SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

NOTAS DE EVOLUCIÓN

EXP: 2181
A.- IDENTIFICACIÓN

1. NOMBRE FLORES MORALES ELVIA 2. EDAD 19 AÑOS

FECHA DE
APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRES
NACIMIENTO
29/06/2003

B.- SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN

FECHA : DIA MES AÑO PESO ESTATURA PULSO T/A F.R. TEMPERATURA

9:20 HRS. 31 01 2023 57kg 141m 76x’ 102/76 22x’ 36C

Femenino de 19 años de edad , acude para continuar con su control prenatal , se refiere asintomática, niega datos de vasoespasmo, niega
sintomatología urinaria, niega perdidas transvaginales, refiere percibe movimentos fetales .
PRESION ARTERIAL MEDIA : 82.33
INDICE DE MASA CORPORAL 27.84
INDICE DE CHOQUE .7

Femenino de apariencia igual a la cronológica, se encuentra consciente, orientada, con buen estado de
hidratación en mucosas, buena coloración en tegumentos, cráneo normocéfalo, con buena implantación de
cabello, sin endo ni exostosis, pupilas isocóricas, normorefléxicas, narinas permeables, cavidad oral hidratada e
integra presencia de piezas dentales cariadas, orofaringe normal; pabellones auriculares íntegros con buena
implantación, permeables, membrana timpánica normotensa; cuello simétrico, cilíndrico, sin datos de
adenomegalias ni ingurgitación yugular, tórax con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, mamas
simétricas, con pezón eréctil adecuado para lactar, no se palpan masas, campos pulmonares con adecuada
transmisión del murmullo vesicular, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin ruidos
agregados; abdomen no doloroso a la palpación ,perístalsis presente, globoso a expensas de útero
gestante con altura de fondo uterino de 26 centimetros , con frecuencia cardiaca fetal de 144
audible con pinard, persivo movimientos fetales ,genitourinario de acuerdo a edad y sexo, Giordano
negativo bilateral; sin perdidas transvaginales, tacto vaginal diferido, extremidades inferiores eutróficas, con
adecuado llenado capilar 2 segundos, sin datos de edema reflejos osteotendinosos presentes y normales. Signos
vitales estables, RIESGO OBSTETRICO: 13 puntos, PRONOSTICO RESERVADO.

POR ULTRASONIDO REPORTA UN EMBARAZO DE 29.2

Diagnóstico: embarazo de 29.2 semanas por fecha de ultima menstruación
Plan:
1.- Medias higiénico-dietéticas.
 Dieta normal.
 Ropa interior de algodón.
 Baño y cambio de ropa diario.
 Vacuna tétanos toxoide y diftérico 0.5ml intramuscular.
 Se refuerza plan de seguridad
 Orientación sobre nutrición.
 Orientación sobre alojamiento conjunto.
 Orientación sobre métodos de planificación familiar.
 Orientación sobre lactancia materna.
 Orientación sobre cuidados del recién nacido.
 Acciones del paquete garantizado de servicios de promoción y prevención para una mejor salud.
2.- Medicamentos.
Acido fólico de 0.4 miligramos tabletas tomar una cada 24 horas vía oral por 30 días
Sulfato ferroso tabletas tomar una cada 24 horas vía oral por 30 días
3.- Se dan datos de alarma obstétrica y se refuerza plan de seguridad.

4.- Cita 30/11/2022

5.- Cita abierta en caso de urgencias.

6.- Se consulta guía práctica clínica NOM 004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLÍNICO
NOM 005 SSA2- 1993 DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
NOM 046 SSA2- 2005 VIOLENCIA FAMILIAR, SEXUAL Y CONTRA LAS MUJERES
NOM 007 SSA-2016 PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA
IMSS 028-08 CONTROL DEL EMBARAZO CON ENFOQUE DE RIESGO.
NORM. 047-SSA2-2015 PARA LA ATENCION A LA SALUD DEL GRUPO ETARIO DE 10-19 AÑOS DE EDAD.

DRA. MARIA ARACELI LAURA SANCHEZ PARRA

CED. PROF. 1661162