HOMBRO

ANATOMIA
Est� constituido por :
Clav�cula: une el estern�n con el hombro.Concretamente la clav�cula articula con el
acr�mion, que es un relieve �seo de la esc�pula.
Esc�pula: de forma triangular. Como he dicho, tiene un relieve �seo llamado
acr�mion, que articula con la clav�cula
H�mero: El hueso que va desde el hombro hasta el codo

Est� constituido por 5 articulaciones:

- Escapulohumeral
- Acromioclavicular
- Esternoclavicular
- Escapulotor�cica
- Bursa subacromiodeltoidea

Se llama manguito de los rotadores al conjunto formado por los m�sculos

supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, as� como sus
correspondientes tendones. Estos cuatro m�sculos parten de la esc�pula y se
insertan en la cabeza del h�mero muy pr�ximos, aunque en realidad cada uno de ellos
es independiente.
EXPLORACI�N
Inspecci�n:
Se tratara de identificar lo siguiente:
� presencia de relieves �seos anormales (luxaci�n o subluxaci�n
acromioclavicular, una antigua fractura de clav�cula, una prominencia de la
articulaci�n esternoclavicular, un signo del hachazo, etc.)
� atrofias musculares (especialmente del deltoides y del pectoral mayor),
� inflamaciones generalizadas (hematoma, equimosis de la fractura de la
clav�cula, etc.)
� localizadas (adenopat�as, ocupaci�n de la fosa supraclavicular en el tumor de
Pancoast, etc.), as� como de cicatrices o incisiones quir�rgicas.

Para la inspeccion se tendra que observar de diferentes puntos:

- En una visi�n anterior :se observara la clavicula, el acromion, articulaci�n

acromioclavicular, La articulaci�n esternoclavicular, El trapecio, el deltoides, El
pectoral mayor, El b�ceps braquial, La fosa supraclavicular. se aprecia la
depresi�n causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la
clav�cula en la fosita de MOHRENHEIM

- En una visi�n posterior se observara la escapula, especialmente la espina de

la escapula.

Palpaci�n:
a. Visi�n anterior: se debe palpar

- La clav�cula: en la que encontraremos dolor, crepitaci�n y movilidad

patol�gica a la palpaci�n si hay una fractura, y el t�pico abultamiento del callo
fracturario una vez consolidada �sta.

- La articulaci�n acromioclavicular: en la que si hay una luxaci�n o

subluxaci�n podr� evidenciarse el signo de la tecla

- La articulaci�n esternoclavicular, que no es necesario palpar si est� en

luxaci�n anterior porque es muy evidente.
- El acromion, palpable habitualmente solo sus bordes lateral y posterior, y en
general indoloro. En caso de patolog�a subacromial, puede ser dolorosa la punta del
acromion y la entrada anterior del espacio subacromial (bursitis subacromial).

- La ap�fisis coracoides, Localizando la fosita de MOHRENHEIM cara anterior

del hombro, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia �sea a
unos 2-3 cm por debajo de la clav�cula, es la punta de la coracoides

b. Visi�n posterior
- Angulo inferior de la esc�pula: Se palpa la espina y la musculatura
supraespinal e infraespinal. Con la mano extendida y movilizando el brazo hacia
delante y hacia detr�s, se valorar� si hay dolor o crepitaci�n a nivel de la
articulaci�n esc�pulo-tor�cica

- Desde detr�s podr� palparse tambi�n el m�sculo dorsal ancho, el borde lateral
de la esc�pula y sobretodo la axila

EXPLORACION CLINICA
Movilidad pasiva
- Abducci�n: Se indica al paciente que separe el brazo del tronco siguiendo un
plano verticotransversal;
- Aducci�n: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la l�nea media
- Flexi�n: Se indica al paciente que eleve el brazo hacia adelante y arriba; en
condiciones normales llega a 180 grados.
- Extensi�n: Se indica al paciente que lleve el codo hac�a atr�s y arriba; el
�ngulo puede alcanzar 90 grados. en caso de limitaci�n de la antepulsi�n activa,
una debilidad muscular de una afectaci�n de los tendones del manguito rotador
- Rotaci�n externa: Se indica al paciente que con el codo en 90� desplace el
antebrazo hacia fuera; normalmente rota 90 grados.
- Rotaci�n interna: Se indica al paciente que lleve su antebrazo al dorso,
tratando de elevar su mano. en caso de limitaci�n del movimiento la mano alcanza
niveles inferiores (de D7 hasta la nalga).

PATOLOGIA SUBACROMIAL
SIGNO DE YOCUM

Consiste en colocar el brazo en abducci�n y la mano colocada sobre el hombro

contralateral, se invita al enfermo a levantar el codo contra la resistencia de la
mano del explorador. Cuando es positivo al despertar dolor que puede corresponder
a un s�ndrome subacromial y degeneracion de la articulaci�n acromioclavicular.
TEST DE NEER
primero el examinador teine que estabilizar la esc�pula impidiendo la elevaci�n del
hombro y con la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en rotaci�n
interna.Es positivo, se despierta el dolor entre los 70� y los 120�,
reproduci�ndose la sintomatolog�a del enfermo por impacto del manguito en la zona
anterolateral del acromion.

PATOLOG�A DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TEST DE JOBE

El examinador situado delante del enfermo, se le dice que coloque los brazos en
abducci�n de 90�, antepulsi�n de 30� y rotaci�n interna m�xima de los antebrazos,
de manera que los pulgares miren hacia abajo. El enfermo debe resistir la fuerza
hacia abajo que imprime el explorador. Si hay una ruptura, es posible que el brazo
caiga, pero lo m�s frecuente es que se produzca dolor que dificulte el mantener el
brazo en abducci�n

TEST DE CODMAN O DEL BRAZO CA�DO

se coloca el brazo en la m�xima abducci�n pasiva posible, incluso por encima de su

posibilidad de abducci�n activa, se le pide que lo vaya descendiendo poco a poco
libremente . Si hay una ruptura extensa del manguito o una par�lisis del nervio
axilar, el enfermo no puede bajar lentamente el brazo afectado, sino que, a los
90�-100� se le cae.

EXPLORACI�N DEL TEND�N DEL SUBESCAPULAR

DE GERBER
Con el paciente de pie y el examinador situado detr�s de �l, �ste le coloca el
brazo atr�s (es decir, en rotaci�n interna), con la mano en la columna lumbar, a
unos 10 cm de la espalda, pero sin llegar a tocarla. Entonces se aplica una fuerza
a la mano que el enfermo debe resistir. Si no es capaz de hacerlo porque hay una
ruptura del subescapular, la mano choca contra la columna.

EXPLORACI�N DEL TEND�N LARGO DEL B�CEPS

MANIOBRA DE YERGASON

Con el brazo pegado al cuerpo, el codo en flexi�n de 90� y la mano en pronaci�n, se

provoca dolor en el tend�n largo del b�ceps al solicitar al enfermo flexi�n y la
supinaci�n contra la resistencia del explorador

PRUEBA DE HUETER O SIGNO DE LA BOLA CA�DA (SIGNO DE POPEYE)

Sirve para ver si hay una ruptura del tend�n largo del b�ceps. Cuando el paciente
realiza una flexi�n del codo contra resistencia con el antebrazo en supinaci�n, si
existe una rotura del b�ceps se observa que el vientre muscular se desplaza
distalmente hacia el codo, apareciendo, al contraerse, como una pelota

PATOLOGIA
- Fractura En el hombro, la fractura con frecuencia afecta la clav�cula o el
hueso del brazo. Las fracturas son causadas frecuentemente por golpes en el hombro
o ca�das.

- Dislocaci�n o luxaci�n ocurre cuando la cabeza del hueso del brazo se sale de
sitio y se separa del hombro. Puede ocurrir si se tuerce el hombro o si se jala con
fuerza.

- Separaci�n del hombro o esguince o separaci�n del hombro ocurre cuando se

desgarran los ligamentos que conectan la clav�cula con el hombro. La causa m�s
frecuente para esta lesi�n es un golpe en el hombro o una ca�da en la que se
resiste el golpe con la mano abierta.

- Hombro congelado El movimiento del hombro es muy limitado en las personas con
hombro congelado. Las causas del hombro congelado son: � Falta de uso a causa de
dolor cr�nico.
� Enfermedad reum�tica que empeora.
� Tiras de tejido que crecen en la articulaci�n y limitan el movimiento. � Falta
del l�quido que ayuda al movimiento del hombro.

- Artritis del hombro La artritis puede ser de dos tipos:

� Osteoartritis�una enfermedad causada por el desgaste natural del cart�lago del
hombro.
� Artritis reumatoide�una enfermedad autoinmunitaria que causa la inflamaci�n de
una o m�s articulaciones del hombro.

CODO Y ANTEBRAZO
ANATOMIA
El codo est� formado por tres articulaciones diferentes:
� humero-radial que une el h�mero con la cabeza del radio,
� la humeral-cubital que une el c�bito con el humero
� radio-cubital que establece la uni�n entre radio y cubito. Las tres est�n
englobadas en la misma c�psula articular.
EXAMEN CL�NICO
Inspecci�n
a. Visi�n anterior
- Con el brazo en extensi�n, la principal referencia anterior del codo es su
pliegue de flexi�n, forma un �ngulo abierto hacia fuera de unos 170�. Cuando el
�ngulo del codo es menor, observamos un codo valgo y si es mayor se trata de un
codo varo La causa m�s frecuente de este tipo de deformidades son las secuelas de
fracturas supracond�leas de los ni�os consolidadas en deficiente posici�n o con
afectaci�n fisaria grave.

b. Visi�n posterior
- La principal referencia anat�mica de la cara posterior del codo es el
ol�cranon, que, a 90� de flexi�n, forma con el epic�ndilo y la epitr�clea un
tri�ngulo equil�tero (tri�ngulo de N�laton) referencia �til en el diagn�stico de
fracturas y luxaciones del codo. El ol�cranon, como todas las prominencias �seas,
dispone de una bursa de protecci�n que puede inflamarse en determinados procesos
microtraum�ticos o reum�ticos.

Palpaci�n: Se debe considerar

- Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara
anterior como en la posterior.
- Los ganglios del codo son de gran inter�s, pues pueden infartarse en las
artritis infecciosas del codo, mu�eca y mano.

EXPLORACI�N DE LA MOVILIDAD:

EXPLORACI�N DE LA EPICONDILITIS

PRUEBA DE MILLS
El paciente se encuentra sentado y el examinador de pi� al lado de �ste. Con la
mano distal, el cl�nico prona el antebrazo y flexiona los dedos y la mu�eca del
paciente, llevando el hombro en rotaci�n interna hasta la horizontal.
La mano proximal asegura con el pulgar la extensi�n del codo, necesaria para el
estiramiento de la musculatura epicond�lea.
La aparici�n de dolor a lo largo de la regi�n epicond�lea es un hallazgo positivo
que indica inflamaci�n de los tendones de la zona.
PRUEBA DE COZEN
La exploraci�n debe efectuarse con el paciente en sedestaci�n. El cl�nico fija con
una mano la articulaci�n del codo y coloca la otra encima del pu�o, que se
encuentra en extensi�n dorsal. Se pide al paciente que realice una extensi�n dorsal
de la mano venciendo la oposici�n del cl�nico, mientras el explorador intenta
efectuar una flexi�n de la mano del enfermo venciendo la oposici�n de �ste. La
presencia de dolor localizado en el epic�ndilo lateral del h�mero o en la
musculatura extensora radial indica epicondilitis.

MANIOBRA ESPEC�FICA DEL CODO DEL GOLFISTA

En flexi�n del codo, supinaci�n del antebrazo y flexi�n palmar de la mano, el

enfermo debe intentar extender el brazo contra la resistencia del explorador
PATOLOGIA
- Fractura del cuello del radio: Frecuente en ni�os, presenta dolor en la
flexoextensi�n, y menos intenso en la rotaci�n.
- Fractura de cabeza del radio: M�s frecuente en adultos; la flexoextensi�n es
casi indolora, pero hay gran limitaci�n cuando se intenta la rotaci�n.
- Fractura de olecranon: Tumefacci�n y dolor en la regi�n del olecran�n; si hay
di�stasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la
separaci�n y hay movimiento anormal.
- Luxaci�n del codo: M�s frecuente la posterior, hay deformaci�n; el olecran�n
hace una protrusi�n anormal hacia atr�s, hay inmovilidad, y actitud anormal; el
codo est� en 45�.
- Fractura de di�fisis cubital. Se debe a traumatismos directos, da pocos
signos. El dolor a la palpaci�n del c�bito nos har� pensar en esta posibilidad.
- Fractura de la di�fisis del c�bito con luxaci�n de la cabeza del radio
(luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los ni�os.

3) T�CNICAS DE EXPLORACI�N MU�ECAS DE LA MANO

a) INSPECCION
Para la inspesccion tenemos qe tener en cuenta amabas caras que son la cara
anterior de la mu�eca, ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones
en la piel. LIGAMENTO ANULA ANTERIOR DEL CARPO QUE FORMA EL TUNEL DEL CARPO, CANAL
DE GUYON.
la cara posterior se hace evidente la prominencia de la ap�fisis estiloides del
c�bito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. CORREDERAS, TABAQUERA
ANATOMICA.

b) PALPACION
Debemos examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres
puntos de referencia �sea: la ap�fisis estiloides del c�bito, el tub�rculo de
lister y la ap�fisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la ep�fisis
distal del radio y del c�bito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible,
comparar con el lado contralateral.
MOVILIDAD

PATOLOGIAS M�S FRECUENTES

� Fractura de COLLES: Fractura de SMITH (o COLLES invertida)
� Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anat�mica y gran
limitaci�n funcional.
� Luxaci�n del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo
y puede comprimir el nervio mediano.
� Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y
abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presi�n del estiloides radial, Signo
de FILKENSTEIN.
� GANGLION.
� S�NDROME DEL T�NEL DEL CARPO: discrepancia entre contenido y continente del
t�nel que produce compresi�n del nervio mediano.
� Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente
postfractura de este hueso
� Tuberculosis de los huesos del carpo, Artritis reumatoidea, Artrosis del
carpo.
4) EXPLORACION DE MANO
Actitud normal de la mano: Posiciona funcional, posici�n de reposo, de prensi�n.
Posici�n funcional extensi�n de la mu�eca de 20 a 35 grados, desviaci�n cubital de
10 a 15 grados (permite flexi�n completa de los dedos y pinza entre el 1 y 2 dedo);
Oposici�n y flexi�n discreta del primer dedo y flexi�n de unos 30 grados de los
metacarpofalangicas, interfalangicas proximales y distales
a) INSPECCI�N.
� Observe la posici�n de las manos en movimiento para comprobar si los
movimientos son suaves y naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente
flexionados y alineados de forma casi paralela. Ejemplo
Los movimientos cautelosos revelan lesi�n. La alineaci�n de los dedos desaparece
cuando se da�a el tend�n flexor.
� Inspeccione las caras palmar y dorsal de la mu�eca y de la mano en busca de
tumefacci�n sobre las articulaciones. Ejemplo
Tumefacci�n difusa en la artritis o infecci�n; tumefacci�n localizada en el
gangli�n qu�stico. La �Artritis en las manos� �Tumefacciones y deformidades de las
manos�.
� Anote cualquier deformidad en la mu�eca, mano o huesos de los dedos, as� como
cualquier angulaci�n motivada por desviaci�n radial o cubital. Ejemplo
En la artrosis se ven n�dulos de Heberden en las articulaciones interfal�ngicas
distales y n�dulos de Bouchard en las interfal�ngicas proximales. En la artritis
reumatoide se aprecia una deformidad sim�trica de las articulaciones
interfal�ngicas proximales, articulaciones metacarpofal�ngicas y articulaciones de
la mu�eca, con desviaci�n cubital.
� Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e
hipotenar. Ejemplo
La atrofia tenar aparece en la compresi�n del nervio mediano por el s�ndrome del
t�nel carpiano, y la atrofia hipotenar, en la compresi�n del nervio cubital.
� Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas en
flexi�n de los dedos.
Ejemplo: Las contracturas en flexi�n de los dedos anular, me�ique y coraz�n, o
contracturas de Dupuytren, se deben a un engrosamiento de la fascia palmar.
FORMA Y TAMA�O
Brevilineo, Ancha, gruesa, dedos cortos, en el longilineo, mano alargada, delgada,
dedos largos
Patol�gicamente la mano puede modificar su forma y tama�o por alteraci�n �sea,
tejidos blandos, m�sculos y tejido celular.
� Manos grandes, con armaz�n �sea, dedos y u�as hipertrofiadas llamativamente.
Son caracter�sticas de la acromegalia.

� Cuando los dedos de las mano alcanzan un mismo tama�o se le denomina mano en
tridente se observa en trastornos endocrinos de la ni�ez y pubertad (acondroplasia)

� Manos grandotas, hipertrofia de las partes blandas manos en pala o azada

debido al tama�o desproporcionada al antebrazo y forma cuadrangular, en la
infiltraci�n mixedematosa.
� Dolicoestenomelia y aranodactilia t�rminos usados para dedos muy largos y
delgados constituye un vicio de desarrollo cong�nito (s�ndrome de Marfan).
Braquidactilia, Camptodactilia, Sindactilia Polidactilia, etc.

� Edema de mano, deformando una mano, puede ser inflamatorio, proceso local,
generalizado no inflamatorio.

PARALISIS DE LOS MUSCULOS DE LA MANO O SU ATROFIA

Lesi�n de neurona central, haz piramidal o de la periferia, ra�z anterior o
nervios, miopat�as mencionamos las m�s caracter�sticas:
� La mano de mono o de simio; Atrofia de los m�sculos peque�os de la mano
eminencia tenar por lesi�n del nervio mediano la mano (palma se aplana y en reposo
el dedo pulgar es llevado hac�a atr�s ocupando el mismo plana que los dem�s, el
movimiento de oposici�n se hace dif�cil).

� Tambien se acompa�a de la flexion de las falanges distales de los dedos

indice y mediano (mano en garra por lesion del nervio mediano), La garra del
cubital por lesion del nervio cubital flexi�n extrema de la falange media y distal
con hiperextensi�n de las articulaciones metacarpofal�ngicas. La mano en garra se
presenta en la par�lisis del nervio cubital, pero tambi�n puede observarse en otras
alteraciones como la siringomielia o polineuropat�a. Mano del predicador es una
mano llevada hacia atr�s por la acci�n de los m�sculos extensores inervados por el
nervio radial indemne cuando existe par�lisis de los nervios mediano y cubital.
� Mano ca�da o mano radial (p�ndulo) aparece en flexi�n, por par�lisis de los
m�sculos extensores inervados por el nervio radial.

� La mano en cuernos debida a la par�lisis del extensor com�n de los dedos

conserv�ndose el poder extensor de los dedos �ndice y me�ique. Es un modo com�n de
iniciar la par�lisis saturnina por intoxicaci�n pl�mbica la que al final termina en
una mano ca�da.

� Mano en pinza Hemiplejia espinal, la mano flexionada con el dedo pulgar con
su primera falange extendida y la falange ungular en semiflexion lo mismo le ocurre
al dedo indice con moderada flexion de las dos falanges restantes haciendo una
pinza, permite algo de movimiento limitado.

� La mano del partero por contractura o rigidez muscular o tambi�n llamado mano
en cono en que los dedos se agrupan alrededor del dedo medio se observa en
contractura muscular, t�tanos y tetania (si no se observa se comprime el brazo con
una banda el�stica o presi�n con el Esfigmoman�metro SIGNO DE TROUSSEAU
HIPOCALCEMIA)
� La flexi�n de la primera falange sobre el metacarpiano, de la segunda sobre
la primera manteni�ndose la tercera en extensi�n comenzando en el dedo anular y
luego extendi�ndose a los dedos de contiguos llamada fibrosis de la aponeurosis
palmar o s�ndrome de Dupuytren (cicatrizaci�n de un proceso inflamatorio cr�nico a
la repetici�n de un traumatismo)

� S�ndrome de Volkmann, par�lisis o contractura de Volkmann, a ra�z de un

enyesado del antebrazo por una fractura, o no enyesado aparece una actitud de la
mano muy caracter�stica, consiste en la flexi�n de la segunda y tercera falanges de
los dedos, con extensi�n de la primera sobre el metacarpo, formando una especie de
garra. Estando la mu�eca en extensi�n, los dedos no se pueden extender, pero si se
flexiona la mano los dedos se extienden esto se produce por un acortamiento de los
m�sculos flexores por isquemia, compresi�n o hematoma profundo.

b)PALPACI�N.
Palpe en la mu�eca la extremidad distal del radio y del cubito en las caras
externa e interna. Palpe el surco de cada articulaci�n de la mu�eca colocando los
pulgares sobre el dorso de la mu�eca y los dem�s dedos por debajo. Anote
cualquier tumefacci�n, abultamiento o dolor. Ejemplo:
Dolor en la extremidad distal del radio en la fractura de Colles. El dolor con la
palpaci�n o los escalones �seos hacen pensar en una fractura. La tumefacci�n o el
dolor con la palpaci�n indican una artritis reumatoide, si es bilateral y de
varias semanas de duraci�n.
Palpe la ap�fisis estiloides radial y la tabaquera anat�mica, una depresi�n
hueca situada inmediatamente distal a la ap�fisis estiloides del radio y formada
por los m�sculos aductor y extensor del pulgar. La �tabaquera� se toma m�s
visible con la extensi�n lateral del pulgar. Ejemplos
El dolor con la palpaci�n de los tendones de los m�sculos extensor y abductor del
pulgar en la ap�fisis estiloides radial se observa en la tenosinovitis de De
Quervain y en la tenosinovitis gonoc�cica. �Infecciones de las vainas tendinosas,
del espacio palmar y de los dedos�.
El dolor con la palpaci�n de la �tabaquera� se ve en la fractura del escafoides, la
lesi�n m�s frecuente de los huesos del carpo. La mala vascularizaci�n hace que el
escafoides pueda sufrir una necrosis avascular.
Palpe los ocho huesos del carpo que se sit�an distalmente a la mu�eca y luego
cada uno de los cinco metacarpianos, as� como las falanges proximal, media y
distal.
Palpe cualquier zona donde sospeche alguna anomal�a. Comprima las articulaciones
metacarpofal�ngicas, exprimiendo cada una de ellas entre los pulgares y los dedos.
Otra posibilidad es utilizar el pulgar para palpar cada articulaci�n
metacarpofal�ngica inmediatamente distal y a cada lado del nudillo, mientras su
dedo �ndice reconoce la cabeza del metacarpiano situada en la palma. Anote
cualquier tumefacci�n, abultamiento o dolor.
Ejemplo: La sinovitis metacarpofal�ngica duele con la compresi�n, aspecto que debe
recordarse al saludar con la mano. Las articulaciones metacarpofal�ngicas suelen
abultar y doler en la artritis reumatoide (pero rara vez en la artrosis). El dolor
con la compresi�n tambi�n se observa en la artritis postraum�tica.
Examine ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada
articulaci�n interfal�ngica proximal entre su pulgar y el �ndice, verificando
de nuevo si hay tumefacci�n, abultamiento, ensanchamiento �seo o dolor. Ejemplo:
Se aprecian alteraciones en las articulaciones interfal�ngicas proximales en la
artritis reumatoide, n�dulos de Bouchard en la artrosis. Dolor en la base del
pulgar de la primera articulaci�n en la artritis carpometa carpiana. N�dulos dorso
laterales duros en las articulaciones interfal�ngicas distales: los n�dulos de
Heberden son frecuentes en la artrosis; la afectaci�n de las articulaciones
interfal�ngicas distales se observa en la artritis psori�sica.
LOS TOFOS GOT�CEOS O TOFOS GOTOSOS
Son dep�sitos voluminosos de �cido �rico que se desarrollan en el tejido
cartilaginoso, tendones y tejidos blandos.
N�DULOS DE MEYNET PEQUE�OS: Son movibles consistentes, fugaces indoloros se ven en
la fiebre reumatica.
N�DULOS DE OSLER Y JANEWAY: Son dolorosos de aparicion brusca y desaparicion
gradual tumefactos y rojizos se les ve en la endocarditis.
LA ACROPAQUIA: Tambi�n llamada hipocratismo digital, dedos hipocr�ticos o dedos en
palillo de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges
terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son bilaterales.
Atropatias deformantes puede ocurrir en la Tabes, Siringomelia y la hemofilia. En
la cara dorsal de la mu�eca sobre la linea de la apofisis estiloides suele aparecer
indolora y lentamente un peque�o tumor a raiz de un esguince, un peque�o tumor
agrandandose al flexionar la mano. Es un quiste sinovial o ganglion.

LA ENFERMEDAD DE KIENB�CK, (Kienboeck) o necrosis as�ptica (avascular) del

semilunar carpiano: Es un estado cl�nico debido a la falta de irrigaci�n sangu�nea
del hueso semilunar del carpo (miembro superior) que como consecuencia produce
alteraciones morfol�gicas del semilunar (hueso de la mu�eca que se encuentra entre
el escafoides y el piramidal), caracterizado por el dolor y la disminuci�n de la
funci�n articular de la mu�eca en grado variable, y generalmente progresivos. Fue
descrita por el radi�logo Robert Kienb�ck, en Viena en 1910.

ERITROMELALGIA O SINDROME DE WEIR � MITCHELL

Se admiten, en principio, dos formas, idiop�tica y secundaria. La forma idiop�tica
se presenta en personas sanas que no presentan signos de enfermedad en el sistema
nervioso o vascular. La forma secundaria aparece en casos de policitemia y estados
de hiperviscosidad sangu�nea. Se ha observado tambi�n en pacientes con
insuficiencia venosa, diabetes, hipertiroidismo, hipertensi�n arterial, anemia
perniciosa, astrocitoma, LES y artritis reumatoide.

SINDROME DE RAYNAUD
Se produce en personas que tienen algunos otros problemas de salud, que a menudo
provocan o desencadenan el s�ndrome de Raynaud. El s�ndrome de Raynaud secundario
es una enfermedad m�s grave que puede requerir tanto medicamentos como cambios en
el estilo de vida para controlarlo.

4) MANIOBRAS
Para evaluar algunos s�ntomas de la mu�eca frecuentes en la consulta. Si un
paciente explica que se le caen los objetos, que no puede destapar los recipientes,
que tiene dolor en la mu�eca e incluso en el antebrazo, o que se le duermen los
tres primeros dedos.
Inicio del s�ndrome del t�nel carpiano asociado, a menudo, con movimientos
repetidos con las mu�ecas flexionadas (p. ej., uso del teclado, clasificaci�n del
correo), el embarazo, la artritis reumatoide, la diabetes o el hipotiroidismo.
Puede haber tambi�n atrofia de la eminencia tenar.
Disminuci�n de la sensibilidad en el territorio de distribuci�n del nervio mediano
en el s�ndrome del t�nel carpiano.
PRENSI�N DE LA MANO. Verifique la fuerza prensora de la mano pidiendo al
paciente que le agarre los dedos segundo y tercero. As� se mide la funci�n de las
articulaciones de la mu�eca, los flexores de los dedos y los m�sculos
intr�nsecos y las articulaciones de la mano.

La disminuci�n de la fuerza prensora es una prueba positiva de debilidad de los

flexores digitales, de los m�sculos intr�nsecos de la mano, o de ambos. Dolor en la
mu�eca y debilidad prensora en la tenosinovitis de De Quervain. Disminuci�n de la
fuerza prensora en artritis, s�ndrome del t�nel carpiano, epicondilitis y
radiculopat�a cervical.

TUNEL CARPIANO. ABDUCCION DEL PULGAR, PRUEBA DE TINEL Y PRUEBA DE PHALEN.

Explore la abducci�n del pulgar pidiendo al paciente que eleve el pulgar
enderezado mientras usted opone resistencia hacia abajo.
La debilidad para la abducci�n del pulgar es una prueba positiva: el abductor largo
del pulgar est� inervado s�lo por el nervio mediano. La abducci�n d�bil del pulgar,
los s�ntomas de la mano (diagramas de evaluaci�n) y la disminuci�n de la
sensibilidad pr�cticamente duplican la probabilidad de enfermedad del t�nel
carpiano.
Verifique el SIGNO DE TINEL, de compresi�n del nervio mediano, percutiendo
ligeramente el trayecto de este nervio en el t�nel carpiano como se ilustra.
El dolor y el acorchamiento en la distribuci�n del nervio mediano constituyen una
prueba positiva

EXPLORE EL SIGNO DE PHALEN, de compresi�n del nervio mediano, pidiendo al

paciente que mantenga las dos mu�ecas flexionadas durante 60 s. Otra posibilidad es
pedir que presione el dorso de ambas manos, juntas, formando �ngulo recto. Estas
maniobras comprimen el nervio mediano.

La aparici�n de acorchamiento y hormigueo en el territorio del nervio mediano antes

de 60 s representa una prueba positiva. Los signos de Tinel y de Phalen no predicen
de manera fiable el electrodiagn�stico positivo del s�ndrome del t�nel carpiano.

MOVIMIENTO DEL PULGAR. Explore la funci�n del pulgar si el paciente se

queja de dolor en la mu�eca; p�dale que sujete el pulgar dentro de la palma y que
luego desv�e la mu�eca hacia la l�nea media, con una desviaci�n cubital
(generalmente se habla de prueba de Finkelstein). El dolor durante esta maniobra
reconoce la tenosinovitis de De Quervain de los tendones y vainas tendinosas del
separador largo del pulgar y del extensor corto del pulgar.

FLEXI�N Y EXTENSI�N Para la flexi�n, es decir, para examinar los m�sculos

lumbricales y flexores de los dedos, pida al paciente que �Cierre
fuertemente el pu�o con cada mano metiendo el pulgar entre los dedos�. Para la
extensi�n, es decir, para examinar los m�sculos extensores de los dedos, pida al
paciente que �Extienda y separe los dedos�. En las articulaciones
metacarpofal�ngicas, los dedos pueden extenderse m�s all� de la posici�n neutra.
Explore tambi�n la flexi�n y extensi�n de las articulaciones
interfal�ngicas proximales y distales (m�sculos lumbricales). Los dedos deben
abrirse y cerrarse con facilidad.

SEMIOLOGIA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las extremidades inferiores se exploran fundamentalmente por la inspecci�n y la
palpaci�n. El examen se debe hacer en la cama y luego siempre que sea posible sin
molestia o trastorno para el enfermo, estando la persona de pie o caminando.
Deformaciones y acortamientos.
Las deformaciones pueden ser groseras, provocando acortamiento notable de las
extremidades. Las causas pueden ser cong�nitas o adquiridas. Las cong�nitas pueden
ser por ausencia total o parcial de los huesos del miembro: extromelia, focomelia,
hemimelia o al contrario por hipertrofia total o parcial: macromelia o por luxaci�n
de una articulaci�n.
Las deformaciones adquiridas ser�n m�s acentuadas, al menos comparativamente,
cuando ocurran antes de la terminaci�n del crecimiento. Las deformaciones atr�ficas
adquiridas pueden ser tambi�n hipertr�ficas, totales (elefantiasis) o parciales.
Estas tienen caracter�sticas especiales, seg�n la parte afectada de la extremidad:
muslo pierna o pie.
Deformaciones localizadas
Las deformaciones del muslo m�s o menos extendidas pueden ser debidas a
alteraciones Oseas (fracturas, callos viciosos, raquitismo, osteomalacia,
enfermedad de paget), a alteraciones articulares (luxaciones , artritis,
artropat�as), a lesiones musculares (atrofia miopaticas, atrofia por lesi�n de la
neurona perif�rica, poliomielitis, neuritis, atrofia reflejas de las Lesiones
articulares: rodilla y cadera). En un enfermo en cama, por acci�n de la gravedad el
edema se colecciona frecuentemente en el tejido celular del tercio superior del
muslo, especialmente en las regiones pudendas.
REGION DE LA CADERA
1. CADERA
La articulaci�n de la cadera es una enartrosis, siendo las superficies articulares
por una parte la ep�fisis proximal del f�mur y por otra la cavidad cotiloidea del
hueso coxal, agrandada por un fibrocart�lago llamado rodete c otiloideo. Se
comienza el examen semiol�gico con el paciente desnudo y de pie, pudiendo examinar
en esta posici�n el nivel de la pelvis y el tipo de marcha; (es un objetivo
esencial del tratamiento preservar o restablecer la marcha de un paciente).
Para ello se debe observar si �sta es normal o patol�gica: la marcha normal debe
ser igual en duraci�n, extensi�n y sonoridad y si es patol�gica debemos distinguir
si se debe a marcha dolorosa por patolog�a de la cadera o de otras articulaciones;
se produce cuando el enfermo trata de apoyar lo m�s suave y brevemente posible el
miembro afectado. (Signo del chal�n o vendedor de caballos: cuando compra hace
trotar al animal en suelo duro y cuando vende lo hace en suelo blando para que no
se perciba una claudicaci�n por el sonido diferente al apoyar los cascos).
Marcha r�gida: por rigidez o anquilosis unilateral de cualquiera de las
articulaciones; marcha por desigualdad de longitud de los miembros, marcha
paral�tica, fl�ccida o esp�stica (en hoz o segadora), marcha por anquilosis
bilateral, por luxaci�n cong�nita bilateral (marcha de pato), por coxa vara, coxa
valga, marcha en tijera, etc. Con el paciente de pie y desnudo y observando por
detr�s, apreciaremos el nivel de los pliegues gl�teos que normalmente deben estar a
la misma altura
2. INTERROGATORIO.
Es muy ilustrativo, la procedencia, hace pensar en patolog�a especiales, como la
luxaci�n de la cadera , muy frecuente en latinos y en los habitantes del centro de
Europa, y rar�sima entre los negros; otro tanto ocurre con la cadera cretina
vinculada a los hipotiroideos.
La edad y la cronicidad del proceso nos recordaran la repercusi�n que tiene sobre
la cadera, en el cumplimiento de sus funciones principales: apoyo y marcha. A veces
nos orienta en el diagnostico la necesidad de dormir en determinadas posiciones
que manifiesta el enfermo (por ejemplo, la imposibilidad del dec�bito ventral,
debida a la flexi�n permanente del muslo o signo de tarnopolsky); tambi�n la
maniobra para colocarse un zapato (signo de duvernay), que consiste en sentarse en
un borde lateral de la silla, inclinarse hacia adelante, flexionar la rodilla,
llevar el pie hacia atr�s y colocarse el zapato sin verlo.
Los zapatos sin cordones, con amplia boca el�stica, han disminuido el relato de tal
sintomatolog�a, ya que los pacientes pueden fijar el zapato de las caracter�sticas
relatadas en un Angulo determinado. En cualquier forma existe la idea de dificultad
para calzarse que relatan los que padecen de inmovilidad coxofemoral.
La posici�n del muslo depende en especial de la articulaci�n de la cadera.
Coxa vara: el muslo tiende a acercarse al lado opuesto (aducci�n) por haberse hecho
m�s horizontal la cabeza del f�mur. Se atribuye a la acci�n del peso del cuerpo,
sobre un hueso menos consistente (raquitismo, osteomalacia).
Coxa valga: el muslo tiende a alejarse del lado opuesto (abducci�n). La direcci�n
del cuello del f�mur, forma un Angulo mayor con el cuerpo. Ordinariamente es
secundaria a una luxaci�n cong�nita de la cadera o par�lisis infantil, y debida a
no haber soportado el peso del cuerpo. Tanto en la coxa vara como en la coxa valga
pueden determinar cojera y alteraciones compensadoras de la est�tica corporal, a
base de deformaciones de la pelvis y columna vertebral.
Las desviaciones del muslo y acortamientos del miembro inferior pasan a menudo
inadvertidas, examinando el enfermo en la cama. Es necesario hacerlo tambi�n de
pie, de frente, de espaldas y de perfil, reparando en la altura de las crestas
iliacas, de los hombros y en la direcci�n de la columna raqu�dea.
Peque�os acortamientos del miembro inferior pueden ser debidos a fracturas,
desplazamientos o rarefacciones seas a nivel de la cadera.
En los lactantes, donde la medici�n de los miembros suele ser muy dif�cil, se
recomienda colocar al ni�o en dec�bito dorsal, bien aplanado. Se le flexionan en
Angulo recto los m�sculos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. La pelvis
debe estar bien equilibrada, sirve de indicador la direcci�n bien vertical de la
hendidura pudenda.
MANIOBRA DE TRENDELENBURG
Si es positivo cae el pliegue gl�teo del lado sano, (durante la marcha o la
estaci�n de pie) lo que demuestra insuficiencia de los m�sculos gl�teo mediano y
menor: puede deberse a una alteraci�n propia de estos m�sculos o por un
acercamiento de sus puntos de inserci�n. El Signo de Trendelenburg de pie es
positivo cuando, haciendo parar al enfermo en una sola pierna y sobre el lado
afectado, la pelvis cae hacia el lado opuesto observ�ndose por el descenso del
pliegue gl�teo del lado que cae la pelvis.
Luego, con el paciente acostado y en dec�bito dorsal, efectuamos la inspecci�n de
la cadera, que se realizar� siempre comparando con el lado sano.

Actitud
Para ello se inspeccionar� �ntegramente todo el miembro inferior, nivel de las
espinas il�acas antero superiores, posici�n de la rodilla y orientaci�n del pie.
La actitud del miembro inferior nos sirve muchas veces para orientarnos sobre la
patolog�a de la afecci�n y efectuar el diagn�stico, como por ejemplo la actitud en
semiflexi�n por una artritis o la actitud en extensi�n y rotaci�n externa en la
fractura de cuello de f�mur, la actitud en rotaci�n interna y aducci�n en las
luxaciones traum�ticas de cadera, etc. Tambi�n debemos dilucidar si la actitud de
la cadera es aparente o real; para ello efectuamos la maniobra de Thomas. La
actitud aparente es la posici�n que tienen los miembros inferiores al observarlos
como se encuentran en la mesa de examen en dec�bito dorsal y la actitud real es la
que podemos apreciar una vez que realizamos la maniobra de Thomas (ya que hace
desaparecer las compensaciones de pelvis y columna). Esta maniobra se efect�a con
el paciente en dec�bito dorsal: el examinador de pie del lado sano, toma el miembro
inferior sano y lo flexiona fuertemente sobre el abdomen del paciente, haciendo
desaparecer la flexi�n p�lvica y secundariamente la lordosis lumbar compensatoria,
adoptando inmediatamente el miembro inferior enfermo su actitud real (puede ser en
flexi�n o en flexoaducci�n). El paciente puede ayudar traccionando con ambas manos
desde la rodilla del miembro sano hacia su pecho. Se mide el �ngulo de flexi�n
entre el eje del miembro y el plano de la mesa de examen.
Medici�n de los miembros inferiores: se inicia con la longitud aparente que
obtendremos midiendo desde la s�nfisis del pubis hasta el mal�olo interno de cada
miembro. La longitud real se toma desde la espina il�aca anterosuperior hasta el
mal�olo interno de cada miembro, o desde la s�nfisis del pubis al mal�olo interno,
pero colocando cada miembro inferior en la actitud real que presenta el miembro
afectado.
Es decir que el miembro sano, a medir, debe ser llevado pasivamente a la actitud
real del miembro enfermo, por ejemplo 30� de flexi�n y 20� de abducci�n; esta
medici�n nos dar� como resultado probable que no exist�a diferencia de longitud de
los miembros; es decir que la longitud real de los miembros sea igual y, si se
corrigiera por alg�n medio quir�rgico la flexoaducci�n de la cadera izq., se
igualar�a la longitud de los miembros. Resumiendo, la longitud real de los miembros
es la que se obtiene midi�ndolos una vez eliminadas las posiciones compensatorias
o, en su defecto, llevando el miembro sano a la actitud real del enfermo para su
medici�n.
Tambi�n debemos considerar en la inspecci�n el borramiento o no de los relieves
�seos, estado de la piel, pliegues, coloraci�n, circulaci�n, estado de las masas
musculares, atrofia, hipertrofia, etc. Si bien la cadera es una articulaci�n
profunda, al efectuar la palpaci�n se debe considerar si hay calor local, dolor,
palpar los relieves �seos y buscar la resistencia normal de la cabeza femoral que
se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral y por debajo de la arcada
crural. Se apreciar� la presencia o ausencia de adenopat�as regionales.
Debemos buscar y palpar la altura del troc�nter mayor para ver si est� normal,
ascendido o descendido, lo que nos orientar� sobre diversas patolog�as; para ello
contamos con la ayuda, entre otras, de las siguientes l�neas:
a) L�nea de N�laton-Roser: Se coloca al paciente en dec�bito lateral sobre el
lado sano, con el muslo a examinar semiflexionado, uniendo la EIAS con la parte m�s
saliente de la tuberosidad del isquion, pudi�ndose hacer un trazado o colocar una
cuerda, que si es normal pasar� tangente al borde superior del troc�nter.
b) Tri�ngulo de Bryant: Con el paciente en dec�bito dorsal, debemos dibujar una
perpendicular desde la EIAS hasta el lecho de la cama; tambi�n desde esa espina se
traza una oblicua hasta el borde superior del troc�nter mayor y la tercera l�nea a
trazar surge de la prolongaci�n del eje del muslo hasta cortar las dos anteriores.
Se dibuja as� un tri�ngulo de v�rtice inferior y de base superior. Para comparar en
el lado sano se hace lo mismo y, obtenidas las figuras, se compara. La base de este
tri�ngulo indicar� el ascenso del troc�nter.
c) L�nea de Schoemaker: Se obtiene comenzando el trazado a partir del �ngulo
anterosuperior del troc�nter que debe pasar por la EIAS prolong�ndose hacia arriba,
buscando la l�nea media del abdomen. Si el troc�nter ocupa su posici�n normal, el
trazado pasar� por el ombligo.
3. MOVILIDAD ARTICULAR
Explorando primero los movimientos activos. En caso de traumatismo pueden estar
limitados o abolidos totalmente, como en la fractura de cuello de f�mur, en la que
el enfermo no puede des-pegar el tal�n del plano de la cama. Tambi�n se investigan
el tono y la fuerza muscular.
Los movimientos pasivos los investigaremos despu�s de realizar la maniobra de
Thomas descripta con anterioridad, para poder explorar la movilidad pasiva de la
cadera partiendo de su actitud real.
a) Movimiento de flexi�n: Con el paciente en de c�bito dorsal, una de las manos
del examinador debe colocarse debajo de la regi�n lumbar del paciente; con la otra
se flexionar� el muslo en la cadera, tom�ndolo por la rodilla. Si la columna
vertebral se enderezara, el dorso de nuestra mano lo percibir�a e indicar�a que el
movimiento de flexi�n ha llegado al l�mite de la articulaci�n de la cadera y ha
comenzado el movimiento compensador a nivel de la columna lumbar.La flexi�n de la
cadera excursiona desde 0� (plano de la cama) hasta los 135�.
b) Movimiento de extensi�n: Se toma con el paciente en dec�bito ventral; una
mano del examinador se coloca sobre la cresta il�aca posterior; la otra mano debajo
del miembro a explorar tom�ndolo por encima de la r�tula, extendido, se lo despega
del plano de la cama. La excursi�n de este movimiento llega a sobrepasar el plano
del cuerpo. Para medir los movimientos de aducci�n-abducci�n recordemos cu�l es la
posici�n 0�; es aquella en la que el eje del miembro inferior coincide con la l�nea
perpendicular a la l�nea que une ambas espinas il�acas anteriores y superiores. La
perpendicular parte desde all� hacia distal.
c) Movimiento de abducci�n: Paciente en dec�bito dorsal, con la pelvis nivelada,
es decir ambas EIAS a la misma altura. Se puede tomar en dos formas: una de ellas
con los miembros inferiores en extensi�n, una mano del examinador sobre la EIAS
opuesta al miembro a explorar, con la otra mano se toma del tobillo el miembro a
examinar separ�ndolo de la l�nea media del cuerpo. La mano sobre la EIAS controla
que la pelvis no se mueva y compense. La otra forma de explorar la abducci�n es
tambi�n con el paciente en dec�bito dorsal, rodillas en flexi�n juntando los
talones; el examinador colocado a los pies del mismo tratar� de separar las
rodillas; la abducci�n excursiona de 0� a 25�.
d) Movimiento de aducci�n: Paciente en dec�bito dorsal; se explorar� con los
miembros en extensi�n; para ello se eleva un poco el miembro a explorar por encima
del miembro sano. La aducci�n normal debe pasar la l�nea media del cuerpo. La
aducci�n excursiona de 0 a 25�-30�. La otra mano del m�dico controla la EIAS
opuesta.
e) Movimientos de rotaci�n interna y externa: La rotaci�n pasiva interna y
externa en un individuo normal excursiona entre 0� y 40�, pudi�ndose tomar de
diversas formas; recordemos que el 0� corresponde a la posici�n del miembro, con el
paciente en dec�bito dorsal, en la que el eje longitudinal del pie apunta al c�nit,
y los miembros est�n en extensi�n. El examinador los toma de los tobillos y rota
hacia adentro (rotaci�n interna) y hacia afuera (rotaci�n externa). En flexi�n: el
paciente en dec�bito dorsal, la cadera en flexi�n de 90� y la rodilla en flexi�n de
90�; el examinador rota la cadera llevando el tobillo y pie hacia adentro o hacia
afuera (rotaciones externa e interna respectivamente).
f) Tambi�n la cadera efect�a movimientos de circunducci�n.
SEMIOLOGIA DE PIERNA
1. ANATOM�A
1.1. PIERNA
Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el
plano �seo est� formado por la di�fisis de la tibia y el peron�, rodeado por los
grupos musculares que est�n divididos en 4 compartimentos por las fascias
musculares y las estructuras �seas.
� Compartimento anterior: formado por los m�sculos tibial anterior, extensor
com�n de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial
anterior.
� Compartimento externo: formado por los m�sculos peroneo lateral largo,
peroneo lateral corto, la arteria peron� y nervio safeno externo.
� Compartimento posterior superficial: comprendido por los m�sculos gemelos,
soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.
� Compartimento posterior profundo: comprendida por los m�sculos flexores com�n
largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior.
El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagn�stico y
tratamiento del s�ndrome compartamental.
1.2. RODILLA
La rodilla es la articulaci�n m�s grande del esqueleto humano; en ella se unen 3
huesos el extremo inferior del f�mur, el extremo superior de la tibia y la r�tula.
Constituye una articulaci�n de suma importancia para la marcha y la carrera, que
soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepci�n de saltos.
La articulaci�n de la rodilla est� compuesta de:
1. Componentes �seos.
� C�ndilos femorales.
� Platillos tibiales.
Revestidos ambos por el correspondiente cart�lago.
2. Meniscos de adaptaci�n, situados sobre los platillos tibiales.
3. Aparato de contenci�n.
� Tendones musculares.
� Capsula.
� Ligamentos colaterales.
� Ligamentos cruzados, que son intraarticulares y tienen la caracter�stica de
estar revestidos por la membrana sinovial, con lo que se
forman en la articulaci�n dos c�maras; una medial y otra lateral. Al mismo tiempo
cada c�mara presenta dos cavidades, una inframeniscal y otra suprameniscal.
4. Membrana sinovial. La articulaci�n de la rodilla es muy grande con un extenso
revestimiento sinovial, siendo esta membrana una de las m�s diferenciadas del
organismo humano. Adem�s de su epitelio sinovial, tiene gruesas capas el�stico-
conjuntivas y c�lulo-adiposas. Su funci�n es m�xima, reabsorbiendo y formando la
sinovia, (l�quido sinovial).
5. R�tula. Se articula con el f�mur en la parte media de su superficie anterior
media de su superficie articular, constituyendo la articulaci�n f�moro-patelar.
1.3. TOBILLO
Es una amplia articulaci�n formada por las superficies articulares de la tibia
distal, el extremo distal del peron� y el astr�galo; est�n unidos mediante
ligamentos colaterales y la sind�smosis tibio peroneal inferior.
Ligamentos colaterales externos:
? Ligamento tibio peroneo anteroinferior.
? Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
? Ligamento astr�galo peroneo anterior y posterior.
? Ligamento calc�neo peroneo.
? Ligamento astragalocalc�neo.
? Ligamentos colaterales internos:
? Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.
? Ligamento tibio calc�neo.
? Ligamento tibio navicular.
Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.A trav�s del
tobillo pasan los tendones y el paquete vasculonervioso que van al pie.
2. SEMIOLOG�A
El examen semiol�gico es importante para realizar un buen diagn�stico y
tratamiento.
ANAMNESIS: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:
a. Antecedentes hereditarios y familiares.
b. Antecedentes personales.
c. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atenci�n:
Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de
otros �rganos o sistemas.
Ortop�dico: Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades,
crepitaci�n, choque, trastorno v�sculo-nervioso, trastornos tr�ficos.
Tambi�n es importante indagar sobre enfermedades sist�micas (diabetes,
endocrinopat�as, enfermedades vasculares, etc.).
EXAMEN FISICO: Comprende:
Inspecci�n -Palpaci�n
� Actitud: fisiol�gica, postural, compensadora, ant�lgica, estructural.
� Ejes cl�nicos.
� Forma y tama�o: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos.
� Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, f�stulas, flogosis y calor
local.
� Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejas.
� Edema, infiltraci�n y fluctuaci�n.
� Puntos dolorosos (clave del diagn�stico).
� Palpaci�n de cada elemento anat�mico sobre l�neas o zonas buscando dolor o
deformaciones.
� Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
� Mediciones: longitud real o aparente.
� Examen funcional muscular (test muscular).
� Maniobras especiales: caj�n, bostezo, plantigraf�a, etc.
� Examen v�sculo-nervioso.
� Marcha.
El examen cl�nico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e
inclusive de otros �rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen cl�nico
comparativo con el otro miembro.
EXAMEN FISICO DE LA PIERNA
- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara antero-interna, ya que
solamente est� cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos.
- El peron� es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo
de la cabeza peronea pasa el nervio ci�tico popl�teo externo que puede lesionarse
en fracturas a este nivel, dando el signo del pie ca�do.
- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del s�leo;
a este nivel se bifurca la arteria popl�tea en tibial anterior y tronco tibio
peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con
compresi�n, desgarro o rotura de esta arteria.
Es importante la palpaci�n longitudinal de los 3 grupos musculares.

? M�SCULOS DE LA PIERNA
La inspecci�n permite apreciar el trofismo muscular y a veces tambi�n el tono
muscular. Despu�s se debe recurrir a la palpaci�n y luego a pruebas especiales:
medici�n para el trofismo, posiciones extremas, para el tonismo. El examen debe ser
comparativo entre las piernas del paciente.
Las atrofias o disminuciones de las masas musculares de la pierna, pueden ser
debidas a lesiones de la neurona motora perif�rica, poliomielitis, neuritis, en los
que hay atrofia acentuada, con contracciones fibrilares, reacci�n de degeneraci�n
y par�lisis fl�ccida. A reflejos amiotroficos, como en la artritis de la rodilla y
tobillo. A la inacci�n, por lesi�n de la neurona central (hemiplejia, paraplejia).
En este caso, como hay integridad del arco reflejo y falta el freno normal del haz
piramidal la par�lisis se acompa�a de hiperton�a muscular e hiperreflexia.
Las hipertrofias musculares, pueden ser constitucionales o adquiridas, por
ejercicio funcional met�dico, o ser solo pseudohipertrofias, como ocurre en
miopat�as primitivas.
La irritaci�n de las zonas motoras cerebrales, en meningitis provoca hiperton�a y
sincinecia (signo de kernig y Brudzinski). La hiperexcitabilidad motora de la
tetania latente puede mostrarse en una extensi�n dolorosa y convulsiva de la
rodilla con espasmo t�nico de las articulaciones del tobillo, al hacer flexionar la
cadera con la pierna extendida (signo de Pool-Schlesinge)
Las modificaciones parciales o localizadas a un musculo o a un grupo musculares,
son generalmente secundarias a una alteraci�n articular, pero otras veces puede
provenir de lesiones musculares, traum�ticas o inflamatorias (fibrositis). La
hiperton�a de un musculo o grupo muscular determina actitudes segmentarias tanto en
reposo como en la marcha.
La fuerza muscular se examina oponi�ndose a los movimientos activos de los grupos
musculares

? HUESOS:
Los huesos de la pierna pueden fracturarse por traumatismos directos o indirectos.
Pueden afectar uno de los dos huesos.
� La osteomielitis s�ptica o tuberculosa prefiere la ep�fisis de la tibia o su
vecindad.
� La periostitis sifil�tica son m�s frecuentes en el cuerpo de la tibia.
Las deformaciones de los huesos de la pierna, son debidas ordinariamente en los
ni�os, raquitismo, adolescentes, osteomalacia o raquitismo tard�o, en los adultos
puede tratarse de oste�tis deformante (enfermedad de Paget).

EXAMEN FISICO DE LA RODILLA

Normalmente, el muslo y la pierna forman un �ngulo ligeramente abierto hacia afuera
cuyo v�rtice es la r�tula.
� �ngulo abierto hacia afuera se exagera, se habla de genus valgus (del latin
genu, rodilla; valgus, Torcido.)
� �ngulo abierto hacia adentro con la rodilla hacia afuera: genus carus
(rodilla encorvada).
Estas deformaciones son signos de diferentes afecciones, principalmente el
raquitismo, la osteomalacia, par�lisis infantil de miembro inferior, trastornos
endocrinos, como el s�ndrome adiposo genital de Babinski � Froelich, que trae genus
valgus frecuentemente.
� �ngulo abierto hacia adelante con la rodilla hacia atr�s, se dice genus
recurvatum (rodilla encorvada). Puede ser luxaci�n cong�nita de la rodilla o
adquirida, a ra�z de par�lisis o hipoton�a acentuada de los extensores o de
artritis tuberculosa o de una osteopat�a tr�fica. (ej; siringomielia)
El examen de rodilla se hace siguiendo el procedimiento general de examen de
articulaciones.
� La bolsa prerrotuliana en las personas que permanecen mucho tiempo de
rodillas, puede inflamarse (bursitis) a consecuencia del peque�o traumatismo
repetido. En cambio, en zapateros se inflama la bolsa serosa, situada por encima de
la rodilla. Estas bursitis, salvo contaminaciones secundarias, se reducen a una
colecci�n serosa (higroma).
� La rotula puede dislocarse, a ra�z de traumatismos directos o de movimientos
exagerados de la rodilla, especialmente en los afectados de genu valgus. Puede
fracturarse por traumatismo o esfuerzos musculares muy violentos.
� La hidrartrosis de la rodilla es muy frecuente. Puede ser la reacci�n
inflamatoria trivial de cualquier traumatismo directo o indirecto de la rodilla, o
la expresi�n de una artritis de cualquier naturaleza, tuberculosa, gonoc�cica y
otros g�rmenes.
� Cuando la cantidad del l�quido es bastante grande, generalmente ya es
visible. A la palpaci�n se busca el choque de la r�tula que esta flotante, sobre el
plano �seo posterior. Cuando la tensi�n del l�quido es muy grande a veces
desaparece este signo.
� Cuando se sospecha que la cantidad de l�quido es peque�a, es necesario
comprimir con ambas manos los fondos de saco articulares, tratando de llevar el
l�quido debajo de la r�tula. En este momento se busca el choque de la r�tula. Si
con esta maniobra, el resultado es dudoso, se busca el choque rotuliano, estando el
enfermo de pie.
� La articulaci�n de la rodilla, por su exposici�n a tan variada clase de
traumatismo, es una de las predilectamente afectadas por TBC (tumor blanco), por
alteraciones tr�ficas del tabes o lesiones de la neurona perif�rica, polineuritis,
constitutivo del grupo gen�rico denominado artropat�as de Charcot.
� La rodilla tambi�n es uno de los puntos de elecci�n de la hematrosis de la
hemofilia. Un traumatismo peque�o inadvertido sobre la ep�fisis superior de la
tibia, puede provocar la necrosis de ella. La sintomatolog�a es de una inflamaci�n
subaguda. Peque�a tumefacci�n, dolor y trastorno para la marcha. (Enfermedad de
Schlater).
� La rodilla es una de las articulaciones m�s atacadas por la fiebre reum�tica
o reumatismo cardioarticular de Bouillaud. Aparece colorada, tumefacta, caliente y
dolorosa. Como todas las artritis de la fiebre reum�tica, habitualmente es
transitoria, de algunos d�as de duraci�n, no llegando a la supuraci�n.
� Los denominados dolores de crecimiento, suelen aparecer por encima de la
rodilla, antes o durante la pubertad. Con alguna frecuencia, son manifestaciones de
la fiebre reum�tica, siendo indicado explorar la temperatura o determinar la
velocidad de sedimentaci�n de eritrocitos y auscultar el coraz�n.

SEMIOLOGIA DEL PIE

El pie, es parte del sistema m�sculo-esquel�tico que recibe y distribuye el peso
del cuerpo al caminar o correr. Est� compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales
est�n relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y c�psulas
articulares; se incluyen m�sculos y tendones que envuelven al pie.
1. INSPECCI�N
- Al iniciar la inspecci�n del paciente debe observarse el calzado (zona de
desgaste, normal hacia la parte externa).
- Evaluar el pie del paciente con este de pie, descalzo y sobre una superficie
plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con
la izquierda detallar la superficie, observar si hay simetr�a, estado de la piel,
dedos, u�as, si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales,
disposici�n y forma de los dedos en marcha, prominencias ensanchamiento del pie,
ulceraciones, varicosidades.
- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay
callosidades, o sobre crecimientos �seos, estudiar las caras interna, dorsal y
plantar.
- Observar en bipedestaci�n ambos pies:
Por Detr�s: la situaci�n del eje de la pierna y el tal�n. Normalmente est�n en una
misma l�nea vertical, hasta un �ngulo de 5� se considera normal.
Por Delante: si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su
punta.
Por su Parte Interna: estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta qu�
punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo.
Observar la forma del pie: puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3 tipos
fundamentales:
Pie griego: 1er dedo m�s corto que el segundo.
Pie egipcio: el 1er dedo es el m�s largo y el m�s prominente.
Pie cuadrado: igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.

Realizar los movimientos activos de abducci�n, aducci�n, inversi�n y eversi�n del

ante pie, y de flexi�n y extensi�n de los dedos con aducci�n y abducci�n del dedo
gordo, con el paciente en reposo, de pie y caminando.

REPORTE: Pies sim�tricos, estado de la piel, dedos y u�as normal(si hay alguna
anomal�a va aqu� sea edema, tumoraci�n, callosidad, etc., sino no se pone), eje
centrado(si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos(abducci�n si
el ante pie est� hacia afuera o aducci�n si est�n hacia adentro), arco longitudinal
externo e interno en �x� mm(dependiendo de la altura del arco longitudinal
especificaremos si es un pie normal 15 a 18mm, cavo m�s de 18mm, o plano menos de
15mm o arco interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5
mm) y tipo de pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abducci�n,
aducci�n, inversi�n y eversi�n del ante pie, y de flexi�n y extensi�n de los dedos
con aducci�n y abducci�n del dedo gordo presentes y sin alteraciones(si los
entonces es con limitaci�n en �x� y �x� movimiento).
I. ALTERACIONES DEL PIE:
- Pie Plano. Tal�n en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con
prominencias en el borde interno del pie.
- Hallus Valgus. Dedo gordo en aducci�n aparta, est� debajo o sobre el 2do
dedo.
- Dedo en martillo. Hiperextensi�n de la 1era falange y flexi�n de la 2da.
- Pie cavo Aumento de la concavidad de la b�veda plantar.
- Callosidades Aparecen en zonas de apoyo de la panta.
- Tumefacci�n ; puede ser difusa o localizada

2. PALPACI�N
Para detectar peque�as tumefacciones y puntos o zonas dolorosas a la presi�n,
temperatura buscar las pulsaciones de las arterias pedias y tibial posterior
(pedia: dos dedos por encima de la uni�n del 2do y 3er dedo; tibial posterior: por
detr�s y por debajo del mal�olo interno), palpar relieves �seos, musculares,
sensibilidad y superficies articulares.
- Temperatura con el dorso de la mano en ambos pies, usar una sola mano
(normot�rmico).
- Sensibilidad con un alfiler y algo suave en las 3 regiones de inervaci�n del
pie, iniciar desde la punta de los dedos y ascender (sensibilidad t�ctil y dolorosa
presente).
- Relieves �seos y musculares huesos escafoides, cabeza del astr�galo,
calc�neo, los 5 metatarsianos y falanges, m�sculos flexor plantar, tendones del
tibial anterior, extensor com�n de los dedos y del dedo gordo (no doloroso).

Articulaciones en pinza con el dedo �ndice y pulgar cada una de las interfalangicas
y metatarsofal�ngicas (lisas sin n�dulos, dolor tumefacci�n, clics, chasquidos o
crepitaciones)
REPORTE: Normot�rmico, sensibilidad t�ctil y dolorosa presente, articulaciones
lisas, sin n�dulos, dolor tumefacci�n, clics, chasquidos o crepitaciones, relieves
�seos y musculares no dolorosos a la palpaci�n.
3. PUNTOS DOLOROSOS
a. Punto calc�neo escafoideo: Arco longitudinal interno (ALI), cara inferior
donde se apoya la cabeza del astr�galo.
b. Punto calc�neo inferior: Parte m�s inferior de la cara plantar del calc�neo.
c. Punto aquiliano: Se toma con el dedo �ndice y pulgar en pinza el tend�n de
Aquiles en su porci�n m�s inferior.
d. Puntos Pre y Retro maleolares: Punto en los canales pre y retro maleolares
interno y externo.
e. Punto del escafoides: ALI en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano.
f. Punto metatarsofalangica: Articulaci�n de le 1era metatarsofalangica a nivel
plantar.
REPORTE: Puntos dolorosos negativos (positivo �x� y �x� punto si causa dolor).
4. MOVILIDAD
4.1. Articulaci�n Subastragalina
a) Comprende: Articulaci�n astr�galo calcan�a y astr�galo calcan�a escafoidea.
b) Movimientos y Arco de Movilidad:
- Inversi�n � Aducci�n: 30� el pie se apoya sobre su borde externo y la punta
del pie va hacia adentro.
- Eversi�n � Abducci�n: 20� el pie se apoya en el borde interno y la punta del
pie se dirige hacia fuera
- Flexo extensi�n: 5� leve movimiento de flexi�n y extensi�n.
c) Como se realiza: Se sujeta el ante pie con una mano y el tal�n con la otra,
tratando de desplazar el calc�neo y realizar los movimientos.

4.2. Articulaci�n Mediotarsiana o de Chopart

a) Comprende: Articulaci�n astr�galo escafoidea y calc�neo cuboidea.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Abducci�n � Supinaci�n: 5�
- Aducci�n � Pronaci�n: 5�
c) Como se realiza: se sujeta el tal�n y el tobillo con una mano, con la otra en
pinza entre pulgar e �ndice se mueve el ante pie semicircularmente para realizar
los movimientos de aducci�n � supinaci�n � abducci�n � pronaci�n.
4.3. Articulaci�n Tarso Metatarsiana o de Lisfranc
a) Comprende: Articulaci�n del escafoides y las 3 primeras cu�as con los metatarsos
correspondientes.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Inversi�n - Aducci�n � Supinaci�n
- Eversi�n - Abducci�n � Pronaci�n
c) Como se realiza: se sujeta el tal�n y el tobillo con una mano, con la otra en
pinza entre pulgar e �ndice se mueve el ante pie para realizar los movimientos pero
estos son m�nimos ya que estos solo se presentan para darle elasticidad al pie en
bipedestaci�n y marcha.
4.4. Articulaci�n Metarsofalangicas
a) Comprende: Articulaciones Metatarsofal�ngicas
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
* Dedo Gordo:
- Flexi�n Dorsal: 80�
- Flexi�n Plantar: 35�
* Otros dedos:
- Flexi�n Dorsal: 50�
- Flexi�n Plantar: 35�
Todos los dedos:
- Abducci�n y Aducci�n: 15�
c) Como se realiza: se sujeta el tal�n y se le pide al paciente q lleve sus dedos
hacia arriba y luego flexione todos los dedos menos el dedo gordo (evaluar la
flexi�n dorsal de los 4 �ltimos dedos 50� y la Flexi�n dorsal del dedo gordo 80�),
luego que los lleve a su posici�n normal y los flexione hacia abajo (flexi�n
plantar de los 5 dedos 35�), se le pide al paciente que estire los dedos y que
luego los cierre (abducci�n y aducci�n 15�), realizar los movimientos de forma
pasiva tambi�n.

PRUEBAS PARA LA EVALUACION DEL TOBILLO Y PIE

PRUEBA DE THOMPSON:
Evidencia una rotura completa del tend�n de Aquiles. El paciente se sit�a en
dec�bito prono, con las rodillas extendidas y los pies fuera de la mesa. El medico
se colocara de pie junto al segmento a evaluar. Se abarca el tercio medio de la
pantorrilla entre el pulgar y el resto de dedos se comprime en direcci�n cef�lica.
La prueba ser�a positiva si hay ausencia de flexi�n plantar, compatible con rotura
completa del tend�n de Aquiles.
PRUEBA DE LOS PERONEOS LATERALES:
Es la prueba que determina la inflamaci�n de los m�sculos peroneos corto y largo El
paciente deber� colocarse en dec�bito supino con los pies fuera de la camilla.
La exploraci�n se realiza partiendo de la inversi�n m�xima del tobillo, se le pide
al paciente que realiza una eversi�n mientras se le hace una resistencia a nivel de
4� y 5� meta.
Si duele en la zona de los tendones peroneos la prueba ser� positiva.
PRUEBA DE COPELAND:
Valora la integridad del tend�n de Aquiles. La posici�n del paciente seria dec�bito
prono con la rodilla flexionada en 90� y tobillo en flexi�n plantar. Hay que
aplicar un manguito de presi�n alrededor de la pantorrilla y se infla hasta
alcanzar aproximadamente 100mmHg.
Despu�s el medico tiene que realizar una dorsiflexion con su mano, si la presi�n
del manguito varia significara que el tend�n de Aquiles est� bien, si no var�a
significar� que se encuentra afectado.
PRUEBA DE DISLOCACI�N DE LOS TENDONES PERONEOS
Valorar la estabilidad retro maleolar de los tendones peroneos.
La posici�n del paciente, con rodillas extendidas y tobillos en posici�n neutra.
Se parte de cierta inversi�n de tobillo y se resiste la eversi�n a nivel de las
cabezas 4� y 5� meta.
Si la prueba es positiva, es decir, hay lesi�n, los tendones se deslizan desde su
ubicaci�n en la zona retromaleolar a la zona anterior del mal�olo de un modo
visible y palpable.
Esta lesi�n aparece m�s f�cilmente si tienes una corredera escasamente profunda y
si tienes pie plano, un retropi� valgo, hiperlaxitud o inestabilidad articular, o
rotura del retinaculo peroneo superior.

PRUEBA DE CAJ�N ANTERIOR DE TOBILLO:

Trata de valorar el estado de inestabilidad anterior del tobillo.
En dec�bito supino con el pie relajado. El examinador recoge con su mano caudal el
calc�neo, de modo que la planta del pie quede recogida por su antebrazo. Con la
mano craneal se recoge el tobillo del paciente sobre la cara superior de los
maleolos provocando una tracci�n anterior del pie evitando cualquier movimiento
del segmento de la pierna.
Si hay lesi�n se producir� un excesivo deslizamiento del astr�galo por debajo de la
mortaja tibioperonea. Es imprescindible la relajaci�n de la musculatura
periarticular del tobillo. Puede ser necesario relajar el tr�ceps sural, para ello
se necesitar�a colocar la rodilla en una flexi�n de 90� y a la persona en dec�bito
lateral contralateral.
El desplazamiento es mayor si se encuentran afectados el LCM(lig. colateral medial)
y la capsula anterolateral, desplazamiento que aumenta al ejecutarlo en
dorsiflexion. El estudio se concentra sobre el LCL (lig. Colateral lateral) cuando
se a�ade un componente de inversi�n. Como norma general, cuando se encuentra
afectado uno de los ligamentos el desplazamiento anterior aumento por dicho lado.
El examen debe llevarse a cabo en posici�n neutra ya que la flexi�n plantar tensa
los elementos capsulo ligamentosos anteriores y favorece el impacto del astr�galo
en la mortaja.

PRUEBA DE INCLINACI�N ASTRAGALINA

Trata de valorar la integridad del ligamento peroneocalcaneo.
El paciente se coloca en dec�bito lateral contralateral, con la rodilla en ligera
flexi�n para favorecer la relajaci�n del tr�ceps sural. Los pies fuera de la mesa y
en posici�n neutra. Para realizar la prueba se abraza el tercio distal de la pierna
con ambas manos y se colocan los pulgares sobre la zona de inserci�n calc�neo del
ligamento, con esos dedos se efect�a una presi�n en direcci�n supinaci�n.
Si la prueba es positiva habr� un exceso de supinaci�n en el retropi� acompa�ado de
dolor.

SIGNO DE SUCCI�N:
Valora la competencia del ligamento peroneoastragalino anterior.
El paciente se tiene que posicionar en dec�bito supino. El examinador se tiene que
situar frente al paciente, con la mano fijar la parte distal de la pierna y con la
otra mano recoger todo el calc�neo en su palma. El examinador tiene que con la mano
que fija la pierna apretar hacia abajo y con la mano del calc�neo empujar hacia
arriba.
Si la prueba es positiva habr� un desplazamiento de la mortaja y una incongruencia
articular debido a que el ligamento no est� realizando su funci�n.
PRUEBA DE KLEIGER:
Valora la integridad del LCM o ligamento deltoideo.
El paciente es examinado en una posici�n de sedestaci�n con su rodilla en flexi�n
de 90� y el pie relajado. El examinador agarra una mano situada en la cara lateral
fija la pierna por su tercio medio, mientras la otra mano pinza el pie por la
cabeza del 1� metatarsiano.
La mano distal induce una abducci�n con un componente de pronaci�n sobre el
antepi�.
La prueba ser� positiva si hay dolor de localizaci�n medial y lateral y exagerado
desplazamiento astragalino bajo la mortaja que indica una lesi�n del ligamento
deltoideo.

SIGNO DE MULDER:
Evidencia la presencia de un neuroma intermetatarsiano. El paciente se colocara en
dec�bito supino. Se deber� comprimir de manera manual las cabezas de los metas
entre s� con los dedos pulgar e �ndice.
Si la prueba es positiva habr� dolor y quemaz�n de frecuente localizaci�n entre el
3� y 4� espacio intermetatarsiano, que puede irradiar hacia los dedos.

SIGNO DE HOMANS:
Pone de manifiesto una tromboflebitis venosa profunda.
El paciente se colocara en dec�bito supino con las rodillas extendidas y los
tobillos en posici�n neutra.
El examinador se coloca de pie, lateralmente al paciente. Coloca una mano sobre la
cara anterior del tercio distal del muslo. La otra apresa el calc�neo y controla el
grado de flexi�n del tobillo con la planta del pie sobre el antebrazo. La prueba es
positiva si se produce dolor por compresi�n de la pantorrilla y por flexi�n brusca
del pie.
Ese signo hace pensar que se den trombosis profunda en los lagos venosos musculares
de la pantorrilla, que se manifiesta por dolor generado al comprimir y al elongar
el tr�ceps sural.

PRUEBA DE PERCUSI�N:
Pone de manifiesto una fractura en el esqueleto del pie. El paciente se encuentra
en posici�n dec�bito supino, sus pies sobrepasan la camilla. El examinador sostiene
con su mano cef�lica el tobillo en �ngulo recto mientras con la yema de los dedos
2� y 3� de su mano caudal golpea las cabezas y cuerpos de los metatarsianos.
Posteriormente, en flexi�n dorsal m�xima se golpea el calc�neo.
La prueba ser� positiva si la provocaci�n de dolor en el lugar de la lesi�n es
indicativa de fractura.
PRUEBA DE COMPRESI�N TIBIOPERONEA:
Valora los ligamentos sindesmosicos del tobillo. El paciente se coloca en dec�bito
supino. El examinador de pie, a los pies del paciente, con las palmas de las manos
ahuecadas sobre los mal�olos; completa la presa entrelazando los dedos en el plano
posterior.
Se comprime la tibia y peron� entre s�. La prueba ser� positiva si hay dolor de
localizaci�n intermaleolar que indica lesi�n de la sindesmosis tibioperonea.
PRUEBA DE INVERSI�N FORZADA DE TOBILLO:
Manifiesta afectaci�n del ligamento peroneoastragalino anterior. El paciente se
coloca en dec�bito supino, con lo pies fuera de la mesa. Tobillo en posici�n
neutra. El examinador de pie, frente al pie a examinar. La mano cef�lica fija el
tercio distal de la pierna y con la mano caudal abarca el antepi�. Se induce una
inversi�n forzada de tobillo.
La prueba ser� positiva si hay presencia de dolor en el ligamento
peroneoastragalino anterior.

SIGNO DE LA COLA DEL ASTR�GALO:

Detectar la presencia del s�ndrome de la cola del astr�galo. El paciente se
colocara en dec�bito supino con los pies por fuera de la camilla. El examinador se
colocara de pie frente al pie a valorar. Coloca el dedo �ndice sobre apoyado por el
dedo medio bajo la falange distal del 1� dedo del pie. Se le pedir� al paciente una
flexi�n del 1� dedo que resistiremos con el dedo que tenemos apoyado en �l.
La prueba ser� positiva si hay dolor a nivel del astr�galo.
PRUEBA DE POSICI�N NEUTRA DEL ASTR�GALO:
Trata de determinar la posici�n neutra del astr�galo en el seno de la mortaja
tibioperonea. El paciente se colocara en dec�bito supino con los pies fuera de la
camilla.
El examinador frente al paciente. El examinador sujeta con el 1� y 2� dedos el pie,
a nivel de cabezas del 4� y 5� meta. Con el 1� y 2� dedos de la otra mano palpa las
eminencias medial y lateral de la cabeza del astr�galo. A continuaci�n lleva el pie
a dorsiflexion gasta sentir una ligera resistencia. En este punto, se lleva el pie
a supinaci�n, con lo que la protuberancia lateral de la cabeza del astr�galo
protruye hacia lateral; posteriormente, se lleva el pie a pronaci�n, siendo la
protuberancia medial la que protruye medialmente en este caso.
La prueba ser� positiva Si el astr�galo est� en posici�n neutra cuando no predomina
en su exposici�n la protuberancia de un lado sobre la del lado opuesto.