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REGISTRO EPIDEMIOLOGICO Y ESTADO DE SALUD 001227-04-HSE-RG-0032

22/6/2020

NOMBRE: EDAD:

C.I.: EMPRESA:

CARGO: SEXO/GENERO:

FECHA DE NACIMIENTOS: TELEFONO:

DEPARTAMENTO: DIRECCION:

Consentimiento informativo: ¿Acepta que el presente checklist es voluntaria y todos los datos serán tratados de forma confidencial y utilizada con fines estrictamente de mejorar la
salud de todos, esta declaracion sera documentada y sera auditada en caso de emitir informacion falsa.

TIPO DE VIVIENDA: Seleccione una opcion

1.- Departamento mono ambiente
2.- departamento de 2 habitaciones
3.- casa unifamiliar
4.- otros

VALORACION SI NO OBSERVACIONES
CUARENTENA

¿Está cumpliendo el aislamiento social, preventivo y obligatorio?

GRUPO DE RIESGO
¿Ha extremado las medidas de prevencion en caso de que convivas con alguien de mayor riesgo de contagio
(diabéticos, mayores de 60 años, con problemas respiratorios, transplantados, inmuno-suprimidos, etc.) ?

SALUDO
¿Cada vez que ingresas a tu vivienda evitas el contacto con tus seres queridos y/o acompañantes antes de
desinfectarte?
HIGIENE

¿Te lavas las manos y cara con agua y jabon regularmente durante 20 segundos?

DESINFECCION
¿Tienes un recipiente spray con agua y lavandina o alcohol para desinfectar lo que ingresa a tu vivienda y superficies
como mesadas, bolsas, etc.?
DISTANCIA

¿Cuando sales de tu vivienda mantienes el distanciamiento social de 1 a 2 metros para evitar contagios?

PERSONAL

Considera usted que se encuentra bien de salud?

Como se encuentra usted hoy?

Sufre de alguna enfermedad?

ENFERMEDADES

Sufre de hipertension arterial?

En alguna ocasión se le ha detectado diabetes o hipoglucemia?

sufre de neumonia?

Ha sufrido alguna vez alguna patología respiratoria?

Ha presentado cólicos de riñón, infecciones urinarias o alteraciones de los análisis de orina

Ha recibido tratamiento médico últimamente?

Ha seguido algún tratamiento radioterápico o quimioterápico?

Usted tiene alguna enfermedad crónica?

EXPOSICION EN EL MEDIO

Ensu entorno familiar alguien se encuentra con los sintomas del COVID-19?

En su entorno social tubo contacto con personas que presentan sintomas del COVID-19?

Ha tenido exposiciones con riesgo de contagio con personas que tengan el COVID-19?

Usted cumple con las medidades de proteccion cuando sale de su domicilio?

Ha tenido exposiciones de riesgo con fluidos biológicos y/o conductas de riesgo de contagio?

¿Ha estado expuesto a personas con COVID -19?

¿Ha viajado a un lugar de alto riesgo en los últimos 14 días?

 Es usted el cuidador principal de familiares y/o amigos de personas mayores de 65 años, con una enfermedad
crónica.

Usted en su trabajo tiene contacto con personas que sufran de las enfermedades ya mensionadas?

SINTOMAS

¿Has tenido malestar general

¿Has presentado sensación febril, febrícula o fiebre?

¿Has tenido tos?

¿Has tenido odinofagia y/o congestión nasal o rinorrea acuosa y/o mucosa?

¿Tienen dolor que le dificulte la respiración?

¿Es un dolor nuevo?

¿Ha empeorado un dolor que tenía previo?

¿Tiene tos?

¿La tos que tiene le dificulta para comer o beber?

Ha perdido el olfato o el gusto?

¿Has tomado algún analgésico/antipirético?

¿Has tomado algún antibiótico?

¿Has hecho tratamiento con corticoides sistémicos?

DECLARACION:

YO …………………………………………………………………………………………, DOY MI CONSENTIMIENTO Y DECLARO QUE A PARTIR DE LA FECHA DESCRITA EN ESTE DOCUMENTO EL CODIGO "QR" ANEXADO A
MI CREDENCIAL DE INGRESO REEMPLAZARA A MI FIRMA PARA LA CONFIRMACION DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACION EMITIDA POR MI PERSONA Y DE MI BUEN ESTADO DE SALUD CON
REFERENCIA AL COVID-19, TAMBIEN DEMUESTRA QUE HE RECIBIDO LA CAPACITACION DEL PROTOCOLOS DE BIO-SEGURIDAD, LOS ARTS DIARIOS, PERMISOS DE TRABAJO DIARIOS,
CAPACITACIONES, INDUCCIONES Y CUALQUIER DOCUMENTO QUE ESTE RELACIONADO CON SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL. EN EL CASO DE NO HABER RECIBIDO NINGUNA DE ESTAS
CAPACITACIONES MENCIONADAS DEBO INFORMAR DE FORMA INMEDIATA A LOS RESPONSABLES PERTINENTES.
ESTOY CONSCIENTE DE LOS RIESGOS A LOS CUALES ESTOY EXPUESTO AL REALIZAR MI ACTIVIDAD AL MOMENTO DE PRESENTAR MI CODIGO QR AL INGRESO A OBRA.
ACEPTO LOS TERMINOS DE BIO-SEGURIDAD, LAS NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS VIGENTES PARA EL CUIDADO DE MI SALUD Y EL CUIDADO DE LOS DEMAS.

FIRMA OBSERVACIONES:

TRBAJADOR SUBCONTRATISTA

RESPONSABLE DE AREA
SUBCONTRATISTA

MONITOR MSSS-SUBCONTRATISTA