SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SSMA-E-002-R-002

AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: 01 FECHA: 01/07/2011

PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :

3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN NOVATEC ?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE