalentamiento debería ser disminuida. en respuesta a la baja Guías Para eì Recalentamiento Cuna de calor radiante • Menos control de la velocidad de recalentamiento • Los vasos sanguíneos son sensibles al calor —> riesgo de vasodilación si la temperatura es demasiado alta : Este listo para mantener la PA con expansores de volumen y/o dopamina temperatura de la piel. • Monitoree al neonato frecuentemente c o m o se describe en las Tablas 2. espina) Q ¡Lo básico! o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea posible <> Calentar los instrumentos y objetos que entran en contacto con el recién nacido •> Use la cuna de calor radiante en servo control ' • Re-caliente cautelosamente • • Este listo para la reanimación • Aquellos con reanimación prolongada • Neonatos actualmente enfermos Aquellos con defectos de piel abierta ( a b d o m e n .Calor Radiante M é t o d o de Recalentamiento • Coloque al neonato hipotérmico en posición supina bajo la cuna de calor radiante con el sensor del servo control en el área hepática y con la temperatura fijada en 36. • Los vasos sanguíneos de la piel son altamente sensibles al calor.2. así. uno de los riesgos del recalentamiento con una cuna de calor radiante es que.en primer lugar ¡prevenga la hipotermia! Los neonatos más vulnerables a la hipotermia son: • Los prematuros y P E C Temperatura • Puntos Claves • Este atento .Agudamente enfermos O Defectos de piel abierta (abdomen. activará el calor al máximo. no control manual • Recaliente a los neonatos hipotérmicos cautelosamente y este preparado para reanimarlos durante el proceso .1 y 2. Modulo de Temperatura — Puntos Claves • • Este atento .

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Los cambios en la vía aérea y las enfermedades respiratorias que se presentan durante el período neonatal. En el periodo posterior a la reanimación o cuando se prepara al neonato para el Vía Aérea La dificultad respiratoria -» causa mas común de referencia a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) • Decidir el mejor método de asistencia venblatoria y cuando asistir es muchas veces es a menudo un reto transporte. moderada o severa.VIA AEREA — Objetivos del Módulo Al completar este módulo. 2. La interpretación de los gases sanguíneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta es leve. 8. II. : . el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo. 4. tiempo de presentación. Los signos del neumotorax. La evaluación del dolor y c o m o usar con seguridad analgésicos para tratarlo. 5. En la mayoría de los casos. Vía Aérea • Objetivos del Módulo E 1 participante aprenderá: D Exámenes a indicar en el período de estabilización previo al 6. signos presentes. . Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la reanimación y previo al transporte. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. incluyendo c o m o asistir la intubación endotraqueal. El soporte respiratorio va desde administración de oxígeno suplementario vía campana de oxígeno o cánula nasal hasta una presión continua de vías aéreas. evaluación radiológica de la posición del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en los neonatos. El determinar las razones de la dificultad respiratoria comienza con la recolección de la información relacionada con la historia materna y neonatal. una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. U n a falla r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r á p i d a m e n t e . El m a y o r n ú m e r o de n e o n a t o s referidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N ) s o n los n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o a una diversidad de causas. Vía Aérea — Guías Generales I. 3. La evacuación de emergencia de un neumotorax. metabólica y mixta. intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria. 7. examen Físico y evaluación de los exámenes de laboratorio y radiológicos. Los principios de asistencia ventllatoria.

pueden requerir evaluación cada una a tres horas. se deben registrar todos los datos maternos y neonatales anotados en los expedientes y también los estudios radiológicos. mientras que otros.1. Tabla 3. esfuerzo respiratorio. 1 . Los exámenes de laboratorio que deben obtenerse en el período posterior a la reanimación y previo al transporte son enlistados en la Tabla 3 . Toda esta información es muy importante y de gran valor para el hospital que recibirá al neonato. debe ser notificado al personal de salud responsable del cuidado del neonato.Evaluación y Monitoreo del Paciente Evalúe la condición del neonato frecuentemente y lleve un registro de sus observaciones. vómitos o historia de no evacuaciones) • Glicemia • Cases sanguíneos • Hemocultivo . que están menos enfermos. • Radiografía de tórax (si el neonato presenta dificultad respiratoria) • Radiografía de abdomen (si el neonato tiene signos de distensión abdominal. Evalúe y registre: • Signos vitales • • • Temperatura Frecuencia y ritmo cardíaco Frecuencia respiratoria. Si el neonato es trasferido a otro nivel de atención. Incluyendo cuanto oxígeno es administrado y la saturación de oxígeno • • Presión arterial Otros signos de bienestar • • • • Perfusión tisular Fuerza de los pulsos Estado neurológico Casto urinario Si cualquiera de estos signos sufre deterioro. Algunos requieren una reevaluación frecuente. Exámenes de laboratorio y gabinete a obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo al al periodo de pre-transporte.

duración.localización. aleteo nasal O Apnea -» frecuencia. Evaluación de la Dificultad Respiratoria ££5£* e$*tz* • Frecuencia y esfuerzo respiratorio • Retracciones. es moderada cuando el neonato está cianótico al aire ambiente y tiene otros signos de dificultad respiratoria. frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno durante el periodo de apnea • Concentración de oxígeno administrada y método de administración * Saturación de oxígeno J La saturación de oxígeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores de riesgo para hipertensión pulmonar. durante la apnea. Los neonatos pueden pasar rápidamente de dificultad respiratoria leve a moderada y a severa. incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperación.) • Presencia de: . incluyendo localización y severidad Evaluar y registrar: • Frecuencia respiratoria • Esfuerza respiratorio o Calidad de entrada de la aire a la auscultación ••• Retracciones . severidad v Quejido. incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha r . G r a d o s d e D i f i c u l t a d Respiratoria La dificultad respiratoria es leve c u a n d o consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin necesidad de oxígeno suplementario y sin signos o signos mínimos de dificultad tales c o m o . incluyendo gases sanguíneos anormales. resolución espontanea versus necesidad de estimulación o Requerimiento de 0 • Saturación de O 1 2 s • Calidad de la entrada de aire a la auscultación (igual.Aleteo nasal ~. como se terminó el evento: con estimulación o recuperación espontánea. y severa.Apnea. es necesario evaluar la frecuencia respiratoria. la saturación de oxígeno. el esfuerzo respiratorio. la radiografía de tórax y los gases sanguíneos. esta esforzándose por respirar y tiene unos gases sanguíneos anormales. como se describe más adelante en este módulo <• Cases arteriales o capilares sí na se puede obtener una muestra arterial > Documente cualquier comunicación de la condición del paciente para el personal de salud primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicación Tip Clínico .Evaluación de la Dificultad Respiratoria C u a n d o se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria.: Quejido audible (sin estetoscopio). disminuida en un lado. frecuencia cardiaca y saturación de O. cuando el neonato tiene cianosis central. quejido o aleteo nasal. es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de soporte q u e debe ser administrado de manera inmediata. buena. el requerimiento de oxígeno. retracciones. etc.

(por ejemplo. medicamentos ( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. y la ventilación. puede ser un signo de que el neonato esta exhausto. se le debe administrar ventilación a presión positiva c o n bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria. U n a frecuencia respiratoria baja. Por ejemplo. m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o . . U n a f r e c u e n c i a respiratoria r á p i d a de m á s de 60 p o r m i n u t o . hemorragia intracraneal). la oxigenación. El neonato debe estar respirando sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos campos pulmonares. el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la acidosis metabólica. es llamada taquipnea. obtenga gases sanguíneos y radiografía de tórax ( c o m o se indicó). si un neonato está en c h o q u e . Una frecuencia respiratoria baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a d a ñ o cerebral. e d e m a . Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente es un signo inminente de paro cardiorespiratorio. Un neonato puede estar taquipneico por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. Evalúe el esfuerzo respiratorio. en asociación con esfuerzo respiratorio. encefalopatía hipóxica isquémica. la ventilación y el intercambio de gases son inefectivos. Cuando un neonato está jadeando. Un neonato deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a respiraciones jadeantes.Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respira lorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a 60 ventilaciones por minuto.

el neonato exhala CC\? por el sistema respiratorio. sin embargo. • Acidosis M e t a b ò l i c a • Para compensar la acidosis metabòlica. S í n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R ) Inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones e insuficiente surfactante. . • • El SDR es más c o m ú n en neonatos prematuros. aspiración y taquipnea transitoria del recién nacido. puede ser posible una compensación parcial o total. • Hay que hacer el diagnóstico diferencial con sepsis. El S D R se desarrolla al nacimiento o un período muy corto luego del nacimiento. • Trastornos Cerebrales » El neonato puede estar taquipneico debido a irritación cerebral secundaria a hemorragia. a tales como: con una PCO2 BAJA (menos CAUSAS N0 PULMONARES.T a q u i p n e a y PCO2 B a j o Respiración rápida (taquipnea) de • 35) puede ser secundaria Cardiopatia Congènita • Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente. edema cerebral y / o d a ñ o cerebral secundaria a hipoxia peri y post natal. el neonato puede tener taquipnea secundaria a hipoxemia o c h o q u e . S D R . • La dificultad respiratoria se presenta cuando se desarrolla la infección pulmonar. T a q u i p n e a y PCO2 Alta Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES. meningitis. • tales como. • Neumonía • Afecta a neonatos de término o de pretérmino. Si el neonato no tiene una enfermedad respiratoria.

laringe. parahiliar. • Neumotorax. acidosis respiratoria leve • Requerimiento de 0 usualmente 40% • Radiografía de tórax -> infiltrad. Evaluación de la Dificultad Respiratoria Otras causas pulmonares • Masas torácicas • Hernia diafragmática • Neumotorax F-VrvirjTCB tWtTFOO. • La dificultad respiratoria se presenta repentinamente y es acompañada de sangre en la traquea. • La dificultad respiratoria usualmente se instala dentro de las 6 horas del nacimiento. • Debe evaluarse cuidadosamente la historia clínica para descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiración de sepsis. s a n g r e o c o n t e n i d o gástrico • Afecta a neonatos de término y de pretérmino. • A s p i r a c i ó n de m e c o n i o . • Hemorragia Pulmonar Evaluación de la Dificultad Respiratoria frecuencia tRR t r a i Taquipnea transitoria dei lecién nacido (TTRN) • Usualmente a término o cercano al término • Se inicia dentro de I» primeras 6 horas después de) nacimiento • Taquipnea. líquido a m n i ó t i c o . liquido amniótico.T a q u i p n e a y PCO2 A l t a (continuación) Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES.72 horas 2 Evaluación de la Dificultad Respiratoria Aspiración • Meconio. hiperinffación Hemorragia pulmonar _ De término o prematuro a Deterioro cardiorespiratorio subito + sangre en la traquea fnuxnda tretfl ¿¿jtyir-L'J jltgrjfrííjfitjjtu L¥ Üj Í Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Obstrucción de la vía aérea • Nariz • Boca y mandíbula • Laringe o traquea • Bronqulo • Signos O Dificultad respiratoria o Estridor inspiratorio-» si la obstrucción esta en el tracto respiratorio superior ftawiMil'fftRtlCO. pero los requerimientos de oxígeno no son mayores de 4 0 % . • Si hay obstrucción de las vías aéreas superiores. • O b s t r u c c i ó n de la Vía A é r e a • La obstrucción puede ocurrir en la nariz. se escuchará un estridor. hiperinffación n Usualmente resuelve en . tales como • T a q u i p n e a Transitoria del R e c i é n N a c i d o ( T T R N ) • Afecta a neonatos de término y de pretermitió. sangre. l'fqwrtinKiilü db O-j . neumonía o T T R N . traquea o bronquios. contenido gastrico • Evalué historia cllnica para el diagnóstico • Radiografía de tórax —> infiltrados característicos. ¡*njuTí!BMtjHo de 0^ • Afecta a neonatos a término y de pretérmino. • O t r a s causas de t a q u i p n e a c o n una PCO2 alta: • Masa torácica. • El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o moderada. • La dificultad respiratoria está presente desde el nacimiento o al m o m e n t o de la aspiración.24 . dificultad respiratoria | leve a moderada. boca. • Hernia Diafragmática.

Esto puede causar compresión a los pulmones. traquea o bronquios. el neonato presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea. Deterioro respiratorio y cardiovascular • Incremento en la dificultad respiratoria (taquipnea. Un neumotorax puede ocurrir espontáneamente en neonatos no intubados sin historia de ventilación asistida.Irritabilidad e inquietud • Los gases sanguíneos pueden revelar acidosis.2. Los signos del neumotorax se describen en la Tabla 3. Neumotorax Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvéolos hacia el espacio pleural. se puede escuchar un estridor.2. boca. o c o m o una complicación de la ventilación mecánica. C u a n d o se obstruye la vía aérea. metabólica y / o respiratoria e hipoxemia Evalúe • Transiluminación del tórax positiva • Asimetría torácica » Desplazamiento de! Punto de Máximo impulso ( P M I ) • Hipotensión • Pulsos periféricos disminuidos • Piel marmórea Neumotorax u Deterioro cardiovascular y respiratorio O t Dificultad respiratoria •í> Cianosis o Bradicardia o taquicardia • Evalué o Asimetría det tórax O Desplazamiento del punto de máximo impulso (PMI) O Hipotensión o Pulsos periféricos débHes. retracciones) • Cianosis • Inicio de bradicardia o taquicardia (atribuido al desplazamiento del corazón en el neumotorax a tensión) . laringe. retracciones). Tabla 3. quejido. aleteo nasal. apariencia de pief marmórea <r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO / forma de onda arterial . Un estridor es un sonido agudo característico escuchado en el m o m e n t o de la inspiración.Obstrucción de la Vía Aérea La obstrucción al paso de aire puede ocurrir en la nariz.2. Signos de Neumotorax. Dos condiciones de obstrucción que pueden afectar los neonatos son la Atresia de Coanas y el síndrome de Pierre Robin. Si ocurre a nivel de las vías aéreas superiores. restricción en la ventilación y en casos severos una repercusión en el gasto cardíaco. aleteo nasal. M á s información de estas dos condiciones se puede encontrar en el Apéndice 3. quejido.

neumomediastino o enfisema intersticial severo. M a n t e n g a al neonato en esta posición sosteniéndolo con un apoyo en la espalda. debe obtenerse una proyección en decúbito lateral. Para este tipo de proyección el neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos. Como transiluminar: Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. aire subcutáneo. entonces la radiografía puede ser tomada. puede ser visto en neonatos que tienen aire subcutáneo en la pared torácica. por debajo del área media clavicular bilateralmente. neumomediastino. Si la vista anteroposterior ( A P ) no es suficiente para determinar la presencia de neumotorax. enfisema pulmonar intersticial severo i Falsos negativos —r pared torácica delgada. Compare cada lado moviendo la luz de derecha a izquierda del tórax. transituminador con luz débil Neumotorax * Transiluminación T r a n s i l u m i n a c i ó n para la D e t e c c i ó n del N e u m o t o r a x La detección rápida de un neumotorax puede ser completada por la transiluminación con una luz de alta intensidad de fibra óptica. piel pigmentada. Si no está disponible o usted no está seguro si la transiluminación es positiva (es decir. el neumotorax aparenta estar presente pero en realidad no lo está). puede ser visto en neonatos que tienen una pared torácica gruesa o piel oscura. en el área axilar büateralmente y en las regiones subcostales bilateralmente. En esta posición. Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible Use transiluminador de luz fría para disminuir el riesgo de quemadura . que hay presencia de neumotorax). Una transiluminación falsa positiva (es decir. el neumotorax está presente pero no es detectado con la transiluminación). Una transiluminación falsa negativa (es decir. cuarto de examen muy iluminado. Cuando se termina la toma de la radiografía debe volverse a posición supina para permitir la inflación pulmonar.Neumotorax * Evaluación • Radiografía de tórax -*•si la condición del paciente lo permite O Vista anteroposterior (AP) o Si aún no está seguro —> radiografía en decúbito lateral o Preparación: coloque al neonato en decúbito lateral por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha el neumotorax hacia arriba • Trartsllumirtaclón -> para una deteción rápida i Falsos positivos —r edema de la piel. entonces evalúe la radiografía de tórax. La transiluminación puede ser negativa también si el cuarto en el que se realiza la prueba está muy iluminado o la luz del transiluminador es débil. El diagnóstico definitivo del neumotorax es por radiografía de tórax y debe ser tomada lo antes posible.

Neumotorax del lado derecho con desplazamiento mediastinal hacia la izquierda El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso significativo del pulmón derecho. La punta del CAU esta mal posicionado en T U . El TET está en buena posición. Neumotorax bilateral con colapso significativo de ambos campos pulmonares y compresión del corazón Proyección muy lordótica que hace aparecer al TET en posición muy alta. la punta del CAU está en T8 y la punta del CVU esta en el atrio derecho. . el TET podría observarse en posición correcta. Con una adecuada proyección radiológica. en la intersección de la VCI/AD o justo en el atrio derecho. Neumotorax subpulmonar Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias y/o infiltrados. la punta del CAU está entre T6-T7 y la punta del CVU está en buena posición.Neumotorax del lado derecho con desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia del pulmón izquierdo El TET está localizado en T I .

una estrecha presión de pulso (presión de pulso es igual a la presión sistólica menos la diastólica). El aire se encuentra atrapado en el saco pericárdico que rodea al corazón. Neumopericardio Note el aire circulando y comprimiendo completamente el corazón. Otros signos incluyen. Los signos incluyen. Esta complicación puede ser un evento agudo que a m e n a c e la vida del paciente. Neumopericardio Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilación mecánica y frecuentemente ocurre en asociación con otros escapes de aire. bradicardia. el CAU y el CVU están en buena posición. pulsos periféricos débiles o ausentes (braquial y femoral). la presión de pulso también se estrecha.Neumotorax a tensión masivo en el lado derecho El TET está en buena posición. Note el colapso pulmonar completo en el lado derecho y la comprensión del pulmón izquierdo. El TET. cianosis severa y repentina. se observa que así c o m o la forma de la onda se estrecha. . El aire se acumula. sonidos cardíacos inaudibles o disminuidos. No se puede determinar si la punta de la sonda orogástrica está en buena posición. complejo Q R S aplanado o deprimido en el E C G . Si está presente un monitoreo arterial. La mayoría de neumopericardios son sintomáticos y requieren una atención y evacuación inmediata. comprime el corazón y altera el gasto cardíaco.

Tratamiento del Neumotorax Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente sintomática. entonces. Equipo para aspiración de neumotorax usando un catéter IV o una aguja de mariposa.1 identifica el equipo necesario para realizar la aspiración. 20.coloque el conectar Т/ la llave / jeringa ©Abra la llave al paciente 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este llena de aire Neumotorax • Tratamiento O Cieñe la llave hacia el paciente Catéter 18.1.50 mi 25 Figura 3. El Apéndice 3. 1 1 5 Fístula tniqu№«yiatel J Obo*ru«tai d. el neumotorax debe ser evacuado o drenado inmediatamente. se debe colocar un tubo de tórax. En los neonatos con moderado o severo compromiso respiratorio y cardiopulmonar. Una aguja de aspiración puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se necesita para resolverlo.» s i usa un catéter •'• Solución antiséptica para limpiar la piel • Tubo de tórax -» 10 o 12 Frenen o Válvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de tubo torácico Neumotorax • Tratamiento Aspiración de tórax con aguja O Retire estilete .50 mi £> Empuje rápidamente el aire hacia afuera Repita el procedimiento hasta que extraiga todo el aire Si se aspira aire continuamente considere poner una sonda 'orácica pTrrr P t o f d l n n l t r í t a d4 c a l o o r t i n d i tuba d * Otras Condiciones Pulmonares y Retos de la Vía Aérea Í3T Hernia <*iriagmft*=* : p. 20 o 22 (use menor tamaño en neonatos mas pequeños) Pieza en T u otro tubo de extensión corta es apropiado Válvula de tres vías Aguja de 30 . La Figura 3. si el aire se sigue reacumulando y el neonato no mejora después de la aspiración con aguja. .1 explica el procedimiento para evacuar un neumotorax con una aguja de aspiración y la inserción de un tubo de tórax. o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23 O Jeringa de 30 mf <• Una llave de 3 vías ^ Un conectar en T . Neumotorax • Tratamiento c Aspiración con aguja i' Catéter IV 18. la mayoría de los neonatos pueden ser solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se resuelve por si mismo.\a l\% Н Г 9 1 Aguja (de mariposa) 23 Válvula de tres vías Aguja de 30 . Sin embargo.

aleteo nasal. C u a n d o se presentan junto a las de otro tipo. .bajo el esternón feqatriMNdfJ e f e 0¡ Evaluarían de la Dificultad Respiratoria Retracciones • Subcostal . C o m o regla. Gflüj.. Cuando se presenta quejido. o si aparece por primera vez horas después del nacimiento. sin embargo. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que están severamente enfermos. esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido.•. Si el quejido no desaparece después de las primeras horas de vida. comienzan a hacerlo dentro de los 30 minutos después del nacimiento y cesará el quejido cerca de las dos horas de vida. o Ayuda a retener pequeños volúmenes de aire en los pulmones • Aleteo nasal —> esfuerzo para ! la resistencia en vías aéreas o Signo de hambre de aire c Retracciones intratorácica cuando hay colapso alveolar. Las r e t r a c c i o n e s se pueden observar en uno o más de los siguientes lugares: Subcostal . evalúe otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea.Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Evaluación de la Dificultad Respiratoria t*™*» EE^E^ Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio Además de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria incluyen quejido. ayuda a mantener la capacidad residual funcional y sirve c o m o un mecanismo para aumentar la oxigenación y ventilación. retracciones torácicas y cianosis. El quejido mantiene abiertas las pequeñas vías aéreas. esto significa q u e el neonato está en una dificultad más aguda. El Q u e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presión Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio • Quejido — aumento de la presión intratorácioa t en respuesta al colapso pulmonar -. esta es una señal que indica una evaluación más completa. cianosis.entre las costillas • Subestemal . las retracciones intercostales solas indican dificultad respiratoria leve. A l e t e o nasal es un signo de hambre de aire. aleteo nasal.debajo de la caja costal • Supraestemal . migaban: Generalmente.arriba del esternón Etftrno ítqvtriaKidn ¡la 0. • •. La mayoría de neonatos a término o cerca de término que tienen quejido. a quejido más fuerte. mayor severidad de la dificultad respiratoria.'•« : Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Retracciones • Intercostal .'. y es c o m o el neonato intenta disminuir la resistencia de las vías aéreas e incrementar el diámetro de las mismas.. retracciones).

La Tabla 3.6 (ver página 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a CPAP.5 y 3. con la ventilación (inspiración y espiración) el oxígeno en el aire que es inhalado se difunde de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguíneos pulmonares. • Si el neonato está cianótico al aire ambiente y presenta dincultad respiratoria -í proporcione Oj y evalúe la saturación Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Requerimientos de oxigeno • ¿Cuánto oxigeno es requerido para mantener ia saturación do oxigeno arriba del 90%? i. 'SaijJi^uír '/j o Evalúe la lengua y las membranas mucosas o Desaturación de la sangre arterial secundaria a disfunción cardiaca / pulmonar Requerimiento de Oxígeno Si un neonato está c i a n ó t i c o al aire ambiente y la dificultad respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen taquipnea. El oxígeno difunde de los capilares a través de la membrana celular hacia la célula. La Tabla 3. o intubación endotraqueal.Frecuencia Respiratoria íítajKftdo Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Cases Sanguíneos Evaluación de ta Dificultad Respiratoria Requerimientos de oxigeno c ¿Hay evidencia de cianosis central? ^¡HtrmienUt (fc 0-. El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o C o m o se demuestra en la Figura 3. Un rápido incremento de los requerimientos de oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria Saturación de oxigeno i Porcentaje de hemoglobina que esta saturada o unida al oxigeno de di» de O. puede ser prudente regular la concentración de oxígeno para mantener una saturación entre 88 y 95 % . Evalué constantemente el porcentaje de oxígeno que es requerido para mantener una saturación arriba de 90%. Los pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenación y remoción de C O 2 . Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa. El corazón bombea sangre oxigenada a través de las arterias a los capilares. Mida la cantidad de oxígeno que se le administra e increméntelo hasta que la saturación este arriba de 90%. hasta que se disponga de mayor información. esto puede ser un signo de falla respiratoria o cardiaca inminente y debe ser reportado inmediatamente a médico tratante o a la enfermera en jefe. donde es ligado a la hemoglobina. este o no e m p e o r a n d o la dificultad respiratoria. provéale oxígeno a través de una campana cefálica. quejido. La meta ideal de saturación para prematuros aun no ha sido definida. entonces. htmoflleDInf T Si el requerimiento de oxígeno se está rápidamente incrementando. La sangre desoxigenada regresa al corazón cargada de C O 2 producido en las células. sea más agresivo en los niveles de apoyo.7 (ver página 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe considerarse fuertemente la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. aleteo nasal. retracciones). está indicado q u e necesita presión positiva de vías aéreas ( C P A P ) . .2.

del más alto hacia el más bajo. . este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la función celular. el gradiente de difusión necesita ser suficientemente alto para permitir el movimiento del oxígeno de los pulmones hacia los capilares pulmonares sanguíneos y otra vez desde la sangre arterial periférica hacia los tejidos. c o m o la observada en el choque severo. el PO2 en la sangre arterial d e b e ser más alto que ef PO2 en los capilares titulares. Después de ese corto tiempo. El proceso de intercambio gaseoso.3 ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvéolos pulmonares hasta 40 m m H g en las venas. N o t e q u e las células solamente requieren PO2 entre 1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos químicos normales! Es por eso que. En otras palabras. Figura 3. en condiciones en las que la entrega de oxígeno a las células es deficiente. La Figura 3.2. la falla en la entrega de oxígeno a las células resulta en muerte celular.3. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la célula. . El m o v i m i e n t o del o x í g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusión. Por un período de tiempo corto (minutos). a través de la membrana celular hacia la célula -> -> se suple de O2 a las células para el adecuado funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las células hacia los capilares y las venas -» -> hacia los pulmones -» -» el CO2 es removido de los pulmones por medio de la ventilación -> -> el proceso se repite. el ATP para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaeróbico. Para que la difusión ocurra.Respiración -> -> toma de aire -> -» se incrementa la PO2 en los alvéolos -> el O2 se difunde a través del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares sanguíneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glóbulos rojos el O2 se liga a las moléculas de hemoglobina que contienen los glóbulos rojos -> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al l de donde es bombeada a través del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina cede el oxígeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos. hasta menos de 30 m m H g en los tejidos. . P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular 2 en promedio 23 m m H g * "Bajo condiciones normales. Figura 3. la célula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO¿ para su funcionamiento normal.

esto puede causar muerte celular. Incremento de la tasa metabólica o las demandas metabólicas: se aumenta el consumo de oxígeno y a nivel celular puede desarrollarse metabolismo anaeróbico. la hipoxemia. Esto es llamado hipoxia. En resumen.3. una gran cantidad de glucosa es consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se acumulan cantidades significativas de ácido láctico. hay un significante incremento del riesgo de q u e los órganos. hípocarbia. Tabla 3. de cara a una acidosis e hipoxia significativa. Durante los períodos de m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o . En casos extremos. las células pueden sobrevivir con poco aporte o ningún aporte de oxígeno desarrollando metabolismo anaeróbico. esto altera el gradiente de difusión necesario para que el oxígeno difunda de los pulmones a nivel tisular. disminuye los niveles de oxígeno en la sangre.3 Factores que interfieren en la oxigenación de la sangre y la entrega de 0?_ a los tejidos. . alcalosis y con la hemoglobina fetal). resulta en una inadecuada oxigenación tisular. Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteración en la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la hipotermia. Falla Cardíaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la barrera para la oxigenación (del alvéolo a los glóbulos rojos). secundaria a las razones citadas en la Tabla 3.3. c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d í a c o d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la Tabla 3. incluyendo el cerebro. Una explicación más extensa sería. por debajo de los niveles fisiológicos que la célula requiere para su funcionamiento normal. puedan sufrir daño. la cual es definida c o m o la baja concentración de oxígeno en sangre arterial.Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r ó b i c o La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxígeno insuficiente a tos tejidos. Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares. Mezcla de sangre intracardíaca: Bajos niveles de POj en la sangre arterial que es impulsada a través de la aorta a todo el cuerpo (como ocurre en las cardiopatías congénitas cianóticas CCC). Por un periodo de tiempo corto.

Se necesitan dos oxímetros de pulso para evaluar la saturación pre y post-ductal.4. colóquelo en la mano derecha (pre-ductal) por unos minutos. muchas veces. registre los valores de saturación. repórtelo al personal de salud responsable del neonato. la cual ayuda a determinar si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. y los gases posl-ductales se obtienen de la arteria umbilical o de la arteria tibial. La saturación pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho. no habrá mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal. Cases sanguíneos pre y post-ductal y sitios de monitoreo de saturación de O2. Si no se dispone de dos oxímetros. sin e m b a r g o .M o n i t o r e o de la Saturación de Oxígeno Pre. Si la diferencia entre ambas mediciones es más del 10%. La saturación post-ductal en cualquier pie.y Post Ductal Es c o m ú n evaluar la saturación de oxígeno en un solo lado del cuerpo. evaluar la saturación de O2 o P O ? en dos lugares al mismo tiempo: La Figura 3. Pre-duct<il Figura 3. ya sea si la medición preductal es 1 0 % mayor o menor que la del pie. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval. mueva el oxímetro a cualquiera de los píes (post-ductal) por algunos minutos y anote los registros de saturación. P r o c e d i m i e n t o para m o n i t o r e a r la saturación de o x í g e n o pre y post-ductal. . los gases pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha.4 ilustra el concepto de esta forma de monitoreo. es de gran valor diagnóstico.

la saturación en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie (usualmente 10% o más) como se ilustra en la Figura 3. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval: la saturación en la mano derecha y e! pie son casi igual. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el foramen oval . . Ilustración del flujo sanguíneo observado en una patología cardíaca estructural llamada: Transposición de las Grandes Arterias. La aorta se origina del ventrículo derecho y )a vena pulmonar se origina del ventrículo izquierdo.5. Transposición de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre. Tip Clínico Figura 3.Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: los valores de la mano derecha y el pie son muy cercanos. pero ambos están por debajo de lo normal.5. Esto se llama cianosis diferencial en reversa. Una vez que el conducto arterioso se abre por efectos de la prostaglandina E l . la saturación de oxígeno en la mano derecha puede ser más baja que la saturación en el pie. Esto se llama cianosis diferencial en reversa y es lo opuesto a lo que se observa cuando existe un cortocircuito de derecha a izquierda en presencia de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso: la saturación de la mano derecha es 10% más que la saturación en e! pie.la saturación de la mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos están por debajo de lo normal.

30 . . Las muestras capilares son útiles para evaluar todos los parámetros excepto oxigenacign.26 mEq/L Exceso de Base Adaptado de: -4 to +4 -4 to +4 |atkson y Chuo. Notas: Los límites más bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros días de vida son 7. Ayuda al diagnóstico y tratamiento de los neonatos enfermos.45 en las primeras 48 horas de vida. ^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar.45 m m H g 50 .4. pero con retención de bicarbonato y remoción de CO2. • • • • Las muestras arteriales son el estándar de oro para la evaluación de la oxigenación.45 35 . Si se obtiene una muestra capilar. caliente el área del talón del pie por 3 a 5 minutos para mejorar el flujo sanguíneo en el área.35 y 22 respectivamente. Nethyba (2002). Tabla 3. es ligeramente acidótico.45 35 . La P O 2 y la saturación de Q¿ pueden variar con la altitud.4. C u a n d o se obtiene una muestra de sangre arterial. Valores de gases sanguíneos en neonatos.7. solo el equilibrio ácido-base se puede evaluar.35 a 7. ventilación y pH. Los valores de gases sanguíneos observados en neonatos se describen en la Tabla 3.7.45 mmHg (iiv linl para evaluar OK¡gífiariiSn) E™sod*Base „i¿j¿¡__ PO2 (di aire ambiente) Bicarbonato (HC O)-) 19-26 mEq/L 19 . y P a r i y E m f n e f (200-4).30 . (2004). El recién nacido ( d e menos de 48 horas de vida). el equilibrio ácido-base y la oxigenación puede ser evaluada simultáneamente.Frecuencia Respiratoria Esfuerzo Respiratorio Requerimiento de Oxígeno Gases Sanguíneos Evaluación de los Gases Sanguíneos La evaluación e interpretación de los gases sanguíneos es importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que el neonato está experimentando.80 m m H g Capilar* 7. el pH llega a un rango normal entre 7.50 m m H g 35 . Los valores de gases sanguíneos capilares pueden ser inexactos si el neonato está hipotenso o hipotérmico. Arterial pH pco¿ 7.

• .no/ijc1i. Normograma del equilibrio acido-base. Reimpreso d¿. para Gases Sanguíneos*' Figura 3.Interpretación de los Gases Sanguíneos Usando el N o r m o g r a m a del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S X A .! Normograma d Equilibrio Acido Bàsico Sanguíneo de Slg(}*>rcJ O. lflri3. L . B . Voi 15. Anrítríen del /carnal fscam¿'n¡7/o de r/jveirigori www. e J Lrjiwaícfírj > Cínica.6.tandf.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. E . p. Adaptado c<sn pítmlso.

REGLA 2 Piense en el Bicarbonato ( H C O 3 ) c o m o una base (un receptor de iones hidrógeno). c. Interpretación de los gases sanguíneos.6. Lea las reglas siguientes. REGLA 3 Lo que sucede en el lado ácido (pérdida de o acumulación de. para Gases S a n g u í n e o s Una adecuada interpretación de los gases sanguíneos es importante para guiar el tratamiento adecuado. Paso 1 . L . el lado ácido se irá arriba para tratar de balancear o compensar el cambio en el lado básico. . y que la de PCO2 va de abajo hacia arriba (de menor a mayor). a. ácido o CO2). Estas reglas se aplican a recién nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos mayores o niños que tienen desarreglos metabólicos por otras múltiples causas. Ponga una marca en el normograma para cada uno de estos valores. Paso 2. el bicarbonato se retiene o excreta por los ríñones. una las tres marcas con una línea recta. Para regular este equilibrio. b. • El propósito principal de este balance es mantener un valor de pH normal. Los siguientes pasos explican c o m o usar el normograma de la Figura 3. Note que la escala del HCO3 va de arriba para abajo (de mayor a menor). • Si la base está baja. • Cambios en el HCO3 reflejan el c o m p o n e n t e metabólico del equilibrio ácido-base. Los valores de p H . A . T . de la 1 a la 5 y decida en cual categoría caen los gases sanguíneos.Las Reglas S . PCO2 y HCO3 de una medición de gases sanguíneos. La única manera de remover el CO2 es a través de los pulmones. será balanceado por el lado base (HCO3) y vice versa. Usando una regla. • CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio ácido-base. REGLA 1 Piense en el Bióxido de Carbono (CO2) c o m o un ácido. B . E .

los gases sanguíneos son n o r m a l e s . La zona v e r d e es la zona en los rectángulos v e r d e s de las escalas metabòlica y respiratoria.s. REGLA 4 Si el pH es normal. pero habrá una marca en la zona roja. respiratoria o ambas (las áreas en los rectángulos rojos). . T . B . Si las marcas de los valores de los gases están en las zonas rojas ya sea metabolica. los gases sanguíneos son normales o los gases sanguíneos están c o m p e n s a d o s . Interpretando el p H . L . el metabòlico y el respiratorio. para G a s e s S a n g u í n e o s (continuación) La zona roja. E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja metabòlica La marca del pH en el área normal en el círculo Una marca en la zona v e r d e respiratoria E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a : Una marca en la zona roja respiratoria La marca del pH en el área normal en el círculo Una marca en la zona v e r d e metabòlica Nol¿¡: el tnioque de c s U (íivcusiin estj on la jckíoí. La z o n a v e r d e . Si la marca del pH en el normograma está en la zona roja.Las Reglas S . esto es una acidosis. Estas zonas verdes representan el área de c o m p e n s a c i ó n para ambos componentes. • Si las marcas en las escalas de H C O 3 . ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2. si la marca está en [a zona v e r d e . Esto no necesariamente significa que el neonato está normal. indica que el problema primario es un d e s o r d e n m e t a b ò l i c o y / o respiratorio. los valores de los gases sanguíneos están dentro del rango normal.itoi i n f e r m a . • Si los gases están c o m p e n s a d o s . puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oíiscrvífla en neon. el valor del pH estará en el círculo. es una alcalosis. A . E . pH y PCO2 están dentro de los tres círculos. si no que.

Jackson tk C h u o (2004).02 a 0. entonces los gases están d e sto m p e n s a d o s . . T . de 6 a 10 m m H g más alta que los valores en muestras arteriales. L . B .04 más bajos y la PCO2. E . una marca está en el círculo (área normal) Notas: Los valores de pH en sangre venosa están usualmente 0. secundario a una acidosis o alcalosis metabòlica y / o respiratoria. p a r a G a s e s S a n g u í n e o s (continuación) REGLA 5 Si el pH está bajo. A . una marca está en el círculo (área normal) E j e m p l o d e acidosis m e t a b ò l i c a d e s c o m p e n s a d a : Una marca esta en la zona roja metabòlica La marca del pH está en la zona roja En el lado respiratorio.Las R e g l a s S . Las muestras venosas o capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra arterial. E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a . • La marca del pH estará en la zona roja o v e r d e . Una marca está en la zona v e r d e respiratoria La marca de pH en la zona v e r d e En el lado metabòlico ( H C O 3 ) .

si es necesario. medicamentos para mantener la presión arterial y corrección de la anemia. a menos q u e sea una maniobra temporal. enfermedad cardíaca estructural. pobre perfusión tisular y oxigenación. • No se recomienda que la acidosis metabólica sea manejada con hiperventilación. desequilibrio electrolítico. c o m o infección. • La falla cardíaca se trata identificando la causa primaría. suficiente para afectar el gasto cardíaco) • Formas severas de cardiopatías congénitas que causan hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de salida del lado izquierdo • Acidosis tubular renal • Errores innatos del metabolismo (acumulación aumentada de aniones) Tratamiento de la Acidosis Metabólica Identifique y trate el problema subyacente: • La hipoxia se trata al mejorar la oxigenación. • La hipotensión y el choque son tratados con una agresiva terapia de líquidos para incrementar volumen. hipoglicemia. y manejándolos adecuadamente. la cual resulta en metabolismo anaeróbico) • Hipoglicemia (severa. ventilación y perfusión. metabolismo anaeróbico • Sepsis • Hipotermia (severa. arritmias. • Errores innatos del metabolismo requieren un extenso trabajo y tratamiento para revertir los efectos de la acidosis que se acumula en el torrente sanguíneo. . ya que no es efectiva para tratar el problema subyacente.Causas de Acidosis Metabólica Incremento de la producción de ácido láctico secundario a: • C h o q u e .

o una ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o intubación pueden corregir a acidosis respiratoria rápidamente. . deficiencia de surfactante) • Neumotorax • Obstrucción de la vía aérea • Pobre esfuerzo respiratorio. aspiración. el cual ocurre en la mayoría de neonatos prematuros y los neonatos muy enfermos • Lesión neurológica y depresión respiratoria • Apnea severa • Interferencia mecánica de la ventilación. c o m o ocurre en la sobre expansión de los pulmones en neonatos ventilados con distensión abdominal Tratamiento de la Acidosis Respiratoria • La compensación renal (retención de bicarbonato) con elevación de la PCO2 es un proceso lento. proveer de una presión continua a las vías aéreas ( C P A P ) .Causas de Acidosis Respiratoria Retención de CO2 como resultado de una inadecuada ventilación debido a: • Enfermedad pulmonar (neumonía. En la mayoría de los casos.

entonces existe una mezcla de acidosis respiratoria y metabólica (llamada también mixta).30 y la P C 0 mayor de 50? Si !a respuesta es afirmativa. • Este preparado para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal y ventilación a presión positiva.30. o ventilador. ¿El pH es menor de 7. el neonato está hipoxemico. la PCO? es mayor de 50 y el H C O 3 es menor de 19. • La falla respiratoria permite una rápida acumulación de C O 2 . existe una acidosis metabólica e indica que el neonato está usando el exceso de base o huffer para responder al incremento de producción de ácido.Una vez intubado el paciente. es severamente anormal. 2. lo cual incluye: intubación y asistencia ventilatoria con máscara. ¿De dónde fueron obtenidos los gases sanguíneos? • Capilares (no son útiles para evaluar oxigenación). resucitador de pieza en T. Si el neonato estaba con dificultad respiratoria severa cuando íos gases fueron tomados. 2 4. trate incrementando la concentración del oxígeno. ¿El pH es menor de 7. juxta-ductal) • catéter arterial umbilical (post-ductaí) • arteria tibial posterior (post-ductal) • Venoso (CVU) (no son útiles para evaluar oxigenación). • 4.. • La arteria umbilical o la tibial posterior son los sitios comúnmente escogidos para la toma de muestra de gases sanguíneos post-ductales. Si el pH es menos de 7. • St proviene de un lugar arterial. debe tomarse una nueva muestra de gases sanguíneos para evaluar si e! grado de soporte provisto es el adecuado para ayudar a normalizar los gases sanguíneos. • Arteriales • arteria radia! derecha (pre-ductal) • arteria radia] izquierda (cerca del conducto. (coníinvaáón) • 3. • La arteria radial derecha es el único sitio para una muestra pre-ductal.1. Si el pH es menor de 7. el neonato debe recibir soporte respiratorio completo. ¿Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato está respirando mas del 50% de fracción inspirada de oxígeno? : Evalúe la saturación de O2 y si es menos del 85%. • Re-evalúe los gases sanguíneos si la dificultad respiratoria empeora. 5. obtenga otra muestra para comparar.2. • Si la P O í arterial ya sea de localización pre o post-ductal es menor de 50 a 50% de fracción inspirada de oxígeno. peor la situación. pre o post-ductal. • Esté siempre preparado para asistir la ventilación. • Considere cardiopatía congénita cianótica si es incapaz de incrementar la P O 2 arterial a más de 150 cuando el neonato está respirando oxígeno al 100%. i. si está disponible. hipoxemia y acidosis. • Una muestra capilar o venosa no es útil para evaluar oxigenación. . existe una acidosis respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_. evalúe cual fue el lugar.30 y el bicarbonato es menos de 19? SI ia respuesta es afirmativa. ¿Qué grado de dificultad respiratoria tiene el neonato desde que los gases sanguíneos fueron tomados? • Leve • Moderada • Severa • Si la dificultad ha aumentado desde la última muestra de gases. La arteria radial izquierda está cerca del conducto (juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o post-ductal. • • Entre más bajo el pH y el HCO3.

empeoramiento de los gases sanguíneos. sin embargo. Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o incremento en los requerimientos de oxígeno. los episodios no son suficientemente severos para garantizar una intubación endotraqueal. empeoramiento de las retracciones.Tabla 3. Neonatos con traqueobronquiomalacia. Candidatos para presión positiva de las vías aéreas (C. Neonatos que NO son candidatos para CPAP. Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte respiratorio pero no necesitan intubación o ventilación a presión positiva todavía. Neonatos con retención leve de CO?_ y acidosis leve. Tabla 3. Neonatos con cualquiera de las siguientes condiciones: Hernia Diafragmática Fístula Traqueoesoíágica Atresia de Coanas Paladar hendido Inestabilidad cardiovascular y pobre función cardíaca Pobre manejo respiratorio . Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia o severidad de las apneas.5.PAP). pH en disminución e hipoxemia progresiva. Neonatos con atelectasias en la radiografías.6. incremento de la frecuencia y severidad de la apnea). Neonatos con PCO2 incrementada. o signos de que el neonato está exhausto: frecuencia respiratoria lenta más incremento del trabajo respiratorio. Neonatos que evolucionan rápidamente a falla respiratoria (definida como un rápido incremento en los requerimientos de oxígeno.

Cuando debe ser considerada la intubación endotraqueal y la ventilación a presión positiva. 2. ( N o t a : algunos neonatos c o n hernia d i a f r a g m a r l a tienen mínima dificultad respiratoria). quejido y aleteo nasal. . Neonato con jadeos. 4. Falla Respiratoria • Signos de Alarma Considerar intubación endotraqueal si: • El neonato tiene una Hernia Oiafragmáttca • Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia 1 JADEO -» significa estado critico extremo o Dar ventilación a presión positiva (VPP) y luego intubar Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia. El neonato tiene una hernia diafragmática. A ¿ l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria Incapacidad para mantener una saturación de O2 aceptable en un neonato que se sospecha un proceso patológico. Falla Respiratoria • Signos de Alarma Considerar intubación endotraqueal si: • Inabilidad de mantener una saturación aceptable en recién nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad a Rápido incremento de la concentrstion de O para mantener la saturación de 0¡ arriba de SO% a • T P C 0 y actdosis respiratoria 2 • Gran esfuerzo respiratorio o Retracciones moderadas a severas + quejido • aleteo nasal O Apnea severa Rápido incremento de la concentración de oxígeno para mantener una saturación de P 0 mayor a 90%. 2 La PCO2 es > 55 m m H g y el pH es < 7. Incapacidad para ventilar y / u oxigenar adecuadamente con ventilación con bolsa y máscara. /ÍS. El jadeo significa una condición crítica extrema y debe ser tratado inmediatamente con ventilación a presión positiva con bolsa y máscara seguida de intubación endotraqueal y ventilación asistida.7. y sin e m b a r g o . 3. Si el neonato se deteriora una vez intubado.Tabla 3.25. Si los gases sanguíneos no mejoran a pesar que ya está intubado. El neonato está respirando con dificultad respiratoria significativa: retracciones de moderadas a severas. Si usted no está seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez que ya está intubado. El neonato no es un candidato para administrarle presión positiva de vías aéreas (CPAP). Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado. ( N o t a : los neonatos c o n algunas formas de c a r d i ó p a t a s congénitas cianólicas p u e d e n tener saturación por abajo de 9 0 % . no presentan mas q u e una dificultad respiratoria leve). Signos de alarma de falla respiratoria. Consulte al M é d i c o del equipo de Transporte o al M é d i c o de Cuidados Intensivos del Centro de Atención Neonatal de tercer nivel: 1.

Coloque el dedo pulgar sobre la porción nasal de la máscara. Sea cuidadoso de no presionar la tráquea. y si en necesario. 7. El extremo de la mascarilla debe cubrir el borde del mentón. reposicionar la máscara y evaluar un buen sellado. Si no se observa. tome medidas correctivas c o m o reposicionar la cabeza. busque mejoría en la saturación de oxígeno o el color. Evite excesiva expansión del tórax. 3. Observe la expansión del tórax mientras se aprieta la bolsa. 2. asegúrese que la boca esté abierta. 1 . Evite presión sobre los ojos. Una máscara de tamaño adecuado asegurará un sellado adecuado. 4. Si el tórax no se expande.Ventilación con Bolsa y Máscara Posición a d e c u a d a de la máscara en la cara 1 . y aún no está usando oxígeno al 1 0 0 % incremente la concentración de oxígeno administrada al paciente. Si el neonato estaba hipoxémico cuando se inició la ventilación con bolsa. 6. o el pulso no se incrementa. No presione la cabeza del neonato en la cama. Presione suavemente la máscara. aumente la presión ínspiratoria pico. Coloque la mascarilla de bordes acolchonados y anatómicos sobre la boca y la nariz c o m o se demuestra. 5. lo cual es posible especialmente con los prematuros. . Cubra la nariz y la boca completamente. remueva secreciones orales q u e puedan estar obstruyendo la vía aérea.

verifique que el oxígeno esta llegando adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones. Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura).0 m m .Ventilación con Bolsa y Máscara (continuación) 8.5 y 4. Tubos ET con diámetro interno de 2. Libro Lte Texto de Reanimación Neonatal. sala de neonatología y el departamento de emergencia debe tener un equipo completo del equipo enlistado a continuación. Si el neonato estaba bradicárdico cuando la ventilación con bolsa y máscara fue iniciada. pulgadas. Rollo de cinta adhesiva. Cada sala de partos. Intubación Endotraqueal Equipo El equipo necesario para realizar una intubación endotraqueal debería ser guardado junto con el equipo de reaminación. . Equipo de succión. 1994. • • Laringoscopio con baterías y focos extra. catéteres de succión número 8 y 10 F. recuerde la posibilidad de hernia diafragmática congénita en cualquier neonato que se deteriora con la ventilación con bolsa y máscara. Si no se observa. Si el neonato acaba de nacer. 1996 & American Hcart A^odaiion. Tijeras. No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer). o estabilizador del tubo si en su institución se usa para asegurar el tubo ET.0. 1990. No 0 (neonatos de pretérmino). busque mejoría en la frecuencia cardíaca. Proceda a intubar y a administrar ventilación a presión positiva si hay sospecha de hernia diafragmática. 3. Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional). Hojas (las hojas rectas son preferidas que las curvas para una óptima visualización). Reproducido c o n permiso. 1967. 9. Bolsa de reanimación y máscara capaz de proveer altas concentraciones de oxígeno. Un rollo para el hombro. 3. Intubación Endotraqueal Equipo No 1 (neonatos de término). c o n s i d e r e la intubación endotraqueal.5. Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n ú a . V¿ o ¥.

M a n t e n g a la esterilidad del tubo para su uso. administre analgésicos antes que la intubación se realice. . • Adapte un catéter 8F ó 10F al tubo de succión. adapte un monitor de saturación de oxígeno y un monitor cardiovascular al paciente y asegúrese que estos se encuentren en su línea de visión. Es mejor si dos personas están disponibles para asistir al que realiza la intubación (el o p e r a d o r ) . en la línea de visión del operador. De preferencia y. • • • • • Bolsa y máscara de tamaño adecuado. • Si es posible. esté seguro que la punta no a traviesa el final del T E . • Si el tiempo lo permite. Equipo de oxigenación. sobrecalentará la hoja y puede ser molesto para el paciente. • No deje el foco encendido mientras espera que la intubación se inicia. ediciones de 1996 y 2000) El realizar una intubación exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y probablemente a través del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el procedimiento. • Laringoscopio. • Use el tamaño adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3. si esta disponible. • Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado. Equipo de succión. • No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o éste se volverá flexible.A s i s t i e n d o la I n t u b a c i ó n (adaptado del Libro de Texto de Reaminación Neonatal. incluyendo un mezclador de oxígeno.8 para los tamaños). c o m o lo veremos más adelante en este módulo. Limite la cantidad de tiempo que el neonato será expuesto a un ambiente más frío. pues de esta manera se puede producir un daño a la traquea durante la inserción. • Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo. Antes de la intubación. si esta disponible se debería usar una máscara de bordes anatómicos. • Si se usa estilete. si no esta disponible la primera. • Coloque el catéter de succión cerca de la cabeza del neonato. prepare al paciente y verifique que esté el equipo necesario: • Proteja al paciente del estrés por frío usando una cuna de calor radiante o una lámpara. • El estilete: verifique con el operador antes de la intubación para revisar si ellos quieren el estilete insertado en el T E . Encienda el equipo de succión y verifique que el nivel de succión es el apropiado.

notifíquelo al operador con frases cortas c o m o : "frecuencia respiratoria es de 90. ejerza suave presión en el cartílago cricoides de la tráquea (justo debajo del tiroides) y confirme con el operador si está ayudando. saturación de 8 0 % " . Ocluya el agujero con su dedo para efectuar la succión cuando se lo requiera. o la frecuencia cardíaca cae abajo de 100. Monitoree el tiempo que se torna en cada intento de intubación. w w w . . tranquilice al operador con frases cortas c o m o : "el bebe está bien. Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio. para que el no tenga que quitar su vista de la vía aérea. catéter de succión. Recuerde que este puede ser una fuente de estrés por frío si no esta adaptado a un sistema de calentamiento y humidificación.Popel del asistente durante la intubación • Estabilice la cabeza del paciente y asegúrese que esté cómodo. Asista la ventilación con bolsa y máscara entre los intentos de intubación. la saturación es de 9 4 % (o el color está rosado)". provea oxígeno a flujo libre. Durante el procedimiento. TE. si el monitor está disponible). limite la cantidad de oxígeno que se dirige directamente hacia la cara y mejillas del paciente. Si el operador le pide presionar el cricoides. . a a p . puede ser difícil procesar toda la información al mismo tiempo q u e están tratando de realizar la intubación.C u a n d o la s a t u r a c i ó n c o m i e n z a a disminuir en el r a n g o de 8 0 % . o r g ) sobre el tiempo máximo a utilizar en cada intento de intubación. coloque el catéter de succión en las manos del operador. » Si usted piensa que el operador d e b e r í a parar el p r o c e d i m i e n t o . entonces diga: " y o pienso que debería para ahora y ventilar al bebe con bolsa y máscara". C u a n d o la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeños. monitoree la frecuencia cardíaca y el color (la saturación. • Equipo a la mano del operador: laringoscopio. Si se necesita succión. Se sugiere lo siguiente: • Si el n e o n a t o esta t o l e r a n d o b i e n el p r o c e d i m i e n t o . Siga las guías del programa de reanimación neonatal ( N R P .

Twía de Reanimación (4th edición.3000 gms ( 2 a 3 kg) 3000 . ^Notas del Autor: 1.5 cm al labio • Adapte el detector de CO2. Si el peso del neonato es conocido. La posición de la punía puede variar de acuerdo a la posición de la cabeza. Papel del asistente después de la intubación • Determine con el operador quien será el responsable de mantener o asegurar el TE (para prevenir extubaciones innecesarias). Administre ventilación a presión positiva una vez que el neonato es intubado.8. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1. Si no es conocido.L a b i o (añada 6 al peso del neonato en kilogramos) Debajo de 1000 g m s * (debajo de 1 kg) 1000 . P r o f u n d i d a d de la Peso E d a d de gestación (en semanas) T a m a ñ o del T E (diámetro interno) inserción. Observe una expansión gentil del tórax. • Administre la ventilación requerida mientras el TE es asegurado.4000 gms ( 3 a 4 kg) Elk Grove.5 y 7. así que. No permita que el neonato mueva su cabeza hacia uno u otro lado. Ib Ameritan Academy oí Pediátrica. use la edad de gestación para determinar el tamaño correcto. J. esto puede causar que respire con dificultad. . Confirme la localización por media de esiurjfo radiológico.0 es muy pequeño para una adecuada ventilación. da profundidad de la inserción del TE al labio está igualmente entre 5. Debajo de 28 2. use la tabla para estimar el tamaño apropiado de TE. Consulte con el Centro de Atención Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2. 0 > 9 cm Adapijdo de KatUvinkel.2000 gms (1 a 2 kg) 2000 .8.34 3.0. (20QQ).Tabla 3. pp. Profundidad de inserción del Tubo ET Regla "Punta al labio": • Arlada 6 al peso del recién nacido en kgs • Eso es igual a la medida "de la punta al labio" Ejemplo: neonato de 2. de tal manera que la inserción de un T£ íle ese tamaño debería ser evitada. un incremento en !a frecuencia cardíaca y un aumento en la saturación de oxígeno. • Adapte la bolsa de reanimación o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pulmonares y el área del estómago. • Verifique inmediatamente la localización del tubo en el labio superior. Uno de los errores más comunes al realizar la intubación es introducir el TE demasiado profundo.9 cm > 38 Nennctíol. • Siga las reglas de la profundidad de la inserción: Punta al Labio anotadas en la Tabla 3. 5-5.5 .5 t o 4 . 3.0 34-38 3.5 + 6 = 8.000 gramos).5 # Tubo ET en ia marca de 8. No coloque a un neonato intubado en una campana de oxígeno.5 kg 2. tome cada radiografía con l¿i cabeza en la misma posición. u s a n d o la regla P u n t a . 5 1 9 . y pagina 10 dpi anexo).8 cm 2 8 . Un TE tamaño 2.7 c m (al labio) 7 . 2. si está disponible. Tamaño de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la inserción para neonatos intubados oralmente de acuerdo a su peso y edad de gestación. y establezca el color que observa indicando la presencia de C 0 (esto significa que el TE está en la traquea).5 6. 2 • Observe si hay vapor en el TE (esto también significa que el TE está en la tráquea).5 8 .

Figura 3. . coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la cabeza en la misma dirección en la que se tomó la anterior. Recomendaciones útiles en la toma de radiografía de tórax. La pieza en " X " es ^^^^^^H colocada primero en el área de arriba del labio superior. El método en " X " y en " V " para fijar un TE. muévalo lentamente del lado derecho al centro.Papel del asistente después de la intubación (continuación) • Verifique doblemente la localización del TE al labio al realizar la fijación del mismo con cinta adhesiva. arregle ef tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. posicione el TE. • Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X. • Si la radiografía se debe repetir. con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) . 3. 51 su institución no tiene un protocolo establecido para fijar el TE. y déjela abierta para que escape el aire contenido en el estómago. se sugiere el siguiente método.7. • Confirme la localización del TE con una radiografía de tórax. inserte una sonda orogástrica. • Una vez que la punta del TE está en buena posición. • Si no se ha realizado previamente. Corte el TE en ángulo para hacer más fácil adaptar nuevamente el T E . colocar la primera cinta adhesiva.

Figura 3.7. El método en " X " y en " V " para fijar un TE. 7, Doble la porción de V?. pulgada que le resta para formar un tope. Esto permitirá que sea más fácil retirarlo, si el tubo necesita ser reposicionado luego de la toma de la radiografía.

(continuación)

8. Una vez que el TE ha sido asegurado, introduzca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago.

Asegurando el Tubo Orotraqueal
Coloque una sonda orogástrica (SOG) para descomprimir el estomago ." Recorte el tubo ET si es necesario

9. Verifique la localización del TE por radiografía de tórax. Cuando se toma la radiografía: Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estén planas en la cama o en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localización a cada lado del cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegúrese que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografía es tomada. Si la radiografía se debe repetir, coloque al neonato de la misma manera cada vez. Esto facilitará la comparación entre las radiografías. 10. Una vez que la punta del TE está en buena posición, arregle el tubo de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms.

Radiografia de Tórax * Evaluación
Técnica ~ Grado de inspiración - nivel del diafrgma - Localización del tubo y lineas arteriales TE, Tubo de tórax, CAU, CVU, SOG, CC1P : Infiltrados Meumotorax o otras colecciones de aire ~ Masas o intestinos en el tórax n Tamaño o forma cardiaca anormal " Huesos - densidad, tamaño, fracturas, anomalías vertebrales • Tejido subcutáneo

Localización del Tubo Endotraqueal (TE)

una Radiografía de Tórax

Ilustración de la anatomia del árbol traqueo bronquial, El área marcada indica la localización aceptable para la punta del TE. La flecha indica la carina.

La flecha está indicando la punta del TE la cual está en buena posición. Hay una gran cantidad de gas en el estómago en ausencia de una sonda orogástrica.

El TE está muy abajo en la carina o justo a la entrada del bronquio principal derecho. Ambos pulmones con atelectasias significativas y broncograma aéreo, observado en prematuros con el síndrome de dificultad respiratoria severa. La flecha de arriba indica la posición donde el TE debería estar localizado.

El TE está localizado en el bronquio principal derecho y el pulmón izquierdo esta completamente atelectasiado. El CAU está mal posicionado en TI 2.

Figura 3.9. Sugerencias de parámetros iniciales en ventilación de soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al nacer; EG: edad de gestación. Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad del padecimiento y la respuesta a la ventilación "^PMBN < 1.5 kg Frecuencia Tiempo Inspiratorio
P I P Presión Inspiratoria pico

\

PBN 1.5-2.5 kg 30-60

Término > 2.5 kg 20-50 igual E G (< 0.45) 20-28 4-5

30-60 igual E G (> 0.25) 14-22 la

igual E G

18-24

P E E P Presión Positiva al tinal de espiración

3-4

4-5

• POj> 100 (arterial)

-^^^r

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenación. La más sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la

*

\ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *
----- • •

concentración de oxígeno no mejora la oxigenación, o si el neonato ya está recibiendo un alto porcentaje de oxigeno, los parámetros ventílatenos deben ser ajustados para incrementar la Presión Media de Vfes aéreas (PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar sólo un parámetro a la vez para observar si mejora la oxigenación; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y finalmente el tiempo inspiratorio. Algunos recordatorios en relación a los parámetros ventiláronos. El aumento del PIP incrementará el volumen corriente, así que la P C O : puede disminuir. Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuirá el volumen corriente aunque la oxigenación mejore., la P C O ; puede aumentar. Si la PCO2 está ya elevada, entonces el PIP puede ser una opción inicial mejor. Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentará el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo espiratorio, esto hará que la PCO2 se aumente. Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presión. Otros modos de ventilación, incluyendo la alta frecuencia, requieren de oíros ¿justes que los mencionados aquí. Adem¿5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumonía, enríenla pulmonar intersticial, etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventílatenos sean efectivos.

Tip Clinico

Sesión Práctica: I n t e r p r e t a c i ó n

de

Cases

Sanguíneos

Este ejercicio esta diseñado para ser usado con la sesión de práctica de gases sanguíneos. Refiérase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (página 82) como una ayuda visual para determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensación que haya ocurrido. Recuerde las siguientes recomendaciones: - Si una marca está en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PCÜ2, está es la zona de compensación. • Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si está en la zona verde del pH, es una alcalosis descompensada. • Una marca en cualquiera de las áreas circuladas representa un valor normal para ese parámetro ( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2

Direcciones: f. Para cada uno de los siguientes gases sanguíneos y escenarios clínicos, determine: a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos. b. Si los gases están compensados, descompensados o normales. 2. 3. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metabólica o respiratoria. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

Los siguientes gases sanguíneos se obtuvieron por punción de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando aire ambiente. La madre reporta que solamente ha mojado dos pañales en las últimas 12 horas. post-ductal o juxta-ductal? P v ^ À u <t\-o. La perfusión tisular del neonato es pobre. La saturación de Q¿ es 9 3 % .1 pH es P C 0 es 2 pco 38 normal normal normal normal 2 P0 58 • • • • 2 HCO3 11 • • • • bajo bajo bajo bajo • • • • aito alto alto alto HCO3 es P 0 es 2 Los gases son • normal • compensados ^CPdescompensados Si están descompensados. i .[caso Uno Un neonato de dos días de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentación e irritabilidad. Tiene respiración irregular con períodos de apnea y está somnoliento pero llora a la estimulación. el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente palpable. pH 7. los gases revelan: •DAcidosis • • • Respiratoria O Metabolica Aleabais Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Mixta Si están compensados. los gases revelan: • Acidosis • • • Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) Indique dos diagnósticos que deben ser considerados por el médico de la emergencia: b) La muestra de sangre obtenida ¿Fue de un sitio pre-ductal.

cr.-A "• ^ -• - . los gases revelan: •fg Acidosis • • • Respiratoria ^ M e t a b ó l i c a Alcalosis Respiratoria • Metabólica a) Una muestra de gases sanguíneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un círculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal b) El médico indica monitoreo de saturación de oxigeno pre y post ductal. Los pulsos braquiales y femorales son simétricos pero débiles. ^ •. El monitor pre-ductal debe ser colocado en: El monitor post-ductal debe ser colocado en: ' .^_*. pH 7. grande para la edad de gestación.^ •-. Está taquipneico con retracciones subestrenales. Está con oxigeno al 70% a través de una campana de oxigeno y con una saturación de 70% (el oxímetro está colocado en su pie izquierdo). Está ¡ntubado y ventilado. los gases revelan: O Acidosis • | Respiratoria • Metabólica • Mixta • Akalosis • Respiratoria • Metabólica • Mixta Si están compensados. ha requerido de oxígeno desde el nacimiento.Caso Dos Un neonato de 37 semanas de gestación y de seis horas de vida.35 pH es P C 0 es 2 1 pco 25 2 P0 45 • • • • 2 HCO3 14 • bajo N' normal • • • normal normal normal alto alto alto alto 0 bajo L¥ bajo ]£\ bajo HCO3 es PO2 es Los gases son • normal compensados • descompensados Si están descompensados. Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos por punción de la arteria radial derecha mientras el neonato estaba respirando oxígeno al 70%.

• Mixta Si están compensados. La saturación pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % . Se colocó un catéter arterial umbilical ( C A U ) y la punta está en 17. Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del C A U . los gases revelan: • • • Acidosis Respiratoria Akíilosis • Metabòlica • Metabòlica J Respiratoria a) Una muestra de gases sanguíneos tomados del C A U son (marque un círculo a la respuesta correcta): pre-ductal post-ductal juxta-ductal b) Explique las lecturas de saturación de O2 pre y post-ductal . los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta r _ j • Metabòlica. pH 7.baJQ • ba/c H C 0 es 3 alto alto COJ'O mhajc P 0 es 2 Los gases son • normal • compensados' Ckáescompensados Si están descompensados. El equipo de transporte está en ruta hacia el hospital y los esperan en una hora.0 pH es P C 0 es 2 PCO2 55 normal normal normal normal • • • po 38 2 HCO3 13 • • • • ülto (írj.Caso Tres El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida.

Los siguientes gases fueron obtenidos por punción de la arteria radial izquierda'. frecuencia cardíaca de 100. los gases revelan: Acidosis . pH 6. A su llegada a la U C I N .-> b) ¿Cuál es la profundidad de la inserción al labio? L. el neonato tiene una hora de vida. no hay respiración espontánea (ventilado con bolsa y máscara a 40-60 ventilaciones por minuto)._^——Ü Z¿¿—H ^—— . Los signos vitales son los siguientes: temperatura axilar: 31. la presión sanguínea. El neonato es inmediatamente intubado.9 pH es P C 0 es 2 PC0 80 normal normal normal normal 2 P0 28 • • • • 2 HCO3 15 • • • • bajo bajo bajo bajo • • • • alto alto alto alto HCO3 es P 0 es 2 Los gases son • normal • compensado^ G j d e s c o m pensados Si están descompensados. tiene parto domiciliar de un neonato de 28 semanas de gestación y 950 gramos. no detectada por el monitor.> • • • Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Metabòlica L : Mixta Si están compensados.. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) ¿ Q u é TE es el apropiado para un neonato de este tamaño? /.5°C ( 8 8 . Los paramédicos transportan al neonato hacia el hospital. 5 ° F ) .Caso Cuatro Una adolescente de 1 5 años no revela que esta embarazada.

4 kg y síndrome Pierre Robin fue intubado debido a una severa obstrucción a las vías aéreas. Los parám-etros ventilatorios iniciales: PIP 24. los gases revelan: • • Acidosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta <£h^fcajosj$^^ cT]TtespiratoriaJjG Metabòlica • Mixta Si están compensados.58 pH es P C 0 es 2 24 140 (Q alto. 2. FIO2 0.•bajo) • bajo D bajo • normal • normal HCO3 es C ^ n o r m a p P 0 es 2 • normal Los gases son • normal • compensado^J^de£Compens£d_os__ Si están descompensados. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Metabòlica a) ¿El sitio de d o n d e se obtuvieron los gases sanguíneos es pre-ductal. post-ductal o juxta-ductal? b ) ¿ Q u é tamaño d e T E e s e l apropiado para u n neonato d e este t a m a ñ o ? ^ c) ¿Cuál debe ser la profundidad de la inserción al labio? <_ . Tiempo inspiratorio 0. pH PCO2 P0 2 HCO3 7. Los primeros gases sanguíneos después de la intubación fueron obtenidos por punción de la arteria tibial posterior.30. PEEP 4 . • alto • alto 25 • bajo (.Caso Cinco Un neonato de 38 semanas de gestación. Frecuencia 30.4.

los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabòlica • Mixta • Metabòlica • Mixta Si están compensados. explique por qué: i v i ^ e i V o ^ ' p y ' ' . explique por qué .•' J --• •• ^ * • . Frecuencia 15.39 pH es PC0 2 PC0 37 2 P0 75 2 HCO3 22 • bajo • bajo • bajo • bajo (tí^rtorrnaí> es • normal • normal • normal • alto • alto • alto • alto HCO3 es PO2 es Los gases s o n ^ ¿ ^ i o T m a T ) D compensados • descompensados Si están descompensados.35. Los parámetros ventilatorios: PIP 18. Los signos vitales son: temperatura axilar 37°C (98. 2 Los siguientes gases sanguíneos fueron obtenidos del catéter arterial umbilical. Tiempo inspiratorio 0.• _ : No.6°F). presión arterial 60/38. frecuencia cardiaca 140 por minuto. ¿Está usted de acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado? Si. pH 7.28. respiración espontánea a 40 por minuto.Caso Seis Un neonato de 34 semanas de gestación de 4 días de vida y con Síndrome Dovvn (trisomía 21) fue colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. F i 0 0. los gases revelan: • • • • Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria • Metabolica • Metabòlica a) Los médicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxígeno. PEEP 4. media de 42.• r .

estado respiratorio (especialmente apnea si el neonato no está intubado). frecuentemente se agitan más y se dificulta manejarlos cuando están siendo intubados. a menos que esta sea realizada e n condiciones ' " iaestimulación mínima o para ayudar a ia relajación a cuando es intubado d e emergencia. Una vez que se administran. . se deben monitorear la presión arterial. c) ayudar a la relajación durante la intubación. Si un neonato está hambriento de aire. Las dosis dependen de la respuesta clínica.p i m i e n t o d i o s o s ^ intubación. la frecuencia cardíaca. Ellos bloquean la sensación del dolor en el sistema nervioso central. sin embargo. <•. inserción de tubo de tórax. Si no está seguro cual de los medicamentos opioides utilizar o c o m o usarlos consulte al equipo d e transporte. la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. la agitación no disminuirá hasta que se mejore la oxigenación y la ventilación adecuada. La mayoría de los neonatos toleran los opioides sin problemas.27 I ' m-tdlMrrw-iihiYs ? Si no hay capacidad para proveer monitoreo y el soporte aéreo necesario mientras se administran medicamentos que —--fe pueden deprimir la respiración antes de la intubación. posterior a una cirugía. Los analgésicos opioides más comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina. inserción de tubo de tórax. Algunas indicaciones para la analgesia incluyen. si el paciente está inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone cianótico a la mínima estimulación). La m e t a es p r o v e e r control d e l d o l o r lo q u e a y u d a a q u e se le b r i n d e n m e j o r los c u i d a d o s y procedimientos requeridos. Las 1 Control del Dolor* Analgesia La Morfina y elFentanil ton ios más ampliamente usados D Bloquea la sensación do! dolor en el sistema nervioso central '. consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. DOSJS de acuerdo a la respuesta clínica * ' instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e signos vitales y d e saturación d e oxígeno así c o m o manejo d e a • indicaciones . o aquellos que están hambrientos de aire. La agitación y el dolor aumentan el consumo de oxígeno y puede empeorar una hipertensión pulmonar. deberían seriamente considerar medicar al .Control del Dolor con Analgésicos La evaluación y manejo del dolor es C r í t i c a m e n t e importante para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. . Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos c o m o la intubación. . reconozca q u e los neonatos enfermos experimentan dolor. monitoree continuamente la presión arterial (hipotensión). después de una cirugía 1 J " las vías aéreas. . frecuencia cardíaca. continuamente durante el tiempo de la administración del medicamento. o está respirando en contra del ventilador. Provea una ventilación óptima y soporte de oxígeno y observe c o m o la agitación mejora o cuando los analgésicos son necesarios.Neonato en ventiiac»n mecánica que presenta cianosis* neonato con analgésicos u otro agente antes d e la intubación. Si no se pueden administrar opioides. b) neonato en ventilación mecánica y que se torna cianótico a la mínima estimulación. D 1. si se administran lentamente.

• El Fentanil puede ser revertido con Narcan. El inicio de la acción debe ser en 15 a 30 minutos. Si se administra rápidamente puede producir "tórax rígido" o" tórax leñoso". La mayoría de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona ( N a r c a n ) .Medicación Analgésica Morfina Dosis: Ruta: • • 0.1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis IV. SC Diluya y adminístrela lentamente. Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. El Fentanil es un opioide muy potente. . Inicie con dosis bajas y repítala si no responde adecuadamente. IV Diluya en 2 a 3 mi de volumen y adminístrelo lentamente. /t\. sin embargo.5 a 2 m i . P r e t é r m i n o : 0. al menos en 15 a 30 minutos. Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal. Ruta: Dar oral ( s o b r e la l e n g u a ) dos m i n u t o s antes de estímulo d o l o r o s o . lo cual bloquea la ventilación.05 a 0. Puede causar depresión respiratoria y apnea. La acción debe iniciar en minutos. al menos en un período de 15 a 30 minutos.4 m i . Fentanil Dosis: Ruta: • • • • • • 1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis. Este listo para asistir la ventilación con bolsa y máscara o intubación endotraqueal. I M . se observa poca respuesta (si la hay) en el tórax leñoso. Sacarosa: Solución 12 al 2 4 % Dosis N e o n a t o de t é r m i n o : 0. • • • Puede causar depresión respiratoria y apnea.1 a 0. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.

Vea la página 11 2 para información adicional del procedimiento. Use una técnica estéril. Limpie la piel con una solución antiséptica. Antes de insertar la aguja. • Acceso lateral. y la segunda. Revise paso por paso el procedimiento de la página 112 para información adicional. Remueva el estilete una vez que el catéter entre al espacio pleural (evite introducir el estilete muy profundo). Use una técnica estéril. aproximadamente un centímetro abajo. así que asegúrelo bien en su lugar después de la inserción. Inserte la aguja o el catéter con estilete entre la A° y 5 espacio intercostal en la línea media axilar o la línea axilar anterior. aspire con la jeringa para verificar si hay presencia de aire. El catéter IV es suave y flexible. Coloque al neonato en posición supina con el respaldo de la cama del lado de la cabeza ligeramente elevado (así e! aire puede subir). Esta zona esta adyacente a la línea del pezón. El acceso lateral es el más recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar los vasos sanguíneos mayores de la región torácica. adapte el tubo IV al sistema previamente ensamblado de válvula de tres vías y jeringa. Cuando se termina el procedimiento.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiración del Tórax con Aguja e Inserción de Tubo de Tórax Procedimiento de Aspiración con Aguja ¡nido. sostenga la espalda con un rodete.Apéndice 3. Use una técnica estéril durante todo el procedimiento. 1 • Acceso anterior y referencias. • Use guantes. • Hay dos opciones para la inserción de la aguja. Avance el catéter en el espacio pleural y conéctelo al sistema previamente ensamblado de: pieza en T / llave de control / jeringa. inserte la aguja entre el 2° y el 3° espacio intercostal en la línea media clavicular. Tan pronto como la aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar puncionar tejido pulmonar). De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado (neumotorax) hacia arriba. La aguja deberá ser removida luego del procedimiento. Aspiración con una aguja en mariposa. La primera es un acceso lateral. es un acceso anterior. Aspiración con aguja con un equipo de catéter IV. este sistema permite la periódica aspiración para verificar si el aire continúa acumulándose. Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de inserción del catéter. .

Si está usando la aguja de mariposa o aguja para cuero cabelludo. Si se acumula aire rápidamente. adáptelo al descartable IV. Use guantes estériles y mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento. Limpie la piel con una solución antiséptica. Si no está disponible la transiluminación. 5. 4. Sea cuidadoso de no esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. 8. Saque el aire de la jeringa rápidamente. 3. Mantenga estricta esterilidad durante todo el procedimiento. Con el estilete removido. la válvula de control y la jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del procedimiento. se debe obtener una radiografía de tórax. 10. avance lenta y gentilmente la aguja y repita el procedimiento hasta que se obtenga aire. adapte la punta del catéter al sistema previamente ensamblado de conector en T. abra la válvula hacia el paciente. Si está usando una aguja de mariposa. Evite una inserción muy profunda del estilete o de la aguja de mariposa. 11. No inserte el catéter IV más allá de este punto (para evitar puncionar tejido pulmonar). Repita este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado. . llave de control y jeringa. remueva el estilete una vez que ha entrado al espacio pleural. • Adapte el monitor cardiovascular y de saturación en un lugar donde no interfiera con el campo quirúrgico. • Provea analgésicos y medidas de bienestar al neonato. probablemente necesite insertar un tubo de tórax. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la trasiluminación para tener otra valoración basal.1 (continuación) Procedimiento Paso a Paso: Acceso Lateral o Anterior 1. Inserte la aguja o el catéter en el espacio pleural. Entre al espacio pleural con la jeringa y deténgase. Avance el catéter hasta el espacio pleural. arriba de la costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el borde costal inferior. Cierre la válvula hacia el paciente. Verifique que la llave está abierta de la aguja hacia la jeringa. 2. Si está usando un catéter IV. Vea la Figura 3. 7. Procedimiento de Inserción de Tubo de Tórax Preparación • Use guantes estériles. 9.1 en la página 74 para mayor información a cerca del uso del equipo de aspiración con aguja. • Limpie la piel con solución antiséptica. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la jeringa esté llena de aire. Evalúe constantemente la condición del paciente y si existe reacumulación de aire (neumotorax).Apéndice 3. Si no lo ha hecho todavía. 6. y no se obtiene aire. mascarilla y bata. gorro.

inserte el tubo de tórax con la punta de la pinza hemostática. 11. Para prevenir daño pulmonar. cuide de no insertar las puntas más allá de lo necesario en busca del espacio pleural. Para evacuar aire. Evalúe la línea de base de evacuación del neumotorax usando la transiluminación. o 5. Asegúrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar. Para drenar fluidos (efusión pleural o quilotórax) el tubo debería colocarse posteriormente. 6. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente. Use una hoja de bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel cerca de la 6 costilla en la línea axilar anterior o en la línea media axilar. 8. Confirme la localización del tubo de tórax con una radiografía anteroposterior (AP) y una tangencial. el tubo de tórax puede ser conectado a un sistema de una vía Heimlich. 7. Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada. Posicione al neonato para mejorar el drenaje (recuerde que el aire sube). Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo. Como una alternativa. Asegure el tubo de tórax con cinta adhesiva quirúrgica. Adapte el tubo de tórax a la succión con trampa de agua con 10 a 20 cm H2o o según la recomendación del fabricante. 1. Si es posible. 10.Infiltre la piel en el sitio de incisión con lidocaína al 1% (sin epinefrina). Abra la incisión con una pinza hemostática curva. 3.1 (continuación) P r o c e d i m i e n t o d e Inserción d e T u b o d e T ó r a x (continuación) • Coloque al paciente a 45° con el lado afectado (neumotorax) hacia arriba. . el tubo debe estar localizado anteriormente. Asegúrese que todos los agujeros del tubo de tórax quedan adentro del tórax.ApéndìCe 3. Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para que el campo quirúrgico quede libre. . o 2. 9. Abra la pinza hemostática lo suficiente para permitir la inserción del tubo de tórax. Realice disección para formar un túnel desde la punta de la 5" costilla hacia el 4 espacio intercostal. Esto confirmará si el tubo está anterior o posterior. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5° espacio intercostal. o 4. Esto permitirá una reevaluación si se sospecha que el neumotorax se ha reacumulado. Aplique presión sostenida en las puntas de la pinza hemostática hasta que la pleura sea perforada. avance el tubo de tórax sin el trocar. Diríjalo anteriormente hacia la línea media clavicular.

finalmente. si estas medidas no son efectivas y la condición del paciente no es satisfactoria. . intente reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de tórax y. trate aumentando la presión del aparato de succión en 5 cm de HpO (o lo máximo recomendado por el fabricante). considere insertar un segundo tubo de tórax. Si después de la inserción del tubo de tórax el aire no se puede evacuar.Apéndice 3.1 (wntìnuadófì) 12.

como se discute en el Apéndice 3. Radiografía de un neonato con HDC • TE en la tráquea. El pulmón en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve hipoplásico.4. sonidos cardíacos en el lado derecho. La HPP comprende un problema con la oxigenación.* P u n t a del C A U en la aorta. . se encuentran cambios severos mayores.2 VÍNCULO: Condición Respiratoria y Cambios en la Vía Aérea Hernia Diafragma tica Congènita. A tre si a de Coanas. Fístula Tra queoesofág i ca/At resi a Esofágica. El primero es la presencia de pulmones hipopláslcos. desviado hacia la derecha . desviado hacia la derecha Intestino en el tórax .Apéndice 3. Hallazgos clínicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado izquierdo del tórax (lado de la hernia).» S o n d a orogástrica en el tórax Neonato con hernia diafragmática congénita del lado izquierdo descubierta después del nacimiento. Secuencia Pierre Robin Hernia Diafragmática C o n g e n i t a ( H D C ) A las ocho semanas de gestación aproximadamente el diafragma se desarrolla y crea una barrera que separa el tórax del contenido abdominal. El pulmón del lado contralateral (el lado sin contenido abdominal) puede ser hipoplásico también. Note el abdomen excavado o escafoide. lo cual dificulta la oxigenación y la ventilación. el cual es un problema común en pacientes con HDC. Después del nacimiento. La mayoría de las hernias diafragmáticas ocurren al lado izquierdo del tórax. Los neonatos con Hernia Diafragmática Congenita (HDC) tienen una disrupción o un agujero en el diafragma que permite al estómago y los intestinos migrar hacia el tórax. El tórax toma apariencia de tórax en tonel progresivamente cuando el estómago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la entrada de aire al tórax. lo cual ocurre debido al alojamiento de los intestinos en el tórax. sonidos intestinales en el tórax izquierdo. El segundo es un problema clínico llamado hipertensión pulmonar persistente (HPP). en un neonato con HDC.

Si no hay ventilador disponible. Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. • Tome una radiografía cuando este disponible. Esta acción provoca que los intestinos y el estómago se llenen de aire y el tórax se expanda. Provea adecuada inflación para los pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. • Asegure una oxigenación óptima para ayudar a la relajación de los vasos sanguíneos pulmonares. Por esa razón es muy importante no ventilar con bolsa y máscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Si la HDC no se diagnostica prenatalmente. Esto compromete significativamente la circulación y la ventilación. poco tiempo después del nacimiento. proporcionando ventilación con bolsa y máscara en la sala de partos. abdomen excavado (debido a que el estómago y los intestinos están arriba en el tórax). Intube a' paciente y asista la ventilación conectando al paciente al ventilador mecánico.Apéndice 3. y en su momento el pulmón contra lateral (el pulmón del lado sin la herniación intestinal). • Evalúe los pulsos. • Monítoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en la H D C • Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo.2 (continuación) Presentación de ia H D C Los neonatos con HDC usualmente presentan. provea ventilación a presión positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Coloque una sonda orogástrica de doble luz tan pronto sea posible. Esto ayudara a detectar la HPP. Los intestinos y el estómago dilatados comprimen el corazón y el pulmón del lado de la hernia. asegúrese que la sonda orogástrica está en su lugar lo cual ayudará a la identificación de la localización del estómago. Si no hay sonda de doble lumen. coloque una sencilla de sólo un lumen y remueva manualmente el aire aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. E s t a b i l i z a c i ó n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C Hasta que el neonato sea intubado: • Provéale oxígeno. la presión sistólica.4 en la página 79. • Adapte la sonda orogástrica de doble lumen al aparato de succión intermitente a una presión 40 mmHg. Si no hay un aparato así. confortable y reducir el consumo de oxígeno. dificultad respiratoria. Hernia Diafragmática Estabilización • Inserte una sonda orogástrica para prevenir la entrada de aire al estómago e intestino c Si hay dificultad respiratoria -> intube y provea ventilación de soporte i Evite la ventilación con bolsa/máscara —> los intestinos en el tórax se llenan con aire C Ventilación asimétrica Desplaza el corazón . la perfusión. • Evalúe la saturación de oxígeno pre y post. recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa. cianosis profunda.ductal como se explica en la Figura 3. coloque una sonda orogástrica 10F de doble lumen (si está disponible) para prevenir la entrada de aire al estómago y el intestino. diastólica y media y este listo para administrar bolos de volumen y dopamina si el paciente está hipotenso. el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa del neonato.

coloque un catéter de succión o una sonda de alimentación en el estómago. no tiene atresia esofágica. la sonda orogástrica puede pasar hasta el estómago. el aire puede entrar al estómago a través de la fístula traqueal. todas las secreciones drenan directamente a la tráquea. corazón. Hay una fuerte asociación con otras anomalías cuando los neonatos presentan FTE/AE. para reducir el reflujo del estómago a la tráquea. Tome una radiografía. en la mayoría de anomalías como FTE/ AE. asegúrese de incluir el abdomen. de H^O de presión. traquea. asista la ventilación y la oxigenación. En la mayoría de los casos no está indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede aspirar el material y desarrollar una neumonía. para remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estómago. la mayoría agrupadas en la asociación VACTERL un acrónimo de vértebra. Evalúe en el abdomen la presencia o ausencia de gas. • Si es tipo B ó D. Recuerde que en algunos tipos de FTE. E s t a b i l i z a c i ó n Inicial Establezca un acceso IV y evite la alimentación oral. Si se sospecha FVE /AE. • Si es tipo C o D. la radiografía demuestra ausencia de gas intestinal. Evalúe si el catéter está en el fondo de saco del esófago o en el estómago. Los C i n c o Tipos de FTE Note las siguientes variaciones: • Tipo A: no hay fístula del esófago a la tráquea. esófago. El riesgo de aspiración y neumonía es extremadamente alto. El neonato debe ser colocado en decúbito prono con el lado de )a cabeza de la cama en elevación. renal y extremidades.Apéndice 3. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la tráquea. . • Si es tipo A ó B. ano. pero no hay una vía para colocar una sonda orogástrica y remover el aire que se colecciona en el estómago. y el esófago termina en un saco.2 ((anúnváván) Fístula Tráqueo-esofágica ( F T E ) y Atresia Esofágica ( A E ) Temprano en el primer trimestre. atragantamiento y cianosis a la alimentación. Se puede desarrollar una distensión gástrica y abdominal significante. Una historia de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir el líquido amniótico y debería de sospecharse FTE/AE u obstrucción intestinal. pero existe una fístula entre el estómago y la tráquea. Usualmente hay excesiva salivación debido al esófago que termina como un fondo de saco. S i g n o s de T E F / EA Los signos incluyen. el esófago y la tráquea se comunican directamente a través de un pequeño agujero. el neonato debe ser posicionado en posición de Tren de Lemburg invertido 20 a 30 grados. tos. coloque una sonda de succión de doble lumen (sí está disponible) en el fondo de saco esofágico o en el estómago. La sonda orogástrica debe ser conectada a una succión continua suave. Si la tipo 8 o D está presente (lo cual es difícil de determinaren el período pre-transporte). a 30 cm. • Tipo E (llamada típicamente fístula en H). si se le administra alimentación el neonato puede aspirar directamente hacia los pulmones.

Verifique que la punta del tubo es visible en la pared posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la tráquea). hacia la faringe. Para hacer esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo endotraqueal 2. Si la vía aérea es obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria. La incidencia de cardiopatía congénita cianótica se aumenta con la atresia de coanas. o coloque al neonato en una campana de oxígeno humidificado para mantener la saturación de oxigeno mayor de 90%. Debido a que el neonato tiene una mandíbula pequeña. asista la ventilación y oxigenación adaptando el tubo a una Presión Positiva Continua de vías aéreas (CPAP) a 6-8 cm. Combinar la posición prona con la colocación de un tubo nasofaríngeo es. La inhabilidad para atravesar una sonda de alimentación 5F lubricada a través de las narinas es un signo de atresia de coanas. El tamaño de las cánulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de término. considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Otra alternativa a la intubación es una máscara laríngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubación si hay personal entrenado. frecuentemente. páselo a través de una narina hacia atrás. Una vez que el NT es colocado. H?_0 de presión.Apéndice 3. El neonato está cianótico en reposo (debido a que el neonato está obligado a respirar por la nariz y el paso está obstruido). la intubación puede ser dificultosa. el neonato presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cánula oral o intubación endotraqueal. puede intentar una vía oral procediendo a la intubación endotraqueal. Esto hará que la lengua se dirija hacia atrás por la gravedad. I . así que una evaluación cardíaca es fuertemente recomendada. una medida muy efectiva para abrir la vía aérea.2 (continuación) Atresia de Coanas En la atresia de coanas. Asegure el tubo con cinta adhesiva. coloque al neonato en posición decúbito prono. Si el NT no es suficiente para mantener la via aérea permeable. una o ambos conductos nasales están obstruidos. Cuando son ambos. Si aún a si hay obstrucción. Síndrome de Pierre R o b i n Los neonatos con el síndrome de Pierre Robin tienen una mandíbula muy pequeña con una lengua de tamaño normal que obstruye la vía aérea. pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca).5 mm. Pueden tener también paladar hendido.

Apéndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociación de la Oxihemoglobina .

nutrientes y productos de deshecho metabólico. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada. De allí la sangre drena hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a través del foramen ovale hacia el atrio izquierdo. El atrio derecho drena al ventrículo derecho. Esto debido a la mezcla que ocurre en el atrio derecho cuando la sangre drena desde la VCS y se mezcla con la sangre de que proviene de la VCI. la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio derecho.4 VINCULO: Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) La c o m p r e n s i ó n de la H P P inicia e n t e n d i e n d o la c i r c u l a c i ó n fetal y n e o n a t a l Circulación fetal. En útero. la placenta es la responsable del intercambio gaseoso. La P O 2 en el ventrículo derecho es de 19-21 mmHg. .Apéndice 3. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho es eyectado a través del conducto arterioso hacia la aorta. Esta sangre contiene una P O 2 aproximadamente de 35 mmHg. El feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a través de las siguientes vías: La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. En el lado derecho del corazón. La cantidad de sangre que entra a los pulmones es limitada debido a la alta resistencia vascular pulmonar presente durante la vida fetal debido a que los pulmones no son necesarios para el intercambio gaseoso hasta después del nacimiento. El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la arteria pulmonary luego a los pulmones. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a izquierda (ventrículo derecho-conducto arterioso-aorta). pasa a través del hígado y una estructura fetal llamada conducto venoso.

la sangre vertida a través del atrio izquierdo. Si el neonato realiza una trancisión exitosa de la vida fetal a la neonatal. Cuando los pulmones se expanden y el recién nacido empieza a respirar. El ventrículo izquierdo entonces eyecta la sangre hacia la aorta y luego hacia el cuerpo para la adecuada perfusión de los órganos. La sangre. . más sangre es retornada al atrio izquierdo. Además. el cordón umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presión sanguínea como se describe a continuación: La presión en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstémica) mientras que ia presión en los pulmones disminuye (disminución de la resistencia vascular pulmonar). y los vasos sanguíneos pulmonares se dilatan y se relajan.Apéndice 3. así que. la vía de menor resistencia no está más en el conducto arterioso. Circulación neonata!. El incremento de presión en el atrio izquierdo ayuda al cierre funcional del cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval. dado que los vasos pulmonares se relajan más sangre entra a los pulmones que del cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. perfunde las arterias coronarías. Si más sangre entra a los pulmones. es drenada del atrio izquierdo al ventrículo izquierdo. cerebro y el resto del cuerpo.4 (continuación) En el lado izquierdo del corazón. La placenta tiene baja resistencia vascular. que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg. Debido al incremento de presión en la Aorta. que ocurre cuando el cordón es ligado. la PO2 se aumenta. más la pequeña cantidad de sangre que retorna de los pulmones a través de las venas pulmonares. fácilmente acepta el retorno de sangre arterial fetal. de donde es eyectada hacia la aorta. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la placenta a través de las dos arterias umbilicales. si no en los pulmones. La PO¿ de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg aproximadamente. la sangre que fluye en el ventrículo derecho debe entrar a los pulmones para el intercambio gaseoso adecuado y retornar al corazón izquierdo. Después del nacimiento.

El neonato mantendrá la hipertensión pulmonar. Si se monitores los valores de saturación pre y post-ductal. resulta en una disminución del diámetro de las arteriolas pulmonares. Vasoespasmo pulmonar. caracterizada por los cortocircuitos sanguíneos a vías de menor resistencia. con la vasoconstricción pulmonar. Vasos sanguíneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los pulmones -> la sangre encuentra vías de menor resistencia -> ventrículo derecho -> -> arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la circulación arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstricción pulmonar y los cortocircuitos de derecha a izquierda se perpetúan Cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso. Sangre desoxigenada entra a la circulación arterial y resulta en hipoxemia. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. los vasos sanguíneos pulmonares no se dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas. 2. aumenta la resistencia al flujo sanguíneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de derecha a izquierda desde los pulmones. a ambos. como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmática congénita. los cortocircuitos desvían la sangre fuera de los pulmones a través del conducto arterioso y lo foramen ovale. aumentando el problema. La presencia de músculo en un área donde no debería haber. La sangre eyectada en la aorta tendrá bajo contenido en oxígeno debido a la mezcla a nivel atrlal. acidosis. es mayor q u e la post-ductal. Como se demuestra en la siguiente ilustración. Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P 1. la diferencia sería mínima. hipotermia. Este cortocircuito interfiere con el proceso normal de oxigenación y resulta en hipoxemia. incluyendo la hipoxemia. o sepsis.4 (&&wadfa) Hipertensión Pulmonar Persistente ( H P P ) A veces. sin embargo. Esto. el proceso norma! de vasodilatador es alterado. el cual es desencadenado por la hipoxemia. Esto se presenta como un problema clínico llamado Hipertensión Pulmonar Persistente (HPP) el cual es más común en neonatos de término que en los prematuros. conducto arterioso y foramen oval. acidosis. Si se mide la saturación pre-ductal. sepsis o policitemia. . 3.Apéndice 3. Cortocircuito de derecha a izquierda a través det conducto arterioso y el foramen ovale. si la hay. pero si puede ocurrir en estos últimos. Disminución del tamaño pulmonar. el músculo extra alrededor de los vasos sanguíneos significa que ellos se pueden vasocomprimir más fácilmente. hipotermia. Además. en este caso.

Apéndice 3.4 (continuación) Diapositiva 5 .

5 VINCULO: Presión Positiva de Vías Aéreas (CPAP) .Apéndice 3.

6 VINCULO: Resutitador de pieza en T .Apéndice 3.

Apéndice 3.7 VINCULO: Sesión de Práctica de Gases Sanguíneos .

Apéndice 3.8 VINCULO: Evaluación del Dolor Diapositiva 7 Diapositiva 8 .

8 .Apéndice 3.

.

Hay Tres Tipos de Choque Hipovolémico. Las causas. las manifestaciones y el tratamiento inicial de los tres tipos principales de c h o q u e en los neonatos: hipovolémico. 2. p. "un estado complejo de disfunción circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos" (Kourembanas. La tardanza en el reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en una falla multiorgánica y. así que.PRESION ARTERIAL — Objetivos para el Módulo Al completar este módulo. Las causas de este tipo de choque incluyen: • P é r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r í o d o i n t r a p a r t o • Hemorragia feto-materna • Abruptio placenta o placenta previa • D a ñ o al cordón umbilical • Transfusión gemelo-gemelo • Laceración de órganos (hígado o bazo) . y su empleo seguro. Indicaciones para el uso de dopamina. Cardiogénico.303) o c o m o . en la muerte de los neonatos.181). su preparación. 4. Séptico Choque Hipovolémico El c h o q u e hipovolémico resulta de un bajo v o l u m e n de sangre circulante. y séptico. eventualmente. p. su tratamiento debe ser rápido y agresivo. cardiogénico. El examen físico para evaluar el choque. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. Los principios del gasto cardíaco y frecuencia cardiaca. 3. y c o m o ellos se relacionan con el choque. ¿Qué es Choque? El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusión y entrega de oxígeno a los órganos vitales" (Corneli. 1993. 2004.

• Hemorragia Postnatal • Cerebro • Pulmones • Glándulas adrenales • Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal) • Causas no h e m o r r á g i c a s • Severa pérdida capilar (formación de tercer espacio) secundario a infección • • Deshidratación Hipotensión funcional • Neumotorax a tensión (gasto cardíaco afectado) • Neumopericardio (gasto cardíaco afectado) Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o durante el período intraparto. pulsos débiles. especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de la circulación sistémica . Puede ocurrir cuando un neonato presenta: • Asfixia intraparto o postparto • • • Hipoxía y / o acidosis metabólica Infección bacteriana o viral Dificultad respiratoria severa ( q u e requiere asistencia ventilatoria) • • • • Hipoglicemia severa Desequilibrio electrolítico y / o metabólico severo Arritmias Defectos cardíacos congénitos.1 describe los componentes del examen físico al evaluar la presencia de choque. La Tabla 4. Si hay severa pérdida sanguínea. ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e hipotensión (un signo tardío de gasto cardiaco pobre). piel marmórea y cianosis. Los neonatos con c h o q u e hipovoíémico presentan signos de gasto cardiaco pobre. Choque Cardiogénico El c h o q u e cardiogénico ocurre c u a n d o el músculo cardíaco funciona pobremente. llenado capilar prolongado. tales c o m o : taquicardia.

Los neonatos con c h o q u e séptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión.Taquipnea • Apnea • Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio) Pulsos • • Pulsos periféricos débiles (los pulsos se sienten disminuidos o no son palpables) Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere coartación de la aorta o arco aórtico interrumpido) (continua en página 133) . quejidos. En presencia de una infección bacteriana. No es raro que los neonatos presenten una combinación de estos tres tipos de choque. Examen físico para evaluar choque. Los neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan a estar críticamente enfermos.C h o q u e Séptico (distributivo) La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido c o m o c h o q u e séptico o distributivo. resultan en insuficiencia circulatoria. La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. 1 . Una característica de este tipo de c h o q u e es la hipotensión que responde poco a la reanimación con líquidos. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado. aleteo nasal) . U n n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los siguientes signos: Dificultad respiratoria • Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones. La pérdida de la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es también una causa de c h o q u e hipovolémico). ocurren complicadas reacciones sistémicas en cadena que. Tabla 4 .

metabólica o mixta Frecuencia Cardiaca • Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con evidencia de pobre perfusión Hipoxemia.Tabla 4.1. Perfusión Periférica • (continuación) Pobre perfusión (resultado de vasoconstricción y pobre gasto cardíaco) * Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres segundos es considerado anormal en neonatos enfermos) • • Piel marmórea Piel fría Color • Cianosis • Palidez. Examen físico para evaluar choque. La bradicardia combinada con choque severo es un signo inminente de arresto cardiorrespiratorio D Bloqueo cardíaco completo • Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180 latidos por minuto) 1 La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y / o falla cardiaca congestiva 3 Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160 latidos por minuto. considere taquicardia supraventricular (TSV) Corazón • Corazón aumentado de tamaño en la radiografía de tórax (se correlaciona con disfunción miocárdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva) • Corazón más pequeño de lo normal o comprimido en la radiografía de tórax (puede reflejar pobre llenado o precarga) • Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardíaco Note: las enfermedades congénitas estructurales del corazón pueden presentarse aun cuando no haya soplo cardíaco (continua en página 134) . hipotensión y acidosis. pero puede variar de 80 a 200 dependiendo del nivel de actividad del neonato 1 Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto. color blanco de la piel (puede Indicar muy baja hemoglobina secundaria a hemorragia) • • Evaluar oxigenación y saturación Evaluar gases sanguíneos por la presencia de acidosis respiratoria. las tres deprimen el sistema de conducción.

falla cardiaca. Figura 4.1. El área sombreada de amarillo es considerada normal Gráficos adaptados con permiso de Versmold. Una estrecha diferencial de la presión de pulso puede indicar vasoconstricción periférica.220 gramos. Promedios de la Presión sistólica. HT. y otros. Una estrecha o marcada diferencial de la presión de pulso debe ser reportada al personal de salud del recién nacido. sin embargo. 67(5). Para el tiempo en que la presión arterial cae. o gasto cardíaco bajo. Presión Arterial (continuación) • P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensión es un signo tardío de descompensación cardiaca Note: la lectura de la presión arterial puede ser normal debido a la vasoconstricción periférica y centralización de la presión arterial. diastólica y media durante las primeras 12 horas de vida en neonatos sanos de acuerdo a su peso. Examen físico para evaluar choque. el paciente esta usualmente en estado de choque avanzado. Una presión de pulso normal en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . 607-01 3. ( I 981 ). La evaluación de la presión sanguínea es un importante componente de la evaluación del paciente. . Una marcada diferencial de presión de pulso puede indicar una gran compresión aórtica. Presión arterial aórtica durante las primeígs 12 horas de vida en neonatos con peso de óìO a 4.1. la sangre es tomada de los órganos no vitales para permitir la perfusión a los órganos vitales. En otras palabras. visto en la presencia de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformación arteriovenosa. el examen físico y de laboratorio y en la condición del paciente y no solo en la presión arterial. Evaluar la presión de pulso La presión de pulso se obtiene sustrayendo la medida de la presión diastólica de la sistólica. Pedíanles.Tabla 4. la decisión de tratar el choque debe estar basada en fa historia.

Si el neonato esta con dificultad respiratoria. reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato. el neonato puede estar al inicio hiperglicémico. presione firmemente durante 5 segundos y suelte. en errores innatos del metabolismo. a y u d a n a d e t e r m i n a r la terapia c o r r e c t i v a a p r o p i a d a : Gases sanguíneos La acidosis metabólica está presente si el pH y el bicarbonato están bajos. tiempo parcial de tromboplastina. Evalúe la glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrón estable.20 es significativamente anormal. pH < 7. El valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L. • pH < 7. Evaluación del llenado capilar.30 es anormal. dímero D) Lactato sérico para confirmar acidosis láctica Otras pruebas y observaciones • • • • Ecocardiograma para evaluar la función cardiaca y su estructura en enfermedades cardíacas congénitas Evalúe el gasto urinario. hipo o hiperkalemia) n Si se presenta acidosis metabólica. taquicardia y / o baja presión arterial. Evaluación de laboratorio para choque. calcule el anión gap como se muestra a continuación: [(Na + K)] . oliguria y anuria Evaluación para sepsis (conteo de células blancas con diferencial y cultivo sanguíneo) Si es pertinente. pH < 7. medir nivel de amonio y otros aminoácidos séricos y urinarios y ácidos orgánicos . Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo. Tabla 4.10 indica que el neonato está en una crisis severa. Los siguientes e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o s o n útiles para e v a l u a r el c h o q u e .25 es peligroso especialmente si está en combinación de pobre perfusión. fibrinógeno.2.2. el neonato tendrá una ] mezcla de acidosis respiratoria y metabólica. Para evaluar el tiempo de llenado capilar.[Cl + H C 0 ) í . Compare la parte de arriba del cuerpo con la de abajo. se puede evaluar también la P C O ^ . O t r o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son útiles e n l a e v a l u a c i ó n d e l c h o q u e • Glucosa j En respuesta al estrés.Figura 4. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. (Use el C O ¿ sérico del panel de electrolitos para el HCO3). 3 • • • • • Calcio ionizado Pruebas de función hepática Pruebas de función renal Estudios de coagulación (tiempo de protrombina. • • • pH < 7. y s¡ e s t á n a n o r m a l e s . • Electrolitos (hipo o hipernatremia. o si en la parte baja es mayor que en la parte alta.

Factores Negativos que Afectan la Función Cardiaca Además del desequilibrio electrolítico. hipoxemia. desequilibrio electrolítico. tal c o m o pobre llenado cardíaco debido a hipovolemia. excesiva presión de vías aéreas. El segundo paso es identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente q u e podría mejorar la función cardiaca. etc. el neonato intentará aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar la frecuencia cardiaca. la contracción del corazón es pobre y poca cantidad de sangre es eyectada en cada latido. esto significa que. • Incremento de la resistencia vascular sistémica (postcarga). Tratamiento del Choque El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo.Los Principios del Gasto Cardíaco El gasto cardíaco ( G C ) esta determinado por la frecuencia cardiaca ( F C ) y el v o l u m e n minuto ( V C ) así: Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto es igual a Gasto Cardíaco FC X V M = G C El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una capacidad limitada al incrementar el volumen minuto. mineral y energético. arritmias. La Figura 4. el corazón tiene menos cantidad que bombear en cada contracción. t a m p o n a d e . . hipoglicemia. requiere de trabajo extra en bombear la sangre al cuerpo. factores que pueden conducir a reducir el gasto cardíaco son los siguientes: • Disminución del v o l u m e n del retorno venoso al corazón (precarga). Lo q u e resulta en t a q u i c a r d i a . • Disminución de la contractibilidad miocárdica.3 ilustra los principios subyacentes para mejorar el pH sanguíneo. en respuesta al c h o q u e .

lo cual. Mejorará el pH sanguíneo (la acidosis mejorará o se resolverá) Figura 4. Metas de tratamiento. tisular. y si es necesario medicamentos Mejorará la perfusión Mejorará la oxigenación tisular... lo cual.Incremento del gasto cardíaco (administrando inotrópicos) volumen lo cual. .3. el soporte de oxigenación y ventilación importante. El aporte de oxígeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque. Cuando un neonato está en choque.... tejidos.. ío cual... lo cual. Disminuirá el metabolismo anaeróbico en los Disminuirá la acídosis láctica en los tejidos...

transfunda a los neonatos con eritrocitos empacados. mayor costo y la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas. así ellos están en el compartimiento intravascular (circulante) un I periodo de tiempo más corto que los coioides. si se requiere de orden escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras. eritrocitos empacados tipo O negativo pueden ser administrados durante una emergencia. La ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas están ! disponibles para el tratamiento inmediato del choque. Tarea: Meta: Conocer como obtener rápidamente a componentes sanguíneos de emergencia. Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O negativo en caso de emergencia en la sala de expulsión o en la sala de neonatos (cuando la prueba cruzada no es posible). Pregunte si hay servicio las 24 horas del día y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida. plasma. Tip Clínico Sesión Práctica: ¿ C ó m o calcular el v o l u m e n de los bolos? Dosis d e s e a d a : Peso: Dosis Final: 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis) 1800 gramos o 1. Las soluciones coloides están en el espacio intravascular (circulante) más tiempo que los cristaloides.8 (kg) = 1 8 mi A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s vía IV. no son caras y no hay objeciones religiosas en su uso. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alérgicas. Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario. Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fácilmente a través de las membranas semipermeables. Tip Clínico . y soluciones coloide sintéticas como el Plasmanate. sea CMV negativo o leucopénico.Cuando el tiempo no permite realizar una prueba cruzada de sangre. médicos). Las soluciones coloides incluyen. no necesitan pruebas de compatibilidad. a menos que tenga una semana de vida. no producen reacciones alérgicas. Siempre que sea posible. secretarias. albúmina. Ellos pasan fácilmente a través de membranas semipermeables. C V U o 10 Las soluciones cristaloides como la Solución Salina Normal y el Lactato de Ringer son isotónicos y contienen agua y electrolitos.8 Kg 10 (mi) x 1.

puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros. Estos incluyen (pero no se limitan a ) . 9 % o Lactato de Ringer) I n d i c a c i o n e s : Mejorar el v o l u m e n sanguíneo circulante Dosis: La dosis recomendada es la misma que para el c h o q u e hipovolémico: 1 0 m l / k g / d o s i s Ruta: IV. El tratamiento es mejorado si se corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar negativamente a un neonato en c h o q u e cardiogénico. Tratamiento del C h o q u e Séptico (distributivo) El tratamiento incluye una combinación de las terapias del c h o q u e hipovolémico y de! cardiogénico. hipoxemia. acidosis. E l bicarbonato de sodio es una solución muy hipertónica y si es administrada muy rápidamente. Un infusión continua de dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensión severa. Lo más importante es identificar las causas potenciales de acidosis metabólica e instaurar las correspondientes terapias correctivas. / ! \ . oliguria. hipoxia. d a d o el movimiento de líquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento extravascular. .T r a t a m i e n t o del C h o q u e C a r d i o g é n i c o (falla cardiaca) Evalúe en el neonato: taquicardia. 2 % (0. hipoglicemia. IO S o l u c i ó n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 .5 m E q / m L ) I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metabólica severa (considere su uso si el pH es menor de 7. infección y desequilibrio electrolítico y mineral. hipotermia. Dosis: 1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s ) C u a n d o se usa una solución de 4 . V C U . Es importante optimizar la oxigenación y la ventilación cuando se esta tratando un choque séptico. hipotensión. bradicardia. Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiogénico y Choque Séptico V o l u m e n d e I n f u s i ó n ( S o l u c i ó n Salina N o r m a l 0 . Esto es debido al daño o d a ñ o capilar en el lecho capilar. El neonato séptico puede requerir más v o l u m e n en bolo que otros tipos de c h o q u e . es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis Ruta: IV durante 30 a 60 minutos . acidosis e hipoglicemia porque estos signos pueden estar presentes c u a n d o un neonato está en choque cardiogénico. arritmias. hipotensión. 2 % . así que consulte con el médico del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato esté indicado.15 y el neonato está a d e c u a d a m e n t e ventilado) N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial.

Dopamina Hidroclorada I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca Dosis: 5-20 microgramos por kilo por minuto(mcg/kg/min) Ruta: IV en bomba de infusión continua No la administre en ninguna vía arterial ni a través del tubo endotraqueal. el 14.3. Dosis de dopamina y sus efectos. (2004). p. pequeño efecto en la presión arterial Beta adrenérgico (receptores betel activados) Vasoconstricción. 5.5 a 2 meg/kg/min Receptores Dopaminérgicos (estimulación de receptores dopaminérgicos) 2 a 10 meg/kg/min Beta-adrenérgicos (receptores beta activados) Alfa-adrenérgicos (receptores alfa activados) Efectos Vasodilatación mesenterica y renal. incremento en la presión sistòlica y diastólica From Osfcorn et tä. 3. Más de 10 meg/kg/min . Dosis 0. NestR&'ie&Z. Tabla 4. No. Vol.

Seleccione un vial que contenga 40 miligramos ( m g ) por ml. . Soluciones más concentradas son administradas usualmente en la unidad de cuidados intensivos neonatales.Las Dosis de Dopamina para Neonatos Como Calcular una Concentración Estándar Final de 800 Microgramos por mi de Líquido IV M u c h a s enfermeras y médicos tienen una experiencia limitada en el uso de D o p a m i n a . 5. la infusión recomendada abajo es una dilución. Esta mezcla proveerá una concentración de Dopamina de 800 m c g por ml de líquido IV (o 200 mg por 250 ml de líquido IV). 3. 2. Opción Uno 51 está disponible comercialmente una solución comercial preparada de d o p a m i n a que provee una concentración de 800 microgramos ( m c g ) por mililitro (mi) en Dextrosa al 5% Para determinar la apropiada velocidad de infusión. Añada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10% ( D W ) . O p c i ó n Dos N0 está d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solución p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a . M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a continuación: 1. 6. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina. vaya al Paso 2 en la siguiente página. Administre la Dopamina en bomba de infusión. 1 0 4. o mezcle la solución c o m o se describe en la opción dos. Paso 1 : S e l e c c i o n e l a solución d e D o p a m i n a p r e m e z c l a d a c o m o se describe en la o p c i ó n n ú m e r o u n o . Rotule la bolsa así: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina por ml de líquido IV. Administre la Dopamina en una bomba de infusión.

8 ml/hr 3.8 ml/hr 1.5 10 5 15 17.8 ml/hr 4. Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n ) usando una solución de dopamina que contiene 800 mcg por mi de líquido IV Peso en kg 0 .8 ml/hr 1.6 mi/h 5.5 rnl/hr 1. 5 ml/hr 2.4 ml/hr 1. 25 7.6 ml/hr 0.8 ml/hr 4 .3 ml/hr 3 ml/hr 3. 2 ml/h 4.1 ml/hr 1.4 ml/hr 0.9 ml/hr 2.4 ml/hr 9. Research website: wwv/.3 ml/hr 1.8 ml/hr 4 .7 ml/hr 1.4 ml/hr 3.8 ml/hr 0.4 ml/hr 3.5 ml/hr 0. 5 kg 1 kg 1. 5 kg 4 kg 4 .3 ml/h 2.3 ml/hr 0. 2.7 ml/hr 1.1 ml/hr 1.3 ml/hr 2.4 mi/hr 1.8 ml/hr 0 .Uso de Dopamina en Neonatos (continuación) Paso 2: Uso del gráfico para seleccionar la v e l o c i d a d de infusión.5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia abajo según necesario.9 ml/hr 4 .8 ml/hr 3.3 ml/hr 3. 5 kg 3 kg 3 . 22 S. MD. MD 21201.95 ml/hr 1.1 ml/hr 5. Assistant Proféísor Pediátrica.6 ml/hr 3 ml/hr 3.icuclrips.3 ml/hr 5.8 ml/hr 1.6 ml/hr 0. 4 ml/hr 0.3 ml/hr 2 ml/hr 2. Si el peso está en medio de los incrementos de 0.6 m!/br 3.7 ml/hr 2.3 ml/h 2 .9 ml/hr 0.5 ml/hr 8.8 ml/hr 3.6 ml/hr 6. Univerjity oí Maryland School ot Medicine. Localice el peso del paciente en la primera columna titulada Peso en Kilogramos. 5 ml/hr 0 .7 ml/hr 5.7 ml/hr 2 ml/hr 2.8 ml/hr 7. Gieene Slreei.9 rnl/hr 2.3 ml/hr 2.9 ml/hr 2.7 ml/hr Se /10 hecho aproximaciones para simpíilicar ¡a velocidad de infusión.cíg .8 ml/hr 0 .5 ml/hr 1. 9 5 ml/hr 0.1 ml/hr 1. 5 ml/h 5.6 ml/hr 7. Director. Pediatric Criiical Care Peliowship Progrsm. Si la solución de D o p a m i n a p r e m e z c l a d a no está d i s p o n i b l e . 1.9 ml/hr 1.6 ml/hr 1. ÍSallimore.1 ml/hr 1.5 mcg/kg/min mcg /k g/mi n ¡ mcg/ kg /mí n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin 0 . 3.5 ml/hr 2.6 ml/hr 0. 2 ml/hr 0. El resultado es igual a la programación de la bomba de infusión en ml/hr.3 ml/hr 6 ml/hr 6.9 ml/hr 6. coloque lo siguiente en una bolsa de plástico y guárdelo junto con los medicamentos de emergencia: Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 1 0 % Solución de Dopamina hidroclorada 40 m g / m l (vial de 5 mi = 2 0 0 m g ) Estas instrucciones Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya. Lea a través de la fila para obtener la dosis de infusión en m c g / k g / m i n u t o . Room N5111 3B.9 ml/hr 4.5 kg 2kg 2 .6 ml/hr 0.3 ml/hr 3.5 20 12. Ál Verifique doblemente todos los cálculos realizados con otro médico o enfermera antes de administrar la Dopamina al neonato. 5 ml/hr 5.4 rnl/hr 1. 5 kg 5 kg Nota.

Ejemplo Un neonato de 3 kg con Solución de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/día la velocidad de infusión será = 10 mi por hora La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2. la dopamina es mezclada para l o g r a r una solución mas concentrada q u e la que se presenta en este módulo. la velocidad de infusión de la dextrosa no será afectada). No se recomienda administrar dosis más altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o . N u n c a administre a través de una arteria.5 m c g / k g / m i n u t e c o m o se muestra en e l gráfico de la . cada vez que la velocidad es cambiada. 1 . y 2.R e g l a s p a r a la I n f u s i ó n de D o p a m i n a 1. La dosis d e inicio de Dopamina debe ser seleccionada en base al estado C l í n i c o del n e o n a t o y la C a u s a de la * si no hay acceso venoso central disponible infunda separadamente . 7. en la unión d e la vena cava inferior c o n el atrio derecho. Administre a través de la vena umbilical si se encuentra cateterizado. especialmente si la dopamina se mezcla con una solución de Dextrosa al 5%. luego cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7. Si un acceso central no está disponible. 4. su posición ha sido confirmada por radiografía y la p u n t a del catéter esta por arriba del hígado. incluyendo la arteria umbilical. La cantidad de dopamina que se infundirá debe ser restada de la cantidad total de líquidos de mantenimiento. entonces: 1. En la mayoría d e los CaSOS bolo de Volumen SOn administrados antes de que se determine si la dopamina es necesaria Dopamina • Reglas de Infusión • Primero proveí soporte de volumen n Monitoreo continuo de PA y FC n Siempre use bomba de infusión i Infunda a través del catéter umbilical venoso 2. la cantidad de dopamina en mi por hora puede añadirse seguramente a los líquidos de mantenimiento. Tip Clínico .3 mi por hora 10 (mi por hora) menos 2. Administre la dopamina en bomba de infusión para aumentar la seguridad del uso de la misma. La D o p a m i n a usualmente se inicia a umbilical o cualquier otra artena 1 5 m c q / k q / m i n u t o y puede aumentarse (o disminuirse) en ^ J 1 no bolos entíneos que contengan Dopamina " v ' M 2.3 (mi por hora) = ? . La dopamina debería ser mezclada en solución de Dextrosa al 10% (así. Monitoree cuidadosamente el sitio de punción para extravasación (infiltración) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. través de una W a l V p e r i c a • i NO se administre através de la arteria hipotensión.7 m! por hora en una infusión combinada a velocidad de 10 mi por hora. consulte al centro de atención terciaria. 5. onitorear si se presenta infiltración Tabla 4 . 3. Sin embargo. esto causará un cambio abrupto en el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca q u e luego lentamente se disminuye. Si no esta seguro de c o m o tratar una infiltración de D o p a m i n a . ? mi por hora Administre la dopamina a 2. infunda la dopamina en una vena periférica. y ladosis que se aumenta (o disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o . si el neonato debe recibir una cantidad restringida de líquidos IV. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catéteres en los cuales se administra dopamina. En la mayoría de los casos. Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos. 6. Monitoree la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos.

8 kg. responda las siguientes preguntas: 1. Se indica una dosis de Dopamina a 1 0 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 3. V e l o c i d a d de Infusión de ia D o p a m i n a Ha sido preparada una solución estándar de dopamina a concentración de 800 m c g por mi de líquido IV. Se indica una dosis de dopamina a 5 m c g / k g / m i n u t o para un neonato de 1.Sesión de Práctica. ¿ Q u é velocidad de infusión requerirá el paciente? . ¿ Q u é velocidad de infusión requerirá el paciente? 2. Usando e) gráfico de la página 143.4 kg.

Apéndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamación del Cuero Cabelludo Inflamación a- dd Cuero Cabelludo • Anatomía Inflamación dd Cuero Cabelludo .

hematócrito. localización y características de la Inflamación p Evalué cambios en el nivel de conciencia l Respuesta a estímulos i tono. conteo de plaquetas cada 4 .Apéndice 4.knrfrf de laADÍÉÜI IMka Canaiims . An-ádin Mofar Grrijvae.8 horas Estudios de coagulación <TP. irritabilidad.no importa el puntaje de A P G A R o la necesidad de reanimación o no Guías de monltoreo sugeridas luego de un parto asistido c o n fórceps o v a c c u m • . conteo de ' plaquetas i Probable pérdida de sangre masiva antes de presentar signos de choque .~ Examen cada hora ^ Signos vitales horarios.1 (continuación) Hemorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal emorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal G u í a * de mofiitairto sugeridas luego de un parto asistido con fórceps o vaceurrí* • Los proveedores de la salud obstétrica deben notificar las dificultades presentadas al nacimiento a los que están cuidando do la salud del recién nacido • Observación por lo menos durante 8 horas . TPT. Diapositiva 9 Diapositiva 10 Hemorragia Subgaleal $1 se sospecha hemorragia subgaleal* • • Repita hemoglobina. hematócrito. IttflfA 0 Diapositiva 11 .i r -fsLmaAa de rj Om\ i TOOL1 . fWlft. convulsiones > Valores básales de: hemoglobina. fibrinogeno) a Radiografía de cráneo—> si sospecha fractura • Cuando el paciente está estable para llevarte a radiología -» TAC cerebral o RM í La sedación usualmente es requerida para estos procedimientos -i podría alterar el examen rteurológieo ~№ ln-T£ TWflEftcfa dt D D a i l i a O O l l b o n J t . monitoreo de la perfusión -> choque U Cuero cabelludo —> medir el perímetro cefálico.

•• -•• <: • ••< •• • • •<> . na ¡ Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • Ventilación a presión positiva a través de TE administrada por el terapista respiratorio -J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de transporte llegara • Signos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo llegó o Temperatura axilar 31..0 a los tres minutos de vida -* la frecuencia cardiaca ( F C ) 1120 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan ~ Catéter venoso umbilical colocado '• Solución de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia o Cultivo sanguíneo tomado •-• Ampicitina y gentamicina administradas IV • A tos 25 minutos de vida —»el terapista respiratorio administra ventilación a presión positiva ( V P P ) a través del tubo endotraqueal para mantener la saturación de 0 entre 90-100% 2 • • • o FecuencJa y presión no documentada • Radiografía de tórax o S D R severo (Síndrome de Dificultad Respiratoria) * Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina —» reposlcionado i••. -. al 100% o Compresiones torácicas Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2. FR 40.8 0 r2S£iAt S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ .7.29 semanas de gestación Pesentación compuesta.6. PA aún no reportada o Glucosa sérica 67 mg/ml Examen físico: letárgico. punto de máximo Impulso (PMI) no desplazado.4 2 2 3 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • Tiempo de partida del equipo de transporte luego de su llegada .1 2 0 0 gm masculino A P G A R V.Btometrfa Hemátjca: C T B 8. se discute la condición del recién nacido Diapositiva 5 Diapositiva 6 . P Q 151. H C 0 11. FC 136.7*F) o Frecuencia cardiaca en "limites normales" •-• Presión arterial no habla podido ser registrada <? Tira reactiva rápida para glucosa 4 0 . atendido en Hospital de nivel I —» transporte para la madre no seguro F C F 140 .000. extensas lesiones en los miembros inferiores o. Ht 39.b u e n a variabilidad Ruptura de membranas al nacimiento . o Se disminuyó P I P a 20.36.L^'•. ox^eno al 100% Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos más tarde->pH 7. neutrófilos 22%. J M Diapositiva 3 Diapositiva 4 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan O Acciones del equipo de transporte O Revisión de la radiografía de tórax <' Se reemplazó el TE 2.5 horas de vida el equipo de transporte llegó • El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y una enfermera neonatal • La enfermera y terapista respiratorio con el recién nacido El médico habla sido llamado para atender otra emergencia • No eventos significantes antes que el equipo de transporte llegara excepto por que el medico no pudo obtener muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio ácido-base no documentado • El recién nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna de calor radiante cubierto con una cubierta estéril 0 La cuna de calor radiante estaba en control manual -» fue cambiada del servo control por que 'activaba las ¿T.0 por un 3. Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • • • n Madre de 15 años G 1 . linfocitos 64% JÍDR _M-ái¿lfc .•alarmas frecuentemente' _ Deian«"Mi9«n»BMttti m***.200. oxigeno a 95% Í> Se administró surfactante exógeno O El recién nacido es llevado para mostrárselo a la madre.iw Diapositiva 1 Diapositiva 2 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado A las 2. 7* Frecuencia cardiaca de 60 a pesar de la 'estimulación táctil vigorosa' 0' Ventilación con bolsa y mascara con O. membranas mucosas rosadas.40 minutos -> Signos vitales al partir T 31 .2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recién Nacido Juan El estudio de caso completo puede encontrarlo en la página 151.*.volumen. llenado capilar 6 segundos. color y olor normal Parto precipitado .5°C (88. pulsos braquiales y radiales no palpables. plaquetas 218. frecuencia a 40. pulsos femorales +1/4. P 1 . T C . color pálido. P E E P 5.Apéndice 4. P C 0 19. frecuencia 60. Hb 14.0 mm <• Sa colocó en el ventilador de transporte —> • P I P 22. tiempo inspiratorio 0.

8 a 3 • Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo • • Se coloca un catéter IV periférico y se administra 2.Apéndice 4.06. mis recién nacidos continúan muriendo de hipotermia 30 años después gue e/ Dr. U tiasq Í W t o í .4 mEq de bicarbonato de sodio • Se coloca C A U o Se obtienen gases arteriales 20 minutos después p H 7. 1 1 . P C O j 42. P O S9.2 (continuación) Estudio de Caso • Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso • Recién Nacido Juan • 16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca cae a 60 por minuto* Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al hospital que refiere n Llegan de nuevo a la sala de emergencia a Radiografía de tórax -» S D R severo.Compresiones torácicas por 13 minutos hasta que ta FC 100 por minuto n El recién nacido muere poco tiempo después de obtener los gases arteriales r> U ™ . P O j . V e t a * . no neumotorax • Gases arteriales: pH 7. Diapositiva 7 Diapositiva 8 Estudio de Caso * Recién Nacido Juan • ¿ Q u é otras acciones pudieron haber sido tomadas por el equipo de transporte? Evaluación del Autor: "Una aguda Inspección y valoración de los fases arteriales obtenidos ames de I» administración del surfactante y ti transporte y los gases obtenidos después del deterioro del recién nocido tocen obvios gue una acldosls matabófíca primeria estaba presente" • ¿Cuál fue la causa de hipotensión y letargía? O ¿Sepsis Fulminante? ¿Asfixia Perinatal? ¿Hipotermia ? o ¿Cuál fue la causa de la muerte? Conclusión del Autor "Esta ñn un evento triste ocurrido en ÍÍS2. S a O 12% a 3 3 • Se inicia la reanimación O Oxigeno al 100% O Tres dosis de epinefrina a través del C V U O Aspiración con aguja del tórax —» no se obtiene aire o. H C 0 2 0 . Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus erectos en fa morbilidad y mortalidad" 1 Diapositiva 9 — .00. P C O 8 1 . H0O "\ 1. 113.

No sólo ion los pulmonía: Una presenlacián de CUSO. Vol. Este culícido representa mi primer intento por combinar esas metas. seguido de una e. i\ o se observó ninguna otra anormalidad cardiorrespiraloria. El siguiente caso verdadero ocmrió durante el transpone de un neonalo enfermo hacia un hospital de Tercer Nivel en ia Costa Este. Lynam.0 y C NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 íepreducido c a n permiso d? Lynam. Ellos reportaron qne no se habían presentados problemas desde que llamaron solicitando transporte. Justo antes del parlo. grávida I. adolescente de raza negra. de 15 años cíe edad.200 gramos de peso. Cuando el equipo de transporte (una enfermera especialista en cuidado neonatal y una enfermera) llegó. A los 25 minutos de vida. la saturación de oxígeno estaba consistentemente en el rango dí 90-100% mientras el terapista respiratorio le administraba ventilación a presión positiva a través del tubo endotraqueal con una bolsa de anestesia. parto precipitado. de 1. excepto por que el médico no había podido tomar muestra para gases sanguíneos antes que lo llamaran a la otra emergencia. de 29 semanas de gestación. 11 No. el equilibrio acido-base del paciente no fue documentado. el prematuro de dos y media hora de vida fue encontrado en una cuna de calor radiante localizada en el mismo cuarto donde se había verificado el parto. La r enfermera circulante y el terapisla respiratorio estaban presentes. Las membranas se rompieron al momento del parto y el liquido pareció normal en volumen. poco tiempo después de haber llegado a un hospital obstétrico de primer nivel. L La señorita Martínez. Después que el TE fue reposicionado a los 35 minutos de vida. Después de obtener muestra de sangre para hemocullivo y análisis hematológicos se inició antibiolicolerapia con ampicilina y genlamicina intravenosa. cubierto con un campo estéril. 3 65 . MS. Los otros signos vitales estaban dentro del rango normal para su peso y edad de gestación.7°F (31 . Neonatal Network 11(3)-. 65-óS. La enfermera del equipo de transporte encontró que la enfermera circulante habia removido el sensor de temperatura de servo control "por qne frecuentemente sonaba la alarma" y lo cambió a control manual. Debido a que había pasado más de una hora desde que se habían obtenido los signos vitales por última vez. Se inició una infusión con Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/día a través de el catéter venoso umbilical. La frecuencia cardiaca aumentó a 120 por minuto casi inmediatamente y no se necesitaron más maniobras de reanimación. RNC.S C) y la presión sanguínea no se podía determinar por un monitor no invasivo. La temperatura axilar del neonato era de 88. color y olor. para 0.0 por un 3. L.0 a los tres minutos de vida. la frecuencia cardíaca había sido evaluada en 140 por minuto y con una excelente variabilidad. Se inició entonces.2 (continuación) No son Sólo los Pulmones: Una Presentación de Caso Lynn E.ntubación endotraqueal exitosa con un TE 2. prometí tratar de usarla como una forma de volver a lo básico y presentar estudios de caso interesantes. se llamó al hospital de tercer nivel para solicitar el transporte del recién nacido.Apéndice 4. el equipo de transporte decidió reemplazar el TE 2. d a luz im o i neonato masculino. La medición de la glicemia por lira reactiva rápida fue de 40-80. El Apgar fue de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. ventilación con bolsa y máscara y compresiones torácicas. Durante el examen físico y después de nna estimulación vigorosa y aspiración oro faríngea.E. Después de evaluar la radiografía de tórax. NNP Contributing Editor Cuando inicié esta columna el aña pasado. presentación tranco de nalgas. El nombre del pacienie ha sido cambiado para su protección legal. se auscultó una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. pero el pediatra de turno habia sido llamado a otra emergencia. [\992). la enfermera del equipo de transporte procedió a tomarlos rápidamente. Asi que.

saturación de oxígeno 100%. No anormalidades evidentes. bicarbonato 11. F I 0 100%. PEEP 5. Pabellón auricular alineado por encima de la línea del extremo del ojo al occipucio y con retraimiento lento. bicarbonato 19. Cardiovascular: Frecuencia regular. Niega uso de alcohol o drogas. se obtuvo muestra de sangre para gases sanguíneos de la arteria radial derecha: pH 7. Datos de laboratorio: hemoglobina 14. CTB: 8. nariz. No viceromegalia.4 seg. La F I 0 se incremento inmediatamente a 100% y se auscultó el tórax. (2) reducir las demandas metabólicas así como minimizar los requerimientos de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Tórax: Clara auscultación. en el periodo postnatal. P 0 98. neutrófilos 22%. Luego de visitar brevemente a la señorita Martínez y discutir la condición de su hijo con ella. pero factores como inadecuada producción de surfactante (posible asfixia perinatal y parto precipitado) pudieron ser identificados también. Los gases sanguíneos obtenidos 20 minutos después de la administración de bicarbonato demostraban una situación peor: pH 7. General: peso 1. Gastrointestinal: blando y depresible. los disparos a 40 y la F I 0 a 95%. Narinas perme- ables sin drenaje. Muchas pistas se ofrecieron para concluir que el Neonato Martínez tenía un síndrome de dificultad respiratoria severo. plaquetas 218. Reflejo de prensión y palmar débiles. Se le indicó al motorista de la ambulancia regresar al hospital de referencia. La señorita Martínez no había tenido contacto con el los últimos cuatro meses. ^ Además. Imbrincación de suturas. Extremidades: todos los dedos presentes. Diez minutos más tarde.3 mL de epinefrina 1:10.4 mEq de bicarbonato de sodio mientras se canalizaba la arteria umbilical. Paladar intacto. BPM 60.38. ojos. P C 0 80. Ano permeable. 2 2 2 2 Cabeza.7°C). IT: 0. Color pálido. No se obtuvo aire al aspirar. Dado que los ruidos respiratorios en el lado izquierdo continuaban disminuyendo se colocó una aguja de mariposa # 25 en el segundo espacio intercostal anterior en la línea media clavicular. Fontanela posterior no apreciada.00.En 1 2 3 2 3 .. P 0 151.7. aunque el padre del neonato fue recientemente encarcelado por venta y distribución de cocaína. Un catéter periférico se coloco en la vena antecubital izquierda y se infundió 2. Punto de máximo impulso no desplazado. Evaluación de la cadera diferida: movimientos adecuados. Después de agresivas maniobras ventilatorias y medidas farmacológicas. incluyendo prematurez y género masculino. (4) minimizar el barotrauma. saturación de oxígeno 12%. No solo habían factores de riesgo severos para asfixia perinatal para la presente enfermedad. garganta: Normocefálico. Llenado vascular 6 segundos. Después de 30 segundos. monocitos 12%. La glicemia por tira reactiva (Dextrostix) se incrementó a 180.200 grs.administrar surfactante exógeno. Reflejo plantar y de Babinsky intactos.000. Glucosa: 67 mg/dL. Aproximadamente 16 minutos después de su salida del hospital de primer nivel. Reflejo de Moro ausente. (3) mejorar la función pulmonar. el equipo de transporte dejó el hospital de referencia. Pupilas lentamente reactivas. Botón mamario visible. Las llaves para el manejo adecuado de los neonatos con síndrome de dificultad respiratoria son: (1) prevenir la hipoxemia y la acidemia a fin de optimizar la producción endógena de surfactante.. El examen físico y signos vitales al momento de su salida del hospital de referencia fueron registrados de la siguiente manera: Signos vitales: Temperatura 89°F (31. eosinófilos 1%. frecuencia cardíaca 136 por minuto. el neonato murió rápidamente. orejas. El tiempo entre su llegada al hospital de primer nivel y su salida del mismo fue de 40 minutos. Se pararon las compresiones torácicas después de 13 minutos cuando la fre2 cuencia cardíaca llego a 100 por minuto.4. la frecuencia cardíaca cayo rápidamente a 60. circunferencia cefálica 27 cm. 2 2 2 2 ¿Cuál es su evaluación? En un neonato prematuro como el de la historia presentada se deben considerar los siguientes problemas clínicos posibles: (1) síndrome de dificultad respiratoria severo.5. P C 0 19. . longitud 39 cms. ritmo sin murmullo. Cuello sin presentar masas. fontanela anterior abierta. Peristaitismo ausente. P C 0 41. En la nueva radiografía de tórax tomada no había evidencia de neumotorax y básicamente era similar a la anteriormente tomada—el Síndrome de Dificultad Respiratoria persistía.6.8.9. se disminuyó el PIP a 20. no se pudo obtener medición de la presión arterial.8.5. (2) sepsis. bicarbonato 11. hematocrito 39. la radiografía de tórax demostraba la clásica apariencia de pulmones con volumen disminuido con un patrón reticulogramilar y broncograma aéreo. no distensión abdominal.06. saturación de oxígeno 97%. Pulsos radiales y braquiales no apreciados. No se palpa tejido areolar. (3) asfixia perinatal y (4) otros. Los gases sanguíneos obtenidos de la arteria radial derecha revelaban franca acidosis: pH 7. La reanimación continuó y se le administraron dos dosis subsecuentes de epinefrina según las guías de reanimación neonatal de la AAP-AHA. Historia médica materna: No historia de enfermedades severas durante la niñez. P 0 11.200. Membranas mucosas rosadas.9. frecuencia respiratoria 40 por minuto. linfocitos 64%.000 vía vena umbilical. no mechón de cabello.. plana y suave. Reflejo rojo obtenido. El neonato Martínez fue colocado en el ventilador de transporte con los siguientes parámetros: PIP 22. Lanugo abundante. Se oyeron ruidos disminuidos en el lado izquierdo y se inició reanimación. No historia familiar de anomalías congénitas y la madre no recordó haber padecido de ninguna enfermedad notificable durante su embarazo. Basado en estos valores. Neurológico: letárgico. No hoyuelo sacral.1. Buena turgencia de la piel. Pulsos femorales +1/4. no se observó mejoría y se administró 0. Magulladuras extensas en los miembros inferiores.

Dado que los signos iniciales de sepsis son sutiles y no específicos. el parto ocurrió de una manera no complicada y el puntaje de APGAR no refleja depresión perinatal. uno de los 5 pasos principales para prevenir la pérdida de calor. parece que la implementation temprana de ventilación mecánica y el uso apropiado de un surfactante exógeno fue inicialmente efectiva en completar esta meta según lo revelan los primeros valores de gases sanguíneos tomados. 3 67 . FIGURA 1 Debido a que los ruidos pulmonares se escucharon disminuidos en el lado izquierdo del tórax y dado que algunos neonatos responden rápidamente a la terapia de reemplazo de surfactante mejorando la distensibilidad pulmonar y un neumotorax subsecuente. y un inicio temprano del tratamiento adecuado es esencial para mejorar los resultados Aunque no es descontado al momento del deterioro clínico. especialmente de cara a la prematuridad • Los efectos del enfriamiento Enfriamiento y la presentación podálica. Como se ilustra en la Figura 1. la meta terapéutica inicial fue descartar esa posibilidad. neonatos continúen muriendo por hipotermia. es colocar al recién nacido bajo la cuna de calor radiante y secarlo adecuadamente del líquido amniótico. un alto índice de sospecha a través de la investigación. letargía inexplicable e hipotensión refractaria. la historia materna no daba sospechas y el conteo de leucocitos y el 4 diferencial no revelaba anormalidades. El hemocultivo fue negativo a las 72 horas post morten y se descartó choque séptico como etiología de la acidosis metabólica.este caso. evidencian que una acidosis metabólica severa primaria estaba presente. 6 7 8 Conclusión Es triste el hecho que en 1992.A. 11 No. cantidades reducidas de grasa parda que funciona como un recurso de calor. más de 30 años después que el Dr. las enfermeras deberían reconocer los peligrosos signos y 9 NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992 Vol. el estrés por frío tiene el potencial para complicar significativamente el estado respiratorio i ^ ^ — del neonato y los resultados de los gases sanguíneos finales evidencian que probablemente fue un importante factor que contribuyó a su muerte. Este caso de estudio representa uno de dos casos de hipotermia intratable documentada por el equipo de transporte durante el último año. Esto nos deja en que otras categorías deben ser consideradas. Como se observa. Retrospectivamente. la frecuencia cardíaca y la variabilidad no parecían estar comprometidas antes del nacimiento y las medidas apropiadas de reanimación. una superficie • ^ ^ ^ de área mayor que hace aumentar las pérdidas de calor y fuentes de oxígeno limitadas debido a la inmadurez pulmonar. Estos pasos son aún más cruciales en un recién nacido prematuro que está comprometido por una cantidad menor de grasa subcutánea que actúa como aislante contra el frío. iniciada al nacimiento. la estabilización inicial realizada en el hospital de referencia incluyó estos pasos cardinales. dado que el neonato fue en presentación podálica. W. Un examen cuidadoso de los gases sanguíneos iniciales antes de la administración de surfactante y los subsecuentes obtenidos después del deterioro del neonato.7°F (31. Las intervenciones recomendadas eliminan las potenciales pérdidas de calor corporal por radiación y conducción y minimizan las pérdidas por evaporación. Además. ¿Cuál fue la causa? ¿Por qué el neonato estaba hipotenso y letárgico? La posibilidad de una sepsis fulminante debe ser siempre considerada en neonatos prematuros que se deterioran repentinamente con acidosis metabólica severa. Sin embargo. hizo que el equipo pensara en otros problemas concomitantes. como lo evidencia la temperatura axilar de88. el deterioro agudo que sufrió durante el transporte después de la administración de surfactante. Sin duda. las pérdidas de calor no fueron o no pudieron ser prevenidas. Silverman y sus colegas describieran los efectos de esta en la morbilidad y mortalidad neonatal. incluyendo ventilación asistida. La compensación respiratoria con ventilación mecánica que tenía lo ocultó durante los primeros • > > > • » « > > >> • resultados de gases sanguíneos. Debido a que este no es un problema infrecuente. De acuerdo con las Guías de la AAP-AHA. más tarde. La asfixia perinatal debería de ser considerada también como una posible etiología de la acidosis metabólica y la depresión del sistema nervioso central. signos de hipoperñisión severa.5°C)aIas dos horas y media de vida. Sin embargo. ni la aspiración con aguja ni la radiografía confirmaron esa hipótesis. no parece ser que la asfixia era el problema que aquejaba al neonato Martínez. se vuelve obvio que.

Philadelphia: WB Saunders. In Current Therapy in NeonatalPerinatal Medicine. Finalmente el valor del 7 8 monitoreo continuo de los signos vitales en las primeras horas de vida no puede ser nunca sobreenfatizado. ' Más importante es prevenir esta complicación usando el sentido común. Nursing Clinics of North America 13: 23-28. MH Klaus and AA Fanaroff. and AR Stark. . Una cuna de calor radiante permite un libre acceso al neonato que frecuentemente necesita procedimientos invasivos. ed.ándMEAvery. Temperature control of the neonate. Silverman WA. In Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. extremidades cianóticas. 1958. NM Nelson. Boston: Little. acidosis metabólica. 398-416.síntomas de la hipotermia. Hyaline membrane disease. Brown. 1990. Washington S. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. Acerca del autor: Lynn E. 171-201. para evitar las pérdidas por radiación y conducción. and AA Fanaroff. In Care of the High Risk Neonate. and C Cropley 1987. Lynam trabaja como enfermera neonatal practicante en el Centro Médico de Delaware en Newark. The influence of thermal environment upon the survival of newly born premature infants. In Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. Perlstein P. 5. 212-231. Lo que permite que esos procedimientos sean realizados con cambios mínimos en la temperatura corporal del neonato—si el sensor de temperatura ha sido colocado en la piel del neonato y la fuente de calor no es obstruida por ropa y otros utensilios innecesarios. Bloom RS. [990. 7. Philadelphia: JB Lippincott. pobre perfusión tisular. 9. alteraciones en la homeostasis de la glucosa y función respiratoria comprometida. ed. Ella recibió su título de especialista en enfermería materno-infantil del Hospital Universitario de Georgetown. MH Klaus. The thermal environment: Temperature and survival. St. In Manual of Neonatal Care. ed. Delivery room management of the newborn. American Review of Respiratory Diseases 111: 657-688. 4. ZLiley HG. AA Fanaroff and RH Martin. 1986. Respiratory problems. 1978. Dado que las pérdidas de calor ocurren en ausencia de un gradiente térmico. 8. 427-430. ed. 1991. REFERENCIAS 1. Elk Grove: American Heart Association/ American Academy of Pediatrics. 1987. Pediatrics 22: 876. Textbook of Neonatal Resuscitation. ed. Louis: CV Mosby. depresión del sistema nervioso central. cubriendo al bebe con una protección plástica o un escudo acrílico para minimizar las pérdidas por evaporación en la cuna de calor radiante. FarrelPM. PhibbsR. Martin RJ. 3. GB Avery. 1975. LaurentiF. 6. JW Fertig. Philadelphia: BC Decker. Es miembro de la NAACOG y es presidenta del Grupo de Avanzada en Prácticas de Enfermería Neonatal de la NANN. JP Cloherty and AR Stark. and AP Berger. es esencial evitar la exposición del neonato al medio ambiente frío calentando el ambiente (sala de expulsión de partos o sala de neonatos). incluyendo piel pálida. 189-195. Granulocyte transfusion.

.

3. El sistema inmunológico de los neonatos es inmaduro. . Los factores de riesgo perinatal y postnatal q u e predisponen a los neonatos a adquirir infecciones.Objetivos del Módulo Al completar este modulo. lo cua los coloca en mayor riesgo para adquirir una infección. c ó m o calcular e interpretar el conteo absoluto de neutrófilos y la relación de 5.2. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. obtener en el período pre-transporto • Factores de riesgo de intecion n Signos clínicos de infección -. 2. Esos signos son presentados en la Tabla 5. La relación de la trombocitopenia con una posible sepsis. Las dosis de antibióticos se señalan en la página 166. Los exámenes de laboratorio que se deben obtener durante el periodo posterior a la reanimación y previo el transporte. La I n f e c c i ó n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l ó g i c a del recién nacido. II.1 enlista los factores de riesgo que predisponen a un neonato a infección.^^ ocluías sanguíneas ^^M^^^^h •> Cálculo del conteo absoluto de neutrófilos y la relación entre inmaduros y totales t ->^_ 6.E X A M E N E S DE LABORATORIO . En cualquier neonato que se sospecha enfermo. La Tabla 5. o en el período pretransporte. La evaluación y el tratamiento de una sospecha de sepsis debería ser la prioridad en el período posterior a la reanimación y previo al transporte. es c o m ú n administrar antibióticos hasta q u e la infección sea descartada. Exámenes de laboratorios útiles para investigar infección le sospecha sepsis. Los signos clínicos de sepsis neonatal. Exámenes de LúboTüt&rio * Objetivos del Módulo El participante obtendrá conocimiento acerca de: c Exámenes de laboratorio recomendados para neutrófilos inmaduros y totales. 'El lérmino sepsis e infección son usados indistintamente en este módulo. El tratamiento con antibiótico inicial en un neonato al que se Exámenes de Laboratorio . L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c í f i c o s hasta a q u e l l o s inequívocamente claros. Desarrollo básico de las Jtk'.Guías Generales I. Ellos también son incapaces de eliminar efectivamente la invasión de organismos patógenos. El desarrollo de los glóbulos blancos. Los neonatos prematuros tienen mayor desventaja que aquellos de término. 4.

patrón alimenticio pobre P e r f u s i ó n tisular a n o r m a l • Piel moteada. quejido.2. bradicardia. Signos clínicos de sepsis. tiempo de llenado capilar prolongado F r e c u e n c i a cardíaca y p r e s i ó n arterial a n o r m a l « Taquicardia. distensión abdominal. retracciones. color pálido. color gris.1 Factores de riesgo para infección neonatal. aleteo nasal. Dificultad respiratoria • Taquipnea. hipotonía. . colocación de líneas e intubación endotraqueal) Tabla 5. irritabilidad. hipotensión Estado neurologico anormal • Letargia. convulsiones Tabla 5.Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretérmino Corioamnionitis Infección o enfermedad materna reciente Fiebre materna en ei período periparto Infección del tracto genitourinario materno Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas Instrumentalización en la sala de expulsión o en la sala de cuidado neonatal (ejemplo. aumento en el residuo gástrico. apnea « Cianosis • Aumento en los requerimientos de oxígeno y / o soporte ventilatorio Inestabilidad térmica « Hipotermia (más c o m ú n ) e hipertermia (menos común) I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i ó n • Vómitos.

Estos exámenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte. hipo o hiperkalemia • Para calcular el anión gap cuando hay acidosis metabólica • • Calcio ionizado Exámenes de función renal • Nitrógeno Ureico • Creatinina • Tiempo Parcial de Tromboplastina Fibrinógeno • Exámenes de función hepática • Enzimas hepáticas: aspartato aminotransferasa ( A S T ) .Evaluación de Laboratorio Antes del Transporte Los siguientes exámenes de laboratorio deberán obtenerse antes del transporte del neonato: • Conteo de Glóbulos Blancos (Leucograma con diferencial) • Hemocultivo • Use una técnica estéril cuando se obtenga el hemocultivo • Si es posible. pueden obtenerse otros exámenes adicionales c o m o parte de la evaluación en la u n i d a d de c u i d a d o s intensivos n e o n a t a l e s . obtenga c o m o mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo • Obtenga el cultivo antes de iniciar antibióticos • Glicemia • Verifíquela tempranamente y monitoréela continuamente según lo indicado y basado en factores de riesgo • Gases Sanguíneos • Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque Después del Transporte Dependiendo de la historia del neonato. los factores de riesgo y la presentación clínica. • • Proteína C reactiva ( P C R ) Electrolitos • Para evaluar hipo o hipernatremia.Dímero D Magnesio • Si a la madre se le ha administrado magnesio durante la labor de parto . alanino aminotransferasa (ALT) y g a m m a glutamica transpeptidasa ( G G T ) • Bilirubina (conjugada y no conjugada) • Estudios de coagulación • Tiempo de Protrombina .

1 . Klebsiella pneumonie. linfocitos. Listeria monocitogenes. llnfocitos y monocitos. debería considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) aún cuando no haya historia de infección materna por herpes. La toma de un adecuado volumen para el hemocultivo resulta de gran importancia en la identificación del microorganismo. evalúe cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicación de exposición viral durante el tercer trimestre. monolitos. Neisseria meningitidis. Serratia marcescens. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de la familia durante el último trimestre de embarazo. Si se sospecha una infección viral. Figura 5 . 1 : neutrófilos. Echerchia coli. hongos y otro tipo de patógenos. Interpretación del Conteo Total de Glóbulos Blancos (CTB) Los glóbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extrañas. eosinófilos y neutrófilos. Entre ellas. Pseudomona aeruginosa. basófilos. Si el neonato se presenta (en la unidad de cuidados intensivos o en la emergencia o en la clínica del médico) con evidencia de sepsis. c o m o se ¡lustra en la Figura 5 . Enterobacter y Estreptococo del grupo A. virus. se producen en la médula ósea junto con los glóbulos rojos y las plaquetas. Recuerde que hay un mayor riesgo de infección neonatal con H V H S materno primario que con V H S recurrente. Hay cinco tipos principales de glóbulos blancos. plaquetas. La célula madre se diferencia en glóbulos rojos. Otras bacterias también pueden infectarlo pero son menos frecuentes.Infección Neonatal Un neonato puede ser infectado por bacterias. Streptococus pneumonie. eosinófilos. Infección Bacteriana M u c h a s bacterias pueden infectar a los recién nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B.Desarrollo de las células sanguíneas desde la médula ósea hasta el torrente sanguíneo. basófilos. . Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo.

los neutrófilos maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguíneo. Los neutrófilos segmentados (maduros) también son llamados polimorfonucleares y neutrófilos Los neutrófilos en banda también son llamados juveniles . los neutrófilos no son capaces de montar una adecuada respuesta. los metamielocitos. Bajo condiciones normales. los metamielocitos. a neutrófilos en banda y finalmente a neutrófilo maduro segmentado. no estrés. Este A R N es significativamente pequeño.Los neutrófilos son las células blancas responsables de matar y digerir a las bacterias. En la médula ósea. puede ocurrir una depleción de esta reserva en infección neonatal severa. 1 . los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguíneo. La discusión siguiente se centra alrededor de los neutrófilos y c ó m o calcular su concentración en la sangre. Sin embargo. los neutrófilos en banda y los neutrófilos segmentados comprenden lo que se conoce c o m o a l m a c é n de reserva de neutrófilos ( A R N ) . los neutrófilos maduran en la médula ósea desde mieloblasto. El término "desviación a la izquierda" se refiere a la aparición de neutrófilos inmaduros en la sangre. por kilogramo de peso. la quimiotáxis (movimiento) de los neutrófilos es inmadura. y especialmente en los prematuros. en presencia de infección. en neonatos y adultos. M a d u r a c i ó n d e los N e u t r ó f i l o s C o m o se demuestra en la Figura 5 .2. Su cálculo será discutido más adelante en este módulo. a mielocito. En los neonatos. La relación "inmaduros/totales" (l/T) proporciona información a cerca del porcentaje de neutrófilos inmaduros y maduros en sangre y si la médula ósea responde a la infección bacteriana. de cara a una infección bacteriana severa. a metamielocito. c o m o se demuestra en la Figura 5. no infección. a promielocito.

En respuesta a la infección bacteriana. Recuerde que la infección puede estar presente aun cuando el C A N sea normal. indican depleción de las reservas o que el neonato no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrófilos para pelear contra la infección bacteriana. Ellos tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Respuesta de la médula ósea a la infección bacteriana. El C A N provee esta información. Note el aumento de neutrófilos en banda y metamielocitos con la presencia de infección por Echerichia coli. La depleción de las reservas ( A R N ) es algo muy grave para el neonato..Figura 5. en banda Metam ¡flochos Conteo Absoluto de Neutrófilos ( C A N ) Cuando se evalúa sepsis. Como un Recordatorio. o c h o o doce horas. Infección bacteriana Weutróíilos segmentados Neuiráfilos. • El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de i. La mayoría de fos neonatos involucrados q u e tienen un C A N b a j o para su edad post natal.2. sin e m b a r g o . Se d e b e advertir que los neonatos hijos de madres con hipertensión pueden tener C A N bajos comparados c o n otros neonatos hijos de madres no hipertensas. C A N anormales no siempre significan que el recién nacido tiene infección. es útil saber la concentración de neutrófilos en la sangre. la c o n d i c i ó n del p a c i e n t e y sus signos y no sólo en los resultados d e u n C T B ! ¿Por qué es útil calcular el CAN? La evaluación del C A N es útil cuando se evalúa un neonato con infección bacteriana potencial.. las ARN liberan neutrófilos maduros e inmaduros a la sangre. Por otro lado. |La sepsis puede estar presente aún si el CTB es normal! r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB sea anormal • La decisión de tratar la sepsis es basada en -í Historia clínica o Signos y síntomas No solo en al CTB Conteo Absoluto de Neutrófilos (CAN) • ¿Porqué evaluarlo? * Para determinar cuantos neutrófilos están disponibles para combatir la Infección bacteriana "• Los neonatos prematuros tienen usualmente menor CAN que los neonatos de término a Como calcularlo Neutrófilos = Segmentados + Bandas + Metas Conteo total de células blancas (CTB) multiplicado por el porcentaje de todos los neutrófilos (Inmaduros e maduros) CTB mm x % Nsutrófilos = CAN ! i Marque el CAN en el gráfico de Manroe . la decisión de t r a t a r c o n antibióticos d e b e r í a ser rápida y b a s a d a en la historia clínica. es útil repetir el conteo total de glóbulos blancos a intervalos de seis. Dado que el C T B (o leucograma) inicial puede ser normal y los subsiguientes pueden ser anormales.

el neonato presenta dificultad respiratoria (cianosis.¿Por qué es útil calcular el CAN? (continuación) La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalúan los resultados del C A N . ¿Cuáles células están incluidas en el cálculo del CAN? C o m o se mencionó anteriormente.000 (en C T B reporta: 15X1WUL) 35<» 15 (%) 3 (%) el siguiente e j e m p l o . linfocitos y monocitos. basófilos. Historia: un recién nacido de término. Los neutrófilos son una porción del conteo total de células blancas. Un conteo de bandas de 15. Por ejemplo. Este 5 0 % del total de células blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. Metas 36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%) 15. madre con escaso control prenatal y falta d e líquido amniÓtiCO. Se ordenó u n C T B . El 5 0 % restante es una combinación de eosinófilos.. Entendiendo el cálculo. basófilos. eosinófilos. (continúo en lo página 163) -. C u a n d o se calcula en C A N . A las CUatro horas de vida. . Los prematuros además. Las células de tipo no neutrófilos (eosinófilos. s o l a m e n t e se i n c l u y e n los n e u t r ó f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . Para obtener el C A N .segmentados • Bandas.ü * . y desarrollan otras funciones en el sistema hematológico. un conteo de neutrófilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las células blancas son neutrófilos. linfocitos y monocitos) no son incluidos.000<CTB) x 0. taquipnea y retracciones) e hipotermia. hemocultivo y gases sanguíneos. linfocitos y monocitos.800 en n e o n a t o s de t é r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . el conteo total de glóbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los neutrófilos.3. pueden tener un C A N más bajo que los neonatos de término debido a q u e su conteo total de glóbulos blancos es menor según su edad de gestación. Ejemplo de cálculo del CAN. Un C A N m e n o r o igual a 1. multiplique el conteo total de células blancas por el c o n t e o d e neutrófilos c o m o se demuestra e n Cálculo de CAN Ejemplo * Neonato <te 5 horas de me* • CTB 15.53= 7950 CAN = 7350 . significa que el 1 5 % de las células blancas son neutrófilos en banda. basófilos. Los valores de C A N desde el nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5. Calculando el CAN. .

El conteo sanguíneo en neonatos sanos y enfermos. 1. La disminución progresiva de los valores debería ser también considerada. las bandas y los metamielocitos.R. El Gráfico de Manroe.800 deberían considerarse anormales en neonatos de término y prematuros. 95. C. y Browne. ¡ournal de . (continuación) El C T B obtenido a las cinco horas de vida fue: C o n t e o Total d e Células B l a n c a s Neutrófilos s e g m e n t a d o s Neutrófilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basófílos Eosinófilos Instrucciones para calcular el CAN. GAN * 7350 15.950 (marque la cifra para un neonato de cinco horas de vida en el Gráfico de M a n r o e de la Figura 5. Adaptado con permiso de Münroe.000 multiplicado por . Valores debajo de 1. Weinberg. S u m e los neutrófilos segmentados.3. Identifique los neutrófilos inmaduros y maduros en el C T B (iluminados en azul). 1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento) (significa q u e el 5 3 % de las células blancas son células tipo neutrófilos) 2) 15. Referencia a los valares de células tipo neutrófilos. (1979).G. B. Pediatría. Rosenbeld.53 = 7950 3) El C A N es de 7.L. A. 89-98. Multiplique este número por el conteo total de células blancas.. Rangos normales de conteo absoluto de neutrófilos en las primeras 60 horas de vida.3).Ejemplo de cálculo del CAN. R.000 ( 1 5 x 1 0 7 u L ) 35% 15% 3% 42% 4% 1% Cálculo de CAN Ejemplo Figura 5.

34 18 = . ¿Por qué es útil calcular la relación l/T? C u a n d o más del 20 al 25 % de los neutrófilos en sangre son formas inmaduras. .34 Esto significa que el 3 4 % de todos los tipos de neutrófilos son formas inmaduras. U s a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e cinco horas de v i d a . Instrucciones para calcular la relación l/T. U n a relación l/T > 0. calcule la relación l/T de la m a n e r a siguiente: C o n t e o Total de Células Blancas Neutrófilos s e g m e n t a d o s Neutrófilos en banda Metamielocitos Linfocitos Basófilos Eosinófilos 15.La Relación de Neutrófilos Inmaduros y Totales ( l / T ) Otro cálculo usado para evaluar los neutrófilos es la relación de neutrófilos inmaduros y los totales ( l / T ) . Inmaduros (I) = R e l a c i ó n l/T Total(T) Ejemplo de cálculo de relación l/T. U n a r e l a c i ó n l/T > 25 indica s o s p e c h a de i n f e c c i ó n . Este cálculo revela la proporción de neutrófilos circulantes. liberados de las reservas en la médula ósea ( R N ) que son los neutrófilos inmaduros. dificultad respiratoria y factores de riesgo para sepsis. Después. La mayoría de neutrófilos que aparecen en el torrente sanguíneo deberían ser células maduras o neutrófilos segmentados. Coloque el resultado c o m o numerador.34 53 4) La relación l/T es de 0. la sospecha que el neonato está reaccionando a una infección bacteriana se aumenta. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrófilos. Esto reafirma que las reservas en la médula ósea están enviando formas inmaduras al torrente sanguíneo para responder a la infección bacteriana antes q u e ellas tengan tiempo de madurar completamente.000 (15 x 1 0 / u L ) 35 (%) 15 ( % ) 3 (%) 42 ( % ) 4 (%) 1 (%) 3 1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 ( % ) son neutrófilos maduros 2) 15 bandas + 3 metas + 35 segmentados = 53 ( % ) del C T B 3) 18 dividido entre 53 = 0. sume el numero de neutrófilos maduros (neutrófilos segmentados) y neutrófilos inmaduros (metamielocitos y neutrófilos en banda ) y coloque el resultado como denominador.8 se c o r r e l a c i o n a c o n un e l e v a d o riesgo de m u e r t e por sepsis. Identifique las formas inmaduras de neutrófilos (metamlelocitos y neutrófilos en b a n d a ) y súmelos.

equimosis.). El tiempo entre la infección y el primer cambio en el C T B puede ser tan largo c o m o 4 a 6 horas. y por tanto. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de punción. Philadelphia. Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo (p. 4) Un conteo debajo de 25. Consulte al centro regional si cualquiera de estos signos están presentes. Tin Clínirn del CTB y resultados veces los han sido desastrosos. al mismo tiempo un CTB demuestra neutropenia. con sepsis severa.000 290. En el periodo temprano de una infección el C T B (y la Proteína C reactiva). el neonato está infectado y necesita antibióticos. choque refractario y acidosis persistente. radiografía de tórax indica EMH (Enfermedad de membrana hialina). El paciente muere en un período de tiempo corto después del transporte. 2) Un conteo de plaquetas entre 100. pero puede tener un C T B y la PCR normales. 1) En presencia de sepsis n e o n a t a l y otras causas. ^ . sangramiento gastrointestinal. tiene crecimiento bacteriano. evalúe signos de sangrado.000 230. L E S siguientes errores han sido cometidos muchas interpretación algunas veces en la • Se obtiene CTB y hemocultivo.000 Conteo d e Plaquetas Valores normales Promedio +/-DS (por meraiu • MBPN ( t 1. especialmente si hay tendencia a la disminución desde la evaluación previa. 00 in ciará antibióticos.000 es definitivamente anormal y debe ser re-evaluado dentro de las siguientes 8 a 12 horas.68.000 +/. i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s m e d i c a s m a t e r n a s .000 70.O. petequias.132).000 +/. • El médico de la emergencia escribe: "CTB normal.000 +!-60. C o m o se refiere en el número 3. ^ 1 * ^ ^ * 1 * .000 es anormal y debe ser cuidadosamente evaluado.C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s Peso del N e o n a t o Muy bajo peso al nacer M B P N (< l." • En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora. < 2. P. 3) Un conteo menor a 100.DS (por m i c r o / L ) 275. ^ . Repita el conteo de plaquetas para asegurar la veracidad de los resultados.000 310. el c o n t e o de p l a q u e t a s p u e d e ser bajo. pueden ser completamente normales. Y el tiempo entre la infección y la elevación de la Proteína C reactiva puede ser tan largo c o m o 12 horas.000 Adaplado de Christenisn.000 J Pretermino («: 2.000 +/. (2000). .60. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento antibiótico en base a un CTB normal.000 y 150. i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas Interpretación del Conteo de Plaquetas. Durante este período latente. WE Saunders Co.70. Z l l ¡Precaución Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibióticos a un neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal. etc.000 es peligrosamente bajo..000 +/-68.5 kg) 275. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un conteo bajo de plaquetas. • Un prematuro se recibe con el diagnóstico de dificultad respiratoria.500gr) Prematuro ( B P N . í\ ¡Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el período temprano de la enfermedad. I • Eí hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal.500 gr) A Termino Promedio + / .5 kg) • Término 310.

la ampicilina y la gentamicina son los más c o m ú n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m positivos y G r a m negativos. Si esto no es posible. envíe c o m o mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo.5 mg/kg/dosis C a d a 12 a \A horas El intervalo de dosis depende de la edad de gestación y la función renal Ruta IV en 30 minutos usando bomba de infusión Prtrierarowite debe OBTENTNE una adecuado volumen de « n j r e para hanociiltivo. Un retardo en la administración de los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente. Use una técnica estéril cuando obtenga el cultivo y evite la contaminación de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo. A n t i b i ó t i c o s y sus D o s i s Ampicilina Dosis 100 mg/kg/dosis • Use agua estéril para re-constituir el medicamento • En infusión IV la máxima concentración es de 100 m g / m l • En inyección IM mezcle para una concentración final de 250 m g / m l • Use las soluciones reconstituidas dentro de la primera hora de preparada para evitar pérdida de potencia Intervalo Ruta Cada 12 horas IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no más rápido de 100 m g / por minuto) I M . contacte a la enfermera o al médico encargado. si hay dificultad de acceso IV Gentamicina Dose Intervalo 2. FIUI t i l i ili i l i c i . inicie la administración de antibióticos. sólo pocas dosis. La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Los antibióticos de elección pueden variar de hospital a hospital. !.Terapia Antibiótica Inicial en Neonatos Enfermos P r e p a r á n d o s e para la Administración de Antibióticos Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo. sin embargo. Inicie los antibióticos rápidamente.. Una vez que se ha obtenido el hemocultivo. ¡Es importante q u e los antibióticos se inicien rápidamente.. o de región a región.

5 . evalúe los niveles de concentración 30 minutos antes de la dosis del esquema de administración y mida la concentración pico 30 minutos después q u e la dosis ha sido administrada en 30 minutos "Evalúe los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clínicos y ios resultados de los niveles séricos de las drogas Ruta Ruta alternativa para la Gentamicina.1 m c g / m l • Para determinar el intervalo de la dosis. . Hodding. y Koeppel. 2003. 2005. necesario ree^aluar sus niveles Gentamicina: Dosis Interval dosis alternativa.Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)* P i c o : rango terapéutico 5 . Intramuscular ( I M ) Sin diluir. Zenk. 4 to 5 m g / k g dosis Rango de 24 a 48 horas El intervalo de la dosis depende de la edad de gestación y la función renal Consulte al centro de tercer nivel s¡ es necesario Ruta IV en 30 minutos en bomba de infusión Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificación)** Pico: rango terapéutico de 5 .Evalúe la concentración 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido administrada • Si la función renal está significativamente dañada.1 0 m c g / m l • Evalúe la concentración pico en 30 minutos después que la tercera dosis ha sido administrada por 30 minutos en una bomba de infusión o.2 m c g / m l . 2005. usualmente es. una hora después de una dosis IM N i v e l e s : rango terapéutico de 0. Kraus. sólo si hay dificultad de un acceso IV. Referencia de antibióticos: Taketoma.12 m c g / m l N i v e l e s : rango terapéutico de 0.5 . considere medir la concentración sérica 24 horas después que la primera dosis haya sido administrada • C u a n d o el intervalo de la dosis ha sido establecido. Sills. los niveles de concentración se obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada 'Cuando la gentamicina es dada por rmái de S 7 días. pocas dosis. Young y ívlágnum.

normal o alto? Cálculo de C A N El C T B (puede ser reportado c o m o C T B x 10 /ul_) multiplicado por ( % ) segmentados + bandas + metas C á l c u l o de ia r e l a c i ó n neutrofilos I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T ) ( % ) metas + bandas (Inmaduros) dividido en ( % ) metas + bandas + segmentados (Totales) 3 CTB 1 Edad 8 horas CTB(mm ) Metamielocitos (%) Neutróíilos en banda (%) Monocitos (%) Basófilos (%) Eosinófilos (%) Linfocitos (%) Plaquetas (%) 5 Cálculo del CAN El CAN es 1. ¿El conteo de plaquetas está bajo.74 Para el cálculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos. .74 La relación l/T es 0. Un neonato con sepsis puede tener un C T B completamente normal y una PCR normal en el período inicial de la enfermedad.E X A M E N E S DE LABORATORIO . bandas = Immaduros 0^ metas + 14 bandas + 5 ¡segmentados = Totales "14' = 0. Para los siguientes resultados de C T B . Para cada C T B . Esto significa. monocitos.976 (márquelo en el Gráfico de Manroe según la edad del paciente) 10. pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como células inmaduras si son reportados en el CTB.Puntos Claves Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal.400 x 19% or .000 10. calcule el C A N y la relación 1/ T.4 0 14 6 2 3 70 141. Inicie antibióticos rápidamente. eosinófilos y basófilos. que no hay qu£ dejar sin tratamiento antibiótico a un neonato enfermo en base a un C T B ( y / o P C R ) normal. Sospeche signos sutiles de sepsis. O b t e n g a un a d e c u a d o volumen para el hemocultivo.19 = CáTcuJo de la relación !/T 1976 _ Neutrofilos segmentados (%)5 Ó metas + 14 . 2. Sesión de Práctica: Exámenes de Laboratorio 1.

Sesión d e Práctica: Exámenes de Laboratorio (continuación) .

Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBIÓTICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones. (2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestación). con la toma de muestras de tamizaje en mujeres de riesgo y la institución de administración de antibióticos perjparto. Específicamente. puede ser dado de alta a casa antes de las 24 horas después del parto. 2002. (CDC MlVrWR. N o R R . también del CDC. El estudio de laboratorio debe incluir como mínimo leucograma con diferencial (CTB con diferencial). las nuevas recomendaciones del CDC son las siguientes: Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col. el Apéndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB en mujeres con parto de pretérmino.. el manejo del recién nacido varía basado en diversos factores. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era de 1. Cuando la terapia antibiótica ha sido iniciada 4 horas antes del parto y eí neonata no presenta signos de infección. neumonía y/o meningitis.1 Infección por Estreptococo del Grupo B Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( E G B ) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar una enfermedad severa como septicemia. Una clave importante en estos casos. Los prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infección temprana con EGB. el Apéndice 5. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exámenes de laboratorio y se les debe iniciar antibióticos. en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación.1 1 . El Apéndice 5. como la inmadurez del sistema neurológico y la necesidad frecuente de ventilación mecánica. el alta hospitalaria con menos de 24 horas después del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Si el estado de la madre en relación al EGB es desconocido al parto. . Vol 5 1 . p. • Ruptura de membranas mayor de 18 horas.Apéndice 5. Si esas condiciones no existen. La evaluación del líquido cefalorraquídeo debe ser también considerada. En el año 2002. 2001).8 casos por 1000 nacidos vivos ó 7. 2000). y el Apéndice 5. el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observación y todos los criterios de alta se cumplan.3 es un resumen de las indicaciones de la administración de antibióticos profilácticos intraparto para prevenir la infección perinatal con EGB. una radiografía de tórax. asumiendo que cumple todos los demás criterios de alta y que la persona encargada es apta para cumplir las instrucciones de observación en casa. Es más difícil evaluar si los signos de infección están presentes debido a las necesidades médicas especiales y las características propias de los prematuros. Los factores de riesgo obstétricos permanecen sin cambios: • Menor de 37 semanas de gestación. esos factores y sus implicaciones son las siguientes: (1) La presencia o ausencia de signos de infección sistémka al nacimiento o pronto después del nacimiento. En resumen. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras vaginal o anal del EGB. o • Temperatura materna mayor a 3-8°C (100. Sin embargo. Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentración durante la presente gestación o con historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente. el Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomendó el tamizaje prenatal universal anal y vaginal para colonización del Estreptococo del grupo B a través de la toma de cultivo vaginal o rectal.5 es una actualización del algoritmo del manejo de los neonatos expuestos a antibióticos profilácticos intraparto. deben recibir antibióticos profilácticos intraparto. usando un medio de cultivo seleccionado. Algunos neonatos están muy graves con la infección del EGB y no sobreviven la enfermedad. especialmente si existe evidencia de irritabilidad neurológica como convulsiones. la madre debe ser manejada de acuerdo a los riesgos estimados. . hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria..14). la incidencia de enfermedades neonatales por EGB disminuyó significativamente.4).600 episodios por año. un neonato aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y que la madre recibió más de 4 horas de profilaxis antibiótica intraparto. es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el proveedor de salud por teléfono y transportar al recién nacido rápidamente a un centro de salud apropiado si se presentan signos de sepsis. y datos que indican que el ataque clínico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col. (3) La duración de la administración de los antibióticos antes del parto.

Apéndice 5. Existe un número adicional de guías para el tratamiento del parto prematuro.0 C). ruptura de membranas mayor de 18 horas.4°F (>38. incluso si ellas desarrollan factores de riesgo (es decir. Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades. • Actualización de los regímenes de profilaxis para mujeres alérgicas a penicilina.gov/grou p f o f n ^ ^ . En 1999. Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro. deben recibir profilaxis antimicrobiana intraparto. Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes del parto. Principales diferencias y similitudes entre las Guías 2002 revisadas y las Guías de 1996. • Recomendaciones contra la profilaxis antibiótica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con cesárea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas. tres años más tarde de la publicación de las Guías del CDC en 1996.G°C). los riesgos obstétricos permanecen sin cambios (es decir. Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina. U • • Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentración en su actual embarazo o un recién nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB. manejo de los neonatos expuestos a quimioprofilaxis ¡ntraparto. Diferencias. y la ampicilina como una alternativa aceptable. temperatura mayor de 100. Las guías 2002 para la prevención del EGB perinatal son muy prácticas y reemplazan las guías de 1996. menor de 37 semanas de gestación. Una actualización del algoritmo para el manejo de los recién nacidos expuestos a antibióticos profilácticos ¡ntraparto. coincidiendo con el uso de antibióticos profilácticos ¡ntraparto. menor de 37 semanas de gestación. incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad.y/vwvv: crfc. • • No obstante que se han realizado cambios importantes. la recolección de cultivos y métodos de procesamiento también son mencionados. la realización de un tamizaje universal prenatal para colonización de Estreptococo del Grupo B a través del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestación. temperatura mayor de 100. dada como una nueva recomendación en el año 2002. cesárea programada en mujeres colonizadas con EGB. Instrucciones detalladas de colección de espécimen y métodos de procesamiento de los cultivos para EGB. Estudios realizados luego de la publicación de las Guías de 1996 evaluaron las estrategias de prevención recomendadas por el CDC. nexo confirmado en Enero 2006. las principales recomendaciones permanecen sin cambios: • La penicilina se mantiene como el agente de primera línea para la profilaxis antibiótica ¡ntraparto. ruptura de membranas mayor de 18 horas.2 Prevención de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana disminuyó un 70% en los 1990s. Se encontró evidencia de un efecto protector más fuerte en la estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos. se revisaron los agentes de segunda línea para mujeres alérgicas a penicilina.4°F (>38. bacteriuria por EGB. no requieren de profilaxis antibiótica intraparto para el EGB. /ít/p. • Recomendación de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonización con EGB en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestación. Septiembre 2005. la incidencia comenzó a hacer una meseta. • Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a una evaluación de riesgos.

4). en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas) • Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado. un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apéndice 5. Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. . * Si hay sospecha de corioamnionitis. Prevención de la Enfermedad Perinatal par EGB.3 Indicciones de Profilaxis Antibiótica Intraparto para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestación Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37 semanas de gestación (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB) | Indicada la profilaxis intraparto • Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB • Bacteriuria por EGB en el actual embarazo • Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a menos que se planee parto vía cesárea. MivTVVR 2002. la terapia antibiótica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar la profilaxis.4°F (mayor de 38.51 (Na RR-1"I):[1 3'j. o resutado desconocido) y cualquiera de lo siguente: D | Profilaxis intraparto NO indicada • Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a menos que el cultivo haya sido positivo en el actual embarazo) • Cesárea programada en ausencia de trabajo de parto y ruptura de membranas (sin importar el resultado del cultivo materno para EGB) • Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el actual embarazo. incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera de los siguientes criterios • Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado.0°C) Í * Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestación y hay un riesgo alto de parto prematuro (evaluado por un médico). sin importar los factores de riesgo intraparto) Parto de menos de 37 semanas de gestación* Ruptura de membranas mayor de 18 horas L : Temperatura intraparto mayor de 100.Apéndice 5. incompleto.

la profilaxis antibiótica debe ser .Apéndice 5. Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB. T Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas.51 (No RR-11):[13]. Profilaxis antibiótica intraparto. basado en los resultados del nuevo cultivo. . el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser manejada como se describe. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con Amenaza de Parto Prematuro * La penicilina debe ser administrada durante 48 horas. 5 Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. A discreción médica. a menos que el parto se realice más pronto. la profilaxis antibiótica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el parto aún no se ha llevado a cabo. MMWR2002. reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.

la duración del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas. § La duración de ía terapia varía dependiendo de los resultados del hemocultivo. los datos son insuficientes para recomendar una sola estrategia. si es posible. hallazgos en el líquido cefalorraquídeo.Appendix 5. y el curso clínico del neonato. * Incluye conteo total de células blancas y diferencial. . el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de observación y todos los criterios de alta se cumplan. una punción lumbar debe ser tomada. si se obtuvo. CTB con diferencial y hemocultivo. tf Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestación al nacimiento y cuya madre recibió profilaxis antibiótica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa después de 24 horas si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observación en casa.51 (No RR-11):[1 3]. M M W R 2002. radiografía de tórax si hay anormalidades respiratorias. ampicilina o cefazolina y asume regímenes de dosis recomendadas. Prevención de la Enfermedad Perinatal por EGB. Cuando los signos de sepsis están presentes.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han Recibido Antibióticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis * Si no se administró profilaxis antibiótica materna para EGB a pesar que estaba indicado. Extraído de Centro de Control y Prevención de las Enfermedades. hemocultivo y. 11 "Aplica solo para penicilina. Si esas condiciones no existen. Si el laboratorio y el desarrollo clínico no indican infección bacteriana.

: OARPTII«FAR<EIIE£&.a menos que un cultivo haya sido positivo durante el presento embarazo c Cesárea planificada en ausencia de trabajo de parto o ruptura de membranas .M^WL5lLl££-LL Diapositiva 1 Diapositiva 2 Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB Profilaxis Intraparto NO indicada i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E G B positivo .Apéndice 5 6 VINCULO: Actualización de las Guías 2002 del CDC para EGB Profilaxis Antibiótica intraparto Para Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB Estrategia de tamizaje prenatal universal J Cultivos vaginal y rectal combinados • Colectados entre las 35 .57 semanas de VtxtKlán per» T O M S tas mujeres e m b u u ì d a s Diapositiva 3 .no importendo el estado del cultivo materno para EGB • Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la gestación tardía durante el presente embarazo ..4*F (38*C) I . Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B -' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo • Cultivo de E G B positivo durante el presente embarazo • Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado.37 semanas de gestación • Excepción para el lamizaje proMaxis antibiótica intraparto indicada •> Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo : O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir ¡a Enfermedad Perinatal por EGB Indicaciones para profilaxis antibiótica Intraparto (PAI) .•'. incompleto o resultados desconocidos) y una de las siguientes condiciones: o Parto menor de 37 semanas de gestación i Ver gulas para riesgo de parto prematuro Ruptura de i mi anas ¿ 1 8 horas O Temperatura intraparto k 100.no importando los tactores de riesgo intraparto Profilaxis Antibiótica Intraparto Para Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB Cultivos vaginal y neta! para E O S a las 35 .

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c o m ú n m e n t e . son las primeras emociones fuertes experimentadas por las madres. 2. envuelve sentimientos encontrados. A continuación algunas sugerencias. C u a n d o un neonato nace enfermo. La crisis que las familias experimentan cuando un neonato es transportado o requiere de la unidad de cuidados intensivos neonatales ( U C I N ) . reproche y depresión. impotencia. los participantes tendrán un mayor entendimiento acerca d e : 1. aún en los padres del mismo bebe. miedo. Para algunas. . pero pueden parecer "torpes". La culpa y el sentido de responsabilidad por la situación. los padres enfrentan una crisis aún más complicada. los padres pueden no expresar ninguna expresión específica. El personal de salud deben reconocer que hay una potencial historia complicada que la familia experimenta con cada nacimiento. La forma en que el personal de salud pueden apoyar emocionalmente a los padres de un neonato enfermo. P u e d e ser q u e ellos no sepan que preguntar. enojo. y para algunas otras. escepticismo. sentimiento de fracaso.Objetivos del Módulo Al completar este módulo. Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar las señales no verbales. Siempre que sea posible. proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa crisis y su pena. Los métodos que el personal de salud pueden usar para facilitar la presencia de los padres en la U C I N . Las emociones que los padres pueden experimentar con su recién nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa. el nacimiento representa gozo y felicidad. significa una pena. 3. Sin embargo. o q u e hacer en medio de una situación para la cual no están preparados o que no esperaban. Introducción El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para diferentes familias. para otras. en el período siguiente al desarrollo de la enfermedad del recién nacido. Las reacciones de los padres son muchas veces difíciles de interpretar y su estilo de comportamiento varía.SOPORTE EMOCIONAL .

Referirse con términos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudará a los padres a identificarse c o m o ios padres del recién nacido. ellos también pueden interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recién nacido. asegúrese q u e el equipo de transporte lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve visita a la familia antes de su salida. esto puede ser perturbador para los padres¡!! • Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente. pastor. • Si la condición médica de la madre lo permite. así ella puede ver a su hijo antes q u e el equipo de transporte llegue. • Tome fotos del recién nacido. • • • Llame al neonato por su nombre. Así que. Si la condición de la madre no permite q u e lo visite en la sala de neonatología. Las siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial. Haga todo lo posible por no afeitar el cabello. Anime a la madre a hablar y tocar al bebe. las enfermeras están en una posición ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. c o m o el sacerdote. obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello para iniciar los líquidos IV. si usted le explica ese hecho a la madre. . ella puede consentir en recibir los analgésicos después de la visita. lleve a la madre a la sala de neonatología. Use el género correcto cuando se refiera al neonato.Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte P e r i o d o d e Estabilización Inicial En el hospital comunitario. A n i m e también al padre a visitar al recién nacido tan pronto sea posible. asegúrese de guardar ese cabello para los padres. Permítale a el tomar fotos. etc. miembros de la familia. amigos. La madre apreciará que usted le ayude a entender c o m o los analgésicos pueden afectar el recuerdo de este importante tiempo con su hijo. • Si bien ios analgésicos son importantes para el cuidado materno después del parto. si ha recibido uno. estas pueden servir de mucho estímulo a la madre durante el período en que están separados del recién nacido.

evite usar a miembros de la familia c o m o interpretes. C u a n d o le sea posible.LanguageLine. Lo anterior también se aplica para los cuidados brindados en la U C I N . notas de enfermería y terapia respiratoria. Si los padres no pueden leer. M u c h a s veces esta situación es agobiante para los padres. pero seguras. antes y después que el neonato ha sido transportado. • Advierta limitaciones de lectura.Prenatales (incluyendo los controles. resultados de laboratorio y ultrasonográficos) Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados a la madre) Reportes neonatales completos . • Ayude a los padres a entender toda la información. Debido a la gran cantidad de información que escuchan. • Observe las reacciones de los padres. ellos pueden olvidar que ya se les explicó. provéales ilustraciones y material escrito. para ser capaz de intervenir específicamente. Copy of radiographs or other diagnostics tests r T¡p Clínico C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e • A c o m p a ñ e al equipo de transporte al cuarto de los padres y escuche las explicaciones de la condición del paciente y el tratamiento médico. y este conciente que las explicaciones pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. proporcione recursos alternativos apropiados.com). • Si hay barrera en el lenguaje. Frecuentemente es difícil para ellos recordar las preguntas cuando ellos hablan con el personal de salud del neonato.Indicaciones médicas y sus notas. • Recomiende a los padres q u e escriban las preguntas en el m o m e n t o en que se presenten. • La mayoría de los padres tienen un conocimiento limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen experiencia c o n un neonato previo enfermo. resultados de laboratorio Copia de ¡as radiografías u otros exámenes diagnósticos.Reportes maternos completos . Es mejor usar intérpretes con experiencia médica o con experiencia en servicios de interpretación y traducción c o m o Language Line (información al respecto puede ser hallada en www. . De explicaciones sencillas. Indague si ellos tienen preguntas y esté listo para repetir las explicaciones. registros de medicamentos.

Los abuelos frecuentemente están presentes. ellos temen la separación de su hijo. trate de ir a la sala de neonatología antes q u e el neonato sea transportado. Esto demuestra su interés en la situación y puede abrir las puertas al diálogo acerca del neonato y el entendimiento de la situación. si luce bien nutrido. Lo que usted diga será percibido de cuanto usted tiene una atención específica en el neonato. pero son pasados por alto. Frecuentemente ellos están apesadumbrados no solo por su nieto si no también por su hijo. • Si usted es una enfermera de puerperio. Otros ejemplos puedes ser: una bonita cabellera. • Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las características físicas del neonato. los padres y los abuelos. dígale a los padres lo grande que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Esto será m u y útil para los padres. siempre que sea posible. • Frecuentemente. reconozca que los padres d e b e n siempre recibir información médica acerca de su primer b e b e . A menos que los padres lo permitan. Discuta los sentimientos y preocupaciones con ambos.C u a n d o llega el • Equipo de Transporte (continuación) Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la condición y el plan de cuidado del recién nacido. Si el neonato ya fue transportado. Esto también se aplica para la U C I N . Ellos también deberían ser felicitados por el nacimiento de su nieto. también el n o m b r e del médico quién será el responsable del recién nacido. una linda carita o unos deditos muy largos. • Aún cuando se sabe que es una difícil experiencia la familia. no discuta la condición médica del neonato con nadie más que con los padres. felicite a los padres por el nacimiento de su hijo. el equipo de transporte dará información especifica acerca de c ó m o localizar el hospital y la U C I N d o n d e el neonato será trasportado. pregúntele a los padres si ellos tienen una fotografía para q u e usted pueda verlo. Por ejemplo. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y palabras los padres pueden pensar que "cada quien está diciendo algo diferente" y "ninguno parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". .

Sin embargo. Si el neonato está en una condición crítica. Si los padres dan permiso para llamar y preguntar a cerca del bebe después del trasporte. es importante notificar al personal de la U C I N la información q u e usted aprendió y que podría ser relevante en el cuidado del neonato y su familia. Una vez que el neonato ha sido transportado.C u i d a d o de la Familia Después del Transporte del N e o n a t o En el hospital comunitario. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si está indicada o no la alimentación al seno materno. consulte a el personal de salud de la U C I N . . Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Puede ser que la familia no tuvo advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podría tener algo. que nosotros. Recuerde. La extracción temprana ayudará a estabilizar la producción de la leche. Facilite la comunicación con el personal de la U C I N . esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. así usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. pueda ser que ella ahora este ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. tranquilícelos diciéndoles q u e usted puede ayudarles en obtener e interpretar la información. cuando sea necesario. En la mayoría de los casos. c o m o proveedores de salud. lo cual más tarde podría ser frustrante o desalentador. Averigüe si la madre ha planeado amamantar a su bebe. los padres necesitaran asistencia para llamar a la U C I N para verificar el estado de su recién nacido. y sí es posible. llame a la enfermera de cuidados Intensivos neonatales ( U C I N ) encargada y pídale que usted o el médico que atendió el nacimiento sean notificados cuando se le den las "malas noticias" a la familia. Este conciente también que muchas madres sienten q u e proveer de su seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y ayuda a tranquilizarlos. lo mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo más pronto posible y sin demora. no se sorprenda. Si ellos expresan miedo o ansiedad. Esto es especialmente importante si la madre está sola cuando se le notifican noticias tristes. Si los padres aparentan estar en negación o inusual calma. solamente que era saludable y normal. podríamos ganar un poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. médico o enfermera.

Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la manera c o m o ellos habían soñado. e personal de salud. nosotros queremos decir que es "mi paciente". Sea consistente con las explicaciones y el plan de manejo. evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes. mientras que el padre es dejado un poco solo y no apoyado.LanguageLine. El personal de salud. cambiar sus pañales. • Facilite el que los padres se involucren en el cuidado del recién nacido y en la toma de decisiones médicas. • Anime a los padres a comunicarse el uno con el otro frecuente acerca del estrés. . • • A p o y e . nos referimos al neonato como "mi bebe". cuidar de los otros hijos en casa. • Si existe barrera en el idioma. serán más hábiles en empatizar con lo que la familia está experimentando. el bebe y sus sentimientos. • Es "su" bebe. o aún sólo sostener y confortar a su bebe. concientes de esos sentimientos. por ejemplo. Así que refiérase al neonato por su nombre: "el recién nacido Pérez" o "María".En la • Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. las obligaciones del trabajo. Frecuentemente.com). Esta es una situación que no pueden controlar. Los padres pueden encontrar difícil mantener el balance del estrés de cuidar de la madre. • Explique a los padres la condición del paciente con términos simples. Recuerde que los adultos están acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida. no "nuestro" bebe. la familia y los amigos se reúnen al lado de la madre. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los padres sin pedir permiso. C u a n d o nosotros. Utilice interpretes con experiencia médica u ocupe los recursos de interpretación telefónica c o m o Language Line (información adicional se encuentra en vwvw. no juzgue y sea sensible siempre. visitar al bebe. sin embargo. los padres pueden no entender nuestra intención. Ellos no verbalizan sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente c o m o la madre. por ejemplo. Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de manera muy diferente el estrés y la experiencia de una enfermedad. alimentar al bebe. seguros y honestos. especialmente si ellos parecen molestos con el personal de salud o con la situación.

En las décadas pasadas. pueden mejorar el crecimiento. no solamente en la intervención médica. Por el contrario. promueve la unión. y es quizás la pieza más importante: permitir la De hecho. En cualquier momento el neonato está fisiológicamente agobiado. . usted puede aliviar o disimular el estrés con: • Un toque gentil • Una voz suave • Cubriendo sus ojos de ía luz brillante • Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes Su relación. o usted se esfuerza para prevenirlo. • Cubiertas calientes • Cubiertas calientes • Medicamentos adecuados para el dolor presencia consoladora de los padres. usted podría comprender el nivel de estrés del neonato.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres Por Deborah L. defendido y practicado por el Programa de evaluación y desarrollo del cuidado individualizado en el recién nacido (NIDCAP). "Estresante pero rápido" puede ser eficiente y necesario para usted. y la forma única de responder a ello de cada neonato. aún durante las crisis médicas. La experiencia técnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones interpersonales. Las relaciones basadas en el cuidado de los recién nacidos críticamente enfermos y sus padres es una filosofía de cuidado que es holistica. con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de calma. pero su experiencia en relaciones ¡nterpersonales contribuirá a la calidad de esas vidas en la UCIN. Psy. algunos estudios proveyeron evidencia clínica que el tipo de relación basado en el cuidado (llamada también desarrollo del cuidado individualizado. y los padres se sienten respetados más que ignorados. usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. limpieza o ajustes en la intubación pueden causar estrés innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. cuando se responde a los signos sutiles de estrés del neonato. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud. Para los Bebes Su experiencia técnica como enfermera. y el pronóstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN. El como usted provee cuidados médicos intensivos. puede salvar vidas. sus preferencias. refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos médicos intensivos. Propiciar activamente el contacto íntimo está implícito en proveer de una relación de cuidado para el bebe y sus padres. esto puede generar una serie de reacciones en cadena de secuelas hormonales y metabólicas que no conducen a una estabilización médica.D y Mará Tesíer Stein. incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de proveer una relación de cuidado a los bebes. la salud. gentil y desarrollada a favor. Llevar al bebe junto con sus padres beneficia al padre. la capacidad y el componente emocional. reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca solamente en manejar los aspectos técnicos de los procedimientos médicos tan rápido y efectivamente como sea posible. la identificación.Apéndice 6. Dependiendo de ía sensibilidad propia del paciente y sus umbrales. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades únicas y particulares de los padres. Existe una pieza más en el alivio del estrés del recién nacido. pero también para alentar y confortar. pero para el bebe. como el cambio de pañales. y esto puede crear una respuesta de estrés significante que puede ser difícil recobrar.D. es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad. ¿Cómo maneja el estress del neonato. sin embargo. ni a su recuperación y salud. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su ganancia de peso. la confidencia. pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados. sus niveles de tolerancia y sus necesidades. mantenimiento de su temperatura y niveles de saturación de oxígeno. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser insensible al sufrimiento del neonato. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena emocional y física. Davís. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentación al seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperación de su bebe. Ph.

Deborah L Davis. En tanto que empatiza con el bebe. Ambas Davis y Stein se especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres. entre sus libros se incluyen: Empty Cradle.1 (continuación) Para los Padres Así como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos.D es una psicóloga clínica en práctica privada. su confidencia. 2002) [Amando y Permitiendo Ir]. la salud y el desarrollo. usted está fortaleciendo su competencia. enfrentar su dolor y aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe. • Mantenga un espíritu de colaboración. temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe. ellos son capaces y devotos hacia su bebe. usted podrá ayudarles en su situación. al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres. su empatia. . el Corazón Roto]. son las relaciones que usted desarrolla con los padres y los neonatos.D es una psicóloga deí desarrollo. además son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum. su relación con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. • • • • Cuando usted facilita el desarrollo de la relación de los padres con su bebe. Psy. los cuales son el fundamento para la transición al ir a casa luego del alta del neonato. Usted puede contactarlas en www. esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para enseñar y modelar habilidades de cuidados de salud • Su repuesta. Ph. aquí están algunas recomendaciones para recordar: • Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo. De hecho.com. Mará Tesler Stein. conferencista y consultora. también lo es para los padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN. No se refiera a los padres como "visitantes". 2004) [Padres de un Bebe Prematuro: Una Jornada Emocional]. dado que su sensibilidad refuerza sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado. y que con su apoyo. el marco y la filosofía de cómo usted debe acercarse a la familia. Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vacía. La hospitalización y las condiciones médicas críticas son una barrera que puede parecer insuperables. crecimiento y desarrollo. intégrelos a ellos en el cuidado del bebe.Apéndice 6. desorientados. Es normal que los padres se sientan apenados. tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe. sabiendo que el cuidado de su bebe será brindado por profesionales médicos. agobiados. Esfuércese en construir relaciones con los padres. ellos podrán ajustarse a la situación. si no también para los padres. ¿Cómo puede usted ayudar a involucrar a estos padres? Así como su relación con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su salud. los padres se pueden sentir desvalidos e incompetentes. Haga espacio para las habilidades de los padres. comparta con ellos lo que usted observa y pregúnteles a ellos por sus observaciones e ideas. Su meta no es simplemente dar de alta a un neonato saludable. • En la medida que usted construya una cálida empatia con los padres. de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros centrales del equipo de cuidado del neonato.ParentingYourPrematureBaby. no solo para los neonatos. si no un neonato saludable con el cual los padres se sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo. y Loving and Letting Go (Centering. su actitud hacia los padres y hacia su involucramiento con el bebe es la llave del éxito de ellos como padres en UCIN y aún más allá. una vez más. Y. lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento. facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos. • Las relaciones basadas en el cuidado son. investigadora y escritora.

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La meta del programa es proveer importante información basada en la evidencia que puede ser usada para mejorar la atención en un parto seguro y la calidad de cuidado en los neonatos enfermos y vulnerables. Esta cadena esta diseñada para identificar al personal que progresivamente posee mayor autoridad dentro de un departamento y es a quien se puede acercar para resolver disputas. Los seis módulos de S. . el evitar confiar solamente en la memoria y una comunicación clara de una manera directa.T. Las acciones apropiadas ejecutadas correctamente y a tiempo impactan el pronóstico a corto y largo tiempo del neonato. C u a n d o el Programa S. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud.ed.L. una enfermera que es responsable del cumplimiento de órdenes médicas. debe discutir primero con el médico su situación. Cadena de mando ECada lugar d o n d e se provee atención de salud tiene una "cadena de m a n d o " o una "cadena de comunicación" q u e ayuda a los empleados a resolver sus problemas y abogar por los pacientes. los participantes tendrán un 1. Por ejemplo.A.T. que usted recién finaliza están enfocados en la importancia de la evaluación de la historia clínica. estar preparado con conocimiento.L.MEJORÍA DE LA CALIDAD mayor entendimiento acerca d e : Objetivos del Módulo Control de Candad • Objetivos El participante obtendrá conocimiento acerca de: • Consejos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores médicos y los efectos adversos prevenibles ü La importancia de la autoevaluaclón y la discusión posterior para evaluar la atención de estabilización brindada durante el periodo posterior a la reanimación y previo al transporte Al completar este módulo. Evaluación de la Mejoría de la Calidad Mejorar el pronóstico del paciente y reducir errores y eventos adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la atención de salud de un parto. Algunas sugerencias para realizar esta meta incluyen el conocer c o m o evocar la "cadena de m a n d o " usando siempre una comunicación clara y no ambigua. y una evaluación de la atención brindada luego del parto. Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atención. 2. I n t r o d ucción U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i ó n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronóstico a largo plazo del p a c i e n t e . exámenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atención en equipo. equipo y habilidades para situaciones que se complican. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y métodos para reducir los errores médicos y eventos adversos prevenibles en la población vulnerable. signos. La importancia de la auto evaluación para valorar la atención brindada durante el período de estabilización posterior a la reanimación y previo al transporte. puede ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma dirección. Es importante recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluación continua dado que ellos cambian rápidamente.E.B.B.E.A. el uso de procesos de atención simples y estandarizados.

and if both are not satisfied that the problem is being addressed. Los megacodigos simulados y la educación continua ayuda a preparar al personal para eventos inesperados e infrecuentes. ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. until the dispute is satisfactorily resolved. La enfermera encargada ayudará a la enfermera a discutir el problema con el médico. (y otros programas perinatales estandarizados) ayudarán en ciertas áreas. Este preparado para situaciones más complicadas. and so on up. Julio 2 1 . Una orden escrita debe ser legible y debería no Incluir abreviaciones médicas que pueden ser fácilmente malinterpretadas por otra palabra. For example. es necesario cambiar o modificar la atención brindada a neonatos enfermos.L. . sin embrago. llevarán a cada uno al mismo nivel. Esto incluye tener el conocimiento. the line of authority. no ambigua y en el tiempo adecuado.E. y si resolve disputes. T h e charge nurse can help the nurse discuss the problem with the physician. and steps to m o v e up. Una de las recomendaciones de la J C A H O fue la organización para dirigir equipos de entrenamiento en áreas perinatafes para enseñar al personal a trabajar junto y a comunicarse más efectivamente. La comunicación escrita y verbal debe ser clara. w h o can then go to the medical director of the nursery. C u a n d o se da una orden verbal. facilitará la evaluación de la atención y cualquier desviación de las guías programadas. así.Evaluación de la Mejoría de la Calidad Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente q u e realizar la orden no seria lo mejor para el paciente. La comunicación encabezó el listado de las causas principales ( 7 1 % ) . desviaciones inapropiadas son fáciles de identificar cuando todos están usando la misma guía general. El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.A.B. Primero. falla en seguir la cadena de comunicación). falla en funcionar c o m o un equipo. Publicación 30. intimidación. Comunicación ciara. a nurse w h o is concerned about a physician order w o u l d first discuss her concern with the physician. con 5 5 % de organizaciones que citan a la cultura de la organización c o m o una barrera para la comunicación efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo. cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. Use procesos de atención simples y estandarizados.T. the charge nurse can then go to the nursing supervisor. Knowing h o w to access the chain-of-command includes knowing w h e n to invoke it. If she w a s not satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the patient. 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con discapacidad permanente. S e g u n d o . el equipo y las habilidades para proveer una atención apropiada en muchas situaciones que pueden empeorar en el área perinatal. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud ( ] C A H O ) publicó un reporte en su Evento Centinela ( j C A H O . Algunas veces. debería repetirse una vez más para asegurarse que a la persona a la que se le ha dado la orden ha escuchado correctamente. she could then discuss her concern with the charge nurse.

es más efectivo y de mayor beneficio si el personal de salud del neonato están involucrados en esta evaluación. Preguntas a realizar cuando se evalúa la brindada • durante la estabilización. C u a n d o ocurre un error en la atención del parto. El desarrollo de estrategias para mejorar la atención dentro del contexto de una situación específica incluye observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores cometidos. • La atención del paciente d e b e ser revisada cuando el neonato se torna más enfermo de lo esperado o cuando por otro evento inesperado empeora. (error de planeación). incluyendo las complicaciones por la hospitalización prolongada.L. Un error es definido por el Instituto de Medicina (1999) c o m o el uso de un mal plan para lograr un objetivo. consulta con los expertos neonatales. o fracaso en completar una acción planeada intencionalmente (error de ejecución). está inesperadamente enfermo y necesita transporte. incluyendo en una discusión a todos los miembros del equipo de salud que participó en el parto y. ¿ F u e el paciente bien estabilizado? ¿ S e encontraron COn problemas q u e afectaron nuestra atención Control de Calidad Pregunte* de auto evaluación • ¿Fue el paciente adecuadamente estabilizado? n ¿Los problemas encontrados afectáronla habilidad para estabilizar al paciente? habilidad para estabilizar al neonato? ¿Falta de equipo o de conocimiento acerca de c o m o Utilizar el equipo? ¿Falta d e personal necesario? Q¿ C u a . recomienda la revisión de caso en las siguientes situaciones: • • Un neonato que se esperaba sano.3 es una forma de auto-evaluación en el período de estabilización previa al transporte que puede ser utilizada para una evaluación rápida y completa. Los registros de tiempo en los períodos "A" y " B " deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del tiempo " C " por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente. .E.B. fcontinuado»} La evaluación posterior a la atención brindada es un aspecto importante para mejorarla. Otra vez. El Programa S.T. C u a n d o un neonato requiere de transporte. • C u a n d o un efecto adverso prevenible es identificado. más q u e por la condición clínica o enfermedad subyacente.Evaluación de la Mejoría de la Calidad Evaluación posterior a la atención / interrogatorio. La e v a l u a c i ó n c o m p r e n s i v a a y u d a r á a p r e v e n i r e v e n t o s ¡guales o similares en el futuro. frecuentemente es útil una evaluación de la atención brindada durante la estabilización antes del transporte.A. • ¿El equipo de transporte actuó como un equipo? • n ¿Como podríamos mejorar nuestra actuación? c . E q u i p o educación / conocimiento. experiencia ] p ¿ L e brindamos un cuidado seguro al paciente? o ¿Identificamos errores prevenibles? | fue el resultado del paciente? ¿Educación deficiente? ¿Falta de experiencia o habilidades? . El proceso inicia con la revisión de los registros médicos. Esto se define c o m o el daño que fue causado por manejo médico y / o de enfermería. si es necesario. • Hay muchas otras situaciones q u e ameritan revisar la atención brindada al paciente. El Apéndice 7.

Error o retrazo en el diagnóstico Falla en el uso de los exámenes indicados Uso de exámenes o terapia descontinuada o no aprobada Fallo en actuar basado en los resultados del monitoreo o exámenes Seguridad del Paciente „.Error en tas dosis o vías de uso de una droga " Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un examen anormal .2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente información Errores • • Diagnósticos. prevención u otros errores (Leape.1 y 7. esto permitirá la discusión a cerca de c ó m o mejorar la atención brindada a neonatos enfermos que necesiten ser estabilizados en la próxima ocasión. Por ejemplo. pero no causan daño por que fueron prevenidos o mitigados por Seguridad del Paciente > Definiciones Error n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo -»error de planeaclón n Fallo en el plan de acción para la ejecución -> error de ejecución Evento adverso pmvunlbie • Lesión causada por et manejo módico o de enfermería que Influye en la enfermedad o condición eubyacente Seguridad • Ubre de lesión accidental una detección temprana. ayuda identificarlos correctamente buscando prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. 1993). Es muy importante también revisar este tipo de eventos de quasi muerte por que ellos nos pueden revelar información importante para prevenir eventos similares en el futuro. „ * Tipos de Errores Diagnóstico • Error o retardo en el diagnóstico -' Falla en el uso de los exámenes adecuados i Uso de exámenes descontinuados o terapias no aprobadas r Interpretación Incorrecta da los exámenes o ei monitoreo clínico Tratamiento ~ Error en la ejecución de un procedimiento o examen " Error en ta administración del tratamiento . tratamiento. (continuación) ¿Falta de protocolos o procedimientos para guiar la atención? • • • • ¿Trabajamos c o m o un equipo? ¿ Q u é podría hacerse para mejorar nuestro desempeño? ¿Proporcionamos un cuidado seguro al paciente? ¿ Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto adverso ? • ¿ Cuál fuel el pronóstico del paciente ? Pregúntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor. Clasificación de los Errores Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Existen cuatro tipos de errores conocidos que resultan en daño médico y son clasificados c o m o errores de diagnóstico.Cuidado ¡naproplado (no indicado) . Eventos "quasi muerte" son errores con un potencial de resultar en daño. .Preguntas a realizar cuando se evalúa la atención brindada durante • la estabilización. Los errores que terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden originarse de una de las cuatro categorías. podría descubrirse que una política o procedimiento sería beneficioso en guiar la atención o que cierto equipo debería ser adquirido para mejorar el monitoreo o la atención. Los Apéndice 7. Sin embargo.

ta atención brindada a neonatos enfermos la meta es anticipar que los problemas pueden empeorarse. Otros errores • • • Falla de comunicación Falla de equipo Otras fallas en el sistema Durante.Evaluación de la Mejoría de la Calidad Errores • • • • • de Tratamiento. Error en la ejecución de la operación. . prueba o procedimiento Error en la administración del tratamiento Error en la dosis o método de usar la droga Retrazo evitable en el tratamiento o en responder a exámenes anormales Cuidado inapropiado (o no indicado) Preventivos. reconocer los problemas cuando ocurren y actuar pronta y efectivamente. Errores • • Falla en administrar tratamiento profiláctico Seguimiento o monitoreo inadecuado del tratamiento.

piensa que el paciente murió debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido a causas multifactoriales? Use esta información para: 1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro. 1. ¿Observa usted algún patrón de error en el caso? 3. .1 Estudio de Caso del Recién Nacido Juan Pérez: Aplicación del Tipo de Errores Instrucciones: Revise las diapositivas del estudio de caso del recién nacido Juan Pérez en este apéndice si no lo ha hecho previamente. En su opinión. lea la presentación de caso: "No son sólo los pulmones" en la página 151. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones similares. 2. ¿Son algunos errores más prevenibles que otros? 4. Identifique los tipos de errores que ocurren.Apéndice 7. 2.

Apéndice 7. I (continuación) Diapositiva 13 .

Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. la enfermera registrada observó que el neonato estaba cianótico. 3. AEG. estimulación táctil y oxígeno a flujo libre por seis minutos. Noventa minutos más tarde. fue obtenido vía vaginal luego de una ruptura espontánea de membranas 5 horas antes del parto. 2. así que ella lo tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transición y lo colocó bajo la cuna de calor radiante. Presentó infección de vías urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada con antibióticos orales. La reanimación incluyó secado. La madre con control prenatal era grávida 3. y neonatales han sido modificadas para Un neonato de 37 semanas de gestación. 1. Sus signos vitales eran: • • • • Temperatura rectal 36. 2. El embarazo fue sin complicaciones. Estudio de Caso Este estudio de caso esta basado en un caso real. Una vez que el recién nacido se estabilizó fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres. Se le colocó en una campana de oxígeno al 30% con lo que mejoró la saturación a 92%. Revise las diapositivas del caso y lea la presentación de caso descrita más adelante.Apéndice 7. succión de la orofaringe y el estómago. . ¿Observa usted algún patrón de error en el caso? ¿Son algunos errores más prevenibles que otros? Use esta información para: 1.2 Estudio de Caso 2 Instrucciones. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro. Identifique los tipos de errores que ocurren. Algunas de las características mantener el maternas anonimato. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atención en situaciones similares. para 2 (recién nacidos de término en los embarazos previos).1 °C (97°F) Frecuencia cardíaca: 160 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto La presión arterial no fue documentada La saturación de oxígeno al aire ambiente era de 82%.

.2 (continuación) El médico fue notificado y ordenó un conteo total de glóbulos blancos (CTB). El nuevo CTB demostró neutropenia significativa y una desviación hacia la izquierda de los resultados: • • • • CTB 1. Durante la toma de la radiografía el neonato presento apnea.800.000 • Durante la toma de rayos X — apnea. A las 3 p. presentó quejido y retracciones. 9% segmentados. el neonato estaba nuevamente hipotérmico (36J3 o 96. 2 bolos de solución salina normal debido a pobre perfusión e hipotensión • Dopamina 10 mcgfltfl/mìn. El neonato fue llevado para ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros maternos. También fue necesario oxígeno suplementario intermitente debido a que presentaba desaturaciones por debajo del 80%.8 F) así que fue colocado en una incubadora. piel moteada ' Ventilación a presión positiva con bolsa/máscara _ Intubado. su estado respiratorio se deterioró. pero cerca de la mañana el parecía menos interesado en el alimento y comenzó a vomitar luego de cada alimentación. Su temperatura axilar era 37 C (98. bradicardia y piel moteada. hubo cambio de turno y quedó bajo el cuidado de otra enfermera. El pediatra de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografía de tórax. Una hora más tarde el neonato fue retirado del oxígeno al aire ambiente y la saturación permanecía arriba de 90%.Apéndice 7. Se necesito de oxígeno a[ 50% para mantener una saturación arriba de 90%.25 mL de leche. Se le dio ventilación con bolsa y máscara. glìeemia 20 mg/dL Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN La relación l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas . ventilación mecánica.000 3 Actividad: Calcule la relación l/T y el CAN. A las 16 horas de vida.m. > 90% • El médico es notificado -> Radiografía de tórax —t neumonía o CTB: 1. El pediatra llegó rápidamente. El neonato permaneció en la incubadora durante toda la tarde y fue alimentado con biberón en el cunero. los siguientes fueron los resultados: • • • • • • CTB 11.000 3 Estudio de Caso • 16 iioras de vida —> incremento de la insuficiencia respiratoria O Quejido audible y retracciones o 50% R O j para mantener S a O . 31% bandas.8 x 10 /uL) Neutrófilos segmentados: 9% Neutrófilos en banda: 3 1 % Conteo de Plaquetas: 22.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60.800 (1. Tomo entre 15 . plaquetas 22. La relación l/T es: El CAN es: Comente acerca del conteo de plaquetas La enfermera registrada evaluó el CTB y decidió "que era normal por que habían pocas bandas" así que elia no llamó al médico para reportar los resultados.000 (11 x 10 /uL) Neutrófilos segmentados: 31 % Neutrófilos en banda: 6% Linfocitos: 57% Monocitos: 6% Conteo de plaquetas: 30. bradicardia. A las seis horas de vida.

HPP. se inicia administración de antibióticos •O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo Grupo B • El equipo de transporte llega . El neonato requirió intubación endotraqueal. CIO. el neonato Estudio de Coso P Toma de hemocultivo. Los padres estaban preocupados a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que aún requería de oxígeno suplementario y alimentación por sonda. La glicemia (la primera obtenida desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1. Las siguientes dos semanas el neonato estuvo críticamente enfermo. La glicemia se estabilizó más tarde en 50 mg/dL (2. Se inició Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. Poco tiempo después que el equipo de transporte llegó.1 mmol/L). A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. requirió tratamiento para la hipertensión pulmonar.2 (continuación) La radiografía era consistente con una neumonía. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa al 10% a 2 mL/kg y una infusión continua IV de Dextrosa al 10%.compresiones torácicas y dos drogas para reanimación son requeridas • Transportado a hospital de tercer nivel • Criticamente enfermo por 2 semanas . soporte cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solución salina normal debido a la pobre perfusión e hipotensión. .el recién nacido presenta bradicardia . Se tomó hemocultivo y se inició antibioticoterapia con ampicilina y gentamicina. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes. hipotensión P Dado de alta a las 5 semanas de vida .8 mmol/ L). El seguimiento en los tres años posteriores reveló marcado retardo psicomotor.convulsiones.requinendo un aporte de 0 suplementario y alimentación por sonda P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento 2 presento bradicardia (frecuencia cardíaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torácicas y dos rondas de drogas de reanimación. El hemocultivo reportó Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. coagulación vascular diseminada y pobre gasto cardíaco.Apéndice 7. ventilación asistida.

uto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

Auto Evaluación del Período de Estabilización Previo al Transporte (AEEPT) .

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