PLANTEAMIENTO DEL CASO:

 Identificación del Paciente:

o Datos Personales:
 Departamento: Ginecología.
 Nombre de la Paciente: Y.C.P.T.
 Cédula de Identidad: 19.706.411.
 Ingreso: 06/06/2022.
 Hora: 12:30 pm.
 Sexo: Femenino.
 Estado Civil: Soltera.
 Fecha de nacimiento: 08/11/1991.
 Lugar de Nacimiento: Maracaibo, Estafo Zulia.
 Dirección: B/Los Robles, calle 114 #67-32, Parroquia Luis Hurtado
Higuera.
 Teléfono: 0412-0761462.
 Ocupación: Abogada.

 Información relacionada con el ingreso del usuario:

o Motivos de Admisión: Pérdida de la continuidad de la piel por herida
quirúrgica y secreción a través de la herida.
o Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad, I
gesta, I cesárea, con antecedentes de cesárea segmentaría del día 22/05/2022
quien acude a la emergencia el día de hoy 06/06/2022 por presentar desde el
día 25/05/2022 pérdida de la continuidad de la piel en herida quirúrgica
secretando secreción purulenta de moderada cantidad no fétida por el cual se
valora y se ingresa.
o Examen Físico: Presión Arterial: 114/78 mmHg, FC: 91x’, FR: 18x’, paciente en
condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica, con ligera palidez
cutánea mucosa, cardiopulmonar estables, mamas simétricas, con secreción
en moderada cantidad de leche materna, abdomen con ruidos hidroaéreos
presente, abdomen blando, depresible con tejido adiposo, se evidencia herida
quirúrgica dehisante en toda su extensión aproximadamente 10 cms que
compromete tejido celular subcutáneo y aponeurosis en ángulo y tercio medio
aproximadamente. Se evidencia secreción purulenta de abundante cantidad
no fétida, genitales externos horno configurados. Neurológico conservado.
o Diagnóstico: Puerperio Quirúrgico Tardío Complicado: Absceso de Pared.
o Plan:
 Ingresar a 4to piso.
 Antibiótico terapia.
 Cura de Herida.
o Órdenes Médicas (06/06/2022):
 Ingresar a 4to piso.
 Dieta completa.
 Administrar solución al 0,9% 1000 ml STAT, luego 500 ml cada 8 horas.
 Medicamentos:
  Ampicilina Sulbactam 1 gr EV c/12 hrs.
 Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs.
 Omeprazol 40 mg EV OD.
 Irtopan 10 mg SOS náuseas o vómitos.
 Ketoprofeno: 100 mg c/8hrs SOS dolor.
 Laboratorio: Hematología completa.
 Toma de cultivo de secreción de herida quirúrgica.
 Control de signos vitales.
 Avisar eventualidad.

ANTECEDENTES DE SALUD DEL USUARIO:

 Antecedentes Personales:
o Niega alergias, asma, enfermedades infectó contagiosas de la infancia, refiere
cesárea segmentaría el 22/05/2022 y vacuna contra el Covid-19 1 dosis.
 Antecentes Familiares:
o Madre: viva, Diabetes Mellitus Tipo II
o Padre: vivo, Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo II.
o Hermanos: vivos 2/1, Asma Bronquial.
 Hábitos Psicológicos:
o Niega hábitos alcohólicos y tabáquicos.
 Examen Función General:
o Niega aumento de peso, fiebre, nutrición pérdida de peso, sudores nocturnos
temblores, entre otros.
 Piel: niega cianosis, edemas, erupciones pigmentaciones prúrito entre otros.
 Cabeza: refiere cefaleas ocasionalmente.
 Ojos: niega anteojos, fotofobia y lagrimeo.
 Oídos: niega dolor, secreciones sordera, tinitus, vértigos, entre otros.
 Nariz: niega catarros, secreción nadsal, sinucitis, obstrucciones, entre otros.
 Boca: refiere piezas dentales completas, mucosa oral hidratada, sin halitosis.
 Garganta: niega disfagia, ronquera, dolor entre otros.
 Respiratorio: niega disnea, hemoptisis, dolor en el pecho, tos, esputos.
 Osteomuscular: niega artralgias, debilidad, dolores óseos, deformidades entre otros.
 Cardiovascular: niega vértigos, disnea, claudicaciones, dolor, trastornos paresytesicos,
palpitaciones, viscosidades, taquicardia entre otros.
 Gastrointestinal: Refiere apetito conservado, evacuaciones, diuresis, niega nauseas y
vómitos.
 Genitourinario: dolor, enuresis, hematuria, incontinencia, micciones, nicturia, piuria,
secreciones, ulceras, entre otros.
 Ginecológico: monarquía a los 11 años, I gesta, I cesárea.
 Neurológico y mental: niega convulsiones, temblores, tics, estado emocional
conservado, marcha parálisis, tipos de personalidad entre otros.

EVALUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE:

 Piel: Paciente con palidez cutánea y mucosa, afebril.
 Cabeza: Normocéfalo, con cabello bien implantado, sin seborrea.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.
 Oídos: Pabellón horno configurados, sin secreciones.
 Nariz: Simétrica, tabique nasal centrado sin secreciones.
 Boca: Labios simétricos con prótesis dental, mucosa con ligera palidez.
 Faringe: Sin alteración en amígdalas, adenoidea, rinofaringe, disfagia, dolor entre
otros.
 Cuello: Simétrico, móvil, tráquea sin alteraciones.
 Ganglios Linfáticos: No palpables.
 Tórax: Simétrico, normoexpansible.
 Senos: Turgentes, con secreción de leche materna.
 Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin agregados.
 Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
 Vasos Sanguíneos: Sin alteraciones.
 Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible a expensas de tejido
adiposo. Se evidencia herida quirúrgica de 10 cms que compromete tejido celular
subcutáneo y aponeurosis en ángulo y tercio medio aproximadamente de 4 cms, así
mismo se evidencia secreción purulenta de abundante cantidad no fétida.
 Genitales Femeninos: Horno configurados, líquido seroso escaso.
 Recto: Sin lesiones aparentes.
 Huesos: Sin alteraciones.
 Extremidades: Sin alteraciones.
 Neurológico y Psíquico: Orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de glasgow:
15/15.