Universidad Autónoma de Chiapas, 29 de septiembre de 2023.

Redacción de la Historia Clínica

Dr. José Luis Guerrero Flores
Alumno. Conrado Gabriel Angel Gil

Ficha de identificación
Nombre: José Miguel Cruz Escobar
Sexo: Masculino Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 15 de diciembre de 2002
Numero de expediente: 01-07-20
Escolaridad: Medico Religión: catolica Origen: Tapachula, chiapas.
Telefono:9621081961 Tipo de sangre: O+

PSOAP
Presentación:
Paciente masculino de 20 años de edad de nacionalidad méxicana, estudiante de
medicina, acude a consulta por rinorrea hialina, fiebre no cuantificada, tos no
productiva, epifora y cefalea frontal sin irradiación con leve intensidad de
presencia mayormente matutina.
Subjetivo:
Se presenta con rinorrea hialina hace aproximadamente 72 horas con posterior
aparición, tos y epifora. La cefalea hizo su aparición hace 24 horas. Fiebre no
cuantificada, con forme pasan las horas la tos no productiva va empeorando.
Describe epifora y cefalea frontal sin irradiadiación comenta que la intensidad es
mayor en la mañana.
Objetivo:
En la exploración física presenta una FC: 68, FR: 13, TA: 110/80, Peso: 76.6 Kg,
Talla: 1.72 m, IMC: 25.31. No se presentaron otros sintomas evidentes ni se
encontraron hallazgos anormales. No presenta estudios de laboratiorio.
Inspección: Se inspecciona la pirámide nasal, se pueden apreciar deformidades
nasales relacionadas con desviaciones septales.
Palpación: Se palpa la región supraciliar, interciliar y malar, esto nos pueden
orientar hacia una sinusopatía. Aplicamos la maniobra de Cottle la cual consiste en
retraer lateralmente la válvula nasal sobre la mejilla del paciente.
Auscultación: A la hora de auscultar no escuchamos ningún soplo o algún
sindrome de los pulmones, corazón.

Análisis:
En cuanto al diagnostico sindromático presenta sindrome febril, en diagnostico
diferencial presenta rinitis alérgica, fiebre tifoidea, faringoamifdalitis y laringitis. EL
diagnostico integral paciente masculino de 20 años de edad con rinorea hialina,
fiebre no cuantificada, tos no productiva, epifora y cefalea frontal. En cuanto al
disgnostico nosológico presenta una rinofaringitis aguda (resfriado comun).
Plan:
No farmacológico:
 Ingesta abundante de líquidos
 Dieta balanceada
 Reposo
 Evitar el contacto con secreciones y fómites familiares y amigos enfermos
 Evitar el cigarro
 Evitar el contacto con alergenos
Farmacológico:
Paracetamol 500gm cada 4-6 hrs.
Clorfenamina: Tab. 4mg cada 6 hrs.