Código: CDS-SST-ES-03-FM-01

Versión: 01
DECLARACIÓN PRE OCUPACIONAL
Fecha: 21/10/2022
Pág.: 1 de 1

OBRA / PROYECTO / SEDE : IE. 7207 MARISCAL RAMON CASTILLA

EMPRESA : RUC:

FECHA DE INDUCCIÓN :
NOMBRE DEL TRABAJADOR :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN ACTUAL :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES (marcar en el recuadro con X)

PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DE TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA VISUAL ?
¿ USA LENTES DE MEDIDA?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA AUDITIVO?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : Kg. ESTATURA : m.

3.- HÁBITOS (marcar en el recuadro con X)

PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO DE EXPERIENCIA TIENE?

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a la normativa vigente,
autorizo a mi empleador y a la Empresa aseguradora para divulgar los resultados de esta declaración, si éstos
fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V° B° SSOMA FIRMA DEL POSTULANTE