MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
FORMULARIO DE COMPROMISO REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE

“Mi Compromiso”
Teniendo la convicción que nuestra Gerencia General, ha definido sus políticas,
considerando que el Control de los Riesgos y la Protección del Medio Ambiente, son parte
fundamental de nuestra misión de Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la
productividad y el bienestar de los trabajadores, se hace necesario que asuma un
compromiso personal en lo siguiente:

 Asegurar que las Políticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.

 A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan

Personalizado de actividades.

 Al cumplir mis responsabilidades, en base a lo establecido en el Manual de

Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa.

 Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.

 Dar cumplimiento a los estándares de Seguridad de la Empresa, Legislación vigente y

de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.

 Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le
permitan desempeñar su trabajo en forma segura y eficiente.

Seguro que el asumir este compromiso individual me permitirá velar, en forma permanente,
por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y daño al entorno. Indicándome
de esta forma, que los a los objetivos propuestos, les he dado cumplimiento.

NOMBRE :

CARGO :

FIRMA :

………………………… , ……. , de 200

 CÓDIGO : 800 501 PDR-F-04
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
FONO :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR, RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :
TALLA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIÓN S.A?

OBSERVACIONES

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos:
Consentimiento Informado
V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE
 DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
FONO :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR, RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :
TALLA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIÓN S.A?

OBSERVACIONES

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos:
Consentimiento Informado
V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE
 El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE

“Mi Compromiso”
Teniendo la convicción que nuestra Gerencia General, ha definido sus políticas,
considerando que el Control de los Riesgos y la Protección del Medio Ambiente, son parte
fundamental de nuestra misión de Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la
productividad y el bienestar de los trabajadores, se hace necesario que asuma un
compromiso personal en lo siguiente:

 Asegurar que las Políticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.

 A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan

Personalizado de actividades.

 Al cumplir mis responsabilidades, en base a lo establecido en el Manual de

Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa.

 Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.

 Dar cumplimiento a los estándares de Seguridad de la Empresa, Legislación vigente y

de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.

 Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le
permitan desempeñar su trabajo en forma segura y eficiente.

Seguro que el asumir este compromiso individual me permitirá velar, en forma permanente,
por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y daño al entorno. Indicándome
de esta forma, que los a los objetivos propuestos, les he dado cumplimiento.

NOMBRE :

CARGO :

FIRMA :

………………………… , ……. , de 200

S Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE

nuestra Gerencia General, ha definido sus políticas,

s Riesgos y la Protección del Medio Ambiente, son parte
Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la

Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra

onsabilidades que se me han definido en el Plan

ara dar cumplimiento a las actividades que sean

dares de Seguridad de la Empresa, Legislación vigente y

es cumplan con todos las normativas necesarias que le

miso individual me permitirá velar, en forma permanente,

de riesgos de accidentes y daño al entorno. Indicándome

………………………… , ……. , de 200