FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA FECHA

DD MM AA
HISTORIA No. 17 04 2023
HORA 9:00 AM
1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN
FLOREZ ROMERO Alexander C.C
LUGAR Y FECHA DE
EDAD GENERO RAZA TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsidiado contributivo Otro
Chaparral 61 ------ Nueva EPS
6 07 1962 X ----------- X -----
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO ESTRATO OCUPACIÓN
Manzana D casa 9 Villa Camila Ibagué 2 Electricista
ESTADO CIVIL RELIGIÓN TELÉFONO
Soltero Casado Unión libre Viudo Católico
X NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE O ACUDIENTE PARENTESCO
PROCEDENCIA Diana Romero hija
Ibagué- FUENTE DE INFORMACIÓN ESCOLARIDAD
Tolima
VÍA, FECHA Y HORA DE INGRESO Paciente y acompañante Bachillerato
13-05-2023

2. MOTIVO DE CONSULTA:
“Sensación de ahogo”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 61 años con antecedentes de ICC, que ingresa al Hospital Avidanti vía urgencias el 19-04-2023 por
cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en disnea grado IV, astenia, adinamia, mareo, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, ascitis, edema de miembros inferiores, posteriormente adquiere neumonía en UCI y es trasladado a
piso el 13-05-2023. Actualmente presenta hemiparesia del hemicuerpo izquierdo.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos Insuficiencia mitral moderada, insuficiencia aórtica leve, hipertrofia ventricular izquierda,
insuficiencia renal aguda, hipotiroidismo
Alérgicos - Tóxicos Potasio- exfumador, alcohol durante 40 años
Quirúrgicos Marcapasos

Traumáticos Niega

Hospitalarios Múltiples ingresos

Farmacológicos /Uso de
terapias
alternativas
Transfusionales
Exposición Ambiental
ASA, Digoxina, furosemida, levotiroxina, metoprolol, sucralfato, rosuvastatina,
empaglifozina, epleronona, bromuro de ipatropio, beclometasona
Niega
Cocina con leña durante 20 años

Inmunizaciones Inmunización por COVID-19

Ginecológicos y Obstétricos ----------
4a. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedades con factor DM

hereditario

4b. HABITOS:
Alimentación: Adecuada
Ejercicio Niega
Sueño:
Higiene oral:
Sexualidad:

4c. ANTECEDENTES SOCIALES:

Vivienda:

5. REVISION POR SISTEMAS

Sistema Nervioso

Órganos de los sentidos

(ojos, oídos nariz y
garganta)
Cardiovascular

Respiratorio

Gastrointestinal

Genitourinario

Endocrinológico

Hematológico

Osteomusculoarticular

Piel y faneras

Psiquiátrico

Otros síntomas

EXAMEN FÍSICO:
INSPECCION GENERAL:
Estado General
Apariencia de estar Aguda
o crónicamente enfermo

Cambios en la coloración de Ictericia

la piel
Estado nutricional
Hidratación
Nivel de Conciencia Alerta
Presencia de signos
de dificultad respiratoria
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
Índice de Masa Corporal
Perímetro Abdominal
Perímetro Cadera
SIGNOS VITALES CARACTERISTICAS
Tensión Arterial 90/60
Frecuencia Cardiaca
Pulso
Frecuencia Respiratorio
Saturación 85
Temperatura
Presencia o no de dolor

DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FISICO:

PIEL Y ANEXOS

CABEZA
(Cráneo y Cara)
Ojos
Fondo de Ojo
Oídos
Otoscopia
Nariz

Boca y faringe

CUELLO No hay presencia de masas

GANGLIOS LINFATICOS

TORAX Simétrico

CORAZON S3

PULMONES estertores

ABDOMEN

TACTO RECTAL

ORGANOS GENITALES

EXTREMIDADES Hemiparesia del hemicuerpo izquierdo

(OSTEOMUSCULAR)
 EXAMEN NEUROLOGICO

PARACLINICOS

DIAGNOSTICOS:
1.
a.
2.
a.
3.
4.

ANALISIS:

PLAN DE TRATAMIENTO:

Nombre del Estudiante: ________________________________

Firma: ________________________________________________

Código: _______________________________________________