F

A
C
U
LTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICO

SIMULADO

CURSO:
CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO I
DOCENTE:
Dr. JUVER DE LA CRUZ BRAVO
INTEGRANTES:

TRUJILLO / CHIMBOTE – PERÚ

2021-2

HC N°

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:

A) FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
❖ Nombre del Paciente:

1
 ❖ Edad:
❖ Fecha de Nacimiento:
❖ Sexo:
❖ Procedencia:
❖ Domicilio:
❖ Teléfono:)
❖ Nº de Hermanos:
❖ Orden que ocupa:
❖ Nombre del informante y tutor:

B) MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre del niño refiere: “  ……….”

C) ANTECEDENTES:
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO:
1.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguien de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Asma ( )
Alergias ( ) Tuberculosis ( ) Otra enfermedad ( )
Grado de Parentesco:
1.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
I.2.1 PRENATALES:
La madre durante el embarazo ha tenido:
Sífilis ( ) Varicela ( ) Rubeola ( ) Diabetes ( ) Tuberculosis ( )
Otra enfermedad ( )
1.2.2 POST – NATALES:
1.2.2.1 El parto fue:
1.2.2.2 Presentó alguna anomalía al nacer:
Peso, Talla, Color, Otra
¿Cuál?__________________________________________
¿Porque?________________________________________
1.2.2.3 Lactancia materna ( )
Tiempo:
Lactancia artificial ( )
Tiempo:
1.2.2.4 Vacunación completa ( )

2
 Vacunación incompleta ( )
1.2.2.5 Enfermedades de la infancia:

Poliomielitis ( ) Enfermedad cardiaca ( )

Tuberculosis ( ) Enfermedad respiratoria ( )
Asma ( ) Fiebre reumática ( )
Anemia ( ) Hepatitis infecciosa ( )
Convulsiones ( ) Alergias ( )
Hemorragias ( ) Otras ( )
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? ( )
¿Porque?
¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? ( )
¿Cuál? …………….. ¿Cuánto tiempo? ……………..
El niño ha recibido tratamiento:
Psicológico ( )
Neurológico ( )
Traumatológico ( )
Anti infeccioso ( )
Otros tratamientos ( )
1.2.2.6 Conducta Psicosocial: (Castillo)

Receptivo ( ) Mentalmente impedido ( ) Físicamente impedido ( )

No Receptivo ( ) Física y mentalmente impedido ( ) Infante ( )

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:

¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? ( )

¿Qué procedimientos le realizaron?
- Ex…….
¿Hace cuánto tiempo?
- Aproxi…….
¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? ( )
¿Cuántas veces al día se cepilla? ( )
¿Le sangran las encías al cepillarse? ( )

3
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries?

HÁBITOS:

Respira por la boca ( ) Interpone la lengua ( )

Rechina los dientes ( ) Usa chupón ( )
Se muerde el labio ( ) Muerde objetos ( )
Succiona el dedo ( ) Se come la uñas ( ) Ocasionalmente ( )
Otros ( )

RESUMEN DE ANTECEDENTES

Paciente d…..

II.- EXAMEN CLÍNICO:

1. FÍSICO GENERAL: ABEG / Norm…

Talla:

Peso:
4
A. FUNCIONES VITALES:

P/A:

FR:

Pulso:

Tº:

Alteraciones:

B. ESTADO FÍSICO ELEMENTAL:

Paciente se presenta Lúcido, Orientado en el Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP).
Conducta:
Personalidad:

Lenguaje:

2. FÍSICO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:

A) EXOBUCAL:
CRÁNEO:
CARA:
PERFIL:

VERTICAL:

FACIE:

ATM:

CUELLO:

B) ENDOBUCAL:

● LABIOS:

● CARRILOS:

● PALADAR DURO :

● PALADAR BLANDO:

5
● OROFARINGE:

● LENGUA:

● PISO DE BOCA:

● GINGIVA:

● REBORDE ALVEOLAR:

● SALIVA:

● DIENTES:

HÁBITOS

RELACIONES INTERMAXILARES (Depende el tipo de dentición)

❖ PLANO TERMINAL DERECHA:

❖ PLANO TERMINAL IZQUIERDA:
❖ RELACIÓN MOLAR DERECHA
❖ RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA
❖ RELACIÓN CANINA DERECHA:
❖ RELACIÓN CANINA IZQUIERDA:
❖ OVERJET:
❖ OVERBITE:

DESCRIPCIÓN DE EXAMEN CLÍNICO DE DIENTES

(Piezas dentarias sólo cavitadas)

• Pieza 75: Lesión cariosa cavitada a nivel oclusal de color marrón oscuro
que abarca esmalte y dentina, al curetaje la dentina se encuentra
reblandecida.
6
✔ Historia del dolor:
✔ Cambio de coloración:
✔ Sensibilidad a la percusión: Horizontal ( )
Vertical ( )
✔ Movilidad: Grado
✔ ………..

EXAMEN ENDOBUCAL

RELACIONES INTERMAXILARES

7
 PTD: Escalón mesial
RCD : Clase I

Overbite: NR
Overjet : NR
Línea media: NR
- Tipo I de Baume.
- Maloclusión con tendencia a clase III

PTI: Escalon mesial

RCI : Clase III

ODONTOGRAMA

8
III.- ENCUESTA DE DIETA (Día anterior)

9
Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

❖ ESTADO GENERAL
Paciente masculino de …….

10
❖ ESTADO ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS:

TEJIDOS DUROS:

OCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

CONDUCTA:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Collage fotográfico.
- Encuesta de dieta
- Radiografía panorámica.
- Radiografías periapicales
- Radiografías Bite Wing
- Modelos de estudio.
- Otros

11
 Collage fotográfico.

● Radiografía Panorámica

●
Radiografías Periapicales y/o Bitewing

Pza 64:

Se observa una IRL

● Modelos de estudio

12
Modelos de estudio

13
IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente masculino de ……..

 TEJIDOS BLANDOS:

(K05.0) Gingi………

TEJIDOS DUROS:

• Surcos …

OCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

CONDUCTA:

V. PRONÓSTICO

Favorable con la colaboración del paciente y tratamiento adecuado.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

● Con

VI. PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO

1. FASE SISTÉMICA: No requiere

2. FASE PREVENTIVA:

• Aplicación …..

3. FASE CORRECTIVA:

Operatoria dental:
- Restauración….

Terapias Pulpares:
- Pul------

14
 -

Rehabilitación oral:
- Ada…

Ortodoncia ortodóntico:
- Conf….

4. FASE DE MANTENIMIENTO

• Fisiot……..

VII. PROGRAMACIÓN DE CITAS

15
CONTROL Y ALTA
1° CONTROL

16
 2° CONTROL

ALTA DE CASO CLÍNICO: FOTOS INTRAORALES

17
ODONTOGRAMA
POSTOPERATORIO

18
19
2° DIARIO DIETÉTICO(Encuesta de dieta)

2DO CONTROL DEL CASO CLÍNICO –

FISIOTERAPIA ORAL (SALIDA)

20
 ALTA DE CASO CLÍNICO:
REEVALUACIÓN DEL RIESGO
ESTOMATOLÓGICO

21
ALTA DE CASO CLÍNICO

ENTREGA DE CARTILLA DE CONTROL

22
23
24
ENTREGA DE SU DIPLOMA

25
26