HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Género: M F Fecha de examinación:
Informante:
Nombre Parentesco Edad Escolaridad

ANAMNESIS
Antecedentes Familiares:
Madre: Padre:
Vive: (SI) (NO) Edad: Vive: (SI) (NO) Edad:
Sana: Enferma: Sana: Enferma:
Escolaridad: Escolaridad:
Ocupación: Ocupación:
Toxicomanías: Toxicomanías:
Gesta: Para:
Abortos: Cesáreas:
No. de hermanos:
Vivos: Muertos: Sanos: Enfermos:
Antecedentes Familiares Patológicos
Diabéticos ( ) Cardiopatías ( ) Nefrópatas ( )
Hipertensión ( ) Hematológicas ( ) Oncológico ( )
Neurológicos ( ) Malformaciones Cong. ( ) Alérgicos ( )
Retraso Psicomotor ( ) Litiasis ( ) Infeccioso ( )
Especificar:

Antecedentes Personales
No. de embarazo: Curso normal (SI) (NO) Causa:
Fecha de nacimiento: Edad vital: Gestación: Edad corregida:
Sitio del parto: Incremento de peso materno en el embarazo:
Patología materna (SI) (NO) Especificar:
Peso: Talla: PC: Apgar:
Tiempo de aparición de movs. Fetales: Contracciones durante el embarazo: Amenaza por parto prematuro:

Trabajo de parto y parto

A término: Pretérmino: Postérmino:
Espontáneo: Inducido: Duración:
Anestesia: (SI) (NO) Cuál: Ruptura prematura de membranas: (SI) (NO) Horas:
Fórceps: Causa: Cesárea: Causa:
Parto eutócico: (SI) (NO) Causa:
Circular al cuello:
Apnea neotanal ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( ) Hemorragia ( ) Convulsiones ( )
Otros o información adicional:

Periodo neonatal
Color: Somnolencia: Irritabilidad: Temblores:
Hipotonía: Dificultad para succionar: Para deglutir:
Movs. Anormales: Convulsiones: Tipo:
Vómitos: Ictericia: Cuánto tiempo:
Infecciones: Hospitalización:

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación Inmunizaciones(No. de dosis y fecha de última aplicación)
Pecho materno (SI) (NO) Duración: Poliomelitis (Sabin)
Ablactación: Destete: D.P.T. o D.T.
Alimentación: BCG
Toxoide tetánico
Hepatitis B
Haemophilus influenzae (tipo b)
Sarampión
Parotiditis
Rubeola
Varicela
Hepatitis A
Otras:
Habitación e higiene:

Desarrollo psicomotor
Levantó el mentón(1m) Sonrío (2m) Sostén cefálico(3m)
Seguimiento ocular(2m) Se retira paño de la cara(4m) Giros(6m)
Sentado con apoyo(6m) Reptó(7m) Gateó (8m-10m)
Sentado solo(8m) Monosílabos(6m-8m) Arrodillado (10m)
Bipedestación con apoyo(10m-11m) Pinza(11m) Bipedestación indepen.(11m)
Caminó (12m-14m) Disílabos(12m) Corrió (18m)
Subió escaleras(18-24m) Palabra frase(18m) Frases(2a)
Monta triciclo(3a) Come solo(3a) Conoce 3 colores(4 a)
Habla con oraciones completas(4 a) Dibuja una persona con 3 partes(4 1/2a) Se viste solo(5 a)
Se amarra zapatos (6 a) Control de esfínteres: Vesical: Rectal:
Sueño: Hrs. En el día: Hrs. En la noche:
Transtornos del sueño (especificar):
Espasmos el sollozo:
Nivel escolar:
Antecedentes personales patológicos
Quirúrgicos Transfusionales:
Traumáticos Otros:
Tóxico-alérgicos
Diagnósticos previos y terapéutica empleada:

EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: kg Talla: cm PC: cm P. brazo: cm P. pierna cm
Llenado capilar:
F.C. x´ F.R. x´ Temp. GC T.A. mm Hg
seg
Revisión por aparatos y sistemas
Marque con una X, cuando existan datos anormales en ese caso especifique ampliamente.
Piel y faneras ( ) Cuello ( ) Vascular periférico ( )
Cabeza ( ) Tórax ( ) Extremidades ( )
Ojos ( ) Abdomen ( ) Columna vertebral ( )
Nota:(Neurológico y motor se ubica en pruebas
Nariz ( ) Genitales ( ) específicas).
Boca y faringe ( ) Ano y recto ( )
Especificaciones:

Exploración neurológica
Estado mental*:
Nivel de conciencia*:
Cognición y percepción*:
l. Olfativo
El minimental es útil cuando el px. Es capaz de responder.
Escala de Brazelton para el Recién Nacido.
Es útil cuando el px. Es capaz de responder, mayor de 5-6 años.
V.Trigémino lX.Glosofaringeo

ll. Óptico Vl.Abducens X.Vago

Nervios
craneales lll.Oculomotor Vll.Facial Xl.Espinal

lV.Patético Vlll.Auditivo Xll.Hipogloso