F.PG.SSOMA.03.02.

01
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL
REVISON: 00

OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO ESPECIFICAR

¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

¿ HA SIDO OPERADO ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO :

ESTATURA :

3.- HÁBITOS
SI NO ESPECIFICAR

¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?

¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR,INSTITUCION O EMPRESA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN REALIPERU SAC?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la constitución politica del Perú
Titulo I Capitulo 2 Art. 7°,Código Penal Art. 168° y la Ley 29783,Autorizo a mi empleador para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.

V° B° SUP. SSOMA FIRMA DEL POSTULANTE

 F.PG.SSOMA.03.02.02
HISTORIA OCUPACIONAL REVISON: 00

OBRA:

FECHA
DESDE HASTA EMPRESA OBRA OCUPACION EXPOSICION A OBSERVACIONES
(mes/año) (mes/año)

DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma Huella Indice Derecho

ESTA FILA SERA LLENADA POR EL SUPERVISOR EN BASE AL RESULTADO DEL EXMEDICO OCUPACIONAL
Indicación del examen medico ocupacional OBSERVACIONES
APTO
APTO CON RESTRICCION
NO APTO
Nombre y firma del Sup.SSOMA