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  • FO-005 Declaracion Pre-Ocupacional Rev.00

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    angela cuevas jofre
    15 vistas1 página
    Este documento es una declaración ocupacional que recopila información personal y médica de un trabajador, incluida su experiencia laboral, hábitos y antecedentes de enfermedades o lesiones. El trabajador autoriza a su empleador y a la mutual de seguridad a divulgar los resultados de esta declaración y de exámenes médicos realizados. Un experto en prevención de riesgos revisa la declaración y da su visto bueno.

    Descripción original:

    Formato de salud

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es una declaración ocupacional que recopila información personal y médica de un trabajador, incluida su experiencia laboral, hábitos y antecedentes de enfermedades o lesiones. El trabajador autoriza a su empleador y a la mutual de seguridad a divulgar los resultados de esta declaración y de exámenes médicos realizados. Un experto en prevención de riesgos revisa la declaración y da su visto bueno.

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    de 1

    FO-005

    DECLARACION OCUPACIONAL Rev. 00 Fecha: 20/06/2019

    Pagina 1 de 1

    FECHA :

    AREA :

    NOMBRE :

    CEDULA DE IDENTIDAD : EDAD :

    FECHA DE NACIMIENTO :

    ESTADO CIVIL :

    GRUPO SANGUÍNEO :

    ESTATURA : PESO :

    1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


    SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS

    ¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

    ¿ HA SIDO OPERADO U HOSPITALIZADO?

    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

    ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

    ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?

    ¿ PROBLEMAS A LA VISIÓN ?

    ¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

    ¿ TIENE PROBLEMAS AUDITIVOS ?

    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

    ¿ PADECE DE DIABETES ?

    ¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

    2.- HÁBITOS

    SI NO

    ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

    ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

    ¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?

    ¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

    ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE ?

    INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

    3.- EXPERIENCIA LABORAL


    INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, EMPRESA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

    <

    OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

    Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi
    empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio
    realizados, si éstos fueran requeridos.
    Consentimiento Informado

    VºBº EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL TRABAJADOR

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