DECLARACIN PREOCUPACIONAL

Fecha
Nombre
Rut
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Estado Civil:
Direccin:
Fono:
Profesin u oficio
Cargo al que postula:
Grupo Sanguineo
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI

NO

PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DE TRABAJO?
HA SIDO OPERADO?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?
HA SUFRIDO LESION EN LA ESPALDA, HUESO O MUSCULOS?
SUFRE DE VERTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?
TIENE ALGUN PROBLEMA ALERGICO?
TIENE VISION NORMAL?
UTILIZA LENTES OPTICOS?
TIENE AUDICION NORMAL?
TIENE HIPERTENCION?
TIENE ALGUN PROBLEMA NERVIOSO O DDE EPILEPSIA?
PADECE DE DIABETES?

2.- HABITOS
SI

NO

PREGUNTAS
FUMA Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
BEBE Y QUE TAN A MENUDO LO HACE?
QUE MEDICAMENTOS TOMA E INDIQUE CUAL?
PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA?
Indicar deporte_______________________________------

2.- EXPERIENCIA LABORAL

PREGUNTAS
INDIQUE OCUPACIN,LUGAR,OBRA Y FECHA DEL ULTIMO TRABAJO
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TIENE EXPERIENCIA EN EL AREA CONSTRUCCIN?
Indique cantidad de aos____________________
TIENE EXPERIENCIA EN LO QUE FUE CONTRATADO?
______________________________________________________________________________
ESTUDIOS? BASICA____ MEDIA______ SUPERIOR__________
CURSOS ACHS O ESPECIFICO?

Indique________________________________________________________________________

_____________
____________

____________

____________