SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

EMPRESA CONTRATISTA :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
TELEFONO DE CONTACTO :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR, RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSION ?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :
ESTATURA : PULSO :

3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN LA EMPRESA?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos:
Consentimiento Informado

V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE Y HUELLA