Banco De Sangre

Donador:
Apellido Paterno. Apellido Materno. Nombre (s)
No. De Registro: Fecha:
Domicilio:
Teléfono:
Donación: Familiar: ( ) Altruista: ( ) Remunerado: ( )
Ocupación: Escolaridad: Estado Civil:
Originario de: Residencia en los Ult. 6 años:
Grupo Sanguíneo: A( ) B( ) O( ) AB ( ) Rh D ( )
Donación a Favor de: Parentesco:
Servicio: Hospitalización: Cirugía Programada:
Donaciones Previas: Si ( ) No ( ) Cuantas: Ultima donación: / / Donde:
Orig/Residente zonas Endémicas: Paludismo ( ) Chagas ( ) Brucelosis ( )
Factores de riesgo para: Paludismo ( ) Chagas ( ) Brucelosis ( )
Detección previa de VIH o Hepatitis: Si ( ) No ( ) Cuando: Donde:
Detección previa de VIH o Hepatitis en su pareja: Si ( ) No ( ) Cuando: Donde:
Medicación reciente: Si ( ) No ( ) Cuales:
Enfermedades graves/Hospitalización: Si ( ) No( ) Perdida de peso reciente: Si ( ) No ( )
Cirugía mayor /menor: Si ( ) No ( ) Especificar:
Vacunas previas : Si ( ) No ( ) Cual:
COVID-19: 6 meses ( ) 1 año ( ) COVID-19 Vacuna: Si ( ) No ( ) Cual: No. De Dosis:
Alcoholismo: Si ( ) No( ) Especificar:

Toxicomanía: Si ( ) No( ) Especificar:

Alergias: Si ( ) No( ) Especificar:

Inmunización: Si ( ) No( ) Especificar:

Diabetes: Si ( ) No( ) Cardiopatía: Si ( ) No( )

Hipertensión: Si ( ) No( ) Enfermedades renales: Si ( ) No( )
Demencia: Si ( ) No( ) Anemia: Si ( ) No( )
Trasplante: Si ( ) No( ) Cáncer: Si ( ) No( )
Hepatitis: Si ( ) No( ) Meningitis: Si ( ) No( )
Epilepsia: Si ( ) No( ) Tuberculosis: Si ( ) No( )
Neumonía: Si ( ) No ( )
Hematocrito________________________ Hemoglobina: _____________________________ Rh: __________________

Serología: VIH _______ AgsHb________ RPR_______ Brucelosis________ Chagas________Paludismo____________

Contacto alguno con sangre o fluidos a través de la piel o lesiones Si ( ) No ( ) Especificar :

Malestares generales ( Fiebre , Dolor de cabeza) dentro las ultimas 2 semanas Si ( ) No ( )