SEMIOLOGÍA GLENO-HUMERAL (solo vídeo)

Primero un pequeño repaso de la anatomía del hombro.

La cavidad glenoidea de la escapula se articula con la
cabeza del humero.

Articulaciones verdaderas: gleno-humeral (enartrosis

que tiene movilidad en los tres planos conformada por
la cavidad glenoidea y la cabeza del húmero), acromio-
clavicular y la esterno-clavicular.

Pseudo-articulaciones: están conformadas por el

deslizamiento que realiza la escápula sobre la parrilla
costal. Otra es la bursa sub-acromio-deltoidea, por donde transcurre el manguito de los rotadores.

SEMIOLOGÍA:

Siempre comenzar con una buena anamnesis: los motivos de consulta más frecuentes son el dolor, trastornos del
movimiento, trastornos de la sensibilidad, tumoraciones, atrofia y alteración de la vida diaria.

Exploración semiológica: el paciente debe estar con el torso descubierto.

_Abducción del hombro: evaluaremos PRINCIPALMENTE deltoides y supraespinoso (pero veremos que también
se evalúan otras cosas). Nos colocamos frente al paciente y le pedimos que realice movimientos de abducción. La
articulación escapulo-humeral será responsable de los 2/3 de los movimientos de elevación del brazo hacia el costado (y
hacia adelante será responsable de la flexión) mientras que las otras 4 articulaciones son las responsables de la báscula
de la escápula y contribuyen en 1/3 a la elevación del brazo. Por otro lado, deltoides y supraespinoso constituyen el par
muscular que actúa sobre la articulación escápulo-humeral mientras que el serrato mayor y el trapecio lo hacen sobre la
escápula. Recordemos que el manguito rotador transcurre sobre el espacio sub-acromial (pseudo-articulación), está
conformado por el sub-escapular por delante, el supra-espinoso por arriba y el redondo menor hacia atrás y va a ayudar
a la estabilización de la cabeza del humero durante el movimiento. Esta bursa sub-acromio-deltoidea es un espacio
prácticamente virtual pero es la que ayuda a evitar la fricción.
Durante la abducción vamos a encontrar, en situaciones patológicas, que superados estos 120° de el paciente puede
presentar dolor, lo que se conoce como Síndrome de fricción sub-acromial que con el tiempo va a ir generando una
bursitis, tendinitis crónica y, en algunos casos, hasta la ruptura del supra-espinoso.
_Maniobra de Yergason: muchos pacientes que consultan por omalgia manifiestan una sensación de resalto en
la cara anterior del hombro. Esto puede hablar de una inestabilidad de la porción larga del bíceps. Para esto existe la
maniobra de Yergason: nos colocamos del lado afectado del paciente. Con una mano tomamos el codo del paciente (que
debe estar a 90°) y con la otra tomamos la muñeca del paciente con la mano en pronación. Luego, le pedimos al
paciente que supine contra nuestra resistencia. Si
el paciente refiere dolor en la cara anterior del
hombro (específicamente en la corredera
bicipital) la maniobra es positiva

_Pruebas de aprensión (prueba de Crank):

recordemos que en los extremos de máxima
rotación externa o abducción es donde, en un
trauma con mucha violencia, la articulación
gleno-humeral es más propensa a luxarse hacia
anterior (luxación más frecuente). Entonces, para
detectar éstas inestabilidades es que utilizamos estas pruebas.

_Maniobra de la tecla: la utilizamos para evaluar luxación acromio-clavicular. A la

inspección podemos observar una pequeña asimetría con cierta sobreelevación. El
paciente refiere dolor e impotencia funcional. En la radiografía comprobamos que se trata
de una luxación acromio-clavicular que semiológicamente nos da el signo de la
seudocharretera. La confirmación semiológica de la luxación la hacemos con el signo de la
tecla: nuestra mano apoyada sobre la parte superior
del hombro, el dedo pulgar toma la escapula por
detrás y el índice, apoyado sobre el extremo lateral
de la clavícula, ejercemos presión céfalo-caudal y
vamos a encontrar que la clavícula desciende. Si
dejamos de ejercer presión la clavícula asciende
nuevamente (seudocharretera).

_Prueba de Adson: cuando el paciente consulta por parestesias que se irradian por
la extremidad superior e incluso pueden llegar hasta la mano podemos sospechar
de una compresión inter-escalénica. Una manera de confirmar esta presunción
diagnóstica es a través de la prueba de Adson.

_Prueba de Wright: a veces el paciente puede consultar por una

cervicobraquialgia y en la radiografía observamos una costilla cervical. Para
confirmar esto contamos con la prueba de Wright: paciente sentado realiza
hiperabducción a 180° del hombro. Esto producirá parestesias hacia la
mano afectada por compresiones costo-claviculares.

_Evaluación del serrato mayor: recordemos que este músculo es el mayor

estabilizador de la
escapula. Colocamos al
paciente de frente a una pared y le pedimos que apoye sus dos manos
sobre la misma y ejerza fuerza. En caso de impotencia o hipotrofia del
serrato mayor vamos a observar la protrusión de una de las escápulas o
las dos. Si es unilateral se la suele llamar escápula alata.

_Evaluación del músculo trapecio: paciente sentado. El médico se coloca de frente y, con sus manos sobre los hombros
del paciente, ejerce fuerza en sentido céfalo-caudal mientras le pide al paciente que
intente elevar los hombros contra esa resistencia. De ésta manera detectamos la falta de
fuerza por hipotrofia o debilidad del trapecio.
_Evaluación del nervio circunflejo: para evaluar la sensibilidad,
con una pequeña aguja podemos ejercer una punción suave.
Solemos detectar hipoestesias en las luxaciones gleno-humerales,
por lo que es importante evaluarla ANTES de realizar la maniobra
de reducción para poder constatarlo en la historia clínica.

_Exploración de los rotadores internos del hombro: evaluamos a

los rotadores más importantes que son el subescapular, pectoral
mayor y dorsal ancho

_Rotación externa del hombro: evaluamos los rotadores externos principales (infraespinoso, redondo menor y,
accesoriamente, el redondo mayor).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

_Radiografía: el principal estudio que utilizamos.

_TAC: nos proporciona una imagen de alta definición

anatómica del hombro (músculos, articulaciones, huesos).
La solicitamos para ver fracturas, luxaciones, tumores,
densidad ósea, como guía para intervenciones quirúrgicas
menores, drenaje de abscesos y toma de biopsias.

_TAC helicoidal: nos da una imagen 3D

para poder interpretar mejor fracturas
y formaciones tumorales dudosas.

_RMN: nos permite ver mejor partes blandas como estructuras articulares, rodete glenoideo,
estructuras músculo-tendinosas, inserciones tendinosas, lesiones ligamentarias. Está indicada en
dolores inespecíficos, tumores, traumas, hematomas, infecciones, etc.

_Artroresonancia de hombro: solemos usarla cuando después de una resonancia tenemos duda acerca de las lesiones
que peude tener el paciente. Primero hacemos una inyección intraarticular de contraste para-magnético y luego
obtenemos las imágenes. Existen indicaciones generales y particulares de cada articulación. Entre las generales están:
*Presencia de un cuerpo extraño intraarticular
*Definir si las lesiones osteocondrales son estables o inestables
*Evaluación del cartílago articular
En hombro, las indicaciones particulares más frecuentes son:

*Lesión De Bankart (lesión del labrum

glenoideo)
*Lesión de ligamentos gleno-humerales

_Electriomiografía: útil para enfermedades

neuromusculares. Nos permiten diferenciar
dolores locales de dolores referidos (ej.
Radiculopatía, atrapamientos nerviosos, etc.)
Debemos estimular un nervio y recoger la respuesta en uno de los músculos que estimula. El tiempo que tarda en llegar
el impulso eléctrico desde el punto de estimulación hasta el músculo es conocido como latencia. La resta de estas dos
latencias divididas entre la distiancia en mm de los dos puntos estimulados dará como resultado la velocidad de
neuroconduccion que se expresa en milisegundos. VNCM= LMP-LMD/DISTANCIA (mm).

La amplitud o voltaje del potencial de acción muscular es la respuesta sumada de la amplitud de todas las fibras
musculares y nos indica el daño axonal ya que la baja de la amplitud es directamente proporcional al número de los
axones perdidos. Por lo tanto, en las patologías que cursan con daño axonal, la magnitud de la amplitud del potencial
evocado proporciona información del grado de pérdida axonal y ayuda a determinar la magnitud del daño. La duración
de este potencial se refiere a la distancia existente entre el componente ascendente y el descendente del potencial de
acción. Tener en cuenta que el estudio de electromiografía en la ortopedia nos permite discernir si estamos frente a un
cuadro crónico o agudo, ya que en una patología aguda es probable que no encontremos ninguna variación en el
resultado mientras que en la crónica sí.
 FRACTURAS DE CLAVICULA
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
Las fracturas de clavícula corresponden al 3 al 12 % de todas las fracturas y
entre 45% y 60 % de las fracturas de la región del hombro.
Las fracturas del tercio medio corresponden al 80% de todas las fracturas de
clavícula y las de los tercios lateral y medial el 15% y el 5%, respectivamente.

Anatomía
La clavícula tiene forma de S, con una convexidad anterior en su mitad medial
y una concavidad anterior en su mitad lateral. Es más ancha en su tercio medio y
más fina en su parte lateral.
La clavícula funciona como un puntal que conecta el hombro con el tronco y
potencia la fuerza del hombro. El tercio medial de la clavícula protege el plexo
braquial, los vasos subclavios y axilares y el vértice superior del pulmón. Es más
resistente a las cargas axiales. La unión entre los segmentos con diferente sección
transversal se produce en el tercio medio y constituye una zona vulnerable para las
fracturas, especialmente con las cargas axiales. Además, el tercio medio carece de
refuerzo muscular o ligamentario distal a la inserción del músculo subclavio, lo que
aumenta su vulnerabilidad. Las fracturas de tercio medio se acompañan
generalmente de desplazamiento cefálico del fragmento proximal (medial), por la
fuerza de tracción del músculo esternocleidomastoideo. El tercio distal de la
clavícula posee los ligamentos coracoclaviculares. Sus dos componentes son el
ligamento trapezoide y el ligamento conoide. Proporcionan estabilidad vertical a la
articulación acromioclavicular y son más resistentes que los ligamentos
acromioclaviculares.

Mecanismo de lesión
El mecanismo de lesión mas frecuentes es el traumatismo directo por caída
sobre el hombro (87%), mientras que el impacto directo constituye sólo el 7% y las
caídas con la mano en extensión el 6%.
Raramente, las fracturas de clavícula se producen por mecanismo indirecto,
secundaria a contracciones musculares (convulsiones). O por otros mecanismos
como fractura por stress o fractura patológica.
En ocasiones se presentan asociadas a traumatismo de tórax, en el contexto
de politraumatismo de alta energía. En estos pacientes puede pasar desapercibida
inicialmente, y mas aún si el paciente se encuentra inconsciente, por lo que es
fundamental hacer un buen examen físico y disponer de estudios radiológicos
adecuados.

1
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
En general, los pacientes se presentan sujetándose la extremidad lesionada,
con el brazo en aducción por delante del tórax con la mano contralateral cerca del
codo, para evitar la carga sobre el hombro lesionado..
Presentan intenso dolor, con deformidad del área lesionada, con prominencia
del fragmento óseo bajo la piel.
El fragmento proximal de la fractura generalmente puede lesionar la piel, por
lo que hay que descartar una fractura expuesta a este nivel.
Es necesario realizar una evaluación neurovascular para evaluar la
integridad de los elementos nerviosos y vasculares posteriores a la clavícula.
Es necesario examinar y auscultar el tórax que en raras ocasiones puede
presentarse neumotórax ipsilateral por lesión del vértice pulmonar.

Lesiones asociadas
Hasta el 9% de los pacientes con fracturas de clavícula presentan otras
fracturas, sobre todo fracturas costales. La mayoría de las lesiones del plexo
braquial se asocian a fracturas del tercio proximal de la clavícula (lesión por
tracción).

Evaluación por imágenes

Generalmente, es suficiente una radiografía anteroposterior de hombro para
confirmar una fractura de clavícula y el grado de desplazamiento de los fragmentos.

2
 La proyección con 10° de inclinación cefálica proporciona una imagen de la
clavícula sin superposición de estructuras torácicas. (Proyección de Zanca)
Una placa de tórax permite comparar ambos lados, incluyendo la longitud normal.
Puede utilizarse la TAC, fundamentalmente en fracturas del tercio proximal, para
diferenciarla de luxaciones esternoclaviculares y lesiones epifisarias y en las
fracturas del tercio distal, para evaluar compromiso de la articulación acromio-
clavicular.

CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
Las fracturas de clavícula pueden clasificarse según su descripción
anatómica, incluyendo localización, desplazamiento, angulación:

Clasificación de Allman
Grupo I: fracturas del tercio medio (80%). Son las más frecuentes, tanto en los
niños como en los adultos; los segmentos proximal y distal permanecen fijos por las
inserciones ligamentosas y musculares.
Grupo II: fracturas del tercio distal (15%). Se subclasifican según la
localización relativa de la fractura con respecto a los ligamentos coracoclaviculares:
Tipo II A: mínimamente desplazadas: el foco de fractura se sitúa entre los
ligamentos conoide y trapezoide, o entre los ligamentos coracoclaviculares y
acromioclaviculares; los ligamentos permanecen intactos.
Tipo II B: desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos
coracoclaviculares: mayor incidencia de pseudoartrosis. IIB: los ligamentos
conoide y trapezoide permanecen unidos al segmento distal. IIC: rotura del
ligamento conoide pudiendo el ligamento trapezoide permanecer unido o no al
segmento distal. IID: fractura de la superficie articular de la articulación
acromioclavicular sin lesión ligamentaria: puede confundirse con una disyunción
acromioclavicular de primer grado.
Grupo III: fracturas del tercio proximal (5%). Mínimamente desplazadas si
permanecen intactos los ligamentos costoclaviculares. Pueden representar una
lesión epifisaria en los niños y adolescentes.
Se subdivide en:
– Tipo I: mínimamente desplazadas.
– Tipo II: desplazadas.
– Tipo III: intraarticulares.
– Tipo IV: separación epifisaria.
– Tipo V: conminutas.

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 Clasificación de Allman

Clasificación Robinson Grupo II

TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
La mayoría de las fracturas de clavícula mínimamente desplazadas se pueden tratar
de forma conservadora con algún tipo de inmovilización.
Los objetivos de la inmovilización son: mejorar el confort y disminuir el dolor, hasta
que consolide la fractura. La utilización de un cabestrillo ha demostrado los mismos
resultados que el vendaje en ocho y proporciona mayor comodidad y menos
problemas cutáneos. Estos cabestrillos pueden confeccionarse con vendas y también
se disponen de cabestrillos industriales (que pueden variar sus nombres). En nuestro
medios los mas usados son los llamados cabestrillos tipo “Vietnam” o tipo “Velpeau”.
También puede utilizarse los vendajes en “ocho”. (confeccionados habitualmente con

4
vendas enyesadas o similares).

TIPO VELPEAU TIPO VIETNAM

VENDAJE EN “OCHO” PARA CLAVICULA

Los objetivos de los distintos métodos de inmovilización son:
1 Inmovilizar la cintura escapular.
2 Con el vendaje tipo en “ocho”, se procura descender el fragmento medial,
mediante desplazamiento posterior de hombros. Este tipo de inmovilización es
incómodo para el paciente y en la actualidad se usa con menor frecuencia.
3 Mantener cierto grado de reducción de la ambos fragmentos de la fractura
4 Los métodos de inmovilización deben permitir que el paciente pueda mover
la mano y flexionar el codo ipsilateral.
5 Independientemente del método de inmovilización. El tratamiento
conservador puede ocasionar cierto grado de acortamiento y deformidad. Sin
embargo pequeñas deformidades, suelen ser bien toleradas.
6 En general es preciso mantener la inmovilización durante 4 a 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía en las fracturas de clavícula, se han modificado en los
últimos años y cada vez es mas frecuente la indicación quirúrgica en estas fracturas.

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 Para elegir el método terapéutico se debe considerar: el tipo de fractura, la edad y
las expectativas funcionales del paciente.
Las indicaciones habituales para el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas
de clavícula son:
a) fracturas expuestas.
b) la presencia de compromiso neurovascular asociado.
c) decúbito del fragmento óseo sobre la piel, que sino se corrige puede ocasionar
exposición de la fractura.
d) Considerable desplazamiento de la fractura, irreductible con método
conservador.
Aunque la mayoría de las fracturas de clavícula medio-diafisarias desplazadas
pueden consolidar; en la actualidad se indica tratamiento quirúrgico porque la
consolidación viciosa provoca disminución de la fuerza y función de hombro y
también suelen generar malestar estético considerable. También es discutido el
tratamiento de las fracturas distales de clavícula de tipo II. Hay autores que
aconsejan que todas las fracturas tipo II se traten mediante tratamiento
quirúrgico. Sin embargo otros autores consideran que si el desplazamiento es
menor, se traten de manera conservadora; Mediante inmovilización en cabestrillo.
Los métodos de estabilización quirúrgica (osteosíntesis), más usados son:

Placa y tornillos: En la actualidad se dispone de modernas placas

denominadas “anatómicas”, que imitan la curvatura normal de la clavícula. Si
bien su colocación implica la apertura de partes blandas, generan una muy
buena estabilidad y se reportan muy buenos resultados funcionales en cuanto a
consolidación y funcionalidad del hombro. El desarrollo tecnológico de estos
implantes ha permitido mejorar la técnica quirúrgica y en los últimos años ha
aumentado la utilización de estas placas, en las fracturas de clavícula
desplazadas.

6
 Fijación intramedular: Si bien permiten la estabilización de la fractura con
menor daño de partes blandas, (habitualmente se colocan mediante pequeñas
incisiones), se observan complicaciones alrededor del 50%. Por esto
actualmente, los clavos endomedulares, son poco utilizados en las fracturas de
clavícula.

Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas distales de clavícula de tipo II

hay diferentes técnicas quirúrgicas que implican algún tipo de fijación coraco-
clavicular o atravesando la articulación acromio-clavicular., o utilizando placas
de diseño especial (Placas Gancho). Incluso si la fractura es muy distal con el
fragmento lateral muy pequeño, puede estar indicado resecar el fragmento
lateral marginal de clavícula.

Placa Gancho para fracturas laterales (próximas a articulación acromio-clavicular)

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COMPLICACIONES
Lesión neurovascular: es poco frecuente y puede producirse tanto durante la
lesión inicial como de forma secundaria a la compresión de estructuras adyacentes
por el callo óseo y/o la deformidad residual. Cuando se coloca una placa en la cara
superior de la clavícula, pueden lesionarse de manera iatrogénica los vasos
subclavios.
Consolidación viciosa: puede disminuir la fuerza de elevación anterior del
hombro además de una deformidad estética que a veces puede ser cusa de
considerable disconfort para el paciente (roce de prendas por ejemplo)
Pseudoartrosis: la falta de consolidación de una fractura de clavícula se
encuentra entre el 0,5 al 12%: la mayoría de estas pseudoartrosis, (80%,
aproximadamente), se localizan en fractura del tercio medio.
Algunos de los siguientes factores pueden favorecer la falta de unión de estas
fracturas:
A. Fractura expuesta
B. Poco tiempo de inmovilización.
C. Desplazamiento inicial de los extremos de la fractura.
D. Inadecuada técnica quirúrgica. (Imagen radiológica de pseudoartrosis)

C D

Artrosis postraumática: fracturas que afecten las articulaciones esterno-clavicular

o acromio-clavicular , pueden desarrollar de manera tardía, artrosis secundaria.

8
 LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

ANATOMÍA DE LA CINTURA ESCAPULAR

Se compone de cinco articulaciones:

 GLENOHUMERAL
 ACROMIOCLAVICULAR
 ESTERNOCLAVICULAR
 ESCAPULOTORACICA
 CORACOCLAVICULAR

Cada una de ellas colabora un cierto

porcentaje en movilidad completa del
hombro.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Generalidades

 Diartrodia
 Clasificación De Palma: De Palma demostró que existen variaciones
angulares del plano articular que favorecen o predisponen a tener lesiones
en la articulación acromioclavicular y esternoclavicular ante un impacto o
fuerza lateral siendo la tipo C la más frecuente.
 Disco articular: hasta la cuarta década de vida habitualmente resulta útil ya
después se desgasta y pierde su función
 Capsula delgada: como es delgada utiliza un refuerzo ligamentario
 Refuerzo ligamentario: ligamentos superiores, inferiores, anteriores y
posteriores. Posterior e inferior son los más fuertes e importantes.
 Rotación de clavícula: la clavícula rota en su propio eje longitudinal cuando se realiza la abducción o la flexión
anterior completa del hombro.

Estabilizadores estáticos de la articulación:

 Ligamentos acromioclaviculares: inferior y posterior son

los más importantes.
 Ligamentos coracoclaviculares (lig. CC): ligamentos
fuertes que impiden que la clavícula vaya hacia anterior,
posterior o hacia medial.
 Ligamento coracoacromial
 Cápsula

Estabilizadores dinámicos de la articulación (músculos)

 Trapecio
 Deltoides
 Pectoral mayor
 Pectoral menor
 ECM

Lesiones acromioclaviculares

 Luxaciones acromioclaviculares
  Fracturas distales de clavícula
 Fracturas luxaciones acromioclaviculares

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Generalidades:

 Alta incidencia
 Hombres (5:1-10:1)
 Segunda o tercera década de vida
 Deportistas o pacientes laborales
 Dolor y tumefacción
 Signo de la pseudocharretera (deformidad del
hombro por la luxación AC)
 Signo de la tecla

Mecanismos de lesión

 Traumatismos directos (más frecuentes): el paciente cae sobre el hombro afectado con el brazo en aducción
 Deportivo
 Vial
 Laboral
 Traumatismos indirectos (poco frecuentes): relacionados con manipular objetos pesados
 Tracción
 Rotación

Diagnostico

 Dolor y tumefacción
 Pseudocharretera
 Signo de la tecla doloroso
 Limitación de la movilidad
 Descenso del hombro (lig. CC)
 Diagnóstico diferencial con luxación glenohumeral
 Imagenologico: RX (método habitual y suficiente) y TAC (casos complejos, donde la Rx no es clara)
 Proyección de Zanca: proyección caudo-cefálica de 10 grados nos sirve para poner de manifiesto la
luxación acromioclavicular

 Anteroposterior con carga axial bilateral (le doy peso al paciente en cada brazo): nos permite diferenciar
una luxación de tipo 1 de una tipo 2
  Axilar (GIV posterior): nos permite hacer el diagnóstico de una luxación acromioclavicular tipo grado 4
posterior.

Clasificación según Rockwood

 Tipo I: habitualmente los pacientes presentan solo

dolor porque no hay estructura ligamentaria dañada,
no hay estructura muscular dañada, es solo edema
articular y el cuadro dura 3 a 5 días por lo tanto es de
tratamiento conservador.
 Tipo II: existe una lesión de los ligamentos
acromioclaviculares que en la radiografía común sólo
se observa una leve separación vertical pero que no
supera el espesor de la carilla articular del acromion,
en cambio, si esta radiografía la hacemos con la carga
axial esta separación se pone más de manifiesto y es
mejor evidenciado.
 Tipo III: existe lesión de los ligamentos
acromioclaviculares, coracoclaviculares y hay
desinserción en el extremo distal de la clavícula del
músculo deltoides y del trapecio. En las radiografías
vemos una clara separación vertical que hasta se
triplica el espesor de la carilla articular del acromion.
Este tipo de lesiones habitualmente se puede manejar
en forma no quirúrgica con una buena rehabilitación y
con cabestrillo y dependiendo los resultados vemos si
el pacientes se opera o no.
 Tipo IV: hay lesión de los ligamentos coracoclaviculares, acromioclaviculares y además el extremo distal en la
clavícula atraviesa el espesor del músculo trapecio y se va hacia posterior, por lo tanto en la radiografía de frente
este tipo de lesión puede pasar desapercibida por eso acá tenemos que hacer la radiografía axial para poder hacer
diagnóstico. Son pacientes con indicación quirúrgica.
 Tipo V: presenta lesión de los ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares, desinserción de los músculos
trapecio deltoides y además lesión de ligamento esternoclavicular inferior. La radiografía se evidencia fácilmente,
muestra separación vertical muchas veces es hasta cinco veces el espesor de la carilla articular del acromion y son
netamente quirúrgicas.
 Tipo VI: presenta lesión de los ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares, desgarro del músculo deltoides
y trapecio, la clavícula puede colocarse debajo de la coracoides, debajo del acromion, son lesiones muy poco
frecuentes. La radiografía de control habitualmente no es fácil de ver por lo tanto la proyección de Zanca o la
tomografía acá si cumplen función diagnóstica. Son de tratamiento quirúrgico.

Esta es una clasificación radiográfica que además nos permite conocer qué estructuras anatómicas se han dañado en
cada luxación y nos orienta sobre la conducta terapéutica a seguir. Los tipos 1 y 2 habitualmente no se operan, las
tipos 4, 5 y 6 son indicación quirúrgica y la tipo 3 que además de ser la más frecuente puede o no operarse.

Tratamiento no quirúrgico indicación

 Tipos I, II y III
 Cabestrillo (Kenny-Howard)
 Bandas adhesivas
 FKT (fisiokinesioterapia) + AINES
 Reposo deportivo / laboral

Tratamiento quirúrgico indicación

  Tipo II: cirugía Mumford (resercion del extremo distal de la clavícula)
 Tipo III: pacientes con alta demanda, deportistas, laborales, fracaso FKT
 Tipo IV
 Tipo V
 Tipo VI

Tratamiento quirúrgico técnicas

 Phemister: es una técnica percutánea de estabilización acromioclavicular con clavijas o

tornillos transarticulares, pero qué prácticamente no se usan debido que se asocia
habitualmente con complicaciones de migración de las clavijas o con infección del sitio
de inserción.

 Bosworth: estabiliza la articulación acromioclavicular con un tornillo coracoclavicular

introducido por una mínima incisión superior, es una técnica que habitualmente ya no
se usa porque es un sistema muy rígido, tan rígido que con el tiempo se vio que la
clavícula se fracturaban debido a que este tornillo no permite la rotación de la
clavícula necesaria cuando el hombro hace la abducción o la elevación anterior.

 Técnica de las cuatro suturas: es una técnica que se viene desarrollando hace ya varios años con muy buenos
resultados, se utilizan trenzados de hilos de alta resistencia tipo PDS que son pocos reabsorbibles y la única
desventaja es que en ese trenzado tiene cierta elasticidad y a veces se levanta un poquito en los extremos distal
de la clavícula, pero en general tiene muy buenos resultados.

 Endo-Button: es la técnica quirúrgica más usada en la actualidad, es relativamente

nueva, se puede hacer vía artroscópica o por incisión abierta superior. Consiste en
estabilizar la articulación acromioclavicular con un botón inferior que se coloca
debajo la coracoides y otro botón sobre la clavícula con un sistema de hilos que
cuando uno tracciona hacia arriba reduce la articulación. Es bastante estable y
tiene muy buenos resultados.

 Weaver Dunn: ideal para pacientes crónicos o sea que los pacientes con luxaciones
tipo III que tuvieron poca respuesta o mala respuesta al tratamiento kinésico luego
dos o tres meses. En esta cirugía se reseca el extremo distal de la clavícula, se realiza
la transferencia del ligamento coracoacromial y se reparan los ligamentos
coracoclaviculares y consiste en la estabilización coracoclavicular con un sistema de
Endo-Button tiene buenos resultados y una rehabilitación que demora unos 40 días.

Conclusiones

 Patología de alta incidencia.

 Jóvenes, deportistas, laborales.
 Luxación AC III es la más frecuente y de tratamiento más complejo.
 Tipo I y II son de buen resultado kinésico.
 Alta variedad de técnicas quirúrgicas.
 LUXACIÓN GLENOHUMERAL

RECUERDO ANATÓMICO

La glena es plana, la concavidad aumenta gracias al rodete glenoideo. La estabilidad está dada por la capsula
articular, los ligamentos (superior, medio e inferior. estabilidad pasiva) y los músculos (estabilidad activa).

VARIEDADES DE LUXACIÓN GLENOHUMERAL

 95% de luxaciones en el hombro son de tipo anterior.

 5% posteriores (son las menos frecuentes).

LUXACIÓN ANTERIOR

La luxaciones antero-interna, por mucho las más frecuentes,

tienen como mecanismos fundamentales la caída sobre la mano
con el miembro en rotación externa y
abducción, pueden ocurrir en otras situaciones
también y pueden existir mecanismos
combinados como en cualquier otra luxación. Son de por sí luxaciones muy raras en la infancia.

¿Cómo se presenta clínicamente el paciente? como la cabeza

humeral está desplazada hacia adelante y hacia la línea media vamos
a observar una deformidad característica en el hombro, es el signo
de la charretera y es simplemente la punta del acromion que lo
vemos bajo la piel y no estamos viendo la continuidad con el
húmero. La cavidad glenoidea está vacía, el brazo se presenta en
abducción y rotación dando la imagen de un miembro
pseudoparalítico.

Existen lesiones que acompañan a este tipo de patologías:

 lesiones constantes:
 ruptura de las partes blandas: cápsula y ligamentos. A
nivel de su inserción o desprendimiento con el periostio del omoplato.
  lesión a nivel del rodete glenoideo: cuando la lesión
es en la parte anterior e inferior se denomina lesión
de BANKART. cuando la lesión está en la parte
superior del rodete glenoideo o labrum se
denominan lesiones de SLAP.

 lesiones asociadas:
 fractura del reborde glenoideo
 muesca cefálica: es generada por el choque de la cabeza humeral en su mecanismo de rotación y
traslación al chocar contra la glena como consecuencia de la luxación.

Radiografías

 La cabeza humeral no se encuentra enfrentada a la cavidad glenoidea.

 La cabeza está proyectada hacia adelante y hacia abajo
 Es importante buscar siempre impactaciones óseas y siempre solicitar ambas posiciones radiológicas.
muchos pacientes presentan una radiografía “normal” en el frente antero-posterior y cuando uno tiene el
perfil observa que la articulación tiene evidentemente una luxación.

Es muy importante evaluar todo el miembro porque pueden existir lesiones como consecuencia de la luxación,
lesiones tanto vasculares, como lesiones nerviosas en el plexo braquial. Tener presente que una situación a veces
frecuente es la parálisis del nervio circunflejo como el resultado de este tipo de patologías.

Tener presente siempre que las luxaciones son urgencias traumatológicas y si no son tratadas en tiempo y forma
adecuada pueden tener complicaciones mucho más severas. Un paciente con una luxación que está comprimiendo
su caudal sanguíneo puede llevar a la pérdida de ese miembro por una luxación que no se trató en el momento
oportuno.

¿Cómo tratamos estás luxaciones?

 Es importante considerar y tener siempre en cuenta que el tratamiento de una luxación de hombro debe
realizarse bajo anestesia general y es un procedimiento que se realiza en quirófano. El principio básico de la
reducción es la tracción en el eje del miembro superior teniendo en cuenta un contra apoyo en la axila que
puede realizarse con la planta del pie (ya no se usa) o de preferencia con un asistente que tracciona con una
sábana.
 En este procedimiento también deben tomarse las mismas precauciones que referimos anteriormente, es
decir, el procedimiento debe realizarse con relajación de la musculatura para lo cual se requiere una
anestesia general y el procedimiento debe ser realizado en quirófano.
 Primero: se realiza una tracción en el eje del miembro, con la mano izquierda el operador toma la mano
del paciente y con la mano derecha toma el codo y genera la tracción.
  Segundo: implica generar una rotación externa llevando la mano del paciente hacia afuera por fuera de
la línea media.
 Tercero: llevamos el codo hacia la línea media, es decir en aducción con lo cual estamos llevando a una
posición más anatómica a la cabeza.
 Cuarto: a través de la rotación interna va a entrar a su continente natural. cuando esto se produce, es
decir cuando la cabeza se reduce dentro de la glena vamos a sentir un clic y nos está diciendo de alguna
forma que la reducción se ha logrado. Siempre se debe realizar una radiografía de control una vez que se
ha realizado la reducción.

 Una vez reducida la luxación es importante la inmovilización porque las partes blandas (capsula y
ligamentos) sufrieron una lesión para que se produjese la luxación, es decir, tenemos que esperar el tiempo
lógico de cicatrización de las partes blandas que toma alrededor de tres semanas. Esto se puede conseguir
utilizando un cabestrillo o un vendaje de Velpeau porque da más estabilidad. Es muy importante darle el
tiempo necesario a la cicatrización de las partes blandas pero no extenderse demasiado en el tiempo puesto
que el hombro es una articulación que cuando la
dejamos mucho tiempo quieta tiende a producir
rigidez y eso va en contra de la capacidad
funcional de la articulación en el futuro. Siempre
después de este procedimiento, luego del tiempo
necesario de cicatrización de las partes blandas,
es conveniente realizar una reeducación
funcional del mismo a través de un tratamiento
fisiokinésico.
 Muchos pacientes ven favorecida la luxación del hombro por patologías previas:
 Hiperlaxitud constitucional: puede estar englobada dentro de otras patologías, en ese caso como en el
síndrome de Marfan por ejemplo tendremos que evaluar las características del cuadro o derivar al
paciente para un estudio lo más completo posible.

LUXACIÓN POSTERIOR

 El mecanismo habitual en este tipo de luxación es la caída sobre la

mano con el brazo en rotación interna, también puede producirse a
través de traumatismos directos en la región anterior del hombro y
esto puede pasar también cuando el paciente presenta crisis
convulsivas.
 La cabeza humeral se encuentra desplazada en la región posterior,
hay un vacío articular anterior el cual es verificable clínicamente y
también a través de la radiografía de frente y de perfil para
escápula.
 No hay capacidad de movilización de la articulación es decir el hombro está pseudoparalizado.
 Es posible también observar en estos casos una muesca a nivel de la cabeza consecuencia del mecanismo
rotacional y de traslación generado por la luxación.
 En estos casos también la reducción por ser una urgencia traumatológica es la regla general y deberá
hacerse con los mismos requisitos que en el otro caso bajo anestesia general y en quirófano.
 La reducción se logra mediante una tracción en abducción, es decir llevando más lejos de la línea media al
miembro y luego ejerciendo una rotación externa. Como en el caso anterior debe realizarse también una
inmovilización hasta que las partes blandas hayan cicatrizado.
 Fracturas de húmero proximal

INTRODUCCIÓN
Epidemiología
Las fracturas del húmero proximal corresponden alrededor del 5% de todas las fracturas y
son las más frecuentes del húmero.(45%).
Su mayor incidencia en la población anciana, se relaciona con la osteoporosis:, Incluso son
mas frecuentes que las de femur proximal, según algunos reportes.
El 85% son no desplazadas.
La proporción entre mujeres y hombres, de 2:1, probablemente también relacionada con la
osteopenia, mas frecuente en mujeres.
Anatomía
El hombro tiene el mayor rango de movilidad de todas las articulaciones del cuerpo; esto se
debe a que la cavidad glenoidea es poco profunda y su área es únicamente el 25% del
tamaño de la cabeza humeral y al hecho de que el principal responsable de la estabilidad no
son las estructuras óseas, sino una cobertura de partes blandas compuesta por músculo,
cápsula y ligamentos.
El húmero proximal se encuentra en 35° a 40° de retroversión con respecto al eje
epicondíleo.
Los cuatro segmentos óseos (según Neer) son:
– La cabeza humeral.
– La tuberosidad menor (troquín).
– La tuberosidad mayor (troquíter).
– La diáfisis humeral.
Fuerzas musculares deformantes que actúan sobre los segmentos óseos:
– El troquíter se desplaza en dirección superior y posterior por la acción del supraespinoso
y de los rotadores externos.
– El troquín se desplaza en dirección medial por la tracción del subescapular.

1
– La diáfisis del húmero se desplaza en dirección medial por la acción del pectoral mayor.
– La inserción del deltoides produce la abducción del fragmento proximal.

Irrigación e inervación:
– El principal aporte vascular procede de las arterias circunflejas humerales anterior y
posterior.
– La arteria arqueada es la continuación de la rama ascendente de la arteria circunfleja
humeral anterior. Penetra en el surco bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza del
húmero. La cabeza del húmero recibe, además, pequeñas ramas procedentes de la arteria
circunfleja humeral posterior, que alcanzan la cabeza mediante anastomosis vasculares
osteotendinosas a través del manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatómico
son poco frecuentes, pero tienden a presentar mal pronóstico por la precaria irrigación de
la cabeza del húmero.
– El nervio circunflejo discurre inmediatamente anteroinferior a la articulación

2
glenohumeral, atravesando el espacio cuadrangular. Está especialmente en peligro de
sufrir una lesión por tracción debido a su fijación rígida al fascículo posterior y al deltoides,
así como por su proximidad a la cápsula inferior, donde es susceptible de lesionarse en las
luxaciones anteriores o en las luxofracturas anteriores.

Mecanismo de lesión
El más frecuente es caída de porpia altura, con el miembro en extensión. Muy frecuente
en personas de edad avanzada y en mujeres con osteoporosis.
Los pacientes jóvenes suelen presentar fracturas proximales del húmero, por
traumatismos de alta energía, (ejemplo accidentes de tránsito). Generalmente son fracturas
y/o luxaciones mas graves, con severa lesión de partes blandas y otras lesiones
asociadas.
Otros mecanismos menos frecuentes son:
– Abducción excesiva del hombro en un sujeto con osteoporosis, en la cual el troquíter
impide que el húmero pueda rotar.
– Traumatismo directo, en general asociado a fracturas del troquíter.
– Descargas eléctricas o convulsiones.
– Fracturas patológicas: existencia de patología ósea previa en húmero proximal (malignas
o benignas).

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Los pacientes típicamente acuden con la extremidad superior, sujeta al tórax con la mano
contralateral . Presentan dolor, aumento de volumen, dolor a la palpación y durante la
movilidad y un grado variable de crepitación.
La equimosis alrededor del hombro puede no aparacer en las prmeras horas y luego si
hacerse manifiesta. Puede haber equimosis en la pared torácica y en el flanco, que deben
diferenciarse de las originadas por una lesión torácica.
Es necesario realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a la
función del nervio circunflejo. Éste puede evaluarse por ausencia de sensibilidad en la

3
cara lateral de la boveda acromial y en la porción proximal del brazo (zona delotoidea)
Por dolor peude ser muy dificultoso realizar las pruebas de función motora en período
agudo de la lesión. Pero si se debe evaluar la parte neurologica y vascular

Diagnóstico por imágenes

El examen de mayor utilidad es la radiografía simple:
– Proyección AP y AP verdadera
– Proyección lateral de escápula
– Proyección axilar lateral o Velpeau
La TAC puede ser útil en la planificación preoperatoria, para definir con mayor exactitud la
ubicación y número de los fragmentos óseos y programar la estragia quirúrgica

CLASIFICACIÓN
Clasificación de Neer
Se basa en la dicisión anatómica de la cabeza humeral en cuatro fragmentos: troquíter,
troquín, diáfisis del húmero y cabeza del húmero. Es la clasificación mas utilizada y que
mas facil de aplicar para el médico no especialista.
Se considera fractura desplazada si: entre fragmentos se observa desplazamiento mayor a
1 cm. o angulación mayor de 45°.

Tipos:
Fracturas en un fragmento: se denomina asi cuando NO hay desplazamiento de los
fragmentos, independientemente del número de líneas de fractura.
Fractura en dos fragmentos (cualquiera de los siguientes):
Cuello anatómico
Cuello quirúrgico
Troquíter
Troquín
Fractura en tres fragmentos:

4
Cuello quirúrgico y troquíter
Cuello quirúrgico y troquín.
Fractura en cuatro fragmentos
Luxofractura
Fractura con compromiso de la superficie articular

5
Clasificación AO: es una clasificación compleja, usada por especialistas ( que se coloca
modo de mención ya que no la usarán de forma habitual, como médicos generales

6
7
8
Clasificación de la AO/OTA (Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma
Association -Asociación de Trauma Ortopédico) para fracturas del húmero proximal

TRATAMIENTO
En sala de urgencia se debe hacer diagnóstico preciso. En caso de encontrarse: observa
luxación glenohumeral asociada, lesión vascular y/o fractura expuesta; se debe tratar
como urgencia quirurgica. Caso contrario si no se encuntran las situaciones descriptas: se
debe realizar inmovilización de miembro con cabestrillo o similar, control de analgesia y
tratamiento definitivo diferido por especialista.

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 TRATAMIENTO ESPECIFICO
Fracturas mínimamente desplazadas (en un fragmento)
Estas pueden ser tratadas incruentamente; mediante inmovilización sin cirugía.
Cerca del 85% de las fracturas del húmero proximal, son no desplazadas o mínimamente
desplazadas.
Generalmente se utiliza un cabestrillo con bloqueo de las rotaciones, esto mejora el confort
del paciente y ayuda a mejorar dolor y evitar desplazamientos secundarios de la fractura.
Es importante el seguimiento radiológico frecuente (cada 10-15 días, durante 6 semanas)
para detectar una posible pérdida de reducción de la fractura.
Si la fractura es estable o impactada, puede iniciarse la movilidad precoz del hombro a los 7
a 10 días.
Inicialmente se aconseja realizar ejercicios de movimientos pendulares del brazo, seguido
de ejercicios pasivos de rango de movilidad.
Seis semanas después de la lesión se inician los ejercicios activos de rango de movilidad.
Entre las 6 y 12 semanas se inician los ejercicios contra resistencia.
La recuperación del rango completo de movilidad y de la función articular es lenta . Se
puede esperar mejoria funcional, hasta el año de producida la fractura.
Fracturas en dos fragmentos
Fracturas del cuello anatómico:
Son raras y difíciles de tratar mediante reducción cerrada. Necesitan reducción abierta y
fijación interna (en pacientes jóvenes). En paciente añosos se puede analizar la opción de
indicar prótesis (ej. una hemiartroplastia de hombro). Este tipo de farcturas se asocia a
una alta incidencia de osteonecrosis.
Fracturas del cuello quirúrgico:
Si la fractura se logra reducir mediante maniobras y el paciente tiene buena calidad ósea;
puede indicarse fijación percutánea mediante agujas roscadas o tornillos canulados,. Este
procedimiento se puede realizar bajo intensificador de imagen y de manera percutánea: No
obstante estas técnicas que implican la colocación de multiples clavijas, incluyen la
posibilidad de una lesión nerviosa iatrogénica (circunflejo).

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Las fracturas irreductibles (generalmente por interposición de partes blandas) y las
fracturas en hueso osteopénico, necesitan una reducción abierta y fijación interna
pudiendo utilizar diferentes materiales de ostesoíntesis, diseñados especñifiicamente para
humero proximal (placa bloqueada , clavos endomedulares)

Figura 1: Placa bloqueada Figura 2: Clavos endomedulares.

Fracturas del troquíter:

Si están desplazadas más de 5 mm a 10 mm, necesitan reducción abierta y fijación interna
con o sin reparación del manguito de los rotadores. Estas fracturas desplazadas sino se las
reduce pueden evolucionar a la pseudoartrosis y generar atrapamiento subacromial.
Sino se encuentra desplazada, pueden tratarse con metodos incruentos (inmovilización):
Sin embargo para evaluar correctamente el desplazamiento tridimensional del fragmento,
muchas veces se se debe evaluar mediante TAC y analizar los diferentes cortes de estudio.
Fracturas del troquín:
Pueden tratarse de forma cerrada, a menos que el desplazamiento del fragmento ocasione
un bloqueo de la rotación interna; hay que descartar una luxación gleno-humeral posterior.

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Fracturas en tres fragmentos
Son fracturas inestables debido a la acción de fuerzas musculares opuestas, por lo que son
difíciles de reducir de forma cerrada e incluso reducidas, son dificiles de inmovilizar
mediante metodos incruentos.
Las fracturas desplazadas necesitan fijación quirúrgica (excepto en pacientes que esté
contraindicada la cirugía).
En los individuos más jóvenes, se debe intentar reducción abierta y fijación interna: es muy
imprtante conservar la irrigación, minimizando la desvascularización de las partes
blandas, durante el procedimiento quirúrgico..
El desarrollo de las placas bloqueadas ha permitido mejorar los sistemas de fijación en
hueso osteoporótico. No obstante en pacientes ancianos, se han visto mejores buenos
utilizando prótesis parcial (hemiartroplastia); por lo que se debe considerar su uso en
fracturas desplazadas y con tes a cuatro fragmentos.
En el siguiente enlace encontrara un video corto de una cirugía de reemplazo parcial de
hombro. Si bien este material de estudio es optativo, puede permitirle comprender mejor el
tema.
https://youtu.be/snZVRgkyiT0

Fracturas en cuatro fragmentos

La incidencia de osteonecrosis, en estas fracturas oscila entre el 4% y el 35%.
Si la fractura en 4 fragmentos presenta poco desplazamiento y sobre todo con impactación
en valgo, la indicación terapeútica es: reducción quirúrgica y osteosíntesis. Mediante este
tratamiento se alcanzan buenos resultados funcionales y en relación a la consolidación
ósea. La fijación quirúrgica puede realizarse mediante placas bloqueadas, tornillos, suturas
de hilo resistente y clavijas.
Cuando la fractura de cuatro fragmentos se asocia a luxación glenohumeral, se observa
mayor porcentaje de necrosis avascular y por lo tanto peores resultados terapéuticos.
En ancianos se observa mayor indice de necrosis, por lo que en fracturas de 4 fragmentos
desplazadas se debe considerar tratamiento con prótesis parcial de cabeza de húmero

12
(hemiartroplastia). Esta técnica disminuye el dolor, pero los resultados funcionales son
impredecibles. Por esto la hemiartroplastía de húmero, se reserva para pacientes añosos de
baja demanda funcional

Figura 3: Prótesis parcial de hombro por secuela de fractura, en paciente añoso

Luxofracturas
Luxofracturas en dos fragmentos:
Después de reducir la luxación, pueden tratarse de forma cerrada, a menos que los
fragmentos estén desplazados.
Luxofracturas en tres y cuatro fragmentos:
En los pacientes jóvenes se tratan mediante reducción abierta con fijación interna y en los
ancianos se debe considerar la hemiartroplastia.
Pueden acompañarse de lesiones de plexo braquial y de arteria axilar.
En luxaciones irreductibles, donde se realizan multiples intentos de reducción cerrada, se
ha observado mayor índice de calcificación heterotópica.

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Fracturas de la superficie articular:
Se asocian con más frecuencia a las luxaciones posteriores. La lesion conocida como Hill
Saches invertida, corresponde a este tipo de fracturas.
En pacientes jóvenes se debe intentar reducción abierta precoz con fijación interna.
En pacientes añosos con hundimiento de la cabeza del húmero más del 40% , se debe
consider la hemiartroplastia.

Resumen de tratamiento
En sala de urgencia se debe realizar:
a) Examen semiológico completo incluyendo evaluación neuro-vascular y siempre
descartar lesiones asociadas (cervicales- torácicas)
b) Completar métodos diagnósticos con radiografías y en caso de ser necesario TAC
c) Si la fractura: es expuesta, se acompaña de ruptura arterial (raro) o si se asocia a luxación
glenohumeral: el tratamiento de la fractura humeral, es urgente y a cargo de
especialista.
d) En casos donde: no hay lesión vascular, ni lesión de partes blandas ni luxación
glenohumeral, el tratamiento inicial es inmovilización con cabestrillo manejo analgésico y
tratamiento diferido por médico especialista.
Para el tratamiento defitivo se debe tener en cuenta:
− Las fracturas no desplazadas (mas frecuentes) pueden ser tratadas definitivamente
mediante tratamiento no quirúrgico, aunque se debe controlar radiológicamente que no
se produzca desplazamiento secundario durante el período de inmovilización (hasta
que se logra la consolidación).
− En las fracturas que se definen como desplazadas se debe plantear:
Paciente jóvenes y activos : reducción y fijación interna, que permite realizar
rehabilitación precoz.
En pacientes anicanos se podrá plantear una hemi artroplastía (prótesis parcial). En
casos de luxación asociada, el prónostico es peor, aun en pacientes jóvenes.
Las fracturas de cuello anatómico se acompañan de mayor índice de necrosis avascular

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COMPLICACIONES
Lesión vascular: no es frecuente (5% al 6%); la arteria axilar es la que se afecta con mayor
frecencia(generalmente la ruptura se encuentra a la salida de la arteria circunfleja
anterior). La incidencia de lesión vascular aumenta en ancianos con ateromatosis, por
pérdida de elasticidad de la pared de los vasos. La lesión vascular puede pasar
asintomática ya alrededor del hombro hay una rica circulación colateral, por lo que se
debe realizar exhasutivo examen físico y en caso de duda completarlos con estudios
hemodinámicos (doppler vacular y/o angiografía)
Lesión nerviosa: Lesión del plexo braquial (poco frecuente: 6%).
Puede presentarse también lesión del nervio circunflejo. Este es especialmente vulnerable
en las luxofracturas anteriores, debido a que se localiza sobre la cápsula inferior y puede
lesionarse por tracción o por laceración. Muchas de estas lesiones son del tipo neuropraxia
y se recuperan en 3 a 4 semanas. Las lesiones del nervio circunflejo que no mejoran en 2 a
3 meses requieren, estudio electromiográfico y se puede indicar exploración quirúrgica.
Lesión torácica: puede producirse una luxación intratorácica, en las luxo-fracturas del
cuello quirúrgico humeral; en este contexto, es necesario descartar neumotórax y/o
hemotórax.
Calcificaciones heterotópicas: poco frecuente y se asocia a luxofracturas crónicas no
reducidas y/o a repetidos intentos de reducción cerrada. También puede estar relacionada
con el tipo de cirugía y los abordajes utilizados.
Rigidez de hombro: Es una complicación temida, por la invalidez que produce. Puede
diminuirse su incidencia con ejercicios de kinesioterapia precoz y adecuada a la lesión que
presenta el paciente. En casos rebeldes al tratamiento kinésico, puede indicarse la
liberación quirúrgica de adherencias intraarticulares, denominada artrolisis abierta.
Osteonecrosis: Se observa alrededor del 3% al 14% de las fracturas proximales del
húmero en tres fragmentos, y en un porcentaje que va del 4% al 34% en fracturas de
cuatro fragmentos. En las fracturas de cuello anatómico elporcentaje de necrosi avascular
es mayor aún.

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Pseudoartrosis: se produce especialmente en, las fracturas desplazadas del cuello
quirúrgico en dos fragmentos con interposición de partes blandas. Otras causas son la
tracción excesiva, el desplazamiento importante de la fractura, la enfermedad sistémica, la
pobre calidad ósea, la fijación inadecuada y la infección. Puede tratarse mediante reducción
abierta y fijación interna, con o sin injerto óseo, o mediante sustitución protésica.
Consolidación en mala posición (malunión): se produce después de una reducción
cerrada inadecuada o del fallo de una reducción abierta con fijación interna. P uede
ocasionar el atrapamiento del troquíter sobre el acromion, con la subsecuente limitación de
la movilidad del hombro.

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 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HÚMERO

INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Es una lesión frecuente, que representa del 3% al 5% de todas las fracturas. Su incidencia
es de 14,5 por 100.000 personas/año.
– Un 2% a un 10% son fracturas expuestas.
– El 60% afecta al tercio medio de la diáfisis, el 30% al tercio proximal y el 10% al tercio
distal.
– Presenta una distribución bimodal, con un pico en la tercera década en los hombres y
otro en la séptima década en las mujeres (osteopenia).
Anatomía
– La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo pectoral mayor hasta la
cresta supracondílea. En esta región, la sección transversa varía desde cilíndrica hasta
aplanada en dirección antero-posterior.
– La irrigación de la diáfisis del húmero procede de ramas perforantes de la arteria
braquial. La principal arteria nutricia penetra en la cara medial del húmero distal a la
región mediodiafisaria.
– Las inserciones musculotendinosas en el húmero definen el patrón de desplazamiento
característico de la fractura.

Mecanismo de lesión
– Directo (más frecuente): el traumatismo directo sobre el brazo por un golpe, o en un
accidente de tránsito, produce una fractura transversa o conminuta.
– Indirecto: caída con el brazo extendido o una lesión por rotación ocasiona fracturas
espiroídeas u oblicuas, especialmente en los ancianos. De forma poco frecuente, se han
observado fracturas de la diáfisis del húmero en lanzadores debido a una contracción
muscular extrema.
El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada:
– Compresión: fracturas del húmero proximal o distal.
– Flexión: fracturas transversas de la diáfisis del húmero.
– Torsión: fracturas espiroídeas de la diáfisis del húmero.
– Torsión y flexión: fracturas oblicuas, generalmente acompañadas por un fragmento en ala
de mariposa.

Posición de los fragmentos óseos en las fracturas diafisiarias de húmero

Localización de la
fractura Fragmento proximal Fragmento distal

Proximal a la En abducción y rotación externa Desviación medial y proximal por

inserción del pectoral por efecto del manguito de los acción del deltoides y del pectoral
mayor rotadores mayor

Entre el pectoral Desviación medial por acción del

mayor y la pectoral, del redondo mayor y del Desviación lateral y proximal por
tuberosidad deltoides dorsal ancho acción del deltoides

Distal a la Desviación medial y proximal por

tuberosidad deltoidea En abducción por el deltoides acción del bíceps y del tríceps

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes con una fractura de la diáfisis del húmero se presentan de forma
característica, con dolor, aumento de volumen, deformidad y acortamiento del brazo
lesionado.
– Es imprescindible realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial
atención a la función del nervio radial. En casos de aumento de volumen extrema, es
necesario realizar exploraciones neurovasculares seriadas y, en ocasiones, medir la
presión compartimental.
– Frecuentemente la evaluación demuestra una inestabilidad evidente con crepitación a la
movilización suave.
– Hay que diferenciar las abrasiones y heridas menores de las fracturas expuestas.
– La extensión intraarticular de una fractura expuesta puede demostrarse mediante la
inyección intraarticular de suero fisiológico en un sitio distante de la herida y observando
si sale el líquido por la herida.
Evaluación por imágenes
– Deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral del húmero, incluyendo las
articulaciones del hombro y del codo en cada una de ellas. Para obtener proyecciones
ortogonales, es necesario girar 90° al paciente, NO el brazo (proyección transtorácica
lateral), ya que la manipulación de la extremidad sólo produce rotación del fragmento
distal.
– En casos de gran desplazamiento o conminución, las proyecciones bajo tracción pueden
ayudar a definir el patrón de fractura.
– La TAC, el cintigrama óseo y la RM raramente están indicadas, excepto en caso de
sospecha de una fractura patológica.

CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva, según se analice:
– Abierta o cerrada.
– Localización: tercio proximal, tercio medio, tercio distal.
– Grado: no desplazada, desplazada.
– Dirección y características: transversa, oblicua, espiroídea, segmentaria, conminuta.
– Condiciones intrínsecas del hueso.
– Extensión articular.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para

el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma
Ortopédico-) de las fracturas del tercio medio del húmero: se muestra ya que es conocida
internacionalemnte, aunque no es de aplicación práctica para el médico general
TRATAMIENTO
– El objetivo es conseguir la consolidación del húmero con una adecuada alineación y
restablecer una buena función, en lo posible simliar a la que tenía previo a la lesión.
– Para seleccionar el tratamiento, hay que tener en cuenta: características del paciente, de
la fractura, incluyendo la edad, la presencia de lesiones asociadas, la situación de las partes
blandas y el patrón de la fractura.
Tratamiento no quirúrgico
– Los condicioneantes para el tratamiento no quirúrgico son:
– Manejo biomecánico de la lesión, conocer los vectores de fuerza posturales y
musculares ,que deben ser controlados mediante el tratamiento.
– Seguimiento cercano del paciente.
– Paciente colaborador y, de ser posible capaz de permanecer incorporado y caminar.
– Lograr reducción aceptable de la fractura.
– La mayoría de las fracturas diafisarias (sobre el 90%) consolidan con tratamiento no
quirúrgico.
– Una angulación anterior de 20°, una deformidad en varo de 30° y una traslación del foco
de hasta 3 cm son aceptables y no comprometen ni la función ni la apariencia de la
extremidad.
Métodos de inmovilización: Se debe selecciona muy bien cada paciente para aplicar este
tipo de métodos
Yeso colgante:
– Utiliza la tracción ejercida por el peso del yeso y del brazo para reducir la fractura.
– Entre sus indicaciones, se incluyen las fracturas de la porción central de la diáfisis del
húmero desplazadas y acortadas y especialmente las fracturas espiroídeas u oblicuas. Una
fractura transversa u oblicua corta constituye una contraindicación relativa, pues pueden
producirse una distracción interfragmentaría y complicaciones con la consolidación.
– El paciente debe permanecer incorporado o semiincorporado durante todo el tiempo con
el yeso en una posición pendiente para que éste sea eficaz.
– Puede sustituirse por una órtesis funcional una vez formado el callo precoz.
– La consolidación se consigue en más del 95% de los casos.
Férula de coaptación:
– Utiliza la tracción por gravedad y la presión hidrostática para obtener la reducción de la
fractura, pero con mayor estabilidad y menor distracción que el yeso colgante. El antebrazo
se mantiene suspendido mediante una cinta alrededor de la muñeca.
– Está indicada para el tratamiento agudo de las fracturas de la diáfisis del húmero con
mínimo acortamiento y para las fracturas oblicuas cortas o transversas, que podrían
desplazarse si se utilizara un yeso colgante.
– Entre sus desventajas están la irritación de la axila y la posibilidad de que se deslice la
férula.
– Con frecuencia se sustituye por una órtesis funcional a las 2 semanas desde la lesión.
Inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau):
– Se utiliza en ancianos y niños que no toleran otros métodos de tratamiento y en quienes
la comodidad es uno de los objetivos primarios.
– Está indicada en las fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas que no
necesitan reducción.
– Es posible realizar ejercicios de péndulo pasivo pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión.
– Puede sustituirse por una órtesis funcional 1 a 2 semanas después de la lesión.
Espica de yeso de hombro:
– Se usa poco, porque para sus indicaciones se suele realizar tratamiento quirúrgico.
Órtesis funcional:
– Utiliza la presión hidrostática de las partes blandas para obtener y mantener el
alineamiento de la fractura a la vez que permite la movilidad de las articulaciones
adyacentes.
– Típicamente se aplica pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión, después del tratamiento con
yeso colgante o férula de coaptación y una vez ha disminuido la inflamación.– Su éxito
depende de que el paciente pueda bipedestar y colabore con manejo de ortesis.
– Está contraindicada en las lesiones graves de partes blandas, si no hay cooperación del
paciente y si no es posible obtener o mantener una reducción aceptable de la fractura.– La
órtesis funcional se utiliza un mínimo de 8 semanas desde la fractura o hasta obtener
evidencia radiológica de la consolidación.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
– Paciente politraumatizado.
– Reducción cerrada inadecuada o consolidación en mala posición (malunión) inaceptable.
– Fractura patológica.
– Lesión vascular asociada.
– «Codo flotante».
– Fracturas segmentarias.
– Extensión intraarticular.
– Fracturas bilaterales de húmero.
– Fracturas expuestas.
– Déficit neurológico después de un traumatismo penetrante.
– Parálisis del nervio radial tras la manipulación de la fractura (controversial).
– Pseudoartrosis.
Técnicas quirúrgicas
Reducción abierta y fijación con placas:
– Se asocia con los mejores resultados funcionales. Permite la reducción directa de la
fractura y la fijación estable de la diáfisis del húmero sin lesionar el manguito de los
rotadores.
– Pueden utilizarse las radiografías del húmero contralateral, no lesionado, para la
planificación preoperatoria.
– Típicamente se utiliza una placa de compresión dinámica bloqueada de 4,5 mm (de
grandes fragmentos), fijando de 6 a 8 corticales tanto en el fragmento proximal como en el
fragmento distal.
– Cuando sea posible, deben emplearse tornillos de compresión interfragmentaria.
– Hay que conservar las inserciones musculares en los fragmentos en ala de mariposa.
Fijación intramedular:
– Entre sus indicaciones se incluyen:
– Fracturas segmentarias en las cuales la osteosíntesis con placas se asociaría a una amplia
disección de partes blandas.
– Fracturas del húmero en pacientes con osteopenia extrema.
– Fracturas patológicas del húmero.
– El clavo intramedular humeral anterógrado se asocia a una gran incidencia de dolor de
hombro.
– Se dispone de dos tipos de clavos intramedulares para la diáfisis del húmero: flexibles
(poco usados) y bloqueados.
Clavos bloqueados (cerrojados):
– Pueden bloquearse con tornillos, en su porción proximal y distal, de modo que
proporcionen estabilidad rotatoria y axial.
–El bloqueo distal generalmente consiste en un único tornillo situado en el plano
anteroposterior.
Fijación externa:
– Entre sus indicaciones se incluyen:
– Pseudoartrosis infectadas.
– Pacientes quemados con fracturas.
– Fracturas expuestas con importante pérdida de partes blandas.
– Sus complicaciones incluyen la infección del trayecto de los clavos, la lesión
neurovascular y la pseudoartrosis.
Rehabilitación postoperatoria
Inmediatamente después de la cirugía deben comenzarse los ejercicios de rango de
movilidad de la mano y la muñeca; según vaya disminuyendo el dolor, se introducen los
ejercicios de rango de movilidad del hombro y el codo.

COMPLICACIONES
Lesión del nervio radial
– Hasta en el 18% de los casos, es más frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque
es más conocida su asociación a la fractura de Holstein-Levis del tercio distal, que puede
atrapar o lesionar el nervio a su paso a través del tabique intermuscular.
– La mayoría de las lesiones son neuroapraxias o axonotmesis; la función se recuperará en
3 a 4 meses; la sección nerviosa es más frecuente en los traumatismos penetrantes.
– En las parálisis secundarias que se producen durante la reducción de la fractura, no está
claramente establecido si la cirugía, comparada con el tratamiento no quirúrgico, mejora la
tasa final de recuperación.
– Si en el estudio electrodiagnóstico o en los estudios de velocidad de conducción nerviosa
no hay evidencia de recuperación pasados 3 a 4 meses, debería analizarse realizar una
evaluación quirúrgica diferida.
Lesión vascular
– Es poco frecuente, pero puede asociarse a fracturas de la diáfisis del húmero que
seccionan o perforan la arteria braquial, o a traumatismos penetrantes.
– La arteria braquial tiene mayor riesgo de lesionarse en el tercio proximal y en el tercio
distal del brazo.
– Constituye una urgencia ortopédica; la realización de una arteriografía es controversial
porque puede retrasar el tratamiento definitivo y aumentar la isquemia de la extremidad.
– La perfusión arterial debe restablecerse en las primeras 6 h.
– Durante la cirugía, deben evaluarse y repararse los vasos, además de estabilizar la
fractura.
– Si la viabilidad de la extremidad no está en riesgo, la reparación ósea debe preceder a la
reparación vascular.
– Hay que tener en cuenta la posibilidad de realizar una fijación externa.
Consolidación defectuosa
– Se produce pseudoartrosis hasta en el 15% de los casos.
– Los factores de riesgo son las fracturas de los tercios proximal y distal del húmero, un
trazo transverso, la distracción del foco, la interposición de partes blandas y la
inmovilización inadecuada. Puede necesitar reducción abierta y fijación interna con injerto
óseo.
– Consolidación en mala posición (malunión): en ocasiones, no tiene consecuencias
funcionales; la musculatura del brazo, junto con la movilidad del hombro, del codo y del
tronco, pueden compensar las deformidades angulares, rotacionales y de acortamiento.
 ANATOMÍA DEL HOMBRO, BRAZO Y CODO

Anatomía del hombro

Clavícula:
– La clavícula es el primer hueso a en osificarse (quinta semana de gestación); es el
único hueso largo que se osifica por osificación membranosa.
– La epífisis medial es el último centro de osificación en fusionarse, a los 20-25 años.
– El suministro de sangre primaria es del periostio; ninguna arteria nutricia está
presente.
Cuerpo de la escápula:
– El movimiento normal del hombro es de aproximadamente dos tercios
glenohumeral y un tercio escapulotorácico.
– La osificación del cuerpo de la escápula comienza en la octava semana de
gestación.
– La espina de la escápula es una cresta ósea que separa las fosas supraespinosa e
infraespinosa.
– El acromion tiene tres centros de osificación: el metaacromion (base), el
mesoacromion (en el centro) y el preacromion (punta). El fallo de la fusión de este
último da lugar al os acromiale.
– La relación entre la anatomía acromial y la lesión del manguito rotador es
controvertida. La clasificación de la morfología acromial (plana, curva o en gancho)
pierde fuerza por la escasa fiabilidad entre observadores.

Apófisis coracoides:
– El músculo coracobraquial y el tendón de la cabeza corta del bíceps se originan en
la apófisis coracoides.
– El músculo pectoral menor se inserta en la apófisis coracoides medial.
– La relación entre la morfología coracoidea y los desgarros subescapulares es
controvertida.
Glenoides:
– El hueso subcondral de la glenoides es relativamente plano; la concavidad
articular se ve aumentada por el cartílago y el rodete o labrum glenoideo.
– La glenoides se sitúa aproximadamente a 5° de retroversión en relación con el eje
del cuerpo escapular.
Complejo suspensorio superior del hombro:
– Ofrece una conexión estable entre la escápula y el esqueleto axial.
– Se compone de la glenoides, la apófisis coracoides, los ligamentos
coracoclaviculares, la clavícula distal, la articulación AC y el acromion.
– El puntal superior comprende la línea media clavicular;, el puntal inferior
comprende el borde lateral de la escápula/espina de la escápula.
Húmero proximal:
– El húmero proximal tiene tres centros de osificación: la cabeza humeral (4-6
meses), la tuberosidad mayor (entre el primer y tercer año) y la tuberosidad menor
(entre el tercer y el quinto año). Se fusionan entre ellos en eje en la edad de 17-20
años.
– La cabeza humeral se sitúa aproximadamente a 19° de retroversión y 41° de
inclinación (ángulo cuello-eje).
– Las tuberosidades mayor y menor sirven como puntos de unión de los tendones
del manguito rotador.
– La rama ascendente anterolateral de la arteria circunfleja humeral anterior
proporciona el suministro de sangre primario de la cabeza humeral. Ésta discurre
proximalmente en el aspecto lateral del surco intertubercular. La porción terminal
intraósea de la arteria entra
en la parte proximal del surco intertubercular como arteria arcuata.
Articulaciones y ligamentos
Articulación esternoclavicular:
– Es la única articulación diartrodial verdadera entre el esqueleto apendicular
superior y el axial.
– La cápsula y los ligamentos de la articulación esternoclavicular posterior son los
estabilizadores primarios para la traslación anterior y posterior de la clavícula
medial.
Articulación acromioclavicular:
– Es del tipo de articulación diartrodia, con un disco fibrocartilaginoso interpuesto.
– Los ligamentos acromioclaviculares superior y posterior son los estabilizadores
primarios de la traslación anterior y posterior (horizontal) de la clavícula.
– Los ligamentos coracoclaviculares (conoide: medial; trapezoide: lateral) son los
estabilizadores primarios para la traslación superior (vertical) de la clavícula distal.
Articulación glenohumeral:
– Estabilizadores dinámicos: el manguito rotador estabiliza la articulación a través
de la compresión de la articulación. El posicionamiento de la articulación
escapulotorácica también contribuye a la estabilidad dinámica.
– Los estabilizadores estáticos incluyen la congruencia articular, el labrum
glenoideo, la concavidad-compresión, la presión intraarticular negativa, y la cápsula
y los ligamentos glenohumerales. El labrum glenoideo proporciona concavidad y
hasta el 50% de la profundidad de la cavidad glenoidea marginal.
– El intervalo de los rotadores se define medialmente por la base de la apófisis
coracoides, superiormente por el tendón del supraespinoso e inferiormente por el
tendón subescapular.
– El intervalo de los rotadores contiene el ligamento coracohumeral (CH), el
ligamento glenohumeral superior y la porción intraarticular de la cabeza larga del
tendón del bíceps. La laxitud del intervalo de los rotadores es resultado de la laxitud
inferior (el signo del surco) y en la capsulitis adhesiva se observa contractura del
mismo.
– El ligamento Coracohumeral. restringe la rotación externa en la aducción y es un
sistema de retención estática a la traslación inferior y la posterior en aducción y
rotación externa.
– El ligamento glenohumeral superior es un estabilizador estático primario contra la
traslación anterior con el brazo de lado. Junto con el ligamento CH, el ligamento
glenohumeral superior forma una polea que proporciona estabilidad contra la
subluxación medial de la porción larga del tendón del bíceps.
– El ligamento glenohumeral medio es un estabilizador estático primario contra la
traslación anterior con el brazo en rotación externa y 45° de abducción.
– La banda anterior del ligamento glenohumetal inferior es un sistema de sujeción
estática primaria contra la luxación anteroinferior de la articulación glenohumeral
en 90° de abducción y rotación externa (posición de aprehensión).
– La banda posterior del ligamento glenohumetal inferior es un estabilizador
estático primario contra la traslación posteroinferior en rotación interna y aducción.

Ligamentos intrínsecos escapulares:

– Ligamento escapular superior: surge de la base medial de la apófisis coracoides y
recubre la escotadura supraescapular. La arteria supraescapular discurre superior
al ligamento; el nervio discurre profundo al ligamento. La lesión del nervio
supraescapular aquí origina denervación tanto del supraespinoso como del
infraespinoso.
– El ligamento espinoglenoideo: recubre el nervio supraescapular en la escotadura
espinoglenoidea. El atrapamiento, la tracción o la compresión aquí causan
denervación únicamente del infraespinoso.
– Ligamento coracoacromial: este ligamento se origina en la apófisis coracoides
lateral para insertarse en el acromion anterior y lateral.
Músculos de la cintura escapular

MUSCULATURA DE LA CINTURA ESCAPULAR

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN
Trapecio Columna Espina Par craneal XI Elevación
escapular, escapular
clavícula
Dorsal ancho Columna Húmero Toracodorsal Extensión,
aducción,
rotación
interna
Serrato Costillas Escápula Torácico largo Estabilidad
anterior escapular
Pectoral Costillas Húmero Pectoral medial/ Aducción,
mayor anteriores, lateral interna rotación
esternón,
clavícula
Pectoral Costillas Apófisis Pectoral medial Protracción
menor anteriores coracoides escapular
Deltoides Espina Húmero Axilar Abducción
escapular,
acromion,
clavícula
Redondo Escápula Húmero Zona inferior Extensión,
mayor subescapular aducción,
rotación
interna
Subescapular Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad,
menor superior/inferior rotación
interna
Supraespinoso Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad.
mayor elevación,
rotación
externa
Infraespinoso Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad,
mayor rotación
externa
Redondo Escápula Tuberosidad Axilar Estabilidad,
menor mayor rotación
externa
Nervios
– El plexo braquial está organizado en raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas.
Nervio axilar (fascículo posterior):
– El nervio axilar discurre inferior a la articulación glenohumeral, adyacente a la
cápsula, y se sitúa más cercano al labrum glenoideo en la posición de las 6 en punto
sobre la cavidad glenoidea, en un promedio de 12 mm.
– El nervio axilar emerge de la axila posteriormente, con la arteria circunfleja
humeral posterior, a través del espacio cuadrilátero (medial: cabeza larga del
tríceps; lateral: diáfisis humeral; superior: redondo menor; inferior: redondo
mayor) antes de dividirse en las ramas anterior y posterior.
– La rama posterior termina en una rama muscular en el redondo menor y en una
rama sensitiva para la piel recubriendo el músculo deltoides lateral (nervio braquial
cutáneo superior lateral). La pérdida de la sensibilidad en el deltoides lateral puede
manifestar la parálisis del redondo menor.
– La rama muscular que inerva el redondo menor se encuentra más cerca del labrum
glenoideo y es más susceptible a las lesiones durante los procedimientos
artroscópicos capsulares.
– La rama anterior discurre a lo largo del plano superficial e inerva al músculo
deltoides.
– En promedio, la rama anterior del deltoides se encuentra entre 5 y 6 cm distal al
tercio medio del margen acromial lateral, aunque se puede encontrar hasta 3 cm de
distancia. Esta distancia se correlaciona positivamente con la longitud del miembro;
se reduce hasta en un 30% con la abducción del brazo a 90°.
Nervio musculocutáneo (cordón lateral):
– El tronco principal penetra el músculo coracobraquial de 3 a 8 cm distal a la punta
de la apófisis coracoides.
– Inerva el bíceps braquial y el braquial.
– Termina como nervio cutáneo antebraquial lateral en el antebrazo anterolateral.
Nervio supraescapular (rama preclavicular):
– Este nervio pasa a través de la escotadura supraescapular (bajo el ligamento
transversal superior), donde inerva el supraespinoso.
– Posteriormente, atraviesa la escotadura espinoglenoidea para inervar el
infraespinoso.
– Se encuentra aproximadamente a 1,5 cm medial al borde posterior de la cavidad
glenoidea y se puede lesionar en esta ubicación con técnicas de fijación
transglenoidales.
– La compresión del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular causa
denervación tanto del supraespinoso como del infraespinoso. La compresión del
nervio en la escotadura espinoglenoidea conduce a la denervación selectiva del
músculo infraespinoso.
– La lesión por tracción se puede producir por actividad de sobrecarga repetitiva o
secundaria a un desgarro retraído del manguito rotador. Las lesiones ocupantes de
espacio (ej. grandes quistes perilabrales) pueden causar una lesión por compresión
directa, por lo general en la escotadura espinoglenoidea.
Nervio torácico largo (rama preclavicular):
– Las lesiones (por disección axilar o por retracción agresiva del músculo escaleno
medio) resultan en la parálisis del serrato anterior y en aleteo medial de la escápula
(elevación superior de la escápula con traslación medial y rotación medial del polo
inferior de la escápula).
Nervio accesorio espinal (par craneal XI):
– Las lesiones (ej. por una biopsia del ganglio linfático cervical o por disección
radical del cuello) originan parálisis del trapecio y aleteo lateral de la escápula
(depresión de la escápula con traslación lateral y rotación lateral del polo inferior de
la escápula).
Arterias
– La arteria axilar se divide en tres segmentos por el músculo pectoral menor.
– Primer segmento: situado medialmente al músculo pectoral menor, tiene una
rama: la arteria torácica superior.
– Segundo segmento: situado profundamente al músculo pectoral menor, tiene dos
ramas: el tronco toracoacromial y la arteria torácica lateral.
– Tercer segmento: situado lateralmente al músculo pectoral menor, tiene tres
ramas: la arteria subescapular (la rama circunfleja escapular discurre a través del
espacio triangular), la arteria circunfleja humeral anterior (la rama ascendente
anterolateral es el principal suministro de sangre a la cabeza humeral) y la arteria
circunfleja humeral posterior (acompaña al nervio axilar y sale posteriormente a
través del espacio cuadrilátero).
Abordajes quirúrgicos
Abordaje deltopectoral:
– Es el abordaje más frecuente para el hombro.
– Utiliza el plano internervioso entre los músculos deltoides (nervio axilar) y el
pectoral mayor (nervios pectorales medial y lateral).
– La vena cefálica suele estar presente en el intervalo.
– El nervio musculocutáneo está en riesgo de lesiones por retracción medial.
– El nervio axilar (fascículo posterior del plexo braquial) se puede palpar en la
superficie anteroinferior del subescapular, medial a la apófisis coracoides.
– La arteria circunfleja humeral anterior se desplaza a lo largo del subescapular
inferior entre los dos tercios superiores y el tercio inferior (porción muscular).
Abordaje posterior:
– El abordaje posterior se utiliza más comúnmente para los procedimientos de
plicatura de la cápsula posterior y la reparación de las fracturas glenoideas. La
liberación del dorsal ancho (para la transferencia) se puede realizar también con
este abordaje. El nervio radial se encuentra por delante de la inserción del dorsal
ancho en el húmero y está en riesgo de sufrir lesiones con la liberación del tendón.
– La identificación del espacio cuadrilátero protege el nervio axilar y la arteria
circunfleja humeral posterior.
– Este abordaje utiliza el plano internervioso entre el redondo menor (nervio axilar)
inferiormente y el infraespinoso (nervio supraescapular) superiormente.
Abordaje lateral:
– El abordaje lateral es comúnmente utilizado para la reparación del manguito
rotador y fracturas de la tuberosidad mayor.
– Un abordaje con mini-incisión del hombro requiere la disección del deltoides. La
rama del nervio axilar para el deltoides anterior está en riesgo de lesiones en este
abordaje.
– Alternativamente, el deltoides se desinserta del acromion anterolateral para una
exposición más amplia.

ANATOMIA DE BRAZO Y CODO

Diáfisis humeral:
– El deltoides se inserta en forma de V en la tuberosidad deltoidea.
– El nervio radial se encuentra dentro del surco espiral y se sitúa directamente
posterior a nivel de la tuberosidad deltoides.
– La apófisis supracondílea, presente entre el 1% a 3% de los individuos, se
encuentra de 5 a 7 cm proximal al epicóndilo medial y es un sido potencial de
atrapamiento del nervio mediano.
Húmero distal:
– El húmero distal se compone de un cilindro articular (tróclea) entre los cóndilos
metafisarios lateral y medial (columnas) del húmero distal.
– La superficie articular tiene aproximadamente 30° de inclinación anterior, 5° de
rotación interna y 6° de valgo.
– El cóndilo se articula con la cabeza del radio y es el sitio de la osteonecrosis
idiopática (enfermedad Panner) y lesiones de osteocondritis disecante.
– La tróclea tiene un alto grado de congruencia articular con la escotadura
sigmoidea mayor del olécranon.
– La fosa del olécranon recibe la punta del olécranon durante la extensión terminal,
la fosa coronoides recibe la punta de la apófisis coronoides en flexión y la fosa radial
recibe la cabeza del radio en flexión.
– El cóndilo lateral sirve como origen de los ligamentos colaterales laterales.
– El epicóndilo medial sirve como origen de los ligamentos colaterales mediales.
Radio proximal:
– La cabeza del radio funciona como un importante estabilizador secundario del
valgo en estrés, sobre todo en los codos con ligamento colateral medial deficiente.
– La cabeza del radio es elíptica y desplazada del cuello del radio de forma variable.
– El cartílago rodea aproximadamente 240° de la cabeza del radio marginal, con los
120° laterales carentes de cartílago («zona segura”). Esta es una consideración
importante para la colocación de la fijación interna de las fracturas de la cabeza y
del cuello del radio.
– La tuberosidad radial proximal proporciona el sitio de inserción del tendón distal
del bíceps.
Cúbito proximal:
– La articulación entre el húmero y el cúbito, es el mayor estabilizador óseo de la
articulación del codo.
– La apófisis coronoides actúa como un contrafuerte anterior ante la luxación
posterior.
– El surco transversal en la porción media de la superficie articular del olécranon
está normalmente desprovisto de cartílago.
– La crista supinatoris (cresta del supinador) proporciona la inserción del ligamento
colateral cubital lateral y el origen del músculo supinador:
– El tubérculo sublime proporciona la inserción para el paquete anterior del
ligamento colateral medial.
Articulación y ligamentos
Articulación:
– El codo es una articulación trocleoginglimoide con tres articulaciones: la
articulación cubitohumeral, la articulación radiohumeral y la articulación
radiocubital proximal.
– La articulación cubitohumeral es altamente congruente y es casi de bisagra.
– Las articulaciones radiohumeral y radiocubital proximal permiten la rotación.
– La estabilidad está proporcionada por restricciones dinámicas y estáticas.
– Los estabilizadores dinámicos (musculares) proporcionan un grado variable de
compresión, con un rector neto posterior. El origen del extensor común en el
epicóndilo lateral ofrece contención contra el varo y fuerzas rotatorias
posterolaterales.
– Los estabilizadores estáticos incluyen el hueso, la cápsula y los ligamentos.
Ligamentos:
– Ligamento anular: estabiliza la articulación radiocubital proximal.
– Ligamento colateral lateral (radial).
– Ligamento cubital colateral lateral: actúa como el estabilizador primario ante la
inestabilidad rotatoria posterolateral.
– Ligamento colateral medial:
– Banda anterior: actúa como estabilizador primario del estrés en valgo.
– Banda posterior: forma el suelo del túnel cubital; limita la flexión cuando se
contrae.
Músculos alrededor del codo

MUSCULATURA DEL CODO

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN
Bíceps Cabeza larga: Tuberosida Musculocutáne Flexión/supi
braquial glenoides d radial o nación codo
superior/labru
m
Cabeza corta:
coracoides
Braquial Húmero, Apófisis Musculocutáne Flexión codo
tabique coronoides o (medial),
intermuscular radial (lateral)
Braquiorradial Húmero Estiloides Radial Flexión codo
radial
Tríceps Cabeza medial Olécranon Radial Extensión
braquial en húmero codo
Cabeza lateral
en húmero
Cabeza larga
en glenoides
inferior
Ancóneo Cóndilo lateral Cúbito Radial Estabilidad

Nervios
Nervio cutáneo lateral antebraquial:
– Este nervio es la rama terminal del nervio musculocutáneo (fascículo lateral).
– El nervio musculocutáneo discurre entre el bíceps y el braquial y emerge lateral al
tendón distal del bíceps braquial como nervio cutáneo antebraquial lateral.
– El nervio cutáneo antebraquial lateral está en riesgo de lesión durante la
reparación del bíceps distal (abordaje anterior de una sola incisión).
Nervio radial (fascículo posterior):
– El nervio radial sale del espacio triangular (redondo mayor, diáfisis humeral
medial, cabeza larga del tríceps).
– Viaja con la arteria braquial profunda, lateral a la inserción del deltoides, en el
surco espiral del húmero. Discurre directamente posterior a nivel de la tuberosidad
del deltoides.
– Perfora el tabique intermuscular lateral para entrar en el compartimento anterior
del brazo aproximadamente en la unión de los tercios medio y distal del húmero.
– Se sitúa superficial a la cápsula de la articulación del codo, anterior al punto medio
de la articulación radiocubital, donde es vulnerable a las lesiones durante la
liberación capsular anterior artroscópica o abierta.
La parálisis del nervio radial está más comúnmente asociada a fracturas de tercio
medio de húmero.
Nervio cubital (fascículo medial):
– El nervio cubital entra en el compartimento posterior del brazo a través del
tabique intermuscular medial en la arcada de Struthers.
– Pasa a través del túnel cubital posterior al epicóndilo medial.
– La primera rama motora para el músculo cubital anterior emerge distal al túnel
cubital.
Nervio mediano (fascículos lateral y medial).
– El nervio mediano discurre distalmente medial a la arteria braquial.
– Se encuentra por delante del músculo braquial en la articulación del codo.
Arterias
Arteria braquial:
– La artera braquial desciende con el nervio mediano en el compartimento anterior
del brazo.
– Proximalmente, el nervio es medial a la arteria.
– Distalmente, la arteria es medial al nervio.
– A nivel de la articulación del codo, la arteria braquial se ramifica en las arterias
radial y cubital.
– La arteria colateral cubital inferior proporciona el único suministro directo de
sangre oxigenada al nervio cubital proximal al túnel cubital.
– El suministro vascular al cóndilo lateral procede de la cara posterior.
Abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral
Abordaje anterior/anterolateral:
– Proximalmente, se utiliza el espacio deltopectoral.
– Distalmente, el espacio superficial se encuentra entre el bíceps braquial (nervio
musculocutáneo) y el braquial (el nervio musculocutáneo medialmente y el nervio
radial lateralmente).
– El nervio cutáneo antebraquial lateral, situado entre el bíceps y el braquial, es
retraído medialmente con el bíceps.
– El nervio radial se identifica en el espacio profundo entre el braquial lateral
(nervio radial) y el braquiorradial (nervio radial).
– El braquial se divide (abordaje anterior) o es disecado subperiósticamente desde
el húmero y retraído medialmente y lateralmente (abordaje anterolateral).
Abordaje posterior:
–
–
 − Este abordaje permite la exposición de los dos tercios distales del húmero y del
nervio radial.
– El espacio superficial está entre las cabezas larga y lateral del tríceps.
– El nervio radial y la arteria braquiai profunda se identifican en la ranura espiral.
Abordajes quirúrgicos del codo
Abordajes laterales:
– Los abordajes laterales se utilizan para la cirugía radio-cubital, la liberación o
escisión capsular y la reparación o reconstrucción del ligamento colateral lateral.
– El abordaje de Kocher utiliza el plano entre el ancóneo (nervio radial) y el extensor
cubital del carpo (nervio interóseo posterior). El acceso a la articulación de forma
anterior al plano medio de la cabeza del radio conserva el ligamento colateral
cubital lateral.
– El abordaje de la columna lateral utiliza el plano a lo largo de la cresta
supracondílea lateral entre el tríceps en la parte posterior y el
braquiorradial/extensor radial largo del carpo en la parte anterior.
Abordaje medial:
– El abordaje medial se utiliza para la liberación/escisión capsular medial, la
fractura de coronoides y la reparación/reconstrucción del ligamento colateral
medial.
– La identificación y/o transposición del nervio cubital se requiere frecuentemente.
– El nervio cutáneo antebraquial medial se identifica y protege en el tercio distal de
la incisión.
Abordaje posterior:
– El abordaje posterior es una exposición extensa para la cirugía concomitante
medial y lateral, la artroplastía de codo y las fracturas de húmero distal.
– La exposición posterior se obtiene por la reflexión del tríceps o mediante
osteotomía del olécranon.
Funciones biomecánicas del codo
– La congruencia articular contribuye en gran medida a la estabilidad del varo.
– La estabilidad del valgo en la extensión del codo se divide en partes iguales entre
el ligamento colateral medial, la cápsula articular anterior y el componente óseo de
la articulación.
– En 90° de flexión, el ligamento colateral medial es el estabilizador valgo primario.
– El ángulo normal del codo es de 11° de valgo.
– La carga axial del codo extendido se transmite 40% a través de la articulación
cubitohumeral y 60% a través de la articulación radiohumeral.
– La mayoría de las actividades de la vida diaria requieren arcos de rango de
movilidad del codo que comprenden 100° de flexión/extensión (30°/130°) y 100°
de pronación/supinación (50°/50°).
 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES HOMBRO - CODO

HOMBRO
Radiografías simples
– Indicaciones: las radiografías simples son adecuadas para los pacientes que
presentan dolor del hombro y antecedentes de traumatismo, luxación, dolor
nocturno o dolor crónico.
– Serie radiológica del hombro: la serie estándar para el estudio del hombro
incluye la proyección anteroposterior verdadera en el plano escapular, la
proyección anteroposterior, una proyección axilar y la proyección escapular en Y.
– Proyección anteroposterior verdadera en el plano escapular: permite visualizar
el troquíter (tuberosidad mayor) de perfil. El haz de rayos X se dirige
perpendicular al plano de la escápula y el brazo se coloca en rotación neutra con el
hombro en ligera abducción (carga dinámica sobre el manguito y el deltoides). Con
ello pueden descubrirse desplazamientos de la epífisis proximal del húmero.
– Proyección anteroposterior: el brazo se coloca en rotación interna. En esta
proyección se visualizan la cara posterior del troquíter mayor y el troquín de
perfil. El haz de rayos X se dirige perpendicular al plano coronal del cuerpo.
– Proyección axilar: pasada por alto con frecuencia, con esta proyección pueden
detectarse luxaciones posteriores del hombro ocultas bloqueadas en pacientes que
presentan rotación externa pasiva. La proyección axilar aporta buena visualización
de la apúfisis coracoides, el acromion y el tercio externo de la clavícula.
– Proyección escapular en Y: esta proyección puede poner de manifiesto osteofitos
coracoacromiales, que están muy en relación con la presencia de patología del
manguito rotador.
Es una proyección complementaria útil para apreciar las luxaciones y
subluxaciones de la articulación glenohumeral. También permite ver alteraciones
del cuerpo de la escápula (p. ej. osteocondromas, fracturas) y la forma del
acromion.
Parámetros radiográficos normales:
– La distancia acromiohumeral normalmente es de 7 a 14 mm. La anchura del
espacio articular glenohumeral debe ser simétrica en ambas partes, superior e
inferior.
– La distancia coracoclavicular normalmente es de 1,1 a 1,3 cm.
– La clasificación de Neer de la morfología del acromion es la siguiente: tipo I
(plano), tipo II (curvado) y tipo III (ganchudo). Se ha visto que la morfología del
acromion de tipo III se correlaciona con la presencia de compromiso del manguito
rotador, pero no puede deducirse de ello relación causal. Esta clasificación tiene
pobre concordancia interobservadores.
 PROYECCIONES RADIOLÓGICAS ESPECIALES DEL HOMBRO
PROYECCIÓN INDICACIÓN TÉCNICA
Serendipia Articulación Decúbito supino, proyección centrada en el
esternoclavicular esternón con angulación cefálica de 40°
West Point Pérdida ósea en la Decúbito prono con el hombro afectado elevado
glenoides anterior sobre la mesa. Proyección centrada en la axila
con el haz de rayos dirigido 25° caudal y 25°
medial
Zanca Articulación Decúbito supino. Proyección AP centrada en la
acromioclavicular articulación acromioclavicular con angulación
cefálica de 10°. Debe usarse la mitad del voltaje
del habitual en las radiografías AP de hombro
(proyección de tejidos blandos)
Stryker Evaluación de la Decúbito supino con el brazo afectado por
lesión de Hill-Sachs encima de la cabeza con los dedos por detrás.
Proyección centrada sobre la apófisis coracoides
con angulación cefálica de 10°
Oblicua apical Evaluación del Paciente sentado, la placa se coloca posterior y
reborde glenoideo paralela a la espina de la escápula. El haz de
si hay inestabilidad rayos se dirige a 45° del plano del tórax con
angulación caudal de 45°

Tomografía computarizada
Indicaciones:
– Pérdidas óseas glenoideas: la tomografía computarizada (TAC) con
reconstrucciones tridimensionales es la técnica de imagen avanzada de elección
para determinar la extensión de la pérdida ósea de la cavidad glenoidea en el
contexto de la inestabilidad del hombro.
– Desviaciones de la glenoides: la TAC con reconstrucciones tridimensionales es la
técnica de imagen avanzada de elección para estudiar las desviaciones y el
contenido óseo de la cavidad glenoidea. Se ha demostrado que la reconstrucción
tridimensional es más precisa que las imágenes bidimensionales para esta
patología.
– Fracturas: la TAC sirve para evaluar más a fondo las fracturas complejas del
húmero proximal y la cavidad glenoidea, pues permite identificar los patrones de
fractura y cuantificar el desplazamiento de los fragmentos, todo !o cual puede
influir sobre las decisiones de tratamiento. La TAC apenas mejora la fiabilidad del
sistema de clasificación de Neer.
– Patología de los tejidos blandos: la TAC en este caso se indica sólo en los
pacientes en quienes no es posible practicar resonancia magnética (RM). La TAC
simple permite evaluar el estado de los vientres musculares de los rotadores. La
artrografía con TAC puede detectar desgarros transversales del manguito rotador
o evaluar su cicatrización tras la reparación.
– Articulación esternoclavicular: la TAC puede indicarse para confirmar la
sospecha de luxaciones de la articulación esternoclavicular.l Las lesiones de las
estructuras vasculares circundantes pueden evaluarse inyectando contraste
intravenoso. Con la TAC también puede aclararse si una lesión de la articulación
esternoclavicular es una fractura clavicular fisaria medial, lesión frecuente en
adolescentes y jóvenes.
Resonancia magnética
Indicaciones
– Lesión de Bankart: la mejor manera de apreciar la patología de la cápsula y el
labrum glenoideo es la RM con inyección de gadolinio intraarticular.
– Lesiones anteroposteriores del labrum glenoideo superior (SLAP): la RM sin
contraste tiene escasa sensibilidad para detectar las lesiones SLAP; es preferible la
RM con contraste. Para corroborar los hallazgos de la RM es esencial la correlación
con la clínica y el examen físico.
– Patología del manguito rotador: con la RM puede estudiarse todo el espectro de
lesiones que comprende la patología del manguito rotador.
– Los desgarros del manguito se ven mejor en las secuencias ponderadas en T2.
– La magnitud de la retracción del desgarro se aprecia mejor en las imágenes del
plano coronal.
– La anchura (anterior-posterior) del desgarro se aprecia mejor en las
reconstrucciones sagitales.
– Pueden verse el edema y el engrosamiento del tendón del manguito rotador
debidos a tendinosis.
– La degeneración grasa del manguito rotador se aprecia mejor en las secuencias
ponderadas en T1 sagitales al nivel de la base de la apófisis coracoides.
– Los desgarros parciales pueden estar localizados en la zona bursal o en la
articular; la mejor manera de dilucidarlo es la artrografía con RM (artro-RM).
– Rotura del pectoral mayor: el diagnóstico es en gran medida clínico, aunque la
RM puede contribuir a distinguir los desgarros parciales de los completos.
– Desgarros de la cabeza larga del bíceps: estas lesiones se ven mejor en la RM
axial. Si el tendón está luxado medialmente a la corredera bicipital, hay que
sospechar desgarro del músculo subescapular.

Ecografía
Indicaciones:
– Sospecha de patología del manguito rotador o del tendón del bíceps.
Ventajas:
– Incruenta: puede practicarse directamente en la propia consulta.
– Puede realizarse en pacientes con contraindicaciones a otros métodos
diagnósticos (ej. alergia a contrastes, implantes/marcapasos, claustrofobia que no
es posible de manejar).
– Alta precisión para detectar desgarros parciales y completos del manguito
rotador.
– Más barata que la RM.
– Mayor grado de satisfacción del paciente que con la RM.
– En las re-operaciones de reparación del manguito puede ser más adecuado el
estudio dinámico para distinguir entre tejido de la bursa o cicatricial del verdadero
tendón del manguito.
Inconvenientes:
– Depende mucho de la experiencia de quien la practica.
– No permite visualizar las estructuras intraarticulares.
– Requiere mover el hombro durante la evaluación, lo que a veces no es fácil en
hombros rígidos.

RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE LA ECOGRAFÍA Y LA RESONANCIA

MAGNÉTICA PARA DIAGNOSTICAR LOS DESGARROS COMPLETOS DEL
MANGUITO ROTADOR

RESONANCIA
PARÁMETRO ECOGRAFÍA (%) MAGNÉTICA (%)
Sensibilidad 98 100
Especificidad 80 68
Valor predictivo positivo 90 85
Valor predictivo negativo 95 100
Precisión diagnóstica 94 89

Codo
Radiografías simples
– Proyecciones estándar: deben obtenerse siempre las proyecciones ortogonales
del codo. Las proyecciones anteroposterior y lateral son estándar; en caso
necesarios se practican también las proyecciones oblicuas interna y externa.
– Indicaciones: las radiografías simples son adecuadas para evaluar los patrones
de fracturas e inestabilidad más simples y descartar procesos degenerativos en el
codo sin antecedentes traumáticos.
– Fracturas ocultas: debe sospecharse fractura oculta cuando el signo de la
almohadilla grasa anterior es claramente visible en la proyección lateral.
– Inestabilidad: es necesaria la proyección lateral precisa para confirmar la
congruencia de la reducción de las fracturas humerocubitales. El signo de la caída
del brazo se ve en los casos de inestabilidad del codo cuando la articulación
humerocubital muestra asimetría; este signo sugiere rotura importante del
ligamento colateral o de los tejidos blandos.
– Artrosis: es característica la presencia de osteofitos en los extremos de la apófisis
coronoides y del olécranon; también se ve pérdida de la concavidad de la cabeza
del radio, de la apófisis coronoides y de la fosa olecraniana. A veces hay cuerpos l
libres en los compartimentos anterior o posterior. En las artrosis suele estar
conservado el espacio articular humerocubital.
– Artritis inflamatorias o postraumáticas: la pérdida del espacio articular
humerocubital apunta a estos diagnósticos.
Tomografía computarizada
Indicaciones:
– Evaluación de fracturas intraarticulares complejas: cóndilo y tróclea, fracturas de
la cabeza
del radio desplazadas, fracturas supracondíleas de la epífisis distal del húmero.
– Lesiones de la tríada terrible.
– Luxofracturas del codo que afectan al olécranon.
– Artrosis del codo grave.
– Sinostosis radiocubital proximal.
– Osificación heterotópica.
Resonancia magnética
– Está indicada para estudiar ciertas lesiones agudas y crónicas de tejidos blandos
o problemas intraarticulares.
– Ligamento colateral cubital medial: puede presentar lesiones proximales, distales
o en su parte media. La artrografía con RM permite detectar con precisión los
desgarros completos. También se recomienda la artrografía para detectar lesiones
osteocondrales.
– Ligamento colateral cubital lateral: en la inestabilidad aguda del codo, este
ligamento típicamente está desgarrado del lado humeral junto con el extensor
común. La RM no es adecuada para los casos de inestabilidad rotatoria
posterolateral crónica.
– Lesiones del bíceps y del tríceps distales: tanto para los desgarros parciales como
para los completos.
– Osteocondritis disecante: útil para etapificar la enfermedad.
– Reducción no concéntrica del codo tras luxación aguda (fragmentos
osteocondrales incarcerados).
– Artropatía inflamatoria.
– Plica sintomática.
Ecografía
– La ecografía no tiene mucha utilidad en la patología del codo.
– Indicaciones:
– Puede mostrar lesiones de los tendones distales del bíceps y el tríceps.
– Se ha utilizado para evaluar desgarros del ligamento colateral cubital en atletas
lanzadores.
 EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO Y CODO

Inspección general
– Se describe la postura general del paciente, cualquier deformidad ósea o de
tejidos blandos, cicatrices o incisiones quirúrgicas, zonas tumefactas o
eritematosas, atrofias musculares y asimetrías. Ambas escápulas se examinan
buscando la apariencia en reposo y posibles discinesias en todo el rango de
movilidad del hombro.

Palpación
– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos en busca de
aumento de volumen, calor, dolor, deformidad, crepitación o inestabilidad. En la
zona anterior, estos puntos son las articulaciones esternoclaviculares, las
clavículas, las articulaciones acromioclaviculares, las apófisis coracoides y las
ardculaciones glenohumerales por su parte anterior.
– Por detrás, los bordes de las escápulas, los tejidos blandos periescapulares y las
articulaciones glenohumerales por su parte posterior. La palpación de las losas
supraespinosa e infraespinosa puede revelar atrofias de pequeña magnitud no
siempre evidentes a la inspección.
– Lateralmente, se palpan en el húmero proximal las tuberosidades menor y mayor
con las correspondientes inserciones del manguito rotador, al igual que las
correderas bicipitales y los espacios subacromiales.
– Se describe cualquier crujido o crepitación al movimiento pasivo de las
articulaciones glenohumerales o escapulotorácicas. Si se desencadena dolor a la
palpación, el evaluador debe comprobar si se corresponde con los síntomas
relatados por el paciente.

Rango de movilidad
– El rango de movilidad activo del hombro se aprecia inicialmente con el paciente
en posición ortostática. Se observan los siguientes movimientos: elevación en
anteposición, abducción, rotación externa (con el brazo en aducción) y rotación
interna llevando el brazo detrás de la espalda.
– Para aislar el movimiento de la articulación glenohumeral, la aducción horizontal
y la rotación interna y externa a 90° de abducción se miden con el paciente en
decúbito supino.
– Ambos hombros se exploran simultáneamente, anotando cualquier diferencia en
el ritmo y el rango de movilidad máxima. Simultáneamente se evalúa la movilidad
escapulotorácica, con el paciente de pie y observando la elevación, la depresión, la
protracción y la retracción.
– Se observa el rango de movilidad pasivo de la articulación glenohumeral,
anotando posibles limitaciones o, menos comúnmente, movimientos pasivos
exacerbados. En la siguiente tabla se resumen los valores normales para cada uno
de los posibles movimientos. Estos valores pueden variar mucho entre los
diferentes pacientes, por lo que lo más práctico es comparar los movimientos de
un hombro, con los del lado contralateral.

RANGO DE MOVILIDAD NORMAL DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERA

PARÁMETRO VALORES NORMALES
Elevación en anteposición 170
Abducción 90
Rotación externa, brazo en aducción 70
Rotación interna, brazo a la espalda T7
Rotación interna en abducción 70
Rotación externa en abducción 100
Aducción horizontal 50

Evaluación de la fuerza del manguito rotador

– Se explora al paciente de pie, con la escápula retraída y deprimida. Los músculos
que forman el manguito rotador se exploran uno a uno por separado. La fuerza
muscular se gradúa según la escala del Medical Research Council (0-5).

GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR SEGÚN LA ESCALA DEL MEDICAL

RESEARCH COUNCIL
GRADO HALLAZGOS
5 Normal
4 Débil contra resistencia
3 Movimiento activo capaz de vence la gravedad
2 Movimiento activo si se elimina la gravedad
1 Esbozo de contracción muscular sin movimiento
0 Ausencia de contracción muscular

– El músculo supraespinoso se explora con el brazo en abducción de 70° a 90°

en el plano de la escápula y en rotación interna, con el antebrazo en
pronación máxima («test de la lata vacía»). El evaluador empuja hacia abajo
el antebrazo a la vez que indica al paciente que intente resistirse.
– El músculo infraespinoso se explora con el brazo en aducción y el codo
flexionado a 90°. El paciente intenta rotar externamente el brazo desde los
45° de rotación interna contra la resistencia del evaluador. Si el paciente no
puede mantener el brazo a 45° de rotación externa y el brazo se repliega
espontáneamente a 0°, se cataloga el resultado como signo del brazo caído
positivo, que indica debilidad del músculo infraespinoso.
– El músculo redondo menor se explora con el brazo en 90° de rotación externa y
90° de abducción.
– La fuerza se evalúa cuando el evaluador trata de forzar la rotación interna del
brazo desde la posición de abducción y rotación externa.
– El músculo subescapular puede evaluarse con las tres maniobras que se
describen a continuación:
– La «maniobra de Napoleón» se realiza haciendo que el paciente presione con su
mano sobre el epigastrio, con el codo por delante de la muñeca y el codo en el
plano coronal. Se observan tanto la fuerza con la que presiona la mano como
cualquier tendencia del codo a colocarse detrás de la muñeca.
– El test de Gerber o prueba de despegue se practica con el hombro en rotación
interna y con el dorso de la mano en reposo del paciente colocada sobre la
articulación sacroilíaca ipsilateral. Para evitar limitaciones por rigidez articular, el
evaluador separa pasivamente la mano del paciente de la espalda y le pide que la
mantenga así. Se evalúa la fuerza del paciente para levantar el dorso de la mano
frente a resistencia.
– La maniobra del «abrazo de oso» requiere que el paciente ponga la palma de la
mano en el hombro opuesto, con el codo en situación anterior respecto del cuerpo.
El paciente mantiene la fuerza de rotación interna en esta posición mientras el
evaluador intenta rotar hacia afuera el brazo del paciente. La debilidad del brazo
comparada con el lado contralateral se considera resultado positivo, que indica
desgarro del borde superior del músculo o del tendón subescapular.

Pruebas especiales
1. Déficit de rotación interna glenohumeral/pinzamiento intrínseco en
deportistas lanzadores:
– Esta patología se define por la pérdida, en grados, de la rotación interna de la
articulación glenohumeral en el hombro lesionado (el que lanza) comparado con el
hombro no afectado. La pérdida se mide como la diferencia en la rotación interna
en abducción con la escápula estabilizada.
– La pérdida de la rotación interna se relaciona con contractura capsular posterior
simultánea; la rotación externa suele estar aumentada por atenuación de la
cápsula anterior y los ligamentos glenohumerales. A medida que progresa la
contractura, el centro de rotación de la cabeza del húmero se desplaza hacia arriba
y hacia atrás, lo que provoca el pinzamiento del labrum glenoideo y del manguito
rotador entre el troquíter y la cavidad glenoidea cuando el brazo se separa en
hiperrotación externa.
– Este pinzamiento subacromial puede provocar desgarros parciales en el lado
articular del manguito rotador y lesiones anteroposteriores del labrum glenoideo
superior (SLAP), por lo que debe descartarse en deportistas lanzadores con dolor
en el hombro. Se consideran en riesgo de padecerla los hombros con más de 20° de
déficit de rotación interna glenohumeral en comparación con el hombro
contralateral.

2. Pinzamiento: pruebas de Neer y Hawkins-Kennedy.

– Para practicar la prueba de pinzamiento de Neer se estabiliza pasivamente la
escápula del paciente y el brazo se mueve de forma pasiva en todo el arco de
elevación en anteposición. El dolor en el borde anterior del acromion en los
últimos grados de elevación del brazo en anteposición puede indicar síndrome de
pinzamiento subacromial o patología del manguito rotador. El diagnóstico se
confirma si el dolor se alivia infiltrando 10 ml de lidocaína al 1% por debajo de la
cara anterior del acromion.
– En la prueba de Hawkins-Kennedy el evaluador coloca el brazo del paciente en
rotación interna y 90° de abducción en el plano escapular. El dolor en esta posición
puede indicar síndrome de pinzamiento subacromial o patología del manguito
rotador, al presionar el troquíter contra el ligamento coracoacromial y el
acromion.

3. Articulación acromioclavicular: inestabilidad, prueba del brazo cruzado,

prueba de Paxinos.
– Inestabilidad de la articulación acromioclavicular. En la disyunción
acromioclavicular tipos 1 y 2 habrá dolor sobre la cápsula articular
acromioclavicular y quizás un resalte palpable en comparación con la articulación
contralateral. Con grados mayores de disyunción acromioclavicular y rotura del
ligamento coracoclavicular se aprecia que el extremo distal de la clavícula se hace
progresivamente más inestable. Lo más habitual es que la clavícula distal se
desplace hacia proximal y hacia posterior en relación al acromion.
– Para practicar la prueba del brazo cruzado, se lleva el brazo del paciente hasta
900 de elevación en anteposición y en aducción máxima, provocando compresión
axial sobre la articulación acromioclavicular. El dolor en la misma puede indicar
patología degenerativa. Si se realiza con el paciente en posición supina y la
escápula estabilizada también sirve para comprobar si hay rigidez capsular
posterior. El dolor en la zona posterior de la articulación glenohumeral con
reducción del rango de movilidad en comparación con el lado opuesto indica
contractura sintomática.
– La prueba de Paxinos se practica con el brazo del paciente relajado pegado al
cuerpo. El evaluador provoca entonces tensión cizallante sobre la articulación
acromioclavicular presionando con el pulgar sobre la parte posterior del acromion
y con el índice en la clavícula distal. El dolor en la articulación acromioclavicular
puede señalar cambios degenerativos en la misma.
4. Lesión tipo SLAP: prueba de O’Brien, prueba de aprensión, test de carga
del bíceps, prueba de deslizamiento anterior.
– La prueba de O’Brien (también llamada prueba de compresión activa) se practica
con el brazo del paciente elevado 90° en anteposición, el codo en extensión
máxima y el hombro en rotación interna máxima (el pulgar hacia abajo) y aducción
de 10° a 15°. El evaluador presiona el antebrazo hacia abajo y el paciente intenta
resistirse. El dolor en la articulación glenohumeral que no aparece cuando la
prueba se repite con el hombro en rotación externa máxima (antebrazo supinado)
indica lesión tipo.
– En la prueba de aprensión, el paciente está sentado y el evaluador le coloca el
brazo a 160° de elevación en anteposición en el plano escapular. La articulación
glenohumeral se fuerza axialmente en esta posición siguiendo el eje del húmero
mediante rotación pasiva interna y externa. El dolor, particularmente con la
rotación externa del húmero o si se acompaña de sensación de bloqueo, indica
lesión tipo.
– El test de carga del bíceps 2 se utiliza para evaluar posible patología SLAP
aislada, al contrario que el test de carga del bíceps 1, que se indica en pacientes con
inestabilidad anterior del hombro y lesión tipo. Para el test de carga del bíceps 2 el
paciente se coloca en decúbito supino con el brazo elevado 120° en anteposición y
rotación externa máxima. Con el codo flexionado a 90°, se supina el antebrazo. Se
pide entonces al paciente que flexione el codo y el evaluador intenta evitarlo. Si
esta maniobra genera un dolor más intenso que el basal, el resultado se considera
positivo.
– La prueba del deslizamiento anterior se realiza con el paciente sentado o de pie,
las manos sobre las caderas y los pulgares hacia atrás. El evaluador ahueca su
mano sobre la parte superior del hombro del paciente tocando con la punta del
dedo índice la cara anterior del acromion. Con la otra mano, el evaluador fuerza el
codo del paciente moviendo la cabeza del húmero hacia delante y hacia arriba
mientras le pide que intente resistirse a ello. El dolor o un chasquido procedente
de la parte anterior del hombro señalan la positividad de la prueba.
– Numerosos estudios han demostrado el escaso rendimiento diagnóstico de las
diversas maniobras exploratorias para detectar las lesiones tipo SLAP. El
diagnóstico es más preciso si se demuestran resultados positivos, en varias de las
pruebas específicas de patología SLAP.
5. Patología de la cabeza larga del bíceps: prueba de Speed, prueba de
Yergason.
– Para la prueba de Speed, el brazo del paciente se eleva 90° en anteposición en el
plano sagital, con el codo extendido y el antebrazo en supinación. El dolor en la
parte anterior del hombro, al empujar hacia abajo el antebrazo, indica lesión del
tendón de la cabeza larga del bíceps.
– En la prueba de Yergason, el brazo del paciente se coloca en aducción, flexionado
a 90° en el codo y en pronación máxima. El evaluador intenta mantener
forzadamente el antebrazo en pronación mientras el paciente intenta
contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en
la corredera bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del
tendón de la cabeza larga del bíceps en el codo y en pronación máxima. El
evaluador intenta mantener forzadamente el antebrazo en pronación mientras el
paciente intenta contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en la corredera
bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del tendón de la
cabeza larga del bíceps.

6. Inestabilidad de la articulación glenohumeral:

Evaluación general:
– Es importante evaluar la laxitud ligamentosa generalizada. Serían signos de la
misma la hiperextensión de codos y rodillas, la facilidad para tocar el suelo con las
palmas de las manos con las rodillas extendidas y la posibilidad de alcanzar el
antebrazo con los pulgares. El desplazamiento excesivo de la cabeza del húmero
sobre la cavidad glenoidea en esta situación puede no ser patológica si no provoca
dolor ni limitación funcional.
– La maniobra de tracción-contratracción se practica con el paciente en decúbito
supino o sentado con la espalda apoyada para estabilizar la escápula. El evaluador
pone una mano sobre el húmero proximal y con la otra fuerza axialmente el
húmero centrando la cabeza sobre la fosa glenoidea. Se moviliza a continuación la
cabeza del húmero en sentido posterior y anterior observando el grado de
desplazamiento y cualquier posible síntoma acompañante. Para cuantificar el
grado de desplazamiento se utiliza el sistema de gradación de Hawkins modificado.

GRADACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO CON LA MANIOBRA DE TRACCIÓN-

CONTRATRACCIÓN
GRADO HALLAZGOS
0 Desplazamiento nuIo o escaso (<25% del diámetro de la cabeza
humeral)
1 La cabeza humeral avanza hasta el labrum glenoideo
2 La cabeza humeral puede ser Iuxada pero se reduce espontáneamente
3 La cabeza humeral no se reduce al aliviar la presión

– Para evaluar el signo del surco se aplica tracción axial sobre el brazo con el
paciente sentado. El evaluador debe buscar si se forma un surco o indentación en
el espacio subacromial cuando la cabeza del húmero se subluxa en dirección
inferior desde la fosa glenoidea. Esto puede ser signo de hiperlaxitud generalizada
o de inestabilidad inferior del hombro. La evaluación debe repetirse con el hombro
en rotación neutra y en rotación externa máxima. Este signo se considera
especialmente indicativo de laxitud inferior si está presente tanto en rotación
neutra como en rotación externa.
Los hallazgos deben compararse con los del hombro contralateral.
Inestabilidad anterior: tests de aprensión anterior, reducción y sorpresa.
– Para el test de aprensión anterior el paciente se coloca en decúbito supino con el
cuerpo en el borde de la camilla de evaluación. El evaluador mueve el brazo del
paciente a 90° de abducción y rotación externa máxima. El test es positivo si se
reproduce la sensación de inestabilidad.
– El test de reducción se practica después del anterior. Esta maniobra se realiza
cuando el test de aprensión anterior provoca en el paciente la sensación de
inestabilidad con el brazo en abducción y rotación externa.
En tal caso y con el brazo en la misma posición, se empuja la cabeza del húmero
hacia atrás y se reduce en la fosa glenoidea. La sensación de alivio de la
inestabilidad señala la positividad del test.
– El test de la sorpresa es el componente final de esta serie de maniobras para
evaluar la inestabilidad anterior del hombro.
Tras practicar la maniobra de reducción, se mueve el brazo del paciente a mayor
grado de abducción y rotación externa. El resultado positivo consiste en que se
reproduzca de nuevo la sensación de inestabilidad al soltar el empuje de reducción
hacia atrás sobre el hombro.
Inestabilidad inferior: prueba de hiperabducción de Gagey.
Para realizar esta prueba, el brazo del paciente debe estar en 90″ de abducción.
Tras estabilizar la escápula y el acromion, se evalúa la capacidad de hiperabducir
pasivamente el brazo mediante la articulación glenohumeral. La hiperabducción de
20″ o más de uno de los brazos respecto del otro se correlaciona con la
inestabilidad sintomática del hombro.
Inestabilidad posterior: maniobra de sacudida (Jerk test).
– Para realizar esta prueba, el paciente se sienta con el brazo elevado 90° en
anteposición y a 90° de rotación interna. Se aplica carga axial sobre el húmero
empujando hacia atrás, desplazándolo en el rango de movilidad en el plano axial. El
evaluador intenta subluxar la cabeza del húmero del paciente hacia atrás y a
continuación extiende el hombro hacia 90° de abducción. La sensación de
inestabilidad o un ruido sordo al reducirse la cabeza del húmero con la extensión
del hombro son señales de positividad de la prueba.
7. Evaluación neurovascular:

EVALUACIÓN NEUROVASCULAR DEL HOMBRO

NERVIO MÚSCULO(S) ACCIONES
Nervio Accesorio Trapecio Elevación del hombro,
espinal (par craneal estabilización de la escápula
XI)
Dorsal de la escápula Romboides y elevador Romboides: retracción de la
de la escápula escápula
Elevador de la escápula:
elevación de la escápula
Torácico largo Serrato mayor Protracción de la escápula
con la elevación del brazo en
anteposición
Pectoral lateral Pectoral mayor (cabeza Aducción del húmero
clavicular)
Pectoral medial Pectoral mayor (cabeza Pectoral mayor, aducción y
esternal) y pectoral rotación interna del húmero
menor Pectoral menor: depresión de
la escápula
Supraescapular Supraespinoso e Supraespinoso: abducción del
infraespinoso húmero, depresión de la
cabeza humeral
Infraespinoso: rotación
externa del húmero
Subescapular Subescapular y redondo Subescapular: rotación
mayor interna del húmero
Redondo mayor, aducción y
rotación interna del húmero
Axilar Deltoides y redondo Deltoides: abducción del
menor húmero
Redondo menor: rotación
externa del húmero
Musculocutáneo Bíceps, braquial Bíceps: flexión y supinación
anterior y del codo
coracobraquial Braquial anterior: flexión del
codo
Coracobraquial: flexión del
codo, flexión y aducción del
húmero
Radial Tríceps (parte alta del Extensión del codo
brazo)
8. Columna cervical:
– La evaluación del hombro debe completarse evaluando el cuadrante superior, en
especial si el paciente tiene síntomas de parestesias que irradian al borde interno
de la escápula o por debajo del codo. En esta evaluación se incluyen el rango
de movilidad de la columna cervical, la maniobra de Spurling del cuello para
evaluar el dolor radicular y la evaluación neurológica de la fuerza muscular,
reflejos y sensibilidad por dermatomas.
CODO

Postura
– Generalmente, la evaluación se practica con el paciente sentado. Algunas pruebas
de inestabilidad lateral tienen que practicarse con el paciente en decúbito supino
con el brazo levantado por encima de la cabeza.

Inspección general
– Se describe la presencia de deformidades de huesos y tejidos blandos, como
alteraciones del ángulo de postura del codo. Es normal un cierto valgo cubital de
11° a 14° en hombres y 13° a 16° en mujeres (medido en máxima extensión del
brazo y supinación del antebrazo). Se comparan los codos de ambos lados.
– En el codo se explora si hay cicatrices quirúrgicas o traumáticas, zonas de
aumento de volumen o eritema, atrofias musculares o asimetrías. Los derrames
intraarticulares se aprecian observando la pérdida del hoyo normal lateral en el
triángulo del ancóneo.
– En los casos de rotura de la cabeza larga del bíceps, se aprecia la deformidad de
tipo Popeye, que en el caso de retracción del tendón bicipital distal roto forma la
deformidad de Popeye inversa.

Palpación
– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos a la busca de
aumento de volumen, calor, dolor, deformidad o inestabilidad.
– Si a lo largo de la palpación el evaluador encuentra alguna estructura dolorosa,
debe asegurarse que el dolor corresponde al que el paciente refiere
espontáneamente.
– Los puntos de referencia externos del codo son el epicóndilo, la inserción del
tendón extensor común de los dedos, el nervio interóseo, la articulación
humerorradial, la cabeza del radio y el cóndilo humeral.
– Internamente, deben evaluarse la articulación humerocubital, la epitróclea, el
túnel y el nervio cubitales y la inserción del tendón flexor común de los dedos.
– Por detrás, pueden palparse el olécranon y la birsa olecraniana, la articulación
radiocubital proximal y el tendón del tríceps.
– La apófisis coronoides y el tendón distal del bíceps se exploran por delante.

Rango de movilidad
– El rango de movilidad activa puede evaluarse con el paciente sentado o de
pie. Se observan los siguientes movimientos: flexión/extensión del codo y
pronación/supinación con el codo en flexión de 90°. Luego se evalúa el
rango de movilidad pasivo y Se describen las limitaciones.
– Ambos codos se exploran simultáneamente, anotando cualquier
diferencia en el ritmo y el rango de movilidad máxima alcanzado.
– Debe notarse también si hay crepitación al evaluar el rango de movilidad
del codo.
– Debe observarse la relación del dolor con el rango de movilidad. El dolor
en la mitad del arco de movimiento señala inflamación articular aguda,
mientras que el dolor en los extremos del arco apunta más a contracturas
articulares y a artrosis.
–

RANGO DE MOVILIDAD NORMAL Y FUNCIONAL DEL CODO

RANGO
MOVIMIENTO RANGO NORMAL FUNCIONAL
Flexión 0° (extensión) a 145° (flexión 30° a 130°
máxima)
Pronación- 75° (pronación) a 85° (supinación) 50° a 50°
supinación

Fuerza muscular
– Se explora al paciente sentado o de pie con el codo flexionado a 90° y el
antebrazo en rotación neutra. Cada uno de los movimientos se aísla y se explora
por separado. La fuerza muscular se gradúa según la escala del Medical Research
Council.
– Se analizan la flexión y la extensión del codo contra resistencia; la potencia de
extensión generalmente es un 70% de la de flexión. También se analizan la
pronación y supinación contra resistencia; la potencia de pronación generalmente
es un 80% de la de supinación. Debe anotarse también si cualquiera de los
movimientos contra resistencia provoca dolor.

Pruebas especiales
1. Inestabilidad:
– Varo/valgo: el paciente se coloca sentado con el hombro en máxima rotación
externa para estabilizar el movimiento de la articulación glenohumeral. El codo se
flexiona 30° para desacoplar el olécranon de su fosa (que en extensión máxima
bloquea el codo y da una falsa sensación de estabilidad).
– El complejo ligamentoso lateral, y en concreto el ligamento colateral cubital
lateral, se explora forzando la articulación en varo y palpando si hay soluciones de
continuidad en el espacio humerorradial. El antebrazo debe estar en supinación
durante esta maniobra para relajar los extensores laterales del antebrazo, que
actúan como estabilizadores secundarios.
– Para evaluar la inestabilidad del lado interno del codo, se fuerza la articulación
en valgo y se palpa si hay soluciones de continuidad en la articulación
humerocubital.
Si la hay, es signo de insuficiencia del ligamento colateral interno. El antebrazo
debe estar en pronación durante esta maniobra para relajar los flexores mediales
del antebrazo, que actúan como estabilizadores secundarios.
– Prueba de valgo forzado: descrita para evaluar a deportistas lanzadores que
tienen debilidad sintomática del ligamento colateral interno, esta prueba se
practica con el hombro en
abducción a 90°. Se fuerza entonces el valgo del codo y a continuación se mueve
rápidamente en todo el arco de movimiento desde la flexión hasta extensión
máxima. El dolor que aparece entre los 70° y los 120° de este arco puede indicar
insuficiencia sintomática del ligamento colateral interno.
– Maniobra del ordeño: el paciente coloca el brazo en aducción y rotación externa
con el hombro y el codo flexionados. A continuación, se toca el brazo contralateral
por la parte inferior del codo en cuestión y con la mano del brazo contralateral se
aplica tracción al pulgar dd brazo en aducción y rotación externa, lo que provoca
una situación de valgo en el codo. La positividad de la prueba consiste en la
reproducción del dolor en la cara interna del codo

2. Inestabilidad rotatoria posterolateral:

– En esta forma de inestabilidad, las epífisis del radio y del cúbito funcionan como
una unidad con congruencia de la articulación radiocubital proximal.
Conjuntamente giran hacia afuera separándose del húmero distal en un espectro
de inestabilidad que va desde la subluxación posterolateral de la cabeza del radio a
la luxación completa humerocubital posterior. Para que haya inestabilidad
rotatoria posterolateral suele ser necesaria la insuficiencia combinada del
ligamento colateral cubital lateral y del ligamento colateral radial. Esta situación es
diferente de la que ocurre en la inestabilidad de la articulación radiocubital
proximal que se ve en las fracturas de Monteggia.
– Pruebas de inestabilidad rotatoria posterolateral (desviación del pivote lateral):
el paciente se coloca en decúbito supino y el brazo afectado se levanta por encima
de la cabeza. El húmero se estabiliza y se extiende el codo. Entonces, se supina el
antebrazo y se aplica carga en valgo dirigida axialmente al codo. En esta posición,
el cúbito y el radio están subluxados de sus respectivas articulaciones en la tróclea
y el cóndilo humerales. Seguidamente, se va flexionando paulatinamente el codo,
maniobra que va acompañada de una sensación de aprensión. En el contexto de la
inestabilidad rotatoria posterolateral, la unidad que forman el cúbito proximal y la
cabeza del radio se reduce más allá de 40° de flexión (la posición de máximo
desplazamiento). Antes de que tenga lugar esta reducción aparece un hundimiento
cutáneo proximal a la cabeza del radio.
En el momento de la reducción de la cabeza del radio se palpa un ruido sordo. Esta
prueba no es fácil de practicar en pacientes despiertos, que a veces no pueden
relajarse lo suficiente como para llevar a cabo la prueba.
– Prueba del cajón posterolateral: el codo se flexiona a 30° y se aplica fuerza
anteroposterior para subluxar el cúbito y el radio del húmero distal. La prueba se
repite en flexión a 90°. La sensación de inestabilidad se considera resultado
positivo de la prueba. La prueba del cajón posterolaterai rotatoria es parecida,
pero se practica aplicando fuerza en hipersupinación al antebrazo, lo que provoca
subluxación posterolateral anormal excesiva del codo.
– Pruebas de flexiones y de levantarse de la silla: con el paciente en posición de
decúbito prono, se le pide que intente levantar la parte superior el cuerpo con los
antebrazos en supinación máxima y las manos separadas la anchura de los
hombros. Con esto se aplica una carga en valgo al codo en sentido posterior. La
positividad de la prueba consiste en aprensión o inestabilidad a medida que el
codo va pasando de la flexión a la extensión. La prueba de levantarse de la silla es
una variación que consiste en que el paciente se levanta y sienta sucesivamente
con las palmas de las manos hacia el interior de los reposabrazos y, por tanto, con
el antebrazo en supinación máxima. Como en la prueba de las flexiones, las fuerzas
en valgo sobre el codo dirigidas hacia atrás agravan los síntomas de inestabilidad
aproximadamente a 40° de flexión. El alivio de los síntomas al repetir la prueba
con el antebrazo pronado (palmas hacia el exterior) señala la positividad de la
prueba.

3. Plica:
– El chasquido mecánico con el movimiento del codo en su recorrido de movilidad
puede deberse a plicas intraarticulares. Su presencia puede causar inflamación y,
con el tiempo, condromalacia secundaria.
– La prueba de flexión-pronación se usa para evaluar las plicas anterolaterales en
la articulación humerorradial. Al flexionar pasivamente el codo en pronación
completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– La prueba de extensión-supinación se usa para evaluar las plicas posterolaterales
en la articulación humerorradial. Al extender pasivamente el codo en supinación
completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– El cúbito varo puede alterar el rector de fuerza del músculo tríceps, provocando
la subluxación de su porción distal sobre la epitróclea del húmero. Cuando esta
alteración es sintomática, se llama luxación medial del tríceps.
Esta situación también se da en pacientes con hipertrofia de los tríceps, como por
ejemplo los levantadores de pesas.

4. Tendón distal del bíceps:

– Las roturas del tendón distal del bíceps suelen manifestarse por dolor y aumento
de volumen en la fosa antecubital. La flexión del codo y la supinación del antebrazo
contra resistencia pueden ser dolorosas. Si el tendón roto se retrae, se aprecia la
deformidad de Popeye inversa. El vientre del bíceps puede verse «subiendo y
bajando» con la flexión y la extensión activas del codo. La prueba del gancho se
utiliza para evaluar las roturas del tendón distal del bíceps. En esta prueba, el
paciente flexiona el hasta 90° y coloca el antebrazo en supinación máxima. El
evaluador mete el dedo lateralmente debajo del bíceps distal haciendo gancho y
tirando del tendón hacia adelante. La imposibilidad de hacerlo indica que el tendón
distal del bíceps está desgarrado.

5. Epitrocleítis:
– Llamada también codo de golfista, la epitrocleítis se debe a degeneración y
tendinosis del tendón del flexor común de los dedos en su inserción en la
epitróclea. La palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epitrocleítis.
El dolor también pueden desencadenarlo la flexión de la muñeca y la pronación del
antebrazo contra resistencia o la extensión pasiva de la muñeca y el codo con
supinación. Con estas maniobras se sobrecarga el tejido afectado y se exacerban
los síntomas, especialmente si además se palpa directamente la inserción del
tendón del flexor común de los dedos. La fuerza de la mano del lado afectado al
cerrar el puño debe compararse con la del lado sano.

6. Epicondilitis:
– Llamada también codo de tenista, la epicondilitis se debe a degeneración y
tendinosis
del tendón del extensor radial corto del carpo en su inserción en el epicóndilo. La
palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epicondilitis. El dolor
también pueden desencadenarlo la extensión de la muñeca contra resistencia o la
flexión pasiva de la muñeca y el codo con pronación. Con ambas maniobras se
sobrecarga el tejido afectado y se exacerban los síntomas, especialmente si además
se palpa directamente la inserción del tendón del extensor radial corto del carpo.
La fuerza de la mano del lado afectado al cerrar el puño debe compararse con la del
lado sano.

7. Nervio cubital
– Es importante evaluar todos los nervios del codo y alrededores en los pacientes
con alteraciones de esta articulación, pero el nervio cubital es el que sufre más
especialmente en estos casos. Por ello, debe evaluarse a fondo buscando neuritis y
compresión asociadas a la lesión del codo.
– Para evaluar el nervio cubital se palpa su trayecto en todo el arco de flexión-
extensión, buscando signos de subluxación sobre la epitróclea (aspecto de
particular importancia si se piensa practicar una artroscopia, porque la
inestabilidad del nervio cubital es una contraindicación relativa de esta técnica).
– El signo de Tinel se explora percutiendo el nervio cubital en todo su trayecto
para detectar si hay irritabilidad en algún punto. Para exacerbar los síntomas de
compresión, el codo se coloca en hiperflexión con la muñeca extendida durante un
minuto, de forma similar a la prueba de Phalen en la muñeca. Se registra la
reproducción del parestesias o las parestesias en los dedos cuarto y quinto de la
mano. La zona de compresión más habitual es el túnel cubital.
– Los signos de neuropatía cubital avanzada se exploran en la mano. Entre ellos
están la disminución de la sensibilidad discriminatoria, la atrofia de los músculos
interóseos, los dedos cuarto y quinto en garra, el signo de Wartenberg positivo
(incapacidad para la abducción del meñique) y el signo de Froment (flexión de la
articulación interfalángica del pulgar al pellizcar).

8. Evaluación neurovascular: realizar evaluación completa (ver conceptos de

semiología)
SEMIOLOGIA DE CODO
Anatomía normal: importante repasar

*esto no está en el video pero les dejo unas fotulis por si no quieren abrir libros y etc.*
 SEMIOLOGIA

*no está en el orden absoluto del video porque realmente esta super desordenado feo y aburrido, de todos
modos está absolutamente todo lo que dice, así que si están viendo el video y no ven algo va a estar más
abajo o etc*

Inspección:

- Observar los ejes de la extremidad

- Observar si se conserva el cubito valgo fisiológico (que puede variar entre 10 a 15° dependiendo del
sexo) o hay alteraciones en varo/valgo:
o H: 5-10°
Valgo fisiológico
o M: 10-15°

- Ver en busca de deformaciones, tumefacción, angulaciones, acortamientos

- Buscar: heridas, cicatrices, escaras, escoriaciones, hematomas
- Observar trofismo, tonismo de la musculatura
- Rangos de movilidad articular conservados o disminuidos

- Reparo anatómico: triangulo que se forma entre el epicóndilo, la epitróclea y el olecranon en la

extensión. En la flexión se forma un triángulo isósceles.

El codo es la 2da articulación en la cadena cinemática de la articulación de MMSS

Constituido por:

- Articulación humero-cubital: articulación troclear, con un solo eje de movimiento: flexoextencion

- Articulación humero-radial: articulación condilea, con 2 ejes de movimiento: flexoextencion y
prono/supinación
- Articulación radio-cubital superior: articulación trocoide, con un solo eje de movimiento: para la rotación
(prono/supinacion)
Motivos de consulta:

- Disestesias/parestesias en las manos: si prestamos atención, el paciente nos va a relatar que estas se
localizan en la zona hipotenar de la mano  atrapamiento del nervio cubital en el canal
epitrocleoolecraneano, o neurositis del cubital
o Maniobra/Signo de TINEL: sostenemos con una mano la muñeca, el codo lo mantenemos en
flexión entre 30-90° y hacemos percusión del nervio cubital en el canal epitrocleoolecraneano,
lo cual va a reproducir la sensación referida en el MC
- Dolor en el codo, refiriendo que es en la zona del epicóndilo. Dx presuntivo: epicondilitis
o Maniobra de la extensión resistida del dedo medio: apoyamos la mano del paciente sobre la
camilla, damos la orden para que extienda sus dedos y hacemos una presión resistida sobre el
3er dedo (que corresponde a la inserción del extensor común de los dedos), de esta manera se
exacerba el dolor en el epicóndilo

- Dolor en la cara medial del codo, donde podemos sospechar presencia de epitrocleitis
o Maniobra: tomamos la extremidad del paciente con el codo en extensión completa y antebrazo
en supinación, sujetamos con nuestra mano la mano del paciente y, partiendo desde una
posición de extensión dorsal de la muñeca del paciente, vamos a dar la orden de ejercer
movimiento de flexión palmar de la mano mientras nosotros hacemos contra resistencia.
Debería exacerbarse el dolor

Pruebas de estabilidad del codo:

- Prueba de estabilidad en varo: tomamos la extremidad a examinar, la mantenemos con el brazo en

extensión. Con una mano tomamos el brazo por la región medial parte interna; con la otra mano
vamos a realizar esfuerzo en aducción del antebrazo contra el brazo por la articulación del codo.
Encontramos: bostezo  daño de ligamentos laterales externos
Confirmo: con RNM
- Prueba de estabilidad en valgo: tomo la extremidad del paciente con una discreta flexion del codo
(10-20°), estabilizamos con una mano el brazo por la parte lateral externa; con la otra mano hago
esfuerzo en abducción del antebrazo contra el brazo.
Encontramos: dolor e inestabilidad  daño de ligamentos laterales mediales
Confirmo con exámenes complementarios: RNM
Exploración neurológica

- Pruebas musculares
o Flexión
 Flexores primarios: braquial anterior y bíceps. Cuando el antebrazo esta en supinación
(nervio musculocutáneo C5-C6)
 Flexores secundarios: supinador largo y corto (nervio radial C5-C6)
o Extensión
 Extensores primarios: tríceps (C7-C8)
 Extensores secundarios: ancóneo (radial (C7-C8)
o Supinación:
 Supinadores primarios: bíceps (N. musculocutáneo C5-C6) y supinador corto (radial C6)
 Supinadores secundarios: supinador largo (radial C5-C6)
o Pronación:
 Pronadores primarios: pronador redondo (N. mediano C6) y pronador cuadrado (rama
interósea del nervio mediano C8-D1)
 Pronadores secundarios: palmar mayor (n. mediano C6-C7)
- Reflejos:
o Bicipital: C5
o Reflejo del supinador largo: C6
o Reflejo tricipital: C7
- Sensibilidad del codo:
o La sensibilidad del codo está controlada por 4 niveles de inervación:
 1° nivel: C5  superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar
 2° nivel: C6  parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutáneo
 3° nivel: C8  parte medial del antebrazo, nervio braquial cutáneo interno
 4° nivel: D1  parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutáneo interno
 - Estudios electrofisiológicos:
o Electromiograma: permiten estudiar diferentes niveles de afección en los padecimientos
neuromusculares como:
 Enfermedades de la unidad motora
 Enf. de las raíces nerviosas
 Enf. de los plexos
 Enf. del nervio periférico
 Enf. de la placa neuromuscular
 Enf. primarias del músculo.
o Estudios de conducción nerviosa: el registro de la actividad eléctrica de los nervios, sean
motores, mixtos o sensoriales, se lleva a cabo mediante la determinación de las velocidades de
neuroconducción sensorial y motora. Las velocidades motoras se obtienen a través de la
estimulación de nervios motores o mixtos y la respuesta que recoge en uno de los músculos
que inerva. El tiempo que tarda en llegar el impulso eléctrico desde el punto de estimulación
hasta el musculo es conocido como latencia SJDFOjsjSASAF
o Electromiografía: Amplitud/voltaje: indica daño axonal. La baja de la amplitud es directamente
proporcional al número de axones perdidos.
 Valores hasta 4 milisegundos para los nervios en MMSS y 5 milisegundos en MMII;
mientras que las latencias sensoriales son consideradas con VN hasta 4 milisegundos
 Nos ayuda a discernir de crónico y agudo (agudo no tiene variaciones en el resultado)

Exámenes complementarios:

- Rx: siempre pedimos par rx

- TAC helicoidal de codo: reconstrucción tridimensional del sector anatómico. Nos facilita la conducta
terapéutica
- TAC convencional:
- RNM: partes blandas
- Ecografía de codo: nos da mucha información sobre partes blandas, colecciones, hematomas,
tendinitis, epicondilitis, codo de tenista. Accesible.
Patología del codo
Luxo- fracturas alrededor del codo
1) Anatomía

El codo es una trócleo-artrosis, compuesto por 3 articulaciones: la húmero-cubital, la

húmero radial y la radio cubital superior. El epicondilo medial con su epitróclea y el
epicondilo lateral son tuberosidades que podemos palpar en esta articulación.
Normalmente el codo tiene un valgo de 4 a 8 grados.

Elementos de estabilidad estática:

 Relieves óseos
 Cápsulas
 Ligamentos
 Ligamento colateral medial, compuesto por fascículo anterior (más resistente) y
posterior
 Ligamento colateral lateral. Fascículo ulnar (ulnar es lo mismo que nervio
cubital) es el más importante, que es que más se compromete cuando hay
luxaciones con inestabilidad rotacional

2) Biomecánica

El codo puede lesionarse por

 Accidentes laborales
 Accidentes viales
 Accidentes deportivos
Estabilizadores

 Primarios
- Articulación humero cubital
- Ligamentos laterales
  Secundarios
- Articulación radio humeral
- Partes blandas (cápsula)
- Músculos peri articulares
- Estabilizadores según localización

El codo tiene un valgo fisiológico de 4 a 8 grados por lo tanto, cuando un

paciente se cae con los brazos extendidos, la primera lesión que se produce
y resiste al mecanismo es el ligamento colateral medial. Cuando este se
rompe la cadena sigue hacia la parte anterior (se rompe la capsula o arranca
la apófisis coronoides). El círculo de lesión se continúa hacia lateral y rompe
la cabeza radial, el capitelium o el ligamento colateral radial.

3) Diagnóstico

 Semiologia
- Inspección
- Ejes
- Deformidades- equimosis- heridas
- Palpacion
- Triangulo de Nelaton
- Color- temperatura- relleno capilar- pulsos
- Examen neurológico
- Movilidad: flexión, extensión, pronación y supinación (activa y pasiva)
 Estudio de imágenes
- Radiología
- Tomografía (cuando se sospecha gran compromiso articular)
- RMN (para ver capsula y ligamentos)
- Ecografía (lo mismo que RMN)

4) ¿Qué hacemos en la guardia?

 La inmovilización es con férulas
La urgencia es cuando es una fx expuesta, en ese caso hay que hacer
limpieza quirúrgica, la reducción e inmovilización (externo o yeso). Si no
es expuesta procedemos a la reducción bajo anestesia, siempre
palpando el pulso radial por si existe alguna complicación.

Luxacion de codo
 Se producen por mecanismo indirecto: (mano apoyada en hiper extensión, con
el codo en extensión)
 Son más frecuentes en niños
 Pueden ser simples o complejas (complejas si se asocia a fx, ocurre en el 10-
15% de los casos)
 El dx es clínico (dolor, deformidad, codo en flexión. SIEMPRE EVALUANDO
LESIONES VASCULO NERVIOSAS Y LESIONES ÓSEAS ASOCIADAS) y
radiológico (desde un rx simple hasta una TAC).
Clasificación de la luxación

 Posterior: es la más frecuente, en un 85% (postero lateral, posterior y postero

medial)
 Anterior
 Externa e
interna
 Divergente:
muy poco
frecuente
La reducción es SIEMPRE bajo anestesia general.
Complicaciones

 Agudas
- Lesión neurológica y vascular. Síndrome compartimental
 Tardías
- Déficit de movilidad (pérdida de extensión completa)
- Luxación recurrente, inestabilidad
- Lesión neurológica irreversible (menos del 10%)
- Osificación heterotopica (frecuente pero generalmente asintomática). Dx
diferencial con tofos gotosos
- Rigidez articular (más frecuente en mayores de 55 años)
95% de los pacientes retornan a la actividad previa a la lesión

Fracturas de olecranon

Mecanismo de lesión

 Indirecto: paciente cae con codo en semiflexión y el tríceps tira del

olecranon en modo proximal, lo “arranca”
 Directo: más frecuente y puede acompañarse de luxación.

Clínica

 Dolor, deformidad, palpación del gap, déficit de extensión

Diagnostico
 Radiológico
Clasificación
Según Colton

 No desplazadas
 Desplazadas
- Avulsión
- Oblicuas
- Conminutas
- Con luxación
Según clínica mayo

 Fractura sin desplazamiento y estable

 Fractura desplazada inestables y conminuta
 Fractura desplazada estable y conminuta

Tratamiento

 Conservador: fracturas no desplazadas estables. Inmovilización 4 a 5 semanas

 Quirúrgico: RAFI (reducción abierta de fijación interna) realizada con
osteosíntesis o absorbe tracción

Complicaciones

 Perdida de extensión
 Falta de consolidación
 Artrosis
 Irritación del nervio cubital

Fractura de extremo proximal de radio (cúpula)

 Frecuente: 33% de las fracturas de codo (6% de fx en general)
 Mecanismo: compresión axial por caída codo extendido y antebrazo en
pronación
 Clinica: dolor a la pronosupinación y la palpación de la cúpula radial. Siempre
evaluar RCD (articulación radio- cubital distal) y membrana interósea (lesión de
Essex- Lopresti)
 Diagnóstico: radiológico (Rx AP- perfil. oblicua) y TAC. La imagen puede ser
aislada o asociada a lesion ligamentaria o luxación.

Clasificación de Masson

 Tipo 1: sin desplazamiento y estables

 Tipo 2: desplazadas
 Tipo 3: conminutas o del cuello del radio
 Tipo 4: luxación de cabeza del radio
 A, B Y D: Masson tipo 2
C: Masson tipo 3

Tratamiento

 Conservador: fracturas articulares no desplazadas, del cuello con

angulación menor a 20 grados (Masson tipo 1). Inmovilizacion por 7 a 10
dias y moviemientos controlados asistidos.
 Quirúrgico: Masson 2, 3, 4. RAFI, escisión de cúpula, artroplasia, placas
con tornillos
Complicaciones

 Consolidación viciosa
 Déficit de prono supinación
 Lesión nervio radial (ramas motoras atraviesan el supinador corto)
 La resección de cabeza de radio está indicada en personas adultas y,
como provoca inestabilidad, siempre hay que constatar la estabilidad del
ligamento colateral medial.

Fracturas de apófisis coronoides

 No son tan frecuentes

 Las fx aisladas son rarísimas
 Se produce por impacto de coronoides sobre tróclea
 Caída con fuerza aplicada en varo
 Importante por la inserción del LCM y braquial anterior

Clasificación
Regan- Morrey (según el tamaño del fragmento). . Sin embargo la inestabilidad de esta
fx no siempre está en relación directa al tamaño del fragmento

 Tipo 1: punta de la coronoides

 Tipo 2: menos del 50% de la longitud de la coronoides
 Tipo 3: más del 50%
Subtipos
 A: sin luxación
 B: con luxación

O´Driscoll

 Tipo 1: fracturas de la punta

 Tipo 2: fracturas de la faceta antero- medial. MÁS GRAVES E
INESTABLES
 Tipo 3: fracturas de la base
Triada terrible del codo

 Es cuando el paciente presenta luxación de codo + fractura de apófisis

coronoides + fractura de cabeza del radio

 Ocurre por una lesión grave: caída con codo en extensión: fuerzas combinadas
en valgo- axial- rotatorias. Las fuerzas en valgo lesionan la faceta AM de la
coronoides, LCL.

 El diagnóstico es con sospecha clínica y se confirma con RX y TC

Tratamiento

 URGENCIA QUIRÚRGICA, para lograr reducción articular, en caso que sea

inestable
 Conservador: solo en las estables
 Quirúrgico: RAFI coronoides, radio y repara LCL (con un arpón). Debe permitir
movilidad precoz.

Complicaciones: inestabilidad residual (está relacionada con una fx de coronoides

subestimada), déficit de movilidad.

A y B: fx de coronoides
C: fragmento oseo de cabeza del radio
D: conminucion de cúpula radial y coronoides
Lesion de Essex Lopresti

 Fx de radio proximal con lesión de membrana interósea.

 El diagnóstico es clínico, se evalúa la articulación radio cubital distal,
donde se verá una migración proximal del radio.
 En la radiología observaremos discrepancia de longitud radio cubito distal
 El tratamiento es fijando temporariamente la RCD. Reparación quirúrgica
Banda Oblicua Distal (con tornillos)
 Las complicaciones incluyen impotencia funcional y artrosis de carpo

Fractura de Monteggia
 Fractura proximal de cubito con luxación radio proximal. ES BASTANTE
FRECUENTE
 Mecanismo: caída sobre palma en pronación máxima- mecanismo directo
posterior
 Diagnóstico: sospecharla en luxación aislada de cabeza de radio y fx de tercio
proximal cubito. Déficit en prono supinación
 Tratamiento quirúrgico: RAFI con osteosíntesis, habitualmente se reduce en
forma espontánea a nivel del radio (en niños pequeños el tx es ortopédico)

Clasificación de Bado
Fracturas de humero distal
 Poco frecuentes (7%)
 Curva bimodal de frecuencia (gente joven un pico y el otro pico gente
vieja con osteoporosis)
 Mecanismo: carga axial con codo 90°- traumatismo directo
 El diagnóstico es clínico, evaluando lesiones vasculo nerviosas, y
radiológico con Rx o TC (TC para mayor compromiso articular porque
identifica cada fragmento lesionado para llevarlo a cirugia)
 Dentro de este grupo se encuentran las fracturas coronales, las intra
articulares y las extra articulares

Clasificación de AO Muller

 Tipo A: extra articulares

 Tipo B: articulares simples
 Tipo C: articulares complejas (conminutas)

Las fx de epicondilo se tratan con yeso raquipalmar en forma

conservadora
Las fx de epitróclea son más frecuentes en los niños
Las fx supracondileas en niños con compromiso vascular son una
urgencia. Kw= clavijas
La de Capitellum: desprendimiento solo del cartílago del epicondilo
Las tipo A son con indemnidad del muro posterior y las tipo B son con
conminución del muro post.
 Tipo 1: solo epicondilo
 Tipo 2: epicondilo y tróclea
 Tipo 3: epicondilo y epitróclea
Resumen
 FRACTURA DE MUÑECA
LESIONES DE CARPO (las mas frecuentes)

- Fractura de escafoides
- Luxofracturas de carpo

ANATOMIA NORMAL

- Radio
- Cubito
- Carpo , desde el borde radial tenemos: escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme (que es mucho mas ventral),
la seguna hilera se compone de trapecio, trapezoide, grande, granchoso. (mnemotecnia: esa señora pidió pizza,
trate de traerla grande y ganchosa)
- Ligamentos:
o Extrínsecos: ligamentos radiocarpianos
o Intrínsecos: ligamentos intracarpianos (entre
cada hueso del carpo)
Esto, en una Rx, nos permite visualizar 2 lineas:
las líneas de gilula

FRACTURA DE ESCAFOIDES

- Fractura más frecuente del carpo (70%)

- Generalmente en pacientes jóvenes (40-70años)
- Hombres
- Relacionados con ámbito deportivo/laboral
- Pueden pasar desapercibidas en la Rx inicial, principalmente aquellas que son sin desplazamiento. Hay que
esperar por lo menos 15 días, donde el hueso hace una osteolisis inicial y se hace visible radiológicamente
- Pseudoartrosis (por su vascularización principalmente)
- Vascularización: muy particular  del tipo I de GELBERMAN:
su aa nutricia es única, y entra por un único polo (el distal),
esto ocurre en el 70% de los escafoides.
o Esta arteria es una aa dorsal dependiente de la aa
radial
o Cuando el escafoides presenta una fractura
desplazada de su cintura el aporte sanguíneo se ve
interrumpido hacia proximal del mismo
o Hueso totalmente rodeado de cartílago, al no tener
músculos o tendones no puede generar un aporte
secundario
- Mecanismo de producción: similar a toda patología de muñeca: hiperextensión
- Diagnóstico:
o Clínico:
 Antecedentes de traumatismo: con caída en hiperextensión.
 Dolor y tumefacción en tabaquera anatómica
  Movilidad dolorosa (activa y pasiva)
 Test de compresión axial
 Palpación dolorosa en tubérculo de escafoides a nivel palmar.
o Imagenológico:
 Rx: método inicial.
 Pido:
o Frente
o Perfil
o Desviación cubital
o ¾ de perfil de escafoides
 RNM:
 Dx precoz: veo edema
 NOA: aparece habitualmente entre2-3mes
 Lesiones asociadas (C-FCT=complejo pilocarpiano triangular)
 TAC: método útil pero se usa más para evaluar consolidación
- Clasificacion de HERBERT:
o TIPO A: estables. Tx conservador
 Del tubérculo o polo distal
 incompletas
o TIPO B: inestables. (desplazadas) Criterio qx
 Distal oblicua
 Compuesta de la cintura
 Polo proximal
 Luxación transescafo-perilunar
- Tratamiento:
o Conservador: yeso anti-braqui-palmar digitopulgar por 60-90 días. Con controles c/15 días con Rx
o Quirúrgico: tornillos, que se pueden colocar en forma anterógrada o retrógrada vía percutánea.
- Complicaciones:
o Pseudoartrosis: es la más frecuente. Luego de 3 meses en la TAC no hay consolidación. Se hace tx
quirúrgico colocando un herbergd (tornillo) + injerto oseo
o NOA: no es rara. Del polo proximal (sobre todo las de la cintura). Se realiza una qx donde puedo:
 Extraer el polo proximal en el caso de ser pequeño
 Tornillo + injerto óseo vascularizado
o SNAC: colapso avanzado del carpo, producto de una psudoartrosis. Solución qx:
 Resección de la 1° hilera del carpo
 Artrosis cuatro esquinas
o Artrosis R-C: se desarrolla con los años

LUXOFRACTURAS DEL CARPO

No son lesiones frecuentes, se tratan de lesiones severas que ocurren tras traumatismos de alta energía. Pasan
desapercibidas inicialmente. Pueden asociarse a múltiples patrones de lesiones ligamentarias u óseas:

- Luxación semilunar
- Luxación perilunar del carpo
o Luxación trans-escafo perilunar (+frec: 91%)
o Luxación trans-estilo perilunar
Inestablidad progresiva del carpo (MAYFIELD): es un CIRCUITO de lesión: daño ligamentario progresivo que comienza
en el lado radial y continúa rodeando al semilunar hasta el lado cubital.

- ESTADIOS (son 4): implica un daño PROGRESIVO de los ligamentos carpianos

o 1: ligamento escafolunar
o 2: luxación casi siempre dorsal de la unión luno-grande
o 3: daño ligamentario luno-piramidal
o 4: daño ligamentario radio-carpiano dorsal hacia ovolar.

*los ligamentos dorsales son más débiles que los palmares, por eso siempre el semilunar se va hacia palma

Luxación semilunar:

- Traumatismo con muñeca en extensión: muñeca en hiperextensión y un radio fijo en pronación

- Final del circuito de lesión
- Luxación palmar (+frec.)
- URGENCIA TRAUMATOLOGICA
- Alteración de la circulación del semilunar
- Reducción inmediata: bajo anestesia, reproduciendo el mecanismo de lesión.
- Diagnóstico:
o Antecedentes traumáticos
o Dolor y deformación de la muñeca: tumefacción a nivel palmar
o Limitación funcional
o Sme del túnel carpiano agudo (25%)
o Rx con alteración de las líneas de gilula
o DESAPERCIBIDA: si la rx no es clara: TAC
- Tratamiento:
o Quirurgico:
 Guardia: maniobras específicas, reproduciendo el mecanismo de lesión, tratando de reducir
la lesión a “cielo cerrado” con osteodesis transitoria para estabilizar
 Si no funciona la reducción por la guardia: cirugía donde se colocan arpones y clavijas +
inmovilización de 8sem

Luxación perilunar del carpo:

- Igual mecanismo de lesión

- Semilunar en su lugar anatómico
- El carpo se dirige a DORSAL
- Asociada a fracturas: (lesión del arco mayor)
o Escafoides
o Estiloides radial
- Luxación trans-escafo perilunar:
o Más frecuente
o Hago osteoidesis de la parte ósea
o Inmovilización hasta 12 semanas, por la lesión del escafoides.
- Luxación trans-estilo perilunar
o Hago osteoidesis con reducción anatómica de los huesos del carpo
 SME DEL TUNEL CARPIANO

DEFINICIÓN: Es el conjunto de signos y síntomas que se producen

como consecuencia de una neuropatía periférica provocada por la
inflamación o la compresión prolongada del Nervio Mediano (sensitivo y
motor) en su pasaje a través del túnel carpiano.

ANATOMÍA DEL CANAL CARPIANO

Conducto osteoligamentario rígido:
 Límites:
 TECHO: Ligamento Anular Anterior
 MEDIAL: Pisiforme y gancho del Ganchoso
 LATERAL: Tuberosidad del Escafoirdes y del Trapecio
 PISO: huesos del carpo
Contenido
 Nervio Mediano – Rama Tenariana (motora) quien se puede dividir antes, dentro
o después (+ frec) del túnel para los musculos de la eminencia tenear (abductor,
opotente del pulgar (se repara cuando hay una lesión del nervio) y flexor conto
del pulgar) – R. Sensitivas: la sensibilidad de la palma no se afecta en el túnel
carpiano pero si se afecta es porque el nervio esta comprimido a nivel del
antebrazo.
 Tendones Flexores digitales
 Flexor Largo del Pulgar
 Palmar Mayor
 Rama cutánea palmar (6cm)

GENERALIDADES
 Neuropatía atrapamiento más frecuente del organismo
 Sexo femenino con una relación 3-10:1
 Edad mayor de 50 años
 Posturas laborales
 Movimientos repetidos
 Idiopático y de progresión lenta
 Factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO
 Factores Extrínsecos: embarazo, menopausia, obesidad, IRC, ACO, insuficiencia cardiaca congestiva, AR, Tendinitis de los
flexores, Fracturas Extremo Distal Radial y lesiones traumáticas del carpo.
 Factores intrínsecos: lesiones tumorales generando aumento del volumen del nervio. EJ: Shwanoma, neuronoma.
 Factores neuropáticos: DM, hipotiroidismo, alcoholismo, toxinas

DIAGNÓSTICO
 CLÍNICO: acroparestecias nocturnas del dedo pulmar, medio e índice, dolor urente en territorio mediano, pérdida de fuerza de
presión, prueba de Phalen, prueba de Phale Invertida, Signo de Tinel, Signo de compresión nerviosa (Durkan positivo donde se
comprime al nervio por más 30 sec), antecedentes (laborales, deportivos y domésticos), atrofia tenar que me indica que es crónico.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
 EMG indica lugar y severidad. Estudio principal.
 RX descartar secuelas de FX en el carpo.
 Ecografía: observa el nervio descartanto lesiones que puedan comprimir el nervio como los gangliones o tumores.
 RMN: lesiones tumorales y discopatía cervical

TRATAMIENTO
 NO QUIRÚRGICO
 Corticoides local o sistémico – AINES: para casos leves donde sólo afecta nocturnamente y no afecta las actividades
laborales, deportivas o domésticas.
 Rehabilitacion (Neurodinamia) donde se estira el nervio.
 Férula de inmovilización donde con el reposo disminuye la inflamación.
 Modificar gesto laboral o deportivo3
 QUIRÚRGICO
Indicados en aquellos pacientes que no les funcionaron las medidas no quirúrgicas o empeoro en molestias durante el día o el EMG
muestra lesión severa.
Descompresión del túnel carpiano:
 Abierta
 Endoscópico
 Alivio acroparestesias nocturnas postquirúrgica me indica que la lesión ha sido curada.
 SME DEL TÚNEL DE GUYÓN

DEFINICIÓN: es el conjunto de signos y síntomas provocados por la compresión del Nervio Cubital en su pasaje por el canal de Guyón em el
borde cubital de la muñeca.

ANATOMÍA
 Base ósea ( pisiforme y gancho del ganchoso) + Ligamento Anular Anterior del
Carpo (LAAC)
 Techo: Expansión aponeurótica de LAAC
 Contenido: Arteria y Nervio Cubital
 Bifurcación Nervio Cubital ocurre en el túnel o levemente distal.
 Superficial sensitivo: D5 y borde cubital D4
 Profunda motor: M. hipotenares (Abductor del dedo meñique, cútaneo
palmar, oponente, flexor corto del 5to dedo), Lumbricales D3 y D4,
Interóseos dorsales y palmares, Aductor pulgar y flexor corto del
pulgar en su fascia profunda.

Sitios de compresión:
A. proximal al túnel 30%,
B. distal al túnel motor (hiato piso – ganchoso) 52%,
C. Distal al túnel sensitivo 18%
D. distal al hiato motor.

CAUSAS
 Compresión intrínseca: quiste, lipoma, hemangioma, Fx-Lx, DM, hipotiroidismo, AR, amilodoisis, IR.
 Compresión extrínseca: Laborales (martillo, alicates, etc), deportes (ciclismo, golf, rauqetas, etc) y vicios posturales como el
uso del teléfono o sentarse muy adelante en la compu.

La hipotrofia hipotenar y la atrofia de los interóseos aparecen cuando la patología es crónica.

Signo de Wartemberg: incapacidad de cerrar el 5to dedo.
Signo de Froment tiene debilidad del aDuctor de pulgar.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 EMG principal para el DX, nos da la severidad de la lesión y lugar.
 RX descarta fracturas
 TAC
 RMN sirve para ver lesiones ocupantes del túnel

TRATAMIENTO
 NO QUIRÚRGICO
 Rehabilitación (Neurodinamia)
 Corticoterapia – AINES
 Modificación gesto laboral o deportivo
 QURÚRGICO:
 Descompresión del Túnel Cubital
 ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

DEFINICIÓN: Fibromatosis benigna de las manos y dedos que da lugar a la formación de nódulos y cuerdas que con frecuencia llevas a
contracturas en flexión. Es una enfermedad fibropoliferativa de la fasia palmar, capaz de producir una contractura en flexión incapacitante de
uno o más dedos, de naturaleza progresiva e irreversible.
 Aponeurosis palmar superficial
 Nódulos (fibroblastos)
 Cuerdas (miofibroblastos)
caminito de la patología
 Proliferación excesiva de fibroblastos en la aponeurosis palmar superficial.
 En estadio inicial de la enfermedad donde se forman nódulos compuestos por fibroblastos.
 Los fibroblastos se trasforman en miofibroblastos a través de la miofibronectina.
 Los miofibroblastos invaden las bandas pretendinosas, aparecen en las cuerdas.
 Estas cuerdas se contraen primero produciendo la flexión de la articulación
metacarpofalangica y luego la art. interfalangica proximal cuando las cuerdas invaden los
dedos.
FACTORES DE RIESGO
 Edad mayor de 50 años
 Sexo masculino 5:1
 Raza blanca
 Descendencia Europea
 Hereditario
 Alcohol – Tabaco – Fenobarbital – Epilepsia
 DM (80% en ptes con 20 años de evolución)
 Microtraumatismo?

DIAGNÓSTICO
 CLÍNICO Los estudios RX, TAC, RMN NO se
 Progresivo usan para el diagnóstico.
 No doloroso
 Dedo anular
 Mano dominante
 Table test + donde el paciente tiene no puede apoyar toda la palma en la mesa por la contractura de los dedos.
 Limitación de actividades de la vida diaria
 Recidivante

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD (LUCK)

 FASE TEMPRANA O PRECOZ: la lesión patognomónica es el nódulo indoloro e insensible al nivel del pliegue palmar distal. Hay
engrosamiento y modularidad del al fascia, acentuada vascularización capilar del nódulo y predominancia de colágeno tipo III.
 FASE ACTIVA O PROLIFERATIVA: Inicia la contracción, el primer signo es la palpación de una cuerda proximal al nódulo. Se
adhiere la piel a la fascia y hay presencia de colágeno tipo III y V, pero con predominio de miofibroblastos.
 FASE AVANZADA O INVOLUCIÓN: desaparición de los nódulos y producción de la contractura articular a nivel de la articulación
metacarpofalángica e interfalángica proximal, con hiperextensión de la articulación interfalángica distal y la formación de cuerdas o
bandas firmes similares al tendón. El colágeno tipo I es el predominante y disminuye la vascularización capilar del nódulo.
 FASE RESIDUAL: solo existen bandas fibrosas retraídas.

CLASIFICACIÓN TUBIANA

ESTADIO 0: Observo
ESTADIO I Y II: colagenasa o
fascetomia percutánea con aguja.
ESTADIO IID+: quirúrgico. fascetomía
selectiva o dermofascetomía.
TRATAMIENTO

 NO QUIRÚRGICO
 Colagenasa (CL. Histolyticum) “XIAFLEX”. Es una inyección.
 QUIRÚRGICO: el tratamiento busca que el paciente vuelva a una vida normal, no lo cura.
 Aponeurotomía: PNF fasciectomía percutánea con aguja.
 Aponeurectomía selectiva.
 Dermofasciectomia (recidiva graves)
 Artrolisis IFP
 ANATOMÍA DE LA MANO Y MUÑECA

Anatomía del lecho ungueal, piel y aponeurosis

Anatomía del lecho ungueal
– Perioniquio: zona que incluye la uña, el lecho ungueal y la piel que los rodea.
– Paroniquio: pliegue lateral de la uña.
– Hiponiquio: piel inmediatamente distal y palmar a la uña, en la unión de la matriz
ungueal y la piel del pulpejo.
– Eponiquio: pliegue ungueal dorsal, proximal a la placa ungueal; añade lustre a la
uña.
– Lúnula: parte blanca de la zona proximal de la uña; probablemente procede de
núcleos celulares retenidos.
– Matriz ungueal y matriz germinal: la matriz ungueal es el tejido blando profundo
adherido a la uña distal a la Iúnula y la matriz germinal es el tejido blando profundo
proximal a la Iúnula. Esta última es responsable de la mayor parte del crecimiento
de la uña.
– El periostio de la falange distal está en situación inmediatamente palmar a las
matrices ungueal y germinal.
– La distancia entre la inserción del tendón extensor y la matriz germinal proximal
es aproximadamente de 1,2-1,4 mm.

Anatomía de la piel y aponeurosis

Aponeurosis palmar:
– La aponeurosis palmar es la prolongación terminal del tendón del palmar largo.
– La banda pretendinosa está en situación superficial a las fibras transversas de la
aponeurosis palmar. Se inserta en la piel a nivel de la articulación
metacarpofalángica y se trifurca en dos bandas espirales (radial y cubital) y una
central.
– El ligamento metacarpiano transverso superficial abarca las fibras transversas de
la aponeurosis palmar.
– El ligamento natatorio consiste en fibras transversas en el espacio reticular;
impide la abducción de los dedos.
– Los ocho tabiques verticales de Legueu y Juvara están situados a ambos lados de
los tendones flexores, creando así siete compartimentos; en cuatro de ellos están
ubicados los flexores, y en los otros tres, los haces neurovasculares y los músculos
lumbricales. Estos tabiques se unen al ligamento transverso de la aponeurosis
palmar.
– La placa palmar es la estructura estabilizadora palmar de la articulación
metacarpofalángica y se une al ligamento metacarpiano transverso superficial.
Aponeurosis digital:
– La aponeurosis digital lateral recibe contribuciones de los siguientes tejidos:
– Banda espiral: se origina en la banda pretendinosa y pasa dorsalmente al haz
neurovascular para insertarse en la aponeurosis digital lateral.
– Ligamento natatorio: ocupa los espacios reticulares interdigitales.
– Ligamentos de Grayson: se originan en la vaina flexora palmar, pasan por delante
de los haces neurovasculares y se insertan en la piel; las fibras de los ligamentos de
Grayson se orientan perpendicularmente al eje de los dedos.
– Ligamentos de Cleland: se originan en la falange, pasan dorsalmente a los haces
neurovasculares y se insertan en la piel; hay cuatro ligamentos de Cleland en cada
lado del dedo, dos adyacentes a la articulación interfalángica proximal y dos a la
distal.

Compartimentos del antebrazo, de la mano y espacios palmares

Compartimentos del antebrazo
– Compartimento dorsal.
– Compartimento palmar.
– Compartimento posterior.
Compartimentos de la mano
– Compartimento tenar.
– El aductor del pulgar constituye por sí solo un compartimento.
– Compartimento hipotenar (puede tener varios subcompartimentos).
– Cuatro compartimentos interóseos dorsales y tres palmares.
– Túnel del carpo.
Espacios palmares de la mano
Espacio tenar:
– El espacio tenar está en situación dorsal a los tendones flexores y palmar a la
aponeurosis interósea.
– Está separado del espacio mediopalmar por el tabique mediopalmar, un tabique
aponeurótico que va desde la aponeurosis palmar al tercer metacarpiano. El espacio
tenar está situado hacia fuera de este tabique.
– El límite dorsal del espacio tenar es la aponeurosis del aductor del pulgar; el límite
palmar está formado por la vaina del flexor propio del índice y la aponeurosis
palmar.
Espacio mediopalmar:
– El espacio mediopalmar está en situación dorsal a los tendones flexores y
palmar a la aponeurosis interósea.

– Está separado del espacio tenar por el tabique mediopalmar. El espacio

mediopalmar está situado hacia dentro de este tabique.
– El límite dorsal del espacio mediopalmar es la aponeurosis de los músculos i
interóseos palmares segundo y tercero; el límite palmar está formado por las vainas
de los flexores de los dedos medio, anular y meñique y la aponeurosis palmar.
Espacio hipotenar:
– El espacio hipotenar se localiza entre el tabique hipotenar y los músculos de la
eminencia hipotenar.
– El límite dorsal del espacio hipotenar es el periosrio del quinto metacarpiano y la
aponeurosis hipotenar profunda; el límite palmar lo forman la aponeurosis palmar y
las aponeurosis de los músculos superticiales de la eminencia hipotenar.
Bursa radial:
– La basa radial comienza en la articulación metacarpofalángica y se extiende en
sentido proximal hasta 1-2 cm más allá del ligamento transverso del carpo.
– La vaina del flexor largo del pulgar habitualmente se continúa con la bursa radial.
Bursa cubital:
– La bursa cubital comienza en la parte proximal de la vaina del flexor propio del
meñique y se extiende proximalmente hasta 1-2 cm más allá del ligamento
transverso del carpo.
– La vaina sinovial del meñique puede conectar con la bursa cubital.
Espacio de Parona:
– El espacio de Parona está localizado entre el tendón del flexor común profundo de
los dedos y la aponeurosis del pronador grande.
– El espacio de Parona permite la comunicación entre las bursas radial y cubital.

Anatomía de los dedos de la mano

Esqueleto
– El esqueleto de los dedos está formado por las falanges proximal, media y distal.
– El pulgar sólo tiene dos falanges, proximal y distal.
Articulaciones de los dedos
Articulación metacarpofalángica:
– La articulación metacarpofalángica de los dedos es una articulación condílea
triaxial. El rango de movilidad habitual es desde 15° de hiperextensión hasta 90° de
flexión. La forma trapezoidal de las cabezas de los metacarpianos crea un efecto de
leva sobre los ligamentos colaterales, que se tensan durante la flexión de la
articulación y se destensan en la extensión. Por lo tanto, la articulación
metacarpofalángica es estable en flexión e inestable en extensión.
– En el pulgar, al contrario que en los demás dedos, la cabeza del metacarpiano es un
único cóndilo ancho. En la cara palmar están los huesos sesamoideos. La articulación
metacarpofalángica del pulgar tiene un amplio rango de movilidad. El ligamento
colateral cubital incluye el ligamento propiamente dicho y el accesorio. El ligamento
colateral cubital va desde la falange proximal a la cabeza del metacarpiano, mientras
que el ligamento colateral accesorio se origina en la cabeza del metacarpiano y se
inserta en la placa palmar.
Articulación interfalángica proximal:
– La articulación interfalángica proximal es una articulación troclear. La cabeza de la
falange proximal tiene dos cóndilos separados por la escotadura intercondílea. Esta
escotadura proporciona cierta estabilidad intrínseca mediante su articulación con la
cresta roma en la base de la segunda falange.
– Los ligamentos colaterales en la articulación interfalángica proximal están en
tensión durante todo el arco de movimiento.
– Ligamento colateral propiamente dicho: se origina en la cabeza de la falange
proximal; se inserta en el tubérculo lateral de la base de la segunda falange.
– Ligamento colateral accesorio: se inserta en la placa palmar.
– Placa palmar: es una base fibrocartilaginosa gruesa situada entre la polea A2 y la
zona rugosa de la base de la segunda falange. La placa palmar sirve de punto de
inserción del ligamento colateral accesorio e impide la hiperextensión de la
articulación interfalángica proximal.
Articulación interfalángica distal:
– La estabilidad de la articulación interfalángica distal proviene de los ligamentos
colaterales, la inserción terminal del tendón extensor, la inserción del flexor común
profundo de los dedos y la placa palmar.
Cara dorsal de los dedos
Aparato extensor:
– Los tendones extensores se dividen en zonas anatómicas. El tendón extensor
extrínseco se en la base de la falange proximal; la central se inserta en la base dorsal
de la segunda falange formando la cintilla central.
– Las cintillas laterales se unen a fibras oblicuas procedentes de la expansión
extensora, de los músculos interóseos y de los lumbricales para formar las bandas
laterales conjuntas. Estas bandas convergen hacia la segunda falange para formar el
tendón terminal, que se inserta en la base de la falange distal.
– Las contribuciones de los músculos interóseos dorsales y lumbricales al aparato
extensor dorsal se enumeran en la siguiente tabla.
Estructuras estabilizadoras dorsales:
– Las bandas sagitales, que se originan en la placa palmar en la articulación
metacarpofalángica y la base de la falange proximal, estabilizan el tendón extensor
extrínseco en la articulación metacarpofalángica dorsal. Contribuyen indirectamente
a la extensión de la articulación metacarpofalángica por un mecanismo de tipo
eslinga o cincha.
– El ligamento triangular estabiliza las bandas laterales conjuntas en la base de la
segunda falange e impide la subluxación palmar.
– El ligamento retinacular transverso estabiliza la banda lateral conjunta para
prevenir la subluxación dorsal. Las fibras de este ligamento están orientadas en
sentido dorsal-palmar al nivel de la articulación interfalángica proximal.
– El ligamento retinacular oblicuo une las articulaciones interfalángicas proximal y
distal. Se origina en el canal osteofibroso en la polea A2 y en el tercio medio de la
primera falange (palmar), para insertarse en el tendón extensor terminal (dorsal).

CONTRIBUCIONES DE LOS MÚSCULOS INTERÓSEOS

DORSALES Y LOS LUMBRICALES AL APARATO EXTENSOR
MÚSCULOS LOCALIZACIÓN Y ACCIONES
Interóseos – Cuatro interóseos dorsales
dorsales – Bipenados; salen de ambos metacarpianos en el espacio
intermetacarpiano
– Cada interóseo dorsal tiene dos vientres musculares: superficial y
profundo
– Superficial: pasa bajo la expansión sagital para convertirse en
tendón medial. Inserción: tubérculo lateral de la falange proximal.
Acción: abducción del dedo
– Profundo: pasa sobre la expansión sagital para convertirse en
tendón medial. Inserción: fibras transversas del aparato extensor.
Acción: flexión de la articulación metacarpofalángica
Lumbricales – Se originan del tendón del flexor común profundo
– Se localizan en el lado radial de rada dedo
– Inserción: banda radial lateral (del aparato extensor) mediante
fibras oblicuas.
– Acción: extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y
distales. El único músculo capaz de «relajar» a su antagonista (origen
en el flexor común profundo de los dedos)
– Inervación: Primer y segundo músculos lumbricales (unipenados):
nervio mediano. Tercer y cuarto músculos lumbricales (bipenados):
nervio cubital

Cara palmar de los dedos

– Aponeurosis palmar: está compuesta por los ligamentos de Grayson y Cleland,
como ya quedó descrito anteriormente.
Tendones flexores:
– Los tendones flexores se dividen en cinco zonas anatómicas. Al nivel de la polea
A1, el flexor común superficial de los dedos se aplana y bifurca para permitir al
flexor común profundo pasar distalmente a su inserción en la base de la tercera
falange. Las dos cintillas bifurcadas del flexor común superficial giran en sentido
lateral y dorsal alrededor del flexor común profundo de los dedos y después se
dividen de nuevo en las cintillas medial y lateral.
– Las cintillas mediales del tendón del flexor común superficial de los dedos se
cruzan dorsalmente con el flexor profundo y se vuelven a unir para formar el
quiasma tendinoso de los dedos de la mano (quiasma de Camper) en la parte distal
de la primera falange y en la placa palmar de la articulación interfalángica proximal.
La cintilla lateral se prolonga distalmente y se inserta en la base de la segunda
falange.
– Irrigación: los tendones flexores están abastecidos por aporte vascular directo y
por difusión sinovial.
– Aporte vascular directo: procede de las arterias digitales transversas (ramas en
escalera) que se originan en las arterias digitales para alimentar el sistema vincular
(los vínculos son las redes vasculares mesotendinosas en la superficie dorsal de los
tendones flexores) y de un sistema arterial directo procedente de los vasos
intraóseos en las inserciones tendinosas.
– Difusión sinovial: las zonas avasculares e hipovascularizadas de los tendones del
flexor común superficial y el flexor común profundo de los dedos en la vaina
tendinosa de los flexores se nutren de canalículos intratendinosos por difusión
sinovial.
Vainas y poleas de los tendones flexores:
– La vaina digital osteofibrosa aporta eficiencia biomecánica y es una de las fuentes
de aporte de nutrientes a los tendones flexores. Estos tendones están envueltos por
una capa de paratendón visceral y cada uno de los sistemas de poleas y retináculos
está recubierto por una capa de paratendón parietal.
– Las condensaciones de la vaina sinovial forman puntos estratégicos a lo largo del
dedo para actuar conjuntamente con el ligamento transverso del carpo y la
aponeurosis palmar para aumentar la eficiencia de la rotación de la articulación y la
transmisión de las fuerzas.
– Clásicamente se han descrito cinco poleas anulares y tres cruciformes.
– Las poleas A1, A3 y A5 se originan en las placas palmares de las articulaciones
metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal, respectivamente.
– Las poleas A2 y A4 se originan en las falanges proximal y media, respectivamente.
– Las más importantes biomecánicamente son las poleas A2 y A4.
Cara dorsal del pulgar
– La musculatura dorsal del pulgar corresponde al aparato extensor de este dedo.
– En la articulación metacarpofalángica, el tendón del extensor largo del pulgar está
situado por dentro del extensor corto antes de aplanarse y continuar hasta su
inserción en la base dorsal de la falange distal.
– Los extensores del pulgar largo y corto están estabilizados en la articulación
metacarpofalángica por la banda sagital.
– Se han descrito diversas variantes anatómicas del extensor corto del pulgar, entre
ellas la inserción en la expansión de los extensores en vez de en la falange proximal.
Cara palmar del pulgar
Tendón flexor:
– El flexor largo del pulgar surge del espacio entre el aductor del pulgar y la
musculatura de la eminencia tenar para alcanzar la vaina osteofibrosa digital al nivel
de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
– El flexor largo del pulgar flexiona el pulgar por la articulación interfalángica.
Vainas tendinosas y poleas flexoras:
– Con iguales cometidos que las poleas de los demás dedos, el sistema de poleas del
pulgar está formado por las poleas Al, oblicua y A2.
– La polea A1 corresponde al nivel de la articulación metacarpofalángica; las fibras
de la polea oblicua están orientadas en dirección distal y radial al nivel de la falange
proximal; la polea A2 se origina en la placa palmar de la articulación interfalángica.
Las más importantes biomecánicamente son las poleas A1 y oblicua.
– El nervio digital radial está especialmente en riesgo en la liberación de la polea A1.

Anatomía de la mano
Articulaciones
– La articulación carpometacarpiana del pulgar, o trapeciometacarpiana, es
bicóncavo-convexa, similar a dos sillas de montar puestas una frente a la otra.
– La estabilidad de la articulación trapeciometacarpiana depende primariamente del
complejo ligamentoso dorsal (ligamentos dorsorradial y oblicuo posterior) y el
ligamento oblicuo anterior profundo.
Tejidos blandos
Dorso de la mano/tendones extensores:
– Las uniones tendinosas son interconexiones orientadas oblicuamente entre los
tendones extensores extrínsecos del dorso de la mano.
– El extensor propio del índice y el extensor propio del meñique se localizan
habitualmente en situación cubital respecto de los tendones del extensor común
correspondientes a dichos dedos.
– La anatomía extensora más habitual en el meñique es que haya dos tendones del
extensor propio del meñique y ninguno del extensor común de los dedos.
– El extensor común corto de los dedos es un vientre muscular anómalo que aparece
en el 3% de las personas y está situado entre los tendones extensores de los dedos
índice y medio; a veces se confunde con un tumor de tejidos blandos.
Músculos intrínsecos:
– Corresponden a los interóseos (dorsal y palmar), lumbricales, de la
eminencia tenar y de la eminencia hipotenar.
– Los músculos interóseos tienen su origen en las diáfisis de los
metacarpianos y pasan por detrás del ligamento intermetacarpiano
transverso profundo. Están inervados por el nervio cubital, aunque el primer
interóseo puede estar inervado por el nervio mediano mediante una
 interconexión de Martin-Gruber en el antebrazo o de Riche-Cannieu en la
mano.
– Interóseos dorsales: los cuatro interóseos dorsales son bipenados y se
originan en sus respectivos espacios entre dos metacarpianos adyacentes.
Cada músculo tiene dos vientres, uno superficial y otro profundo. El vientre
superficial pasa bajo la expansión sagital para convertirse en tendón medial;
se inserta en el tubérculo lateral de la falange proximal. Su acción es la
abducción del dedo. El vientre muscular profundo pasa sobre la expansión
sagital para convertirse en tendón lateral; se inserta en las fibras transversas
del aparato extensor. Flexiona la articulación metacarpofalángica.
– lnteróseos palmares: cada uno de estos músculos unipenados tiene su
origen en el metacarpiano del mismo dedo en el que se insertan. Los
interóseos palmares se insertan en el aparato extensor y no en la falange
proximal. Flexionan la articulación metacarpofalángica y aproximan el índice,
el anular y el meñique.

MÚSCULOS INTERÓSEOS
MÚSCULO INSERCIÓN ACCIÓN CARACTERÍSTICAS
Dorsales Vientre Tubérculo Abducción de los dedos Bipenado
muscular lateral de la
superficial falange
proximal
Vientre Fibras Flexión de las Bipenado
muscular transversas articulaciones
profundo del aparato metacarpofalángicas
extensor
Palmares Aparato Flexión de las Unipenado
extensor; articulaciones
no metacarpofalángicas;
inserción aducción del índice,
en la anular y meñique
falange
proximal

– Los músculos lumbricales se originan en el tendón del flexor común profundo de los
dedos y pasan palmarmente al ligamento intermetacarpiano transverso profundo en el
lado radial de cada dedo. Se insertan en la banda radial lateral del aparato extensor.
Extienden las articulaciones interfalángicas proximales y distales mediante las fibras
oblicuas. Los lumbricales son los únicos músculos capaces de «relajar» a sus antagonistas
por tener origen en el tendón del flexor común profundo de los dedos. Los músculos
lumbricales primero y segundo están inervados por el nervio mediano y son
unipenados. El tercero y el cuarto están inervados por el cubital y son bipenados.

MÚSCULOS LUMBRICALES
MÚSCULO ORIGEN INERVACIÓN ACCIÓN CARACTERÍSTICAS
Primer Tendón Nervio Extensión de las Unipenado
lumbrical del flexor mediano articulaciones
común interfalángicas
profundo proximales y
de los distales
dedos
Segundo Tendón Extensión de las
lumbrical del flexor articulaciones
común interfalángicas
profundo proximales y
de los distales
dedos
Tercer Tendón Nervio Extensión de las Bipenado
Iumbrical del flexor cubital articulaciones
común interfalángicas
profundo proximales y
de los distales
dedos
Cuarto Tendón Extensión de las
lumbrical del flexor articulaciones
común interfalángicas
profundo proximales y
de los distales
dedos

– Los músculos de la eminencia tenar son el abductor corto del pulgar, el flexor
corto del pulgar, el oponente del pulgar y el aductor del pulgar.
MÚSCULOS DE LA EMINENCIA TENAR
MÚSCUL INERVACIÓ
O ORIGEN INSERCIÓN N ACCIÓN
Abductor Ligamento Base radial de Nervio – Abducción y
corto del transverso la primera mediano: flexión del primer
pulgar del carpo, falange, 95% Nervio metacarpiano
vaina del cápsula de la cubital 2,5% – Angulación cubital
flexor radial articulación Ambos: 2,5% de la articulación
del carpo, metacarpofalá metacarpofalángica
trapecio, ngica, – Extensión de la
escafoides sesamoideo articulación
radial interfalángica del
pulgar
Flexor Ligamento Cápsula de la Cabeza – Flexión del
corto del transverso articulación superficial: metacarpiano y la
pulgar del carpo metacarpofalá nervio falange proximal del
ngica del mediano pulgar
pulgar y Cabeza – Pronación del
sesamoideo profunda: pulgar
radial nervio – Extensión de la
cubital articulación
interfalángica del
pulgar
Oponent Ligamento Palmar-radial Nervio Flexión y pronación
e del transverso en primer mediano: del primer
pulgar del carpo, metacarpiano 83% Nervio metacarpiano
trapecio, distal cubital: 10%
cápsula de la Ambos 7%
articulación
carpometaca
rpiana del
pulgar
Abductor Tercer Sesamoideo Nervio – Aducción del
del metacarpian cubital del cubital primer
pulgar o pulgar, base metacarpiano
cubital de la – Extensión de la
falange articulación
proximal, interfalángica del
aparato dorsal pulgar
 – Los músculos de la eminencia hipotenar son el abductor del meñique, el
flexor del meñique y el oponente del meñique. El flexor del meñique esta
ausente en el 15-20% de las manos.

MÚSCULOS DE LA EMINENCIA HIPOTENAR

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN

Abductor Pisiforrne Base cubital Nervio – Potente abductor
propio del distal, de la cubital del meñique
meñique inserción del primera – Flexión ligera de la
flexor cubital falange: articulación
del carpo 90% metacarpofalángica
Aparato del meñique
extensor: – Extensión de la
10% articulación
interfalángica del
meñique
Flexor Ligamento Base palmar – Flexión de la
propio del transverso de la articulación
meñique del carpo, primera metacarpofalángica
gancho del falange del del meñique
ganchoso meñique
Oponente Cuarto – Supinación del
de distal de la quinto
meñique cara cubital metacarpiano
del quinto – Ahonda la palma
metacarpia para complementar
no la oposición del
pulgar

Anatomía de la muñeca
Componentes óseos
Radio y cúbito distales:
– La superficie articular distal del radio tiene dos facetas cóncavas, la del
escafoides y la del semilunar, separadas por el rodete escafosemilunar o
anteroposterior.
– La fosa sigmoidea, situada en el borde interno del radio distal, es una concavidad
poco profunda para la cabeza del cúbito en la articulación radiocubital distal.
– La epífisis distal del cúbito está recubierta por cartílago hialino en sus superficies
 dorsal, lateral, palmar y distal.
– La apófisis estiloides cubital se proyecta hacia abajo; en su base está localizada la
fóvea, donde se inserta el complejo fibrocartilaginoso triangular.
Carpo:
– Está compuesto por ocho huesos pequeños.
– Tradicionalmente, estos huesos del carpo se han distribuido en dos filas: en la
proximal están el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme, y en la distal,
el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso.
– Escafoides: su vascularización principal procede de una rama de la arteria radial
en su borde dorsal. Un grupo de pequeños vasos entra en el tubérculo palmar irriga
el 30% distal. El ligamento transverso del carpo se inserta en el tubérculo palmar.
– Semilunar: en el 80% de las muñecas hay un aporte vascular dorsal y palmar; en el
otro 20% sólo hay vasos palmares. El hueso semilunar es más ancho en sentido
palmar que en sentido dorsal.
– Piramidal: se articula con el ganchoso distalmente, con el semilunar radialmente y
con el pisiforme palmarmente. Se estabiliza en la fóvea del cúbito gracias al
ligamento cubitopiramidal.
– Ganchoso: está formado por un cuerpo y un gancho o apófisis unciforme, que sirve
de punto de inserción del ligamento transverso del carpo y de punto de origen de los
músculos flexor propio del meñique y oponente del meñique.
– Grande: el aporte vascular a la cabeza (la porción proximal) frecuentemente se
hace retrógradamente. Dos crestas separan la superficie articular distal en tres
partes para articularse con los metacarpianos segundo, tercero y cuarto.
– Trapezoide: tiene dos carillas distales que se articulan con el segundo
metacarpiano.
– Trapecio: tiene una articulación en silla de montar con la base del primer
metacarpiano. También tiene un surco palmar para el músculo flexor radial del
carpo (palmar mayor), bordeado lateralmente por la tuberosidad palmar y la
inserción del ligamento transverso del carpo.
– Pisiforme: es un hueso sesamoideo dentro del tendón del flexor cubital del carpo.
Es el punto de origen del abductor del meñique.
Ligamentos
– Los ligamentos extrínsecos de la muñeca son el ligamento intercarpiano
dorsal y el ligamento radiocarpiano dorsal.
– Los ligamentos intrínsecos de la muñeca son el ligamento escafosemilunar
y el ligamento semilunopiramidal.
– El ligamento escafosemilunar tiene forma de C en el plano sagital. La parte
más gruesa y resistente es el tercio dorsal.
– La parte más gruesa del ligamento semilunopiramidal es la palmar.
–
 ORIGEN E INSERCIONES DE LOS LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS DE LA MUÑECA
LIGAMENTOS ORIGEN INSERCIÓN
Palmares, Colateral radial Radio (0 mm de la Cuello del
radiocarpianos punta de la escafoides y
estiloides) trapecio distal
palmar
Radioescafogrande Radio (4 mm de la Cuello del
punta de la escafoides y
estiloides) grande
mediopalmar
Radiosemilunopiramidal Radio (10 mm de Semilunar y/o
la punta de la piramidal
estiloides)
Radioescafopiramidal Mesocápsula con Ligamento de
el final del nervio Testut y Kuenz
intecóseo
anterior y de la
arteria interósea
anterior
Radiosemilunar corto Borde palmar- Semilunar
cubital del radio
Palmares, Cubitopiramidal Ligamento Piramidal
cubitocarpianos radiocubital
palmar
Cubitosemilunar Ligamento Semilunar
radiocubital
palmar
Cubitogrande Borde palmar de Grande
la cabeza del
cúbito
Dorsales Radiocarpiano dorsal Radio dorsal en el Semilunar y
tubérculo de piramidal
Lister
Intercarpiano dorsal Piramidal Escafoides y
trapezoide y
grande
Complejo fibrocartilaginoso triangular:
– El complejo fibrocartilaginoso triangular está formado por el homólogo meniscal
central, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, el suelo de la vaina del
tendón del extensor cubital del carpo y los ligamentos cubitocarpianos palmares.
– El complejo fibrocartilaginoso triangular sale del borde radial del radio distal y se
inserta en la base de la estiloides cubital y el cúbito distal mediante el ligamento
triangular.
– Los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar son los estabilizadores principales
de la articulación radiocubital distal.
– Sólo el 10%-40% periférico del complejo fibrocartilaginoso triangular palmar,
cubital y dorsal tiene un aporte vascular propio.
Cinemática del carpo
– La fila proximal del carpo no tiene inserciones musculares ni tendinosas y es un
segmento intercalar.
– Con la desviación cubital, la fila proximal se extiende en relación con el antebrazo
y con la fila distal. Con la desviación radial, la fila proximal se flexiona en relación
con el antebrazo y con la fila distal.
– Con la carga axial sobre la muñeca en posición neutra, aproximadamente el 80%
de las fuerzas se transmiten al radio distal (60% sobre la carilla articular del
escafoides y 40% sobre la del semilunar), y el 20%, al cúbito distal.
– Con flexión de la muñeca, el 60% de la movilidad es mediocarpiana y el 40%
radiocarpiana. Con extensión de la muñeca, el 33% de la movilidad es
mediocarpiana y el 66% es radiocarpiana.

Anatomía del antebrazo

Componentes óseos/Membrana interósea:
– El radio y el cúbito están estabilizados por las articulaciones radiocubitales
proximal y distal y por el ligamento interóseo, que es importante para la
transferencia de las fuerzas compresivas de la muñeca al codo. La membrana
interósea va en sentido distal-cubital a proximal-radial.
– El complejo del ligamento interóseo está formado por tres partes: el ligamento
interóseo propiamente dicho (ligamento central), la banda interósea proximal y las
bandas accesorias.
Musculatura dorsal/extensora del antebrazo y la muñeca
– Se divide en tres grupos: el compartimento posterior, los músculos
extensores superficiales y los músculos extensores profundos.
– En la muñeca hay seis compartimentos osteofibrosos sinoviales dorsales
por debajo del retináculo extensor.
– Primer compartimento extensor: abductor largo del pulgar y extensor corto
del pulgar.
– Abductor largo del pulgar: está en situación palmar y radial respecto del extensor
corto del pulgar. Puede tener una o múltiples cintillas; en alrededor del 70% de las
muñecas tiene dos cintillas. El abductor largo del pulgar tiene numerosas
inserciones en el oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar y el trapecio.
– Extensor corto del pulgar: sólo tiene una cintilla; puede estar situado en su propio
subcompartimento; se encuentra aproximadamente en el 30% de las muñecas. Los
primeros tendones extensores dorsales cruzan a los del segundo compartimento
aproximadamente 7 cm por encima del pliegue de la muñeca.
– Segundo compartimento extensor: primer radial y extensor radial corto del carpo.
– Tercer compartimento extensor: extensor largo del pulgar; extiende y aproxima el
pulgar.
– Cuarto compartimento extensor: extensor común de los dedos y extensor propio
del índice.
– El origen del extensor propio del índice es más profundo que el del extensor
común de los dedos y su vientre muscular se prolonga en su mayoría distalmente. El
extensor propio del índice se localiza en situación más cubital que el ramal
correspondiente al índice del extensor común de los dedos.
– En el 55% de las muñecas, aproximadamente, hay dos tendones del extensor del
meñique, sin que haya tendón del extensor común de los dedos para el meñique. La
segunda forma de presentación más común es que haya un tendón del extensor
propio del meñique y otro del extensor común de los dedos para el meñique.
– Quinto compartimento extensor: extensor del meñique; este compartimento
fibroso está sobre la articulación radiocubital distal.
– Sexto compartimento extensor: extensor cubital del carpo; estabilizado por el
retináculo extensor y un subcompartimento, el ligamento yugal.

Musculatura palmar/flexora del antebrazo y la muñeca

VER PROXIMA TABLA
(1) El nervio mediano puede transitar distalmente entre el flexor común superficial
y el profundo; habitualmente en el epimisio del flexor común superficial y
ocasionalmente dentro del propio músculo.
(2) La cabeza profunda (cubital) del pronador redondo separa la arteria cubital
(profunda) del nervio mediano (superficial). Está ausente aproximadamente en el
6% de las muñecas.
(3) El palmar largo está ausente unilateralmente en cerca del 15% de las muñecas y
bilateralmente en el 7%.
(4) La presencia de flexor superficial en el meñique es variable.

MUSCULATURA PALMAR/FLEXORA DEL ANTEBRAZO Y LA MUÑECA

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN

 Músculos Pronador – Cabeza Radio Nervio
superficiales redondo superficial: 1 cm medio- mediano
(cruzan la distal a la cresta lateral
articulación supracondílea y en
del codo) la epitróclea
– Cabeza profunda:
coronoides medial
distal al tubérculo
sublime (2)
Flexor radial del Epitróclea Base del
carpo segundo y
el tercer
metacarpia
nos
Palmar largo (3) Epitróclea Aponeurosi
s palmar
Flexor común Epitróclea, Base de la
superficial de tubérculo sublime, segunda
los dedos radio anterior falange
(dedos) (4)
Flexor cubital – Cabeza humeral: Pisiforme, Nervio cubital
del carpo epitróclea ligamento
– Cabeza cubital: pisogancho
cúbito so
posterointerno
Músculos Flexor común Cúbito Base de la Nervio
profundos profundo de los anterointerno, tercera interóseo
(cruzan la dedos ligamento falange anterior,
articulación interóseo (dedos) nervio cubital
del codo) Flexor largo del Radio anterior, Base de la Nervio
pulgar ligamento segunda interóseo
interóseo falange del anterior
pulgar
Pronador Cúbito distal Radio
cuadrado palmar

Anatomía vascular de la mano, muñeca y antebrazo

Arterias
Arteria humeral:
– La arteria humeral está situada por fuera del nervio mediano en la fosa
antecubital.
– Los puntos de origen de sus ramas radial, cubital y recurrente radial son variables.
Arteria radial:
– Se localiza en el espacio entre el supinador largo y el flexor radial del carpo en el
antebrazo distal, donde se divide en una rama palmar y otra dorsal.
– La rama palmar discurre sobre la superficie palmar del tendón del flexor radial del
carpo y penetra en la musculatura de la eminencia tenar para contribuir al arco
palmar superficial.
– La rama dorsal pasa más profundamente respecto a los tendones del abductor
largo del pulgar y el extensor corto del pulgar en la tabaquera anatómica, separa las
dos cabezas del primer interóseo dorsal y da la rama principal del pulgar y una rama
para el arco palmar profundo.
Arteria cubital:
– La arteria cubital pasa por debajo del pronador redondo en el antebrazo proximal.
Continúa más lateral respecto al nervio cubital en todo el antebrazo en el túnel
cubital distal o canal de Guyon.
– La arteria cubital se divide en la rama carpiana palmar y otra rama para el arco
palmar superficial.
Arcos
Arco palmar superficial:
– Se sitúa aproximadamente al nivel de la línea cardinal de Kaplan de la palma en
posición superficial respecto al nervio mediano.
– Se encuentra un arco palmar superficial completo en el 84% de las manos. Da
origen a la arteria digital propia del meñique y a las arterias palmares comunes, que
se dividen en arterias propias de los dedos, que continúan por los lados radial o
cubital de sus respectivos dedos.
Arco palmar profundo:
– El arco palmar profundo está situado más proximal que el superficial.
– El arco palmar profundo da origen a la arteria propia del índice y, usualmente, a la
del pulgar (arteria principal del pulgar).

Nervios de la mano, muñeca y antebrazo

– Los nervios de la mano, la muñeca y el antebrazo se originan como ramas
terminales del plexo braquial.

Nervio radial
– El nervio radial sale del fascículo posterior del plexo braquial (C5-C8; ± T1).
– Pasa por delante del epicóndilo, por debajo de los músculos supinador largo y
extensor radial del carpo y se divide en la rama superficial del nervio radial y el
nervio interóseo posterior.
– La rama superficial del nervio radial desciende por el antebrazo por debajo del
músculo supinador largo para atravesar la aponeurosis cubital profunda por dentro
del tendón de dicho músculo aproximadamente 7 cm proximal a la estiloides radial
para recoger la sensibilidad de la parte dorsal-radial de la mano.
– El músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial puede estar inervado
por el nervio radial, la rama superficial del nervio radial o el nervio interóseo
posterior.
– El nervio interóseo posterior discurre perpendicularmente al supinador y pasa
entre el abductor largo del pulgar/extensor cubital del carpo (profundamente) y el
extensor del meñique/extensor común de los dedos (superficialmente).
– El nervio interóseo posterior se arboriza en tres ramas para el extensor cubital del
carpo, el extensor del meñique y el extensor común de los dedos y en dos ramas más
largas para el abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulgar, el ex-tensor
corto del pulgar y el extensor propio del índice.
– El orden clásico de reinervación tras una lesión del nervio interóseo posterior es:
extensor cubital del carpo, extensor común de los dedos, extensor del meñique,
abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y
extensor propio del índice.
– La arcada de Fröhse es el borde fibroso proximal del supinador corto y puede ser
una de las zonas de compresión nerviosa.
– El nervio interóseo posterior inerva los músculos extensores del antebrazo y
discurre distalmente y por debajo del cuarto compartimento hasta dar la rama
interósea posterior, que termina como nervio aferente para la cara dorsal de la
cápsula de la muñeca.
Nervio cubital
– El nervio cubital sale del fascículo medial del plexo braquial (C8-T1, ± C7).
– Pasa del compartimento posterior del brazo al compartimento anterior del
antebrazo a través del túnel cubital.
– El túnel osteofibroso cubital está bordeado por la escotadura cubital de la
epitróclea, una arcada aponeurótica que va de la epitróclea al olécranon y conecta
las cabezas humeral y cubital del origen del flexor cubital del carpo y sus dos
vientres musculares. El nervio pasa por encima del ligamento colateral cubital.
– Las ramas para el músculo flexor cubital del carpo pueden salir a 4 cm por encima
de la articulación del codo en el interior del túnel cubital.
– El nervio cubital discurre en el antebrazo entre el flexor cubital del carpo y el
flexor común superficial de los dedos antes de hacerse más superficial por fuera del

tendón del flexor cubital del carpo.

– El nervio cubital está en posición medial y dorsal respecto a la arteria cubital.
– En la muñeca, el nervio cubital es un 45% motor y un 55% sensitivo.
– El túnel cubital distal o canal de Guyon comprende tres zonas:
– Zona 1: comienza en el borde proximal del ligamento carpiano palmar y acaba tras
la bifurcación del nervio, aproximadamente 1 cm distal al pisiforme. Está en
situación dorsal al
ligamento carpiano palmar y palmar al ligamento carpiano transverso. La arteria
cubital se bifurca más distalmente respecto al nervio cubital.
– Zona 2: el techo corresponde al palmar menor; el suelo está formado por los
ligamentos pisoganchoso y pisometacarpiano. La rama motora profunda rodea la
apófisis unciforme del ganchoso y discurre entre los músculos abductor del meñique
y flexor propio del meñique, a los que inerva. Después, atraviesa el oponente del
meñique y sigue al arco palmar profundo para inervar los músculos interóseos,
lumbricales tercero y cuarto, aductor del pulgar y flexor corto del pulgar.
– Zona 3: incluye la rama sensitiva, que se mantiene superficial. Inerva al músculo
palmar menor y recoge la sensibilidad del meñique y de la cara cubital del anular.
Nervio mediano
– El nervio mediano sale de los fascículos medial y lateral del plexo braquial (C5-T1).
– Alcanza el antebrazo entre las cabezas cubital y humeral del pronador redondo y
se dirige hacia abajo entre los músculos flexor común superficial y flexor común
profundo de los dedos, aunque en ocasiones está en el interior del propio músculo
flexor común superficial.
– Está separado de la arteria cubital (más profunda) por la cabeza profunda del
pronador redondo en el antebrazo proximal.
– El nervio interóseo anterior se ramifica inmediatamente distal al arco del flexor
común superficial de los dedos e inerva el flexor común profundo de los dedos
(dedos índice y medio), el flexor largo del pulgar y el pronador grande.
– El nervio interóseo anterior pasa dorsalmente al músculo pronador grande con la
arteria interósea anterior y aporta inervación aferente a la cara palmar de la cápsula
de la muñeca.
– La rama cutánea palmar del nervio mediano sale aproximadamente 5 cm proximal
al surco palmar de la muñeca y recorre un trayecto de unos 2 cm por el epineuro del
nervio mediano. La rama cutánea palmar va por el espacio entre el palmar largo y el
flexor radial del carpo interval hasta que se hace superficial al ligamento transverso
del carpo para aportar inervación sensitiva a la eminencia tenar.
– En el túnel carpiano, el nervio mediano es un 94% sensitivo y un 6% motor.
– Se han descrito variantes en la rama motora recurrente, pero lo habitual es que
inerve el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar y el oponente del
pulgar.

– El nervio mediano se ramifica en las divisiones externa e interna.

– La división externa se ramifica en el nervio digital común para el pulgar (que se
divide en los nervios digitales propios del pulgar) y el nervio digital propio del
índice. El nervio digital del pulgar cruza la vaina de los flexores oblicuamente en la
región de la polea A1 en sentido proximal-cubital a distal-radial, por lo que hay
riesgo de lesión inadvertida durante la liberación de la polea A1 o del pulgar en
gatillo.
– La división interna se ramifica en los nervios digitales comunes para los espacios
interdigitales segundo y tercero.
– Los músodos lumbricales primero y segundo están inervados por ramas de los
nervios digitales comunes.
– Los nervios digitales comunes están en situación dorsal al arco palmar superficial
y palmar a los tendones flexores.
– Los nervios digitales propios están en situación palmar a las arterias digitales al
nivel de los cuellos de los metacarpianos.
Túnel carpiano
– Está delimitado por las estructuras que se describen a continuación.
– Suelo: huesos del carpo y ligamentos radiocaro pianos palmares.
– Techo: ligamento transverso del carpo, que va desde el pisiforme y la apófisis
unciforme del ganchoso al tubérculo del escafoides y la cresta del trapecio.
– Borde radial: escafoides y trapecio.
– Borde cubital: piramidal y ganchoso.
Interconexiones nerviosas
Interconexión de Martin-Gruber:
– Unión entre el nervio mediano y el cubital en el tercio proximal del antebrazo
proximalmente a la salida del nervio interóseo anterior o distalmente en el músculo
flexor común profundo de los dedos entre el nervio cubital y el nervio interóseo
anterior.
– Está presente en aproximadamente el 15% de las personas.
Interconexión de Riche-Cannieu:
– Unión entre el nervio mediano y el cubital en el interior del músculo flexor corto
del pulgar.
– Está presente en aproximadamente el 50%-77% de las personas.
 EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO Y CODO

Inspección general
– Se describe la postura general del paciente, cualquier deformidad ósea o de
tejidos blandos, cicatrices o incisiones quirúrgicas, zonas tumefactas o
eritematosas, atrofias musculares y asimetrías. Ambas escápulas se examinan
buscando la apariencia en reposo y posibles discinesias en todo el rango de
movilidad del hombro.

Palpación
– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos en busca de
aumento de volumen, calor, dolor, deformidad, crepitación o inestabilidad. En la
zona anterior, estos puntos son las articulaciones esternoclaviculares, las
clavículas, las articulaciones acromioclaviculares, las apófisis coracoides y las
ardculaciones glenohumerales por su parte anterior.
– Por detrás, los bordes de las escápulas, los tejidos blandos periescapulares y las
articulaciones glenohumerales por su parte posterior. La palpación de las losas
supraespinosa e infraespinosa puede revelar atrofias de pequeña magnitud no
siempre evidentes a la inspección.
– Lateralmente, se palpan en el húmero proximal las tuberosidades menor y mayor
con las correspondientes inserciones del manguito rotador, al igual que las
correderas bicipitales y los espacios subacromiales.
– Se describe cualquier crujido o crepitación al movimiento pasivo de las
articulaciones glenohumerales o escapulotorácicas. Si se desencadena dolor a la
palpación, el evaluador debe comprobar si se corresponde con los síntomas
relatados por el paciente.

Rango de movilidad
– El rango de movilidad activo del hombro se aprecia inicialmente con el paciente
en posición ortostática. Se observan los siguientes movimientos: elevación en
anteposición, abducción, rotación externa (con el brazo en aducción) y rotación
interna llevando el brazo detrás de la espalda.
– Para aislar el movimiento de la articulación glenohumeral, la aducción horizontal
y la rotación interna y externa a 90° de abducción se miden con el paciente en
decúbito supino.
– Ambos hombros se exploran simultáneamente, anotando cualquier diferencia en
el ritmo y el rango de movilidad máxima. Simultáneamente se evalúa la movilidad
escapulotorácica, con el paciente de pie y observando la elevación, la depresión, la
protracción y la retracción.
– Se observa el rango de movilidad pasivo de la articulación glenohumeral,
anotando posibles limitaciones o, menos comúnmente, movimientos pasivos
exacerbados. En la siguiente tabla se resumen los valores normales para cada uno
de los posibles movimientos. Estos valores pueden variar mucho entre los
diferentes pacientes, por lo que lo más práctico es comparar los movimientos de
un hombro, con los del lado contralateral.

RANGO DE MOVILIDAD NORMAL DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERA

PARÁMETRO VALORES NORMALES
Elevación en anteposición 170
Abducción 90
Rotación externa, brazo en aducción 70
Rotación interna, brazo a la espalda T7
Rotación interna en abducción 70
Rotación externa en abducción 100
Aducción horizontal 50

Evaluación de la fuerza del manguito rotador

– Se explora al paciente de pie, con la escápula retraída y deprimida. Los músculos
que forman el manguito rotador se exploran uno a uno por separado. La fuerza
muscular se gradúa según la escala del Medical Research Council (0-5).

GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR SEGÚN LA ESCALA DEL MEDICAL

RESEARCH COUNCIL
GRADO HALLAZGOS
5 Normal
4 Débil contra resistencia
3 Movimiento activo capaz de vence la gravedad
2 Movimiento activo si se elimina la gravedad
1 Esbozo de contracción muscular sin movimiento
0 Ausencia de contracción muscular

– El músculo supraespinoso se explora con el brazo en abducción de 70° a 90°

en el plano de la escápula y en rotación interna, con el antebrazo en
pronación máxima («test de la lata vacía»). El evaluador empuja hacia abajo
el antebrazo a la vez que indica al paciente que intente resistirse.
– El músculo infraespinoso se explora con el brazo en aducción y el codo
flexionado a 90°. El paciente intenta rotar externamente el brazo desde los
45° de rotación interna contra la resistencia del evaluador. Si el paciente no
puede mantener el brazo a 45° de rotación externa y el brazo se repliega
espontáneamente a 0°, se cataloga el resultado como signo del brazo caído
positivo, que indica debilidad del músculo infraespinoso.
– El músculo redondo menor se explora con el brazo en 90° de rotación externa y
90° de abducción.
– La fuerza se evalúa cuando el evaluador trata de forzar la rotación interna del
brazo desde la posición de abducción y rotación externa.
– El músculo subescapular puede evaluarse con las tres maniobras que se
describen a continuación:
– La «maniobra de Napoleón» se realiza haciendo que el paciente presione con su
mano sobre el epigastrio, con el codo por delante de la muñeca y el codo en el
plano coronal. Se observan tanto la fuerza con la que presiona la mano como
cualquier tendencia del codo a colocarse detrás de la muñeca.
– El test de Gerber o prueba de despegue se practica con el hombro en rotación
interna y con el dorso de la mano en reposo del paciente colocada sobre la
articulación sacroilíaca ipsilateral. Para evitar limitaciones por rigidez articular, el
evaluador separa pasivamente la mano del paciente de la espalda y le pide que la
mantenga así. Se evalúa la fuerza del paciente para levantar el dorso de la mano
frente a resistencia.
– La maniobra del «abrazo de oso» requiere que el paciente ponga la palma de la
mano en el hombro opuesto, con el codo en situación anterior respecto del cuerpo.
El paciente mantiene la fuerza de rotación interna en esta posición mientras el
evaluador intenta rotar hacia afuera el brazo del paciente. La debilidad del brazo
comparada con el lado contralateral se considera resultado positivo, que indica
desgarro del borde superior del músculo o del tendón subescapular.

Pruebas especiales
1. Déficit de rotación interna glenohumeral/pinzamiento intrínseco en
deportistas lanzadores:
– Esta patología se define por la pérdida, en grados, de la rotación interna de la
articulación glenohumeral en el hombro lesionado (el que lanza) comparado con el
hombro no afectado. La pérdida se mide como la diferencia en la rotación interna
en abducción con la escápula estabilizada.
– La pérdida de la rotación interna se relaciona con contractura capsular posterior
simultánea; la rotación externa suele estar aumentada por atenuación de la
cápsula anterior y los ligamentos glenohumerales. A medida que progresa la
contractura, el centro de rotación de la cabeza del húmero se desplaza hacia arriba
y hacia atrás, lo que provoca el pinzamiento del labrum glenoideo y del manguito
rotador entre el troquíter y la cavidad glenoidea cuando el brazo se separa en
hiperrotación externa.
– Este pinzamiento subacromial puede provocar desgarros parciales en el lado
articular del manguito rotador y lesiones anteroposteriores del labrum glenoideo
superior (SLAP), por lo que debe descartarse en deportistas lanzadores con dolor
en el hombro. Se consideran en riesgo de padecerla los hombros con más de 20° de
déficit de rotación interna glenohumeral en comparación con el hombro
contralateral.

2. Pinzamiento: pruebas de Neer y Hawkins-Kennedy.

– Para practicar la prueba de pinzamiento de Neer se estabiliza pasivamente la
escápula del paciente y el brazo se mueve de forma pasiva en todo el arco de
elevación en anteposición. El dolor en el borde anterior del acromion en los
últimos grados de elevación del brazo en anteposición puede indicar síndrome de
pinzamiento subacromial o patología del manguito rotador. El diagnóstico se
confirma si el dolor se alivia infiltrando 10 ml de lidocaína al 1% por debajo de la
cara anterior del acromion.
– En la prueba de Hawkins-Kennedy el evaluador coloca el brazo del paciente en
rotación interna y 90° de abducción en el plano escapular. El dolor en esta posición
puede indicar síndrome de pinzamiento subacromial o patología del manguito
rotador, al presionar el troquíter contra el ligamento coracoacromial y el
acromion.

3. Articulación acromioclavicular: inestabilidad, prueba del brazo cruzado,

prueba de Paxinos.
– Inestabilidad de la articulación acromioclavicular. En la disyunción
acromioclavicular tipos 1 y 2 habrá dolor sobre la cápsula articular
acromioclavicular y quizás un resalte palpable en comparación con la articulación
contralateral. Con grados mayores de disyunción acromioclavicular y rotura del
ligamento coracoclavicular se aprecia que el extremo distal de la clavícula se hace
progresivamente más inestable. Lo más habitual es que la clavícula distal se
desplace hacia proximal y hacia posterior en relación al acromion.
– Para practicar la prueba del brazo cruzado, se lleva el brazo del paciente hasta
900 de elevación en anteposición y en aducción máxima, provocando compresión
axial sobre la articulación acromioclavicular. El dolor en la misma puede indicar
patología degenerativa. Si se realiza con el paciente en posición supina y la
escápula estabilizada también sirve para comprobar si hay rigidez capsular
posterior. El dolor en la zona posterior de la articulación glenohumeral con
reducción del rango de movilidad en comparación con el lado opuesto indica
contractura sintomática.
– La prueba de Paxinos se practica con el brazo del paciente relajado pegado al
cuerpo. El evaluador provoca entonces tensión cizallante sobre la articulación
acromioclavicular presionando con el pulgar sobre la parte posterior del acromion
y con el índice en la clavícula distal. El dolor en la articulación acromioclavicular
puede señalar cambios degenerativos en la misma.
4. Lesión tipo SLAP: prueba de O’Brien, prueba de aprensión, test de carga
del bíceps, prueba de deslizamiento anterior.
– La prueba de O’Brien (también llamada prueba de compresión activa) se practica
con el brazo del paciente elevado 90° en anteposición, el codo en extensión
máxima y el hombro en rotación interna máxima (el pulgar hacia abajo) y aducción
de 10° a 15°. El evaluador presiona el antebrazo hacia abajo y el paciente intenta
resistirse. El dolor en la articulación glenohumeral que no aparece cuando la
prueba se repite con el hombro en rotación externa máxima (antebrazo supinado)
indica lesión tipo.
– En la prueba de aprensión, el paciente está sentado y el evaluador le coloca el
brazo a 160° de elevación en anteposición en el plano escapular. La articulación
glenohumeral se fuerza axialmente en esta posición siguiendo el eje del húmero
mediante rotación pasiva interna y externa. El dolor, particularmente con la
rotación externa del húmero o si se acompaña de sensación de bloqueo, indica
lesión tipo.
– El test de carga del bíceps 2 se utiliza para evaluar posible patología SLAP
aislada, al contrario que el test de carga del bíceps 1, que se indica en pacientes con
inestabilidad anterior del hombro y lesión tipo. Para el test de carga del bíceps 2 el
paciente se coloca en decúbito supino con el brazo elevado 120° en anteposición y
rotación externa máxima. Con el codo flexionado a 90°, se supina el antebrazo. Se
pide entonces al paciente que flexione el codo y el evaluador intenta evitarlo. Si
esta maniobra genera un dolor más intenso que el basal, el resultado se considera
positivo.
– La prueba del deslizamiento anterior se realiza con el paciente sentado o de pie,
las manos sobre las caderas y los pulgares hacia atrás. El evaluador ahueca su
mano sobre la parte superior del hombro del paciente tocando con la punta del
dedo índice la cara anterior del acromion. Con la otra mano, el evaluador fuerza el
codo del paciente moviendo la cabeza del húmero hacia delante y hacia arriba
mientras le pide que intente resistirse a ello. El dolor o un chasquido procedente
de la parte anterior del hombro señalan la positividad de la prueba.
– Numerosos estudios han demostrado el escaso rendimiento diagnóstico de las
diversas maniobras exploratorias para detectar las lesiones tipo SLAP. El
diagnóstico es más preciso si se demuestran resultados positivos, en varias de las
pruebas específicas de patología SLAP.
5. Patología de la cabeza larga del bíceps: prueba de Speed, prueba de
Yergason.
– Para la prueba de Speed, el brazo del paciente se eleva 90° en anteposición en el
plano sagital, con el codo extendido y el antebrazo en supinación. El dolor en la
parte anterior del hombro, al empujar hacia abajo el antebrazo, indica lesión del
tendón de la cabeza larga del bíceps.
– En la prueba de Yergason, el brazo del paciente se coloca en aducción, flexionado
a 90° en el codo y en pronación máxima. El evaluador intenta mantener
forzadamente el antebrazo en pronación mientras el paciente intenta
contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en
la corredera bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del
tendón de la cabeza larga del bíceps en el codo y en pronación máxima. El
evaluador intenta mantener forzadamente el antebrazo en pronación mientras el
paciente intenta contrarrestarlo mediante supinación. El dolor en la corredera
bicipital con la supinación contra resistencia es señal de patología del tendón de la
cabeza larga del bíceps.

6. Inestabilidad de la articulación glenohumeral:

Evaluación general:
– Es importante evaluar la laxitud ligamentosa generalizada. Serían signos de la
misma la hiperextensión de codos y rodillas, la facilidad para tocar el suelo con las
palmas de las manos con las rodillas extendidas y la posibilidad de alcanzar el
antebrazo con los pulgares. El desplazamiento excesivo de la cabeza del húmero
sobre la cavidad glenoidea en esta situación puede no ser patológica si no provoca
dolor ni limitación funcional.
– La maniobra de tracción-contratracción se practica con el paciente en decúbito
supino o sentado con la espalda apoyada para estabilizar la escápula. El evaluador
pone una mano sobre el húmero proximal y con la otra fuerza axialmente el
húmero centrando la cabeza sobre la fosa glenoidea. Se moviliza a continuación la
cabeza del húmero en sentido posterior y anterior observando el grado de
desplazamiento y cualquier posible síntoma acompañante. Para cuantificar el
grado de desplazamiento se utiliza el sistema de gradación de Hawkins modificado.

GRADACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO CON LA MANIOBRA DE TRACCIÓN-

CONTRATRACCIÓN
GRADO HALLAZGOS
0 Desplazamiento nuIo o escaso (<25% del diámetro de la cabeza
humeral)
1 La cabeza humeral avanza hasta el labrum glenoideo
2 La cabeza humeral puede ser Iuxada pero se reduce espontáneamente
3 La cabeza humeral no se reduce al aliviar la presión

– Para evaluar el signo del surco se aplica tracción axial sobre el brazo con el
paciente sentado. El evaluador debe buscar si se forma un surco o indentación en
el espacio subacromial cuando la cabeza del húmero se subluxa en dirección
inferior desde la fosa glenoidea. Esto puede ser signo de hiperlaxitud generalizada
o de inestabilidad inferior del hombro. La evaluación debe repetirse con el hombro
en rotación neutra y en rotación externa máxima. Este signo se considera
especialmente indicativo de laxitud inferior si está presente tanto en rotación
neutra como en rotación externa.
Los hallazgos deben compararse con los del hombro contralateral.
Inestabilidad anterior: tests de aprensión anterior, reducción y sorpresa.
– Para el test de aprensión anterior el paciente se coloca en decúbito supino con el
cuerpo en el borde de la camilla de evaluación. El evaluador mueve el brazo del
paciente a 90° de abducción y rotación externa máxima. El test es positivo si se
reproduce la sensación de inestabilidad.
– El test de reducción se practica después del anterior. Esta maniobra se realiza
cuando el test de aprensión anterior provoca en el paciente la sensación de
inestabilidad con el brazo en abducción y rotación externa.
En tal caso y con el brazo en la misma posición, se empuja la cabeza del húmero
hacia atrás y se reduce en la fosa glenoidea. La sensación de alivio de la
inestabilidad señala la positividad del test.
– El test de la sorpresa es el componente final de esta serie de maniobras para
evaluar la inestabilidad anterior del hombro.
Tras practicar la maniobra de reducción, se mueve el brazo del paciente a mayor
grado de abducción y rotación externa. El resultado positivo consiste en que se
reproduzca de nuevo la sensación de inestabilidad al soltar el empuje de reducción
hacia atrás sobre el hombro.
Inestabilidad inferior: prueba de hiperabducción de Gagey.
Para realizar esta prueba, el brazo del paciente debe estar en 90″ de abducción.
Tras estabilizar la escápula y el acromion, se evalúa la capacidad de hiperabducir
pasivamente el brazo mediante la articulación glenohumeral. La hiperabducción de
20″ o más de uno de los brazos respecto del otro se correlaciona con la
inestabilidad sintomática del hombro.
Inestabilidad posterior: maniobra de sacudida (Jerk test).
– Para realizar esta prueba, el paciente se sienta con el brazo elevado 90° en
anteposición y a 90° de rotación interna. Se aplica carga axial sobre el húmero
empujando hacia atrás, desplazándolo en el rango de movilidad en el plano axial. El
evaluador intenta subluxar la cabeza del húmero del paciente hacia atrás y a
continuación extiende el hombro hacia 90° de abducción. La sensación de
inestabilidad o un ruido sordo al reducirse la cabeza del húmero con la extensión
del hombro son señales de positividad de la prueba.
7. Evaluación neurovascular:

EVALUACIÓN NEUROVASCULAR DEL HOMBRO

NERVIO MÚSCULO(S) ACCIONES
Nervio Accesorio Trapecio Elevación del hombro,
espinal (par craneal estabilización de la escápula
XI)
Dorsal de la escápula Romboides y elevador Romboides: retracción de la
de la escápula escápula
Elevador de la escápula:
elevación de la escápula
Torácico largo Serrato mayor Protracción de la escápula
con la elevación del brazo en
anteposición
Pectoral lateral Pectoral mayor (cabeza Aducción del húmero
clavicular)
Pectoral medial Pectoral mayor (cabeza Pectoral mayor, aducción y
esternal) y pectoral rotación interna del húmero
menor Pectoral menor: depresión de
la escápula
Supraescapular Supraespinoso e Supraespinoso: abducción del
infraespinoso húmero, depresión de la
cabeza humeral
Infraespinoso: rotación
externa del húmero
Subescapular Subescapular y redondo Subescapular: rotación
mayor interna del húmero
Redondo mayor, aducción y
rotación interna del húmero
Axilar Deltoides y redondo Deltoides: abducción del
menor húmero
Redondo menor: rotación
externa del húmero
Musculocutáneo Bíceps, braquial Bíceps: flexión y supinación
anterior y del codo
coracobraquial Braquial anterior: flexión del
codo
Coracobraquial: flexión del
codo, flexión y aducción del
húmero
Radial Tríceps (parte alta del Extensión del codo
brazo)
8. Columna cervical:
– La evaluación del hombro debe completarse evaluando el cuadrante superior, en
especial si el paciente tiene síntomas de parestesias que irradian al borde interno
de la escápula o por debajo del codo. En esta evaluación se incluyen el rango
de movilidad de la columna cervical, la maniobra de Spurling del cuello para
evaluar el dolor radicular y la evaluación neurológica de la fuerza muscular,
reflejos y sensibilidad por dermatomas.
CODO

Postura
– Generalmente, la evaluación se practica con el paciente sentado. Algunas pruebas
de inestabilidad lateral tienen que practicarse con el paciente en decúbito supino
con el brazo levantado por encima de la cabeza.

Inspección general
– Se describe la presencia de deformidades de huesos y tejidos blandos, como
alteraciones del ángulo de postura del codo. Es normal un cierto valgo cubital de
11° a 14° en hombres y 13° a 16° en mujeres (medido en máxima extensión del
brazo y supinación del antebrazo). Se comparan los codos de ambos lados.
– En el codo se explora si hay cicatrices quirúrgicas o traumáticas, zonas de
aumento de volumen o eritema, atrofias musculares o asimetrías. Los derrames
intraarticulares se aprecian observando la pérdida del hoyo normal lateral en el
triángulo del ancóneo.
– En los casos de rotura de la cabeza larga del bíceps, se aprecia la deformidad de
tipo Popeye, que en el caso de retracción del tendón bicipital distal roto forma la
deformidad de Popeye inversa.

Palpación
– Se palpan los puntos de referencia anatómicos de hombros y codos a la busca de
aumento de volumen, calor, dolor, deformidad o inestabilidad.
– Si a lo largo de la palpación el evaluador encuentra alguna estructura dolorosa,
debe asegurarse que el dolor corresponde al que el paciente refiere
espontáneamente.
– Los puntos de referencia externos del codo son el epicóndilo, la inserción del
tendón extensor común de los dedos, el nervio interóseo, la articulación
humerorradial, la cabeza del radio y el cóndilo humeral.
– Internamente, deben evaluarse la articulación humerocubital, la epitróclea, el
túnel y el nervio cubitales y la inserción del tendón flexor común de los dedos.
– Por detrás, pueden palparse el olécranon y la birsa olecraniana, la articulación
radiocubital proximal y el tendón del tríceps.
– La apófisis coronoides y el tendón distal del bíceps se exploran por delante.

Rango de movilidad
– El rango de movilidad activa puede evaluarse con el paciente sentado o de
pie. Se observan los siguientes movimientos: flexión/extensión del codo y
pronación/supinación con el codo en flexión de 90°. Luego se evalúa el
rango de movilidad pasivo y Se describen las limitaciones.
– Ambos codos se exploran simultáneamente, anotando cualquier
diferencia en el ritmo y el rango de movilidad máxima alcanzado.
– Debe notarse también si hay crepitación al evaluar el rango de movilidad
del codo.
– Debe observarse la relación del dolor con el rango de movilidad. El dolor
en la mitad del arco de movimiento señala inflamación articular aguda,
mientras que el dolor en los extremos del arco apunta más a contracturas
articulares y a artrosis.
–

RANGO DE MOVILIDAD NORMAL Y FUNCIONAL DEL CODO

RANGO
MOVIMIENTO RANGO NORMAL FUNCIONAL
Flexión 0° (extensión) a 145° (flexión 30° a 130°
máxima)
Pronación- 75° (pronación) a 85° (supinación) 50° a 50°
supinación

Fuerza muscular
– Se explora al paciente sentado o de pie con el codo flexionado a 90° y el
antebrazo en rotación neutra. Cada uno de los movimientos se aísla y se explora
por separado. La fuerza muscular se gradúa según la escala del Medical Research
Council.
– Se analizan la flexión y la extensión del codo contra resistencia; la potencia de
extensión generalmente es un 70% de la de flexión. También se analizan la
pronación y supinación contra resistencia; la potencia de pronación generalmente
es un 80% de la de supinación. Debe anotarse también si cualquiera de los
movimientos contra resistencia provoca dolor.

Pruebas especiales
1. Inestabilidad:
– Varo/valgo: el paciente se coloca sentado con el hombro en máxima rotación
externa para estabilizar el movimiento de la articulación glenohumeral. El codo se
flexiona 30° para desacoplar el olécranon de su fosa (que en extensión máxima
bloquea el codo y da una falsa sensación de estabilidad).
– El complejo ligamentoso lateral, y en concreto el ligamento colateral cubital
lateral, se explora forzando la articulación en varo y palpando si hay soluciones de
continuidad en el espacio humerorradial. El antebrazo debe estar en supinación
durante esta maniobra para relajar los extensores laterales del antebrazo, que
actúan como estabilizadores secundarios.
– Para evaluar la inestabilidad del lado interno del codo, se fuerza la articulación
en valgo y se palpa si hay soluciones de continuidad en la articulación
humerocubital.
Si la hay, es signo de insuficiencia del ligamento colateral interno. El antebrazo
debe estar en pronación durante esta maniobra para relajar los flexores mediales
del antebrazo, que actúan como estabilizadores secundarios.
– Prueba de valgo forzado: descrita para evaluar a deportistas lanzadores que
tienen debilidad sintomática del ligamento colateral interno, esta prueba se
practica con el hombro en
abducción a 90°. Se fuerza entonces el valgo del codo y a continuación se mueve
rápidamente en todo el arco de movimiento desde la flexión hasta extensión
máxima. El dolor que aparece entre los 70° y los 120° de este arco puede indicar
insuficiencia sintomática del ligamento colateral interno.
– Maniobra del ordeño: el paciente coloca el brazo en aducción y rotación externa
con el hombro y el codo flexionados. A continuación, se toca el brazo contralateral
por la parte inferior del codo en cuestión y con la mano del brazo contralateral se
aplica tracción al pulgar dd brazo en aducción y rotación externa, lo que provoca
una situación de valgo en el codo. La positividad de la prueba consiste en la
reproducción del dolor en la cara interna del codo

2. Inestabilidad rotatoria posterolateral:

– En esta forma de inestabilidad, las epífisis del radio y del cúbito funcionan como
una unidad con congruencia de la articulación radiocubital proximal.
Conjuntamente giran hacia afuera separándose del húmero distal en un espectro
de inestabilidad que va desde la subluxación posterolateral de la cabeza del radio a
la luxación completa humerocubital posterior. Para que haya inestabilidad
rotatoria posterolateral suele ser necesaria la insuficiencia combinada del
ligamento colateral cubital lateral y del ligamento colateral radial. Esta situación es
diferente de la que ocurre en la inestabilidad de la articulación radiocubital
proximal que se ve en las fracturas de Monteggia.
– Pruebas de inestabilidad rotatoria posterolateral (desviación del pivote lateral):
el paciente se coloca en decúbito supino y el brazo afectado se levanta por encima
de la cabeza. El húmero se estabiliza y se extiende el codo. Entonces, se supina el
antebrazo y se aplica carga en valgo dirigida axialmente al codo. En esta posición,
el cúbito y el radio están subluxados de sus respectivas articulaciones en la tróclea
y el cóndilo humerales. Seguidamente, se va flexionando paulatinamente el codo,
maniobra que va acompañada de una sensación de aprensión. En el contexto de la
inestabilidad rotatoria posterolateral, la unidad que forman el cúbito proximal y la
cabeza del radio se reduce más allá de 40° de flexión (la posición de máximo
desplazamiento). Antes de que tenga lugar esta reducción aparece un hundimiento
cutáneo proximal a la cabeza del radio.
En el momento de la reducción de la cabeza del radio se palpa un ruido sordo. Esta
prueba no es fácil de practicar en pacientes despiertos, que a veces no pueden
relajarse lo suficiente como para llevar a cabo la prueba.
– Prueba del cajón posterolateral: el codo se flexiona a 30° y se aplica fuerza
anteroposterior para subluxar el cúbito y el radio del húmero distal. La prueba se
repite en flexión a 90°. La sensación de inestabilidad se considera resultado
positivo de la prueba. La prueba del cajón posterolaterai rotatoria es parecida,
pero se practica aplicando fuerza en hipersupinación al antebrazo, lo que provoca
subluxación posterolateral anormal excesiva del codo.
– Pruebas de flexiones y de levantarse de la silla: con el paciente en posición de
decúbito prono, se le pide que intente levantar la parte superior el cuerpo con los
antebrazos en supinación máxima y las manos separadas la anchura de los
hombros. Con esto se aplica una carga en valgo al codo en sentido posterior. La
positividad de la prueba consiste en aprensión o inestabilidad a medida que el
codo va pasando de la flexión a la extensión. La prueba de levantarse de la silla es
una variación que consiste en que el paciente se levanta y sienta sucesivamente
con las palmas de las manos hacia el interior de los reposabrazos y, por tanto, con
el antebrazo en supinación máxima. Como en la prueba de las flexiones, las fuerzas
en valgo sobre el codo dirigidas hacia atrás agravan los síntomas de inestabilidad
aproximadamente a 40° de flexión. El alivio de los síntomas al repetir la prueba
con el antebrazo pronado (palmas hacia el exterior) señala la positividad de la
prueba.

3. Plica:
– El chasquido mecánico con el movimiento del codo en su recorrido de movilidad
puede deberse a plicas intraarticulares. Su presencia puede causar inflamación y,
con el tiempo, condromalacia secundaria.
– La prueba de flexión-pronación se usa para evaluar las plicas anterolaterales en
la articulación humerorradial. Al flexionar pasivamente el codo en pronación
completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– La prueba de extensión-supinación se usa para evaluar las plicas posterolaterales
en la articulación humerorradial. Al extender pasivamente el codo en supinación
completa, el paciente siente un chasquido doloroso.
– El cúbito varo puede alterar el rector de fuerza del músculo tríceps, provocando
la subluxación de su porción distal sobre la epitróclea del húmero. Cuando esta
alteración es sintomática, se llama luxación medial del tríceps.
Esta situación también se da en pacientes con hipertrofia de los tríceps, como por
ejemplo los levantadores de pesas.

4. Tendón distal del bíceps:

– Las roturas del tendón distal del bíceps suelen manifestarse por dolor y aumento
de volumen en la fosa antecubital. La flexión del codo y la supinación del antebrazo
contra resistencia pueden ser dolorosas. Si el tendón roto se retrae, se aprecia la
deformidad de Popeye inversa. El vientre del bíceps puede verse «subiendo y
bajando» con la flexión y la extensión activas del codo. La prueba del gancho se
utiliza para evaluar las roturas del tendón distal del bíceps. En esta prueba, el
paciente flexiona el hasta 90° y coloca el antebrazo en supinación máxima. El
evaluador mete el dedo lateralmente debajo del bíceps distal haciendo gancho y
tirando del tendón hacia adelante. La imposibilidad de hacerlo indica que el tendón
distal del bíceps está desgarrado.

5. Epitrocleítis:
– Llamada también codo de golfista, la epitrocleítis se debe a degeneración y
tendinosis del tendón del flexor común de los dedos en su inserción en la
epitróclea. La palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epitrocleítis.
El dolor también pueden desencadenarlo la flexión de la muñeca y la pronación del
antebrazo contra resistencia o la extensión pasiva de la muñeca y el codo con
supinación. Con estas maniobras se sobrecarga el tejido afectado y se exacerban
los síntomas, especialmente si además se palpa directamente la inserción del
tendón del flexor común de los dedos. La fuerza de la mano del lado afectado al
cerrar el puño debe compararse con la del lado sano.

6. Epicondilitis:
– Llamada también codo de tenista, la epicondilitis se debe a degeneración y
tendinosis
del tendón del extensor radial corto del carpo en su inserción en el epicóndilo. La
palpación directa sobre la zona reproduce el dolor de la epicondilitis. El dolor
también pueden desencadenarlo la extensión de la muñeca contra resistencia o la
flexión pasiva de la muñeca y el codo con pronación. Con ambas maniobras se
sobrecarga el tejido afectado y se exacerban los síntomas, especialmente si además
se palpa directamente la inserción del tendón del extensor radial corto del carpo.
La fuerza de la mano del lado afectado al cerrar el puño debe compararse con la del
lado sano.

7. Nervio cubital
– Es importante evaluar todos los nervios del codo y alrededores en los pacientes
con alteraciones de esta articulación, pero el nervio cubital es el que sufre más
especialmente en estos casos. Por ello, debe evaluarse a fondo buscando neuritis y
compresión asociadas a la lesión del codo.
– Para evaluar el nervio cubital se palpa su trayecto en todo el arco de flexión-
extensión, buscando signos de subluxación sobre la epitróclea (aspecto de
particular importancia si se piensa practicar una artroscopia, porque la
inestabilidad del nervio cubital es una contraindicación relativa de esta técnica).
– El signo de Tinel se explora percutiendo el nervio cubital en todo su trayecto
para detectar si hay irritabilidad en algún punto. Para exacerbar los síntomas de
compresión, el codo se coloca en hiperflexión con la muñeca extendida durante un
minuto, de forma similar a la prueba de Phalen en la muñeca. Se registra la
reproducción del parestesias o las parestesias en los dedos cuarto y quinto de la
mano. La zona de compresión más habitual es el túnel cubital.
– Los signos de neuropatía cubital avanzada se exploran en la mano. Entre ellos
están la disminución de la sensibilidad discriminatoria, la atrofia de los músculos
interóseos, los dedos cuarto y quinto en garra, el signo de Wartenberg positivo
(incapacidad para la abducción del meñique) y el signo de Froment (flexión de la
articulación interfalángica del pulgar al pellizcar).

8. Evaluación neurovascular: realizar evaluación completa (ver conceptos de

semiología)
 Epicondilitis y Epitrocleítis
EPICONDILITIS

Aspectos generales y epidemiología

– La epicondilitis (codo del tenista) es la causa más frecuente de dolor de codo.
– Afecta al 1%-3% de los adultos .
– Es más frecuente entre 35 y 5O años de edad.
– Se da habitualmente en el brazo dominante.
– La incidencia es similar en hombres y en mujeres.
– La epicondilitis afecta al 10%-50% de las personas que juegan al tenis de modo
recreativo. Factores de riesgo son la mala técnica del juego, utilizar una raqueta
demasiado pesada, el tamaño inadecuado del mango y el exceso de tensión en el
encordado. La epicondilitis se debe sobre todo a contracciones excéntricas del
músculo supinador corto en los golpes de revés.
– También hay causas laborales de epicondilitis; por ejemplo, en personas que
manejan herramientas pesadas o realizan tareas repetitivas de agarre
(trabajadores manuales con elementos pesador, ejemplo construcción).
Anatomía normal y patológica
Anatomía fundamental:
– Los hallazgos patológicos se encuentran fundamentalmente en la inserción del
supinador corto del carpo.
– El supinador corto y el extensor común de los dedos tienen una parte inicial
tendinosa y se encuentran más profundamente que el supinador largo, cuyo origen
es muscular. Los extensores comunes van por fuera del complejo ligamentario
lexterno a nivel proximal y del supinador distalmente.
– El nervio interóseo posterior entra al supinador distalmente a la cabeza del
radio. La compresión en este punto (túnel radial) puede coexistir con la
epicondilitis.
Histología:
– La lesión primaria de la epicondilitis se encuentra característicamente en el
origen del músculo supinador corto, pero también puede darse en el extensor
común de los dedos.
– En las preparaciones histológicas se encuentra lo que Nirschl denominó
«hiperplasia angiofibroblástica». Entre los hallazgos típicos se pueden incluir
neovascularización, infiltración por mucopolisacáridos, desorganización
estructural del colágeno, formación de hueso y proliferación angiofibroblástica.
– No se ven signos de inflamación, aunque si se puede verse signos microscópicos
de inflamación en las fases iniciales de la enfermedad.
– La lesión se da en una zona relativamente avascular y poco irrigada, lo que limita
las posibilidades de curación.
Diagnóstico
Anamnesis:
– El inicio de los síntomas es típicamente atraumático.
– Los síntomas frecuentemente se desarrollan a consecuencia de movimientos de
 extensión de la muñeca repetitivos, pero pueden también ser insidiosos, sin que se
detecte una causa evidente.
– El dolor se localiza en la cara anterodistal del epicóndilo, a veces con irradiación
al antebrazo.
– Los síntomas empeoran al apretar el puño con fuerza , al levantar objetos
(especialmente con la palma hacia abajo) y con movimientos repetitivos de
extensión de la muñeca.
Diagnóstico diferencial:
– Inestabilidad ligamentaria (rotatoria posterolateral.)
– Síndrome del túnel radial (compresión del nervio interóseo posterior) coexiste
con la epicondilitis en el 5% de los pacientes.
– Fractura oculta (pos-traumátismo).
– Radiculopatía cervical.
– Osteocondritis disecante del cóndilo humeral.
– Tendinitis tricipital.
– Artrosis de articulación radiohumeral.
– Herpes zóster.
Examen físico:
– El dolor a la palpación, característicamente focal, se localiza en la cara antero-distal
del epicóndilo (inserción del supinador corto).
– La extensión de la muñeca contra resistencia con el antebrazo en pronación
reproduce los síntomas en el codo, que son peores con la extensión que con la
flexión.
– La flexión pasiva de la muñeca en pronación causa dolor en el codo.
– Disminución de fuerza de prensión del puño.
– La evaluación del túnel radial incluye la palpación del mismo (3 a 4 cm distal y
anterior al epicóndilo), dolor a la extensión del dedo índice contra resistencia y
dolor con la supinación del antebrazo contra resistencia.
– Debe practicarse evaluación de la columna cervical, incluyendo el signo de
Spurling, puesto que la radiculopatía C6 puede asemejarse a la epicondilitis.
Estudios de imagen:
– Las radiografías simples pueden mostrar calcificaciones en el interior del
músculo extensor (presentes hasta en el 20% de los pacientes).
– La RM no es necesaria para diagnosticar la epicondilitis; Pero si es de utilidad
para descartar otras causas de dolor.
– Las alteraciones patológicas del supinador corto (engrosamiento, edema,
degeneración del tendón) se aprecian en la resonancia magnética (RM) hasta en
el 90% de los casos.
– La ecografía es útil en el diagnóstico de epicondilitis. El tendón del supinador
corto aparece engrosado e hipoecoico. La sensibilidad y la especificidad de esta
técnica son variables, dependiendo de la experiencia de quien la realiza.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
– Cuando la epicondilitis es un diagnóstico aislado sin patología intraarticular
sintomática clara, debe intentarse en primer lugar el tratamiento no quirúrgico:
Esto implica: cambios de la actividad, antiinflamatorios no esterioideos.
– La fisioterapia ha demostrado eficacia en el 91% de los casos al cabo de un año.
– Las infiltraciones de corticoides puede ser útiles para el alivio de los síntomas a
corto plazo; aunque deben hacerla profesionales entrenados en la técnica y ante
estrictas normas de asepsia. Los resultados con esta técnica son controvertidos.
– La toxina botulínica puede funcionar temporalmente al paralizar el complejo
extensor y disminuir la tensión sobre el origen del músculo supinador corto. Los
estudios randomizados de esta terapia, han mostrado resultados contradictorios.
– Los resultados del tratamiento con plasma rico en plaquetas autólogo, son
contradictorios y hasta ahora no se ha demostrado que sean mejores que otros
métodos como por ejemplo los corticoides locales.
– Las férulas de codo reducen la tensión en la zona de origen de los extensores y
la férula funcional de muñeca bloquea la contracción de los extensores.
– No se ha demostrado si uno de estos dos sistemas de órtesis, férula de muñeca
o brazalete de codo, es superior al otro.
- No esta comprobado que los brazaletes mejoren los síntomas del codo de tenista,
aún cuando son indicados con frecuencia.
– Otros tratamientos: acupuntura, iontoforesis, terapia con ondas ultrasónicas
extracorpóreas, pueden ser beneficiosas para disminuir síntomas
– No hay evidencias definitivas sobre la eficacia de las ondas de choque. Los
estudios recientes han mostrado resultados contradictorios.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Síntomas persistentes tras 6-12 meses de terapias no quirúrgicas.
– Patología intraarticular (incidencia entre el 11% y el 44%).
Hay diferentes técnicas quirúrgicas, tanto abiertas como artroscópicas
– Se han documentado buenos a excelentes resultados (mas del 80%), ya sea con
técnica artroscópica o como con cirugía abierta. No obstante, del 20% al 40 % de
los pacientes continúan presentando dolor en la parte externa del codo.
Complicaciones
– Lesión del ligamento colateral cubital (provoca inestabilidad rotatoria
posterolateral).
– Lesiones nerviosas (más frecuentes con la liberación vía artroscópica).
– Osificación heterotópica alrededor del epicóndilo.
– Infecciones.
– Presencia de patología concomitante pasada por alto, como inestabilidad
rotatoria posterolateral o atrapamiento del nervio radial.
PARA RECORDAR
– Raramente se llega a la intervención quirúrgica, cuando el tratamiento
conservador es el adecuado y el paciente lo cumpla correctamente.
– Si se indica intervención quirúrgica, es fundamental aclarar a priori las
expectativas con el paciente, ya que si bien con frecuencia se logran mejorías
sintomáticas, en muchos casos persisten los síntomas de dolor.
– La familiaridad con la anatomía del ligamento colateral cubital y sus relaciones
con el epicóndilo, la cabeza del radio y la inserción del supinador corto permite al
cirujano evitar la inestabilidad rotatoria posterolateral iatrogénica.
– La técnica quirúrgica debe ser tal que minimice el riesgo de formación de hueso
heterotópico alrededor del epicóndilo.
EPITROCLEÍTIS
Aspectos generales y epidemiología
– La epitrocleítis es menos frecuente y menos conocida que la epicondilitis. Su
incidencia comparativa es del 10% a 20% de la de la epicondilitis.
– La epitrocleítis aparece con más frecuencia a los 30 a 40 años.
– Afecta a hombres y mujeres por igual.
– Afecta el brazo dominante en el 75% de los casos.
– La causa fundamental es la sobrecarga repetitiva, aunque también puede
aparecer como consecuencia de un traumatismo único.
– Se ve sobre todo en atletas (lanzadores de béisbol, lanzadores de jabalina,
golfistas, levantadores de pesas y deportistas de raqueta) y también en
trabajadores manuales (ej. carpinteros o trabajadores de la construcción).
Anatomía normal y patológica
Anatomía:
– La epitrocleítis afecta más frecuentemente a los orígenes de los músculos
pronador redondo y flexor radial del carpo.
– El mecanismo de la lesión es la sobrecarga repetitiva o el exceso de uso, que
causan microtraumatismos en la inserción de los músculos flexores-pronadores.
– Es frecuente que haya irritación del nervio cubital a causa de la inflamación local.
– La epitrocleítis en los atletas se debe a esfuerzos repetidos con el codo forzado en
valgo.
– La histopatología de hiperplasia angiofibroblástica que describió Nirschl para la
epicondilitis también se encuentra en la epitrocleítis.
– Al igual que en la epicondilitis, no suelen verse células inflamatorias.
Diagnóstico
Anamnesis:
– Se debe investigar antecedente de movimientos repetitivos del codo, sobrecargas
en valgo reiteradas y movimientos de agarre y fuerza repetitivos.
– Dolor que empeora con el movimiento de prensión localizado en la epitróclea.
– La historia de parestesias o cosquilleo en los dedos anular y meñique sugiere
neuropatía cubital.
– Deben documentarse los antecedentes de traumatismos sobre el codo.
Diagnóstico diferencial:
– Lesión del ligamento colateral cubital con inestabilidad.
– Síndrome del túnel cubital.
– Fractura oculta (pos-traumática)
– Radiculopatía cervical.
– Tendinitis tricipital.
– Herpes zóster.
Examen físico:
– Se aprecia dolor a la palpación anterior y distal a la epitróclea; sobre las
inserciones del pronador redondo y del flexor radial del carpo.
– La flexión de la muñeca y la pronación del antebrazo contra resistencia,
exacerban los síntomas a nivel del codo.
– La inflamación local puede manifestarse por aumento de volumen y calor.
– En los casos crónicos pueden observarse contracturas en flexión.
– Evaluación del ligamento colateral cubital: el dolor es más profundo y se
reproduce con los movimientos con sobrecarga en valgo y la maniobra de ordeño,
más que con la flexión de la muñeca contra resistencia. Lo habitual es el antecedente
de lanzamientos o lesiones en el deporte.
– Evaluación del síndrome del túnel cubital: prueba de Tinel en el túnel cubital.
Estudios de imagen:
- Radiografías: las radiografías simples son habitualmente normales.
- Resonancia magnética: La RM no es diagnóstica de epitrocleítis, pero puede detectar
lesiones en la inserción complejo flexor-pronador. La RMN sirve para diagnóstico
de: lesión del ligamento colateral cubital, cuerpos extraños libres en la articulación
del codo o cambios artrósicos posterointernos. También puede mostrar roturas de
la inserción del complejo flexor-pronador en el epicóndilo.
- Los estudios de electromiografía/velocidad de conducción nerviosa son útiles
cuando se clinicamente sospecha alteración del nervio cubital.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico de la epitrocleítis es similar al de la epicondilitis.
– Cambios de la actividad.
– Antiinflamatorios no esteroidales.
– Fisioterapia (estiramiento y fortalecimiento del complejo flexor-pronador).
– Infiltraciones: si se intentan, deben administrase en la zona profunda de la inserción
del complejo flexor-pronador. Evitar inyección a nivel posterior, para evitar lesiones
del nervio cubital.
– Férulas (muñequeras, brazalete de codo).
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Falta de respuesta tras 6-12 meses de terapias no quirúrgicas.
– Diagnóstico confirmado, habiendo descartado otras causas.
– El tratamiento es generalmente a cielo abierto y no esta excento de complicaciones.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
– Lesión del nervio cubital por tracción o traumatismo directo quirúrgico.
– Neuropatía del cutáneo medial del antebrazo.
– Infecciones.
PARA RECORDAR

– Es fundamental el diagnóstico correcto. La interpretación adecuada de los datos del

examen físico y la interpretación adecuada de los estudios de imagen, permite
diferenciar entre las lesiones del ligamento colateral cubital y la epitrocleítis.
– Las indicaciones quirúrgicas correctas son fundamentales.
– Los pacientes con patología del nervio cubital concomitante tienen peores
resultados.
– Para no lesionar los nervios cubital y cutáneo medial del antebrazo, es importante
identificarlos y protegerlos adecuadamente, durante el procedimiento quirúrgico.
 Fracturas del extremo distal del radio

EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas del extremo distal del radio es una de las fracturas que observamos
con mas frecuencia en la extremidad superior.
En Estados Unidos se producen más de 650.000 al año.
Representan aproximadamente una sexta parte de todas las fracturas tratadas en
los servicios de urgencias.
La incidencia de las fracturas del extremo distal del radio en los ancianos se
correlaciona con el grado de osteopenia y aumenta con la edad, casi en paralelo
con el incremento de la incidencia de las fracturas de cadera; sobre todo en sexo
femenino. En los hombres mayores de 35 años, la incidencia es de unos 90 casos
por 100.000 personas al año y esta incidencia permanece relativamente constante
hasta los 70 años de edad, momento en que se aprecia un ligero aumento.
Los factores de riesgo para las fracturas del extremo distal del radio en los
ancianos incluyen la disminución de la densidad mineral ósea, el sexo femenino, la
raza blanca, los antecedentes familiares y la menopausia precoz.

ANATOMÍA

La metáfisis distal del radio está formada principalmente por hueso esponjoso. La
superficie articular presenta una cara bicóncava para articularse con la fila
proximal del carpo (fosa escafoidea y fosa semilunar), así como una escotadura
para articularse con el extremo distal del cúbito.
El 80% de la carga axial la soporta el radio distal y el 20% el cúbito y el
fibrocartílago triangular.
La inclinación palmar de la carilla articular normal ocasiona una transferencia de
cargas hacia el cúbito y el fibrocartílago triangular; la carga restante es soportada
de forma excéntrica por el radio distal y se concentra en la cara dorsal de la fosa
escafoidea.
En el radio distal hay numerosas inserciones ligamentosas; cuando se produce una
fractura del radio distal, estas inserciones ligamentosas con frecuencia
permanecen íntegras y facilitan la reducción mediante «ligamentotaxis». (esto
significa intentar reducir los fragmentos de la fractura, mediante fuerza indirecta
de tracción transmitida al segmento articular y que se logra al traccionar
axialmente el miembro)
Los ligamentos volares son más resistentes y proporcionan más estabilidad a la
articulación radiocarpiana que los ligamentos dorsales.
MECANISMO DE LESIÓN

Los mecanismos más frecuentes son: en pacientes jóvenes por caídas de altura, l
accidentes de tránsito y actividades deportivas. En ancianos, las facturas del radio
distal suelen producirse por mecanismos de baja energía, por ejemplo simple
caída desde la propia altura.
El mecanismo más frecuente es. caída sobre la mano en extensión con la muñeca
en dorsi-flexión.
Las fracturas del radio distal se producen cuando la muñeca está en flexión dorsal
de 40° a 90°. A menor ángulo de dorsiflexión, menor fuerza axial se requiere para
provocar fractura de radio distal.
En primer lugar se produce una fractura por tensión de la cara volar del radio. A
continuación, el trazo de la fractura se propaga en dirección dorsal a la vez que el
momento de flexión genera una fuerza de compresión que es la causa de la
conminución dorsal. La impactación del hueso esponjoso metafisario afecta aún
más a la estabilidad dorsal. Las fuerza de cizallamiento son las que influyen en el
patrón de lesión y frecuentemente afecta a la superficie articular.
Las lesiones de alta energía (ej. los accidentes de tránsito) pueden producir
fracturas del extremo distal del radio con un importante desplazamiento o muy
conminutas.

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Los pacientes típicamente presentan una deformidad variable de la muñeca, con
un desplazamiento de la mano con respecto a ella (dorsal en las fracturas de Colles
o en las fracturas dorsales de Barton y volar en las fracturas de tipo Smith). La
muñeca suele estar muy inflamada, con equimosis y dolor a la palpación y a la
movilidad.
Es necesario evaluar el codo y el hombro ipsilaterales para descartar la presencia
de lesiones asociadas.
Debe realizarse una minuciosa evaluación neurovascular, con especial atención a
la función del nervio mediano. Los síntomas de compresión del túnel del carpo son
frecuentes (13% al 23%) debido a la tracción producida durante la hiperextensión
de la muñeca, al traumatismo directo por fragmentos de hueso, a la formación de
un hematoma o al aumento de la presión compartimental.
En pacientes con traumatismo de moderada a alta energía, se debe realizar
diagnóstico diferencial con otras lesiones tales como: fractura de escafoides,
fracturas con o sin lesiones ligamentarias inestables de carpo, luxación del
semilunar o asociación de más de una de estas lesiones.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES
Deben obtenerse radiografías postero-anterior y lateral de la muñeca y si es
necesario oblicua para definir mejor la fractura. Los síntomas en el hombro o el
codo deben evaluarse mediante radiografía.
Las radiografías de la muñeca contralateral no lesionada ayudan a evaluar la
varianza cubital del paciente, así como el ángulo escafolunar.
La TAC ayuda a evaluar la gravedad de el compromiso intraarticular.
Las relaciones radiológicas normales son:
– Inclinación radial: 23° de media (rango 13° a 30°).
– Longitud radial: 11 mm de media (rango 8 mm a 18 mm).
– Inclinación palmar (volar): 11° a 12° de media (rango 0° a 28°).

CLASIFICACIÓN

Clasificación descriptiva
– Abierta o cerrada.
– Según desplazamiento. Palmar (volar) o dorsal
– Presencia de angulación.
– Presencia de conminución.
– Acortamiento del radio.

Clasificación de Frykman de las fracturas de Colles

Se basa en el patrón de compromiso intraarticular.
Tipo I: extraarticular, sin fractura de cúbito distal.
Tipo II: extraarticular, con fractura de cúbito distal.
Tipo III: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, sin fractura de
cúbito distal.
Tipo IV: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, con fractura de
cúbito distal.
Tipo V: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, sin fractura de
cúbito distal.
Tipo VI: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, con fractura de
cúbito distal.
Tipo VII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital
distal, sin fractura de cúbito distal.
Tipo VIII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital
distal, con fractura de cúbito distal.
Clasificación de Fernández:
Es una de las mas utilizadas por su facilidad para aplicarla. Se basa en el
mecanismo de lesión.
Tipo I: Fractura metafisaria por flexión con pérdida de la inclinación palmar y
acortamiento relativo del radio con respecto al cúbito (lesión de la articulación
radio-cubital distal).
Tipo II: Fractura por cizallamiento que necesita reducción y frecuentemente
apuntalar el segmento articular.
Tipo III: Fractura por compresión de la superficie articular sin la fragmentación
característica; puede asociarse a lesiones ligamentosas graves.
Tipo IV: Fractura por avulsión o luxo-fractura radiocarpiana.
Tipo V: Lesión combinada con importante compromiso de partes blandas debido a
una lesión de alta energía.
Clasificación de la AO/OTA Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y
Orthopaedic Trauma Association-Asociación de Trauma Ortopédico-) Es una
clasificación compleja, que usan los especialistas, Se muestra por ser conocida
internacionalmente, pero no es de aplicación para el médico general.
EPÓNIMOS

Fractura de Colles:
La descripción original hacía referencia a fracturas extra-articulares. En la
actualidad incluye las fracturas tanto extra-articulares como intra-articulares del
radio con diversos grados de angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento
dorsal, traslación radial y acortamiento radial.
Clínicamente, se ha descrito como deformidad «en dorso de tenedor».
Más del 90% de las fracturas del extremo distal del radio presenta este patrón.
El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación
radial, con el antebrazo en pronación.
Las fracturas intra-articulares generalmente se ven en personas jóvenes y son
secundarias a traumatismos de alta energía; son más frecuentes las lesiones
asociadas (ej. lesiones nerviosas, del carpo y del cúbito distal), así como la lesión
tanto de la articulación radio-carpiana como de la articulación radio-cubital distal.

Fractura de Smith (fractura de Colles invertida):

Describe una fractura con angulación volar (vértice dorsal) del radio distal con una
deformidad «en pala de jardinero», con desplazamiento volar de la mano y del
fragmento distal del radio.
El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano con la muñeca en flexión y el
antebrazo fijo en supinación.
Es un patrón de fractura inestable; frecuentemente necesita reducción abierta y
fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada
adecuada.

Fractura de Barton:
Se produce por un mecanismo de cizallamiento que ocasiona una luxo-fractura o
una subluxación de la muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal
acompaña en su desplazamiento al carpo y la mano. La lesión volar es más
habitual.
El mecanismo de lesión es una caída sobre la muñeca en dorsi-flexión con el
antebrazo fijo en pronación.
Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y necesitan reducción abierta
con fijación interna mediante una placa de neutralización para conseguir una
reducción anatómica estable.

Fractura de Hutchinson:
También denominada fractura del chófer, producida por el retroceso brusco de la
manivela de arranque de los coches antiguos.
Es una fractura avulsiva en la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos
al fragmento de la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo
directo.
El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides sobre la apófisis
estiloides con la muñeca en dorsi-flexión y desviación cubital.
Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o volar.
Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos intercarpianos (ej.
disociación escafo-semilunar, luxación peri-semilunar).
Suele ser necesaria la reducción abierta con fijación interna.
Fractura de Melone:
Fractura en 4 fragmentos que considera 3 en la fosa semilunar (volar, central y
dorsal), diáfisis del radio y estiloides del radio.

TRATAMIENTO
Factores que influyen en el tratamiento
- Patrón de la fractura.
- Factores locales: calidad ósea, lesiones de partes blandas, conminución,
desplazamiento de los fragmentos y energía de la lesión.
- Factores dependientes del paciente: edad fisiológica, estilo de vida, ocupación,
mano dominante, enfermedades concomitantes, lesiones asociadas y grado de
colaboración.
Parámetros radiológicos de reducción:
Los parámetros utilizados para considerar que una reducción es aceptable en un
paciente sano y activo son:
– Acortamiento del radio: menos de 2 mm a 3 mm con respecto a la muñeca
contralateral.
– Inclinación palmar: inclinación neutra (0°), pero se admiten hasta 10° de
angulación dorsal.
– Escalón intraarticular: 2 mm.
– Inclinación radial: pérdida 5°.
Alineación del carpo:
Después de una fractura del extremo distal del radio, la alineación del carpo puede
ser lo que más influya en los resultados:
La alineación del carpo está determinada por la intersección de dos rectas en las
radiografías laterales: una paralela y a través de la zona media de la diáfisis del
radio y la otra a través y paralela al grande. Si las dos líneas se cruzan dentro del
carpo, entonces el carpo está alineado; si las dos líneas se cruzan fuera del carpo,
está mal alineado.
Pérdida de reducción:
Se han asociado varios factores a la pérdida de la reducción tras la manipulación
cerrada de una fractura del radio distal:
- El desplazamiento inicial de la fractura: cuanto mayor sea el grado de
desplazamiento (en especial el acortamiento radial), más energía se ha transmitido
al foco de fractura y ello aumenta la posibilidad de que el tratamiento cerrado no
tenga éxito.
- Edad del paciente: edad avanzada con hueso osteopénico, tienden a presentar
pérdida de la reducción, sobre todo tardía.
– La extensión de la conminución metafisaria (el defecto metafisario), demostrada
por las radiografías o la TAC.
– El desplazamiento secundario después de una reducción cerrada, es un
predictor de inestabilidad.

Tratamiento no quirúrgico
Todas las fracturas desplazadas deben reducirse de forma cerrada, incluso
aunque se considere que luego será necesario el tratamiento quirúrgico.
La reducción de la fractura ayuda a reducir la inflamación posterior, disminuye el
dolor y alivia la compresión del nervio mediano.
Indicaciones de tratamiento no quirúrgico:
– Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.
– Fracturas desplazadas con un patrón de fractura estable, que es esperable que
consoliden con unos parámetros radiológicos aceptables.
– Pacientes ancianos con bajas demandas funcionales en quienes la limitación
funcional esperable constituye una prioridad menor que los problemas de salud
inmediatos y/o el riesgo quirúrgico.
Técnica de reducción cerrada (fractura con desviación dorsal):
La analgesia para la reducción cerrada puede realizarse mediante bloqueo
anestésico intra-focal con sedación intravenosa suplementaria, anestesia regional
intravenosa o sedación consciente.
El fragmento distal está en hiperextensión.
Se aplica tracción para reducir el fragmento distal sobre el fragmento proximal
aplicando presión sobre el extremo distal del radio.
Se coloca una férula braquiopalmar moldeada, con la muñeca en posición neutra o
en ligera flexión, hasta control de proceso inflamatorio (que puede empeorar con
yeso circular). Una vez controlado este proceso inflamatorio, se puede realizar
yeso braqui-palmar circular para control adecuado de la estabilidad de la fractura.
Tanto la férula y el yeso deben confeccionarse de modo tal, que deje libre las
articulaciones metacarpo-falángicas. Esto permite movilizarlas precozmente,
disminuyendo el riesgo de rigidez y contribuye a disminuir el edema ortostático.
Deben evitarse las posiciones extremas de la muñeca y la mano,, dentro del yeso,
para evitar rigideces e posición no funcional y/o síndromes distróficos.
Debe evitarse la flexión extrema de la muñeca porque aumenta la presión en el
interior del túnel del carpo (y por lo tanto la compresión del nervio mediano), así
como la rigidez de los dedos.
Las fracturas que para mantener la reducción requieren una flexión máxima de la
muñeca, podrían necesitar tratamiento quirúrgico.
La posición ideal del antebrazo, la duración de la inmovilización y la necesidad o
no de un yeso largo (braquio-palmar) continúan siendo controvertidas; ningún
estudio prospectivo ha demostrado la superioridad de un método sobre otro.
El yeso debe mantenerse aproximadamente 6 semanas o hasta que la
consolidación sea evidente en las radiografías.
Es necesario realizar controles radiológicos frecuentes para detectar posibles
pérdidas de la reducción.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Lesiones de alta energía.
– Pérdida secundaria de la reducción.
– Conminución, escalón o apertura articular, mayor a 2 mm
- Conminución metafisaria o pérdida ósea.
- Pérdida de apoyo volar con desplazamiento.
- Incongruencia de la articulación radio- cubital distal.
- Fracturas expuestas.

Alternativas de técnicas quirúrgicas:

– Agujas percutáneas (incluyendo agujas «intrafocales)
– Fijación externa (trans-articular y no tran-sarticular)
– Reducción abierta y fijación interna (placas dorsales, placas volares bloqueadas,
y no bloqueadas).
Agujas percutáneas
Se utiliza principalmente en las fracturas extra-articulares o en las intra-articulares en dos
fragmentos.
Puede realizarse utilizando dos o tres agujas de Kirschner colocadas a través del foco de
fractura, Las agujas percutáneas suelen utilizarse para suplementar un yeso corto (antebra-
quiopalmar) o un fijador externo. Las agujas se retiran a las 6 a 8 semanas de la cirugía y se
mantiene el yeso 2 a 3 semanas más.
Técnicas artroscópicas: en la actualidad la artroscopía (visión directa intra-articular
mediante sistema óptico) es de mucha utilidad diagnóstica y terapéutica, sobre todo en
rodilla. Sin embargo en otras articulaciones como hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y
tobillo tienen un valor cada vez mas importante incluso combinados con otras técnicas. Por
ejemplo reducción de fracturas en las que bajo visión artroscópica se controla exacta
reducción de superficie articular o se reparan estructuras intra-articulares por ejemplo el
fibrocartílago triangular en la muñeca.

Fijación externa
En décadas anteriores, su uso era muy frecuente en fracturas articulares
conminutas para realizar “ligamentotaxis”. Actualmente el uso de fijador externo
esta restringido a casos especiales, como por ejemplo contraindicación formal de
métodos de fijación interna.(ejemplo infección no controlada, asociada a fractura
expuesta). En la actualidad las placas bloqueadas (con modernos diseños que se
adaptan a la anatomía del radio), han desplazado al tutor externo, en el
tratamiento de estas fracturas.
Por otra parte el tutor externo no esta excento de complicaciones, como por
ejemplo infección de los tornillos en comunicación con la piel y rigidez de dedos
por excesiva tracción longitudinal.
 Reducción abierta y fijación interna
Esta técnica esta indicada, en la mayoría de las fracturas articulares
desplazadas, entre ellas las fracturas de radio distal.
Los elementos de osteosíntesis mas utilizados son:
Placas volares (palmares) bloqueadas:
En la actualidad las placas volares bloqueadas son elementos de primera elección
para el tratamiento de las fracturas de radio distal. El uso de estas placas permite
una adecuada estabilización mecánica de los fragmentos óseos. Incluso se obtienen
mejores resultado, que con otros métodos terapéuticos, aún en pacientes con
osteopenia.

Tipos de placa de osteosíntesis anatómica

(se dispone diferentes diseños)

Fractura radio distal: radiografías frente y perfil Post operatorio de osteosíntesis con placa
Otros elementos que pueden utilizarse con menor frecuencia son:
Placas dorsales:
Inicialmente esta técnica mostró buenos resultados y con la ventaja teórica de una
recuperación más precoz de la función articular, abordajes que no comprometen estructuras
vasculo-nerviosas palmares. Sin embargo se indican en patrones de fractura específicos y se
describen asociadas al uso de la placas dorsales complicaciones inherentes a la irritación de
los tendones extensores.
Placas volares no bloqueadas:
La principal indicación es la placa de neutralización para la fractura volar por cizallamiento
de Barton. Este montaje puede no ser capaz de mantener la reducción de la fractura si hay
conminución dorsal.
Placas moldeables de orificios ajustables:
Se han recomendado para los patrones de fractura más complejos que afectan a varias zonas
de las columnas radial y cubital.
Reducción de las fracturas intra-articulares asistida mediante artroscopia:
La artroscopia tiene un importante valor para el diagnóstico de lesiones de estructuras
intra-articulares y ligamentarias, asociadas a las fracturas del radio distal. Sin embargo
hay controversia sobre si esta técnica proporciona ventajas en el tratamiento de estas
lesiones

COMPLICACIONES
Disfunción del nervio mediano: su tratamiento es controversial, aunque hay
consenso general en los siguientes casos:

Lesión completa del nervio mediano que no mejora tras la reducción de la fractura,
requiere evaluación quirúrgica (raro).
La disfunción del nervio mediano que aparece después de la reducción, obliga a
retirar la férula y colocar la muñeca en posición neutra; si no hay mejoría, debe
considerarse la liberación quirúrgica del túnel del carpo.
Consolidación en mala posición (mal-unión) o pseudoartrosis: típicamente es el
resultado de una reducción o una estabilización inadecuadas de la fractura; puede
necesitar cirugía con osteotomía correctiva
Artrosis postraumática: es consecuencia de la lesión que afecta las articulaciones
radiocarpiana y/o radiocubital. Cuanto peor es la reducción inicial de la superficie
articular de la fractura aguda, mas probable será que aparezcan cambios
degenerativos posteriores.
Rigidez articular (dedos, la muñeca y codo): Se produce especialmente con la
inmovilización prolongada con yeso o con un fijador externo; destaca la necesidad
de establecer una terapia ocupacional intensa para movilizar los dedos y el codo
mientras se mantiene la inmovilización de la muñeca.
Roturas tendinosas: como complicación, precoz o tardía, pueden producirse
roturas tendinosa, con más frecuencia del tendón extensor largo del pulgar, incluso
en fracturas mínimamente desplazadas. La degeneración del tendón debida a la
interrupción de los vasos de la vaina tendinosa, así como el atrapamiento mecánico
en el callo de fractura, puede ocasionar la rotura de tendones.
Complicaciones de la fijación externa: incluyen el síndrome de dolor regional
complejo, la infección del trayecto de los clavos, la rigidez de muñeca y dedos, las
fracturas a través de los orificios de los tornillos y la neuropatía sensitiva del
nervio radial.
SINDROME DE DOLOR LUMBAR
 Conceptos anatómicos
La columna vertebral debe comportarse como una serie de unidades funcionales que se mueven armónicamente y se reparten las cargas. Los
músculos controlan la calidad del movimiento y la postura. Cada vertebra está compuesta por un cuerpo, pedículo, apófisis (espinosa,
transversa) y sus placas terminales. Por otro lado, encontramos el disco, estructura formada por un núcleo pulposo conformado por GAG y un
anillo fibroso colágeno dispuesto en catáfilas de cebolla

 Definición
Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal de la última costilla y el sacro, el cual puede acompañarse de
irradiación, y que obedece a una multiplicidad de causas tanto espinales como extraespinales. Cuando se irradia a alguna extremidad se
denomina lumbociatalgia.

 Epidemiología
 Mayor incidencia en abos sexos a los 45 años
 Segundo motivo de consulta en medicina general  será sufrido por cuatro de cada cinco personas
 Segunda causa de días perdidos lamborales, con una de cada cuatro pensiones en USA (Arg sigue el patrón….)

 Historia natural de la enfermedad

La mayoría de los episodios son agudos, benignos y no incapacitantes
 El 70% de los pacientes se recuperará espontáneamente en un plazo de tres semanas, el 10% persistirá sintomático luego de tres
meses de evolución y será parte del grupo que mayor cantidad de recursos consume (90%)
 No existe una solución simple y standard para la lumbalgia sin intervención del médico, quien debe guiar la recuperación
 99% de los pacientes no presentan dolor a un año del evento
 95% a los seis meses
 70% al mes
 50% a los quince días
 Por lo tanto, en la columna, el dolor lumbar puede esperar si no está acompañado de red flags

 Etiopatogenia
 El dolor lumbar inespecífico es la causa principal de lumbalgia en occidente (90%)
 El 10% restante es secundario a patologías vertebrales (hernias discales) o extra vertebrales
 Fisiopatología del dolor
 Mecánico  mecanoreceptores
 Distensibilidad
 Inestabilidad
 SNC  factores psíquicos y socioculturales
 Endorfinas
 Otros péptidos
 Química
 Daño tisular
 Prostaglandinas, prostaciclinas, TNF  sustancias que activan la cascada del dolor
 Filtración
 Neuropéptidos

 Diagnóstico
Cuando el paciente llega a la guardia, es muy importante hacer una correcta evaluación clínica que me permita categorizar el dolor, lo que
comenzará el algoritmo diagnóstico. Requerimos HC completa, correcto examen físico e imagenología acorde.
 Historia clínica
 Antecedentes previos de dolor
 Antecedentes mórbidos y hábitos
 Síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso)
 Mecanismo desencadenante
 Duración de los síntomas
 Localización e irradiación del dolor
 Factores agravantes y atenuantes
 Síntomas neurológicos (valsalva, hipoestesia, parestesia, paresia
 Función vesical y/o intestinal

 Examen físico
 Inspección  piel: manchas, tumoración, indemnidad/alteración, vesículas herpéticas
 Palpación  estructuras normales óseas y ligamentarias (por ejemplo, una disrupción del ligamento interespinosos deja un gap)
 Signos de irritación del nervio ciático  maniobra de Lasegue o test de elevación con pierna extendida
 Examen motor  escala de Higuet (1-5)
 Examen sensitivo  metámeras
 Reflejos  no todas las raíces tienen reflejos
  L1-L2
 Motor  dificultad para elevar el muslo
 Sensitivo  cara anterior del muslo
 L3
 Motor
 Dificultad para elevar la pierna
 Reflejo rotuliano disminuido o abolido (comparte con L4)
 Sensitivo
 Cara posterior de los muslos
 Cara anterior de la rodilla
 L4
 Motor (tibial anterior)
 Dificultad para elevar la pierna  patognomonico
 Dificultad para evertir el pie
 Reflejo rotuliano disminuido o abolido
 Sensitivo
 Cada medial de la pierna
 Cara interna del pie
 L5  no tiene reflejos constantes por lo que no sirven para dx (peroneo 25% población)
 Motor
 Dificultad para caminar en talones (dorsiflexión del pie)
 Dificultad para elevar el dedo gordo del pie
 Sensitivo
 Cara lateral de la pierna
 Cara media del pie
 S1
 Motor
 Dificultad para caminar de puntas de pie (flexión plantar)
 Reflejo aquileano aumentado, disminuido o abolido
 Sensitivo
 Cara posterior de la pierna
 Cara lateral del pie

 Clasificación  la clínica es soberana

 Dolor lumbar puro
 Dolor facetario  irradia a glúteos pero no más allá de las rodillas
 Dolor irradiado (radicular)
 Dolor por claudicación neural  por compresión del canal medular y características similares al dolor facetario
 Dolor atípico  psicológico o ganancial

 Exámenes complementarios
 Analítica completa
 VSG
 Radiología simple con distintas incidencias según sospecha diagnóstica
 Estudios especiales
 EMG  compromiso neurológico
 TAC  evaluación ósea
 RMN  evaluación de partes blandas

 Diagnóstico etiológico
Resulta importante diferenciar del síndrome de claudicación medular y el síndrome de claudicación vascular por la clínica: el primero
puede ser provocado por estenosis lumbar y el segundo es de origen cardiovascular

Diagnóstico diferencial
Vascular Neurogénico
Desencadenante Marcha Marcha y bipedestación
Atenuante Bipedestación Sentarse, agacharse
Pulsos Alterados Normales
Dolor lumbar Ocasional Común
Carácter del dolor Calambre distal a proximal Hipoestesia de proximal a distal
Movilidad lumbar Normal Alterada
Piel Alterada Normal
Atrofia Rara Ocasional
Test de la bicicleta Con dolor Sin dolor
Diagnósticos diferenciales de etiologías que pueden producir dolor lumbar propiamente dicho o algo similar:

Neuropatías Dolor bilateral, no radicular, persistente en reposo

periféricas o Al exámen neurológico encontramos arreflexia, hiperestesia cutánea,y sensibilidad profunda alterada
metabólicas Asociado a DM2 o CIH
Requiere estudios neurofisiológicos
Claudicación Dolor distal de topografía no metamérica que predomina en la pantorrilla y depende del movimiento
vascular del MI más que de su posición
Debemos evaluar pulsos arteriales, frialdad y atrofia cutánea
Hernia discal Radiculopatía predominante con dolor de irradiación metamérica
Predomina en jóvenes con comienzo más agudo
Tumoral Paciente con pérdida de peso, astenia e historia de cáncer en algunos casos
Infecciones Fiebre, infección concomitante, procedimiento lumbar previo

Debemos conocer las causas extraespinales de dolor lumbar

Fracturas de cuerpo Osteoporosis, traumatismo

vertebral
Lesiones musculares Frecuentes en deportistas
Patología abdominal Aneurisma de aorta
Espondilolistesis
Estenosis lumbar
Infección
Tumores
Metabólicas Neuropatía diabética

 Estenosis lumbar  reducción absoluta de las áreas y diámetros del canal espinal (18mm en la normalidad) y neunroforáminas, que
provoca una hiperpresion sobre los nervios raquídeos y los vasos sanguíneos que irrigan la cauda quina de la columna lumbar
 Epidemiología
 Edad promedio  5ta y 6ta década de vida
 Es la causa más importante de dolor lumbar, MI e incapacidad en pacientes de la tercera edad
 Uno de cada trece pacientes mayores de sesenta años se somete a cirugía
 Es más frecuente en los niveles L3-L4 y L4-L5
 Clínica
 Dolor lumbar, radicular irradiado a dolor de la pantorrilla o el muslo al deambular y pseudoclaudicacion
 Desencadenados por el ejercicio y aliviados por el reposo y la flexion lumbar
 dolor de la pantorrilla o el muslo al deambular
 Imágenes

 Hernia del núcleo pulposo

 Epidemiología
 Jóvenes menores de 45 años
 Clínica
Radiculopatía predominante con dolor de irradiación metamérica de comienzo agudo que acentúa con valsalva, lasegue o
flexión del tronco
 Depende de la ubicación de la hernia:
 Central
 Posterolateral
 Lateral
 Foraminal  compromete el agujerito de donde sale el nervio
 Y de si está o no extruido el nucleo pulposo:
 Extruída  va hacia el canal medular y comprime bien la médula o la cauda equina, dependiendo de la altura en la
que se produzca
 Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, rehabilitación del tono muscular y flexibilidad, control de la postura y rápida
reinserción laboral
 Agudo
 Alivio del dolor con analgésicos
 Disminuír la inflamación con antiinflamarorios
 Tratar la contractura muscular con miorelajantes y fisiokinesioterapia
 Reposo de dos días
 Tratamiento con corticosteroides siempre que no esté contraindicado por ocuestiones del paciente
 Control médico luego de siete a diez días
 Crónico
 Alivio del dolor  bloqueos peridurales, facetarios y radiculares } diagnóstico y tratamiento
 Cirugía
Indicado en cauda equina, déficit neurológico severo o progresivo y falla del tratamiento médico
 Microcirugía
 Disectomía clásica o artroscópica
 Núcleo aspiración
 Láser
 Tratamiento conservador
 Reposo en cama
 Fármacos  AINE, corticoide
 Ejercicios, terapia física, manipulación vertebral por osteópata
 Bloqueo de puntos gatillo
 Bloqueo facetario
 No acupuntura ni ozono láser
 Espondilolisis-Espondilolistesis

Espondilo: vertebra Listesis: desplazamiento

Espondilolistesis: es el desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra

Retrolistesis: es el desplazamiento posterior de una vertebra

 Etiopatogenia:
o Displasia de la articulación L5-S1
o Sobrecarga de articulaciones
o No se observa en pacientes que no deambulan
o Importantes factores hereditarios, pero no hay anormalidades genéticas encontradas
 ¿Dónde se produce?

En la zona del Istmo, en la unión de articular superior con la

inferior (a partir de una fractura o de una lesión por estrés

 Incidencia:
o Espindilolisis:
 Rara en menores de 5 años
 Causa predisponente: hiperlordosis lumbar
 Suele producirse en gimnastas, atletas y bailarines
o Espondilolistesis
 4-5% de la población general, raza blanca, en mujeres
 Clasificación de Newmann:
o Congénita: displásica
 Se produce por anomalías de la unión lumbo-sacra
 Hay 3 subtipos:
 A: facetas con orientación horizontal
 B: facetas con orientación sagital
 C: otras anomalías de la unión L-S
o Istmica (espondilolítica)
 Producida por defectos en la pars
 3 tipos:
 A: lítica (levantar pesas, rugbiers, gimnastas)
 B: elongación
 C: fractura aguda (cargadores, soldados)
o Degenerativa
 > de 40 años
 Nivel afectado L4-L5
 Incidencia: M:5/H:1
 Mujeres > 60 años: 10% tienen listesis leve
 Etiología: inestabilidad de larga data  genera una estenosis lumbar
o Traumática: alta energía, fractura vertebral que no compromete la pars
o Metabólica: Paget, Picnodisostosis, Mucopolisacaridosis, displasia fibrosa, Osteogenesis imperfecta
o Patológica
o Postquirúrgica
 Presentación clínica:
o Principal síntoma: dolor (causa + común de dolor en infancia y adolescencia)
o Tipos de dolor:
 Dolor pesado en la región lumbar, nalgas y muslos posteriores
  En listesis avanzada (50%): dolor irradiado a extremidades inferiores
 Claudicación neurogénica por estenosis del canal lumbar
o Pueden ser:
 Deslizamiento leve-moderado: (<50%): escalón en espinosas, disminución de la movilidad, espasmo
muscular
 Deslizamiento avanzado: >50%
 Hiperlordosis lumbar, perdida de cifosis dorsal
 Acortamiento del tronco. Pliegue abdominal
 Caderas y rodillas semiflexionadas
 Aplanamiento de nalgas (sacro verticalizado y retroversión de la pelvis)
 Marcha de Pato
 Déficits neurológicos en extremidades inferiores
 Sme de cauda equina
 Factores de riesgo de progresión:
o Clínicos:
 Crecimiento residual: pacientes en etapa de crecimiento inicial
 Mujeres
 Dolor lumbar
 Contextura típica con acortamiento isquiotibiales
o Radiológicos:
 Listesis displásicas o congénitas
 Sacro vertical
 Cuerpo L5 trapezoidal
 Desplazamiento > 50%
 Inestabilidad en rx de flexión y extensión
 Diagnóstico: clínica +
o Rx lateral:
 Confirma el dx. Se evalúa porcentaje de deslizamiento (Taillard) y se clasifica según Moyerding:
índices
1. Angulo de deslizamiento normal: <25

2. Índice lumbar  normal >75%

3. Inclinación sacra  normal > 40-50 grados: para evaluar si el
paciente esta en hiperlordosis o hipolordosis
4. Contorno sacro

Grado 1: desplazamiento de un 25%

Grado 2: desplazamiento de 25-50%
Grado 3: desplazamiento de 50-75%
Grado 4: desplazamiento de > 75%
Grado 5: espondiloptosis o caída de la vertebra
 o Rx oblicua perrito de Lachapelle Oreja: carilla articular
superior
Ojo: pedículo
Hocico: apófisis transversa
Cuello: istmo
Cuerpo: lamina
Patitas: carillas articulares
inferiores

o RMN: para evaluar la indemnidad del canal

o TC:
o Mielografia: no se usa
 Seguimiento: hasta maduracion osea
o Pacientes con lisis: rx cada 6 meses
o Listesis GI asintoamticos: No usar mochilas
o Listesis GII: evitar deportes de contacto y gimnasia deportiva. Rx cada 6 meses
 Tratamiento:
Las asintomaticas no requieren tratamiento
En las que son mayores al 50% considerar tto quirurgico aun cuando son asintomaticos
o Conservador:
 Limitacion de actividades
 AINES
 Kinesiologia
 Corset
o Quirurgico:
 Indicaciones:
 Sintomas persistentes: por al menos 1 año a pesar de tto medico bien llevado
 Anormalidades en la marcha (acortamiento de isquiotibiales) que no mejoran con
kinesiología
 Grado 3 o 4
 Déficit neurológico progresivo
 Deslizamiento progresivo mas alla de 25-50 %
 Angulo de deslizamiento > 40-50 grados en un niño en crecimiento
 Problemas psicologicos derivados de la deformidades
 Consiste en:
 Reparacion de la pars
 Descompresion (GILL): no se usa
 Fusion in situ
o Posterior
o Posterolateral
o Circunferencial
 Reduccion y fijacion: varias tecnicas (ej con tornillos pediculares)
 Instrumentacion:
 Combinada anterior/posterior: probablemente no necesario
 Posterior PLIF/TLIF
o Reduccion del angulo
o Mas de un 50%- no reducir por el riesgo de lesion neurologica
o Se evita uso de corset postoperatorio
 Se coloca la fijacion y el injerto oseo que produce la artrodesis para estabilizar la vertebra.
Genramos descompresion y estabilizacion
 SEMIOLOGIA DE CINTURA PELVICA
El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis estabilizada para
disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera y la pelvis.

Debe evaluarse la flexion, extensión, aducción,

abducción, rotación externa y rotación interna con
la cadera en flexion de 90° y debe compararse con
la cadera contraria para detectar diferencias.

- Rotación interna excesiva en flexión:

anteversion femoral excesiva
- Signo del pinzamiento femoroacetabular
es positivo cuando se produce dolor en una
posición de flexión, aducción y rotación interna de
la cadera
- Disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología
femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria
- Imposibilidad para extender la cadera por completo en la posición de decúbito supino con la cadera contraria en
posición de flexión para estabilizar la pelvis: contractura en flexión de cadera.

Rango promedio de movimiento:

- 120° de flexión
- 30° de extensión La fx de la marcha normal requiere de una
- 45° de abducción flexión de la cadera de 30°, hiperextensión
- 20-30° de aducción de 10°, abducción y aducción de 5° al igual
- 35° de rotación interna que de rotación interna y externa.
- 45° de rotación externa

INSPECCION

- Forma y tamaño
o Deformación
o Tumefacción y depresión
o Angulaciones
o Acortamiento
- Características y alteraciones
o Heridas
o Cicatrices
o Rubefacción
o Flictenas
o Equimosis
o Escaras
- Músculos : tono, trofismo, contractura

PALPACION: tener en cuenta todos los relieves óseos, hacer una palpación bien minuciosa para detectar puntos
dolorosos, traumáticos, tendinitis, entesitis, desgarros, fracturas, etc.
 - Espina iliaca anterior y superior: se coloca frente al paciente, las manos al lado de la cintura, pulgares sobre la
espina iliaca y los demás dedos en porción anterior de la cresta iliaca
- Cresta iliaca: es subcutánea y a nivel entre ambas
- Trocánter mayor: pulgar entre la espina iliaca, mueva los 4 dedos hacia abajo hasta el trocánter mayor. Puede
generar impotencia fx en trocanteritis, bursitis, traumas, etc
- Tuberosidad isquiática: localizada en la parte media de la región glútea. Zona muy sensible, en casos de traumas
podemos localizar foco fracturario

PRUEBAS MUSCULARES

- Flexores:
o Psoasiliaco: n. crural (L1-L2-L3). Cuerpos de la última vertebra dorsal (D12) y de las 5 primeras lumbares.
Trocanter menor del fémur
o Recto anterior del muslo
o Puede estar debilitado por acción refleja después de una Qx de rodilla, formación de abscesos.
- Extensores de la cadera
o Glúteo mayor inervado por el nervio ciático
o Corresponde al nivel S1
- Abductor:
o Glúteo medio: n. glúteo superior, L5
o Glúteo menor
- Aductor:
o Primer aductor: n. obturador: L2,L3,L4
o Segundo y tercer aductor, pectíneo, recto interno

MOVIMIETNOS DE LA ARTICULACION SACROILIACA

SIGNO DE TRENDELEMBURG
TEST DE THOMAS: específico para descubrir la contractura de la cadera en flexión, por acortamiento del musculo
psoas iliaco. La forma de realizarla es con el paciente en decúbito dorsal, nosotros nos podemos del lado opuesto a la
cadera a investigar, vamos a pedir al paciente que realice un movimiento de flexión máxima de la cadera sobre la
pelvis, llevando muslo sobre el abdomen, vamos a observar en la rodilla contralateral va a ejercer un leve movimiento
de flexion, lo cual corrobora nuestra presunción diagnostica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Rx panorámica de pelvis y caderas

- Rx oblicuas de pelvis
o Posiciones de judet
 Alar
 Obturatriz
- Rx inlet de pelvis: permite evaluar la pelvis como
una unidad estructural. Evalúa la mejor proyección
para descartar rotación interna/externa,
 desplazamiento anteroposterior, sacro.
- Outlet de pelvis: evalúa desplazamiento vertical, articulación sacroiliaca, cuerpo del sacro, pelvis anterior (la
mejor), precisar fracturas del arco anterior y fracturas de sacro
- TAC de pelvis: partes blandas, procesos tumorales, infecciosos, etc
- Tac helicoidal de pelvis: muy útil para ayudar a detectar fracturas difíciles de ver.
- RNM de pelvis y cadera
 Escoliosis

 Definición: curva lateral de la columna >10 grados medida con métodos de Cobb en Rx de pie, indolora y con rotación vertebral. Se
encuentra en un 2-4 % de la población entre 10-16 años. 5:1 en mujeres (curvas >20 grados)
 Clasificación:
o No estructurales: no son reales o permanentes
 Posturales
 Dismetría de extremidades inferiores
 Contracturas de cadera
 Antiálgica (irritación radicular)
o Estructurales: son las verdaderas
 Idiopáticas: escoliosis estructural sin causa establecida. Es la +Fr
 Infantil (0-3 años)
 Juvenil (4-10 años)
 Adolescentes (>10 años)
 Neuromusculares
 Neuropáticas
 Miopáticas
 Congénitas
 Fallas de formación
 Fallas de segmentación
 Otras: neurofibromatosis, AR, Marfan, Ehlers-Danlos, trauma, osteocondrodistrofias, infección, alt metabólicas, tumores
Según el área anatómica: ubicación del ápex de la curva la vertebra mas rotada
 Curva cervical: ápex entre C1 y C6
 Curva cervicotoracica: ápex en C7 o T1
 Curva torácica: ápex entre T2 y T11  son las más comunes
 Curva toracolumbar: ápex en T12 o L1
 Cura lumbar: ápex entre L2 y L4
 Curva lumbosacra: ápex en L5 o S1
 Evaluación:
o Historia: antecedentes perinatales, preogresion, ttos previos, dolor (Sheuermann, espondilolistesis, Tu)
o Examen físico:
 Madurez: Tanner
 Lesiones cutáneas
 Contracturas en EI. Dismetrías
 Deformidades asociadas: cifosis, lordosis
 Balance de la curva. Nivel de hombros y pelvis
 Flexibilidad de la curva
 Test de Adams: giba dorsal, contorno de la curva, flexibilidad de la lordosis, tensión de isquiotibiales
 Examen neurológico
o Radiografía:
 Frente y perfil
 Dinámicas para evaluar flexibilidad (bending lateral)
 Rx con tracción en Escoliosis neuromuscular
 Evaluación general: presencia de hemivertebras o barras, distancia interpeduncular
 Evaluación de la curva: Cobb-Lippman
 1ro Identificar vertebras finales
 2do Trazar línea sobre superior de vertebra cefálica y sobre placa vertebra final
 3ro Angulo entre perpendiculares a estas líneas: ángulo de curva
o TAC: Tu, compresión neurológica (mieloTAC)
o RMN: Tu, disrafismo, siringomielia, infecciones

Escoliosis idiopática

 Causas:
o Genéticas: agregación familiar, probablemente herencia multifactorial
o Estructurales:
 Deformidad del disco intervertebral
 Diferencias de presión de placas epifisarias entre el lado cóncavo y convexo
  Musculatura paravertebral: cambios histológicos y electrofisiológicos en musculo del lado convexo
o Factores bioquímicos: < concentración de glucosaminoglicanos en núcleo pulposo
o Factores endocrinos: > concentración de GH y somatomedinas en mujeres
 Infantil:
o Poco Fr. Mas fr en hombres
o Generalmente curvas torácicas o toracolumbares izquierdas
o Mayoría durante los primeros 6 meses. Se resuelven espontáneamente
o Curvas derechas en mujeres tienen peor pronostico
o Causas: pr intrauterina (asociación con ELC) y presión externa postnatal
o Tto:
 Sin criterios de progresión: observación (curvas <25 grados)
 Rx > 20 grados: evaluación a los 4-6 meses
 Si Cobb aumenta 5-10 grados Tto: Corset por 2-3 años
 Progresión con tto ortotico: indicación de cirugía
 Juvenil:
o Mas fr en mujeres
o Patrones de curva similares al adolescente, torácicas derechas (60%) o dobles mayores
o Curvas izquierdas: patología intraespinal
o Evolucion mas agresiva que la escoliosis del adolescente (70% progresan)
o La mayoría NO se resuelve espontáneamente
o Tto:
 Curvas <25 grados: observación
 Curvas > 25 grados: Corset de Milwaukee
 Progresión con tto ortotico o curva > 50 grados: cirugía
 Adolescente:
o Es la forma más fr de las E idiopáticas
o Curvas torácicas derechas
o Mujeres 5:1
o Generalmente asintomática. Curvas de hasta 50 grados tienen la misma incidencia de dolor lumbar que la población general
o El riesgo de progresión esta relacionado con el crecimiento remanente y la magnitud de la curva
 > en niñas
 Edad: rápida progresión al comienzo del brote de crecimiento
 Menarca: peak de crecimiento 6 a 12 meses previo
 Risser inmaduro
 Trirradiado
 Patrón de curva: curvas dobles, ápex encima de T12 y magnitud
 Tanner 2
o El termino de crecimiento no necesariamente detiene la progresión: curvas >40 grados progresan 1-2 grados por año

o Tto:
 Observación: <25 grados sin progresión
 Ortotico (Corset): 25-40 grados con esqueleto inmaduro (Risser hasta 3, niñas
premenarquicas o reciente). Evita la progresión  Corset de Milwaukee:
Goldstandard o corset de Boston. Se usan 18 hs al día, se lo retiran para hacer
gimnasia y bañarse. Hay que suspenderlo al final del crecimiento (Risser 4 en
mujeres y 5 en hombres). CI: Risser 4 o 5, lordosis torácica, curvas >45 e inestabilidad emocional
 Quirúrgico: Curvas >45 grados o entre 35-40 progresivas

Escoliosis congénita

 Causas:
o Defectos en la formación:
 Hemivertebra unilateral segmentada: peor pronostico
 Hemivertebras opuestas segmentadas
 Hemivertebras hemisegmentadas
 Hemivertertebras no segmentadas
o Defectos de segmentación: barras no segmentadas. Uni o bilaterales
o Mixtos
  Frecuentes deformidades asociadas
o Disrafismos espinales
o Fusiones costales
o Deformidades musculo esqueléticas
o Alteraciones viscerales: renales y cardiacas
 Generalmente lordoescoliosis o cifoescoliosis
 75% progresan
 No hereditarias
 Tto
o Observación: curva balanceada
o Cirugía:
 Fusión posterior sin instrumentación: corrección mínima
 Fusión posterior con instrumentación: mayor corrección
 Fusión anterior y posterior: grandes curvas, progresivas
 Arresto de crecimiento en lado convexo (hemiepifisiodesis anterior y hemiartrodesis posterior): menores de 5 años.
Impredecible
 Escisión de hemivertebra: curvas rígidas lumbosacras

Escoliosis neuromuscular

 Grandes curvas de aparición temprana

 Curvas rígidas y progresivas por desbalance muscular (independiente del crecimiento y de la evolución de la enfermedad)
 Forma de C larga torácica y lumbar
 Frecuente oblicuidad pélvica
 Tto:
o Ortotico
o Quirúrgico:
 Progresión documentada de la curva
 Perdida funcional
 Magnitud de la curva (>30-40 grados)
 Componente cardiorespiratorio o dolor

Escoliosis del adulto

 Causas: secuela de Escoliosis del adolescente o de novo

 Generalmente sintomática (dolor puro o radicular)
 + Fr lumbar
 Progresivas: 68%
 Imágenes: Rx, TAC, RMN
 Tto:
o Inicial: conservador
o NO indicación de corset
o Quirúrgico: fusión, descompresión e instrumentación. Mayores complicaciones
 Curvas torácicas >50-60 grados sintomáticas
 Progresión documentada
 Síntomas neurológicos
 Compromiso respiratorio
Se usa neuromonitoreo intraoperatorio, es una especie de electromiografía permanente, monitoreando asta anterior y posterior para
evitar las complicaciones intraoperatorias
 FRACTURAS DEL ACETABULO
- Son poco frecuentes
- Requieren reducción anatómica
- Del total de las fracturas de pelvis, el 10% involucra al acetábulo
- Las fracturas de la pared posterior son más comunes (24%)
- Lesiones asociadas en un 50 a 70%
- Tasa de mortalidad del 20%

ANATOMIA: el acetábulo esta mantenido por dos ramas de una Y invertida, denominadas columna anterior y
posterior.

- La columna anterior comprende el iliaco y termina en la rama iliopubica

- La columna posterior desde el tercio superior de la columna anterior hasta alcanzar el isquion

EVALUACION CLINICA

- Dolor: su localización
- Impotencia funcional
- Evaluar fracturas asociadas: principalmente en politrauma grave
- Descartar luxo fractura de cadera

DIAGNOSTICO

- Rx simples (set de rx de acetábulo)

o Pelvis frente: incluye las dos caderas, centradas en el pubis
o Oblicua alar: rotación externa de la hemipelvis lesionada a unos 45°, esta incidencia nos muestra:
 Columna posterior
 Pared anterior
 Frente ala iliaca
 Perfil del obturador
o Oblicua obturatriz: hemipelvis lesionada hace rotación interna. En esta rx observamos:
 Columna anterior
 Pared posterior
 Perfil de ala iliaca
 Anillo obturador
- Tomografía helioidal nos permite hacer el dx de:
o Fragmentos intrarticulares
o Impacción ósea
o Lesiones sacroiliacas
o Lamina cuadrilátera
o Pared posterior
o Luxación cabeza femoral
o Fractura de cabeza femoral

CLASIFICACION DE EMIR

- Fracturas simples
o Pared posterior
 o Columna posterior
o Pared anterior
o Columna anterior
o transversal
- Fracturas complejas
o Fractura en T
o Columna posterior + pared
posterior
o Transversa + pared posterior
o Columna anterior +
hemitransversa
o Ambas columnas

COMPLICACIONES

- NOA de la cabeza femoral

- Artrosis precoz
- Paresia del ciático
- Inestabilidad de la cabeza femoral

TRATAMIENTO CONSERVADOR: factible para la mayoría

Criterios:

- Desplazamiento <2mm
- Fractura de la columna anterior distal
- Fractura transversa distal
- Fractura ambas columnas sin desplazamiento importante, principalmente columna posterior

TRATAMIENTO QX

Objetivos:

- Reducción anatómica
- Movilidad temprana de la cadera
- Quita dolor

Criterios:

- Desplazamiento de la superficie articular <2mm

- Incongruencia articular (subluxacion7luxacion)
- Fragmentos intrarticulares libres
- Superficie de apoyo afectada
- Impactación marginal
- Fractura que implica 20% de la superficie de la zona de soporte de peso
- Aumento de 20% del diámetro de la circunferencia del acetábulo
Mas utilizados: kocher (posterior) y joudet (anterior)

- Osteosíntesis con placa y tornillos

- Osteosíntesis percutánea: mini invasivo

LUXO FRATURAS: URGENCIA MÉDICA

- Requieren reducción y tracción bajo anestesia para disminuir las posibilidades de NOA
- Pueden producir traumatismos del ciático, ya que la cabeza del fémur suele irse hacia posterior y al salir se
genera un daño en el cartílago de la cabeza femoral
- TRACCION OSEA:
o Se hace bajo anestesia
o Es supracondilea
o Alivia el dolor
o Disminuye sufrimiento del cartílago articular
o Se una en fracturas acetabulares con con protrusión de la cabeza
o Luxo fractura del acetábulo
o Tb se utiliza en pacientes que quedan internados a la espera de un tx definitivo
Luxacion coxofemoral traumatica
 Debe ser producida siempre por una fuerza de alta energía que se transmite al fémur. El mismo por su rigidez osea transmite la misma,
lo que origina la impacatacion de la cabeza femoral sobre la capsula posterior y eso da lugar a la luxacion.
 Las fuerzas pueden ser monotraumaticas o politraumaticas (habrá que aplicar protocolo de politrauma ATLS).
 Cuando la luxacion se produce en adultos jovenes es debido a un impacto de alta energia generalmente
Clasificacion
Según localizacion

 Posteriores
 Anteriores
A su vez las anteriores y posteriores se pueden calsificar según donde este ubicada la cabeza femoral
Posteriores

 Iliaca (ubicada en el sector superior)

 isquiatica
Anteriores

 Pubianas
 Obturatriz

Según el tipo de luxacion

 Iliacas
 Isquiaticas
 Pubianas
 Obturatriz
Si tomamos al acetábulo y trazamos lineas verticales y horizontales, este nos queda
dividido asi. Tenemos una parte posterior y una parte anterior (recordar las
clasificaciones de mas arriba). El tipo de luxación se dará principalmente dependiendo
de la posición inicial o actitud del mm. Inferior. Por ejemplo si la posicion inicial del
paciente es una flexion intermedia y su posicion er de 90° de cadera y rodilla, em
impacto se traduce hasta la cabeza del femur dando un luxacion de tipo iliaca.
El paciente con luxacion de tipo iliaca adoptará una posicion típica del mm inferior que
es la que dice la fotito.
Si el impacto es mayor la luxación será isquiática y se diferencia de la iliaca
simplemente en que la actitud del paciente será en flexión, ya que la tensión del psoas
hace que la cadera se flexione.
Si la lesion se transmite en un mecanismo de rotacion y abduccion (en el rugby, cuando
suben una pierna a la lancha y el bite se desplaza), se produce una luxacion de la cabeza
del femur en el plano anterior, pudiendo ser una luxacion pubiana o ubturatriz,
diferenciandose las mismas según lo que dice la fotito.

Diagnostico

 Rx
 TAC
La rx es suficiente en primera instancia ya que el cuadro clínico es alarmante hasta que se reduzca la luxacion con anestesia general. LA RX ES LO
PRIMERO QUE SE PIDE Y ES SUFICIENTE CASI SIEMPRE. Una vez confirmado el tipo de luxacion se procedera a la reduccion con distintas
maniobras.
Lesiones asociadas a la luxacion

 Las de acetabulo son del sector posterior y las de la cabeza femoral son cartilaginosas o lesiones tipo Pimpkins.
 La desvacularizacion es del sistema circunflejo. LUEGO DE 6 HS DE UNA LUXACION, SI ESTA NO SE RESUELVE, ES MUY PROBABLE
QUE TENGA UNA DES VASCULARIZACION.
Tratamiento

 Reduccion URGENTE
 Diferido
En ambos tratamientos se debe seguir con TC al paciente
para ver si no hubo necrosis osea avascular. Cuando la
luxacion es reducible pero no se mantiene estable en el
tiempo se denomina incohercible. Por lo gral se debe a fx
importantes asociadas de las zonas posteriores, que
generalmente estabilizan la fx. En estos casos se hace
tratamiento diferido

Complicaciones

 Inmediatas

 Tardías

Las artrosis se tratan con protesis total de cadera.

NOA se controla cada seis meses con RMN
FRACTURAS DE CADERA
EPIDEMIOLOGÍA
Alta incidencia en adultos mayores.
Argentina: edad promedio de 78 años y con las mujeres a la cabeza 3:1
Gran impacto socioeconómico porque tiene alta tasa de mortalidad del 30% y del 50% de morbilidad.

CLASIFICACIÓN AO:
Cuadrilátero epifisiario proximal donde el diámetro transversal se lleva a eje
longitudinal.
Área 1 y 3 que corresponde a los cuadriláteros epifisiarios proximal y distal. El
sector 2 corresponde a la diáfisis.
Estas áreas se subdividen en A, B, C en base al tipo de fractura que sobre ellos
se presenten.
NOS VAMOS A CONCENTRAR EN EL CUADRILÁTERO EPIFISIARIO
PROXIMAL DEL FEMUR.

Hay 2 sectores: uno intraarticular (articulación con

el acetábulo) y el otro el sector extraarticular. Estos
dos sectores tienen comportamiento diferente en
cuanto a pronóstico, evolución y tratamiento.

Sector intraarticular formado por:

 cabeza y cuello del fémur. El cuello se
divide en 3 áreas: zona subcapital, transcervical y un sector basicervical.

Sector extraarticular:
 área de los trocánteres (mayor y menor)
 área subtrocantérica dependiente de la medición del cuadrilátero epifisiario proximal hasta donde llegue aproximadamente.

IRRIGACIÓN

Cabeza del fémur está irrigada por:

 arterias circunflejas que llegan a la base del cuello, perforan transformándose en
arterias retinaculares llegando a la línea rugosa antes dl ingreso del cartílago, perforan
este sector e irrigan la cabeza femoral. Circunfleja anterior irriga 1/3 de la cabeza y el
resto por la Circunfleja posterior.
 Llega algo de circulación a través del ligamento redondo por la arteria proveniente de
la arteria obturatriz.
 Hay una circulación endofemoral proveniente de las arterias nutricias provenientes de
los músculos que se insertan en el área trocantérica.
REFUERZOS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
La articulación está reforzada por ligamentos de tracción y de presión.
La parte interna de la diáfisis se ve más densa porque pertenece al fascículo de presión dentro
del sector esponjoso de la cabeza femoral que sería las columnas que soporta el peso del cuerpo.
El sector externo emite el fascículo que se entrecruza con el anterior que corresponde al faciculo
trocantérico o de tracción. ´
Hay un ligamento intertrocantérico que evita que se desplacen a la acción de los músculos
insertados en esa zona.
El avance de la osteopenia y osteoporosis debilita estos refuerzos y se provocan las fracturas por
impactos de baja energía.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

FRACTURAS
 INTRACAPSULARES (mediales del cuello de femur):
 Fx de cabeza
 Fx subcapitales
 Fx transcervicales
 Fx basicervicales
 EXTRACAPSULARES (laterales del cuello de femur)
 Fx transtrocantéricas
 Fx subtrocantéricas

CLASIFICACIÓN DE GARDEN (Fx intracapsulares)

 TIPO I: incompleta o impactada en valgo (aumenta el ángulo del plano frontal hacia más de 135 – 140°).
 TIPO II: completa no desplazada.
 TIPO III: completa con desplazamiento menor al 50%.
 TIPO IV: completa con desplazamiento mayor al 50%.
La importancia de esta clasificación es la incidencia en la circulación de la cabeza femoral. Los tipo I afectan menos del 10% - 20%,
los grupos restantes, II, III y IV aumentan progresivamente hasta llegar al 100% de la lesión circulatoria.
CLASIFICACIÓN DE FX EXTRACAPSULARES

No inciden en la circulación de la cabeza famoral.

TIPO I: a los trazos fracturarios periféricos o laterales no presentan
desplazamiento.
TIPO II: mínimo desplazamiento.
TIPO III: Fx asociadas a trocánter menor. Grandes. Se altera el
fascículo de presión.
TIPO IV: asociaciones con fracturas del trocánter de diverso tipo
TIPO V: oblicuas inversa donde el trazo de fractura es paralelo
próximamente a los fascículos de presión y de tracción. Es frecuente
el desplazamiento residual a pesar de un buen tratamiento.
En la clasificación tipo I y II pertenecen a Fx estables. Las inestables
serían las tipo III, IV y V.

El tipo no habló de la clasificación de Pauwels.

CLÍNICA
 Dolor
 Impotencia funcional donde no se pueden levantar del piso.

DIAGNÓSTICO

 EXAMEN FÍSICO: minmbro de acortamiento, rotación externa y aducción

 IMÁGENES: RX Panorámica de pelvis tomada a 1mtr apuntando a la sínfisis pubiana. TAC.

COMPLICACIONES

 GENERALES
 Escaras por decúbito en sacro o talones que evolucionan profundizándose e infectándose.
 TVP – tromboembolismo pulmonar
 Infecciones (respiratorias y urinarias) producto de la no movilización de las secreciones.
Se asocian a una mortalidad cercana al 30% en pacientes añosos
El tratamiento debería realizarse siempre de manera PRECOZ (antes de las 24 horas si fuera posible). Esto disminuye
considerablemente el índice de complicaciones.
 LOCALES
 Deformidades. Consolidación viciosa.
 Necrosis de la cabeza del fémur
 Pseudoartrosis
 Lesiones vasculo-nerviosas acompañadas (raras)

TRATAMIENTO

Fracturas intracapsulares o mediales:

 Osteosíntesis: pacientes jóvenes (menor a 60años aprox)
 Reemplazo articular: pacientes mayores Se reemplaza la cabeza del fémur denominado ARTROPLASTIA que pueden ser
parciales o completas cuando comprende el acetábulo
Fracturas extracapsulares o laterales:
 Osteosíntesis:
 fracturas estabes mecánicamente, puede tratarse con un tornillo placa de compresión conocido como DHS. Clavo
endomedular en la cabeza articulado a una placa atornillada a la diáfisis.
 Fracturas inestables mecanicamentes o en conminutas, se indican clavos con fijación a la cabeza femoral (calvos
cefalo-medulares) que permiten una mejor estabilización de la fractura. Calvos gammas o cerrojados.
Endocervicales. Si el hueso está en buenas condiciones se usan clavos gamma cortos, si el hueso está
osteosporótico se usan clavos gamma largos.
 FRACTURAS PERTROCANTERICAS

INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas pertrocantéricas (llamadas también trocantéricas, laterales o
extracapsulares), corresponden a casi el 50% todas las fracturas de la porción
proximal del fémur.
– La edad media de los pacientes es de 66 a 76 años, más jóvenes que los que
sufren fracturas del cuello del fémur.
– En Estados Unidos se producen o unas 150.000 fracturas pertrocantéricas, por
año; con una incidencia anual de 63 y 34 por 100.000 personas .
al año en mujeres y hombres ancianos, respectivamente.
– La proporción entre mujeres y hombres oscila entre 2:1 a 8:1; (según diferentes
reportes) probablemente debido a los cambios en el metabolismo óseo después de
la menopausia.
– Algunos de los factores que se asocian con mayor frecuencia a fracturas
trocantéricas: son edad avanzada, mayor número de enfermedades asociadas,
mayor dependencia en las actividades cotidianas y antecedentes de otras fracturas
relacionadas con la osteoporosis (fragilidad). Estos factores se asocian con mas
frecuencia a fracturas pertrocantéricas, que a las fracturas del cuello.

Anatomía
– Las fracturas trocantéricas se producen entre los trocánteres mayor y menor en
la porción proximal del fémur y en ocasiones se extienden a la región
subtrocantérica.
– Estas fracturas extracapsulares se producen en hueso esponjoso, con
abundante aporte vascular. Como resultado de ello, es excepcional la presencia de
pseudoartrosis y la osteonecrosis. A diferencia de lo que ocurre en las fracturas
del cuello del fémur)
– La musculatura adyacente suele producir acortamiento, rotación externa y varo
en el foco de fractura.
– Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor en dirección lateral y
proximal.
– El iliopsoas desplaza el trocánter menor en dirección medial y proximal y
provoca flexión de la cabeza femoral.
– Los flexores, extensores y aductores de la cadera desplazan el fragmento distal
en dirección proximal.

Mecanismo de lesión
– Las fracturas pertrocantéricas en los individuos jóvenes generalmente son
resultado de lesiones de alta energía, como accidentes de tránsito o caídas desde
una altura.
– El 90% de las fracturas trocantéricas en el anciano, se producen por una caída
simple.
– La mayoría de las fracturas se deben a un impacto directo sobre la región del
trocánter mayor.
 DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los síntomas son similares a las fracturas de cuello (dolor imposibilidad para
bipedestar e imposibilidad para mover cadera.
– Suele ser mas evidente la actitud en abducción rotación externa y acortamiento del
miembro que en las de cuello. Esto se debe a que en las fracturas intracapsulares
la capsula articular “mantiene” en cierto modo a la fractura y evita grandes
desplazamientos. No así en las fracturas trocantéricas, laterales o extracapsulares.
Evaluación por imágenes
– Se obtienen radiografías anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y perfil
lateral de la porción proximal del fémur afectado.
– Puede ser necesaria una proyección asistida en tracción de miembro y rotación
interna de la cadera lesionada para definir mejor el patrón de fractura.
– En la actualidad, la TAC (y en ocasiones la RMN), son útiles para estudiar estas
fracturas
CLASIFICACIÓN
Localización anatómica

Clasificación de Evans
– Se basa en la estabilidad antes y después de la reducción, esto es, en la
posibilidad de convertir una fractura inestable en una lesión estable, al realizar la
reducción quirúrgica.
– En los patrones estables, la cortical posteromedial se mantiene intacta o presenta
una mínima conminución, lo cual permite obtener y mantener una reducción
estable.
– Los patrones inestables se caracterizan por una gran conminución de la cortical
posteromedial.
– El patrón de oblicuidad invertida es inherentemente inestable por la tendencia
de la diáfisis del fémur a desplazarse en dirección medial.
– La adopción de este sistema es importante no sólo porque señala la importancia
de diferenciar entre patrones de fractura estables e inestables, sino también
porque ayuda a definir las características de una reducción estable.
 Clasificación de la AO/OTA de las fracturas pertrocantéricas
Se muestra a los fines informativos, ya que es para uso de especialistas
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y
Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-)
Algunos estudios han observado una pobre reproducibilidad de los resultados,
basados en los diversos sistemas de clasificación de las fracturas pertrocantéricas.
Por eso muchos investigadores simplemente clasifican las fracturas laterales en:
estables o inestables, según el compromiso de la cortical posteromedial (la cortical
posteromedial es la zona de mayor importancia biomecánica, a la hora de analizar
la estabilidad de estas fracturas. Siempre que se encuentre conminuta esta zona y
sin posibilidad de reducirla, se debe considerar que la fractura es inestable).
Las fracturas con extensión subtrocantérica o con trazo de fractura con oblicuidad
invertida, también son consideradas inestables.
PATRONES DE FRACTURA POCO FRECUENTES
Fracturas basicervicales
– Las fracturas basicervicales se localizan inmediatamente proximales a la línea
pertrocantérica o a lo largo de ella.
– Aunque las fracturas basicervicales son anatómicamente fracturas del cuello del
fémur, suelen ser extracapsulares y tratan como fracturas pertrocantéricas.
– Sin embargo, por su ubicación anatómica, presentan mayor riesgo de
osteonecrosis que las fracturas pertrocantéricas típicas.
– En estas lesiones se pierde la interdigitación de hueso esponjoso que se observa
en las fracturas de la región pertrocantérica, por lo que durante la introducción de
los implantes la cabeza del fémur tiene una mayor tendencia a la rotación.
Fracturas con oblicuidad invertida
– Las fracturas pertrocantéricas con oblicuidad invertida son fracturas inestables
caracterizadas por un trazo de fractura oblicuo que se extiende desde la cortical
medial, en la zona proximal, hasta la cortical lateral, en la zona distal.
– La localización y la dirección del trazo de fractura ocasiona una tendencia al
desplazamiento medial debido a la tracción de los músculos aductores.
– Estas fracturas deben tratarse como fracturas subtrocantéricas.

Fractura trazo invertido

TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Sólo está indicado en los pacientes con un riesgo extremo para la cirugía;
también podría considerarse en pacientes demenciados que han perdido la
capacidad de deambulación y presentan poco dolor en la cadera.
– Es importante la movilización precoz del paciente para evitar el riesgo de
la complicaciones secundario al decúbito . Las complicaciones son las
mismas que en las fracturas de cuello femoral (ver fracturas de cuello
femoral) .
Tratamiento quirúrgico
En las fracturas laterales o extracapsulares, la indicación de elección es
reducción y osteosíntesis (fijación interna).
– El objetivo es conseguir una fijación interna estable que permita la movilización
precoz y el apoyo con carga.
La estabilidad y pronóstico de la fijación de la fractura depende de:
– Calidad ósea.
– Patrón de fractura (criterios de estabilidad, conminución de cortical postero-medial)
– Posibilidad de lograr adecuada reducción de la fractura.
– Diseño del implante que se va a utilizar
– Técnica de colocación del implante.
Momento de la cirugía:
– La cirugía se debe realizar de forma precoz, una vez estabilizada la situación
clínica del paciente, esto disminuye notablemente las complicaciones.
Material de osteosíntesis.
Placa de cadera con tornillo deslizante:
– Históricamente ha sido muy utilizado, aunque actualmente su uso se restringe
solo a fracturas estables. Se dispone de placas de cadera con tornillo deslizante
(implantes tornillo-placa)

Fractura estable estabilizada con placa tornillo deslizante (DHS dynamic hip system)

Clavo intramedular con tornillo deslizante de cadera (clavo cefalomedular o clavo

tipo gamma):
– El implante combina las características de la placa de cadera con tornillo
deslizante y de los clavos intramedulares.
– Las ventajas son tanto técnicas como mecánicas: en teoría, estos implantes
pueden introducirse de forma cerrada con una exposición limitada de la fractura,
lo cual disminuye, con respecto al tornillo-placa, la pérdida de sangre y la lesión
tisular. Además, por su localización intramedular están sujetos a un menor
momento de fuerzas.
– La utilización de clavos cefalo-medulares disminuye el colapso de la fractura en
comparación con el tornillo-placa.
– Los clavos cefalo-medulares son mas eficaces para tratar las fracturas
pertrocantéricas con extensión subtrocantérica, en las fracturas con patrón de
oblicuidad invertida y en todas las fracturas laterales consideradas inestables. .
Reemplazo protésico:
El reemplazo de cadera es poco utilizado en las fracturas laterales por ejemplo se
puede considerar: en fracturas patológicas, calidad ósea muy deficitaria y
pacientes muy añosos
Quirúrgicamente son difíciles (por la zona donde se encuentra la fractura)
– Se ha utilizado con éxito en pacientes que ha fracasado la fijación interna y no
son candidatos a un nuevo intento osteosíntesis.
 Fractura subtrocantérica estabilizada con clavo cefalomedular y consolidación de la fractura

COMPLICACIONES
– Pérdida de fijación: suele ser resultado del colapso en varo del fragmento
proximal con arrancamiento del tornillo cefálico de la cabeza del fémur; su
incidencia es de hasta un 20% en los patrones de fractura inestables. El
arrancamiento del tornillo cefálico ocurre generalmente en los primeros 3 meses
desde la cirugía y suele ser por alguna de las siguientes causas:
– Pseudoartrosis: rara, se produce en 2% de los pacientes con fractura lateral,
Debe sospecharse en todo paciente con persistencia del dolor de cadera y cuyas
radiografías muestran una línea radiotransparente persistente en el foco de
fractura, pasados 4 a 7 meses desde la fijación.
Si hay una adecuada reserva ósea, es posible considerar una nueva fijación interna
En pacientes ancianos es preferible la conversión a una prótesis de cadera
– Osteonecrosis de la cabeza del fémur: es rara tras una fractura pertrocantérica.

FRACTURAS TROCANTÉRICAS AISLADAS

Fracturas del trocánter mayor
– Las fracturas aisladas del trocánter mayor, aunque raras, se producen
típicamente en ancianos como resultado de una contracción muscular excéntrica o,
con menos frecuencia, por un traumatismo directo.
– El tratamiento de las fracturas del trocánter mayor suele ser no quirúrgico.
– Puede plantearse el tratamiento quirúrgico en los pacientes jóvenes y activos que
presentan un gran desplazamiento del trocánter.
– La técnica de elección es la reducción abierta con fijación interna. ».
Fracturas del trocánter menor
– Son más frecuentes en los adolescentes, típicamente secundarias a una
contracción brusca del iliopsoas.
– En los ancianos, las fracturas aisladas del trocánter menor pueden ser
secundarias a lesiones patológicas (neoplásicas) del fémur proximal.
 FRACTURAS DE CUELLO DE FÉMUR

INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– En Estados Unidos se producen cada año más de 250.000 fracturas de cadera (las
cuales el 50% afectan al cuello del fémur) y se estima que esta cifra será el doble
para el año 2040.
– El 80% se producen en mujeres y la incidencia se duplica, cada 5 a 6 años en las
mujeres mayores de 30 años de edad.
– Su incidencia es bimodal. En los jóvenes es baja y se asocia principalmente a
traumatismos de alta energía. La mayoría se producen en ancianos, con una edad
media de 72 años, como resultado de caídas de baja energía.
– Los factores de riesgo son: sexo femenino, raza blanca, edad avanzada, mala
salud, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes de fracturas previas,
antecedentes de caídas y bajas concentraciones de estrógenos.
Anatomía
– La epífisis superior del fémur se cierra a los 16 años.
– Ángulo cervicodiafisario: 130° ± 7°.
– Anteversión femoral: 10° ± 7°.
– El cuello del fémur presenta una escasa cobertura perióstica; por eso, el callo
óseo se forma por proliferación endóstica.
– Cálcar femoral: es una lámina con orientación vertical que se extiende desde la .
– La cápsula se inserta en la parte anterior en la línea intertrocantérica. En la parte
posterior, la cápsula se inserta 1 cm a 1,5 cm por encima de esta línea.
– En esta región se insertan tres ligamentos:
– Iliofemoral: ligamento en Y de Bigelow (anterior).
– Pubofemoral: anterior.
– Isquiofemoral: posterior.

Fuerzas que actúan a través de la articulación de la cadera:

– Elevación de la pierna en extensión: 1,5 veces el peso corporal.
– Posición monopodal: 2,5 veces el peso corporal.
– Bipedestación: 0,5 veces el peso corporal.
– Carrera: 5,0 veces el peso corporal.

Irrigación
Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur.
Cara anterior (figura A) y posterior (figura B).
Estructura ósea:
– La dirección de las trabéculas es paralela a la dirección de las fuerzas de
compresión.
– Las trabéculas óseas se disponen siguiendo las líneas internas de carga.
– Un sistema de trabéculas óseas orientadas verticalmente es el resultado de la
carga del peso corporal a través de la cabeza del fémur, mientras que el haz de
trabéculas horizontales es el resultado de la acción de los músculos abductores.
– Estos dos sistemas trabeculares se entrecruzan en ángulo recto. Dejando un
triangulo de debilidad que predispone a las fracturas (triángulo de Ward, señalado
con flecha naranja)
Mecanismo de lesión
– Traumatismos de baja energía: caídas, más frecuentes en ancianos.
– Traumatismo directo: una caída sobre trocánter mayor (impacto en valgo), con
rotación externa forzada del miembro inferior. Esto ocasionan el impacto del
cuello del fémur (osteoporótico), sobre el reborde posterior del acetábulo y
producen una conminución posterior del fémur proximal.
– Traumatismo indirecto: tracción muscular que sobrepasa la resistencia del cuello
del fémur.
– Traumatismos de alta energía: producen fracturas del cuello del fémur: mas
frecuentes en jóvenes por accidentes de tránsito o por caídas de altura.
– Fracturas por estrés (sobrecarga): se observan en deportistas, bailarinas de
ballet, pacientes con osteoporosis.

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes con fracturas desplazadas del cuello del fémur están
imposibilitados de caminar y presentan: aducción, acortamiento y rotación
externa de la extremidad inferior. Aquellos con fracturas por sobrecarga o
impactadas pueden mostrar hallazgos menos evidentes, como dolor a la palpación,
dolor a la compresión axial y escasa deformidad.
– Hay dolor intenso a la movilización de cadera, con la compresión axial y a la
palpación profunda sobre la ingle.
– En las fracturas de baja energía, que suelen producirse en pacientes ancianos, es
importante realizar una anamnesis detallada.
Se debe interrogar sobre antecedentes de pérdida de conciencia, episodios
sincopales previos, antecedentes clínicos, dolor torácico, dolor previo en la cadera
(descartar fractura patológica) y capacidad de marcha previa a la lesión.
– En todos los pacientes se debe realizar una evaluación secundaria completa para
detectar lesiones asociadas.
Evaluación por imágenes
– Están indicadas las proyecciones anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y
perfil de fémur proximal afectado.
– Es de mucha realizar una radiografía con la cadera en tracción longitudinal y en
rotación interna, para definir el patrón de fractura y determinar el tratamiento.
– La TAC es útil en el diagnóstico de fracturas no desplazadas del cuello del fémur.
–Actualmente también la RMN es de mucha utilidad en el diagnóstico de fracturas
no desplazadas o no visibles en radiografías simples.

CLASIFICACIÓN
Localización anatómica
Las fracturas del extermo proximal del fémur (llamadas fracturas de cadera),
abarcan las: intracapsulares o del cuello, estudiadas en este capítulo) y las
extracapsulares o trocantéricas,
a) Intracapsulares o del cuello
– Subcapital (más frecuente).
– Transcervical.
– Basicervical.
b) Extracapsulares o trocantéricas
– Intertrocantéricas
– Pertrocantéricas
– Subtrocantéricas
–
Clasificación de Pauwel
– Se basa en el ángulo que hay entre la línea de fractura y la horizontal.
– Tipo I: 30°.
– Tipo II: 30° a 70°.
– Tipo III: mayor de 70°.

La fuerza de cizallamiento es mayor cuanto mas aumenta el ángulo, lo que

ocasiona una mayor inestabilidad de la fractura tipo III (vertical).

Clasificación de Garden
Se basa en el grado de desplazamiento.
– Tipo I: Fractura incompleta/impactada en valgo.
– Tipo II: Fractura completa no desplazada (en las proyecciones anteroposterior y
lateral).
– Tipo III: Completa con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza
del fémur no está alineado en el del acetábulo.
– Tipo IV: Totalmente desplazada; el patrón trabecular de la cabeza está orientado
en paralelo con el acetábulo.
Según desplazamiento
– Debido a la poca fiabilidad intraobservador e interobservador, de los distintos
medios de clasificación, las fracturas del cuello del fémur suelen describirse como:
– No desplazadas: fracturas del cuello del fémur impactadas en valgo y fracturas
por sobrecarga, que tienen mucho mejor pronóstico.
– Desplazadas: se caracterizan por presentar cualquier patrón de desplazamiento

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para

el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma
Ortopédico-) de las fracturas del cuello del fémur.
Esta clasificación es aceptada internacionalmente pero compleja. Por esto se muestra a
modo informativo, ya que no es apropiada para ser usada por médicos no especialistas.
 .
TRATAMIENTO
– Los objetivos del tratamiento en etapa aguda son: control del dolor, evaluar
comórbides, definir tipo de fractura y calidad ósea: en base a estos datos y a la
edad del paciente, se deberá definir tratamiento definitivo.
El objetivo del tratamiento definitivo es: restablecer la función de la cadera y
conseguir una rápida movilización mediante la reducción anatómica y la fijación
interna (pacientes jóvenes generalmente menores a 60 - 65 años)
En pacientes mayores a 65 años, para alcanzar estos objetivos, la mejor alternativa
terapéutica es una artroplastia total de cadera (reemplaza femur proximal y
acetábulo). En pacientes muy ancianos de baja demanda funcional puede
plantearse el reemplazo parcial de cadera es decir solo reemplazar la extremidad
proximal de fémur.
– El tratamiento no quirúrgico de estas fracturas: sólo está indicado en pacientes
con un riesgo quirúrgico inaceptable, o en pacientes con demencia, que no tienen
capacidad de deambulación y que presentan poco dolor en la cadera. Sin embargo
estos casos tratados sin cirugía, son los menos frecuentes
– La movilización precoz, aunque sea intra-domicilio y asistida, es esencial
para evitar los riesgos y las complicaciones del decúbito prolongado
Los pacientes ancianos, con reposo prolongados presentan con frecuencia
complicaciones generales, tales como:
a) infección respiratorias por retención de secreciones respiratorias y
atelectasias.
 b) Trombosis venosa con cuadros de tromboembolismo pulmonar
c) Infecciones urinarias a repetición por aumento del volumen residual vesical
d) Constipación
e) Escaras de decúbito
f) Alteración de sensorio relacionados a internaciones prolongadas

Estas complicaciones son las que generalmente llevan al óbito al paciente. Por
esto el tratamiento clínico esta orientado a prevenir estas complicaciones. El
tratamiento traumatológico debe permitir que el paciente rápidamente pueda
dejar el decúbito obligado.

Fracturas impactadas y fracturas no desplazadas

– Hasta el 40% de las fracturas «impactadas» o no desplazadas se desplazarán si
no se realiza una fijación interna. El desplazamiento secundario es cercano al 5 %
– En las fracturas no desplazadas o impactadas en valgo esta indicado realizar
osteosíntesis para evitar que se desplacen secundariamente.
En las siguientes situaciones, se debe considerar la realización de una
artroplastia total de cadera se debe considerar la realización de una artroplastia
total de cadera: fracturas patológicas, artrosis previa , artritis reumatoide severa,
enfermedad de Paget y otros trastornos metabólicos: En estos pacientes.

Fracturas desplazadas
– Pacientes jóvenes con lesión de alta energía y calidad de hueso normal: esta
indicado reducción urgente, con fijación interna.
Se debe realizar reducción anatómica. Mientras se logre una calidad óptima de
reducción se prefiere las técnicas mini invasivas bajo visón radioscópica. Sin
embargo sino se logra una reducción óptima se deberá plantear capsulotomía
abierta.
 En pacientes mayores de 60-65 años con ata demanda funcional se debe analizar
tratamiento con prótesis total de cadera.
– Pacientes con baja demandas y mala calidad ósea: se recomienda realizar
hemiartroplastia con prótesis parcial.
– Paciente con: enfermedad grave, demencia avanzada o imposibilitado de
caminar antes de la fractura; debe considerarse el tratamiento no quirúrgico.
– En aquellos casos (poco frecuentes), en que el dolor no se pueda manejar
clínicamente y/o este contraindicado realizar artroplastía, se podría plantear
cirugía de resección femoral (cirugía de Girdlestone).

Principios del tratamiento quirúrgico

Reducción:
– La reducción de la fractura se debe realizar lo antes posible, los mejores
resultados se logran cuando la estabilización de la fractura es antes de las 48
horas. El riesgo de osteonecrosis aumenta en relación directa al tiempo
transcurrido desde la fractura.
– Se considera que la calidad de la reducción de la fractura obtenida, es el factor
predictivo mas importante, en relación a la evolución a la osteonecrosis.
Tipos de fijación interna:
– Fijación con tornillos: es el método de estabilización más aceptado. La rosca del
tornillo debe atravesar el foco de fractura para ejercer compresión de la misma.
– Para la fijación suelen utilizarse tres tornillos paralelos o también hay otras
configuraciones que mejoran la estabilidad mecánica de la fractura.
– Tornillo-placa deslizante (DHS): se utiliza en algunas ocasiones y generalmente
combinado con un segundo tornillo para controlar la rotación. Mejora la
resistencia a las fuerzas de cizallamiento sobre todo en las fracturas Pawels tipo
III (trazo vertical)
Reemplazo protésico:
Las ventajas sobre la fijación interna son:
– Permite una recuperación más rápida de la deambulación con carga total.
– Elimina la posibilidad de pseudoartrosis, de osteonecrosis, o de fallo de la
fijación interna. Del 20% al 40% de los casos tratados con reducción y fijación
interna, necesita una cirugía secundaria.
Desventajas:
– Es una técnica más agresiva y con mayor pérdida de sangre que las
osteosíntesis.
– Es un tratamiento mas costoso.
– Los pacientes jóvenes por lo general requieren un cambio de prótesis por
desgaste y/o aflojamiento (por esto ultimo en jóvenes se prefiere la fijación
interna). La duración media de un reemplazo total de cadera es alrededor de
15 a 20 años. Aunque esto es variable y depende de múltiples factores, entre
ellos: calidad del implante, tipo de prótesis, calidad de la técnica quirúrgica
realizada y condiciones biomecánicas a las que sea sometida dicha prótesis.
Artroplastia total:
– Es el tratamiento estándar en los pacientes mayores de 65 años activos.
– En estos pacientes los estudios han demostrado mejores resultados
funcionales en comparación con la hemiartroplastia y la fijación interna.
– Elimina la posibilidad de que se produzcan erosiones acetabulares (por fricción
del metal sobre el hueso del acetábulo), que si se observan con prótesis parciales.
COMPLICACIONES
– Pseudoartrosis: relacionadas con la reducción y fijación interna: en general se
observa antes de los 12 meses y se presenta como dolor en la ingle y en la región
glútea, que aumenta con la carga de peso. Se presenta en un 5% de las fracturas
no desplazadas y hasta el 25% de las fracturas de cuello desplazadas.
En casos de pseudoartrosis se podrá plantear una artroplastia de cadera.
– Osteonecrosis: después de la reducción abierta con fijación interna: puede
presentarse como dolor en la ingle, la región glútea o el muslo proximal. Se
presenta cerca del 10% de las fracturas no desplazadas y hasta el 30% de las
desplazadas.
El tratamiento depende de los síntomas y podrá realizarse: una descompresión
central (foragge) o reemplazo de cadera.
– Fracaso de la fijación tras la reducción abierta con fijación interna: generalmente
se relaciona con un hueso osteoporótico o con problemas técnicos (reducción no
anatómica, colocación defectuosa del implante, etcétera). Puede intentarse de
nuevo la reducción abierta con fijación interna, o analizar un reemplazo de cadera.
– Luxación de prótesis: se observa tras haber realizado un artroplastía. Se observa
con mas frecuencia en las prótesis totales que en las hemiartroplastias. Diseños
protésicos modernos han logrados disminuido la frecuencia de esta complicación.
 ANATOMÍA DE CADERA Y PELVIS

Anatomía de la pelvis y el acetábulo

– La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea
media a nivel del sacro.
– El acetábulo está formado por tres centros de osificación separados: el ilion, el
isquion y el pubis.
– La estabilidad de la articulación de la cadera está conferida principalmente por
la anatomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del acetábulo, resulta o
labrum acetabular y la cápsula articular.
– Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
– Las superficies superior y posterior del acetábulo tienen el cartílago más grueso
para permitir la carga de peso en la deambulación.
– La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de
aproximadamente 170° de la cabeza femoral. La cobertura del acetábulo resulta
aumentada por el labrum, que se extiende circunferencialmente alrededor del
acetábulo. En el componente más inferior, el labrum se convierte en el ligamento
transverso del acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa
cotiloidea, y el LTA forma la base de la fosa cotiloidea.

Anatomía del fémur

– El fémur es el hueso más largo y más fuerte del cuerpo humano. Es

principalmente cilíndrico.
– En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proximales y el cuello del fémur se
sitúan en anteversión de aproximadamente 15° en relación con la cara posterior de
los cóndilos femorales.
 – Las caderas que tienen displasia congénita de cadera frecuentemente tienen una
anteversión excesiva del cuello femoral
– La anatomía de la uni6n cabeza/cuello femorales tiene una cuantificación muy
importante del ángulo entre la cabeza y el cuello. En promedio es,
aproximadamente de 125° a 127°.
– El promedio de anteversión del cuello femoral con respecto a la cara posterior de
los cóndilos femorales es de 14°.
– En la mayoría de las caderas, el centro de la cabeza femoral está a nivel de la
punta del trocánter mayor.
– Los pacientes que tienen coxa valga tienden a tener el centro de la cabeza del
fémur situado por encima del trocánter mayor, mientras que los pacientes que
tienen coxa vara tienden a tener la cabeza femoral por debajo de la punta del
trocánter mayor.

Cápsula y ligamentos de la cadera

– La cápsula está unida al fémur anteriormente en la cresta intertrocantérea; y a

nivel posterior se une mas proximalmente. De esta manera la región basicervical
del cuello femoral y la región intertrocantérea del fémur no son intracapsulares.
– Los ligamentos iliofemoral y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la
cadera, mientras que el ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.
– El ligamento iliofemoral también se conoce como ligamento en “Y” de Bigelow; se
origina en la EIAI y se inserta en la línea intertrocantérea.
– El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la
luxación anterior y la hiperextensión de la cadera.
– El ligamento pubofemoral se une a la parte inferior y medial de la cápsula. Puede
causar una contractura de la cadera en aducción.
– El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior; proporciona una
restricción para la rotación interna de la cadera.
– El ligamento redondo se origina en la fosa cotiloidea y se une a la fóvea de la
cabeza femoral.
– Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso son los límites de los forámenes
ciáticos mayor y menor.
– El ligamento sacroespinoso forma el borde superior del foramen ciático menor y
el borde inferior del agujero ciático mayor.
– El ligamento sacrotuberoso forma el limite inferior del foramen ciático menor.
– El músculo piriforme y el nervio ciático emergen desde el agujero ciático mayor.
– Los músculos rotadores externos menores emergen el agujero ciático menor.

Músculos de la articulación de la cadera

Rango normal del movimiento de la cadera

– El rango promedio de movimiento de una cadera normal es de aproximadamente
120° de flexión, 30° de extensión, 45° de abducción, 20° a 30° de aducción, 35° de
rotación interna y 45° de rotación externa.
– La función de la marcha normal requiere una flexión de la cadera de 30°, una
hiperextensión de 10°, una abducción y una aducción de 5° y una rotación interna
y una rotación externa de 5°.

Flexores de la cadera
– Los músculos flexores de la cadera primarios son: los músculos psoas ilíaco,
recto femoral y sartorio.
– El músculo psoas ilíaco tiene un amplio origen a lo largo de la cresta ilíaca, la fosa
ilíaca, el ala sacra, los ligamentos iliolumbares y los ligamentos sacroilíacos. Este
músculo grande también tiene orígenes a lo largo de los cuerpos de las vértebras
torácicas lumbares T12 a L4, las apófisis transversas de las vértebras lumbares
primera a quinta y los discos intervertebrales.
– El recto femoral cruza la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla.
La cabeza recta se origina en la EIAI, mientras que la cabeza oblicua se origina en el
tubérculo supraacetabular en el borde anterosuperior del acetábulo. El recto
femoral flexiona la articulación de la cadera y extiende la articulación de la rodilla.
La flexión de la cadera y la extensión de rodilla simultáneas acortan
significativamente el músculo a través de ambas articulaciones.
– El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza las articulaciones de la cadera y
de la rodilla y se inserta en la cara medial de la tibia y el complejo de la para de
ganso.
– El músculo tensor de la fascia lata se origina lateralmente en el borde
anterolateral de la cresta ilíaca. Sus fibras musculares se combinan con la fascia
lata para formar la banda iliotibial. La acción del tensor de la fascia lata es
flexionar, abducir y girar la cadera.
– Otros músculos flexores de la cadera son los músculos pectíneo, aductor largo,
aductor corto, aductor mayor y gracilis (gracilis).

Extensores de la cadera
– Los músculos glúteo mayor y los isquiotibiales son los extensores mas
importantes de la articulación de la cadera.
– El glúteo mayor se origina en el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrtotuberosos.
Se inserta en el tabique intramuscular lateral. En cirugía de cadera la rotación
interna excesiva de la cadera durante períodos prolongados puede causar lesiones
en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo mayor. Este fenómeno puede
dar lugar a una parálisis del nervio ciático.
– Los músculos isquiotibiales se originan en la tuberosidad isquiática.

Abductores de la cadera
– Los abductores de la cadera son predominantemente los músculos glúteos medio
y menor.
– El glúteo medio tiene tres componentes distintos: anterior, medio y posterior.
– Los músculos glúteos medio y menor funcionan conjuntamente para mantener y
abducir el fémur durante la fase de apoyo de la marcha..
– El daño y/o la debilidad de los músculos abductores puede ocurrir durante los
abordajes quirúrgicos de la cadera. Estas lesiones pueden producirse en los
propios músculos abductores o en la inervación de los músculos. Cuando se
produce tal daño en los músculos abductores, la estabilidad de la cadera se ve
afectada en gran medida, y puede ser necesario el uso de implantes de cadera
retentivos.

Aductores de la cadera
– Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el gracilis.

Rotadores externos
– Los rotadores externos de la cadera son los obturadores interno y externo, los
geminos superior e inferior, el cuadrado femoral, y el músculo piriforme.
– El músculo obturador interno se origina en el componente interno del agujero
obturador y emerge a través del foramen ciático menor.
– Los músculos geminos tienen una ubicación aproximada en el obturador interno.
– El músculo piriforme se origina en el foramen ciático mayor y se inserta en el
trocánter mayor.
– El piriforme forma la estructura de referencia para la parte posterior de la
cadera. Las estructuras se identifican en función de si se originan por encima o por
debajo del piriforme.
– El nervio y la arteria glúteos superiores emergen de la pelvis por encima del
músculo piriforme de la pelvis, mientras que el nervio pudendo, la arteria pudenda
interna, el nervio del obturador interno, el nervio cutáneo femoral posterior, el
nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el nervio que va
al cuadrado femoral emergen de la pelvis por debajo del músculo piriforme.
– En el 10% de los casos, el componente peroneo común del nervio ciático puede
pasar a través de la división del músculo piriforme.
– La mayoría de las veces, el nervio ciático pasa por debajo del piriforme y está
situado en la parte superior de los rotadores externos cortos.
– La mejor manera de proteger el nervio ciático durante un abordaje posterior es
identificar los músculos rotadores externos y rebatirlos posteriormente.

Rotadores internos
– La rotación interna de la cadera se realiza con músculos que tienen funciones
primarias que no son la rotación interna. Por lo tanto, la rotación interna es una
función secundaria de este grupo de músculos.
– Los rotadores internos más consistentes de la articulación de la cadera son los
músculos glúteo medio y tensor de la fascia lata.

RAÍCES NERVIOSAS SEGÚN ARTICULACIONES Y FUNCIONES DE LA

EXTREMIDAD INFERIOR

ARTICULACIÓN FUNCIÓN RAÍCES NERVIOSAS

Cadera Flexión T12-L3
Extensión S1
Aducción L2-L4
Abducción L5
Rodilla Flexión L5-S1
Extensión L2-L4
Tobillo Flexión dorsal L4-L5
Flexión plantar S1-S2
Inversión L4
Eversión S1
 RESUMEN DE LA INERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
NERVIO MÚSCULOS INERVADOS
Femoral Iliaco, psoas y cuádriceps femoral (recto femoral y vastos lateral,
intermedio y medial)
Obturador Aductores corto, largo y mayor (junto con el nervio tibial) y gracilis
Glúteo GIúteos medio y menor y temor de la fascia lata
superior
Glúteo Glúteo mayor
inferior
Ciático Semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral (cabeza larga
[división tibial] y cabeza corta [división peroneol), y aductor mayor
(con nervio obturador)
Tibial Gemelo, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo
del hallux y nervios plantares medial y lateral
Peroneo Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux,
profundo tibial posterior y extensor corto de los dedos
Peroneo Peroneos largo y corto
superficial

Estructuras neurovasculares

Irrigación cabeza femoral con la edad

– La irrigación de la cabeza femoral cambia con la edad.
– Desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuatro años de edad, el principal
aporte vascular proviene de las arterias circunfleja femoral medial y lateral (rama
de la arteria femoral profunda), con contribución importante de la artera del
ligamento redondo.
– Desde los cuatro años hasta la edad adulta, las arterias retinaculares
posterosuperior y posteroinferior (provenientes de la arteria circunfleja medial)
son el principal aporte vascular, y un mínimo aporte mínimo de las arterias
circunfleja lateral y de la arteria del ligamento redondo.
– En la edad adulta, el principal suministro de sangre proviene de las arterias
epifisarias circunflejas femorales medial y lateral.

Vasos femorales comunes

– La arteria femoral común emerge de la arteria ilíaca externa a medida que pasa
por debajo del ligamento inguinal.
– La arteria femoral común discurre anterior y medial a la cápsula de la cadera.
– La vena femoral común es una continuación de la vena ilíaca externa.
– Los vasos femorales comunes son las estructuras vasculares extrapélvicas que
con mayor frecuencia resultan heridas durante la ATC.
– La arteria femoral profunda emerge desde la cara lateral de la arteria femoral
común aproximadamente 3,5 cm por debajo del ligamento inguinal.
– La arteria femoral profunda discurre entre los músculos perneo y aductor largo.
– La arteria circunfleja lateral emerge del lado lateral de la arteria femoral
proximal profunda. La arteria circunfleja lateral tiene ramas ascendentes y
descendentes. La arteria circunfleja medial más comúnmente proviene de la
arteria femoral profunda posteromedial, pero también puede provenir
directamente de la arteria femoral. Discurre entre los músculos pectíneo y psoas y
aparece en el borde superior del cuadrado femoral.
– Los vasos glúteos superiores son ramas de la división posterior de la arteria
ilíaca interna. Estos vasos son más cercanos a la cadera cuando salen de la
escotadura ciática.
– Los vasos glúteos inferiores y los vasos internos son ramas de la división anterior
de la arteria interna del cuello. Estos vasos salen de la pelvis entre los músculos
piriforme y coccígeo.
Arteria y vena ilíacas externas
– La arteria ilíaca externa es una rama de la arteria ilíaca común después de su
bifurcación a nivel de los discos vertebrales L5-S1.
– La lesión de la arteria y de la vena ilíacas externas ha sido comunicada durante
procedimientos quirúrgicos, por lo que se debe conocer su localización anatómica
Vasos obturadores
– El nervio, la arteria y la vena obturadores, en la mayoría de los casos, atraviesan
juntos la superficie del cuadrilátero de la pelvis.
– El nervio se sitúa más superior y la vena es más inferior.
Nervio ciático
– El nervio ciático tiene contribuciones de L4, L5, S1, S2 y S3.
– Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo
común en la parte posterior. El nervio ciático mayor es un nervio grueso que a
nivel de cadera se ubica anterior y medial al músculo piriforme, luego de salir de
la escotadura ciática. Sale por debajo del músculo piriforme (puede haber
variantes anatómicas en 10 % de los pacientes con división alta del ciático mayor)
– Las fibras de la división peronea común del nervio ciático están situadas más
periféricamente en el nervio ciático, por ello las lesiones contusas del ciático
mayor en la región de la cadera (por ejemplo en la luxación coxo-femoral) afectan
con mas frecuencia la rama externa (ciáitico poplíteo externo), con compromiso
de la extensión dorsal de pie y hallux.
– La diferenciación entre una lesión del nervio peroneo común y una lesión del
nervio ciático se realiza por electromiografía y con las pruebas de velocidad de
conducción nerviosa.
– La cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea
del nervio ciático; por encima del nivel de la cabeza del peroné.
Nervio femoral
– El nervio femoral está formado por ramas de L2, L3 y L4. Se encuentra en la parte
superior del músculo iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral.
– El triángulo femoral es anterior y medial a la articulación de la cadera; es en esta
área donde el nervio es susceptible las lesiones.
– El triángulo femoral tiene bordes específicos y está definido proximalmente por
el ligamento inguinal, lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el
aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del triángulo se compone de los músculos
iliopsoas y pectíneo, y el techo o cara ventral está formado por la fascia
suprayacente.
– La arteria, el nervio y la vena femorales atraviesan esta área. De lateral a medial,
las estructuras son el nervio, la arteria y la vena.
– El nervio femoral proporciona inervación a los músculos ilíaco, pectíneo, sartorio
y cuádriceps.
Nervio cutáneo femoral lateral
– Surge de las raíces de L2 y L3 y proviene del músculo psoas en su borde lateral.
Nervio obturador
– Proviene de las raíces nerviosas L2, 1,3 y L4.
 Evaluación general del paciente con patología de cadera

INTRODUCCIÓN
Síntomas relacionados con la patología de cadera
– La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el
dolor causado por trastornos intraarticulares de la cadera.
– Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera
sólo presentan dolor en la región lateral y/o posterior de la cadera o irradiado a la
rodilla (generalmente irradia por la cara interna del muslo hasta la rodilla).
– El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie se debe por
lo general a patoIogía de la columna vertebral, más que a un trastorno
intraarticular de la cadera.
– El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo puede estar
relacionado a: bursitis trocantérea, tendinitis o alteración de los músculos
abductores.
– El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad física y
mejora de manera específica en reposo; puede indicar una causa de tipo vascular.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Deambulación
– Debe observarse la manera de deambular del paciente.
– La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro
de gravedad sobre la cadera afectada durante la fase de apoyo y se debe a
debilidad de glúteo medio.
– La marcha antiálgica se produce cuando un paciente acorta la fase de apoyo
durante el ciclo de la marcha, para disminuir el tiempo en el que la extremidad
inferior afectada soporta el peso del cuerpo.
Palpación

– Una prueba de Trendelenburg positiva (hemipelvis afectada desciende durante el

apoyo monopodal contralateral), es indicativa de debilidad de los músculos
abductores del mismo lado.
– Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo
bipodal puede indicar una diferencia de longitud de las extremidades inferiores o
una oblicuidad pélvica por ejemplo por escoliosis vertebral.
– El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica posible bursitis
trocantérea.
Rango de movilidad
– El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito
supino y la pelvis estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad
lumbosacra a la movilidad global de la cadera y de la pelvis.
– Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación
externa y la rotación interna con la cadera en flexión de 90″ y debe compararse
con la cadera contraria para detectar diferencias.
– Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral
excesiva.
– El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor
en una posición de flexión, aducción y rotación interna de la cadera.
– La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento
femoroacetabular u otra patología femoroacetabular, como artrosis
– La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito
supino, con la cadera sana contralateral en flexión máxima, indica una contractura
en flexión de la cadera.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS

Pinzamiento femoroacetabular
– El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del
acetábulo y el fémur proximal durante los movimientos de la cadera que produce
dolor y daños en el labrum acetabular y el cartílago articular, y puede contribuir a
la aparición de la artrosis.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un
exceso de hueso en la unión de la cabeza y el cuello del fémur.
El tipo pincer (pinza) está relacionado con exostosis ósea a lo largo del borde del
acetábulo (debido a exceso de profundidad de la cavidad acetabular o
retroversión acetabular ) .
– Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto
tipo cam y tipo pincer, denominado pinzamiento femoroacetabular combinado.
– El pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los principales factores que
contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.
Displasia acetabular
– La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin
luxación de la cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral
superior de la cabeza femoral.
– Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la
evaluación radiográfica.
– El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el
cartílago articular cerca del borde superolateral del acetábulo, con las
consiguientes roturas del labrum acetabular y una subluxación lateral progresiva
de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.
– Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o
cansancio de la musculatura abductora.
– Las osteotomías de la pelvis, , intentan corregir la displasia acetabular mediante
una reorientación de la cavidad acetabular en una posición anatómica y así
disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.
El grado máximo de displasia acetabular se acompaña de luxación de la cabeza
femoral incluso con artrosis degenerativa secundaria.
Coxartrosis
Etiología y diagnóstico:
– Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular,
pinzamiento de la interlínea, esclerosis de hueso subcondral y formación de
osteofitos.
– La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación:
sinovial, cartílago articular, hueso subcondral, hueso metafisario, ligamentos, la
cápsula articular y los músculos que cruzan la articulación.
– La artrosis es la causa más frecuente de disfunción de marcha en pacientes
mayores de 65 años y afecta a todos los grupos étnicos
– La artrosis es más común en mujeres que en hombres.
– La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más
afectada es la rodilla.
– Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es
simplemente la consecuencia del desgaste mecánico por uso normal de la
articulación.
– La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.
– Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor
de la cadera (pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden
contribuir al proceso mecánico, que provoca daños en el cartílago articular y una
artrosis avanzada de la cadera.
– A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los
condrocitos para mantener y reparar el cartílago articular..
– Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular, por
ejemplo la artritis reumatoidea.
Osteonecrosis
Epidemiología y aspectos generales:
– La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados
Unidos y representa alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas
realizadas en este país.
– La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.
– Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e
indirectas.
Causas directas:
– Traumatismo (fracturas de cuello –luxación coxo femoralI
– Irradiación
– Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)
– Citotoxinas
– Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)
– Enfermedad de Gaucher
– Anemia o rasgo drepanocítico
Causas Indirectas:
– Corticoides
– Alcoholismo
– Lupus eritematoso sistémico
– Insuficiencia renal
– Trasplante de órgano
– Osteonecrosis idiopática
– Hemofilia
– Trombofilia
– Hipofibrinolisis
– No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.
– La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón,
siempre hay que evaluar la cadera contraria, incluso si está asintomática.
El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades de éxito de las técnicas
quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión central
o el injerto óseo.
– La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones:
cadera, rodilla, hombro, tobillo) está presente en el 3% de los pacientes.
Por tanto, en los pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación
distinta de la cadera debe realizarse una resonancia magnética (RM) de las caderas
para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.
Estudios de imagen:
– La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para llegar a
diagnóstico de osteonecrosis.
– Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda
hipointensa en las imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la
osteonecrosis.
– En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el
borde de avance de la neovascularización y por la formación de hueso nuevo.
– Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede
producir cambios parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más
adelante.
Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:
– Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la
osteonecrosis, como la presencia de síntomas, presencia de colapso de la cabeza
femoral, el tamaño y la localización de la lesión, grado de compromiso de la
superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso acetabular secundario
– En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con
bifosfonatos en las fases iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un
tratamiento en fase experimental y no ha logrado resultados satisfactorios de
manera uniforme.
– El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las
técnicas terapéuticas con conservación de la cabeza femoral.
– Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor
pronóstico con técnicas con conservación del hueso.
– La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al
tratamiento farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.
Técnicas con conservación de la cabeza femoral:
– Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la
cabeza femoral sin colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica
específica. En general, después de producirse el colapso de la cabeza femoral, el
pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza femoral es desfavorable y
deberá plantearse una artroplastia total de cadera. .
– Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son:
Descompresión central, osteotomías e injerto vascularizado o no vascularizado y
Osteotomías:
Técnicas sin conservación de la cabeza femoral:
– Artroplastía de recubrimiento (resurfacing): Actualmente muy poco indicada.
– Artroplastia total de cadera es el método que mejor resultado ofrece en cuanto a
resultados funcionales y alivio del dolor , para pacientes con osteonecrosis
Osteoporosis transitoria
– La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor
inguinal agudo.
– En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en
relación a los hallazgos en las pruebas de imagen.
– La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década
de la vida y a mujeres embarazadas.
– Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y
el cuello del fémur, frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que
pasa desapercibido con frecuencia.
– Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen
parecida al edema óseo, con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las
imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la señal afectan a la cabeza femoral
y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a la región
intertrocantérea.
– La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico
de la osteonecrosis.
Fracturas por estrés
– Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor
inguinal y no deben pasar desapercibidas.
– El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio,
sobre todo con actividades de alto impacto, como correr, debe alertar al médico
sobre este diagnóstico posible.
– El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un
centellograma óseo, aunque el estudio de elección es la RMN.
– Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur
pueden tratarse generalmente mediante inmovilización, mientras que en las
fracturas localizadas en el lado de tensión del hueso puede ser necesaria una
fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa del cuello
femoral desplazada.

Condiciones clínicas relevantes, en relación a la realización de la artroplastía

total de cadera
Enfermedad tromboembólica venosa (posterior a tratamiento quirúrgico de
cadera)
Epidemiología:
– La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa femoral sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar.
– La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de
cadera es baja (0%-0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es
del 1% aproximadamente.
Profilaxis:
– Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero se discute la
manera específica de realizar dicha profilaxis.
– La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y
seguridad.
Los farmácos recomendados según diferentes protocolos internacionales de
tratamiento son: administrar durante un mínimo de 14 días
– Warfarina.
– Heparina de bajo peso molecular.
– Ácido acetilsalicflico..
– Rivaroxabán
– Davigatran
– Dispositivo de compresión mecánica intermitente.
Sin embargo se le da fundamental importancia a la movilidad activa y pasiva de
miembros, inmediatamente vez realizada la cirugía
Obesidad:
– En estudios con evidencia científica no está definida claramente la relación entre
índice de masa corporal y la sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados
para la artroplastia total de cadera.
– La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas
mecánicos de la herida relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.
– La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después
de una artroplastia total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta
de infección periprotésica.
– Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la
probabilidad de aflojamiento aséptico de la artroplastia total de cadera.
– La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la
intervención quirúrgica muestran que los pacientes siguen estando obesos
después de una artroplastia de sustitución total.
Diabetes mellitus:
– La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de
una artroplastia de sustitución total.
– Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria
inadecuada de la glucemia y durante la intervención quirúrgica de artroplastia de
cadera, se asocian a tasa más alta de infección periprotésica.
– Una concentración preoperatoria de hemoglobina glicosilada mayor de 7% está
asociada a un aumento del riesgo de infección periprotésica luego de realizar la
artroplastia. La intervención quirúrgica debe retrasarse hasta que la glucemia esté
bien regulada.
 POLITRAUMATISMO

Definición y epidemiología
Se define politraumatismo a aquel paciente que presenta lesión traumática de
dos o mas de los siguientes sistemas (nervioso, circulatorio, digestivo, musculo-
esquelético, urinario o respiratorio) y al menos uno pone en riesgo la vida.
Se debe diferenciar de:
Pacientes poli-fracturados: son aquellos pacientes con dos o mas fracturas sin
riesgo de vida.
Pacientes policontusos: que son aquellos con múltiples contusiones corporales,
sin fractura y sin riesgo de vida
– Los traumatismos son la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y la
primera en menores de 50 años. Las muertes por traumatismo implican más de
la mitad de los casos de muerte en grupo de edad de 15 a 30 años. Implican una
causa frecuente de hospitalización, con tasas de muerte muy relevantes. Los
accidentes implican el 10 % como causa de muerte, a nivel mundial.
– El tratamiento de estos pacientes implica un gasto muy importante para los
sistemas de salud mundial
– Cada año 1,5 millones de personas requieren internación hospitalaria, a causa
de politraumatismo.
– De las todas las consultas en EEUU a servicios de urgencias, el 38% se deben a
lesiones traumáticas.
– El costo del tratamiento de los traumatismos en Estados Unidos se estima en
1.100 millones de dólares por lesiones traumáticas.
– Las causas principales de mortalidad por traumatismos son: lesiones del
sistema nervioso central (40% a 50%) y hemorragias (30% a 35%).
– Las lesiones no mortales más frecuentes son por caídas (son el 39% de los
ingresos a las salas de urgencia).
– Las lesiones de las extremidades son la causa más frecuente de ingreso a las
unidades hospitalarias (47%). Una tercera parte de las lesiones de
extremidades que requieren internación, son lesiones graves o
moderadamente graves, (valor igual o mayor a 3 según la escala AIS
Abreviated Injury Scale). Este tipo de lesiones conllevan a un largo período de
recuperación y dan lugar a incapacidades permanentes.
MECANISMOS DE LESIÓN EN LAS MUERTES SECUNDARIAS A TRAUMA
Mecanismo Porcentaje
Accidentes de tráfico 34%
Heridas por armas 25%
Intoxicaciones 18%
Caídas 8%
Asfixia 5%
Mortalidad, evaluación pre-hospitalaria y de urgencia
Cronología
Hay tres momentos en los que se produce con mayor frecuencia la muerte del
paciente politraumatizado.
1. El 50% se da en los primeros minutos, por lesiones neurológicas o
hemorragia masiva.
2. 30% aparece en los primeros días del accidente, generalmente por lesiones
neurológicas.
3. El 20% restante se da en los siguientes días o semanas de internación,
secundariamente a infección general (respiratorias) o fallo multiorgánico.
El período crítico («la hora dorada»)
– Se define como el intervalo durante el cual tratarse las lesiones potencialmente
letales o con riesgo de pérdida de extremidad.
– Varía entre minutos a primeras horas dependiendo si hay compromiso de la vía
aérea o de otras lesiones asociadas.
– Aproximadamente el 60% de las muertes hospitalarias, prevenibles, se dan en
este período. Por ello es fundamental el tratamiento adecuado en esta primera
etapa del politrauma
–

Atención prehospitalaria y triage en el lugar del accidente

Principios generales:
– Triage significa evaluación rápida para identificar lesiones con riesgo vital.
– Triage en el lugar del accidente, esencial para aprovechar los recursos al
máximo. Sólo del 7% al 15% de los pacientes con trauma necesitan los recursos
de un centro traumatológico de nivel I o II
– En el lugar del accidente se debe realizar las intervenciones para tratar las
situaciones con riesgo vital (manejo de vía aérea, ventilación, circulación, control
de hemorragias externas). El objetivo del tratamiento prehospitalario es reducir
al mínimo las muertes prevenibles.
– Traslado rápido.
Objetivos del triage en el lugar del accidente
– Combinar las necesidades del paciente con los recursos del hospital.
– Trasladar a todos pacientes con traumatismos graves al hospital adecuado.
– Determinar qué recursos se necesitan a la llegada del paciente.
– Identificar a los pacientes con traumatismo grave.
– Monitorizar las tasas de clasificación de gravedad por exceso y por
defecto.(sobre todo en situaciones de catástrofe o con múltiples
politraumatizados de manera simultánea)

Componentes del triage en el lugar del accidente

– Toma de decisiones rápida según criterios fisiológicos, anatómicos,
mecanismo lesional y las situaciones y enfermedades asociadas.
– Los criterios fisiológicos incluyen evaluar signos vitales: tensión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia y disnea y frecuencia respiratoria, nivel de
conciencia y temperatura. Los cambios o tendencias de los mismos pueden
tardar algo de tiempo en manifestarse, sobre todo en individuos jóvenes.
– Entre los criterios anatómicos están los datos del examen físico, como heridas
 penetrantes de cabeza, cuello o torso; fracturas evidentes; quemaduras, y
amputaciones. La evaluación de algunos de estos aspectos puede ser difícil en el
lugar del accidente, en particular en pacientes inconscientes.
– Los mecanismos lesionales que pueden traer consecuencias graves incluyen
caídas de altura (más de 4-5 m), accidentes viales en los que ha habido
fallecidos, un pasajero que ha salido despedido, el rescate entre hierros de
vehículo que ha
tardado más de 20 minutos, peatón embestido, accidentes de motocicleta a más
de 30-35 km/h, o heridas penetrantes evidentes. Emplear únicamente el
mecanismo lesional para evaluar la gravedad de las lesiones puede llevar a
exagerar la clasificación, mientras que combinar este dato con la evaluación
anatómica o fisiológica mejora la clasificación de riesgo.
– Los factores asociados incluyen: edad avanzada, enfermedades crónicas y
situaciones agudas como intoxicación por drogas o alcohol.
– Hay numerosas escalas numéricas para el triage y que se pueden aplicar en el
lugar del accidente.

Objetivos de la evaluación en el lugar del accidente

– Debe ser rápida y sistemática.
– Los pacientes con lesiones potencialmente letales deben ser trasladados
rápidamente al hospital adecuado más cercano.
– El tratamiento definitivo de las hemorragias internas no puede hacerse en el
lugar del accidente.
Evaluación primaria (ABCDE)
– Vía aérea, Respiración, Circulación, Evaluación neurológica, Exposición
corporal completa.
– Se realiza según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support [Soporte
Vital Avanzado del Trauma]) para establecer las prioridades del tratamiento.
– El tratamiento se inicia a medida que se van detectando los problemas (igual
que en el ATLS).
– Indicaciones de intubación en el lugar del accidente:
– Puntuación en la escala del coma de Glasgow de menos de 8 (incapacidad para
mantener la vía aérea en condiciones).
– Necesidad de ventilación.
– Lesiones de las vías aéreas peligrosas (ej. inhalación de humos o hematoma del
cuello en expansión).
– Se necesita ventilación si la frecuencia respiratoria es de menos de 10 por
minuto.
– Las hemorragias externas se controlan mediante compresión directa.
– Colocación de venoclisis.
No se debe demorar el traslado al centro que corresponda según evaluación de
triage aplicado a paciente.

Evaluación secundaria
– Se practica una vez controlado el estado agudo del paciente, incluso durante el
traslado.
 – Historia clínica según el acrónimo AMPLE (Alergias a fármacos, Medicamentos
que toma el paciente, antecedentes médicos pertinentes, última comida que
ingirió, eventos que causaron las lesiones).
– Evaluación de cabeza a pies, sin ropa. Puede ser necesario repetirla si el
paciente está inconsciente.
Traumatismos de las extremidades
– Las hemorragias causadas por las fracturas pueden ser graves.
– Las hemorragias externas se controlan mediante compresión directa. No se
deben hacer pinzamientos de vasos a ciegas. No aplicar torniquetes.
– La inmovilización de la extremidad ayuda al control de la hemorragia interna.
La corrección provisional de deformaciones evidentes también mejora la
perfusión tisular y reduce ulteriores complicaciones de los tejidos blandos. Es útil
el uso de férulas inflables con reducción mediante tracción longitudinal de
miembros a fin de corregir parcialmente deformidades evidentes (sobre todo
desviaciones por torsión de miembros en si mismos, que puedan comprimir
paquetes vasculares).
– Inmovilizar en tracción no excesiva es lo recomendable en las fracturas fémur y
pierna porque estabiliza la fractura y reduce el dolor.
Amputaciones traumáticas
– Las partes amputadas deben limpiarse con solución de Ringer lactato, en pos de
definir si pueden ser reimplantadas. Para eso se debe gestionar traslado a centro
que disponga esas condiciones tecnológicas
– Luego se cubren con gasas estériles humedecidas con dicha solución y se
introducen en una bolsa de plástico.
– La bolsa se etiqueta y se mete dentro de un contenedor con hielo.
– Las partes amputadas no deben congelarse ni sumergirse directamente en un
líquido, ni en contacto directo con hielo.
–Dado que estas lesiones suelen acompañarse de lesiones grave de partes
blandas, no siempre es posible reimplantarlas y no se debe generar falsas
expectativas en paciente y familiares.
Escalas para la evaluación de los traumatismos
– Las escalas actuales incorporan datos fisiológicos, anatómicos, combinaciones
de ambos y resultados de estudios especializados.
– Ninguna de las escalas propuestos es de aceptación universal, pues todos tienen
sus ventajas y sus limitaciones.
Escala evaluación neurológica de Glasgow:
– Evalúa la situación funcional del sistema nervioso central (nivel de conciencia).
Es muy utilizada en nuestros medios hospitalarios
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA DE LOS RESPUESTA RESPUESTA
PUNTUACIÓN OJOS VERBAL MOTORA
6 – – Obedece a la orden
5 – Orientada Localiza el dolor
4 Espontánea Confusa Retirada al dolor
3 A la orden verbal Incorrecta Flexión al dolor
2 Al dolor Incomprensible Extensión al dolor
1 Nula Nula Nula

Tipos de escalas
Fisiológicas:
Ninguna de estas escalas es totalmente aceptada y deben conocer su existencia y
aplicarlas consensuadas en el lugar donde se utilicen. A modo de información, a
continuación las mencionamos brevemente:
1. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation:
– Combina las enfermedades previas con aspectos fisiológicos actuales.
– Es de uso frecuente para evaluar a los pacientes con patologías médicas y
quirúrgicas en las unidades de cuidados intensivos, aunque se critica su uso en
pacientes con poli-traumatismos. Una de sus limitaciones es que incluye datos
recogidos pasadas las 24 horas del ingreso.
2. Systemic Inflammatory Response Syndrome Score:
– Califica las frecuencias cardíaca y respiratoria, la temperatura y los leucocitos.
– Predice la mortalidad y la duración del ingreso en los pacientes con trauma.
Escalas anatómicas:
1. Abreviated Injury Scale (AIS):
– Se desarrolló con la finalidad de evaluar y comparar las lesiones sufridas en
accidentes de tráfico.
– Las lesiones se puntúan desde 1 (leves) a 6 (mortales en las primeras 24 horas).
– Incluye score para 73 tipos diferentes de lesiones, pero no hay posibilidad de
combinar las puntuaciones individuales en un índice conjunto.
2. Injury Severiry Score (ISS):
– El índice de gravedad global se obtiene aritméticamente (suma de los
cuadrados de las tres puntuaciones más altas en la escala AlS, de seis zonas
corporales (cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen, pelvis, extremidades).
– Una puntuación de 15 o más considera traumatismo grave y se correlaciona
directamente con la mortalidad
– El índice ISS evalúa sólo una lesión por zona, por lo que no es predictivo de la
morbilidad de pacientes, con fracturas múltiples en alguna de las extremidades
inferiores.
Score ISS modificado:
– La modificación del ISS calcula en base a las puntuaciones AlS de las tres
lesiones más graves, aunque estén en la misma zona.
– Predice mejor la sobrevida, comparado con el índice ISS original.
– En un estudio sobre pacientes con traumatismos cerrados se observó que el ISS
modificado era superior al ISS original.
Existen otras escalas combinadas de evaluación de politraumatizado, que
exceden el motivo de este resumen.

Tratamiento inicial de urgencia y reanimación

Objetivos
– El protocolo ATLS, implica el planteamiento sistemático y ordenado del manejo
de pacientes con trauma: Su aplicación mejora notablemente la sobrevida de
los pacientes.
Componentes del protocolo ATLS
Evaluación primaria:
– La actuación sistemática para identificar las lesiones potencialmente letales se
aplica inmediatamente.
– El tratamiento de rescate se lleva a cabo a la vez que se van identificando los
problemas.
– Consiste en la evaluación de los aspectos ABCDE y puede ser necesario repetirla
varias veces, pues las circunstancias del paciente van cambiando continuamente
durante este período.
Evaluación secundaria:
– Se realiza más tarde y consiste en una evaluación sistemática de cabeza a pies,
además de una anamnesis detallada.
– Está dirigida a diagnosticar y tratar lesiones que no suponen peligro vital
inmediato mientras se normalizan los signos vitales del paciente.
– En esta fase se practican los estudios radiológicos, de tomografía
computarizada (TAC) y analíticos complementarios.
Shock
– El shock hipovolémico es el más común, en los pacientes con traumatismos.
Signos y síntomas:
– Pulsos periféricos y central débiles; la vasoconstricción periférica es el
mecanismo compensador inicial en el shock.
– Extremidades pálidas, frías y con sudor “espeso”; un paciente politraumatizado
con taquicardia, piel fría y sudor espeso; está en shock hipovolémico mientras no
se demuestre lo contrario.
– La frecuencia cardíaca por encima de 120-130 en un paciente adulto, que ha
sufrido accidente se debe evaluar posibilidad de encontrarse en shock.
– La reducción del nivel de consciencia puede indicar traumatismo cerebral,
shock hipovoIémico o ambos; la clave para evitar lesiones cerebrales secundarias
es prevenir (o tratar, si están presentes)la hipoxia y la hipotensión.
– No se debe tener en cuenta únicamente en valores de presión arterial sistólica,
ya que por los mecanismos compensadores, puede perderse hasta el 30% de la
volemia, antes de que el paciente presente hipotensión .
– La oliguria, es útil para evaluar como responde el paciente a las medidas de
recuperación, no es de mucho valor en la evaluación inicial.
Tratamiento de rescate del shock
– Comienza con la administración de solución cristaloide, que puede repetirse si
no se restablece la situación hemodinámica.
– Se puede inferir que aquellos pacientes que responden, mejorando sus valores
hemodinámicos a la reposición de volumen, tienen un déficit de volemia del 10%
al 20%. Los que no responden se presume que tienen pérdidas mayores y pueden
requerir transfusión hemática.
Estudio radiológico inicial
– El estudio radiográfico inicial incluye placas de tórax, frente de pelvis y
radiografía de columna cervical perfil. Sin embargo en centros donde se dispone
TAC, se ha demostrado que esta tiene mayor sensibilidad que las radiografías
simples; para evaluar lesiones cervicales.
– Las radiografíasde pelvis y tórax ayudan a identificar posibles zonas de
hemorragia.
– En los pacientes con hipotensión persistente se aplica el protocolo Eco FAST
(Focused Assessment for the Sonographic Evaluation of the Trauma Patient). Al
igual que las radiografías, el protocolo de evaluación ecográfica FAST es rápido de
aplicar y puede hacerse en la zona acotada del accidente.
– El FAST es útil para detectar líquido intraperitoneal libre y colecciones
hemáticas en el saco pericárdico y en los cuadrantes superiores de abdomen y en
la pelvis: Sin embargo no permite detectar lesiones de asas intestinales ni
retroperitoneales.
– Tomografía computarizada: está indicada para la evaluación de pacientes con
traumatismos abdominales cerrados, lesiones neurológicas, lesiones extra-
abdominales múltiples y hallazgos dudosos en el examen físico. Los pacientes
enviados a estudio de TAC deben estar hemodinámicamente estables. Es
importante que los pacientes con trauma abdominal cerrado sean evaluados
posteriormente a la internación de manera periódica y sistemática. Incluso se
debe considerar la realización de estudios de imágenes(ecografía y/o TAC), ya
que muchas lesiones viscerales pueden ser asintomáticas al principio del cuadro
y luego ser causa de descompnesación del paciente; con lesiones potencialmente
graves-
– En algunos casos es de utilidad el lavado peritoneal diagnóstico, aunque tiene
menos sensibilidad que otros métodos para evaluar hemorragias viscerales.

SÍNTOMAS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO SEGÚN PÉRDIDA SANGUÍNEA

VOLUMEN DE VOLUMEN DE
PÉRDIDA PÉRDIDA
GRUPO SANGUÍNEA (%) SANGUÍNEA (ML) SÍNTOMAS
I 15 750 Mínimos
II 15-30 750-1.500 Taquicardia, taquipnea,
estupor leve, caída de la
presión del pulso
III 30-40 1.500-2.000 Caída de la presión
IV > 40 > 2.000 sistólica
LESIONES ASOCIADAS
Lesiones columna cervical
– Todo paciente con traumatismo por encima de la clavícula, con pérdida de
conciencia y/o con signos neurológicos, hay que sospechar la presencia de
lesión de columna cervical.
– Se debe inmovilizar cuello con collarín, hasta demostrar ausencia de lesiones.
Hemorragia pélvica (retroperitoneal) o intrabdominal
– Pueden coexistirambas lesiones.
– Si se practica lavado peritoneal diagnóstico en presencia de fractura de pelvis,
debe ser supra-umbilicai y realizarse precozmente, ya que después el hematoma
pélvico se extiende y resta sensibilidad al método.
– El lavado peritoneal diagnóstico tiene un 15% de resultados falsos positivos en
este contexto. Los falsos negativos son raros.
– La TAC es de mucha utilidad, pero tarda tiempo en realizarse por lo que se debe
indicar en pacientes una vez compensados hemodinámicamente.
– Las fracturas pélvicas inestables (sobre todo las denominadas en libro abierto)
deben estabilizase lo antes posible. Las fajas pélvicas o las propias sábanas a
modo de cinchas son métodos sencillos, económicos, rápidos de realizar. Puede
realizarlo un médico no especialista y han resultado ser muy eficaces para
controlar la estabilidad pelviana y disminuir el sangrado.
Estos métodos consisten en “envolver la zona de la pelvis” en una faja circular,
con ambos miembros inferiores en rotación interna y comprimir externamente.
Esto con la finalidad de disminuir el volumen intrapélvico (tercer espacio); que es
lo que favorece la formación de grandes hematomas generalmente por sangrado
venoso. Luego podrá analizarse la estabilización con otros métodos (ya realizado
por traumatólogo como son los tutores externos).
– A los pacientes hemodinámicamente inestables con fracturas pélvicas
mínimamente desplazadas o “en libro abierto”, que no responden a las medidas
de estabilización inicial puede indicarse arteriografías con embolización de vasos
de mayor calibre (arteriales y/o venosos). Aunque es menos frecuente tener que
utilizar estos métodos.
También en casos que no mejore la situación hemodinámica, puede indicarse
tratamiento quirúrgico (taponamiento directo con compresas estériles de
manera transitoria denominado packing pelviano)
Traumatismos craneales
– Al estar alterada la autorregulación del flujo cerebral por traumatismo craneal,
el flujo se hace dependiente de la presión arterial media.
– Puede haber lesiones cerebrales secundarias, en caso de haber hipoperfusión o
hipoxia. Un objetivo importante durante el tratamiento, e mantener una
adecuada presión de perfusión y por ende mejorar la oxigenación del SNC.

Resolución quirúrgica
Aspectos generales
– Antes el tratamiento definitivo de las fracturas se hacía de forma diferida. Sin
embargo esta demostrado que la estabilización precoz de las fracturas de
huesos largos en pacientes politraumatizados, disminuye las complicaciones
 pulmonares y la mortalidad. En la actualidad se recomienda la estabilización
de fracturas de huesos largos, sobre todo miembros inferiores junto al
tratamiento inicial del politraumatizado. Incluso este gesto puede ayudar a
lograr la estabilidad hemodinámica del paciente.
Técnicas ortopédicas para minimizar los daños
– Los huesos largos se estabilizan temporalmente con fijaciones externas, que se
pasan a definitivas una vez estabilizada la situación hemodinámica del paciente.
Se recomienda que la conversión a fijación definitiva se realice en las primeras
dos semanas, para evitar los riesgos de complicaciones quirúrgicas (infección).
Hipotermia
– Debe detectarse y corregirse antes de la fijación definitiva de las fracturas.
– Aumenta la mortalidad en los pacientes con trauma.
– Se define a temperaturas centrales por debajo de 35°C.
– Los pacientes con hipotermia y con un índice internacional normalizado (INR)
>1,5 presentan coagulopatía, salvo que se demuestre lo contrario.
– Los pacientes con traumatismo craneal grave tienen riesgo de hipotermia.
Determinación del alcance del tratamiento de rescate
– Cuando la compensación del estado de shcock es insuficiente, permite que la
inflamación local se transforme en sistémica. Esto puede dar lugar a disfunciones
de órganos distantes, como el síndrome de compromiso respiratorio del adulto y
el fallo multiorgánico.
– Los pacientes con perfusión anormal también tienen riesgo del lo que se
denomina “fenómeno de la segunda línea”. Esto se refiere a que el sistema
inmunitario sensibilizado tiene una respuesta supranormal , en caso de
presentarse una pérdida hemática, por ejemplo quirúrgica.
– Estudios de evidencia nivel 1 muestran que: el déficit de bases o la lactacidemia
al ingreso, predicen las tasas de complicaciones y la mortalidad. No así el valor de
parámetros hemodinámicos que no son predictores de complicaciones.
– Estudios de evidencia nivel 2 señalan que el seguimiento del déficit de bases o
del lactato ( hasta la normalización) predice el resultado de la terapia realizada.
– Las siguientes condiciones aumentan el índice de complicaciones, tras el
tratamiento de shock inicial:
– Shock evidente: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg mantenida.
– Déficit de bases o lactato. Depende no sólo del valor absoluto sino también de la
tendencia. La normalización es un signo positivo, mientras que el empeoramiento
o la falta de mejoría puede indicar hemorragia persistente.
 POLITRAUMATISMOS
CONCEPTOS GENERALES

PRINCIPIO BÁSICO DE LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA: ley de conservación de la energía, en la cual la energía no se

crea ni se destruye solamente se transforma. Ese es el principio básico de la patología traumática ya que en nuestro
organismo solamente puede transformar y absorber cierta cantidad de energía, cualquier excedente de energía que
no pueda ser absorbida produce lesiones. Por ejemplo: si cualquiera de nosotros es impactado por un vehículo a una
velocidad de 1 kilómetros por hora posiblemente no tengamos ninguna lesión ya que nuestro organismo pudo
absorber esta energía, si aumentamos la velocidad del mismo vehículo a 5 kilómetros por hora vamos a tener
lesiones mayores porque hay una mayor cantidad energía que no pudo ser absorbida, por ejemplo podemos tener
fracturas hasta lesiones de órganos vitales.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA: lesión generada en el organismo tras la aplicación de una fuerza sobre el cuerpo, la cual
supera la capacidad de absorción del mismo.
PACIENTE POLITRAUMATIZADO: es aquel paciente que presenta lesiones graves en al menos dos regiones orgánicas
y que por su gravedad cada una de ellas puede dar lugar a asfixia, shock o problemas hemorrágicos. Estos procesos
dan lugar a eventos fisiopatológicos que terminan llevando a la muerte del paciente.
REGLA DE LAS 3 H EN TRAUMAS: hipoxia, hipotermia y H+ (acidosis).
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE ENTRE LOS 15-30 AÑOS: accidentes de tránsito.
CURVA TRIMODAL DE MUERTE: se encuentran representados los diferentes tipos de mortalidad para todos los
pacientes politraumatizados.
 50% muerte inmediata en el sitio del accidente. Asfixia, shock hipovolémico, TEC grave
 30% mortalidad precoz: desde la hora del accidente hasta el tercer día. TEC, hemorragia interna
 20% muertes tardías: van desde el tercer día hasta semanas luego del accidente. Sepsis

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES POLITRAUMATIZADOS: (para evaluar, priorizar y actuar de forma
rápida, progresiva y eficiente. Son a nivel global y se actualizan todos los años). P.H.T.L.S. (pre-Hospital traumatized
life support) y A.T.L.S. (advanced traumatized life support):
 SUCESIÓN CONTINUADA DE MEDIDAS EN CADENA P.H.T.L.S. Y A.T.L.S, DESDE LUGAR DEL ACCIDENTE HASTA
EL QUIRÓFANO:
 1º Evaluación escena: establecer si el ambiente es seguro para el paciente y para el equipo de salud.
 2º Evaluación primaria (triage): método de clasificación y selección de un paciente con politrauma.
Deberá tomar el menor tiempo posible.
 PRIMER ESCENARIO: accidente con pocas víctimas: pacientes con lesiones más graves son
evaluados primero
o Lesiones potencialmente mortales. URGENTE
o Lesiones que pueden ocasionar perdida de un miembro. PRIORITARIO
o Lesiones que no constituyen un riesgo para la vida ni para los miembros. MENOR
o Paciente sin respuesta, sin pulso, no respira. FALLECIDO
 SEGUNDO ESCENARIO: accidente con múltiples víctimas o grandes catástrofes: los recursos
no se concentran en los pacientes más graves sino en salvar la mayor cantidad de vidas
posibles
o Lesiones críticas, pero que solo necesitan de tiempo y equipo mínimo para su
asistencia, con altas probabilidades de sobrevivir. URGENTE
o Lesiones graves, pero que no requieren tratamiento inmediato para salvar la vida o
los miembros. PRIORITARIO
o Lesiones que no constituyen riesgo para la vida ni para los miembros “heridos que
caminan”. MENOR
o Lesiones catastróficas, necesitan de mucho tiempo y equipo para su asistencia, con
bajas probabilidades de sobrevivir. EXPECTANTE
o Pacientes sin respuesta, sin pulso, no respira. FALLECIDO
 3º Transporte rápido al hospital útil
 4º Evaluación secundaria: examen completo de todas las estructuras del paciente
 5º Cuidados hospitalarios protocolizados.
 Primera prioridad: asfixia, shock, hemorragia
 Segunda prioridad: lesiones torácicas (más urgentes), abdominales, craneoencefálicas,
urológicas con fractura de pelvis
 Tercera prioridad: isquemias en miembros (tratar antes de las 6 a 8 horas), fracturas
expuestas (operarlas antes de las 12 horas, aunque lo ideal serian 6 hs), luxaciones (reducir
como máximo a las 24 hs)
 Cuarta prioridad: fracturas cerradas inmovilizadas. Otros traumatismos cerrados
 6º Prioridades quirúrgicas:
 Lesiones intracraneales
 Lesiones torácicas y/o abdominales
 Lesiones vasculares periféricas
 Lesiones musculo-esqueléticas
 Lesiones maxilofacial
 A.T.L.S. paciente que llega a hospital:
 1º Evaluación inicial y reanimación :
 A: airway (manejo de vía aérea con control de la columna cervical). MES (miro, escucho,
siento)
o Miro que no haya elementos obstruyendo la vía aérea (dientes, sangre), en el caso
de estuvieran obstruidas, aspirar con un aspirador rígido y retirar cuerpos extraños
con las manos cubiertas por guantes, elevar el mentón, colocar una cánula de
Guedel y suministrar oxigeno suplementario. Eventualmente proceder a la
intubación endotraqueal con laringoscopio. Para su confirmación debe verificarse la
expansión simétrica del tórax y auscultar el ruido pulmonar. Cricotiroidotomia:
indicada en aquellos casos en los que la intubación no es posible.
o Escucho la voz del paciente si presenta estridor o sibilancias
o Siento la exhalación de cada respiración en mi rostro.
 B: breathing (buena ventilación)
o Evaluar: patrón respiratorio, frecuencia respiratoria, saturación de 02
o Reanimación si el paciente no respira por sí mismo: oxigeno por mascarilla, ambú
 C: circulation (circulación y control de hemorragias).
o Tipos de shock: hemorrágico, neurogenico.
o Controlar con: frecuencia cardiaca, tensión arterial, presión de pulso, perfusión
(relleno capilar. VN:2 seg), diuresis, bicarbonato en sangre, TA corregida (FC y PVC),
color de piel, sudor.
o Regiones que traumatizadas dan lugar a hemorragias grandes: tórax, fracturas de
huesos largos, lesiones de pelvis (tipo libro abierto), abdomen.
o En el centro de trauma: analítica completa, corregir déficit circulatorio, contener
hemorragias y reponer volemia, transfusión de unidades de glóbulos rojos.
 D: disability (déficit neurológico)
o Valoración de las pupilas y su focalidad, Glasgow
o Acrónimo AVDI: A Alerta, V respuesta al estímulo Verbal, D respuesta al Dolor, I
incosciente
 E: exposure/enviroment (exposición/ ambiente)
o Retirar todas las prendas del paciente
o Prevenir hipotermia
 2º Evaluación secundaria: en esta etapa se procede a un examen completo de todas las estructuras
orgánicas, dañadas o no, en detallada pesquisa de otras lesiones, de la cabeza a los pies.
 Cabeza:
o Estado neurológico
o Ojos: pupilas, hematomas, hemorragias, lesiones del globo ocular, visión.
o Base del cráneo
o Scalps
o cara
 Cuello:
o Inspección de lesiones
o Exploración motora y sensitiva
o Tracción: movimiento en bloque
o Collarín
o RX cervical lateral y del resto de la columna
 Tórax:
o Inspección, palpación, percusión, auscultación
o Oxigenoterapia
 o RX de tórax-TAC
o Analgesia
o Si sospecho contusión miocárdica hago ECO cardio
 Abdomen:
o Inspección, palpación, percusión
o Sondaje urinario y nasogástrico
o TAC, ECO fast
o Indicaciones para cirugía urgente: abdomen en tabla, trauma penetrante,
hemoperitoneo, rotura de diafragma
 Pelvis y extremidades:
o Inspección
o Valoración de pulsos
o Valorar estabilidad de pelvis
o Limpieza y vendaje de heridas
o Inmovilizaciones primarias
o Rx
o Inmovilizaciones secundarias
 3º Cuidados definitivos: prevención y corrección de los eventos fisiopatológicos. Establecer prioridad
de tratamiento: 1º riesgo de vida,2º riesgo de órganos o extremidades.
 Control coagulopatia
 Monitorear perfusión tisular
 Neuromonitorizacion
 Ventilación mecánica protectora
 Nutrición
 Técnicas de sustitución
 Control SDRA
TEORÍA DEL SEGUNDO GOLPE: todo paciente cuenta con una reserva fisiológica la cual responde ante una injuria,
esta reserva se va agotando a medida que va pasando el tiempo. El primer golpe es el que el traumatismo le causa al
paciente. El segundo golpe se lo podemos causar nosotros en cualquier momento en el que el paciente se encuentra
bajo nuestro cuidado, para evitarlo debemos adoptar las estrategias de control del daño y ser metódico en su
aplicación

CONCLUSIÓN

 Evacuación a centro útil

 Permeabilizar vía aérea, con control de columna cervical
 Neumotórax: clínica + Rx= tratamiento inmediato
 Vigilancia respiratoria + control del dolor
 Realizar estudios imagenologicos
 Considerar contusión miocárdica
 Shock traumático = hemorragia
 Aplicar concentrado de hematíes si con reposicion volemica continua hipotenso
 Sonda vesical
 Considerar fracturas pélvicas
 Evaluación abdominal y estar atentos a hemoperitoneo
 Rx columna completa
 Exploración neurológica completa
FX DIAFISIARIA DE TIBIA
ANATOMÍA

 Hueso largo de forma triangular con u borde anterior subcutáneo, esto hace que tenga tendencia a
Fx expuestas.
 Rodeados por un compartimento de 4 músculos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior
profundo.
 Estrecha relación con el peroné, unido a él por la membrana interósea, quien soporta un 6% al 17%
de la carga del peso. Función: le sirve de anclaje para la inserción muscular.
 Articulaciones de la tibia: proximal con la rodilla y con cóndilo femoral y distalmente con el astrágalo
formando el tobillo.
 IRRIGACIÓN: arteria tibial anterior (forma la Art dorsal del pie o pedia), Art tibial posterior (irriga
musculatura posterior y planta del pie) y Art peronea (zona lateral). Importante evaluar los pulsos
ante fracturas expuestas.

EPIDEMIOLOGÍA

 Son las más frecuentes de los huesos largos.

 Varones jóvenes de 15 a 19 años de edad, con una incidencia de 109 por 100.000 habitantes por
año.
 La edad media es de 37 años, en los hombres 31 años y en las mujeres 54 años de edad.
 Las fracturas de la diáfisis de la tibia presentan la mayor incidencia de pseudoartrosis de todos los
huesos largos.Esto es producto de que la mayoría de las fx son expuestas y se infectan.

MECANISMO DE ACCIÓN

 DIRECTA:
 Accidentes de tránsito (moto)
 Heridas de arma de fuego
 Golpe directo
 INDIRECTA:
 Baja energía (Flexión o torción) Rotación e inversión del pie que traslada la energía hacia la
tibia, produciendo la típica fx espiroidea de tibia.

EXÁMEN FÍSICO

 Dolor e impotencia funcional.

 Evaluar la situación neurovascular. Palpar pulsos; pedio, tibial posterior. Pedirle al paciente que nos
mueva los dedos del pie, el pie, el tobillo. Hacer evaluación nerviosa sensitiva de la zona distal del
pie.
 Es necesario evaluar las lesiones de partes blandas (exposición – flictenas que aparecen a las 24 a
48 hs)
 Debe vigilarse un posible sme compartimental.

EXÁMEN IMAGENIOLÓGICO

 RX frente y perfil que incluya articulación del tobillo y la rodilla.

 Vamos a evaluar:
- Presencia de conminución: se trata de una lesión de alta energía.
- Defectos óseos: pueden sugerir pérdida ósea o fx expuestas.
- Calidad ósea: ¿Hay evidencias de osteopenia de una fx previa? Fx de baja energía provocando
conminución.
- Artrosis
 TAC en caso de fx articulares.
 Izquierda: Fx de tibia diafisiaria simple con fx
de peroné diafisiaria. fx de baja energía. Fx
expuesta medial de la pierna.
Medio: Fx segmentaria con varios fragmentos
conminuta. Probable exposición del fragmento
intercalar por la zona media de la pierna.
Derecha: Fx que impresiona ser cerrada. Alta
energía donde se ve fragmentos grandes. Fx
conminuta y segmentaria.

CLASIFICACION DE EXPOSICIÓN DE GUSTILO ANDERSON

CLASIFICACIÓN AO

Es la más utilizada para saber que tipo de fx presenta el paciente. Clasifica de manera alfanumérica donde
cada hueso tiene un nro y según el lugar de la fx tiene una letra. La tibia recibe el nro 4. Proximal,
diafisiaria y distal reciben el nro 1, 2 y 3 respectivamente. Se divide en A, B o C según la cantidad de
fragmentos que tenga la fractura. Tipo A: simple, Tipo B: tercer fragmento y Tipo C: fx segmentaria con
fragmento intercalar.

MANEJO DE URGENCIA
 Colocar un apósito o compresa estéril. Vendaje compresivo.
 No tocar la herida.
 Alineación e inmovilización adecuada. Colocar una férula posterior desde la rodilla hasta el tobillo.
 Evaluación quirúrgica rápida en el hospital.
- Desbridamiento quirúrgico en quirófano.
- Estabilización de la fx.
 Profilaxis antitetánica
 Atibioticoterapia: Gustino I: cefasolina, GII: cefasolina por 24hs, GIII: cefaselina y gentamicina por
72 hs.
TRATAMIENTO

 CONSERVADOR: fx estables, poco desplazamiento y baja demanda funcional. Peroné sano. No

se suele usar porque el paciente tiene un yeso que va desde el muslo hasta el pie, conocido como
yeso inguinopédico. Se deja 3 meses inmovilizado. Se pierde masa muscular.
 QUIRÚRGICO:
 FIJACIÓN EXTERNA:
 Indicaciones:
- Fx expuestas graves ( Gustilo IIIB, C)
- Rodilla flotante (Fx de tibia + fémur)
- Pacientes con necesidad de cuidados críticos (UTI,
unidad coronaria)
- Fx bilaterales
- Pacientes con traumatismos graves torácicos
- Paciente con traumatismo encefalocraneano grave
 Ventaja: montaje y colocación sencilla en quirófano. El paciente
se va a poder movilizar, disminuyendo una posible trombosis o
trombo embolismo pulmonar.
 CLAVO ENDOMEDULAR: Gold Estándar
Se coloca por la parte anterior de rodilla, transtendo rotuliano. Nos
proporciona la posibilidad de no abrir el foco de fx.
 PLACAS Y TORNILLOS:
 No son utilizadas frecuentemente.
 Preferencia en pacientes con cartílagos de crecimiento abiertos. Adolescente.
 Preferencia en fracturad que se extienden a metáfisis y epífisis.

COMPLICACIONES

 Consolidación viciosa.
 Pseudoartrosis
 Infección (más frecuente en las Fx expuestas)
 Pérdida de partes blandas
 Dolor de rodilla. Es la complicación que con más frecuencia se asocia a los clavos intramedulares
de la tibia.
 Rotura de implantes.
 Sme de dolor regional complejo.
 Sme compartimental.
 Lesión neurovascular
 Embolia grasa.
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL (vídeo)
Definición: es una fractura a nivel de la tibia distal. Se compromete tanto el hueso de la metáfisis y de la epífisis con
afectación importante de las partes blandas generalmente. Pueden ser abiertas o cerradas.

Mecanismo de la fractura: se deben a mecanismos de alta energía con fuerzas de

compresión axial como por ejemplo caídas de altura, accidentes viales o laborales.
Vemos severa afección de partes blandas con fracturas intra-articulares e impactación
metafisaria.

Partes blandas: debemos tener en cuenta que la afección de partes blandas será
variada dependiendo del mecanismo de la fractura. Podemos tener grandes edemas, desviación de los ejes, fractura
expuesta, fractura cerrada con flictenas (ampollas de contenido seroso y/o hemático que evidencian el sufrimiento de
las partes blandas durante el impacto).

Manejo inicial:
Evaluar siempre partes blandas. Recordar evaluación neurovascular
Realizar una adecuada alineación del miembro afectado para evitar mayores lesiones
Inmovilizar
Traslado correspondiente para estudio y tratamiento

Diagnóstico:
Clínica: tenemos dolor, el antecedente del accidente y examen físico
Imágenes e interpretación: solicitamos radiografía frente y perfil.
Además, siempre debemos solicitar TAC ya que en éste tipo de
fracturas y para planificar el tratamiento definitivo debemos
conocer con exactitud cantidad y localización de fragmentos
fracturarios.
Clasificación: utilizaremos la clasificación AO 4-3. Las dividimos en A,
B y C según la zona donde se La lesión es evidente. Puede observarse la fractura
produzca la fractura. conminuta intra-articular por impactación del
astrágalo sobre la superficie articular. Vemos
también una fractura epfisiaria oblicua espiroidea
Tratamiento: que va hacia arriba. Está asociada, además, a una
Inicial: va a depender del tipo de fractura de peroné.
fractura y se realiza en la guardia
mientras se espera para poder
realizar el tratamiento quirúrgico
porque debemos conocer la
evolución de las lesiones de
partes blandas para poder
operar.
o Sin desplazamiento o
levemente desplazadas: inmovilización y elevación

En la imagen de la derecha no se ve gran

compromiso. Si vemos la izquierda podemos
evidenciar luxación de la articulación con una
fractura intra-articular, impactación de la
articulación y una fractura que se extiende hacia la
zona metafisaria.
Rojo: fragmentos de la fractura del peroné
Amarillo: fragmentos de la fractura del pilón tibial
 o Desplazadas o inestables: alineación (generalmente en el quirófano y bajo anestesia) y tracción o
colocación de un tutor externo que realice la movilización fijandolo a la tibia proximal y al pie al fin de
dejar alineada e inmovilizada la fractura mientras esperamos la evolución de las partes blandas
Definitivo: se planifica con tiempo teniendo en cuenta que las partes blandas han mejorado con disminución del
edema (“Signo de la arruga”: la piel se arruga cuando el edema va desapareciendo) y la mejoría de las flictenas.
Recordemos que, al tratarse de una fractura intra-articular, debemos realizar una reducción anatómica del
segmento articular.
o Reducción abierta y fijación interna (RAFI) de la articulación: se busca realizar mediante técnicas lo
menos invasivas posibles.
Reducción de la superficie articular:
o Percutánea
o Abordaje limitado
o Pinzas de reducción
o Radioscopia
o Abordajes amplios en caso de fractura compleja
Fijación interna:
o Clavijas
o Tornillos de 3.5 ó 4mm
o Agujas con oliva
o RAFI de la metáfisis:
Reducción de la superficie articular:
o Percutáneas MIPPO
o Pinzas
o Mini-abordajes
Fijación interna:
o Placas
o Fijación externa anular o híbrida
o Fijación externa trans-articular
Fracturas complejas: en fracturas multifragmentarias severas con gran impactación articular, gran ascenso del
astrágalo, luxación, etc. donde podemos pensar que la reducción de la fractura no va a poder realizarse
completamente debemos preparar al paciente para una artrodesis. Primero colocamos un tutor externo que
alinee la fractura y respete los ejes de la tibia distal para en un futuro realizar la artrodesis tibio-talo-calcánea.

Complicaciones de las fraturas del pilón tibial:

Necrosis, escaras y hematomas (lesiones de partes blandas)

Pseudoartrosis
Consolidacion en malas posiciones
Infección
Artrosis post-traumática (común en este tipo de fracturas)
Acortamiento tibial (muchas veces por la impactación articular)
Disminución del rango de movimiento del tobillo
 FRACTURAS DE TOBILLO
Tambien se habla de fracturas a nivel distal de la pierna. estas no son por mecanismos de alta energia, generalmente
se deben a mecanismos de rotacion. Generan alteraciones tanto a nivel ligamentario como óseo

¿Cómo se van a presentar estos pacientes?

☆ Traumatismos de baja energia, generalmente por lesiones de tipo deportivas, en la via publica o accidentes
domésticos
☆ Dolor, impotencia funcional, alteracion de los ejes

MANEJO INICIAL

★ Evaluacion de partes blandas y neurovascular

★ Alineacion adecuada del miembro afectado
★ Inmovilizacion (ferulas)
★ Traslados

IMÁGENES

Son necesarias las Rx para comenzar: tobillo frente y perfil:

☼ Para interpretar alteraciones estructurales nivel del tobillo: observar telacion tibia/perone/astragalo
☺ Entre perone y astragalo: ligamentos laterales
☺ Nivel medial: ligamento medial o deltoideo (¿ : aparece un espacio claro medial aumentado en la Rx
cuando estan dañados.
☺ Nivel de relacion entre tibia y perone: ligamentos de la sindesmosis o tibioperoneos inferiores
IMPORTANTE PARA INTERPRETAR LAS LESIONES QUE NO SOLO AFECTAN AL HUESO

En esta imagen la A:

☼ relacion entre tibia y perone, que no

tiene que tener una relacion >6mm
☼ relacion astragalo/maleolo medial:
espacio claro medial < 4mm
☼ relacion articular: mantener congurnecia
en toda la articulacion
☼ angulo talo/crural = 83+/- 4° : representa
la longitud del perone y la longitud del
maleolo medial en relacion al eje de la tibia.
Imagen del centro:
☼ pequeña apertira del espacio claro-medial
☼ acortamiento del perone
☼ SOSPECHO: ALTERACION EN ARTICULACION DEL PERONE

Imagen de la derecha

☼ Falta de continuidad a nivel del perone oblicua: FRACTURA

 EN ESTA IMAGEN OBSERVAMOS:

☼ Par rx frente y perfil de tobillo

☺ Acortamiento en relacion del perone con respecto a la
tibia
☺ Separacion en la sindesmosis
☺ Apertura del espacio claro-medial
☼ En la de perfil:
☺ A traves de la tibia: trazo fracturario bolicuo del perone

EN ESTA IMAGEN VEMOS:

☺ Relacion astragalo/tibia se ha perdido = subluxacion

☺ Lado medial: fractura del maleolo medial con ligamento sano
☺ Fractura suprasindesmal del peroneo

TAC: importante hacer en casos que en la Rx sospechemos:

☼ Conminucion
☼ Impactacion articular
☼ Lesiones del maleolo posterior
☼ Relacion tibioperonea alterada
☼ Lesiones osteocondrales a nivel de la articulacion, generalmente del astragalo

CLASIFICACION

Para definir opcion terapeutica. Hay 2:

A = infrasindesmla

B = transisdesmal

C = suprasindesmal

Siempre en relacion a la severidad de la

lesion.
 Tiene mas que ver con el mecanismo de PRODUCCION de
la fractura.

1: supinacion rotacion externa

2: supinacion aduccion

3: pronacion rotacion externa

4: pronacion abduccion

Cada una produce una lesion determinada, es importante

poder identificarlo para un mejor manejo e interpretacion

TRATAMIENTO

☼ Inicial: de guardia
☆ Reduccion incruenta (en el caso de luxacion)
☆ Inmovilizacion
☆ Reposo
☆ Elevacion
☆ Anargésicos
Para preparar al paciente para su conducta terapeutica definitiva

☼ Conservador
☆ indicaciones
★ Fracturas no desplazadas,s estables
★ Contraindicaciones para cirugia
☆ Bota corta de yeso despues de la 6 semana
☆ Carga progresiva
☆ Rehabilitacion
☼ Quirurgico
☆ Indicacion:
★ Desplazadas >2mm
★ Inestables
☆ Reduccion anatomica de la fractura, a cielo abierto, con fijacion interna.
☼ Post-operatorio
☆ Movilizacion precoz
☆ Carga precoz
☆ Rehabilitacion
☆ Vuelta a la actividad laboral/deportiva

COMPLICACIONES:

Las de siempre: perdida de la reduccion, consolidacion defectuosa, pseudoartrosis, infeccion y dehisencia d ela herida,
movilidad limitada y/o artrosis de tobillo
 ESGUINCES DE TOBILLO

CONCEPTOS GENERALES

DEFINICIÓN:

 Es la lesión de cualquiera de los ligamentos del tobillo, ya sea de

la zona medial, lateral o de la sindesmosis peronea
 Es una de las lesIones más frecuentes en la urgencia
 Los esguinces de los ligamentos de tobillo son la causa más
frecuente de lesión musculoesquelética durante la práctica de
deporte
 1 esguince de tobillo cada 10.000 personas al día
 Un año después de la lesión puede haber dolor intermitente
ocasional hasta en el 40% de los pacientes

ANATOMÍA DEL TOBILLO

 Articulación compleja, en bisagra. Formada por las

articulaciones que se encuentran entre el peroné, la tibia y el
astrágalo
 Íntimamente asociada a sistemas ligamentosos complejos
 La superficie articular distal de la tibia junto con los maléolos medial y
lateral, forman lo que se denomina la mortaja, que con la cúpula del
astrágalo constituye una articulación del tipo constreñida
 La superficie articular de la tibia es cóncava en el plano antero-posterior
y convexa en el plano lateral
 La cúpula del astrágalo es trapezoidal
 El maléolo medial se articula con la cara medial del
astrágalo y presenta 2 tubérculos, uno anterior y otro
posterior que son la inserción del ligamento deltoideo
 El maléolo lateral es la parte distal del peroné y proporciona soporte
lateral al tobillo
 La movilidad normal de un tobillo es: flexión dorsal de 20º, flexión
plantar de 45º, eversión 20º y una inversión de 45º
 Ligamentos laterales: lig. Peroneoastragalino anterior (mas débil), lig.
Peroneoastragalino posterior y lig. Peroneocalcaneo (mas fuerte)
 Ligamentos mediales: lig. Deltoideo (va por un haz superficial y otro
profundo)
 Sindesmosis: lig. Tibioperoneos anterior y posterior

CLASIFICACIÓN

 CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA:
 La inestabilidad aguda lateral del tobillo se clasifica en tres grados, según la gravedad de la distensión de los ligamentos.
 Esguince de tobillo leve (grado I): los pacientes presentan mínima pérdida funcional, sin cojera, e inflamación
mínima o nula. Al simular el mecanismo de lesión, se reproduce el dolor.
 Esguince de tobillo moderado (grado II): los pacientes presentan una pérdida funcional moderada, con
incapacidad para saltar o ponerse de puntillas sobre el tobillo lesionado, cojera con la marcha, aumento de
volumen localizado y dolor puntual.
 Esguince de tobillo severo (grado III): se caracteriza por aumento de volumen difuso, inflamación e incapacidad
parcial para el apoyo de la extremidad. Puede asociarse a pinzamiento tibioastragalino medial y dolor o
contusiones óseas aparentes en la resonancia magnética (RM).
 Este sistema no describe el ligamento específico afectado.

Clasificación de la inestabilidad lateral del tobillo aguda

Grado Lesión del ligamento Aumento de volumen, equimosis, dolor Dolor con la carga de peso
I Ninguna Mínimos Ninguno
II Distensión sin rotura Moderados Moderado
completa
III Rotura completa Importantes Severo
  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ESGUINCE DE TOBILLO:
 Patología del tubérculo externo del astrágalo
 Fractura de la base del quinto metatarsiano
 Fractura del tubérculo anterior del calcáneo
 Lesión por pinzamiento de los tejidos blandos
 Lesión por pinzamiento óseo
 Patología del tendón peroneo (rotura o tendinosis)
 Inestabilidad lateral del tobillo
 Inestabilidad subastragalina
 Coalición tarsiana
 Lesión osteocondral del astrágalo

 COMPLICACIONES:
 Dolor crónico y residual (40%)
 Inestabilidad crónica de tobillo
 Lesiones osteocondrales
 Edema residual
 Artrosis degenerativa (pacientes con múltiples esguinces)

ESGUINCE DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LATERAL DEL TOBILLO (más frecuentes 85%)

MECANISMO DE LESIÓN:

 TRAUMATISMO INDIRECTO (más frecuente): flexión plantar e inversión. El mecanismo

de lesión y el ligamento lesionado dependen de la posición del pie y de la dirección de la
fuerza:
 Con la flexión plantar del tobillo, las lesiones por inversión sobrecargan en
primer lugar el ligamento peroneoastragalino anterior y a continuación el
ligamento peroneocalcáneo.
 Con la flexión dorsal y la inversión del tobillo, la lesión generalmente se limita
al ligamento peroneocalcáneo.
 TRAUMATISMO DIRECTO: golpe directo al tobillo

DIAGNÓSTICO

 EVALUACIÓN CLÍNICA:
 Frecuentemente los pacientes describen una sensación de crujido o desgarro
en el tobillo y recuerdan el comienzo inmediato del dolor después de un
traumatismo que sugiere inversión del tobillo.
 Algunos pacientes presentan inflamación de comienzo agudo en la zona de los ligamentos laterales del tobillo y dificultad
para la marcha debido al dolor.
 Los signos importantes durante la evaluación son el aumento de volumen, la equimosis, el dolor a la palpación, la
inestabilidad, la crepitación, los cambios sensitivos, la situación vascular, la disfunción muscular y la deformidad.
 La localización del dolor ayuda a delimitar los ligamentos afectados y puede situarse en la cara lateral del tobillo, la cara
anterior del peroné, la cara medial del tobillo y en la región de la sindesmosis. Habitualmente están afectados el ligamento
peroneoastragalino anterior y/o el ligamento peroneocalcáneo.
 Test del cajón anterior: el examinador coloca una de sus manos en la zona del calcáneo la otra en la zona anterior del
tobillo y lo que hace es con la mano colocada en la zona del pie realiza una tracción anterior evitando cualquier movimiento
de rotación de la pierna. Se considera positiva cuando hay un excesivo desplazamiento anterior del astrágalo bajo la
mortaja tibioperonea.
 Prueba de inversión forzada: el examinador fija la pierna con una mano sujetándola a la altura de los maléolos por la zona
medial y con la otra mano la coloca en el talón en su cara posterior y aplica fuerza en inversión. Es positiva cuando se
produce una depresión que aumenta el espacio de la línea articular peroneoastragalina.
 El valor de las pruebas de esfuerzo en la lesión aguda de los ligamentos colaterales del tobillo es controversial:
 En el momento de la lesión, antes de que se produzcan el edema y la inflamación, puede obtenerse una valiosa
información sobre el estado de los ligamentos colaterales laterales del tobillo realizando un cajón anterior y una
maniobra de inversión forzada.
 En los pacientes que consultan varias horas después de la lesión y que presentan una importante inhibición
refleja, la prueba de esfuerzo sin anestesia es poco probable que proporcione información clínica valiosa.
 Mediante la evaluación debe diferenciarse una lesión de los ligamentos colaterales laterales del tobillo de otras
lesiones ligamentosas periarticulares.
  EVALUACIÓN POR IMÁGENES:
 Radiografías:
 Las pido para hacer diagnóstico diferencial con fx.
 Pido par radiológico
 Las radiografías estándar del tobillo deben
incluir la proyección de la mortaja (15º de
rotación) y las laterales con carga. Si hay dolor
alrededor de la zona anterior del calcáneo o del
quinto metatarsiano, se deben añadir
proyecciones del pie.
 Deben descartarse las siguientes fracturas: de
la base del quinto metatarsiano, del navicular,
de la apófisis anterior del calcáneo, de la
apófisis lateral del astrágalo, del hueso trígono,
de la cúpula del astrágalo (osteocondritis
disecante) y del maléolo posterior. Para eso
pido oblicua
 La presencia de osteofitos mediales o laterales sugiere que existe una laxitud recidivante crónica.
 Radiografías de estrés:
 En situación aguda es probable que las radiografías de estrés no sean de utilidad.
 Prueba de inclinación medial del astrágalo positiva: inclinación medial en las radiografías forzadas de más de 3°
respecto del lado sano o de más de 10° en total.
 Prueba del cajón anterior positiva: las radiografías forzadas muestran un bostezo (traslación) 3 mm mayor
respecto del lado sano o mayor de 10 mm en valor absoluto.
 Resonancia magnética (RM):
 La RM puede mostrar el esguince, aunque no aportan mucho más que el examen físico.
 La utilidad principal de la RM es evaluar la presencia de otras lesiones (rotura de los tendones peroneos,
fracturas ocultas, lesiones osteocondrales del astrágalo, contusión ósea, coalición tarsiana o lesiones por
pinzamiento, edema óseo).
 Debe practicarse también RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras el esguince de tobillo.

 LESIONES ASOCIADAS:
 Lesiones condrales (15%-25%).
 Cuerpos libres (20%).
 Patología de los peroneos (≤ 25%)

TRATAMIENTO

 En los esguinces agudos de tobillo es preferible que el tratamiento inicial sea no quirúrgico.
 El tratamiento inicial implica reposo, frío local, compresión (media elástica o vendaje compresivo) y elevación (RICE, por sus siglas en
inglés).
 La carga de peso precoz y el uso de una férula protectora durante las actividades ayudan a la recuperación más que la restricción de
la carga de peso o la inmovilización.
 Del conjunto de los esguinces de tobillo, el 90% se resuelven con RICE y rehabilitación funcional precoz.
 Esguinces grado I:
 Puede iniciarse de forma precoz la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los ejercicios isométricos.
 Esguinces grado II:
 Una vez resuelta la fase inflamatoria inicial el paciente puede empezar un programa de rehabilitación domiciliario
consistente en ejercicios de fortalecimiento del grupo muscular eversor, reentrenamiento propioceptivo y ortesis de
protección mientras regresa de forma gradual a sus actividades deportivas y funcionales.
 Las ortesis o los vendajes funcionales generalmente se suspenden de 3 a 4 semanas después de iniciada la actividad
deportiva; en los esguinces más graves, se mantienen 6 meses durante las actividades deportivas y se realiza un programa
supervisado de rehabilitación.
 Esguinces grado III:
 Puede inmovilizarse el tobillo en posición neutra o en ligera flexión dorsal durante los primeros 10 a 14 días y luego iniciar
la movilización, los ejercicios de rango de movilidad y los ejercicios isométricos. Los bastones se abandonan cuando el
paciente puede tolerar la carga de peso completa sobre el tobillo.
 La posible inestabilidad funcional residual se debe tratar con un ciclo de fisioterapia dirigida a entrenamiento de resistencia
y a ejercicios isométricos, fortalecimiento de los peroneos, recuperación del rango de movilidad y entrenamiento
cinestésico. La potenciación de la musculatura peronea puede compensar la inestabilidad ligamentosa mecánica.
 Los pacientes que continúan con dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben evaluarse de nuevo para
detectar una lesión ósea oculta o una lesión condral
 Los pacientes pueden retornar a su actividad habitual sin restricciones cuando son capaces de correr y saltar en una pierna sin dolor.
  Los pacientes con antecedentes de esguince recurrente de tobillo que sufren una nueva lesión aguda deben tratarse como se ha
descrito anteriormente.
 La inestabilidad mecánica residual se puede tratar con vendas o férulas.
 La cirugía es una opción muy infrecuente si los intentos de tratamiento no quirúrgico no consiguen controlar los síntomas de
inestabilidad.

ESGUINCE DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO MEDIAL DEL TOBILLO (DELTOIDEO)

GENERALIDADES:

 Las lesiones del ligamento deltoideo se producen con un mecanismo de pronación,

eversión del tobillo.
 Hay que tener en cuenta que
se puede producir una avulsión
del maléolo medial
complicando el cuadro.
 La rotura del ligamento
deltoideo profundo inestabiliza
la parte interna del tobillo, lo
que raramente ocurre con los
esguinces laterales.
 Si se asocian fracturas de
Maisonneuve o de peroné, la
reducción anatómica con
fijación interna de los huesos y
de la sindesmosis asegura la
adecuada restauración de la
alineación, permitiendo que el
ligamento deltoideo cicatrice
por sí solo.
 En pacientes con debilidad crónica del ligamento deltoideo, se debe descartar una desalineación. La deformidad más común es el
pie valgo (pie plano).

DIAGNÓSTICO

 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

 Traumatismo producido en pronación.
 Inestabilidad.
 Deformidad progresiva.
 Dolor en la parte interna.
 Inestabilidad en valgo.
 Deformidad del tobillo en valgo.

 ESTUDIOS DE IMAGEN:
 Las radiografías con carga en proyecciones lateral y de la mortaja ponen de relieve la deformidad en valgo del tobillo.
 Las radiografías forzadas en valgo y varo del tobillo confirman el diagnóstico y determinan si la deformidad es fija o
dinámica.

TRATAMIENTO

 En presencia de rodilla valga o pies planos, la cirugía correctora debe incluir el restablecimiento de la alineación correcta de la
extremidad para evitar sobrecargar el ligamento deltoideo.
 Se han descrito procedimientos para la reparación directa del ligamento y de prolongación del mismo.
 La artrodesis del tobillo es un procedimiento de último recurso.
ESGUINCE DE LA SINDESMOSIS DEL TOBILLO (TIBIOPERONEA DISTAL)

GENERALIDADES:

 La sindesmosis o articulación tibioperonea distal comprende los

ligamentos tibioperoneo anteroinferior, tibioperoneo interóseo y
tibioperoneo posteroinferior.
 Los esguinces de la sindesmosis corresponden a
aproximadamente el 1% de los esguinces de tobillo.
 Generalmente se producen por caída en altura, se genera
rotación externa y eversión generando desplazamiento del
peroné con respecto a la tibia
 Se estima que hasta el 20% de los pacientes con esguinces
graves del ligamento lateral tienen también afectada la
sindesmosis.
 Estas lesiones pueden abarcar desde leves esguinces de la
sindesmosis, que se consideran estables, hasta lesiones graves
que suponen una rotura de las sindesmosis combinada con
fractura del peroné y que son, por su propia naturaleza,
inestables.
 Este tipo de esguinces pueden ocurrir sin que haya una fractura ni una diástasis franca.
 Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y son causa de dolor crónico de tobillo.
 Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis tienen más probabilidades de producir una mayor pérdida funcional que los
esguinces simples de los ligamentos laterales del tobillo.
 En los deportistas, los esguinces de la sindesmosis se asocian a un período más prolongado sin poder realizar deporte.

MECANISMO DE LESIÓN:

 Lesión al caer de cierta altura.

 La combinación de fuerzas en flexión dorsal y rotación externa puede causar
lesiones en la sindesmosis.
 Las lesiones más graves se producen con la rotura asociada del ligamento
deltoideo y la fractura del peroné.
 La inestabilidad provoca desplazamiento lateral y rotatorio del astrágalo.
 Estos esguinces de tobillo altos necesitan un tiempo de recuperación más
prolongado.

DIAGNÓSTICO

 EVALUACIÓN CLÍNICA:
 Anamnesis: traumatismo agudo con mecanismo de giro.
 Examen físico: inmediatamente después de un esguince de la sindesmosis del tobillo, el paciente presenta dolor a la
palpación muy localizado en la zona del esguince, pero poco después, con la consiguiente inflamación y equimosis o
hematoma (dura de 10 a 14 dias), la localización precisa del esguince suele ser más difícil. También presenta edema local
o difuso y no tolera cargar peso sobre el tobillo afectado.
 En general, los pacientes consultan varias horas, si no días, después de la lesión, con dificultad para la marcha, equimosis
que se extiende hacia la porción superior de la pierna y que supone un importante aumento de volumen.
 La clave para diagnosticar un esguince de la sindesmosis crónico subclínico es el antecedente de un dolor vago en el
tobillo en la fase de despegue de la marcha y con pruebas de imagen normales.
 El examen físico incluye palpar los ligamentos y huesos afectados. El peroné debe palparse de proximal a distal. También
hay que evaluar la articulación tibioperonea proximal en busca de dolor a la palpación o de una lesión asociada.
Generalmente hay dolor a la palpación cerca de la sindesmosis y el ligamento deltoideo.
 Pueden emplearse maniobras clínicas para el diagnóstico de una lesión aislada de la sindesmosis:
 La prueba de compresión: consiste en comprimir el peroné en el tercio medio de la pierna. Si esta maniobra
desencadena dolor tibioperoneo distal, es probable que el paciente haya sufrido algún tipo de lesión en la región
de la sindesmosis.
 La prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado, con la rodilla flexionada 90°, se le estabiliza la
pierna y se aplica rotación externa al pie. Si esta maniobra reproduce el dolor en la sindesmosis, la prueba es
positiva y debe asumirse que, en ausencia de lesiones óseas, hay una lesión en la sindesmosis.

 EVALUACIÓN POR IMÁGENES:

 En situación aguda debe intentarse realizar las radiografías del tobillo en carga (proyección anteroposterior, de la mortaja y
lateral) y si son negativas se obtendrá una proyección en rotación externa forzada.
  Radiografías simples:
 La proyección anteroposterior muestra menor superposición entre tibia y peroné.
 La proyección de la mortaja muestra el aumento del espacio libre entre tibia y peroné.
 Hay que practicar también radiografías de tibia para descartar una fractura proximal del peroné (fractura de
Maisonneuve).
 En los casos dudosos, el diagnóstico puede confirmarse con radiografías con carga o forzadas (en eversión y
rotación externa), comparándolas con las del lado opuesto.
 En la proyección de la mortaja con carga debe evaluarse:
o Ausencia de ensanchamiento del espacio radiotransparente medial, entre el maléolo medial y el borde
medial del astrágalo.
o Un espacio radiotransparente tibioperoneo (el intervalo entre el borde medial del peroné y el borde
lateral del maléolo tibial posterior) de 6 mm o menos.
o En los esguinces agudos puede aparecer una pequeña avulsión ósea en la radiografía lateral. De igual
forma, en algunas lesiones crónicas pueden aparecer calcificaciones de la sindesmosis o de la zona
posterior de la tibia, que sugieren la presencia de una lesión de la sindesmosis.
 Resonancia magnética (RM) y tomografía computada (TAC):
 En casos agudos de difícil diagnóstico o en presentaciones subclínicas, la RM puede evaluar la sindesmosis y
definir la lesión de sus ligamentos.
 La tomografía computarizada ayuda a evaluar el espacio de la sindesmosis, en especial en casos crónicos.

TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:
 Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea pueden beneficiarse de un tratamiento conservador más restrictivo durante la
fase inicial.
 La recuperación tiende a ser más prolongada, al menos el doble que en los esguinces de tobillo habituales.
 Se inmoviliza la lesión en un yeso, sin carga de peso, durante 2 a 3 semanas. Se continúa la protección mediante una
órtesis articulada de tobillo que evite las fuerzas de rotación externa sobre el tobillo durante un período variable, según las
necesidades funcionales y las actividades deportivas del paciente.
 La carga de peso se retrasa hasta que el dolor haya desaparecido por completo.

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en los pacientes con una diástasis tibioperonea irreductible.
 Requieren reducción abierta y fijación interna con tomillo de sindesmosis.
 Si el peroné está fracturado, la reducción abierta y fijación interna del peroné restablece su longitud y la rotación y facilita la
reducción de la sindesmosis.
 El tamaño del tornillo, el número de corticales abarcado, la fijación con botones de sutura, las restricciones a la carga de
peso y la necesidad de retirar el tornillo más adelante son aspectos abiertos a la controversia.
 En general se colocan dos tornillos, sin compresión, desde el peroné hasta la tibia, en el borde superior de la sindesmosis.
 El paciente se mantiene sin cargar peso durante 6 semanas y los tornillos se retiran aproximadamente en 12 a 16 semanas
tras la fijación.
 Las presentaciones tardías o las lesiones crónicas se pueden tratar con una reconstrucción de los ligamentos y fijación de la
sindesmosis.

 REHABILITACIÓN
 Es importante convencer al paciente de que el período de rehabilitación y restablecimiento de las lesiones del complejo
ligamentoso de la sindesmosis es más largo que el de las lesiones aisladas de los ligamentos laterales.
 El tratamiento de las lesiones de la sindesmosis sin fractura del peroné requiere particular atención al mantenimiento de la
reducción anatómica de la mortaja tibioperoneoastragalina y de la sindesmosis.
 Si la lesión de la sindesmosis se considera estable, el tratamiento debe incluir la combinación de reposo, hielo, compresión
y elevación con la aplicación de una férula posterior con el tobillo en posición neutra y evitación de la carga de peso durante
cuatro días por lo menos.
 Después, se autoriza la carga de peso parcial con muletas y bota ortopédica o tobillera con estribo, para ir progresando
hasta carga completa según se vaya tolerando.
 Tras controlar el aumento de volumen, soportar la carga de peso y restablecer el rango de movilidad del tobillo se da
comienzo al mismo programa de entrenamiento sensitivo-motor y de ejercicios específicos del deporte que se describió
anteriormente para las lesiones del ligamento lateral.
 Los esguinces de la sindesmosis considerados inestables se deben tratar en las primeras 12 semanas. Estas lesiones
generalmente requieren reducción y fijación con tornillos.
 La rehabilitación de estas lesiones graves incluye protección durante 12 semanas y el programa antes detallado para las
lesiones estables.
 El tratamiento de las lesiones crónicas (>12 semanas tras la lesión) de la sindesmosis suele requerir una reconstrucción de
la misma.
 Fracturas de astrágalo
Epidemiología
Entre las fracturas del tarso, las del astrágalo son las segundas en frecuencia.
Su incidencia oscila entre 5% y el 7% de las lesiones del pie.
De un 14% a un 26% de las fracturas del cuello del astrágalo se asocian a una fractura
del maléolo medial.
Las fracturas de la apófisis lateral del astrágalo constituyen el 2,3% de las lesiones de
snowboard y el 15% de todas las lesiones del tobillo.
Las fracturas de la cabeza del astrágalo son raras, con una incidencia del 3% al 5% de
todas las fracturas del astrágalo.

Anatomía

El cuerpo del astrágalo está cubierto en su parte superior por una superficie articular a
través de la cual se transmite el peso corporal. Su parte anterior es más ancha que la
posterior, lo cual confiere estabilidad intrínseca al tobillo.
Medial y lateral, el cartílago articular se extiende en dirección plantar y se articula con
los maléolos medial y lateral, respectivamente. La superficie inferior del cuerpo forma
la articulación con la cara posterior del calcáneo.
El cuello del astrágalo es rugoso por las inserciones ligamentosas y los orificios
vasculares. Se desvía en dirección medial de 15° a 25° y es más vulnerable a las fracturas.
La cabeza del astrágalo presenta en su región anterior una superficie articular continua
para el navicular, en su región inferior para el ligamento calcaneonavicular inferior
(spring ligament), en su región posteroinferior para el sustentáculo del astrágalo y en su
región medial para el ligamento deltoideo.
El astrágalo presenta dos apófisis óseas. La apófisis lateral tiene forma de cuña y se
articula con la cara posterior del calcáneo por su parte inferomedial y con el maléolo
peroneo por su parte superolateral. La apófisis posterior posee un tubérculo medial y
uno lateral, separados por un surco para el tendón del flexor largo del hallux.
Hasta en el 50% de los pies normales se encuentra el hueso trígono. Se origina en un
centro de osificación independiente, inmediatamente posterior al tubérculo lateral de
la apófisis posterior del astrágalo.
El 60% del astrágalo está cubierto por cartílago articular. Ningún músculo se origina ni
se inserta en el astrágalo. Su irrigación depende de las estructuras fasciales que alcanzan
el astrágalo; por lo tanto, las roturas capsulares pueden producir osteonecrosis.
La vascularización del astrágalo está constituida por:
 las arterias del seno del tarso (arterias peronea y pedia dorsal).
 una arteria del canal tarsiano (arteria tibial posterior).
 la arteria deltoidea (arteria tibial posterior), que irriga la porción medial del
cuerpos
 vasos capsulares y ligamentosos y anastomosis intraóseas.

Mecanismo de lesión
Con mayor frecuencia se asocian a accidentes de tránsito o caídas desde cierta altura
con un componente de flexión dorsal forzada del tobillo. El cuello del astrágalo se
fractura al impactar contra el borde anterior de la tibia.
"Astrágalo del aviador": este término histórico hace referencia a la lesión sufrida por el
impacto de la cara plantar del pie contra la barra del timón del aeroplano en un choque,
que produce una fractura del cuello del astrágalo.

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Los pacientes presentan típicamente dolor de tobillo.
La movilidad del pie y del tobillo es dolorosa y puede ocasionar crepitación.
En algunos casos se constata un aumento de volumen difuso del retropié, con dolor a la
palpación sobre el astrágalo y la articulación subastragalina.
Es habitual que en las fractura del cuello y del cuerpo del astrágalo haya fracturas
asociadas del pie y del tobillo.
Imágenes
Se obtienen proyecciones frente, perfil y la proyección de la mortaja del tobillo, así como
frente, perfil y oblicua del pie.
Proyección de Canale y Kelley: proporciona una imagen óptima del cuello del astrágalo.
Se obtiene con el tobillo en equino máximo y con el pie apoyado sobre el chasis, con 15°
de pronación. El haz de rayos X se dirige desde arriba formando un ángulo de 15° con la
vertical. Esta proyección se describió para estudiar la deformidad postraumática y es
difícil de conseguir en la lesión aguda.
La TAC es útil para caracterizar el patrón y el desplazamiento de la fractura, así como
para estudiar el compromiso articular.

CLASIFICACIÓN
Clasificación anatómica
 Fracturas del cuello del astrágalo.
 Fracturas del cuerpo del astrágalo.
 Fracturas de la apófisis lateral.
 Fracturas de la apófisis posterior.
 Fracturas de la cabeza del astrágalo.

Clasificación de Hawkins de las fracturas del cuello del astrágalo:

 Tipo I: No desplazada.
 Tipo II: Asociada a subluxación o luxación subastragalina.
 Tipo III: Asociada a luxación subastragalina y del tobillo.
 Tipo IV: Lesión de tipo III asociada a subluxación o luxación astragalonavicular.
Clasificación de las fracturas del cuerpo del astrágalo
 Fracturas por cizallamiento de tipo I.
 Fracturas por cizallamiento de tipo II.
 Fractura por aplastamiento.

TRATAMIENTO
Fracturas del cuello del astrágalo
 Fracturas no desplazadas (tipo I de Hawkins)
Las fracturas no desplazadas en las radiografías simples pueden presentar una
conminución o un escalón articular identificable mediante TAC. Para considerar una
fractura como de tipo I, debe ser no desplazada y sin evidencia de incongruencia
subastragalina.
El tratamiento consiste en un yeso bota larga durante 8 a 12 semanas. El paciente no
debe cargar peso en las primeras 6 semanas, hasta que la clínica y la radiología
demuestren la consolidación de la fractura.
 Fracturas desplazadas (tipos II a IV de Hawkins)
Está indicada la reducción cerrada inmediata (flexión plantar) y, en caso de que no pueda
reducirse o sea una fractura expuesta, se realizará una reducción abierta urgente con
fijación interna.
Si se obtiene una reducción anatómica y se confirma con una TAC, puede aplicarse una
férula tipo bota corta y retrasar la fijación quirúrgica.
Fijación interna:
Se colocan dos tornillos interfragmentarios a compresión o dos tornillos sin cabeza,
perpendiculares al trazo de fractura. Los tornillos pueden introducirse de forma
anterógrada o retrógrada.
En la actualidad, cuando hay una importante conminución se recomiendan, para evitar
el acortamiento del cuello, las placas de minifragmentos.
Tras la intervención es preciso colocar un yeso o una férula tipo bota corta durante 8 a
12 semanas. El paciente no debe apoyar el pie.
Signo de Hawkins: la presencia de una osteopenia subcondral en el astrágalo
(observable en la proyección de la mortaja del tobillo) a las 6 a 8 semanas indica que el
astrágalo es viable. Sin embargo, la presencia de este signo no descarta una
osteonecrosis; su ausencia tampoco es diagnóstica de osteonecrosis.

Fracturas del cuerpo del astrágalo

 No desplazadas o mínimamente desplazadas: tratamiento no quirúrgico.
 Desplazadas: reducción abierta y fijación interna.

Fracturas de la apófisis lateral:

Son fracturas intraarticulares que afectan a la articulación subastragalina o a la
articulación del tobillo y que se producen con más frecuencia cuando el pie se somete a
flexión dorsal e inversión. Su incidencia ha aumentado con la popularidad del
snowboard.
Frecuentemente las fracturas de la apófisis lateral no se diagnostican inicialmente y se
interpreta de forma errónea como un esguince de tobillo severo.
Dada la dificultad para detectar y definir la extensión de una fractura de la apófisis
lateral, suele ser necesaria una TAC para determinarla.
 Desplazamiento menor de 2 mm:
Yeso bota larga durante 6 semanas, sin carga de peso durante al menos 4 semanas.
 Desplazamiento mayor de 2 mm:
Reducción abierta y fijación interna con tornillos de compresión o agujas a través de un
abordaje lateral.
 Fracturas conminutas:
Escisión de los fragmentos no viables.

Fracturas de la cabeza del astrágalo:

Estas fracturas son resultado de una flexión plantar y una compresión longitudinal a lo
largo del eje del antepié. Frecuentemente son conminutas. También se debe sospechar
una lesión del navicular y una luxación astragalonavicular.
 Fracturas no desplazadas:
Yeso bota larga ya sea moldeado para conservar el arco longitudinal con carga parcial
durante 6 semanas. Posteriormente, es preciso adaptar el calzado con una plantilla con
soporte del arco longitudinal, para proteger la articulación astragalonavicular durante 3
a 6 meses.
 Desplazadas:
Está indicada la reducción abierta con fijación interna, con escisión primaria de los
pequeños fragmentos, a través de un abordaje anterior o anteromedial.
COMPLICACIONES
Infección: el riesgo puede minimizarse mediante una reducción abierta y fijación interna
con cobertura precoz de partes blandas en las fracturas expuestas, o retrasando la
cirugía hasta que haya disminuido la inflamación.
Osteonecrosis: la tasa de osteonecrosis se relaciona con el desplazamiento inicial de la
fractura. Hawkins I: 0% al 15%. Hawkins II: 20% al 50%. Hawkins III: 50% al 100%.
Hawkins IV: hasta el 100%.
Artrosis postraumática: puede aparecer en el 40% al 90% de los casos, típicamente
relacionada con una incongruencia articular o una lesión condral en el momento de la
fractura. Puede afectar tanto a la articulación del tobillo como a la subastragalina. Las
tasas de artrosis en las articulaciones subastragalina, del tobillo o ambas son del 50%, el
30% y el 25%, respectivamente.
Retraso de la consolidación y pseudoartrosis: la consolidación puede retrasarse más de
6 meses hasta en el 15% de los casos. Es posible tratar con una nueva fijación e injerto
óseo, o añadir algún material osteoinductivo.
Consolidación en mala posición (malunión): habitualmente en varo (tras las fracturas del
cuello del astrágalo), relacionada con la reducción inicial de la fractura y asociada a
conminución dorsomedial. La consolidación en mala posición (malunión) ocasiona
rigidez subastragalina y una carga excesiva sobre la cara lateral del pie; la consolidación
en mala posición (malunión) generalmente es dolorosa.
Fractura expuesta: complica hasta el 15% al 25% de las lesiones y refleja el mecanismo
de alta energía que con frecuencia produce estas fracturas. Para prevenir la infección es
necesario un lavado abundante y un desbridamiento meticuloso. En las fracturas
expuestas del astrágalo se ha reportado una tasa de infección del 35% al 40%. El
astrágalo "extruido" es una situación extrema. Se han documentado resultados
aceptables tras su reimplante.
Escaras: pueden producirse de forma secundaria a una luxación prolongada, con
necrosis por presión sobre las partes blandas suprayacentes. En casos graves, pueden
aparecer erosiones por presión, con compromiso de la integridad de las partes blandas
y posible infección.
Interposición del tendón del flexor largo: puede impedir la reducción cerrada y hacer
necesaria una reducción abierta con fijación interna.
Síndrome compartimental del pie: es raro. Sin embargo, el dolor a la extensión pasiva
de los dedos debe despertar la sospecha de un síndrome compartimental del pie,
presente o en desarrollo, especialmente en un paciente con síntomas
desproporcionados por el tipo de lesión. La realización de una fasciotomía urgente es
controversial. Algunos autores consideran que las secuelas de un síndrome
compartimental del pie (dedos en garra) tienen menos morbilidad que la fasciotomía
necesaria para liberar todos los compartimentos del pie.
 FRACTURAS DE CALCANEO

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
Las fracturas de calcáneo corresponden a aproximadamente el 2% de todas las fracturas.
El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más frecuencia.
Las fracturas intraarticulares desplazadas corresponden a entre el 60% y el 75% de las fracturas de calcáneo.
El 90% de las fracturas de calcáneo se producen en hombres de 21 a 45 años de edad, la mayoría trabajadores industriales.
En torno a un 10% de las fracturas de calcáneo son abiertas.

Anatomía
La mitad anterior de la superficie articular superior tiene tres carillas que se articulan con el astrágalo. La cara posterior es la más grande y
constituye la mayor superficie de carga. La cara media se localiza en la zona anteromedial, sobre el sustentáculo del astrágalo. La cara anterior
frecuentemente se continúa con la cara media.
Entre las carillas media y posterior, se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que con el surco del astrágalo forma el seno del tarso.
El sustentáculo del astrágalo soporta el cuello del astrágalo en la zona medial; está unido al astrágalo por el ligamento interóseo
astragalocalcáneo y por el ligamento deltoideo y contiene la cara articular media en su parte superior. En la cara medial, el tendón del flexor largo
del hallux pasa por debajo del sustentáculo del astrágalo.
En la cara lateral, los tendones peroneos pasan entre el calcáneo y el maléolo lateral.
El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.

Mecanismo de lesión
Carga axial: una caída desde cierta altura es la causa de la mayoría de las fracturas intraarticulares; se produce cuando el astrágalo impacta
sobre el calcáneo, que está formado por una fina lámina cortical que rodea al hueso esponjoso. En un accidente de tránsito, la fractura del calcáneo
puede producirse al impactar la cara plantar del pie con el pedal del acelerador o del freno.
Las fuerzas de torsión pueden asociarse a fracturas extraarticulares del calcáneo, en especial de las apófisisanterior y medial o del sustentáculo.
En los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de fracturas tuberositarias por avulsión desde el tendón de Aquiles.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
Los pacientes habitualmente presentan dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación, ensanchamiento y
acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se extiende hacia el arco plantar es muy sugestiva de una fractura de calcáneo. Puede
haber flictenas debido a la inflamación masiva que se produce, generalmente en las primeras 36 h tras la lesión. Las fracturas expuestas son raras,
pero cuando se producen suelen afectar a la zona medial.
Es esencial una evaluación minuciosa de las partes blandas y del estado neurovascular. Debe descartarse un síndrome compartimental del pie,
que se produce en el 10% de las fracturas de calcáneo y frecuentemente ocasiona una deformidad en garra de los dedos.

Lesiones asociadas:
Hasta el 50% de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden presentar otras lesiones asociadas, como fracturas de la columna lumbar (10%)
u otras fracturas de la extremidad inferior (25%); estas lesiones son más frecuentes en los traumatismos de alta energía.
En un 5% al 10% de los casos, las fracturas de calcáneo son bilaterales.

Evaluación por imágenes

La evaluación radiológica inicial del paciente con sospecha de fractura de calcáneo debe incluir una proyección lateral del retropié, una antero-
posterior del pie, una axial de Harris y una serie de tobillo.

Proyección lateral:
- El "ángulo de Böhler" está formado por una línea que une la parte más alta de la apófisis anterior del
calcáneo con la parte más alta de la cara posterior y otra línea que une la parte más alta de la cara
posterior con el borde superior de la tuberosidad. El ángulo normal tiene entre 20° y 40°; una
disminución de este ángulo indica que la superficie de carga de la cara posterior del calcáneo se ha
colapsado y, por lo tanto, se produce un desplazamiento del peso corporal en dirección anterior.

- El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está formado por la confluencia de los dos resistentes
puntales situados en la cara lateral, uno a lo largo del borde lateral de la cara articular posterior y el
otro en dirección anterior hasta el peak del calcáneo. Estos puntales corticales forman un ángulo
obtuso, generalmente de 105° a 135° y se localizan directamente por debajo de la apófisis lateral
del astrágalo; un aumento de este ángulo indica el colapso de la cara posterior.

Proyección anteroposterior del pie:

- Puede mostrar una extensión del trazo de fractura a la articulación calcaneocuboidea.
Proyección axial de Harris:
- Se obtiene con el pie en flexión dorsal y el haz de rayos X angulado 45° en dirección cefálica.
- Permite observar la superficie articular, así como la pérdida de altura, el aumento de anchura y la angulación del fragmento tuberositario.

Tomografía computarizada (TAC):

- Las imágenes de TAC se obtienen en los planos axial, semicoronal a 30° y sagital.
- Para un análisis adecuado, son necesarios cortes de 3 mm a 5 mm de espesor.
- Las imágenes coronales proporcionan información sobre la superficie articular de la cara posterior, el sustentáculo, la forma global del talón y la
posición de los tendones peroneos y del tendón del flexor del hallux.
- Los cortes axiales ofrecen información de la articulación calcaneocuboidea, la parte anteroinferior de la cara posterior y el sustentáculo.
- Las reconstrucciones sagitales muestran información adicional sobre la cara posterior, la tuberosidad del alcáneo y la apófisis anterior.

CLASIFICACIÓN

Fracturas extraarticulares
No afectan a la cara articular posterior y corresponden a de un 25% a un 30% de las fracturas de calcáneo.
Fracturas de la apófisis anterior: pueden ser resultado de una flexión plantar forzada con inversión, que somete a tensión al ligamento bifurcado y
al ligamento interóseo y produce una fractura por avulsión; también pueden producirse por abducción del antepié y compresión calcaneocuboidea.
Con frecuencia se confunden con esguinces laterales del tobillo, pero es posible identificarlas en las proyecciones lateral u oblicua lateral.
Fracturas de la tuberosidad posterior: pueden ser resultado de una avulsión por el tendón de Aquiles, en especial en los pacientes diabéticos y en
las mujeres con osteoporosis, o excepcionalmente pueden producirse por un traumatismo directo; son visibles en las radiografías laterales.
Fracturas de la apófisis medial: son fracturas verticales por cizallamiento causadas por una carga con el talón en valgo; es posible identificarlas en
las radiografías axiales.
Fracturas del sustentáculo del astrágalo: se producen por una carga sobre el talón acompañada de una inversión forzada del pie. Frecuentemente
se confunden con esguinces mediales del tobillo y son visibles en las radiografías axiales.
Fracturas del cuerpo que no afectan a la articulación subastragalina: se producen por
carga axial. Puede haber una importante conminución, con ensanchamiento y pérdida de
altura, con reducción del ángulo de Böhler y sin que se afecte la cara articular posterior.

Clasificación de Sanders
- Se basa en las imágenes de la TAC.
- Considera el número y la localización de los fragmentos articulares en los cortes
coronales, que muestran la superficie más ancha de la cara posterior del calcáneo.
- La cara posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C, que
corresponden a los trazos de fractura lateral, medio y medial en los cortes coronales)
- Así, en total, pueden producirse cuatro fragmentos: lateral, central, medial y el del
sustentáculo del astrágalo.
Tipo I: Ninguna fractura está desplazada, independientemente del número de líneas de
fractura. Tipo II: Fracturas en dos fragmentos de la cara posterior; subtipos IIA, IIB y IIC,
según la localización de la línea de fractura primaria. Tipo III: Fracturas en tres fragmentos
con un fragmento central deprimido; se distinguen los subtipos IIIA, IIIB y IIIC. Tipo IV:
Fracturas articulares en cuatro fragmentos; muy conminutas.

TRATAMIENTO

Incluso con una reducción y un tratamiento adecuados, las fracturas del calcáneo pueden ser lesiones muy incapacitantes, con un pronóstico
variable y diversos grados de limitación funcional y dolor residual. El tratamiento sigue siendo controversial. Recientemente se han puesto de
manifiesto varios factores que se asocian a mejores resultados.

Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas extraarticulares no desplazadas o mínimamente desplazadas.
- Fracturas intraarticulares no desplazadas.
- Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25% de compromiso de la articulación calcaneocuboidea.
- Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica severa o diabetes dependiente de insulina.
- Pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen la cirugía.
- Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la vida.

El tratamiento inicial consiste en colocar un vendaje almohadillado de Jones.

El tratamiento no quirúrgico se realiza con una férula de soporte para permitir la reabsorción del hematoma inicial, seguido de una órtesis tipo bota
corta bloqueada en flexión neutra para evitar la deformidad en equino, junto con una media elástica para minimizar el edema por declive.
- Los ejercicios de movilidad de la articulación subastragalina y del tobillo se inician de forma precoz. Hay que mantener la descarga
aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación radiológica.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a la cara posterior.
- Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con compromiso de más del 25% de la articulación calcaneocuboidea.
- Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo.
- Luxofracturas del calcáneo.
- Algunas fracturas expuestas del calcáneo.

Momento de la cirugía:
- Debe operarse en las primeras 3 semanas de evolución, antes de que se produzca una consolidación precoz de la fractura.
- No intentar la cirugía hasta que la aumento de volumen del pie y del tobillo haya desaparecido adecuadamente, con reaparición de los pliegues
cutáneos.
- La incisión lateral en L se basa en la distribución de la arteria calcánea lateral.

Tratamiento específico de algunas fracturas extraarticulares

Fracturas de la tuberosidad posterior por avulsión:
- Son resultado de una tracción brusca del tríceps sural, como una flexión dorsal forzada secundaria a un tropezón de baja energía, que produce la
avulsión de un fragmento de tamaño variable.
- Indicaciones de la cirugía:
- Cuando la piel posterior está en riesgo debido a la presión ejercida por el fragmento tuberositario desplazado.
- Gran prominencia del fragmento posterior que interfiere con el calzado.
- Insuficiencia del músculo tríceps.
- Si el fragmento avulsionado afecta a la superficie articular.
- El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación de un tornillo de compresión con o sin cerclaje de alambre.

Fracturas del cuerpo del calcáneo:

- Las verdaderas fracturas extraarticulares del calcáneo, que no afectan a la articulación subastragalina, corresponden a aproximadamente el 20%
de las fracturas de calcáneo.
- Las fracturas mínimamente desplazadas (1 cm) se tratan con movilidad precoz y sin carga de peso durante 10 a 12 semanas.
- Las fracturas muy desplazadas que producen una deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral, pérdida de altura del talón o traslación de la
tuberosidad posterior, requieren una reducción abierta con fijación interna.

Fracturas de la apófisis medial:

- Son raras y en general no desplazadas.
- La fractura puede verse mejor en proyección axial o en cortes coronales de TAC.
- Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso bota larga, limitando la carga, hasta su consolidación en 8 a 10 semanas.
- Cuando las fracturas están desplazadas, puede considerarse una manipulación cerrada.

Objetivos de la cirugía:
- Restablecer la congruencia de la articulación subastragalina.
- Restablecer el ángulo de Böhler.
- Restablecer la anchura y la altura normales del calcáneo.
- Conservar la articulación calcaneocuboidea normal.
- Neutralizar la deformidad en varo de la fractura.

COMPLICACIONES

- Dehiscencia de la herida: más frecuente en el vértice de la incisión. Para evitarla, es necesario manejar meticulosamente las partes blandas y
minimizar el traumatismo cutáneo durante el cierre de la herida. Puede tratarse con apósitos locales secos/húmedos, injerto cutáneo o colgajo
muscular si es necesario.
- Osteomielitis del calcáneo: el riesgo puede minimizarse si se permite que el edema de partes blandas se resuelva antes de la intervención.
- Artrosis postraumática (subastragalina o calcaneocuboidea): refleja una lesión del cartílago articular además del desplazamiento y la conminución
de la fractura; así, puede producirse incluso con una reducción anatómica. Es posible tratarla con infiltraciones, órtesis o, en último término, puede
requerir una artrodesis subastragalina o una triple artrodesis.
- Aumento de la anchura del talón: hay que esperar cierto ensanchamiento del talón, incluso cuando se realiza una reducción abierta con fijación
interna. Puede ocasionar un atrapamiento lateral de los tendones peroneos o del peroné. El aumento residual de la anchura lateral lo agrava y
puede tratarse mediante resección de la pared o retirada del material de osteosíntesis.
- Pérdida de la movilidad subastragalina: es frecuente en las fracturas intraarticulares, tanto con tratamiento no quirúrgico como con la cirugía.
- Tendinitis crónica de los peroneos: generalmente se produce después del tratamiento no quirúrgico y es resultado de un atrapamiento lateral.
- Lesión del nervio sural: puede producirse hasta en el 15% de los casos operados utilizando un abordaje lateral.
- Dolor crónico: con independencia de que el tratamiento de las fracturas del calcáneo sea no quirúrgico o quirúrgico, muchos pacientes presentan
dolor crónico del talón que puede ser incapacitante; muchos de ellos no pueden volver a su empleo.
- Síndrome de dolor regional complejo: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico.
 Lesiones de la articulación tarsometatarsiana (LISFRANC)

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
- Estas lesiones se consideran poco frecuentes.
- En torno al 20% de las lesiones de Lisfranc inicialmente pasan desapercibidas (en especial en los pacientes politraumatizados).

Anatomía
- En el plano anteroposterior, la base del segundo metatarsiano se hunde entre los cuneiformes medial y lateral. Esto limita la traslación de los
metatarsianos en el plano frontal.
- En el plano coronal, las bases de los tres metatarsianos centrales son trapezoidales y forman un arco transverso que evita el desplazamiento
plantar de las bases de los metatarsianos. La base del segundo metatarsiano es la piedra angular del arco transverso del pie.
- Las articulaciones tarsometatarsianas presentan una movilidad muy limitada, con un rango de movilidad dorsoplantar de 10° a 20° en la
articulación entre el quinto metatarsiano y el cuboides. Esta movilidad disminuye progresivamente en dirección medial en las restantes
articulaciones tarsometatarsianas, excepto en el primer metatarsiano, cuya articulación con el cuneiforme presenta una movilidad de 20° de flexión
plantar desde la posición neutra.
- El soporte ligamentoso comienza con los resistentes ligamentos que unen las bases de los metatarsianos segundo a quinto. El ligamento más
importante es el de Lisfranc, que une el cuneiforme medial a la base del segundo metatarsiano.
- La estabilidad intrínseca de la cara plantar de la articulación de Lisfranc la proporcionan los refuerzos ligamentosos, óseos y de partes blandas;
por el contrario, la cara dorsal de esta articulación no está reforzada por estructuras de resistencia similar.
- No hay ninguna conexión ligamentosa entre las bases del primer y del segundo metatarsianos.
- La arteria dorsal del pie se introduce entre el primero y el segundo metatarsianos a nivel de la articulación de Lisfranc y puede lesionarse durante
el traumatismo, el abordaje o la reducción.

Mecanismo de lesión
- Los tres mecanismos más frecuentes son:
- Torsión: la abducción forzada del antepié sobre el tarso produce una fractura de la base del segundo metatarsiano y una fractura por cizallamiento
o aplastamiento del cuboides. Históricamente, esta lesión se producía en accidentes de equitación al caer el jinete del caballo y quedar el pie
enganchado en el estribo. En la actualidad, suelen producirse en accidentes de tránsito.
- Puede producirse una sobrecarga del eje del pie estando éste fijo 1) cuando se aplica una compresión axial extrínseca al talón, como por ejemplo
tras caer un objeto pesado sobre el talón de alguien arrodillado, o 2) con un equino extremo del tobillo asociado a la carga del peso corporal sobre
el eje del pie, como en un traspié al bajar un bordillo o al caer tras un salto durante un paso de baile.
- Los mecanismos por aplastamiento son frecuentes en las lesiones de la articulación de Lisfranc causadas por accidentes industriales,
generalmente asociados a un desplazamiento en el plano sagital, a compromiso de las partes blandas y a síndrome compartimental.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
- Los pacientes presentan grados variables de deformidad del pie, dolor, inflamación y dolor a la palpación en el dorso del pie. La equimosis plantar
es patognomónica de una lesión de Lisfranc.
- El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica. El 20% se diagnostican de forma errónea. El 40% no reciben tratamiento durante la
primera semana. Hay que ser precavido con el diagnóstico de "esguince del mediopié".
- Es esencial una minuciosa evaluación neurovascular, ya que la luxación de la articulación de Lisfranc puede asociarse a atrapamiento o rotura
parcial o completa de la arteria dorsal del pie. Además, con un mecanismo de alta energía es frecuente la inflamación masiva del pie; será preciso
descartar un síndrome compartimental mediante exploraciones neurovasculares seriadas o, en caso necesario, monitorizando la presión
compartimental.
- Puede hacerse una prueba de sobrecarga con abducción y pronación pasivas suaves del antepié, estabilizando firmemente el retropié con la otra
mano. De forma alternativa, la supinación y la pronación suaves del antepié desencadenan dolor en la zona.

Evaluación por imágenes

- Las radiografías estándar anteroposterior, lateral y oblicuas suelen ser diagnósticas.
- En la proyección anteroposterior, el borde medial del segundo metatarsiano debe situarse en línea con el borde medial del cuneiforme medio.
- En la proyección oblicua, el borde medial del cuarto metatarsiano debe encontrarse en la misma línea que el borde medial del cuboides.
- El desplazamiento dorsal de los metatarsianos en la proyección lateral indica lesión de los ligamentos.
- Pequeños arrancamientos óseos en la base del segundo metatarsiano indican lesión de la articulación de Lisfranc.
- Las radiografías en carga proporcionan una imagen de estrés del complejo articular.
- Según la clínica, han de realizarse radiografías de estrés. En la proyección anteroposterior se aplica abducción al antepié y en la proyección
lateral flexión plantar.
- Puede utilizarse la TAC para evaluar las estructuras óseas plantares, así como la gravedad de la conminución intraarticular.
- La RM es útil si se sospecha un esguince de la articulación de Lisfranc.

Lesiones asociadas
- Son frecuentes las fracturas de los cuneiformes, del cuboides (cascanueces) y/o de los metatarsianos.
- La fractura que más habitualmente se encuentra asociada es la del segundo metatarsiano.
CLASIFICACIÓN

- Los sistemas de clasificación de las lesiones de Lisfranc orientan al clínico para definir la extensión y el patrón de la lesión, aunque tienen escaso
valor pronóstico.

Clasificación de Quenu y Kuss

- Se basa en los patrones de lesión observados con más frecuencia.
- Homolateral: Los cinco metatarsianos desplazados en la misma dirección.
- Aislada: Uno o dos metatarsianos desplazados del resto.
- Divergentes: Desplazamiento de los metatarsianos tanto en el plano sagital como en el coronal.

Clasificación de Quenu y Kuss

Clasificación de Myerson
- Se basa en los patrones de lesión más frecuentes, pero tiene en cuenta el tratamiento.
- Incongruencia total: lateral y dorsoplantar.
- Incongruencia parcial: medial y lateral.
- Divergente: parcial y total.

Clasificación de Myerson

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico
- Las lesiones que cursan con dolor a la carga de peso, dolor con la movilidad de los metatarsianos y dolor a la palpación, pero no presentan
ninguna inestabilidad, deben considerarse esguinces.
- Los pacientes con lesiones ligamentosas no desplazadas, con o sin pequeñas fracturas plantares por avulsión de los huesos del metatarso o del
tarso, deben tratarse con una órtesis o un yeso bota larga ya sea moldeado.
- Inicialmente, el paciente se mantiene en descarga con bastones ingleses y se permite la carga de peso en función de la tolerancia.
- Es necesario repetir las radiografías una vez disminuida la inflamación, para detectar un posible desplazamiento óseo secundario.

Tratamiento quirúrgico
- Considerarlo si el desplazamiento de la articulación tarsometatarsiana es mayor de 2 mm.
- Los mejores resultados se obtienen con una reducción anatómica y una fijación estable.
- El abordaje más frecuente emplea dos incisiones longitudinales. La primera se centra sobre el espacio intermetatarsiano primero/segundo, lo que
permite identificar el paquete neurovascular y acceder a las dos articulaciones tarsometatarsianas mediales. La segunda incisión se centra sobre el
cuarto metatarsiano.
- La clave de la reducción es corregir la luxofractura de la base del segundo metatarsiano. Los resultados clínicos sugieren que la precisión y el
mantenimiento de la reducción son de la mayor importancia y se correlacionan directamente con el resultado global.
- Una vez obtenida la reducción, se recomienda fijar con tornillos la columna medial. Los metatarsianos laterales con frecuencia se reducen con la
columna medial y pueden fijarse con agujas de Kirschner.
- Si hay inestabilidad entre los cuneiformes, deben estabilizarse con un tornillo entre ellos.
- La rigidez producida por la reducción abierta y la fijación interna no es preocupante, debido a la limitada movilidad de las articulaciones tarso-
metatarsianas.

Tratamiento postoperatorio
- Se inmoviliza el pie con un yeso o una órtesis y no se permite la carga durante 6 a 8 semanas.
- A continuación, se permite la carga de peso progresiva en función de la tolerancia.
- Una vez alcanzada la carga de peso completa y no dolorosa, se retira la inmovilización con yeso.
- La estabilización de la columna lateral puede retirarse a las 6 a 12 semanas.
- La fijación medial no debe retirarse hasta pasados 4 a 6 meses.
- Algunos autores recomiendan no retirar los tornillos a no ser que produzcan síntomas.

COMPLICACIONES

- Artrosis postraumática: está presente en la mayoría de los casos, pero puede no ser sintomática. Depende de la lesión inicial y de la precisión de
la reducción. Si afecta a la columna medial, inicialmente se trata con una órtesis y a largo plazo mediante una artrodesis. Si afecta a la columna
lateral, es posible realizar una artroplastia de interposición.
- Síndrome compartimental.
- Infección.
- Síndrome de dolor regional complejo.
- Lesión neurovascular.
- Falla del material de osteosíntesis.
 Fracturas de Escafoides tarsiano (navicular)

INTRODUCCIÓN

Las fracturas aisladas del navicular son infrecuentes y sólo deben diagnosticarse tras descartar lesiones concomitantes del complejo articular
mediotarsiano.

Anatomía

El navicular es la piedra angular del arco longitudinal medial del pie.Es más ancho en su región dorsal y medial que en su región plantar y lateral.
La prominencia medial conocida como tuberosidad del navicular es el punto de inserción del tibial posterioren su superficie inferior medial. Puede
haber un navicular accesorio en el 4% al 12% de los pacientes, que no debe confundirse con una fractura aguda. Proximalmente, la superficie
articular es cóncava y se articula con el astrágalo. Esta articulación tiene un importante rango de movilidad y transmite el movimiento de la
articulación subastragalina hasta el antepié. La superficie articular distal del navicular presenta tres carillas anchas independientes que se articulan
con cada uno de los tres cuneiformes. Estas articulaciones tienen escasa movilidad; actúan principalmente disipando las sobrecargas.
Lateralmente, el navicular se apoya en la cara dorsomedial del cuboides, con una superficie articular variable. Gruesos ligamentos plantares y
dorsales sostienen las articulaciones entre el navicular y los cuneiformes. El ligamento calcaneonavicular plantar y el ligamento deltoideo superficial
proporcionan un fuerte apoyo a las regiones plantar y medial de la articulación astragalonavicular. Hay que tener en cuenta las variantes
anatómicas del navicular, que afectan a la forma de la tuberosidad y a la presencia de un navicular accesorio (os tibiale externum). Se observan
hasta en un 15% de los pacientes y son bilaterales en el 70% al 90% de los casos.

Mecanismo de lesión

Aunque es poco habitual, un traumatismo directo frecuentemente produce una avulsión periférica o una lesión por aplastamiento en el plano
dorsoplantar. Con más frecuencia la lesión del navicular está causada por fuerzas indirectas con sobrecarga axial, dirigidas a lo largo del eje
longitudinal del pie u oblicuamente. La lesión puede deberse a una caída desde cierta altura o a un accidente de automóvil. Es posible que se
produzcan Fracturas por estrés en atletas que realizan carreras y saltos, con mayor riesgo en pacientes con pie cavo o con una coalición
calcaneonavicular

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Los pacientes refieren típicamente dolor en el pie, con inflamación y dolor dorsomedial a la palpación.

- En el examen físico se debe evaluar el tobillo y el pie ipsilaterales, con una palpación cuidadosa de todas las estructuras óseas para descartar
lesiones asociadas.

Evaluación por imágenes

- Es necesario obtener radiografías anteroposterior, lateral, oblicua medial y oblicua lateral para determinar el grado de lesión del navicular, así
como para detectar lesiones asociadas.

- Si es posible, las radiografías iniciales deben hacerse en carga para detectar una posible inestabilidad ligamentosa.

- Las radiografías oblicuas medial y lateral del mediopié permiten evaluar el polo lateral del navicular y la tuberosidad medial.

- Puede realizarse una TAC para definir mejor la fractura.

- Si se sospecha una fractura y no es visible en la radiografía simple, puede realizarse una RM.

CLASIFICACIÓN

Clasificación anatómica

Fracturas por avulsión cortical (hasta el 50%):

Una flexión o una eversión excesivas del mediopié dan lugar a una avulsión del borde dorsal del navicular por la cápsula astragalonavicular y las
fibras anteriores del ligamento deltoideo. Los fragmentos pequeños no articulares y sintomáticos pueden extirparse. Los fragmentos de gran
tamaño (mayor del 25% de la superficie articular) pueden sintetizarse con un tornillo de compresión.

Fracturas del cuerpo (30%): Son fracturas de alta energía.

Fracturas de la tuberosidad (20% al 25%):

Una lesión por eversión forzada produce la avulsión de la tuberosidad por la inserción del tendón del tibial posterior o por el ligamento deltoideo.
Con frecuencia forman parte de la &quot;fractura del cascanueces&quot; (nutcracker), por lo que debe descartarse una lesión mediotarsiana
concomitante. Ha de considerarse la posible presencia de un navicular accesorio, que es bilateral en el 70% al 90% de los casos. Si son
sintomáticos, los fragmentos pequeños pueden extirparse y reinsertar el tendón del tibial posterior; los fragmentos de mayor tamaño precisan
reducción abierta y fijación externa con tornillos de compresión, en especial si está afectada la función del tendón del tibial posterior.

Fracturas por estrés:

Ocurren principalmente en deportistas jóvenes. Para su diagnóstico, con frecuencia requieren una RM. En general, la línea de fractura tiene una
orientación sagital y se encuentra en el tercio medio. Puede ser completa o incompleta. Por la mayor incidencia de dolor persistente y problemas de
consolidación, las facturas conminutas han de fijarse con tornillos e injerto de hueso autólogo.

TRATAMIENTO

Los dos criterios más importantes para obtener un resultado satisfactorio son la conservación o la restauración de la longitud de la columna medial
y la congruencia de la articulación astragalonavicular.

Tratamiento no quirúrgico

Las fracturas no desplazadas del navicular deben tratarse con un yeso o una órtesis tipo bota corta y restricción de la carga de peso durante 6 a 8
semanas. Las radiografías se repiten a los 10 a 14 días de la lesión para confirmar que no hay inestabilidad ósea o de partes blandas. Si se aprecia
inestabilidad o se descubren otras lesiones, se debe considerar una intervención quirúrgica adecuada.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

Cualquier lesión o fractura inestable que ocasione pérdida de la reducción o de la congruencia articular debe tratarse quirúrgicamente. Puesto que
la articulación es cóncava, con una separación de 2 mm en cualquier plano se considera que no es congruente. La mayoría de los autores están de
acuerdo en que estas lesiones han de ser tratadas enérgicamente con reducción quirúrgica. Es preciso considerar el tratamiento quirúrgico en las
fracturas por avulsión de la cortical que afectan a una porción significativa de la superficie dorsal anterior.

Los fragmentos aislados se estabilizan con agujas de Kirschner o tornillos de minifragmentos. En las zonas con hundimiento que han de ser
elevadas, debe considerarse la adición de injerto óseo. Si puede reconstruirse anatómicamente el 60% o más de la superficie astragalonavicular,
hay que intentar salvar la articulación. Si no puede reconstruirse más del 40% de la superficie articular, es preciso considerar la realización de una
artrodesis astragalonavicular en fase aguda.

COMPLICACIONES

- Incluyen pseudoartrosis, artrosis secundaria, inestabilidad tardía, pérdida de la alineación normal del pie

por reabsorción o colapso óseo y osteonecrosis.

- Osteonecrosis: el riesgo aumenta en las fracturas muy desplazadas y con importante conminución. Puede

dar lugar a un colapso del navicular, que necesitaría injerto óseo y fijación interna.

- Puede producirse una artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular, de una lesión

condral o por la presencia de fragmentos condrales libres.

 Lesiones de la articulación mediotarsiana (De Chopart)

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
- Las lesiones del mediopié son relativamente frecuentes.
- Su incidencia anual es de 3,6 por 100.000 habitantes por año.
- El hueso más frecuentemente fracturado es el cuboides (50%), seguido por el navicular (44%) y los cuneiformes (6%).
- La proporción hombre:mujer es de 1:1,2.

Anatomía
- El mediopié es la parte del pie distal a la articulación de Chopart y proximal a la articulación de Lisfranc.
- Está compuesto por los cinco huesos del tarso: el navicular, el cuboides y los cuneiformes medial, medio y lateral.
- La articulación mediotarsiana está formada por las articulaciones calcaneocuboidea y astragalonavicular, que actúan conjuntamente con la
articulación subastragalina durante la inversión y la eversión del pie.
- El cuboides actúa como nexo de unión de las tres articulaciones naviculocuneiformes, permitiendo únicamente una mínima movilidad.
- Las inserciones ligamentosas incluyen el ligamento calcaneonavicular plantar (spring ligament), el ligamento bifurcado, el ligamento
astragalonavicular dorsal, el ligamento calcaneocuboideo dorsal, el ligamento cuboideonavicular dorsal y el ligamento plantar largo.

Mecanismo de lesión
- Traumatismos de alta energía: son los más frecuentes y se deben a un impacto directo durante un accidente de automóvil o a una combinación de
carga axial y torsión, como ocurre en el impacto producido por una caída o un salto desde cierta altura.
- Traumatismos de baja energía: pueden dar lugar a un esguince durante la práctica de actividades deportivas o de baile.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
- La clínica del paciente es variable, desde cojera con inflamación y dolor a la palpación sobre el dorso del mediopié, hasta incapacidad para
caminar, con importante dolor, inflamación evidente, equimosis y deformidad variable.
- Las maniobras de estrés consisten en la abducción, la aducción, la flexión y la extensión del antepié y pueden reproducir el dolor y la
inestabilidad.
- Ha de realizarse una meticulosa evaluación neurovascular. En casos de dolor e inflamación extremos, frecuentemente son necesarias
exploraciones seriadas para evaluar la posibilidad de un síndrome compartimental del pie.

Evaluación por imágenes

- Es preciso obtener radiografías anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
- Las proyecciones de estrés pueden ayudar a detectar lesiones sutiles.
- La TAC frecuentemente es útil para definir las luxofracturas con conminución articular.
- Puede usarse la RM para evaluar las lesiones ligamentosas u otras lesiones más sutiles.

CLASIFICACIÓN

Lesión por sobrecarga medial

- La lesión por inversión se produce con la aducción del mediopié sobre el retropié.
- Pequeñas cascarillas óseas en el borde dorsal del astrágalo o del navicular y en el borde lateral del calcáneo o del cuboides, pueden indicar un
esguince.
- En las lesiones más graves puede haber una luxación completa del mediopié, o ya sea una luxación astragalonavicular aislada. La luxación
medial en pivote es aquella en la cual la articulación astragalonavicular está luxada, la articulación subastragalina está subluxada y la articulación
calcaneocuboidea está intacta.

Lesión por sobrecarga longitudinal

- La fuerza se transmite a través de las cabezas de los metatarsianos en dirección proximal a lo largo de los radios, lo que resulta en una
compresión del mediopié entre los metatarsianos y el astrágalo con el pie en flexión plantar.
- Las fuerzas longitudinales pasan entre los cuneiformes y producen una fractura del astrágalo, típicamente con un patrón vertical.

Lesión por sobrecarga lateral

- "Fractura del cascanueces" (nutcracker): es la fractura característica del cuboides cuando el antepié se fuerza en dirección lateral y aplasta el
cuboides entre el calcáneo y las bases de los metatarsianos cuarto y quinto.
- Con mayor frecuencia se produce una fractura por avulsión del navicular, con una fractura conminuta por compresión del cuboides.
- En los traumatismos más graves, la articulación astragalonavicular se subluxa en dirección lateral y la columna lateral del pie se colapsa debido a
la conminución de la articulación calcaneocuboidea.

Lesión por sobrecarga plantar

- Las fuerzas dirigidas a la región plantar pueden dar lugar a esguinces de la región mediotarsiana, con fracturas por avulsión del borde dorsal del
navicular, del astrágalo o de la apófisis anterior del calcáneo.
TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico
- Esguinces: se utilizan vendajes blandos, con carga de peso protegida durante 4 a 6 semanas; el pronóstico es excelente. En los esguinces
graves, frecuentemente estará indicada la inmovilización del mediopié.
- Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso o una órtesis tipo bota corta, sin carga de peso inicial durante 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico
- Con frecuencia, los mecanismos de alta energía que ocasionan patrones de fracturas desplazadas necesitan reducción abierta y fijación interna
(ej. con agujas de Kirschner o tornillos de compresión) y/o fijación externa.
- El pronóstico es reservado, dependiendo del grado de incongruencia articular.
- Tras la reducción de las lesiones por sobrecarga lateral, puede ser necesario un injerto óseo de cuboides.
- Las lesiones graves por aplastamiento con importante conminución pueden precisar una artrodesis para restaurar el arco longitudinal del pie.

COMPLICACIONES
- Puede aparecer artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular residual o de una lesión del cartílago en el momento del
traumatismo. Si es severa e incapacitante, frecuentemente será necesaria una artrodesis para aliviar los síntomas.
 Fracturas del Cuboides

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

La lesión del cuboides puede producirse de forma aislada, aunque en general se asocia a lesiones de la articulación astragalonavicular o de otras
estructuras del mediopié, o a lesiones de Lisfranc.

Anatomía

El cuboides es parte de la columna de soporte lateral del pie. El cuboides se articula proximalmente con el calcáneo, medialmente con el navicular
y el cuneiforme lateral y distalmente con los dos metatarsianos externos. Su región plantar forma una parte del techo de la fosa peronea, a través
de la cual discurre el tendón del peroneo largo; la formación de cicatrices o irregularidades en la fosa peronea tras una fractura del cuboides puede
afectar la función del tendón del peroneo largo.

Mecanismo de lesión

Directo: es infrecuente, pero un traumatismo sobre la cara dorsolateral del pie puede ocasionar una fractura de cuboides. Indirecto: es la causa de
la mayoría de las fracturas de cuboides. Lesión del cascanueces (nutcracker): una sobrecarga por torsión o una abducción del antepié
puede producir la impactación del cuboides entre el calcáneo y los metatarsianos laterales. Una flexión plantar extrema produce frecuentemente un
esguince o una luxación aislada de la articulación calcaneocuboidea en traumatismos de alta velocidad, en lesiones de baile y en pacientes con
síndrome de Ehlers-Danlos. En los deportistas es posible que se produzcan fracturas por estrés.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

Típicamente los pacientes presentan dolor, inflamación y dolor a la palpación en la región dorsolateral del pie. Deben palparse todas las estructuras
óseas del pie para descartar lesiones asociadas. En los pacientes con fracturas por estrés del cuboides, es posible confundir el dolor sobre la cara
lateral del pie con síntomas de tendinitis de los peroneos.

Evaluación por imágenes

Es necesario obtener proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie. Pueden ser necesarias varias proyecciones oblicuas mediales para
evaluar la línea articular de las articulaciones calcaneocuboidea y cuboideometatarsiana. Al igual que en otras lesiones del mediopié, deben
realizarse proyecciones en carga o de estrés para descartar una inestabilidad interósea en las estructuras adyacentes. Una pequeña fractura por
avulsión del navicular, medial o dorsal, se considera signo de posible lesión del cuboides. Puede ser necesario realizar una TAC para evaluar la
extensión de la lesión y la inestabilidad. Para el diagnóstico de una fractura de estrés, es posible emplear la RM o el cintigrama óseo.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico

Las fracturas aisladas del cuboides sin evidencia de pérdida de longitud ósea ni de inestabilidad interósea pueden tratarse con un yeso o una
órtesis. Se recomienda evitar la carga de peso durante 4 a 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico

La reducción abierta con fijación interna está indicada si hay una apertura de la superficie articular de más de 2 mm o cualquier signo de
compresión longitudinal. Una importante conminución o un desplazamiento articular residual pueden precisar una artrodesis calcaneocuboidea para
lograr la adecuada alineación del pie y minimizar las complicaciones tardías.

COMPLICACIONES

- Osteonecrosis: puede complicar las fracturas muy desplazadas o con una conminución importante.

- Artrosis postraumática: frecuentemente se debe a incongruencia articular, lesión condral o presencia de fragmentos osteocondrales libres.

- Pseudoartrosis: puede aparecer si hay un desplazamiento importante o una fijación o inmovilización inadecuadas. Si es muy sintomática,
frecuentemente se necesitará una reducción abierta con fijación intername injerto óseo.
 Fracturas de metatarsianos

INTRODUCCIÓN

- El antepié realiza dos funciones durante la marcha:

- como unidad, proporciona una amplia superficie plantar para el reparto de cargas. Los estudios de carga de peso muestran que durante la marcha
normal los dos sesamoídeos y las cuatro cabezas de los metatarsianos menores comparten la misma cantidad de carga que recibe el antepié.
- el antepié es móvil en el plano sagital. Esto permite una variación en la posición de las cabezas de los metatarsianos para acomodarse a terrenos
irregulares.

Epidemiología
- La fracturas de metatarsianos es una lesión frecuente; sin embargo, se desconoce la incidencia real de las fracturas de la diáfisis de los
metatarsianos porque su tratamiento es asumido por diferentes especialistas.

Anatomía
- Las fracturas desplazadas de los metatarsianos dan lugar a una alteración del principal sistema de soporte de cargas del antepié.
- Esto modifica la distribución normal del peso en el antepié, lo cual desencadena metatarsalgias y lesiones por transferencia (queratosis plantar
intratable).

Mecanismo de lesión
- Directo: se produce con mayor frecuencia cuando un objeto pesado cae sobre el antepié.
- Torsión: se produce al girar el cuerpo con los dedos de los pies fijos, como cuando una persona se engancha los dedos el pie, quedando éste fijo
y continúa la marcha.
- Fractura avulsiva: es particularmente frecuente en la base del quinto metatarsiano.
- Fracturas por estrés: son más habituales en el cuello del segundo y el tercer metatarsianos, así como en la región proximal del quinto
metatarsiano.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
- Los pacientes típicamente presentan dolor, inflamación y dolor a la palpación en la zona de fractura.
- El examen neurovascular es importante, así como la evaluación de la lesión de partes blandas y de la capacidad de deambulación.

Evaluación por imágenes

- En las lesiones aisladas del pie deben realizarse radiografías en carga en proyecciones anteroposterior y lateral.
- La proyección lateral es importante para evaluar el desplazamiento de las cabezas de los metatarsianos en el plano sagital.
- Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a detectar fracturas mínimamente desplazadas.
- Excepto en el caso de un traumatismo directo aislado, las radiografías iniciales deben incluir todo el pie para descartar otras posibles lesiones
asociadas que puedan necesitar tratamiento.
- La RM y el cintigrama óseo con tecnecio pueden ayudar a diagnosticar una fractura por estrés oculta.

CLASIFICACIÓN

Clasificación de las fracturas proximales del quinto metatarsiano

- Zona I (fractura pseudo-Jones): fractura avulsiva de la región epifisaria proximal.
- Zona II (fractura de Jones): fractura de la unión metafisodiafisaria.

-Zona III: fractura por estrés de la diáfisis proximal.

Clasificación de las fracturas proximales del quinto metatarsiano

TRATAMIENTO

Lesiones del primer metatarsiano

- Este hueso es más grande y resistente que los metatarsianos menores y se lesiona con menos frecuencia.
- La ausencia de ligamentos que conecten el primero y el segundo metatarsianos permite su movilidad independiente.
- La cabeza del primer metatarsiano se encuentra articulada con dos huesos sesamoídeos, que constituyen dos de los seis puntos de apoyo del
antepié.
- Con frecuencia las lesiones se producen por un traumatismo directo (frecuentemente son abiertas y/o conminutas).
- Son importantes la reducción anatómica y la fijación estable.
- La mejor forma de decidir entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es a partir de las radiografías de estrés. Si puede desplazarse manualmente
el primer metatarsiano, ya sea a nivel de la articulación o ya sea a nivel del foco de fractura, es que hay una inestabilidad que requiere fijación
quirúrgica.
- Si no se aprecian signos de inestabilidad en las radiografías de estrés, ni se observan otras lesiones del mediopié o de los metatarsianos, las
fracturas aisladas de los metatarsianos pueden tratarse con una férula o con un yeso bota larga, con carga de peso según tolerancia, durante 4 a 6
semanas.
- Como posibles complicaciones de las fracturas del primer metatarsiano se han descrito la consolidación en mala posición (malunión), la
pseudoartrosis y la artrosis de las articulaciones tarsometatarsianas y metatarsofalángicas. Si se produce un acortamiento del metatarsiano, es
posible que aparezca una metatarsalgia del resto de los dedos por transferencia de cargas.

Lesiones del segundo, tercero y cuarto metatarsianos

- Cada uno de los cuatro metatarsianos menores tiene un único punto de contacto con la superficie de carga plantar.
- Hay importantes estructuras ligamentosas que unen cada uno de estos huesos a sus vecinos adyacentes.
- Las fracturas de los metatarsianos centrales son mucho más frecuentes que las fracturas aisladas del primer metatarsiano. Las fracturas de los
metatarsianos centrales pueden ser lesiones aisladas o formar parte de un patrón de lesión más importante.
- Un mecanismo indirecto de torsión puede dar lugar a un patrón de fractura espiroidea. Debe tenerse en cuenta una posible lesión de Lisfranc con
compromiso de la base del segundo metatarsiano.
- La mayoría de las fracturas aisladas de un único metatarsiano central pueden tratarse de forma cerrada con calzado de suela rígida y carga de
peso progresiva según se tolere.
- Para el tratamiento quirúrgico, el criterio más utilizado es cualquier fractura con más de 10° de desviación en el plano dorsoplantar o una
traslación de 3 a 4 mm en cualquier plano.
- Las complicaciones del tratamiento de las fracturas de los metatarsianos centrales generalmente derivan de un restablecimiento incompleto de la
anatomía plantar.

Lesiones del quinto metatarsiano

- Suelen producirse por un traumatismo directo.
- Las fracturas se dividen groseramente en dos grupos: proximales de la base y fracturas espiroideas distales.
- Las fracturas proximales del quinto metatarsiano se subdividen según la localización de la fractura y la presencia de síntomas prodrómicos.
- Zona 1: fractura de la tuberosidad (93%).
- Inserción del peroneo corto y de la fascia plantar.
- Compromiso de la articulación metatarsocuboidea.
- Zona 2: distal a la tuberosidad (4%).
- Zona 3: distal a los ligamentos proximales (3%).
- Extensión a la diáfisis de 1,5 cm.
- Generalmente son fracturas por estrés.

Lesiones de la zona 1 (pseudo-Jones):

- Es el resultado de la avulsión de la aponeurosis plantar lateral.
- El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.
- La consolidación suele producirse sin problemas.

Lesiones de la zona 2:
- Son verdaderas fracturas de Jones.
- Se deben a la abducción o la inversión del antepié.
- Están causadas por una sobrecarga en tensión a lo largo del borde lateral del metatarsiano.
- El tratamiento es controversial: se ha recomendado tanto la carga de peso como la descarga en un yeso bota larga, así como la reducción abierta
y la fijación interna.
- Con frecuencia la consolidación es un problema.

Lesiones de la zona 3:
- Se denominan, en la actualidad, fracturas por estrés de la diáfisis proximal.
- Son relativamente poco frecuentes y se observan sobre todo en deportistas.
- Se producen en los 1,5 cm proximales de la diáfisis del metatarsiano.
- Los pacientes suelen presentar síntomas prodrómicos antes de que se produzca la fractura.
- Esta lesión es problemática por su tendencia a la pseudoartrosis.
- El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con yeso en descarga durante un máximo de 3 meses, o ya sea en una intervención quirúrgica
con la adición de injerto y compresión interna.

Fracturas del bailarín:

- El resto de las fracturas del quinto metatarsiano no producidas por un traumatismo directo se denominan fracturas del bailarín.
- El patrón habitual es una fractura espiroidea oblicua que progresa de distal-lateral a proximal-medial.
- El mecanismo de lesión es una fuerza de torsión aplicada al pie durante la carga axial mientras éste se encuentra en flexión plantar.
- El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.
Lesiones de las articulaciones metatarsofalangicas: FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN
METATARSOFALÁNGICA

La movilidad de las articulaciones metatarsofalángicas es esencial para el confort del antepié durante la marcha normal; por tanto, hay que intentar
conservar la movilidad a este nivel.

Epidemiología:
- Las lesiones de la primera articulación metatarsofalángica son relativamente frecuentes, especialmente en las actividades deportivas y el ballet.
- La incidencia durante la práctica de fútbol y de fútbol americano ha aumentado con el uso de superficies de juego artificiales, así como con la
utilización de calzado más ligero y flexible que permite una mayor movilidad de la articulación metatarsofalángica.

Anatomía:
- La articulación metatarsofalángica está compuesta por la cabeza del metatarsiano, con forma de leva y la correspondiente articulación cóncava de
la falange proximal. El contorno de estas superficies articulares contribuye poco a la estabilidad global de la articulación.
- Los restrictores ligamentosos incluyen la cápsula dorsal reforzada por el tendón del extensor del hallux, la placa plantar (ligamento capsular)
reforzada por el tendón del flexor largo del hallux, el tendón del flexor corto del hallux y los ligamentos colaterales medial y lateral.
- La cápsula plantar es una gruesa estructura de carga con resistentes inserciones en la base de la falange proximal. En dirección proximal posee
una inserción más fina y flexible sobre la cara plantar de la cabeza del metatarsiano. Los dos sesamoídeos se encuentran en esta estructura
plantar.

Mecanismo de lesión:
- Subluxación de la articulación metatarsofalángica del hallux (turf toe): es un esguince de la primera articulación metatarsofalángica, producido por
una hiperextensión de la primera articulación metatarsofalángica estando el tobillo situado en equino, que ocasiona una subluxación temporal con
distensión de la cápsula articular y de la placa plantar.
- En bailarinas de ballet, la lesión puede producirse al "dejarse caer" sobre la primera articulación metatarsofalángica estando ésta en extensión
máxima, lo que ocasiona una lesión de la cápsula dorsal. La abducción forzada puede dar lugar a una lesión de la cápsula lateral, con una posible
avulsión de la base de la falange proximal.
- La luxación de la primera articulación metatarsofalángica generalmente es resultado de traumatismos de alta energía, como accidentes de
tránsito, en los cuales se produce una hiperextensión forzada de la articulación con una rotura evidente de la cápsula y de la placa plantar.

Diagnóstico

Evaluación clínica:
- Los pacientes presentan típicamente dolor, inflamación y dolor a la palpación en la primera articulación metatarsofalángica.
- La movilidad de la primera articulación metatarsofalángica puede reproducir el dolor, en especial durante la flexión dorsal o la flexión plantar
extrema.
- Las lesiones crónicas pueden presentar disminución del rango de movilidad.
- La mayoría de las luxaciones son dorsales, con la falange proximal elevada y desplazada en dirección dorsal y proximal, produciendo una
prominencia dorsal y acortamiento del dedo.

Evaluación por imágenes:

- Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie pueden demostrar la avulsión de la cápsula o los cambios degenerativos crónicos
indicativos de una lesión de larga evolución.

Clasificación
Clasificación de Bowers y Martin:
- Grado I: Esguince de la inserción proximal de la placa volar en la cabeza del primer metatarsiano.
- Grado II: Avulsión de la placa volar de la cabeza del metatarsiano.
- Grado III: Lesión por impactación de la superficie dorsal de la cabeza del metatarsiano, con o sin avulsión o fractura de una pequeña esquirla
ósea.

Clasificación de Jahss de las luxaciones de la primera articulación metatarsofalángica:

- Se basa en la integridad del complejo sesamoídeo.
- Tipo I: Avulsión de la placa volar de la cabeza del primer metatarsiano, falange proximal desplazada en dirección dorsal; ligamento
intersesamoídeo intacto, situado sobre el dorso de la cabeza del metatarsiano.
- Tipo IIA: Rotura del ligamento intersesamoideo.
- Tipo IIB: Fractura longitudinal de cualquier sesamoídeo.

Tratamiento

Esguinces de la primera articulación metatarsofalángica:

- Se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación, así como antiinflamatorios no esteroideos.
- Se recomienda sindactilia de protección, con reanudación gradual de la actividad; por comodidad, puede utilizarse durante cierto tiempo un
calzado con suela rígida y balancín.
- El dolor generalmente cede a las 3 semanas de tratamiento, pero suelen requerirse otras 3 semanas para recuperar la fuerza y la movilidad
necesarias para reanudar la actividad competitiva.
- Raramente está indicada la intervención quirúrgica, excepto en caso de fractura intraarticular o inestabilidad significativa. La presencia de
fragmentos avulsionados o una importante inestabilidad en valgo pueden hacer necesario el tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación
interna, o desbridamiento y reparación de ligamentos.
- Las fracturas intraarticulares desplazadas y las lesiones osteocondra-les deben tratarse con fijación o desbridamiento, según su tamaño.

Luxaciones:
- Fractura de tipo I de Jahss: inicialmente puede intentarse una reducción cerrada, pero si no se consigue necesita una reducción abierta.
- Fracturas de tipo IIA y IIB de Jahss: se reducen fácilmente con métodos cerrados (tracción longitudinal con o sin hiperextensión de la primera
articulación metatarsofalángica).
- Tras la reducción, es necesario colocar un yeso bota larga de marcha con una extensión para los dedos durante 3 a 4 semanas, para permitir la
cicatrización de la cápsula.
- Las fracturas por avulsión desplazadas de la base de la falange proximal deben fijarse con tornillos de compresión o con un cerclaje. Las
pequeñas fracturas osteocondrales pueden extirparse; los fragmentos de mayor tamaño requieren su reducción con agujas de Kirschner, tornillos
de compresión o tornillos sin cabeza.

Complicaciones

- El hallux rigidus y la artrosis degenerativa complican las lesiones crónicas y pueden impedir el retorno a la actividad de competición.
- Artrosis postraumática: puede reflejar un compromiso condral en el momento de la lesión o deberse a una resultante laxitud anormal con cambios
degenerativos subsiguientes.
- Luxación recurrente: es poco frecuente, pero puede observarse en pacientes con trastornos del tejido conectivo.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS MENORES

Epidemiología:
- Este tipo de lesiones, normalmente producidas por un "tropezón", son de presentación muy frecuente.
- La incidencia es mayor para la articulación metatarsofalángica del quinto dedo porque su posición lateral lo hace más vulnerable a la lesión.

Anatomía:
- La estabilidad de las articulaciones metatarsofalángicas depende de la congruencia articular entre la cabeza del metatarsiano y la base de la
falange proximal, de la cápsula plantar, del ligamento metatarsiano transverso, de los tendones flexores y extensores y de los músculos lumbricales
intermedios.

Mecanismos de la lesión:
- Las luxaciones suelen producirse tras un tropezón de baja energía y suelen estar desplazadas en dirección dorsal.
- Por el mismo mecanismo pueden producirse fracturas por avulsión o pequeñas esquirlas.
- Las fracturas intraarticulares conminutas se deben frecuentemente a un traumatismo directo, generalmente por la caída de un objeto pesado
sobre el dorso del pie.

Diagnóstico

Evaluación clínica:
- Los pacientes suelen presentar dolor, inflamación, dolor a la palpación y deformidad variable del dedo lesionado.
- La luxación de la articulación metatarsofalángica típicamente se manifiesta por la prominencia dorsal de la base de la falange proximal.

Evaluación por imágenes:

- Las radiografías simples confirman las fracturas y luxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas menores.

Clasificación

Clasificación descriptiva:
- Localización.
- Angulación.
- Desplazamiento.
- Conminución.
- Compromiso intraarticular.
- Presencia de una luxofractura.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico:
- Las luxaciones simples y las fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante una reducción suave con tracción longitudinal y con sindactilia
durante 4 semanas, utilizando si es necesario calzado rígido para limitar la movilidad de la articulación metatarsofalángica.
Tratamiento quirúrgico:
- En las fracturas intraarticulares de la cabeza del metatarsiano o de la base de la falange proximal, pueden extirparse los fragmentos si son
pequeños, abstenerse de tratar las fracturas gravemente conminutas, o realizar una reducción abierta con fijación interna con agujas de Kirschner o
fijación con tornillos en las fracturas con un fragmento de gran tamaño.

Complicaciones

- Artrosis postraumática: puede ser resultado de una incongruencia articular o de un compromiso condral en el momento de la lesión.

- Subluxación recurrente: poco frecuente, si es sintomática es posible tratarla mediante plicatura capsular, transferencia tendinosa, queilectomía u
osteotomía.
 Fractura de los huesos sesamoideos del Hallux

Epidemiología:
- La incidencia es mayor en los pacientes con una hiperextensión repetitiva de las articulaciones metatarsofalángica, como las bailarinas de ballet y
los corredores.
- El sesamoídeo medial se fractura con más frecuencia que el lateral por la mayor carga de peso en el lado medial del pie.

Anatomía:
- Los sesamoídeos forman parte integral de la estructura capsuloligamentosa de la primera articulación metatarsofalángica.
- Actúan en el complejo articular para la absorción de impactos, como fulcros y soportando parcialmente la carga que asume el primer radio.
- Su posición a ambos lados del flexor largo del hallux forma un túnel óseo que protege el tendón.
- Los sesamoídeos bipartitos son frecuentes (incidencia de un 10% a un 30% en la población general) y no deben confundirse con fracturas
agudas.
- Son bilaterales en el 85% de los casos.
- Presentan bordes lisos, escleróticos y redondeados.
- No forman callo después de 2 a 3 semanas de inmovilización.

Mecanismo de lesión:
- Un traumatismo directo, como una caída desde cierta altura o en un salto de ballet, puede producir una fractura aguda.
- También es posible que se produzcan fracturas agudas con la hiperpronación y la sobrecarga axial durante una luxación metatarsofalángica.
- Las fracturas por estrés se producen de forma insidiosa con las cargas repetitivas generadas por un patrón inapropiado durante la carrera.

Diagnóstico

Evaluación clínica:
- Los pacientes típicamente presentan dolor muy localizado en la zona de apoyo metatarsal del primer radio.
- Se observa dolor local a la palpación sobre el sesamoídeo lesionado, con síntomas que se acentúan con la extensión pasiva o la flexión activa de
la articulación metatarsofalángica.

Evaluación por imágenes:

- Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del antepié suelen ser suficientes para demostrar las fracturas transversas de los
sesamoídeos.
- En ocasiones, para identificar una pequeña fractura osteocondral o por avulsión, es necesario realizar una proyección tangencial de los
sesamoídeos.
- Puede realizarse un cintigrama óseo con tecnecio o una RM para identificar Fracturas por estrés que no son evidentes en la radiografía simple.

Clasificación

Clasificación descriptiva:
- Transversa o longitudinal.
- Desplazamiento.
- Localización: medial o lateral.

Tratamiento

- Inicialmente debe intentarse el tratamiento no quirúrgico, utilizando un yeso bota larga ya sea acolchado provisto de tacón durante 4 semanas y a
continuación un calzado especial con almohadilla metatarsal durante 4 a 8 semanas.
- En los casos en que fracasa el tratamiento no quirúrgico se realiza una sesamoidectomía. Tras la intervención, el paciente debe llevar un yeso
tipo bota corta durante 3 a 4 semanas.

Complicaciones

- La extirpación de un sesamoídeo puede dar lugar a hallux valgus (si se extirpa el sesamoídeo medial) o a un dolor por transferencia al otro
sesamoÍdeo debido a la sobrecarga.

Fracturas de falanges y articulaciones interfalángicas de los dedos

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
- Las fracturas de las falanges son las lesiones más frecuentes del antepié.
- La estructura que más frecuentemente se afecta es la falange proximal del quinto dedo.
Anatomía
- Los dedos primero y quinto se encuentran en una posición especialmente vulnerable para sufrir una lesión, ya que forman los límites medial y
lateral de la región distal del pie.

Mecanismo de lesión
- Un traumatismo directo, como al caer un objeto pesado sobre el pie, generalmente produce una fractura transversa o conminuta.
- En un tropezón se produce una carga axial con una fuerza secundaria de varo o valgo que da lugar a un patrón de fractura espiroideo u oblicuo.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
- Los pacientes típicamente presentan dolor, inflamación y deformidad variable del dedo afectado.
- Suele haber dolor a la palpación en la zona de la lesión.

Evaluación por imágenes

- Deben realizarse radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas del pie.
- Si es posible, debe intentarse aislar el dedo afectado en la radiografía lateral, para mejorar la visualización de la lesión. De forma alternativa se ha
descrito el uso de pequeños chasis, similares a los utilizados por los odontólogos, colocados entre los dedos.
- El cintigrama óseo con tecnecio o la RM pueden ayudar al diagnóstico de las Fracturas por estrés cuando la lesión no es evidente en las
radiografías simples.

CLASIFICACIÓN

Clasificación descriptiva
- Localización: falange proximal, media o distal.
- Angulación.
- Desplazamiento.
- Conminución.
- Compromiso intraarticular.
- Presencia de una luxofractura.

TRATAMIENTO

- Las fracturas no desplazadas, independientemente de que afecten a la articulación, pueden tratarse mediante calzado de suela rígida y carga de
peso protegida, avanzando según se tolere.
- Una sindactilia entre dedos adyacentes puede proporcionar alivio del dolor y ayudar a estabilizar patrones de fractura potencialmente inestables.
- Las fracturas con deformidad clínica necesitan reducción. Generalmente la reducción cerrada es adecuada y estable.
- La reducción quirúrgica se reserva para los raros casos de fracturas con inestabilidad evidente o discontinuidad intraarticular persistente. Esto
suele ocurrir en las fracturas intraarticulares de la falange proximal del hallux o cuando hay fracturas múltiples de los dedos menores.
- Las fracturas inestables de la falange proximal del hallux deben reducirse y estabilizarse con agujas de Kirschner percutáneas o con tornillos de
minifragmentos.
- Las fracturas intraarticulares de cualquier articulación que incluso con una reducción adecuada continúan siendo inestables deben reducirse y
enclavarse percutáneamente para evitar problemas tardíos de alineación.

Método de reducción cerrada en las fracturas desplazadas de la falange proximal. Se coloca un objeto rígido (ej. lápiz) en el espacio interdigital
adyacente y se utiliza como fulcro para la reducción

COMPLICACIONES

- Pseudoartrosis: poco frecuente.

- Artrosis postraumática: puede complicar las fracturas con compromiso articular que dan lugar a una incongruencia. Puede ser incapacitante si
afecta al hallux.
FX DIAFISIARIA DE TIBIA
ANATOMÍA

 Hueso largo de forma triangular con u borde anterior subcutáneo, esto hace que tenga tendencia a
Fx expuestas.
 Rodeados por un compartimento de 4 músculos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior
profundo.
 Estrecha relación con el peroné, unido a él por la membrana interósea, quien soporta un 6% al 17%
de la carga del peso. Función: le sirve de anclaje para la inserción muscular.
 Articulaciones de la tibia: proximal con la rodilla y con cóndilo femoral y distalmente con el astrágalo
formando el tobillo.
 IRRIGACIÓN: arteria tibial anterior (forma la Art dorsal del pie o pedia), Art tibial posterior (irriga
musculatura posterior y planta del pie) y Art peronea (zona lateral). Importante evaluar los pulsos
ante fracturas expuestas.

EPIDEMIOLOGÍA

 Son las más frecuentes de los huesos largos.

 Varones jóvenes de 15 a 19 años de edad, con una incidencia de 109 por 100.000 habitantes por
año.
 La edad media es de 37 años, en los hombres 31 años y en las mujeres 54 años de edad.
 Las fracturas de la diáfisis de la tibia presentan la mayor incidencia de pseudoartrosis de todos los
huesos largos.Esto es producto de que la mayoría de las fx son expuestas y se infectan.

MECANISMO DE ACCIÓN

 DIRECTA:
 Accidentes de tránsito (moto)
 Heridas de arma de fuego
 Golpe directo
 INDIRECTA:
 Baja energía (Flexión o torción) Rotación e inversión del pie que traslada la energía hacia la
tibia, produciendo la típica fx espiroidea de tibia.

EXÁMEN FÍSICO

 Dolor e impotencia funcional.

 Evaluar la situación neurovascular. Palpar pulsos; pedio, tibial posterior. Pedirle al paciente que nos
mueva los dedos del pie, el pie, el tobillo. Hacer evaluación nerviosa sensitiva de la zona distal del
pie.
 Es necesario evaluar las lesiones de partes blandas (exposición – flictenas que aparecen a las 24 a
48 hs)
 Debe vigilarse un posible sme compartimental.

EXÁMEN IMAGENIOLÓGICO

 RX frente y perfil que incluya articulación del tobillo y la rodilla.

 Vamos a evaluar:
- Presencia de conminución: se trata de una lesión de alta energía.
- Defectos óseos: pueden sugerir pérdida ósea o fx expuestas.
- Calidad ósea: ¿Hay evidencias de osteopenia de una fx previa? Fx de baja energía provocando
conminución.
- Artrosis
 TAC en caso de fx articulares.
 Izquierda: Fx de tibia diafisiaria simple con fx
de peroné diafisiaria. fx de baja energía. Fx
expuesta medial de la pierna.
Medio: Fx segmentaria con varios fragmentos
conminuta. Probable exposición del fragmento
intercalar por la zona media de la pierna.
Derecha: Fx que impresiona ser cerrada. Alta
energía donde se ve fragmentos grandes. Fx
conminuta y segmentaria.

CLASIFICACION DE EXPOSICIÓN DE GUSTILO ANDERSON

CLASIFICACIÓN AO

Es la más utilizada para saber que tipo de fx presenta el paciente. Clasifica de manera alfanumérica donde
cada hueso tiene un nro y según el lugar de la fx tiene una letra. La tibia recibe el nro 4. Proximal,
diafisiaria y distal reciben el nro 1, 2 y 3 respectivamente. Se divide en A, B o C según la cantidad de
fragmentos que tenga la fractura. Tipo A: simple, Tipo B: tercer fragmento y Tipo C: fx segmentaria con
fragmento intercalar.

MANEJO DE URGENCIA
 Colocar un apósito o compresa estéril. Vendaje compresivo.
 No tocar la herida.
 Alineación e inmovilización adecuada. Colocar una férula posterior desde la rodilla hasta el tobillo.
 Evaluación quirúrgica rápida en el hospital.
- Desbridamiento quirúrgico en quirófano.
- Estabilización de la fx.
 Profilaxis antitetánica
 Atibioticoterapia: Gustino I: cefasolina, GII: cefasolina por 24hs, GIII: cefaselina y gentamicina por
72 hs.
TRATAMIENTO

 CONSERVADOR: fx estables, poco desplazamiento y baja demanda funcional. Peroné sano. No

se suele usar porque el paciente tiene un yeso que va desde el muslo hasta el pie, conocido como
yeso inguinopédico. Se deja 3 meses inmovilizado. Se pierde masa muscular.
 QUIRÚRGICO:
 FIJACIÓN EXTERNA:
 Indicaciones:
- Fx expuestas graves ( Gustilo IIIB, C)
- Rodilla flotante (Fx de tibia + fémur)
- Pacientes con necesidad de cuidados críticos (UTI,
unidad coronaria)
- Fx bilaterales
- Pacientes con traumatismos graves torácicos
- Paciente con traumatismo encefalocraneano grave
 Ventaja: montaje y colocación sencilla en quirófano. El paciente
se va a poder movilizar, disminuyendo una posible trombosis o
trombo embolismo pulmonar.
 CLAVO ENDOMEDULAR: Gold Estándar
Se coloca por la parte anterior de rodilla, transtendo rotuliano. Nos
proporciona la posibilidad de no abrir el foco de fx.
 PLACAS Y TORNILLOS:
 No son utilizadas frecuentemente.
 Preferencia en pacientes con cartílagos de crecimiento abiertos. Adolescente.
 Preferencia en fracturad que se extienden a metáfisis y epífisis.

COMPLICACIONES

 Consolidación viciosa.
 Pseudoartrosis
 Infección (más frecuente en las Fx expuestas)
 Pérdida de partes blandas
 Dolor de rodilla. Es la complicación que con más frecuencia se asocia a los clavos intramedulares
de la tibia.
 Rotura de implantes.
 Sme de dolor regional complejo.
 Sme compartimental.
 Lesión neurovascular
 Embolia grasa.
FRACTURA DE EXTREMO SUPERIOR TIBIAL
 Clasificación de Stchatzker
Esta es una clasificación que, si bien es viejísima, prefirieron conservarla que hacer una
nueva. Así son. Está centrada en la energía del trauma, subdivididas en alta y baja
energía, con tres tipos de fracturas incluídas en cada una.

 Trauma de baja energía  afecta generalmente al platillo tibial lateral

 Fracturas desplazadas del platillo tibial lateral tipo I
 Se da en pacientes jóvenes
 No existe hundimiento debido a que el hueso esponjoso es de mejor
calidad y absorbe el impacto
 Cuando tenemos desplazamiento, puede desgarrarse el menisco externo
y ubicarse incluso en el foco de fractura
 Fracturas desplazadas y deprimidas tipo II
 Se dan en pacientes mayores, quienes han perdido la calidad de su
hueso esponjoso (osteoporosis)
 Fracturas con hundimiento tipo III
 Se dan en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis

 Trauma de alta energía  platillo tibial medial o fx bicondíleas

 Fractura de cóndilo tibial o tuberosidad medial tipo IV
 Se suele producir en huesos de buena calidad
 Afecta a todo el macizo interno por compresión axial/varo
 Alta incidencia de lesión de partes blandas (ligamentos, nervio peroneo, vasos poplíteos, menisco interno) por lo que debemos
recordar y buscar
 Fracturas bicondileas o bituberositarias tipo V
 Se dan por mecanismos de compresión axial
 Desplaza macizos óseos con riesgo de lesión neurovascular, debemos pensarlo y buscarlo
 Fracturas metafiso-diafisaria tipo VI
 Fracturas con disociación en minutas
 En la radiografía vemos una imagen de explosión ósea
 Alta incidencia de síndrome compartimental y lesión neurovascular, debo pensarlo y buscarlos

 Mecanismo lesional

Cuando pensamos en los mecanismos de lesión en estos tipos de fractura debemos tener en cuenta que estos suelen combinarse y que es
más frecuente que ocurra en el platillo tibial lateral o externo (55-70%) que en el medial o interno (10-23%). Esto ocurre por tres razones:
razón anatómica (valgo fisiológico de la rodilla), morfológica (el cóndilo femoral tiene forma rectangular), y calidad ósea (el trabeculado
óseo lateral es más débil que el medial). A mayor energía, mayor será la asociación con lesiones de partes blandas.

 Compresión axial

Compromiso axial Compromiso axial de alta

de baja energía energía

 Compresión lateral en varo o valgo

fracturas desplazadas fractura con aplastamiento fracturas complejas

combina aplastamiento con fractura
de la tuberosidad y desplazamiento
 Tratamiento
 Debido a que estas fracturas comprometen la articulación, debemos considerar un tratamiento quirúrgico mediante reducción y
osteosíntesis. En el caso que el desplazamiento sea mayor o igual a 2mm laterales o verticales, debemos tomar siempre conducta
quirúrgica. Los resultados del tratamiento quirúrgico nos permiten mayor movilidad, mejor eje mecánico y una correcta alineación de
la superficie articular
  Fracturas con desplazamiento
Las fracturas
articulares se
abordan con
tratamiento
quirúrgico, en
este caso con
placa y
tornillos

 Fracturas desplazadas con hundimiento

 Fracturas con hundimiento

1. elevación del platillo tibial (fragmentos esponjosos
del cartílago)
2. Sostener un injerto óseo autólogo por debajo con
clavijas
3. Realizar una osteosíntesis del fragmento
separado con tornillos o una placa con tornillos
4. Movilización suave y precoz para recuperar la
flexión

 Fracturas complejas

 Fracturas expuestas
En este tipo de fracturas es necesario utilizar tutores externos con clavijas en los segmentos proximales
debido a la alta energía del traumatismo. Debemos recordar que la alta energía de este impacto puede
determinar lesión de partes blandas, más frecuentemente la ligamentaria

En las fracturas de extremidad superior de tibia utilizamos placas AO y placa de Bousquet

LUXACION DE RODILLA
Hablamos de una lesión multiligamentaria que involucra fracturas resultado de un impacto de alta energía
 Complicaciones
 Precoces
 Síndrome compartimental
 Complicaciones vasculares (10%)
 Debemos realizar exámenes vasculares preoperatorios precisos con valor médico-legal
 Reducción y atención de urgencia para establecer la presencia o no de pulsos periféricos, si estos vuelven, debemos
internar al paciente para controlar y vigilar los parámetros clínicos de vascularidad (temperatura, relleno capilar,
coloración). En el paciente isquémico post-reduccion realizaremos una arteriografía de urgencia y reparación vascular por
vía posterior
 Complicaciones nerviosas (3%)
 Neuropraxia por estiramiento
 Las maniobras de reducción deben ser suaves, sobre todo en tracción y varo
 No hay indicación quirúrgica inmediata, pero si en 3-6 meses el paciente presenta EMG con velocidad de conducción débil o
actividad de denervación muscular distal, procederemos a cirugía y reparación
 Tardías
 Inestabilidad y lesiones degenerativas (20%)  ligamentos
 Trastornos del crecimiento (10%)
PATOLOGÍA MENISCAL DE LA RODILLA
Recuerdo Anatómico

Los meniscos son dos estructuras fibrocartilaginosas que adaptan superficie

articulares desiguales (los platillos tibiales que son cóncavos y los cóndilos femorales
que son convexos)
Regla mnemotécnica: CITROEN
҈ Interno: tiene forma de C C-Interno O-Externo
҈ Externo: tiene forma de O
1)menisco interno 2) ligamento colateral medial 3) cuerno
Su relación con la sinovial (que es el
anterior 4) ligamento intermeniscal 5) ligamento cruzado
tejido más profundo de la
anterior 6)Menisco externo cuerno ant 7) Ligamento
articulación) y con las estructuras colateral externo 8) poplíteo 9)menisco externo cuerno
neurovasculares  se forma una post 10) ligamento de Wrisberg 11) Ligamento cruzado
estructura llamada PARAMENISCO: posterior
a través del mismo pasan los
elementos vasculonerviosos.

El borde periferico esta irrigado por vasos nutricios y el borde interno libre es avascular.

Estabilizadores de la rodilla
Estáticos o pasivos Activos o dinámicos Mecanismos de defensa
-capsula: post reforzada x semimembranoso -interno: pata de ganso (recto int, Los factores pasivos y
-meniscos semitendinoso, sartorio), activos actúan de manera
-ligamentos: cruzados (ant y post) y laterales (ext e int) semimembranoso sincronica y coordinados
El cruzado ant y lateral interno controlan valgo y -externo: bíceps crural, poplíteo por los reflejos
rotación externa Ant: aparato extensor de la rodilla propioceptivos originados
Los 2 cruzados y el lateral externo controlan el varo y  el ppal: gracias a este la en mecanorcp que
la rotación interna extensión completa es descargan impulsos
Estabilidad rotatoria esta dada por los cruzados.y la absoutamente estable por eso cdo permanentes para que
estabilidad lateral esta dada por los laterales, obvio… se flexiona la rodilla se vuelve mantengamos el equilibrio
vulnerable. y la postura
Recuerdo histológico
Las fibras de colágeno están distribuidas de manera concéntrica y al corte vemos que se
distribuyen de manera paralela entre sí y al corte se ve triangular.

Fisiología

 Amortiguador: distribuye uniformemente las cargas que se aplican en la rodilla. Si a una persona le sacamos los
meniscos (meniscectomía) aumentara las zonas de apoyo de las cargas y por lo tanto la superficie de contacto entre
las estructuras
 Estabilizador
o de los cóndilos sobre la rodilla
o el segmento post del menisco interno  estabiliza la porción anterior de la rodilla
o meniscectomía + ruptura del LCA ↑ laxitud anterior
 Distribuidor de fluidos
 Movilidad
 Menisco externo:
o avanza en extensión
o retrocede en flexión
 Menisco interno es menos móvil y su cuerno posterior es el menos móvil y queda atrapado entre ambas
estructuras óseas lo que lo hace más propenso a las lesiones
 En los movimientos rotacionales también se modifica la posición de los
meniscos
o cdo condilo interno avanza y el externo retrocede (rotación externa)

En conclusión, el compartimento interno se encarga más de la estabilidad y el

externo de la movilidad
Mecanismos

Rotación con Lesión El condilo femoral atrapa al menisco contral el

rodilla en flexión meniscal platillo tibial. + frec: aplastamiento del cuerno
posterior durante la genuflexión  la lesión
puede ser oblicua también

Desgarro Longitudinales: son -Cdo se extienden de un extremo a otro se

meniscal los más comunes denominan en asa de balde y producen el
Transversales: bloqueo mecanico de la articular.
nunca producen -Si se desprende uno de sus extremos es un
bloqueos, son + desgarro pendulado.
frec en el menisco
externo.
torsión violenta o La fuerza repercute
microtraumatismos: en el
Valgo y rotación externa de la compartimiento
tibia interno:
Posición forzada

Triada clásica
(desgraciada de
O’Donoghue)
incluye: Ruptura
del ligamento
colateral medial,
menisco medial y
del ligamento
cruzado anterior
pero es más
frecuente la
asociación con el
menisco externo.
torsión violenta o La fuerza repercute
microtraumatismos: en el
Varo y rotación interna compartimiento
externo:
Ruptura del
ligamento colateral
lateral, menisco
medial y del
cruzado ant y post.

Congénito Meniscos discoides y

megacuernos: es más grande y
es + vulnerable a la
violencia externa.

Quistes Son más frecuentes en el externo. Alteran la mecanico de la rodilla y

generan dolor.
Lesiones meniscales

 Lesiones horizontales  Lesiones radiadas (transversales)

Son la lesion más frecuente del menisco externo.

 Lesiones degenerativas
Desgaste ppalmte del
menisco interno y del
cartílago  Genu varo
predispone a estas
lesiones
Artrosis

 fisuras verticales
 lengüetas

Clasificación de las lesiones meniscales verticales de TRILLAT

para entenderla bien hay q saber que los meniscos tenían cuernos (ant y post) y una estructura
interpuesta entre ambos llamada cuerpo.

El área más frecuente de lesión es el cuerno posterior del menisco interno.

Esta clasificación nos muestra la zona + afectada y la proyección de la lesión

Son 3 estadios:

 I: lesión circunscripta en el cuerpo post del menisco interno

 II: la lesión se extiende hacia la parte anteriorasa de balde
 II de lengueta: el asa de balde se desgarra y da una imagen en lengüeta.
 Estadio III: asa de balde completa y luxada q permanece en la cavidad intercondílea

en esta imagen se ve una lesión en asa de balde que conserva sus inserciones ant y post y se
encuentra luxada e la escotadura intercondílea: esto produce un falso estado de curación (“estado de
curación aparente”). Se alivian los síntomas.

Lo más frecuente es que una fisura posterior evolucione hacia:

 Post: + lengüeta post (abajo a la izq)

 Ant: asa de balde (arriba a la der) Asa de balde luxada (abajo a la der)

SÍNDROME MENISCAL DE RODILLA

El Dx se realiza por los episodios repetitivos de la signo- sintomatología y las imágenes (RMN).

Ser prudentes p/ cirugia  no operar en el 1° episodio aunque sea típico, excepto que haya bloqueo articular agudo
irreductible.

Típico (claro) Atipico (oscuro)

Gralmte lesiones del menisco interno Gralmte lesiones del menisco externo (horizontales o del
cuerno post)
*Dolor interlinea articular interna o externa producido + inespecífica
por la inflamación del tejido parameniscal llamado *Episodios de dolores vagos
parameniscitis  signos meniscales + *Inseguridad en la marcha
*Bloqueo articular a repetición
 *Hidrartrosis recidivante Todo cuadro oscuro + recidivante de rodilla 
*+ frec en minsco interno: Desinserción capsular, meniscopatía
rupturas longitudinales o lesiones pediculares
Examen clínico

Puntos dolorosos meniscales: paciente en Test de

decúbito dorsal, rodilla en flexion de 90° y se McMurray:
realiza la compresión con el dedo pulgar. Si paciente en
genera dolor se considera puntos meniscales decúbito dorsal
positivos con una mano en
el pie y la otra en
la rodilla hacemos
movimientos de
Griding test (Appley): paciente en decúbito flexo-extension y
ventral con la rodilla en flexión de 90°, la rotación
mano del profesional en el hueco poplíteo y la cambiando el
otra en la región del calcáneo aplicar grado de flexion
movimientos de rotación y compresión la tibia de la rodilla 
sobre los cóndilos. Dolor del lado lesionado  zona de la lesion
El talon señala el menisco lesionado: la cuando el
rotación ext evalua el menisco mundial y la paciente refiere
interna el lateral el dolor en la
ventana interna o
externa
Clasificación de Crues
El dx es por RMN
Lesiones degenerativas
Estadio 1: hiperseñal globular intrameniscal q no afecta a las superficies meniscales
hialinas o mucoides. No
Estadio 2: hiperseñal lineal intrameniscal que no afecta a las superficie meniscales son rupturas

Estadio 3: hiperseñal lineal intrameniscal q afecta a las superficie meniscales: fisura

Estadio 4: hiperseñal compleja intrameniscal con remanentes de la morfología meniscal : fisura compleja

Tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales

 Antiguamente: Menisectomia clásica: extracción de todo el menisco

respetando el muro meniscal
 Actualmte: ARTROSCOPÍA  se realizan resecciones económicas de las
lesiones meniscales. Se realiza por medio de una videocamara.
o Complicaciones de la cirugía: son muy raras pero hay que tenerlas en cuenta
–> condrolisis, hidratrosis, necrosis, lesion del cartlago por iatrogenia,
infecciones superficiales y prof.
 Para lesiones verticales menores a 2-3 cm es posible la sutura meniscal. Se realiza en
la zona meniscal roja o rojo-blanca para asegurar la cicatrización.
o Riesgo de lesion de los vasos post y del nervio ciático poplíteo externo
 Reparación con anclas o arpones: munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones.

CONCLUSIÓN

Los meniscos cumplen un rol mecanico y funcional muy importante

El dx de ruptura es CLINICO y de debe completarse con estudios por imagen (RMN)
Evitamos resecarlos en su totalidad
Las lesiones pueden ser muy variadas
Las suturas son cada dia mas practicadas
Las regularizaciones quirúrgicas deben ser económicas ya que las reseccciones amplias generan
trastornos degenerativos articulares
Lesiones ligamentarias de rodilla

Vista interna (medial) de la rodilla Visión externa (lateral) de la rodilla

Interno: en la cara interna de la rodilla el principal estabilizador es el
ligamento lateral interno (LLI) (1), compuesto por dos haces: uno
superficial y el otro profundo. A posterior se le suma otro refuerzo: el
ángulo posterior interno (PAPI), que se trata de fibras que provienen del
tendón del músculo semimebranoso (2). También recordemos que el haz
profundo del LLI está íntimamente relacionado con el menisco interno.
Externo: en el plano lateral, el principal estabilizados es el ligamento
lateral externo (LLE) (1), que va desde el cóndilo externo a la cabeza del
peroné. También cuenta con una zona de refuerzo capsular: el ángulo
postero externo o PAPE, donde llegan fibras del tendón poplíteo,
ligamento poplíteo arqueado (2) y bíceps crural (3). Hay otras estructuras
anexas al cuerno posterior del menisco externo que se denominan
ligamentes menisco-femorales que poseen nombres propios: ligamento de
Humphrey (va por delante del ligamento cruzado posterior) y de Wriberg
(va por la cara posterior del ligamento cruzado posterior). Existen otros
estabilizadores externos secundarios como son el bíceps y la fascia lata y
bandeleta ilio-tibial. El LLE puede romperse por traumatismos en varo
flexión o rotación interna.

Otros estabilizadores son los ligamentos cruzados:

_Ligamento cruzado anterior: va desde la espina tibial hasta el cóndilo femoral

externo. Es el estabilizador primario y más importante de la rodilla. Da
estabilidad anterior y, si se lesiona, la tibia se desplaza hacia anterior por
contracción del cuádriceps. Suele acompañarse de lesiones secundarias de los
meniscos o del cartílago articular por cizallamiento. Puede romperse por
traumatismos en varo flexión o rotación interna, al igual que el LLE.

_Ligamento cruzado posterior: desde la parte retroespinal de la tibia al cóndilo

femoral interno. Principal estabilizador posterior. Cuando se lesiona la tibia se
dirige hacia atrás. Maniobra del cajón.
Cuando ambos cruzados se rompen el signo del bostezo es muy amplio y se
acompaña de lesiones meniscales y periféricas

LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA

1. Distensiones ligamentarias o esguinces de rodilla
 Los traumatismos más frecuentes son por torsión o exagerando el movimiento de varo-valgo de la rodilla (por ejemplo cuando alguien tiene el
pie bien apoyado sobre el suelo con un componente en varo o valgo y algo externo acentúa ese componente, como podría ser otra persona
cayéndose encima), con rodilla en semiflexión o extensión completa
 Suelen ocurrir en gente joven deportista
 Pueden afectar a cada uno de los ligamentos de la rodilla y pueden ser combinadas

Clasificación de gravedad:
*Grado I o leves: distensión sin lesión de las fibras ligamentarias
*Grado II o moderada: distensión con lesión parcial de las fibras ligamentarias
*Grado III o grave: distensión con ruptura total de las fibras ligamentarias

1.a Esguinces leves y/o moderados (suelen tener mismo tratamiento)

Sintomatología: dolor sobre el trayecto del ligamento sobre el trayecto del ligamento elongado, principalmente en su parte superior (inserción condílea)
pero puede doler en cualquier lado.

Examen clínico:
 Anamnesis completa para poder determinar el mecanismo de lesión
 Tienen tensión interna normal, por lo que, normalmente, NO hay signo del bostezo si realizamos la maniobra
 En lesiones leves, las maniobras del cajón anterior y posterior son negativas
 Puede ser necesario realizar un nuevo examen clínico luego de terminar la fase aguda ya que son lesiones muy dolorosas que suele
complicar la inspección y maniobras
Diagnóstico por imágenes:
 Rx: no es la más útil pero nos permite ver si hay fracturas, avulsiones o algún cuerpo intraarticular. Debemos buscar las imágenes de avulsión
en las zonas de inserción de los ligamentos como el platillo tibial o los cóndilos
 RMN: nos aporta los datos de este tipo de lesiones. Es el estudio de elección

Tratamiento
 Incruento. Inmovilización de la rodilla por 2-3 semanas con yeso o férula
 Analgésicos y anti-inflamatorios
 Se busca la movilización precoz de la rodilla, apoyo normal cuando el dolor lo permita y musculación precoz del cuádriceps e isquiotibiales
 La evolución generalmente es favorable a las 3 semanas

1.b Esguinces graves (puede romperse cualquier ligamento o ser combinadas)

Sintomatología: el paciente refiere haber sentido un ruido (crepitación) en el momento del episodio traumático. Además, suelen referir inestabilidad (“se
me va la rodilla, se me sale”).

Examen clínico: tener en cuenta todas las maniobras para ligamentos periféricos (los laterales), cruzados y meniscos

Diagnóstico por imágenes:

 Rx: no es la más útil pero nos permite ver si hay fracturas, avulsiones o algún cuerpo intraarticular. Debemos buscar las imágenes de avulsión
en las zonas de inserción de los ligamentos como el platillo tibial o los cóndilos
 RMN: nos aporta los datos de este tipo de lesiones. Es el estudio de elección

Tratamiento:
 Ligamentos periféricos: se requiere intervención quirúrgica cuando persiste la inestabilidad del LLE y/o LLI luego de la inmovilización
adecuada. Se pueden utilizar diversos métodos como sutura término-terminal, sutura trans-ósea, osteosíntesis, entre otros.
 Ligamentos cruzados: cirugías plásticas o reconstrucciones ligamentarias con injerto autólogo

-Lesión del compartimiento interno

-Lesión del compartimiento externo: recordar la importante relación
anatómica que tienen con el nervio ciático poplíteo externo. Lesiones
severas pueden asociarse a parálisis de este nervio.

Tratamiento de las lesiones periféricas

2. Lesiones multiligamentarias- luxación de rodilla

 Son lesiones graves que comprometen más de un ligamento

 Se pierde por completo el contacto entre las superficies articulares
 Pueden dividirse en anterior, posterior o lateral interno o externa según la posición que
tome la tibia respecto al fémur
 Son lesiones con alto riesgo vasculo-nervioso por el paso de la arteria poplítea y nervio
ciático poplíteo externo, principalmente la anterior
3. Lesión del ligamento cruzado anterior- Inestabilidad anterior de la rodilla

 Debemos sospecharla siempre porque es la lesión ligamentaria más frecuente

 El paciente suele referir la sensación de inestabilidad (“se me sale la rodilla, etc”). Sin embargo, en algunas ocasiones no se visualizan
lesiones en imágenes, por lo que introducimos el término de “insuficiencia”. El ligamento puede estar estructuralmente íntegro pero no cumple
la función de estabilizador
 Debemos realizar un interrogatorio completo y realizar un buen examen físico con las maniobras específicas para el LCA:
 Maniobra del cajón anterior
 Maniobra de Lachman
 paciente en decúbito dorsal con rodilla en semiflexión de 10-20°. Una mano del examinador fija en fémur y con
la otyra mano realizamos movimientos de antero pulsión que son positivos en casos de lesiones del cruzado
anterior.
 Se la considera positiva si la tibia se desplaza anormalmente hacia anterior
 Maniobra de Pivot-Shift
 Paciente en decúbito con dorsal y rodilla en flexión de 80-90°.

 Podemos pedir radiografías dinámicas de rodilla que son útiles para ver la posición de la tibia
 Las imágenes de RMN nos permite ver bien las lesiones de las partes blandas
 Tratamiento: se realizan reconstrucciones plásticas utilizando injertos autólogos: tendón rotuliano, de los isquiotibiales, cuadricipital, etc.
 En casos de insuficiencia ligamentaria también realizamos el tratamiento de reconstrucción plástica

4. Lesión del ligamento cruzado posterior- Inestabilidad posterior de la rodilla

 Son lesiones infrecuentes y que suelen darse asociadas, casi nunca aisladas
 Se produce una retropulsión de la tibia y, teniendo en cuenta la misma, podemos clasificar estas lesiones en tres grados:
o Grado I: desplazamiento posterior de la tibia menor a 5mm. Generalmente asintomático
o Grado II: desplazamiento entre 5-10 mm. Existen asintomáticos (A) y sintomáticos (B)
o Grado III: desplazamiento mayor a 10 mm. Mayormente sintomáticos
La determinación de los grados se realiza con radiografía de perfil de rodilla simple
 Sintomatología: produce discapacidad o incapacidad pero pocos refiere inestabilidad. Suele existir cansancio en bipedestación o luego de
marchas prolongadas y dolor patelar o en región posterior de la rodilla. Como ven, son síntomas inespecíficos
 Entre las maniobras semiológicas podemos encontrar:
 Maniobra del cajón posterior: el examinador
retropulsa la tibia
 Test de Ritter: paciente en decúbito dorsal con
la rodilla en flexión 80-90° y por acción de la
gravedad se observa una asimetría a la altura
del tubérculo anterior de la tibia por la
retropulsión de la tibia
 Test de Goodfrey: el examinador toma de
ambas regiones calcaneas del paciente y la
tibia, por acción de la gravedad, se va a la
retropulsión
 Tratamiento: se realiza en grados IIB y III. Se trata de la misma
operación para LCA. Se puede realizar artroscopia pero requiere
experiencia por parte del cirujano
 Lesiones del aparato extensor de la rodilla

Fracturas de rotula

 Mecanismo de lesión: caídas sobre la rodilla y las contusiones directas

 Clasificación: de acuerdo al trazo de fractura Fx del
o Transversal polo
o Sagital distal
o Conminuta
o Osteocondral
o Del polo distal
o Del polo proximal
o Parcelar
Fx
Parcelares
externas

Avulsión de la inserción del

alerón interno (ligamento Fx
pateo femoral medial): fr conminutas
en las luxaciones

 Dx diferencial
o Anomalías congénitas: con Fr son bilaterales, habitualmente
asintomáticas, pero pueden ocasionar síntomas luego de un
episodio traumático
 Rotula bipartita: a veces se acompaña de dolor y
puede requerir tto quirúrgico
 Rotula Tripartita
 Tto:
o Desplazamiento = o > a 2 mm  Quirúrgico: Reducción y osteosíntesis (técnica del cercaje, tornillo simple,
colocación de clavijas y cercaje luego cierre del sistema y corte de las clavijas, obenque clásico,
obenque + montaje transversal)
o Fx conminutas: pueden tratarse con fijación quirúrgica (aceptando una reducción NO anatómica).
También pueden requerir resección parcial o total de rotula. Puede haber secuelas funcionales
 Secuelas:
o Consolidación viciosa, post reducción no anatómica: falta de congruencia articular  debido a un tto
quirúrgico inadecuado
o Pseudoartrosis: para corregirla se debe hacer una reintervención con curetaje del sitio de fx y compresión
del mismo mediante nueva fijación con clavijas y alambre (en banda de tensión)
o Osteosíntesis inadecuada
o Artrosis: toda fx articular puede desarrollar artrosis secundaria. Dependerá de la calidad de la reducción
quirúrgica obtenida, para esperar que la artrosis se produzca precozmente o de manera tardía
Pateloplastia: son cirugías plásticas o reconstructivas para las secuelas de fracturas de rotula
o Modeladora, con reducción del volumen en el plano vertical y en el plano frontal: la resección del
excedente óseo, restablece la longitud de los alerones rotulianos (ligamentos patelofemoral medial y
lateral) y de los tendones. Al disminuir las tensiones articulares disminuye el dolor
Rupturas tendinosas del aparato extensor

 Características:
o Son lesiones poco frecuentes
o Ancianos: ocurre en la mayoría de los casos en pacientes con factores de riesgo enfermedades
sistémicas crónicas (AR, lupus, gota, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, diabetes), consumo
de quinolonas, infiltraciones locales con corticoides o tendinosis crónica.
o Jóvenes: por traumatismos directos e indirectos de alta energía
 Dx
o Clínico: dolor agudo coincidente con chasquido, tumefacción local. Al examen semiológico se palpa
solución de continuidad del tendón cuando la ruptura es completa. El paciente pierde la función
extensora de la rodilla
o Imagenológico:
 Radiografía: evalúa lesiones óseas asociadas y se observa posición anormal de rotula
 Ecografía
 RMN
 Tratamiento: quirúrgico  cdo la lesión afecta mas del 50% del espesor del tendón (o en lesiones menores, pero
con déficit de función extensora de la rodilla)
 Ej:
Ruptura del tendón
Ruptura del tendón rotuliano  Contractura
cuadricipital violenta del cuádriceps,
accidente deportivo al déficit de la extensión activa
saltar. Impotencia de la rodilla, avulsión del
funcional, déficit de la tendón rotuliano. En la rx se
extensión activa de observa ascenso de rotula
rodilla e imposibilidad
para bipedestar

Fracturas del extremo distal del fémur

 Son complejas y de difícil resolución

 Se dan en dos grupos etarios
o Adultos jóvenes con traumatismos de alta energía (accidentes viales)
o Adultos mayores o ancianos con traumatismos de baja energía
(accidentes domésticos)
 Clasificación:
o Supracondílea
o Unicondilea
o Supra e intercondílea
 Dx: Radiografía y TC
 Tto: Quirúrgico reducción y osteosíntesis

Ej: Fx supracondílea: enclavado endomedular retrogrado

 PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN LA INFANCIA

TRAUMATOLOGÍA INFANTIL: GENERALIDADES

• Anatómicamente el hueso de un niño presenta cartílagos de crecimiento
ubicados cerca de las epífisis de los huesos largos, donde además
existen epífisis sin osificar.
• El periostio del niño a diferencia del periostio del adulto, es grueso,
osteogénicamente activo y ricamente vascularizado, puede separarse
fácilmente del hueso, al mismo tiempo puede cumplir un papel
importante en la fractura, limitando en cierta forma que los fragmentos
lleguen a desplazarse, brindándole estabilización cuando la fractura no
es completa.
• En el niño el crecimiento, remodelación y consolidación ósea se
encuentran muy activos, debido a la diferente cantidad de sales de
calcio y componente fibroso que existe durante la infancia.
• El coeficiente de elasticidad que tiene el hueso del niño es diferente a la
de un adulto, por el diferente contenido de sales de calcio y componente
fibroso, por lo que, los niños tienen la posibilidad de sufrir mayor
deformidad elástica incluso llegando a incurvaciones plásticas en
comparación con el adulto que sufre de una ruptura ósea, ya que el
coeficiente de elasticidad se encuentra reducido.
• Cuanto más pequeño es el niño, mayor es el crecimiento restante y, por
tanto, mayor la capacidad de remodelación. Por eso, cuanto más
pequeños son, más deformidades se toleran en la consolidación de las
fracturas y más frecuente es realizar tratamientos conservadores en
lugar de quirúrgicos. Lo único que no remodela nunca son las
alteraciones en la rotación y estas habrá que corregirlas siempre.

FRACTURAS EN “TALLO VERDE”

Es una fractura diafisaria incompleta, presente en niños, que ocurre cuando

el hueso es angulado por dos fuerzas, producto de un mecanismo de flexión o
torsión, rompiendo así los límites de flexión que tienen los huesos de los
infantes, de modo que, por la hiperflexión forzada, se provoca la ruptura del
periostio y la cortical en el lado de la convexidad del hueso, mientras que, en la
concavidad, el periostio sólo se desprende sin llegar a romperse.
Se denomina fractura "en tallo verde" porque se parece a las ramas que
se quiebran o astillan, por un lado.
ETIOLOGÍA
• Pueden ser el resultado de una caída o accidente leve; cuando los niños
están realizando actividades como la participación en deportes o en
juegos propios de su edad.
• Se observan con más frecuencia en huesos diafisarios finos y con
corticales muy delgadas, como son los huesos del antebrazo, muñeca y
clavícula; presentándose excepcionalmente en el tercio distal de tibia o
fémur.
• Es frecuente ver que los niños caen apoyándose sobre sus manos,
debido a una reacción de impulso humano que es natural, como la de
extender los brazos para poder soportar el peso del cuerpo durante una
caída.

EXAMEN CLÍNICO
Es una parte muy importante del diagnóstico debido a que en oportunidades las
fracturas no se logran ver por ser incompletas y sólo se observa un pequeño
engrosamiento perióstico o cortical, y el dolor localizado permite orientarse
dónde observar en las radiografías.
- Dolor de la zona afectada, que aumenta a la palpación y a la
movilización.
- Edema local.
- Impotencia funcional.
- Deseje del miembro afectado en caso de desplazamiento.

EXAMEN RADIOLÓGICO (RADIOGRAFÍAS SIMPLES):

• Examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica.
• Al requerir una radiografía se debe mencionar la región de la lesión y no
así el hueso.
• Se debe especificar el lado.
• Las incidencias deseadas de exposición radiográfica, es decir, frente o
perfil, que son las más frecuentes. De ser necesario se pueden solicitar
incidencias especiales.
• Muchas veces en el caso de las fracturas en niños, se solicitan
radiografías comparativas, tomando una radiografía de la extremidad
que no se encuentra lesionada para poder diferenciar con la extremidad
que tiene la lesión.
Las siguientes son imágenes de Fracturas en “tallo verde”, en las que se
observa el engrosamiento cortical y perióstico, sin traslación de la fractura.
TRATAMIENTO
- En caso de fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas se
realiza inmovilización con yeso según corresponda, ya que la
remodelación ósea por ser niños permitirá con el crecimiento corregir
ejes. En fracturas de clavícula se trata con cabestrillo.
- Son fracturas que consolidan rápidamente, habitualmente en 30 o 40
días el hueso se encuentra consolidado.
- En fracturas desplazadas (angulaciones mayores a 20°) se debe realizar
reducción con anestesia y luego inmovilización; como en el siguiente
caso:
 EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICAS

Se trata de fracturas que asientan sobre la fisis y cuyo trazo de fractura

sigue o cruza dicha estructura, o bien separa parte o la totalidad de la
epífisis de la metáfisis del hueso.
• Las EPIFISIOLISIS representan el 20% de todas las fracturas del
niño y aunque pueden aparecer a cualquier edad lo hacen sobre todo
en el período de la pre y adolescencia, las edades de mayor actividad en
los cartílagos de crecimiento.
• Se pueden producir por fuerzas de tracción, flexión y rotación, siendo
mucho menos resistentes ante estas últimas.

ESTADÍSTICAS:
Cerca del 15% al 30% de todas las fracturas en la niñez son fracturas del
cartílago de crecimiento. Éstas a menudo exigen atención inmediata porque las
consecuencias de largo plazo pueden incluir extremidades en desejes o de
longitud desigual.
A pesar de que las lesiones del cartílago de crecimiento son comunes, los
problemas graves son raros. Ocurre deformidad del crecimiento en 1% a 10%
de todas las lesiones del cartílago de crecimiento.
La mayoría de las fracturas del cartílago de crecimiento -más del 30%- ocurren
en los huesos largos de los dedos de las manos. Estas fracturas también son
comunes en el hueso externo del antebrazo (radio) y en los huesos inferiores
de la pierna (tibia y peroné).
Las fracturas del cartílago de crecimiento ocurren con el doble de frecuencia en
niños que en niñas.
Un tercio de todas las lesiones del cartílago de crecimiento ocurren en la
práctica de deportes competitivos, como fútbol americano, baloncesto o
gimnasia.
Cerca del 20 por ciento de las fracturas del cartílago de crecimiento ocurren
como resultado de actividades recreativas, como andar en bicicleta, trineo,
patineta o esquiar.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
Las fracturas del cartílago de crecimiento se clasifican según el grado de daño
a la placa misma.
Varios sistemas de clasificación para las fracturas del cartílago de crecimiento
se han desarrollado. Tal vez el más usado es el sistema de Salter-Harris,
quienes las describieron en 1953 basándose en la ubicación del trazo de lesión
con respecto al cartílago de crecimiento, y determinaron cinco tipos diferentes:

1. Tipo I: el cartílago de crecimiento y la epífisis se separan en bloque de la

metáfisis (15,6%).
2. Tipo II: la epífisis arrastra un fragmento triangular de la metáfisis (59,2%).
3. Tipo III: la fractura transcurre a través de la epífisis y fisis y se separa de la
metáfisis sin lesionarla (11%).
4. Tipo IV: es una fractura a través de epífisis, fisis y metáfisis (8,6%).
5. Tipo V: es una lesión por compresión de la fisis sin fractura (0,3%).
Las dos primeras representan el 75% de las epifisiolisis y son las más
benignas, ya que la placa germinal no está afectada y no suelen afectar al
crecimiento. Las de tipo III y IV afectan a la superficie articular y a toda la placa
fisaria; por lo tanto, en su tratamiento será necesario reducir el desplazamiento
articular para evitar cambios degenerativos futuros y restaurar la alineación de
la fisis, ya que, de no hacerlo, lo más probable será la aparición de un puente
óseo fisario (anquilosis). La lesión tipo V es una compresión axial de la fisis que
aplasta el cartílago de crecimiento y tiene el inconveniente de que muchas
veces no se detecta en una primera radiografía y se diagnostica,
posteriormente, por la afectación del crecimiento provocado por el cierre fisario.
La incidencia de las fracturas fisarias con respecto al total de las fracturas
infantiles, se encuentra alrededor del 21%. Son más frecuentes en varones y el
miembro superior se afecta con mucha más frecuencia que el inferior. La
localización más frecuente es el radio distal.

EXÁMEN CLINICO
- DOLOR de la zona afectada.
- EDEMA localizado, asociado a hematoma.
- IMPOTENCIA FUNCIONAL.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- RADIOGRAFÍAS: se deben realizar las habituales incidencias de frente y
perfil y de ser necesario incidencias especiales (oblicuas, etc.).
Si los resultados son no concluyentes, puede ser útil la comparación con
radiografías del lado opuesto. A pesar del uso de proyecciones con fines
comparativos, las radiografías pueden parecer normales en los tipos I y
V.
- TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: útil para el diagnóstico de
fracturas ocultas y evaluar la presencia de trazos articulares.

En la siguiente imagen se observa una radiografía de tobillo de frente y perfil a

la izquierda y su imagen tomográfica correspondiente a la derecha. Sobre el
cartílago de crecimiento epifisario distal de la tibia (señalado con la flecha
blanca) se observa una Epifisiolisis grado I de Salter y Harris (deslizamiento
epifisario puro sin fragmento óseo) asociado a una fractura en “tallo verde” del
peroné suprasindesmal (flecha negra), mostrándonos que las patologías
pueden ir asociadas, es más, siendo algo frecuente.
En la siguiente radiografía de perfil de tobillo (a la izquierda) y su
correspondiente corte tomográfico (derecha) se observa una Epifisiolisis grado
II de la Clasificación de Salter y Harris (señalado con la flecha), donde muestra
el fragmento metafisario posterior con desplazamiento de la epífisis.

En la siguiente radiografía de tobillo de frente y perfil se observa una

Epifisiolisis gravo IV de Salter y Harris, con lesión que afecta tanto metáfisis
como epífisis (trazo articular y extraarticular señalados por las flechas)
En la siguiente radiografía se observa una Epifisiolisis grado I de peroné y una
Epifisiolisis grado IV de tibia distal, tratada con reducción y osteodesis
(estabilización transitoria con clavijas de Kirchner) para mantener la reducción y
evitar desplazamientos ulteriores.

PRONÓSTICO
Cerca del 85 por ciento de las fracturas de la placa de crecimiento curan sin
efecto negativo duradero. El que ocurra una detención del crecimiento depende
del tratamiento previsto, y de los siguientes factores, en orden decreciente de
importancia:
- La gravedad de la lesión original (mientras más grado sea la
clasificación de Salter y Harris más posibilidades de secuelas).
 - El tratamiento instituido y sus resultados.
- La edad del niño.
- El hueso lesionado.

COMPLICACIONES
Las complicaciones generalmente derivan de la gravedad del traumatismo o
posibles lesiones asociadas:

 Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total. Puede

generar importantes deformidades angulares o acortamientos del miembro
afectado.
 Necrosis vasculares epifisarias. Se deben a lesión de los vasos
epifisarios, son más frecuentes en la cadera y cabeza del radio.
 Artrosis precoz. Debida a una mala reducción en los tipos III y IV.

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DE HÚMERO

Son las fracturas de codo más frecuentes en la infancia (75%).

El trazo de fractura es extraarticular.

MECANISMO
El mecanismo de lesión puede ser de 2 tipos:
1. Extensión (95%). Se producen como consecuencia de una caída sobre la
palma de la mano, con el codo en extensión. En estos casos, se producirá un
desplazamiento en sentido posterior del fragmento distal.
2. Flexión (5%). Se producen por un traumatismo directo sobre un codo que se
encuentra flexionado. En estos casos, el fragmento distal se desplaza en
sentido anterior.

CLÍNICA
- Dolor
- Inflamación
- Hematoma
- Deformidad e impotencia funcional, que serán más importantes según el
desplazamiento de la fractura. Sin embargo, estos signos pueden ser
mínimos en fracturas sin desplazamiento.
Es obligatoria la exploración neurovascular distal del miembro superior,
para descartar lesiones vasculo-nerviosas, ya que es frecuente la
asociación de estas fracturas con lesiones de la arteria humeral.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Se confirma con radiología simple en proyección anteroposterior (frente) y
lateral (perfil):
• Proyección anteroposterior: valoraremos la presencia de los diferentes
núcleos de osificación, así como la presencia de líneas de fractura.
• Proyección lateral: existen unas referencias anatómicas útiles para su
valoración, sobre todo, en caso de fracturas sin o con poco desplazamiento.
A continuación, una imagen esquemática de la proyección lateral y las
características que debemos observar en la misma y nos permite sospechar la
presencia de una fractura mínimamente desplazada:

- Imagen en lágrima, en ocho o en reloj de arena: formada por el

estrechamiento del húmero entre las fosas olecraniana y coronoidea. Cualquier
disrupción de la misma, nos hará sospechar la presencia de una fractura.
- Línea humeral anterior (línea roja de la imagen de la derecha): una línea que
discurre por la parte anterior de la diáfisis humeral, debe cortar el núcleo de
osificación del capitellum (flecha azul del dibujo) por su tercio medio.
- Línea coronoidea (línea azul de la imagen de la derecha): una línea que se
extiende desde la cresta de la apófisis coronoides hacia el húmero, debe pasar
tangencialmente por la parte anterosuperior del núcleo de osificación
del capitellum.
- Una línea trazada a través del eje del radio, debe cortar el núcleo de
osificación del capitellum, sea cual sea el grado de flexión del codo. Si no lo
corta, implica que la cabeza del radio está luxada.
- Signo de la almohadilla grasa: en el codo existen diversas almohadillas
grasas que envuelven la articulación. Cuando se produce, un derrame articular,
la almohadilla se despega del hueso, visualizándose una línea radiolúcida. En
el contexto de un traumatismo, la presencia de un signo de almohadilla grasa
nos obliga a descartar la presencia de una fractura.
No se deben pedir de forma sistemática radiografías comparativas del lado
contralateral, solo en caso de duda importante.

CLASIFICACIÓN
En función del grado de desplazamiento, Gartland diferencia 3 tipos:

1. Tipo I: sin desplazamiento.

2. Tipo II: fractura parcialmente desplazada con la cortical posterior intacta.
3. Tipo III: fractura completamente desplazada.

TRATAMIENTO
Las fracturas no desplazadas se pueden tratar de forma conservadora
mediante inmovilización con yeso braquipalmar durante 4 semanas.
Las poco desplazadas precisan reducción cerrada bajo anestesia e inmo-
vilización con yeso braquipalmar.
Las fracturas con angulación importante o desplazadas precisan reducción
quirúrgica, preferiblemente cerrada y osteosíntesis con clavijas de Kirchner
(que se dejan percutáneas para que sea más fácil su extracción ulterior al
consolidar la fractura).
 PRONO DOLOROSO (PRONACIÓN DOLOROSA)

La pronación dolorosa, también conocida como subluxación de la cabeza del

radio o codo de niñera, es una lesión ligamentosa que se observa en
preescolares (1 a 5 años de edad), en la que resulta comprometida la función
del antebrazo. Se considera la lesión del codo más frecuente en la infancia.
Salvo excepciones, se resuelve de inmediato mediante sencillas maniobras de
reducción, sin precisar la realización de estudios radiológicos ni la consulta con
otros especialistas.

EPIDEMIOLOGÍA
Predomina en niñas menores de cuatro años de edad (media: 27 meses), y el
brazo izquierdo suele ser el más afectado, lo que refleja una mayoría de
cuidadores diestros.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El ligamento anular se fija a los márgenes anterior y posterior de la escotadura
radial del cúbito, y tiene forma de cilindro incompleto; su superficie interna
contacta con la membrana sinovial. Tiene por función estabilizar la articulación
radiocubital proximal y permitir la pronación y la supinación del antebrazo.
Con la edad se hace más grueso y resistente, de modo que a partir de los cinco
años es menos frecuente que se desplace o desgarre.
La pronación dolorosa se debe a la interposición y atrapamiento de parte del
ligamento anular entre la porción anterior de la cabeza del radio y el cóndilo
humeral, como resultado del desgarro y el posterior deslizamiento del mismo
sobre la cabeza del radio (Figura 1).

En la mitad de los casos existe el antecedente de tracción, para evitar que el

niño se caiga o se suelte de la mano, estando el antebrazo en pronación y el
codo en extensión. Cuando ocurre, el niño sufre un dolor agudo y muestra
rechazo a movilizar el antebrazo. (Figura 2)

Otras causas son: columpiar al niño cogiéndolo de sus manos, la caída o el

golpe en el codo, la torsión del brazo, o, en el lactante, voltearse sobre sí
mismo quedando el brazo extendido y atrapado bajo el tronco.
CLÍNICA
Una vez cede el dolor agudo, el niño suele quedar tranquilo. Mantiene el
antebrazo en pronación y pegado al cuerpo, y lo protege a veces con la mano
contraria.
El codo suele estar ligeramente flexionado, y no presenta edema ni deformidad;
a la palpación, existe discreto dolor a la presión sobre la cabeza del radio. Es
evidente la incapacidad para girar (supinar) la muñeca o coger objetos (Figura
3).
Se debe explorar toda la extremidad, incluida la clavícula del lado afecto.
Ante estos hallazgos no se requieren estudios adicionales y se debe proceder a
la reducción de la subluxación.

TRATAMIENTO
Tras explicar la maniobra a los padres y al niño, y comprobar la indemnidad
neurovascular, se debe proceder a la reducción de la subluxación de forma
suave y decidida a fin de mitigar el dolor que ello conlleva. También puede
administrarse ibuprofeno o paracetamol.
Se llevará a cabo con el niño sentado en la camilla de exploración junto a su
cuidador, o bien en el regazo de este.
En la maniobra de “supinación y flexión”, se rota externamente el antebrazo y
se tracciona ligeramente de él, para a continuación flexionar el codo mientras
se ejerce una presión suave sobre la cabeza del radio. Se ha de procurar que
la supinación y la flexión sean completas.
A menudo, cuando el ligamento anular vuelve a su posición original, se siente
un "clic" que puede llegar a ser audible. Ello provoca el alivio inmediato del
dolor, aunque la motilidad completa (pronosupinación y flexoextensión) puede
tardar unos minutos (10-15 minutos) en recuperarse. Después de la maniobra
se aconseja volver a comprobar la indemnidad neurovascular.
Las tasas de recurrencia oscilan entre el 5 y el 39% y es más común en
menores de dos años.
Para ver la maniobra de reducción de “supinación y flexión” ingrese al siguiente
link: https://youtu.be/Z_wet4xnLkA
 COXA VARA DEL ADOLESCENTE

Es una patología que se da en la adolescencia y en las últimas etapas de la infancia. Es un deslizamiento de la epífisis femoral proximal hacia abajo y
atrás (la cabeza femoral parece que está caída), que puede detenerse en cualquiera de sus 5
grados de deslizamiento.

Lo que se afecta es el cartílago de crecimiento epifisario femoral proximal haciendo que la

cabeza femoral caiga (lo que está en rojo) ------->

Se denomina coxa vara porque el ángulo de inclinación del cuello femoral (ángulo cervico-
diafisario) es inferior a los 127° normales, siendo ésta patología una coxa vara 2ria, porque el
ángulo que forma el cuello con la diáfisis del fémur es normal pero lo que altera el ángulo es la caída de la cabeza femoral (otros ej coxa vara raquítica,
cv postfractura).

ETIOLOGÍA: No se sabe bien, pero hay un reblandecimiento del cartílago de crecimiento que puede estar dado por:

 Trastornos endócrinos
 Hábito adiposo genital eunocoide (en varón)
 Aumento de las fuerzas de cizallamiento por sobrepeso, act física, traumas ó trastornos biomecánicos

INCIDENCIA: Se da entre los 8-18 años con un pico entre los 11-14, se da más en varones (4/1), más frecuente en descendientes afroamericanos,
muchas veces se da bilateral, consecutiva y no simultánea.

CUADRO CLÍCO: Lo dividen según el tiempo y según si pueden deambular o no. Según el tiempo se divide en AGUDO (< 3 semanas), CRÓNICO (>3
semanas) y AGUDO SOBRE CRÓNICO. Según si pueden deambular o no se divide en ESTABLE (pueden deambular con o sin asistencia ya sea
mmuletas ó bastón) y en INESTABLES (por el dolor no pueden deambular).

SIGNOSINTOMATOLOGÍA

 CRÓNICOS: Inicio lento con dolor referido en rodilla ó ingle. Hay una marcha antálgica en act física y signo de Trendelemburg +. El miembro
puede estar en rotación externa con imposibilidad de la rotación interna + abeducción, acompañado de hipotrofia del muslo y discrepancia en
la longitud de los MMII. Existe el “signo de la flexión extrarrotada o de Howorth” que es una rotación externa en una flexión pasiva.

DIAGNÓSTICO:

_HC (factores predisponentes) _ Exploración clínica _ Rx _ TAC y RNM (opcionales) _ Centellografía (para diferenciar condrolisis de NOA)

 Rx: Pedir Rx panorámica de pelvis, Rx frente de cadera, Rx axial de cadera (perfil de cuello) y Rx de Lawenstein (piernas en posición de
batracio)

CLASIFICACIÓN: Se clasifican con una escala de severidad creciente

 Grado I: ensanchamiento y rarefacción fisaria

 Grado II: desplazamiento menor a 1/3 (la cabeza tiene contacto con el primer tercio del cuello femoral)
 Grado III: desplazamiento entre 1/3 y 2/3
 Grado IV: desplazamiento mayor a 2/3
 Grado V: es tal es desplazamiento que ya no hay contacto cervicofisario
GRADO II GRADO III

*Epifisiolisis bilateral: están afectadas los dos miembros (con diferentes grados) y lo que nos va a decir cuál de los miembros se afectó primero va a
ser la clínica (cual empezó a doler primero por ej) y no el grado mayor.

TRATAMIENTO: los objetivos son eliminar el dolor, evitar el deslizamiento adicional (que siga aumentando en grados) con cx, evitar las complicaciones
(rigidez, NOA), tratar de recuperar la anatomía y fxn normales (no se hace reducción en grado I, II, III) y corregir los factores predisponentes
modificables.

Tratamiento quirúrgico:

 Grados I, II y III AGUDOS ó CRÓNICOS: Epifisiodesis

 Grados IV y V AGUDOS: Reducción suave por tracción y rotación interna + epífisiodesis
 Grados IV y V con cartílago abierto: Osteotomía + fijación ó fijación con osteotomía cuando cierre el cartílago
 Grados IV y V con cartílago cerrado: Osteotomía y fijación

TENER EN CUENTA: Todas las maniobras reductivas multiplican por 5 el riesgo de NOA, multiples tornillos aumentan la posibilidad de penetración
articular, la penetración articular NO corregida da condrolisis, y que no hay que corregir deslizamientos crónicos con maniobras muy agresivas pq lleva
si o si a la NOA.

FACTORES DE RIESGO DE NOA: Reducción cerrada de deslizamiento agudo ó reducción abierta de deslizamiento crónico. Otro factor de rx es la
osteotomía del cuello, poner muchos tornillos (3 ó 4) ó un deslizamiento agudo importante.

COMPLICACIONES: Rigidez articular, NOA y aséptica, coxartrosis y coxitis laminar.

 DISPLASIA DE CADERA
 Definición: desarrollo anormal de la articulación coxofemoral que puede provocar su luxación.
 Epidemiología: Es frecuente (3/1000 nacidos vivos). > frec en . Suele ser bilateral pero es + frec en izq
 Causas:
o Desconocidas
o Asociada a: malas posiciones intrauterinas, herencia fliar, efecto de hormonas maternas
 Factores predisponentes:
o antecedentes de DCC (displasia congénita de cadera) de padres o hermanos
o hiperlaxitud ligamentaria
o x poca complacencia del feto en el útero: embarazo multiple, primogénitos, oligoamnios
o parto en presentación podálica (de nalgas) o con MI en extensión (se deforma el acetábulo generando la
displasia y post luxación)
o malformaciones asociadas a la displasia (y sobre todo a la luxación): pie zambo o bot, malformaciones
renales, tortícolis, metatarso varo, pie talo valgo, plagiocefalia, estenosis pilórica, criptorquidia
 Presentación:
o Puede ser perinatal, natal o postnatal.
Regla: el pie zambo SE VA
 Clasificación Supino-Equino-Varo-Aducción
o Prenatal, embrionaria o teratológica (10%): desde el nacimiento.
Asociada a malformaciones de extremidades (pie bot: equino
varo supinado→ lesión satelite), columna, riñón.
o Postparto o típica (90%): luego del parto o tiempo después

ÉXAMEN CLÍNICO
1) PRUEBA DE ABDUCCIÓN DE LA CADERA: colocar al niño relajado en decúbito dorsal→ art de la cadera a 90° y la
rodilla flexionada a 90° y con maniobras suaves generamos la abducción de la cadera que normalmente llega al
plano de la camilla
a. LIMITADA → no llega a la camilla
i. No llega a 45°→ pensamos en luxación de cadera
ii. > a 45°→ pensamos en displasia de la cadera
2) ASIMETRIA EN EL LARGO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
a. Signo del telescopaje: con el niño recostado hacemos una tracción del miembro
acostado→ una vez que soltamos el miembro recupera su longitud acortada inicial,
indica una luxacion de cadera que la reducimos y al soltarla vuelve a luxarse
3) MANIOBRA DE BARLOW: la cadera a 120° → aducción con presión hacia
atrás, la rodilla flexionada → signo de telescopaje o pistoneo Si se luxa o
subluxa es +. Si es luxable e inestable
a.
4) MANIOBRA DE ORTOLANI: aducción
20° → abduzco (normalemte 180°) Estas maniobras solo tienen
completamte mientras tracciono y valor durante los primeros días
presiono sobre la cara externa del de vida, hasta el mes. Después
no tienen validez.
muslo. si la cadera esta luxada se
reduce → +. Cadera luxada→ puede ser:
a. reductible → tx ortopedico conservador
b. irreductible→ tx quirurgico
5) Asimetria de los pliegues cutaneos, gluteo y muslos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSS

 ECOGRAFÍA: proporciona imágenes en detalle de la cadera ósea y cartilaginosa del neonato. Permite una exploración
estática y dinámica de la articulación. Se hace ante sospecha clínica. Actualemte es SCREENING.tambien se utiliza
para evaluar el seguimiento
 RADIOGRAFÍA: poco útil. No presenta núcleo de osificacion de la cabeza femoral (aparece entre 2° y 5° mes de vida)
o OBLIGATORIA: rx panorámica de pelvis a los 3 meses → SREENING (aunque no haya sospecha clínica
HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN DCC
Podemos encontrar: Malformación o displasia del acetábulo, malformación o displasia del fémur o ambas (lo más frec)

Signos de displasia acetabular Signos de Luxación de la cadera

*Angulo acetabular > 33°: para
determinarlo marcamos la línea
de Hilgenreiner que pasa por
los cartílagos trirradiados de la
pelvis y de ahí trazamos una
línea tangencial que va desde el
fondo del acetábulo al borde
acetabular.
*Acetábulo verticalizado
(menos continente)
displasia del
fémur ANGULO ACETABULAR:
*Hipotrofia *Ruptura del arco de Shenton: *RN: normal → 30°
y/o luxación se forma desde el borde del *si es >36°: cotilo displásico
del núcleo de agujero obturadorcon el borde *↓ 1° x mes→ cada vez se hace
osificación interno del cuello del femur. + horizontal por lo tanto
femoral Normalmte es congruente y cdo *4-5 meses: normal → 25°
proximal la cadera está luxada el arco no patológico → >30°
se continua con el cuello del *12 meses: normal → 20°
femur El ángulo se hace horizontal 0°
*Disminución de la distancia del a los 4 años de edad
femur a la línea H (Hilgenreiner)
*aumento de la distancia del
femur a la línea media (línea D)
Linea de perkins es una línea vertical
que pasa por el borde del acetabulo y
genera 4 cuadrantes de Ombredanne

En una cadera normal el núcleo de

osificación femoral se debe ver en el
cuadro inferointerno.

RADIOGRAFIA DE PELVIS CON PUBIS BIEN

CENTRADO

֎Nucleo de osificación bien formado en el lado

derecho, mientras q en el lado izq es hipoplásico o
atrófico.
֎En la cadera derecha el acetábulo esta horizonal,
continente y bien formado, mientras que el
izquierdo esta verticalizado y mal formado.
֎Si trazaramos las lineas el angulo seria menos a
30° en el lado derecho pero en la izq será >a 40°.
֎DISPLASIA MIXTA (acetábulo y fémur)
֎Arco de Shenton del lado derecho alterado →
LUXACIÓN DE LA CADERA.
֎Si trazamos la línea de Perkin y vemos los cuadrantes, el núcleo de osificación hipoplásico o atrófico esta en el
cuadrante superoexterno.
֎La distancia entre la línea H y el borde superior del femur esta aumentada.
֎La distancia entre la línea media de la radiografía hasta el cuello femoral esta aumentada en el lado derecho.
֎En el video puso otras radiografias pero son practicamente lo mismo que el ejemplo este.

Mil disculpas x este espacio pero prefiero q quede todo el tx en un hoja

TRATAMIENTO
҈ ORTOPEDICO: ARNES DE PAVLIK

Requisito: luxación reductible!!!

Es como si estuviéramos haciendo todo el tiempo la maniobra de Ortolani: mantiene
las caderas flexionadas 90°, las rodillas flexionada a 90° y en abducción.
En caderas inestables. Mantiene la cadera reducida.
Solo se puede sacar 1 hora al día por muchos meses con controles frecuentes.
Eficaz en el 80% de los pacientes.
El mecanismo de este tx es el estimulo por uso de la articulación que hace que se
forme correctamente
҈ QUIRURGICO
o Osteotomía inmominada de Salter: reoirientacion del acetábulo que mejora la cobertura femoral ant y
lateralmte, x medio de osteotomía en línea innominada. proporciona cobertura completa con cartílago
hialino. Entre los 18 meses y 6 años de edad en caderas sin coxartrosis, el cartílago de crecimiento debe estar
presente.
o Osteotomía de Chiari: fabrica el techo acetabular deslizando el hueso iliaco
osteotomizado → va a ser un cartílago neoformado de baja calidad. Salvataje en
caderas incongruntes y deformadas. La medialización q se provoca al cotilo se
acompaña de un ascenso del mismo y de insuficiencia de los glúteos. Nuestro objetivo
es la protesis de la cadera.
o Osteotomía varizante en adultos: son cirugías de rescate.
o Artroplastia total de cadera: en casos muy avanzados y que no fueron detectados
cuando se debía
o Los tratamientos suelen ser bilaterales ya que la extremidad recupera longitud →
genera Trendelemburg.

ES MUY IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO PRECOZ

control del
recién nacido

control a los 7
días

control a los 30
días

3 meses: Rx de
Pelvis
Osteocondronecrosis

Intro

También llamadas osteonecrosis aséptica

juvenil ,osteocondritis del crecimiento,
epifisitis.

Es una osteocondropatia de la infancia y

adolescencia que asienta sobre los núcleos
epifisiarios de huesos largos y nucleos
secundarios de los huesos cortos y planos.
También se observa en apófisis.

Recibe el nombre según la localización (por ejemplo la necrosis de la columna dorsal es conocida como Enfermedad de
Scheurmann. Si es una vértebra aislada se conoce como Enfermedad de Calve. Si afecta el epicóndilo humeral se
conoce como Enf. de Panner. Si afecta el semilunar enf. de Kienboeck, etc)

Etiopatogenia

 Traumatismos (Tx directo, micro traumas directos en niveles de inserción de músculos)

 Infecciosas
 Metabolicos (endócrino)
 Relacionadas con el crecimiento
 Vasculares: NOA producidas por microembolias

Concepto

Son patología que se dan en edad de desarrollo. Deben estar presentes los cartílagos de crecimiento si o si (placa
epifisiaria)

Enfermedad de Perthes

En esta patología está afectada la

irrigación de la epífisis proximal del
fémur por lesión en la arteria
circunfleja, principalmente la
circunfleja posterior. Es una
enfermedad autolimitada

Epidemiología

Se presenta principalmente en niños

(entre los 3 a 10 años). Mayor
prevalencia a los 6 años.

4:1 V:M

Motivo de consulta

Dolor precoz localizado en la zona inguinal, que puede irradiar a cara antero interna del muslo. A veces consultan por
gonalgia

Examen físico

Limitación en la abducción y rotación interna (parecido a luxación congénita de cadera) por dolor. Puede flexionar la
cadera (a diferencia de la tuberculosis que tiene limitación en la extensión)

Estadios clínicos: se desarrolla entre 1 y 3 años

1) De sinovitis o fase pre radiológica: marcha disbásica (actitud antalgica por contractura de aductores y psoas
iliaco). MUCHO DOLOR. Es muy importante que el médico detecte esta fase precoz para evitar deformidades en
el futuro.
 En esta radiografía, correspondiente al estadio de sinovitis,
en rojo está marcada la distancia entre el borde de la epífisis
femoral y el borde del acetábulo. ESTO SIEMPRE DEBE
SER SIMETRICO (no como en la rx que esta asimétrico, lo
que se conoce como Signo indirecto de Walderson.). L a
asimetría puede ser debida a una sinovitis o aumento del
cartílago. Cuando vemaos este signo hay que hacer dx
diferenciar con artritis séptica.
En azul está marcado el arco de Schenton, que del lado derecho esta discontinuo o hay un escalón. Es otro
signo indirecto que hace sospechar de anormalidad radiológica.
Esta fase se verá así en un centello grama
(foto derecha): hipercaptacion de epífisis proximal
de fémur. En la RMN visualizaremos la necrosis
ósea.
2) Fase de necrosis, colapso o densificación: dura de
6 a 12 meses. Radiológicamente se verá un
núcleo de crecimiento más pequeño y denso o
radio lúcido. Un 33% de pacientes presenta una
fractura subcondral.
3) Fase de frfagmentación: dura 1 a 2 años. La
actividad osteoclástica reabsorbe el hueso muerto
y lo sustituye por hueso inmaduro.
Radiologicamente aparecen licencias y zonas
esclerosas en el núcleo epifisiario.
4) Fase de reosificación: aparición de hueso
subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis.
5) Fase de deformidad residual
Se alcanza la forma definitiva. La presencia de una deformidad residual y su tipo (coxa vara, coxa magna, cadera
en bisagra, coxa brevis, coxa irregularis, osteocondritis disecante). La deformidad y el tipo de deformidad nos
darán un valor pronóstico. ESTAS DEFORMIDADES VAN A EVOLUCIONAR A UNA COXA ARTROSIS
PRECOZ

A modo de resumen tenemos una fase pre radiológica o de sinovitis

y las radiológicas (A, B, C Y D)

Clasificación de Catterall

Según la extensión de la lesión epifisiaria en la rx:

 Tipo 1: 0- 25%
 Tipo 2: 25-50-5
 Tipo 3: > 50%
 Tipo 4: 100%

Esta clasificación sirve para realizar el tratamiento, dar un

pronóstico (según edad) y detectar fases precoces. En qué
edad tiene peor y pronostico y por qué?. Justamente el
niño mayor tiene menor posibilidad de plasticidad para
reparar el daño así que mientras más grande sea peor (era
lógico al final).El más grave es el 4, ya que favorece a la
incongruencia coxo femoral y luego coxo artrosis precoz. El 5
es disco epifisiario
Diagnóstico

 Clínico
 Radiológico (en principio con la rx anda joya. Se puede pedir centello grama para dx precoz)
 Laboratorio (para dx diferenciales)
 Laboratorio óseo (FAL, Fosfatasa ácida)

Diagnóstico diferencial

Entidades que producen cambios clínicos y rx similares: RECORDAR QUE EN PERTHES ES RARA LA AFECTACION
SIMETRICA

 Hemartrosis
 Hemofilia
 Artritis séptica
 Displasia de Meyer (bilateral)
 Enfermedad de Gaucher
 Mucopolisacaridosis
 Displasia epifisiaria múltiple
 Displasia espodiloepifisiaria
 Enfermedad de células falciformes
 LES
 Osteomielitis femoral
 Hipotiroidismo
 NAV postraumática (fx del cuello femoral, luxación de cadera, epifisiolisis)
 Sinovitis tóxica
 Linfoma

Tratamiento  es esencial el diagnóstico precoz porque nos permite solucionar con férula de atlanta
REHABILITACIÓN Y EL USO DE AGENTES FÍSICOS EN KINESIOLOGÍA
 Introducción
Definimos la rehabilitación como un “conjunto de técnicas y métodos que sirven para recuperar una función corporal que este abolida,
disminuída o desaparecida producto de una enfermedad o dolencia del mismo
 Definición de discapacidad
Según la OMS: se denomina discapacidad a toda restricción funcional o ausencia (debido a déficit) de la capacidad de realizar una
actividad en la forma o dentro de lo que se considera normal para el ser humano
 Definición de déficit
Es la perdida de una función corporal que representa una alteración orgánica objetivable
 Minusvalía/handicap
Desventaja social que se asocia a todo proceso de déficit y discapacidad que el individuo representa para su reinserción social,
laboral, etc. Es decir, qué desventaja va a presentar esta persona para para realizar actividades que previamente realizaba en
condiciones normales y cómo se va a adaptar a su ámbito laboral y social a su nueva normalidad.

 Manejo del paciente traumatológico

 El equipo médico-kinésico debe implementar todas las herramientas terapéuticas que tenga a disposición para devolver lo antes
posible una función que el paciente tenga abolida o perdida para reinsertarlo rápidamente sus actividades de la vida diaria con la menor
discapacidad posible.
 Premisas:
 Comunicación médico-kinesiólogo-paciente
 Conocimiento exhaustivo de la patología a tratar
 Conocimiento de todos los posibles métodos a implementar

 Ortopedia
 es el área de la medicina, cirugía, ciencia y el arte que tiene por objeto el estudio, diagnóstico, prevención, tratamiento y la rehabilitación
de las patologías que afectan al sistema musculo-esquelético
 involucra férulas, tutores, etc

 Agentes físicos en kinesiología

 Son aquellos medios utilizados en fisioterapia para las diversas técnicas de tratamiento:

 Electroterapia: empleo de corrientes eléctricas con fines terapéuticos o diagnósticos, como pueden ser la exploración a través de la
electrofisiología (electromiograma para detectar patologías músculos nerviosas) o en el uso de la terapéutico de la corriente con fin
terapéutico.
 Corriente galvánica  es una corriente continua usada para la iontoforesis que es la penetración de fármacos a través de
los cambios de polaridad en el organismo, y la micro electrólisis percutánea que es una técnica invasiva utilizada con una
aguja en donde se administra corriente al paciente es utilizada en patologías musculotendinosas para su regeneración
 Corrientes interrumpidas o initerrumpidas  electroestimulación
 Efecto motor
 Efecto sobre fibras nerviosas (EMG)
 Electroestimulación transcutánea
 TENS (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea)  receptores nociceptivos cutáneos con el fin de trabajar el dolor a
corto plazo
 Estimulación eléctrica muscular  en músculos denervados: exponenciales
 Estimulación funcional  suplir funciones en paciente inmovilizado para evitar la atrofia

 Magnetoterapia  aplicación de campos magnéticos con fines terapéuticos

 Su función se manifiesta a través del solenoide, donde se emiten ondas magnéticas que generan efectos piezoeléctricos sobre
el hueso estimulando las células osteoblásticas (aumenta su producción). Tiene gran utilidad en retardo de la consolidación
y pseudoartrosis.
 Estudios avalan no usarlo en lesiones musculares o ligamentarias
 Efectos fisiológicos
 Estimulación del metabolismo celular
 Estimulación del colágeno, fomentando el pasaje de 3H-prolina a 3H-hidroxiprolina
 Estimulación osteoblástica  efecto piezoeléctrico
 Vasodilatación
 Hipertermia
 Antiinflamatorio  debido al barrido
 Analgésico (secundario al efecto aintiinflamatorio)
 Indicaciones
 Desgarros musculares
 POP agudos
 Fracturas, sobre todo si han pasado por pseudoartrosis o retardos de la consolidación. No tiene efecto en fracturas agudas
 Inflamación post traumática
 Úlceras no infectadas
  Contraindicaciones y precauciones
 Infecciones locales o sistémicas
 Pacientes con marcapasos en regiones próximas  codo, hombro, columna cervical
 Artefactos metálicos
 Procesos neoplásicos
 Preexistencia de CA hace menos de tres años

 Termoterapia  aplicación de calor con fines terapéuticos

 El calor es una forma de energía que poseen todos los materiales y éstos cuando se calientan, vibran sus moléculas y
partículas generando un aumento del movimiento, para generar energía cinética que va a ser transmitida hacia los tejidos
 Superficial  sensación de calor a nivel superficial que, llegado a un umbral determinado, estimula los
 Infrarrojo  penetración de 2 a 10 milímetros en los tejidos, por lo tanto, solamente genera sensación de calor y
bienestar con un efecto tipo placebo
 Profunda  genera cambios fisiológicos y biológicos en los tejidos
 Onda corta  tiene muchas más contraindicaciones que indicaciones
 Radiofrecuencia  trabaja sobre el tejido colágeno y el re-tensado de la piel (cosmetología)
 Ultrasonidos  movilización de partículas con efecto mecánico
 Efectos fisiológicos  efecto Van Hoff
 Aumento de la extensibilidad del tejido conectivo
 Disminución de la rigidez articular
 Analgesia
 Antiespasmódico
 Antiinflamatorio para inflamaciones crónicas (aumento del metabolismo local)
 Vasodilatación
 Contraindicaciones
 Procesos inflamatorios agudos
 Infecciones
 Trastornos de la sensibilidad
 Hemofílicos
 Fragilidad capilar
 En el embarazo está contraindicado sobre región abdomen-pelvis
 Precauciones
 Implantes metálicos  teóricamente no debería hacer nada, pero quizás lo caliente y dañe los tejidos subyacentes
 DIU
 Trastornos cognitivos/conductuales

 Crioterapia  conjunto de procedimientos que usan el frío como agente terapéutico

 Su objetivo es reducir la temperatura local para disminuir la inflamación y cortar con el sangrado local en el caso de lesiones
musculares tendinosas. Se utiliza desde aplicaciones simples como vendas frías hasta cuestiones más complejas
 Indicaciones
 Traumatismo agudo
 Espasticidad (usamos el efecto rebote, tenemos que recordar el factor de seguridad de canales de sodio para la
conducción saltatoria en las bandas de mielina)
 Desgarros musculares agudos
 Dolor agudo en general
 Procesos inflamatorios
 Hematomas (siempre que no esté organificado, donde el drenaje es quirúrgico)
 Espasmos musculares
 Dolor muscular post deportes de contacto
 Contraindicaciones
 Trastornos vasculares periféricos  várices
 Hipertensos  efecto rebote de vasodilatación
 Ateroesclerosis
 Enfermedad de Reynauld

 Láser  en nuestro medio son de mala calidad por lo que no tenemos datos que avalen su uso
Artritis séptica (video)

Definición: inflamación de la articulación causada por microorganismos piógenos, ya sean hongos, virus o bacterias. Condición inflamación local o
sistémica de acuerdo a la gravedad y virulencia del microorganismo.

Epidemiología:
 es más frecuente en lactantes y niños menores de 3 años
 H 2:1 M
 90% son mono-articulares
 10% sufren artritis séptica poli-articular (en especial los recién nacidos e inmunocomprometidos)
 Afecta principalmente miembros inferiores, especialmente cadera en niños y adolescentes
 Frecuentemente, también afecta hombro
(Propionibacterium acnes), drogadictos de Factores de riesgo
consumo endovenoso (Pseudomona aeruginosa) y Niños de 6 meses a 2 años
por inoculación durante artroscopias Ancianos
(Staphylococco coagulasa – y Staphylococcus Enfermedad articular previa (AR sobre todo)
aureus) Infección activa concomitante
Localizaciones principales Porcentaje Adicción a drogas vía parenteral
Rodilla 40-50% Diabetes Mellitus
Cadera 13-20% Enfermedades crónicas de la piel
Tobillo 10-15% Trauma cerrado (por vía hematógena alguna bacteria contamina el hematoma y crea
Codo 10% un absceso que luego pasa a la articulación)
Hombro 4% Trauma directo invasivo de articulación
Muñeca 4%

Etiología: el microorganismo que se aislará

depende de la edad del paciente:

Vías de transimisión: hematógena (más

frecuente), inoculación directa (drogadictos,
fracturas expuestas, teratogénica) o por
contigüidad (proceso infeccioso previo o en
piel que luego pasa a articulación).

Fisiopatología:
Una vez que se liberaron las enzimas proteolíticas
de las bacterias se afecta el cartílago, se destruye y
llega a penetrar en las superficies contiguas.
Cuando se rompe el cartílago los huesos friccionan
entre ellos (pinzamiento óseo), causando dolor,
inflamación e impotencia funcional. A esta altura,
ya no existirá una reversibilidad completa y dejará
secuelas importantes.
Clínica:
 Se presenta en forma aguda
 Podemos dividir la clínica en 3:
 Estado general: fiebre, astenia, adinamia, escalofríos
 Tetrada de Celso: es a nivel local. Se compone de dolor (exquisito y puntual en la articulación afectada),
rubor, tumor y calor
 Tríada antálgica: contractura muscular, rigidez por movilidad dolorosa y posiciones anti-álgicas (todas son
consecuencia de lo que el paciente hace para evitar el dolor que le provoca la artritis séptica)
Diagnóstico:
 Clínica: lo que observamos + antecedentes
 Laboratorio: vamos a encontrar leucocitosis, medimos glucemia, pedimos sangre para realizar dos cultivos, VSG elevada, Proteína C
reactiva estará elevada las primeras 8 hs
 Imágenes: no son de gran utilidad porque se trata de un cuadro agudo. Recién a los 15 días podríamos ver cambios radiológicos
 Artrocentesis: es importante ante la sospecha. Tomamos muestra del líquido y hacemos inmunohistoquímica para ver si podemos aislar la
bacteria. Además, las características bioquímicas del líquido ya nos ayudan a determinar si se trata de inflamatorio o séptico por lo que es
útil para diagnóstico diferencial

 Radiología: si bien los cambios de compromiso articular son tardíos (10-14 días) veremos
cuáles son. Los signos radiográficos se presentarán en el siguiente orden:
o Edema periarticular
o Aumento del espacio articular por derrame articular
o Disminución del espacio articular (por condrólisis del cartílago articular)
o Osteopenia peritarticular (por compromiso debido a la progresión del cuadro)
o Irregularidad del contorno articular
o Por último, destrucción progresiva de las superficies articulares

 Ecografía: es la técnica de elección. Nos ayuda a ver si hay o no presencia de

líquido dentro de la articulación
o Alta sensibilidad baja especificidad
o Detecta derrame articular en fases muy iniciales, pero la técnica no
permite diferenciar entre artritis infecciosa de no infecciosa
o En cambio, la ausencia de derrame puede casi excluir el diagnóstico de
artritis séptica
 Artrocentesis:
o Debe realizarse precozmente como método diagnóstico y terapéutico siempre que se sospeche artritis séptica
o Las características bioquímicas del líquido permiten orientar hacia la etiología
o Realizar estudios bacteriológicos: Gram y cultivos (50-75% de especificidad)

Características del líquido sinovial en distintas patologías

Por lo tanto, el elemento de mayor ayuda

en estos casos es la artrocentesis
(*aunque dijo que la de elección era la
ecografía, pero bueno no sabría que
decirles después lo pregunto). También
podemos usar gammagrafías, TAC, RMN,
pero son únicamente para articulaciones
difíciles de llegar como la sacrolíaca,
púbica, esternoclavicular y manubrio-
esternal, ya que en los demás casos
examen clínico + artrocentesis es más
rápido y muy efectivo.

Tratamiento quirúrgico: vamos a tener dos etapas: una aguda y otra para tratar las secuelas:
_Aguda: el paciente llega a la guardia con la articulación muy hinchada y dolorida. Debemos realizar artrocentesis para drenar el líquido
(y descomprimir el espacio articular) y mandar a cultivo. A veces no es suficiente con drenar la articulación sino que también tenemos que hacer un
buen lavaje mecánico a cielo abierto que disminuirá la posibilidad de daños a futuro. DESPUÉS, de realizar la técnica y limpieza comenzamos con
antibioticoterapia empírica que se ajustará cuando obtengamos los resultados del cultivo.
o El tratamiento de la artritis séptica de cadera y rodilla es urgente
o Inmovilizar inicialmente y luego rehabilitación post-quirúrgica
_Secuelas: suelen aparecer en pacientes inmunocomprometidos o más complicados.
 OSTEOMIELITIS

DEFINICIÓN: es una infección y destrucción del hueso causada por un organismo infectante. Puede permanecer localizado o diseminarse por
el hueso afectando a la médula, corteza, periostio y tejidos blandos.

VIAS DE INFECCIÓN: HEMATÓGENA, por vecindad, por inoculación, iatrogénico

ETIOLOGÍA
 LACTANTE: Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella.
 NIÑO: Staphilococco aureus, Streptococco, otros Gram -.
 ADULTO: Staphilococco epidermidis (contaminación quirúrgica), Salmonella, algunos hongos (actinomyces)

CLASIFICACIÓN
 DURACIÓN: LOCALIZACIÓN (zonas de mayor irrigación)
 Aguda (hasta 2 semanas)  METÁFISIS de:
 Subaguda (hasta 30 días)  distal del Fémur
 Crónica (más de un mes)  proximal de Tibia
 VÍA DE CONTAGIO  distal de Radio y Húmero
 Hematógena (+frec)  proximal Femur.
 Exógena
 Traumatismo
 Cirugía (iatrogénico o inoculación)
 Contigüidad de un foco infectado

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA (O.H.A)

Es la forma más frecuente. Se da en niños de 2 años y entre los 8 – 12 años, generalmente asociado a bacterias. Localizado en la metáfisis de
huesos largos. El microorganismo es el S. aureus quien afecta principalmente a niños mayores y adultos.

FISIOPATOGENIA

CLÍNICA
 Sme febril (38 - 39°C) + mal estado general
 Manifestaciones locales
 Dolor puntual de la metáfisis o puño percusión de a columna.
 Tumefacción y aumento de la temperatura.
 Impotencia funcional.
 Contractura muscular de defensa (mecanismo antialgico)
 Lactantes puede (sintomatología no tan clara):
 No haber hiperemia.
 Flacidez muscular (seudoparálisis de Parrot).

LABORATORIO:
- Leucocitosis + anemia + hiperemia
- VSG (no específica)
- PCR (+ en ˃90%)
- Hemocultivos (neg en ˂50% casos) hacer dos para mayor seguridad
- Tomar muestras para aislar el germen y hacer un Tx más específico.
IMÁGENES O.H.A
 RX: bajo rédito en agudos. Cambios radiográficos a partir de los 10 a 21 días.
 CENTELLOGRAMA: Tc99 con/sin ciprofloxacina + a las 24/48 hs en el 90/95%
 ECOGRAFÍA: útil para absceso subperióstico.
 RMN

EVOLUCIÓN
Diseminación de la infección stafilococcica a pulmón, endocardio y riñón. Si la OHA no ha podido ser curada evoluciona a la osteomielitis
crónica.

TRATAMIENTO
Su Éxito reside en la precocidad con la que se lleve a cabo
CURETEAR + MANDAR MUESTRAS A CULTIVO + ATB EMPIRICO + INMOVILIZACIÒN
Para combatir el dolor y fortalecer la curación se debe inmovilizar el miembro con: yesos, férulas, ortesis.
ATB EMPÍRICO (amplio espectro)
 ˂ 3 meses: ampicilina + gentamicina
 3 meses a 5 años
- Con vacunació con H influenzae: cafalosporinas de 1ra generación (cefalotina).
- Sin vacunación o desconocimiento: Cefalosporina de 3ra generación (cefuroxime).
 ˃ 5 años (cubro siempre contra S. aureus): cefalosporina 1ra generación (Cefalotina)
DURACIÒN 1 A 4 SEMANAS EV + 1 A 6 MESES Via oral
QUIRÙRGICO: dependiendo el estado general del paciente
 Indicaciones: no rta a ATB y absceso que requiera drenaje.
 La antibioterapia no es efectivos en presencia de tejido óseo muerto
 Es complementario a ATB
 Si las 24/48 hs no mejora cuadro (dolor y fiebre) se debe realizar cirugía.

COMPLICACIONES
TEMPRANAS TARDIAS
Artritis séptica Osteomielitis crónica
Embolia Fracturas patológicas
Endocarditis Deformidad ósea
Meningitis Alteraciones del crecimiento cuando se afecta el cartílago de crecimiento.

OSTEOMIELITIS SUBAGUDA

CLÌNICA: sintomatología solapada

 Dolor es el síntoma principal.
 Temperatura: normal o levemente aumentada.
 Laboratorio: no es muy útil.
 Formula leucocitaria normal.
 VSG aumentada solo en el 50% de los casos.
 Hemocultivos negativos.
 Punción biopsia, efectividad en 60% de los casos. Es lo más específico.

DIAGNÒSTICO: sospecha clínica + imágenes

DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL: Tu óseos primarios

TRATAMIENTO: curetaje de la lesión + ATB

OSTEOMIELITIS CRÒNICA

 Generalmente es secundaria a un proceso agudo.

 Cuadro clínico subagudo, dolor recurrente y compromiso de partes blandas cercana al foco (fìstulas). Aparecen secreciones, luego
desaparecen y vuelven nuevamente a los meses.

TRATAMIENTO
 Resección de tejidos comprometidos.
 Resecar cavidades óseas.
 Cobertura cutánea.
 Resección ósea masiva.
 Tx ATB prolongado.
INFECCIÒN ASOCIADA A CEM: CIERNY “C/D”
Asociado a un clavo endomedular. El hematoma, los productos del fresado y los fragmentos desvitalizados son un caldo de cultivo y puede
evolucionar a PANDIAFISITIS (inf de todo el canal medular).

COMPLICACIONES
 Acortamiento del miembro cuando se altera el cartílago de crecimiento o resección de fragmentos del foco infectado.
 Consolidación con deformidad angular.
 Predisposición a fracturas patológicas.

TRATAMIENTO
 Consiste en:
 Secuestrectomìa (resección en bloque)
 Resección de hueso o tejidos blandos cicatrizales e infectados
 La reconstrucción se realiza con: injertos de piel, músculos, colgajos libres.

ABSCESO DE BRODIE: forma localizada de osteomielitis crónica atribuida a microorganismos de baja virulencia. (50% cultivos se aísla S.
aureus)
 Características:
o Metafisis de huesos largos
o MMII
o Adultos jóvenes
 Clínica: dolor nocturno intermitente de larga evolución con sensibilidad local.
 Diagnóstico diferencial: Tu oseos.
 Tratamiento: curetaje + ATB

OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: forma no localizada de osteomielitis crónica en la que el hueso se engrosa y distiende sin
formación de abscesos/secuestros, atribuido a microorganismos de baja irulencia (anaerobios?). Afecta todo el hueso, pasan años hasta que la
patología se reagudiza y se produce el diagnóstico.
 Caracterìsticas:
- Niños y adultos jóvenes.
- VSG levemente aumentada.
- Biopsia osteomielitis inespesifica.
- Cultivos: generalmente negativos.
- Rx: hueso expandido + esclerosis.
 Clinica: dolor intermitente de larga evolución e intensidad moderada.
 Dx diferencial: osteoma osteoide y enfermedad de Paget
 Tratamiento: aunque ninguno ha sido de utilidad, se recomienda la fenestracion del hueso esclerótico + ATB. Limpieza
quirúrgica.
 Tuberculosis osteoarticular
 Pulmonar (80%)
 Extrapulmonar
o Linfática
o pleural
o Osteoarticular (7%)

 Epidemiología:
o Vacunación masiva y bienestar socioeconómico favorecen su desaparición
o Relación directa con el inmunocompromiso (estado nutricional, HIV+)
o década del 40 es la 3° causa de muerte después de procesos infecciosos o patologías respiratorias
o a cualquier edad, más común entre 2-5 años y 18-25 años
 Etiología:
o Bacilos bovino: en Europa por leche no pasteurizada
o Bacilos humanos: en America. Contagio persona a persona
 Esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiración, alimentos y objetos contaminados.
 Presentaciones:
o Edad:
 Antes era más frec en niños, actualmente es + frec en adultos.
o Localización:
 Columna- Mal de Pott: 40-50%
 Cadera – Coxalgia: 15-24%
 Rodilla – Tumor blanco: 11-18%
 Pie: 4-7%
 Miembro sup: 6-10%
 Sacrococcigea: 0,2-4%

Patogenia:

 Primaria: excepcionalmente
 Secundaria por diseminación hematógena q se localiza en la medula roja y en linfoides subsinoviales  “alergia tuberculínica”

Foco 1° TBC, activo pulmonar  siembra bacilar: en hueso: vasos más finos y más abundantes en epífisis y metáfisis de huesos largos, tej espon-
joso de vértebras, tarso y carpo.

Histopatología

proliferacion capilar, edema

exudativo
e infiltrado linfoplasm

fasciculos redondos,
folicular nodulares, cel de LanGhans
3 periodos e infiltado LP

en el centro del foliculo

necrosis
caseosa
puede supurar
 evolución natural de la lesion osteoarticular

lesiones de comienzo periodo de

periodo de estado
reparación
óseas: en epifisis
sinoviales: sinovial: ósea: articulacion
o metafisis

son las + frec. engrosamiento geodas con

niños: anquilosis ósea
folicular destrucción ósea
se congestionan y supuracion con ulceración adultos: rigidez fibrosa
engrosan erosion progresiva de
Lannelongue
desaparicion del
cartilago articular. deformacion del
sector (colapso de
vertebras)
alteracion de eleos de
estabilidad ligamentaria
articular

Clínica:

 Lesiones: granulomatosa o caseosa. Ambas pueden acompañarse de abscesos característicos llamados oscifluentes, fríos o caseosos,
con poca tendencia invasora sino por progresión de su pared a zonas de < resistencia como vainas musc y perivasc

Anatomía patológica:

 Los tipos de lesiones que provoca son:

o Necrosis y caseificación
o Tej de granulación especifico formado por células epiteloides y gigantes
 La lesión inicial puede existir a nivel óseo, sinovial, articular o mixto
 Se localiza preferentemente en la epífisis y metafisis de los huesos largos (x > irrigación, x > contenido de hueso esponjoso) y más rara-
mente en los cortos

Forma articular o sinovitis tuberculosa: el bacilo se ubica en tej sinovial linfoideo

 + frec de inicio en niños

 Dura + tiempo en lesionar la articulación
 Permite dx temprano
 No deja secuelas

Forma ósea

Colonización del embolo bacteriano  reacción del tejido conectivo intraóseo folículo de Koster: célula gigante central, capa de células epite-
loides, capa de linfocitos  la reunión de los folículos da tubérculo miliar alrededor de los cuales se forma barrera de tej conectivo-vascular (granu-
laciones)

La infección ósea tuberculosa se caracteriza por ser un proceso osteolítico y con esacasa neoformación ósea y se produce la reparación con tej
fibroso gris (anquilosis fibrosa), estas lesiones se abren hacia el exterior dando fístulas.

 Las lesiones que predominan son de tipo productivo y las de tipo necrosantes, dando osteítis caseosa y otra granulosa, que es la menos
dañina y la que deja menos secuelas.
 Estas lesiones tienden a evolucionar hacia su cronicidad (los síntomas respiratorios cesan pero no las lesiones OA)
o Por lo tanto una rx de torax normal no descarta TBC osteoarticuar

DIAGNÓSTICO

 NO INSTAURAR TX ATB QUIMIOTERAPICO SIN SEGURIDAD DIAGNOSTICA.

 Se requiere el dx cierto de TBC OA para empezar el tratamiento
 Debe ser precoz, antes q se instales daños óseos y articulares.
 Si es oportuno y de certeza permite la curación sin secuelas.
 Clinica + dx x imágenes + AP + bacteriología
 TBC pulmonar concomitante con osteoartritis  confirma el Dx
CLÍNICA

TRIADA INICIAL TRIADA INTERMEDIA SÍNTOMAS TARDÍOS

1) dolor (al principio espontaneo: GRITO Posiciones viciosas: hiperlordosis lumbar, Absceso frío
NOCTURNO x relajamiento de la con- antalgicas Fístulas
tractura muscular durante el suelo) Atrofia muscular x desuso Deformaciones
2) impotencia funcional Tumefacción de las partes blandas Rigidez
3) contractura muscular Acortamientos
parálisis

 edad: más frec en adultos

 Manifestaciones generales: solo en formas avanzadas, cdo hay impregnación toxicobacilar fe-
brícula, diaforesis, anorexia, perdida de peso
 Antecedentes fliares y noción de foco pulmonar
 Signos subjetivos: dolor en columna o articular de larga data (3-6 meses), calma con el reposo y
analgésicos al comienzo. Es persistente y sin mejoría. Empeora y se vuelve resistente a los calman-
tes. Impotencia funcional lenta y progresiva
 Signos objetivos: sensibilidad en vertebras o articulación afectada (dolor a la presión o percusión lo-
cal): dolor que incrementa con esfuerzo, cojera, claudicación

espina ventosa se
observa en la fiafisis
del metacarpo y el
metatarso, caracterizada por una destrucción osteoclastica
con reacción periostica.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

 RX:
o Existe un periodo preradiologico.
o Precoz: osteopenia regional: disminución del espesor de la cortical y hueso esponjoso poroso
o Lesiones articulares: pinzamiento articular, irregularidad de contornos, “imágenes en mordisco de raton”
o La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas  caries seca de Volkman. Se ven en humero
o En los lugares con lesión se ve: osteoporosis y perdida de la nitidez de la superficie articular.
o Mal de pott: es clásico  pinzamiento intervertebral, 2 vertebras adyacentes con rarefacción y deformidad en cuña
o Tardiamente: lesiones osteoliticas (cavidades) con destrucción ósea desaparcion de carilagos y contornos articulares modificas
o 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable
 TAC: permite cuantificar lesiones.se comprueba q la lesión inicia en una vertebra  luego a la vecina y después al disco IV. Son lesiones
osteoliticas sin reacción osteogenetica, en pequeños focos que se reúnen.

LABORATORIO

 ↑VSG : útil para evolución y rta al tx

 Tinción con auramina que detecta los bacilos por fluorescencia
 Determinación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)  el resulta en 1 día
 Biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnostica
 Leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena
 La enfermedad se acompaña de anemia

ANATOMIA PATOLOGICA

El material se obtiene con punción y se demuestra: granulaciones tuberculosas especificas.

TRATAMIENTO

Debe combinarse el tx medico gral, tx ortopédico incruento local, ATB, cirugía de fistulas y abscesos, artrodesis para corregir posiciones viciosas.

1. Múltiples fármacos
2. Continuidad, sin interrupción
3. Prolongación durante 12-18 meses (en algunos casos 24 meses)

Fármacos:
  Isoniazida
 Rifampicina
 Etambutol
 Piperazinamida

MAL DE POTT

 Más frecuente en niños de 2 a 5 años, en columna dorsal

 Patogenia:
Ѽ El basilo llega por la aa vertebral posterior, compromete primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a
respetar su estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar
 Hacia delante:
 bajo el ligamento longitudinal común anterior,
 vertebras inferiores;
 a lo largo de las costillas en la columna dorsal;
 abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas;
 retro -faríngeos en la columna cervical
 Hacia atrás: produciendo compresión medular o radicular, con la posibilidad de paraplejias transitorias, casi siempre
de buen pronóstico.
 Sintomatología:
Ѽ Al comienzo, signos generales de impregnación toxico-basilar
Ѽ Alteración del carácter del niñe
Ѽ Más adelante, aparece dolor, impotencia fx, apoyando las manos en la posición de sentado o parado (para aliviar dolor). Al ca-
minar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical
Ѽ Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente
Ѽ Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura
Ѽ Trastornos neurológicos: motores, sensitivos y neurovegetativos, hiperreflexia patelar y aquiliana y clonus de rotula y pie, sín-
tomas piramidales
 Laboratorio:
 Radiología:
Ѽ Pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco
Ѽ Masa fusiforme paravertebral del absceso frio
Ѽ Colapso de cuerpos vertebrales  giba
Ѽ Anquilosis ósea
 Tratamiento
Ѽ Tx general + lecho de yeso o corset
Ѽ Tx local: conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a
ello
Ѽ Qx – secuelas
 Dx diferencial:
Ѽ Enfermedad de sheuerman
Ѽ Espondilodicitis piógena
Ѽ Granuloma eosinofilo
Ѽ Lesiones tumorales (metástasis) que a dif de la tbc afectan sobre todo el cpo vb dejando indemne el espacio del disco

TBC DE CADERA (coxalgia)

 Sigue en frecuencia al mal de pott

 + frec: niñes de 3 a 12 años
 Compromete: sinovial, cartílago, hueso subcondral, cabeza, cuello, cotillo (por vía hematógena)
 Clínica
o Síntomas generales
o Dolor: primer síntoma, luego de la cojera (claudicación)
o Cadera en posición antálgica en flexión. Esta deformidad, al comienzo funcional, poste-
riormente se fija por cambios estructurales
 Rx: osteopenia(que rodea toda la articulación hacia femoral), pinzamiento articular y destrucción
ósea con escasa reparación (en orden de que van apareciendo)
 Dx diferencial:
o Enf de perthes: afecta tb cadera a nivel del cartílago de crecimiento
o Artritis inespecíficas y piógenas
 Tx:
o Tx general
o Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquilosis y que el
paciente pueda quedar parado
 o Qx: (depende de las secuelas) artrodesis para el tx de las posiciones viciosas, incluye osteotomías

TBC DE LA RODILLA

 Es mas frecuentemente granulomatosa, puede haber restitución completa

 Gran aumento de volumen + poca intensidad de los signos  adelgaza la piel y toma color blanquecino tumor blanco”
 Clínica:
 Dolor, claudicación, deformidad y rigidez SIN TEMPERATURA
 Actitud antalgica en flexión (de rodilla)
 Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente fistulas
 Ocasionalmente llega a la anquilosis (RARO)
 Radiología:
 Osteopenia periarticular (afecta la sinovial), irregularidad, destrucción de los extremos articu-
lares, pinzamientos afectando al hueso subcondral
 Imágenes en “mordisco de ratón” de las superficies articulares (frec)
 Dx diferencial:
 Osteoartritis piógena
 Articulación de charcot
 Sinovitis vellonodular: lesión pre neoplásica
 Neoplasias
 Tx:
 Tx general
 Inmovilización con yeso muslopedio
 Qx: sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla

Mujer con 2 años de evolución del dolor, la cicatriz es de la limpieza qx.

No daba para protesis y le propusieron una fijación de la articulación para

mejorar su calidad de vida y no quedaba otra
 ESPONDILODISCITIS

Es una infección que afecta al disco articular vertebral y a la superficie de cuerpos vertebrales (la que está arriba y la q está debajo de ese disco). Es
una forma muy frecuente de infección osteoarticular afectando entre el 2-5% a los adultos.

EPIDEMIOLOGÍA: Se da entre 50-60 años, más en el varón. Hay enfermedades que predisponen como DBT,HIV y neoplasias, por el uso crónico de
corticoides, cx ó fx espinal previa, y patologías del ap urinario que han requerido instrumentación.

PATOGENIA:

 Según la vía de acceso puede ser por diseminación hematógena, imnoculación directa (2ria a cx ó trauma) ó por diseminación contigua.
 Según la localización se dividen en Espondilodiscitis (disco y vertebra), Discitis (sólo un disco) y Espondilitis (sólo la vértebra).
 Según el agente: se dividen en Piógenas, granulomatosas (TBC), y en fúngicas (por cándida).

La diseminación hematógena es la más común, casi siempre secundaria a infecciones de la piel, tracto urinario, respiratorio, catéteres, endocarditis, ó
infecciones dentales.

En niños las arterias intraóseas muestran muchas anastomosis y canales vasculares q penetran en el disco, pero las infecciones en el disco suelen
ser limitadas. Es poco probable que se produzca un infarto óseo por un émbolo séptico.

En adultos el disco es avascular y va involucionando desde la 3er década de vida, por lo que un émbolo séptico produce un infarto del tejido
promoviendo a la propagación de la infección dando la espondilodiscitis. Encontramos fracturas en cuña, cavitaciones y/o compresiones, conm
inestabilidad, deformidad y rx de compresión del cordón. Ésta infección puede propagarse a tejidos vecinos causando abscesos paravertebrales. Si se
extiende hacia posterios, al canal epidural hay mucho riesgo de paraplejía, absceso subdural y meningitis.

ETIOLOGÍA: S. aureus (40-65%), bacilos gram negativos (25-30%) como E.coli, Proteus spp, y Pseudomona aeruginosa (personas que se drogan de
forma IV). Otro q se encuentra es Streptoccocus spp como S. pyogenes (7-10%).

CLÍNICA: depende de la virulencia del patógeno y del estado inmune del paciente. El síntoma mas común es el dolor lumbar (50%), y después se lo
reparten entre dorsal y cervical (10%).

 Niños: se encuentra dolor lumbar e inestabilidad, claudicación en la marcha y dificultad para sentarse ó flexionar el tronco (por el dolor, no es
q esté duro como robocop).
 Adultos: dolor lumbar localizado (L4-L5 más frecuente//), claudicación de la marcha, suele ser más de tipo nocturno, con aumento de dolor a la
percusión local, limitación de los movimientos, y pueden cursar con un cuadro febril.
 Laboratorio: los reactantes de fase aguda (VSG , PCR) están aumentados y hay leucocitosis inespecífica. Se puede recurrir a la biopsia
vertebral quirúrgica después de ver datos positivos en un hemocultivo.

DIAGNÓSTICO: la debemos sospechar por la clínica ya que la Rx no suyele mostrar nada hasta 2-4 semanas después, pero al ver una VSG y PCR
aumentadas HAY QUE ABRIR LOS OJOS (si sos chino habría que preguntarle al doc que hacer).

Hacer dx diferencial con: Sdme gripal, pielonefritis, pancreatitis, espondiloartrosis y patología discal.

El dx etiológico confirmarlo siempre con hemocultivo ó biopsia

Recordar que la Rx simple no es de mucha utilidad a menos que sea muy grosera la lesión. Entonces, la RNM es el método de imagen de elección ya
que proporciona info del proceso infeccioso, localización y extensión de forma más precoz que la Rx. También nos deja diferenciar entre procesos
degenerativos de neoplásicos.

TRATAMIENTO: cómo objetivos tenemos deshacernos de la infección, sacar el dolor, mejorar la función mecánica de la columna y evitar las recidivas.
Basicamente se resume en una terapia con antibióticos y/o cirugía.

 Antibióticos: de forma empírica usamos los de amplio espectro. Cloxaciliona con Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima ó Ciproflxacina. Si son
alérgicos a la Cloxacilina cambiar por Vancomicina ó Teicoplamina. Duración: 4-6 semanas por vía IV y después seguir por VO por 2-3 meses.
Lo más práctico es seguir con el tx hasta tener una clínica favorable sin dolor y mejoría de la moviliodad.
 Cirugía: se indica cuando hay imposibilidad de hacer un dx por punción, en abscesos evidentes, en casos con resistencia al tx antibiótico-
persistencia del dolor- PCR ó VSG que sigen altas, drenaje de complicaciones ó en compresiones medulares. Se hace una fijación y
estabilización en dos vertebras por encima y dos por abajo del área lesionada.
 Tx adyuvante: AINES u opiáceos, reposo en las primeras dos semanas y corsé ortopédico pq alivia el dolor.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

En la mayoría se observa se observa una majoría en 3-4 semanas, siguiendo de cerca a la VSG y a la PCR. Entre las complicaciones tenemos:

 Extensión a espacios epidural ó paravertebral, formaciones de abscesos

 Defectos neurológicos residuales, meningitis
 Mortalidad inferior al 5%