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HISTORIA CLNICA

I.

DATOS DE FILIACIN.

Nombre completo del paciente: Sindy Valeta Velazquez.


Edad: 29 aos.
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 05- 10- 1985.
Doc. De identidad: 1043307212.
Rgimen de seguridad social: Subsidiado
Seguridad social: Comfamiliar.
Estado civil: Soltera.
Religin: Catlica.
Profesin u Ocupacin: No declara ocupacin.
Grupo sanguneo: no sabe.
Telfono: 3205956692
Natural de: Cartagena, Bolvar.
Residente de: Cartagena, Bolvar.
Direccin de Residencia: La Mara Calle 42.
Acompaante: No refiere.
Confiabilidad de la historia: Mala
Institucin donde se realiza la atencin: Hospital Universitario del Caribe.
Cama: 11B
Piso: 4
Fecha de ingreso: 19- 05- 2015
Hora de ingreso: 12:00 pm.
Entrevista realizada por: Mario Jess Jimnez Herrera.

II.

MOTIVO DE CONSULTA: estaba ensuciando aguado y vmitos

III.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 29 aos de edad con cuadro de 11 das de evolucin,


consistente en fiebre, malestar general,

con deposiciones diarreicas sin

cuantificar, intolerancia a la va oral y abundantes vmitos alimenticios. Por lo


cual decide venir a la urgencia del HUC, donde fue ingresada el da 19 de
mayo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES.

Mdicos: antecedente de VIH en manejo desde hace 2 aos, sin


especificar cul.

Farmacolgicos Negados por el paciente.

Quirrgicos: cesrea hace 8 aos.

Traumticos: Negados por el paciente.

Alrgicos: Negados por el paciente.

Txicos: Negados por el paciente.

Transfusionales: Refiere no haber recibido sangre o cualquier otro


lquido corporal en el pasado.

Niega haber sido alcohlica, haber sido drogadicta, niega fumar.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre con HTA
Padre: fallecido por ERC.
VI. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS.
* Piel y mucosas:
La paciente niega cualquier tipo de lesin dermatolgica, la piel est seca,
deshidratada, las mucosas estn semihmedas.
* Cabeza y cuello:

No refiere dolor, niega cefalea, mareos u otro tipo de molestia.


* Cardio-respiratorio:
Niega dolor torcico, dificultad respiratoria, tos, expectoracin o hemoptisis.
* Gastrointestinal:
Se encuentra afectado, nauseas, vmitos, dolor abdominal, deposiciones
diarreicas, niega la presencia de sangre en las deposiciones.
* Urinario:
No presenta dolor o ardor a miccionar, niega cualquier tipo de secrecin uretral,
refiere Disuria y diuresis aumentada.
Genitales: no refiere alteraciones
* Nervioso:
Niega prdida de la conciencia, tiene un poco de desorientacin, y no posee
problemas de sensibilidad y motilidad.
* Osteomuscular:
Refiere dolor en la columna cervical, debido a que se le hizo una puncin
lumbar, niega dolor en otras zonas corporales.
VII. EXAMEN FISICO

Temperatura corporal: 36C


Pulso 90 ppm.
Frecuencia cardaca: 92 Lpm.
Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
Tensin arterial: 120/70 mmHg.
Peso actual: 45 kg
Talla: 150 cm.
IMC : 20 Kg/m2

APARIENCIA GENERAL
Paciente de sexo femenino, cuya edad cronolgica es de 29 aos, se
encuentra

en

regulares

condiciones

musculo-nutricional,

desorientada en el tiempo, y con deshidratacin.

consciente,

PIEL Y ANEXOS
A la inspeccin observo una paciente de ts morena, con coloracin adecuada,
no presenta manchas purpreas, equimosis, hematomas, ardor, cianosis o
sensibilidad aumentada en alguna zona corporal, se observa cicatriz causada
por una moto, sin importancia aparente.
CABEZA, CRNEO, CARA Y CUERO CABELLUDO.
Cabeza normocfala, implantacin del cabello normal en cuero cabelludo, el
cual es de tipo ondulado. A la palpacin no es posible percibir engrosamientos
o reas generadoras de dolor intenso o leve sobre las estructuras cutneas y
seas de la cara y el crneo.
Ojos: En posicin normal, no refiere cambios en la agudeza visual. Pupilas
isocricas.
Boca: A la inspeccin se pudo determinar una apariencia normal. Los labios
son conforme su color de piel, tamao acorde con las dems estructuras de la
cara, simtricos. Lengua de tamao normal, con manchas de color purpureas a
negras, no tiene ulceraciones.
Nariz: La paciente presenta una nariz de tamao y forma normal.
Odos: La paciente presenta pabellones auriculares bien implantados y
simtricos, de forma y posicin adecuadas; a nivel del conducto auditivo
externo se observa que no hay presencia de hemorragias ni de secreciones
purulentas o sanguinolentas.
Cuello: El cuello es mvil, es central no presenta desviacin ni flexin o
extensin, adems es simtrico .No presenta ingurgitacin yugular. No masas,
no adenopatas.
SISTEMA CARDIOPULMONAR:
Trax simtrico, expansible, adems se encuentra clavculas y escapulas
simtricas, movimientos respiratorios
cicatrices ni fstulas.

normal y rtmicos, No se observan

Sin atrofias, ni presencia de circulacin colateral o

erupciones. A la auscultacin se escuchan ruidos cardiacos rtmicos, sin


presencia de soplos, ni taquicardias; no derrames. Respecto al sistema

respiratorio se encuentra murmullo vesicular conservado, sin crpitos ni


sibilancias, presencia de roncus en ambos campos pulmonares.

ABDOMEN Y SISTEMA GASTROINTESTINAL.


En la paciente encuentro abdomen blando, con estras en la zona inferior del
abdomen, no masas, no megalias, no doloroso. Masas o pulsaciones no
visibles, a la auscultacin se escuchan movimientos peristlticos aumentados,
no dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos.
En la palpacin superficial del abdomen, el abdomen es depresible, no hay
resistencia a la palpacin, No hay dolor a la palpacin ni a la descompresin
abdominal.
En la palpacin profunda no hay presencia de dolor, no masas, no depresiones.
MUSCULO ESQUELTICO
Se aprecia una disminucin de la fuerza muscular, se ven msculos con
volumen disminuido, piernas delgadas, movimientos normales que vencen la
gravedad, no se encuentran dolores a la palpacin ni seal de traumatismo.
GENITOURINARIO: No explorado (en ese momento estaba solo).
SISTEMA NERVIOSO
La paciente se encuentra consciente, vigil, totalmente despierta y alerta,
responde de buena manera y sigue las rdenes que se le aplican, desorientada
en el tiempo, espacio y persona. Sin dficit motor ni sensitivo .GLASGOW:
14/15
Miembros superiores: 4/5
Miembros inferiores: 4/5

VIII. IMPRESIN DIAGNSTICA

Enfermedad por VIH: La sintomatologa que la paciente refiere como diarrea,


fiebre, pueden aportar al clnico que hay enfermedades concomitantes con esta
entidad. Adems un conteo de CD4 menos de 200
Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen infeccioso: se considera el
diagnstico de diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso, debido a la
enfermedad de base de la paciente, la cual padece VIH, y se puede apreciar
que con este virus se pueden encontrar enfermedades concomitantes, y los
pacientes con VIH padecen de diarrea de origen refractario
IX. PARACLNICOS DE INTERS EN EL PACIENTE:
COPROCULTIVO: se ordena el coprocultivo en busca de la causa de la diarrea
que no cede.
COPROLGICO: Este examen se ordena para determinar consistencia, color,
presencia de sangre oculta, mucus, pus, restos de huevos o parsitos etc.
Examen microscpico para determinar presencia de hemates, leucocitos,
huevos parasitarios.
Con la muestra posteriormente se pueden hacer coprocultivos para aislar
patgenos bacterianos, tambin se pueden hacer mtodos de enriquecimiento
para aumentar la sensibilidad en la bsqueda de restos parasitarios.
TINCIN DE KINYOUN EN MATERIA FECAL: se realiza este tipo de examen
para encontrar

la presencia de microorganismos Acido resistentes en la

muestra de materia fecal.


ANTGENO DE SUPERFICIE Y ANTICUERPO HB: El antgeno de superficie
forma parte del virus de la hepatitis B que se encuentra en la sangre de una persona
infectada. Si el resultado es positivo, significa que el virus de la hepatitis B est
presente.
El anticuerpo de superficie se forma en respuesta al virus de la hepatitis B. El
organismo puede producir este anticuerpo si usted es vacunado, o si se ha recuperado
de una infeccin de hepatitis B.

X TRATAMIENTO SUGERIDO
Ranitidina: es un anti H2, uno de los receptores de histamina, cuya funcin
es disminuir la produccin de cido gstrico.

SSN 500ml al 0,9% + 1 amp de Katrol a 80cc por hora.

Ciprofloxacina: es un antibitico del grupo de las fluoroquinolonas, con


efectos bactericidas. Su mecanismo de accin consiste en detener la
replicacin del ADN viral unindose a la protena ADN girasa.

Metronidazol:

es
un antibitico y antiparasitario del
grupo
de
los nitroimidazoles. Inhibe la sntesis del cido nucleico y es utilizado para el
tratamiento
de
las infecciones provocadas
por protozoarios y bacterias anaerbicas.
ENOXAPARINA: Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la
antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y
dbil actividad anti-IIa.

XI. ANALISIS
Sindy Valeta, paciente femenina de 29 aos con diagnstico de VIH, y
enfermedad diarreica, que al ingresar refiere diarrea, vmitos alimenticios,
adems de urgencia para ir al bao, y encontrando signos semiolgicos a la
auscultacin abdominal, podemos encontrar borborigmos aumentados, se llega
a la conclusin de enfermedad diarreica con presunto origen infeccioso.
La paciente actualmente est siendo tratada con metronidazol, ciprofloxacino y
enoxaparina, adems se corrige la deshidratacin y reposicin de electrolitos
con SSN y la ampolla de Katrol, debido a que el Na+ se encuentra por debajo
de los valores normales.
Segn los paraclnicos la paciente presenta una hemoglobina de 9,2gr/dl, los
dems paraclnicos no se encuentran actualmente en la historia de la paciente.