HISTORIA CLINICA

N°
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES UNIDAD CAMA HISTORIA
N N N CLINICA

FECHA Y LUGAR DE EDAD PROCEDENCIA PROCEDENCIA DIRECCION

NACIMIENTO 1a5m LP
FECHA Y HORA: 1 DE JUNIO 2020, 10:00
INFORMANTE: Madre
MOTIVO DE
CONSULTA: Tos, fiebre de 5 días de evolución

La madre refiere que el cuadro se inicia hace 5 días con presencia de fiebre
inicialmente, ella automedica paracetamol (1 cucharilla, no refiere concentración).
HISTORIA DE LA Desde hace 4 días presenta tos y rinorrea, por esto acude a farmacia donde compra
ENFERMEDAD “tuscalman”, jarabe. Sin mejoría hoy consulta a Centro de Salud.
ACTUAL:

EXAMENES Ninguno
PREVIOS:

TRATAMIENTOS Paracetamol y jarabe antitusivo

PREVIOS:

ESTADO ACTUAL
Nacimiento: Producto del tercer embarazo, gestación de 35 semanas, peso al nacer
ANTECEDENTES 1800 g, permaneció internada en Hospital de La Mujer 25 días.
NO PATOLOGICOS Alimentación: Recibe alimentación con biberón hasta los 5 meses y desde entonces
PRENATAL: combina con alimentación complementaria basada en sopas y frutas aplastadas.
Recibe leche entera actualmente y se alimenta de la olla familiar.
NATAL: Desarrollo Psicomotriz: Sonrisa social a los 2 meses, sostiene la cabeza a los 4 meses,
NEONATAL se sienta a los 9 meses y actualmente comienza a dar sus primeros pasos.
INMEDIATO: Vacunas: Recibió primera dosis del esquema del PAI a los 4 meses, la segunda a los 7
ALIMENTACION: meses. No cuenta con resto de vacunas.
DESARROLLO
PSICOMOTOR:
HIGIENE
PERSONAL:
INMUNIZACIONES:
APETITO:
SUEÑO:
DEPOSICIONES:

ANTECEDENTES Internado en el primer mes de vida por prematurez y bajo peso

PATOLOGICOS:
1ER DIA
1RA SEMANA
1ER MES:
1ER AÑO:
1-4 AÑOS:
4-7 AÑOS:
7-14 AÑOS:
ALERGICOS:
TENDENCIAS A
ENFERMAR:

REVISION DE
SISTEMAS:
S.N.C
CARDIOVASCULAR
:
RESPIRATORIO:
DIGESTIVO:
URINARIO:
GENITAL:
MUSCULO
ESQUELETICO:
LINFATICO:
ENDOCRINO:
PIEL Y FANERAS:
VISION AUDICION
OLFATO:
GUSTO
TACTO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre de 29 años, mecánico, madre de 27 años, ama de
PADRE casa. Dos hermanos de 5 y 3 años sanos todos según la
MADRE informante. Vivienda alquilada cuenta con 2 habitaciones,
HERMANOS baño compartido. Cuenta con energía eléctrica y agua
ABUELOS MATERNOS potable.
ABUELOS PATERNOS
COLATERALES PATERNOS
COLATERALES MATERNOS
RELACIONES

VIVIENDA

EXAMEN FISICO
PESO ACTUAL PESO TALLA PERIMETRO PERIMETRO PERIMETRO PERIMETRO
IDEAL CEFALICO TORACICO ABDOMINAL BRAQUIAL
7.5 71 46

FRECUENCIA TENSION TEMPERATURA FRECUENCIA SATURACION SUPERFICIE CORPORAL

CARDIACA ARTERIAL RESPIRATORIA DE OXIGENO
85/55 38.5
100/min 52/min 84%

INSPECCION activo, reactivo, taquipneico, febril e irritable al examen

GENERAL

PIEL Y FANERAS Piel seca, con elasticidad conservada.

CRANEO Normocéfalo

CARA Ojos simétricos, respuesta pupilar normal bilateral. Fosas nasales

OJOS obstruidas por moco. Boca, faringe congestiva sin placas, 14 piezas
OIDOS dentarias con presencia de caries.
NARIZ Faringe congestiva, sin placas.
BOCA
FARINGE
CUELLO Simétrico, se palpan ganglios pequeños en región anterior.

TORAX Y Simétrico. Paciente taquipneico, no se aprecia retracción subcostal ni

PULMONES aleteo nasal. Pulmones se auscultan estertores gruesos y ruidos
transmitidos de secreciones.

CORAZON Y Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos

VASOS

ABDOMEN Plano, blando, depresible, no se palpan visceromegalias.

GENITALES Y Masculinos, testículos en bolsas, prepucio no reductible.

ANO

EXTREMIDADE Tono conservado, trofismo disminuido.

S
Simétrica, sin desviaciones.
COLUMNA
VERTEBRAL

Normal
EXAMEN
NEUROLOGICO

No se realizó
FONDO DE OJO

TACTO RECTAL

NEUMONIA DE ETIOLOGIA BACTERIANA posiblemente por

DIAGNOSTICO Streptococcus pneumoniae

AMOXICILINA SUSPENSION 250 mg/5mL / cada 8 horas / por 3 días

TRATAMIENTO
PARACETAMOL JARABE 120mg/5mL / cada 6 horas / por 5 días
Volver en 7 días para reconsulta.