HISTORIA CLINICA

Fecha: 18 de Abril

Año: 2022

H
I.FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: María Vania Espindola Garzon C.I: 12345678 Tja.

Sexo: Femenino

TIPO DE SANGRE: ORH +

Fecha de Nacimiento: 12/ 01/1990. Edad: 32 años.

Lugar de Nacimiento: Bermejo – Tarija.

Procedencia: Sucre – Bolivia.

Dirección Actual: Calle Loa #621.

Religión: Católica

Profesión / Ocupación: Contadora.

Estado Civil: Soltera.

Fuente de Información: Primera Persona.

NUMEROS DE REFERENCIA: 72944444 (Madre) . 78459876 (Padre)

II.MOTIVO DE CONSULTA
-Malestar general

-Dolor retro-orbitario intenso.

-Hipertermia

-Cefalea

-Hematemesis

-Dolor abdominal

-Mialgia

-Escalofríos
-Anorexia.

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente refiere haber llegado de la provincia de Bermejo de la ciudad de Tarija, hace

aproximadamente 7 días posteriormente indica que comenzó con un malestar general hace 2 días
acompañado de dolor retroorbirtario intenso,hipertemia, cefalea , hematemesis ,dolor
abdominal ,mialgias, escalofríos , anorexia.

Indica que todos los síntomas aparecieron de un día para otro, y que el primer síntoma en
presentarse fue la cefalea y la hipertermia, a las horas evolucionó con mayor intensidad, refiere
que la mialgia, el dolor abdominal, escalofríos se hicieron presente en el mismo día y que todos
los síntomas evolucionaron a mayor intensidad durante el día, además indica hematemesis antes
de acudir al hospital.

Refiere que hace aproximadamente 2 años le diagnosticaron Dengue y que le proporcionaron

medicamentos solo para la cefalea en el hospital general de Bermejo.

ANTECENTES PERSONALES

Fisiológicos:

Menarca a los 15 años.

Actividad física: Trota día por medio

Apetito: Refiere comer saludable, ensaladas y carnes rojas moderadamente.

Refiere tomar alcohol en actividades sociales de manera moderada.

Patológicos:

Infancia

No refiere

Enfermedades Médicas

Dengue a los 21 años.

Antecedentes Quirúrgicos

Intervención por fractura de clavícula

Antecedentes Transfusionales.

No refiere

ANTECEDENTES ALERGICOS

NO REFIERE
ANTECENDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: Vivo / DM2 e hipertensión Arterial ( acude a control mensual en su localidad)

MADRE: Viva / No refiere

EXAMEN FISICO GENERAL

Signos Vitales

P.A: 100 / 60 mmHg

F.C: 65 p/m.

F.R: 12 p/m

Temperatura: 39 °C

Al examen físico general se observa edema facial, eritema, edema palpebral, labios hinchados y
enrojecidos.

No se observa ninguna alteración en el resto del cuerpo.

EXAMEN FISICO REGIONAL

En la región de la cabeza y cara se evidencia edema facial, eritema, edema palpebral, labios
hinchados y enrojecidos.

En la región Oral se evidencia sangrado de encías.

En la región torácica no se evidencia ninguna alteración

En la región del abdomen NO SE EVIDENCIA DOLOR EN EL EPIGASTRIO.
En la región de los miembros superiores no se evidencian alteraciones.
En la región de los genitales no se evidencian alteraciones.
En la región de miembros inferiores no se evidencian alteraciones.
Al examen neurológico básico se evidencia estado sin alteraciones.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Tomando en cuenta la anamnesis y el examen físico, el diagnostico presuntivo es DENGUE

HEMORRAGICO con posible complicación a un CHOQUE , se internara a la paciente hasta que se
confirme el diagnóstico para precautelar la salud del paciente.

DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO

Se solicita la prueba MAC-ELISA (DENV 1-4) (POSITIVO DENV-3)

Se solicita un HEMOGRAMA COMPLETO

RECUENTO DE PLAQUETAS. ( 70.000 mcL/ Normal de 150.000 a 400.000)

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

De acuerdo a los exámenes complementarios y al diagnóstico presuntivo.

El diagnóstico definitivo es DENGUE HEMORRAGUICO CON INMEDIATA INTERNACIÓN Y

TRANSFUCION DE PLAQUETAS.

PRONOSTICO

Los pacientes que reciben atención inmediata solo el 50% presenta mejoría rápidamente y el otro
50% entran en shock e insuficiencia circulatoria

TRATAMIENTO

Internación y observación

Paracetamol 1g cada 8 hrs.

Transfusión de Plaquetas

Solución fisiológica 0,9% de 1000ml

Más 3 ampollas de Complejo B

Metomizol 1gr (para la fiebre)

EVOLUCIÓN

Por lo general los pacientes que no realizan tratamiento oportuno tienen complicaciones como
shock, miocarditis, encefalitis por daño cerebral residual.