TR-22.

CADERA DOLOROSA DEL ADULTO

Aunque la mayor parte de las indicaciones quirúrgicas en esta región emanan de las alteraciones de la articulación
coxofemoral, los cuadros dolorosos de la región de la cadera pueden originarse a distancia de ella (en las vísceras
abdominales, la columna lumbar o sacra) o en las partes blandas periarticulares (fascias, bursas, tendones).

1-ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
La anamnesis cuidadosa, la valoración de las características del dolor y su localización, la exploración física y la
radiología convencional permitan el diagnóstico de la mayor parte de los procesos q causan dolor en la región de la
cadera.

1.1-Características del dolor

Intensidad y duración.
-El dolor de comienzo agudo, duración corta y gran intensidad se asocia habitualmente a procesos inflamatorios o
traumáticos, tanto de la articulación coxofemoral misma, como de las estructuras asociadas.
-El dolor de comienzo insidioso, de carácter progresivo, y con períodos de remisión y exacerbación acompaña
generalmente a lesiones articulares degenerativas. Los períodos de remisión con limitación persistente son más
característicos de la artritis inflamatoria.
La valoración de la repercusión del dolor se puede hace pidiéndole q lo puntúe en una escala numérica de
0 a 10. Más objetivos son el tipo y cantidad de analgésico q el paciente necesita.
Dolor y actividad
-La mayor parte de los procesos patológicos de la articulación coxofemoral y los tejidos blandos asociados
muestran un aumento del dolor con la actividad física, y un alivio o desaparición del mismo en reposo.
-En las artrosis es característica la presencia de dolor intenso al despertar, su desaparición con el quehacer cotidiano
y su recrudecimiento al final de la jornada.
-La artritis reumatoide presenta un dolor más constante y menos dependiente de la influencia mecánica.
-Algunas lesiones tumorales primarias, como el osteoma osteoide y la mayor parte de las metástasis, se caracterizan
por un dolor intenso incluso en reposo, y especialmente nocturno.
-La espondilitis anquilosante sufre una agudización del dolor articular en reposo y un alivio con la actividad.
Localización
Los pacientes con afectación articular aquejan habitualmente dolor en la región inguinal, con extensión ocasional a
la nalga, y es clásica la presencia de dolor en el tercio distal del muslo y región suprapatelar, q engaña sobre el
verdadero origen del mismo (“gonadalgia de las coxopatías”).

1.2-Exploración física
-Observación de la deambulación para detectar:
 marcha antiálgica, con paso corto y apoyo leve sobre el miembro afectado para aliviar la carga y el dolor.
 marcha en Trendelemburg, con inclinación del cuerpo sobre el lado afectado de insuficiencia glútea, por
ascenso relativo del trocánter mayor (coxa vara, destrucción de la cabeza femoral,..) o por parálisis de los
abductores.
 presencia de rigidez coxofemoral intensa (artrosis, anquilosis,..) q origina un paso corto con rotación de la
pelvis y circunducción del miembro inferior.
-Con el paciente en bipedestación medir la diferencia de longitud de los miembros inferiores nivelando la pelvis,
(tomando como referencia la horizontalización de las crestas iliacas).
-La detección de las limitaciones se hace con el paciente en decúbito supino valorando la movilidad activa y pasiva
de la articulación en flexión (N=130º) y extensión (N=0-30º, valorada en decúbito prono), abducción (N=45-50º) y
aducción (N=20-30º), rotación interna (N=35º) y externa (N=45º). La movilidad de la pelvis siguiendo al fémur
puede enmascarar una limitación coxofemoral, por lo q la exploración debe hacerse con una mano sobre la cresta
ilíaca para detectar sus desviaciones. La limitación de las rotaciones es uno de los signos más precoces de coxopatía
aguda.
-Cuando se aprecia hiperlordosis lumbar se realizan las pruebas de Thomas. Para eliminar la compensación de la
contractura en flexión por aumento de la lordosis, se elimina ésta flexionando al máximo la cadera contralateral
hacia el tronco, con lo q desaparece la lordosis; entonces el miembro afectado se eleva automáticamente y, en ésta
posición, la medición del ángulo formado por el fémur y la horizontal revela el grado de contractura fija. Este
mismo autor describe un test q permite detectar si la contractura en flexión de la cadera es debida al psoas o al recto
anterior, ya q cuando éste último es la causa, el flexo de la cadera aumenta con la flexión de la rodilla, mientras q si
la causa es el psoas, el flexo de cadera no varía con los movimientos de la rodilla.
-La observación de la posición de la rótula permite detectar la presencia de una rotación fija (habitualmente
externa). Ésta señala al cenit en el lado normal, y más lateralmente en el lado afectado.
-En caso de contractura en abducción o aducción observar la posición del miembro en relación con una línea q une
ambas espinas iliacas anterosuperiores. El ángulo formado con ellas por el eje del miembro debe ser de 90º. Si es
menor se trata de una deformidad en aducción, y si es mayor, en abducción. La abducción debe observarse tanto en
flexión como en extensión, ya q la presencia de un trocánter mayor relativamente elevado la limita en el segundo
caso.

Palpación de las estructuras q pueden ser asiento de dolor.

-Con el paciente en decúbito supino se deben identificar:
 El dolor capsular o articular, en una zona limitada localizada por debajo del ligamento inguinal y por fuera
del latido de la arteria femoral.
 Las zonas de emergencia de una hernia inguinal o crural, mientras el paciente tose o lleva acabo una
maniobra de valsalva.
 Las zonas de inserción proximal del recto anterior en la espina iliaca anteroinferior y de abductores y
pectíneo en el anillo pelviano.
-La prueba de Fabere (flexión, abducción, rotación externa, extensión), o de Patrick, se realiza llevando el miembro
en flexión de cadera y rodilla hasta q el maléolo externo descansa sobre la rótula opuesta. La presión sobre la
rodilla del lado afectado desencadena dolor sacroilíaco en caso de afectación de esta articulación. La compresión
con ambas manos sobre la cresta (prueba de Erichsen) provoca dolor sacroilíaco, si existe un proceso inflamatorio
en dicha articulación (sacroileítis).
-En decúbito lateral sobre el lado sano, la palpación del trocánter mayor es dolorosa en presencia de una
inflamación y calcificación de su bolsa serosa. En esta posición la abducción del muslo acentúa el dolor ya q la
fascia lata presiona sobre la misma. En caso de retracción de la fascia lata, la flexoextensión del muslo en
aproximación reproduce, de manera, palpable, visible y audible, el resalte característico de la cadera de resorte.
-En decúbito prono la palpación y la presión en las regiones lumbosacras producirá dolor en caso de afectación
local. También valorar el dolor en la escotadura ciática (punto de Valeix), y en la tuberosidad isquiática (inserción
de los isquiotibiales).
-La exploración del lado interno permite detectar dolor puntual en los tendones aductores o, más profundamente, el
correspondiente a diversas afecciones de la inserción y del tendón del músculo psoas ilíaco.

1.3-Diagnóstico por imagen

-Radiología convencional. La primera q se usa ante sospecha de coxopatía. Las proyecciones más usadas son:
1. Anteroposterior, q incluya ambas caderas. Paciente se sitúa en bipedestación con las piernas en rotación
interna de 15-20º, lo q permite neutralizar la anteversión del cuello femoral y medir con la mayor exactitud
el ángulo cervicodiafisario.
2. Lateral o axial de Lauenstein: paciente con la cadera, la rodilla y el tobillo apoyados en la mesa, y
centrando el aparato de rayos en el trocánter menor formando un ángulo de 90º con el fémur proximal.
Especialmente útil en la planificación preoperatoria en la artroplastia de cadera.
3. De perfil: da visión del acetábulo y de la cabeza femoral en ¾, y permite descubrir ciertas coxoartrosis
polares inferiores y necrosis aisladas de la cabeza.
4. De falso perfil de Leguesne, q permite observar la parte anterior del techo del cotilo y la interlínea
articular.
5. Alar: o ¾ oblicua alar, permite apreciar el borde acetabular anterior, las escotaduras ciáticas mayor y
menor y la columna posterior del acetábulo.
6. Obturatriz: o ¾ oblicua obturatriz, permite ver el anillo obturador, la columna anterior del acetábulo y el
anillo posterior.
-Tomografía convencional y TAC. La primera útil para valorar lesiones tumorales, sobre todo los osteomas
osteoides y yuxtaarticulares. La TAC es útil en la valoración de la patología traumática, sobre todo en fracturas y
luxaciones, así como en la patología tumoral.
-Gammagrafía. La realizada con metildifosfonato de Tc99m muestra un aumento de captación tanto en procesos
inflamatorios como degenerativos, Por lo q es sensible pero poco específica. Es útil ante la sospecha de fracturas de
estrés del cuello del fémur o de osteoma osteoide en la región trocantérea.
-RM. Muy útil en la valoración de las partes blandas periarticulares. Es el método diagnóstico q más precozmente y
con mayor certeza detecta la necrosis avascular, siendo capaz de diferenciar esta entidad de la osteoporosis
transitoria de cadera.
-Ecografía. Útil especialmente en pacientes pediátricos. La principal indicación es el estudio de la luxación
congénita y displasias acetabulares, y los derrames articulares.

2-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2.1-Dolor referido e irradiado
-Dolor de origen visceral
 Renal: los cólicos renales e infecciones en el riñón y sus vías pueden producir dolor inguinal referido.
 Tracto intestinal: tanto los procesos apendiculares como las inflamaciones pélvicas retroperitoneales
pueden producir dolor y contractura del iliopsoas, q mantienen la cadera en flexión y rotación interna. La
irritación del obturador interno produce dolor y resistencia en los intentos de rotar internamente el muslo.
  Vascular: lesiones oclusivas de la aorta, aneurisma de la arteria femoral, trombloflebitis de la vena femoral
pueden traducirse en dolor de los pelvitrocantéreos y, rara vez, en la región glútea.
-De origen lumbar y sacroiliaco
 La artrosis de las articulaciones intervertebrales, la estenosis del canal raquídeo lumbar central o lateral
producen, en ocasiones, dolor en la región glútea, cara posterior del muslo y zona inguinal.
 Las afecciones de la articulación sacroilíaca, como la sacroileítis infecciosa (TBC, gérmenes piógenos), las
sacroileítis crónicas de la espondilitis anquilosante (habitualmente bilaterales, aunq no sincrónicas) y la
llamada osteítis condensante del iliaco (densificación de la porción iliaca de la articulación en lgunas
mujerestras el pato) cursan con dolor en la región posterior.
 Las discoptías de niveles proximales a L3-L4 pueden provocar dolor irradiado a la caraanterior de la
cadera y muslo.

2.2-Estructuras periarticulares
-Anterior. El dolor inguinal con extensión a la cadera anterior del tercio superior del muslo o en dirección posterior
es característico de los procesos articulares.
 La hernia inguinal incarcerada, la hernia crural y la más rara hernia obturatriz pueden producir dolor
intenso inguinal, claudicación y contractura en flexión, abducción y rotación externa, simulando patología
coxofemoral.
 Un antecedente traumático de esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior, en la
anteroinferior o en el tercio superior de la masa cuadricipital hacen sospechar una avulsión o sobrecarga de
sartorio o recto anterior o una rotura de éste, respectivamente. (espina a-ssobrecarga sartorio; espina a-
isobrecarga recto ant; tercio sup cuádricepsrotura recto ant).
 El dolor anterior próximo a la línea media debe orientar al diagnóstico de osteítis púbica. La pubalgia más
frecuentemente observada actualmente corresponde a una lesión de sobrecarga q afecta a futbolistas y
corredores, y q se traduce radiográficamente por reabsorción ósea, esclerosis y reacción perióstica en la
mitad o los 2/3 distales de la sínfisis. Esta osteopatía dinámica de pubis debe distinguirse de la osteítis q
acompaña a la espondilitis anquilopoyética y las infrecuentes osteítis bacterianas.
-Lateral
 Inflamación de la bolsa trocantérea y sobrecarga de los abductores. En la radiografía simple se ven con
frecuencia imágenes supratrocantéreas de calcificación.
 Cadera en resorte. Más en mujeres. Se caracteriza por la presencia de un salto o chasquido cuando la fascia
lata tensa y fibrosada salva el trocánter mayor en los movimientos de flexión-extensión con la cadera en
aducción y rotación. Sólo hay dolor si llega a producir inflamación de la bolsa serosa trocantérea.
 Meralgia parestésica.. Se caracteriza por dolor punzante o quemante acompañado de parestesias e
hiopoestesia en la cara externa del muslo, por debajo del trocánter mayor. Se trata habitualmente de un
síndrome compresivo del nervio femorocutáneo, q emerge de la pelvis bajo el ligamento inguinal justo por
dentro de las espina iliaca anterosuperior.
 El dolor provocado por distensión de la banda iliotibial en deportistas puede simular una bursitis
trocantérea. La inclinación del tronco al lado opuesto y la aducción pasiva máxima del muslo afectado
producen dolor, q no se observa en la separación contra resistencia del mismo.
-Posterior (dolor referido a la región glútea)
 Síndrome del piramidal. Produce dolor glúteo, y en algunas variantes anatómicas de este músculo puede
comprimir e irritar el nervio ciático en su emergencia por la escotadura.
 Esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial en la proximidad de su inserción proximal producen
dolor persistente local, acentuado por la presión y la flexión activa con resistencia de la rodilla.
 Bursitis isquiática. Presencia de inflamación microtraumática de la bolsa serosa situada entre la
tuberosidad isquiática y el glúteo mayor . Debe tenerse en cuenta especialmente en personas q trabajan
sentadas.
-Medial (dolor referido a la cara medial del muslo)
 Rotura o esguince del aductor largo o lesión de sobrecarga de su inserción. El dolor a la presión se acentúa
en la aducción con resistencia.
 Inflamación de la bolsa serosa del iliopsoas (situada entre la unión musculotendinosa de éste por delante y
la cápsula articular por detrás, teniendo próximo el nervio crural o femoral). El dolor se acentúa en
aproximación y flexión y, a menudo, se detectan signos de irritación del nervio crural , como dolor referido
al tercio distal del muslo y a la rodilla.
 Lesiones traumáticas (esguince, avulsión) o microtraumáticas del iliopsoas o de su inserción en el
trocánter menor.

3-PROCESOS ARTICULARES
3.1-Procesos q afectan a los extremos óseos articulares
Localización coxofemoral de afecciones generalizadas
a) Tumores primarios o secundarios. Las metástasis óseas son frecuentes, tanto en la pelvis como en el tercio
proximal del fémur, y su diagnóstico precoz es importante dada la posibilidad de fracturas espontáneas de difícil
tratamiento. Cuando la osteólisis sobrepasa el 50% del diámetro del hueso, es aconsejable la fijación profiláctica
mediante osteosíntesis y cemento (eventualmente), para evitar dicha complicación.
b) Enfermedad de Paget. Produce un tipo especial de coxopatía dolorosa q si no cede con el tratamiento hormonal y
antiálgico (calcitonina), puede obligar a ala indicación quirúrgica (artroplastia total)
c) las artropatías neuropáticas del tipo de las observadas en el tabes dorsal (articulación de Charcot) o en la
indiferencia congénita al olor, aunque sólo son transitoria y moderadamente dolorosas, producen una rápida
destrucción articula, con acortamiento, claudicación y limitación funcional. Cirugía (artroplastias, artrodesis) no ha
demostrado ser satisfactoria.
d) Osteoporosis transitoria de cadera. Síndrome q se inicia con dolor sordo inguinal seguido al cabo de 3 a 6
semanas de una importante osteopenia regular, difícilmente valorable en la radiografía. Sobre todo en mujeres y
cadera izquierda. El diagnóstico suele ser de exclusión, aunque la RM tiene importante valor en el diagnóstico
diferencial precoz (por ej. con la necrosis isquémica de cabeza femoral). La historia natural es benigna. Sólo es
necesario un período variable de descarga para q los síntomas remitan.
e) Fisura por sobrecarga del cuello femoral. Sospecharla en pacientes ancianos con osteoporosis u osteomalacia y
en jóvenes deportistas (corredores de fondo) o reclutas, q presentan dolor incapacitante agravado por el ejercicio,
con claudicación. La detección puede ser difícil si no se realiza la observación con distintas proyecciones
radiológicas. La gammagrafía positiva ayuda a confirmar el diagnóstico. Las fracturas por fatiga de la cortical
medial tienen mejor pronóstico, y sólo requieren descarga y reposo. Por el contrario, las q se inician en el córtex
superior, por estar sometidas a tensión, progresan fácil y rápidamente. Éstas últimas peden requerir fijación in situ
mediante anillos roscados.

Patología específica acetabular: protrusión acetabular (pelvis de Otto o artrocatádisis)

El acetábulo puede ser asiento de procesos q parecen debilitar la resistencia ósea. La cabeza femoral parece empujar
el fondo del acetábulo, hundiéndose con él progresivamente en la cavidad pelviana.
Se observa con cierta frecuencia en afectaciones regionales o generales q, de una u otra forma, debilitan la
estructura ósea del cotilo: artritis reumatoide, enfermedad de Paget, osteoporosis y osteomalacia, secuelas
postraumáticas. Frente a estas formas secundarias, hay casos en los q no es posible identificar una causa
condicionante (formas primarias). Esto ocurre con predominio en el sexo femenino y cursa con carácter bilateral.
La artroplastia total parece el tto más satisfactorio.

Patología específica cefálica: necrosis isquémica de la cabeza femoral del adulto

Procesos localizados en la cabeza femoral terminan por aceptar gravemente la morfología del acetábulo.
La interrupción vascular q acompaña a algunas fracturas intracapsulares del cuello femoral y a ciertas luxaciones
coxofemorales produce en la cabeza femoral un cuadro clínico-radiológico bien conocido, cursa con dolor y
claudicación, aumento de la densidad ósea, y colapso trabecular ulterior en la cabeza femoral q da lugar a una
artrosis coxofemoral secundaria.
La vascularización de la cabeza femoral, especialmente en su casquete superior de transmisión de carga, está
asegurada sólo por un pequeño haz de arterias (los vasos epifisarios externos de Trueta) q tienen pocas
posibilidades de anastomosis vicariantes con los territorios dependientes de la arteria del ligamento redondo y de las
metafisarias. (fig. 28.1 pag.343).

Enfermedades relacionadas con necrosis cefálica no traumática

Se pueden agrupar en:
-Asociación fuerte: alcoholismo, hipercortisonismo (enfermedad de Cushing, corticoterapia), síndrome de
descompreión de buceadores (barotraumatismo o disbarismo), enfermedad de Gaucher, drepanocitosis, necrosis
postirradiación, lupus eritematoso sistémico y trasplante renal.
-Asociación moderada: gota e hiperuricemia, diabetes mellitus, embolia grasa, artritis reumatoide, osteoporosis.
-Asociación dudosa: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hepatopatía crónica.
En un 10-20% de los casos, por exclusión, se considera necrosis idiopática.

Mecanismos etiopatogénicos de la necrosis no traumática

En los casos postraumáticos parece clara la interrupción extraósea del limitado aporte vascular ofrecido por los
vasos epifisarios externos, desgarrados en el momento de la lesión. En los no traumáticos hay varios mecanismos
etiopatogénicos posibles:
-Interrupción intraluminal de los vasos correspondientes (1) por la agregación de los hematíes patológicos en la
drepanocitosis, (2) por las burbujas de nitrógeno liberado en la sangre, q forman microémbolos en el disbarismo de
la descompresión rápida de los buceadores, y (3) por la aparición de esférulas circulantes de lípidos en las
alteraciones de las grasas q acompañan al alcoholismo, la corticoterapia y las hepatopatíass crónicas.
-Colapso de la pared vascular, con el consiguiente descenso de la perfusión tisular, (1) por el aumento de la presión
de la médula ósea, inducido por una hipertrofia e hiperplasia celular en la misma (enfermedad de Gaucher), (2) por
la presencia de líquidos extravasados (edema), o (3) por la liberación de nitrógeno de los tejidos grasos en los q se
halla ampliamente disuelto tras la descompresión. En definitiva, dada la rigidez del estuche óseo epífiso-
metafisario, se tratará de una formas particular de los síndromes compartimentales.
Se tiende a considerar q la necrosis isquémica no traumática de la cabeza femoral del adulto sigue a un
mecanismo multifactorial con predominio habitual de uno sólo de los agentes etiológicos. No es infrecuente
detectar otras localizaciones (p. ej. cabeza humeral.)

Cuadro clínico
Se presenta típicamente entre los 35 y los 50 años, en sexo masculino y en un 60% de los casos de forma bilateral
(aunque no sincrónica).Los estadios iniciales cursan de manera casi asintomática. Es raro q el síntoma inicial sea un
dolor agudo espontáneo (“angor de la cadera”). Esto supone un grave inconveniente ya q el diagnóstico y tto
precoces son fundamentales para atajar el proceso. El dolor típico de las coxopatías se presenta en las fases más
avanzadas, en las q sorprende a menudo la conservación de la movilidad a diferencia de la artrosis o la artritis
reumatoide.
Ficat establece cuadro estadios:

Tratamiento
Tener en cuenta q:
-la resolución espontánea o por tratamientos conservadores (reposo, descarga) es muy improbable incluso en las
fases más precoces
-por nutrirse a través de un mecanismo sinovial, el cartílago permanece viable hasta las fases más tardía, y si se
logra mantener la forma esférica de la cabeza, puede asegurarse un buen pronóstico
-la posibilidad (de tto) es alta hasta el estadio II, descendiendo considerablemente a partir del III
-a partir del estadio III las intervenciones conservadoras no son aconsejables, ya q el colapso trabecular y la
deformación de la superficie articular cefálica hacen inevitable la artrosis secundaria
-la extensión del área afectada de necrosis (valorable en TAC y RM) marca decisivamente el pronóstico de la
lesión.
No se recomienda la artrodesis por la frecuente bilateralidad.
Las diversas modalidades quirúrgicas persiguen objetivos diferentes:
- La perforación-biopsia transtrocantérea en los estadios precoces tiene como meta tanto la confirmación
diagnóstica como la descompresión de los espacios medulares. Eficaciaalrededor del 90% buenos y excelentes
resultados en el estadio I, y en mucha menor medida en el estadio III.(fig. 28.2 p.346)
-La introducción de injertos óseos (tiras de hueso cortical de tibia o peroné) parece tener un papel predominante
mecánico de soporte subcondral con la intención de evitar o limitar el colapso articular. Igual q el anterior, el efecto
biológico de revascularización es poco probable, pero constituye el objetivo fundamental de los injertos óseos
pediculados locales (cresta intertrocantérea con cuadrado crural) o a distancia (de reciente introducción. Peroné
vascularizado).
-La osteotomía de la extremidad superior del fémur tiene como objetivo modificar la relación entre el casquete
cefálico dañado y la cobertura acetabular, para lograr una mayor protección de aquél frente a las cargas articulares.
Esto se consigue movilizando, en varo y flexión o en extensión, la extremidad superior del fémur tras una
osteotomía basicervical (Sugioka). Indicación limitada a los estadios II y III.
-En las fases más avanzadas se recurre a la sustitución articular. Se usa fundamentalmente la artroplastia total, y
menos la artroplastia de interposición mediante cúpulas metálicas y la hemiartroplastia femoral. Aquí la prótesis de
cadera tiene peores resultados q en otras indicaciones de la misma.

3.2-Procesos q afectan a la superficie articular: coxoartrosis

La artrosis en general es la entidad clínica de mayor prevalencia en la práctica ortopédica. La localización
coxofemoral es una de las más frecuentes y de las más invalidantes, afectando al 5-10% de la población.
Formas etiológicas
-Artrosis primaria. No es posible definir claramente una alteración previa de la articulación q favorezca la
degeneración cartilaginosa y las alteraciones de hueso subcondral, cápsula y sinovial.
-Artrosis secundarias. Entre ellas cabe distinguir dos grandes grupos de frecuencia dispar:
-por alteraciones metabólicas, como la ocronosis, la hemocromatosis y la pseudogota o condrocalcinosis
primaria (destacar q se suelen encontrar cristales de pirofosfato en el 50% de las artrosis de cualquier tipo).
-por sobrecarga mecánica (forma secundaria más frecuente), propiciada por algún tipo de incongruencia
articular de origen congénito o adquirido. En el origen congénito ser trata habitualmente de una displasia
coxofemoral congénita. En el adquirido tanto la enfermedad de Perthes como la displasia epifisaria múltiple o
epifisiolisis femoral proximal predisponen a la artrosis. Además, las modificaciones graves tardías de la cabeza
femoral en la necrosis isquémica, o las alteraciones postraumáticas del acetábulo fracturado constituyen una causa
frecuente de artrosis secundaria, así como las secuelas de la artritis séptica o las artritis reumáticas inactivas. La
artrosis coxofemoral se asocia con frecuencia a espondiloartrosis lumbar, por lo q es conveniente diferenciar ambos
cuadros en sus manifestaciones clínicas (q pueden estar, a veces, superpuestas), para evitar indicaciones erróneas.
Evolución
Casi todas las formas secundarias tienden a empeorar inexorablemente, mientras q un cierto número de las
primarias se estabilizan o incluso mejoran. En la evolución se pueden distinguir tres fases:

Tratamiento
Administración de AINES, reducción ponderal, diversas modalidades de fisio y cinesiterapia, y modificación de los
hábitos y actividades habituales. Uso de bastón en la mano contralateral es útil pero poco aceptado. La indicación
principal de cirugía es el dolor intratable con los procedimientos anteriores y de intensidad tal q limite
significativamente la función.
1.Osteotomías. Se basan conseguir una mayor congruencia articular y el contacto entre las áreas articulares mejor
cubiertas de cartílago. Indicación principal: formas secundarias a displasia congénita.
La osteotomía de Chiari es una osteotomía transiliaca de medialización q puede compensar un excesivo
aplanamiento del cotilo en el adulto.
Cuando la deformidad radica principalmente en la extremidad superior del fémur por valgo y antetorsión excesivas,
si una radiografía anteroposterior en abducción y rotación interna demuestra una congruencia cotilocefálica
aceptable con mejoría del espesor de la interlínea, la osteotomía intertrocantérea en varo y rotación interna está
indicada.
2.Artroplastia. Elimina el dolor, mantiene la movilidad y suprime la deformidad articular en más del 90% de los
pacientes afectados de diversas artropatías crónicas.
Consiste en la reconstrucción de una articulación mediante la interposición, el recubrimiento de las superficies o la
sustitución de una de ellas (prótesis parcial) o de ambas (prótesis total) cuando está dañada por procesos
degenerativos (artrosis), inflamatorios (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante), tumorales o traumáticos. Los
objetivos son principalmente el alivio o la anulación de dolor incapacitante o resistente a otros ttos menos radicales
y, secundariamente, mejorar o conservar la movilidad articular, conseguir la estabilidad, y alinear correctamente el
miembro, suprimiendo las deformidades y retracciones.
En las prótesis totales una de las superficies articulares sustituidas (la femoral proximal) es metálica (de
acero inoxidable, de aleación cromo-cobalto o de titanio), y la otra (cotilo) contiene un elemento constituído por un
plástico (polietileno de ultra alto peso molecular). Sin embargo, dada la posibilidad de desgaste a largo plazo del
polietileno, se han introducido componentes de cerámica, de coste superior.
Los componentes deben ser fijados al hueso subyacente de forma permanente. Habitualmente esta fijación
se realizaba con el llamado “cemento”, q es un polímero de polimetilmetacrilato. Para mejorar los resultados y
evitar las complicaciones derivadas del uso del cemento, se introdujeron procedimientos de “fijación biológica” q
no usan el cemento y q están basados en:
a) ajuste inicial firme entre hueso y prótesis q impida el movimiento de ésta sobre el lecho óseo.
b) contacto suficiente para facilitar q los procesos de reparación del hueso neoformado, en respuesta al
traumatismo efectuado al labrar el lecho para introducir la prótesis, “suelden” ésta al hueso, en un proceso
similar ala consolidación de una fractura.
c) presencia de superficies irregulares (“porosas”) en determinadas zonas para q se introduzca el hueso
neoformado .
Esto hace q estos componentes sean de metal y no de plástico, lo q obliga a colocar un componente metálico
entre éste y el hueso.

Debido a q la experiencia no ha demostrado resultados globales superiores con la fijación biológica, actualmente:
-Pacientes de edad avanzada y actividad limitadaimplantes cementados.
-Jóvenestécnicas modernas de cementación, q cementan el componente femoral consiguiendo así una
prótesis híbrida (componente femoral cementado y acetabular sin cementar).
-Pacientes menores de 55 años en los q es previsible q el desgaste y el aflojamiento a lo largo de los años hagan
probable una reintervenciónfijación no cementada.

3.Artrodesis. Fusión de los extremos óseos articulares mediante la exposición, cruentación y fijación rígida de los
mismos por diversos tipos de osteosíntesis (placas y tornillos, habitualmente).
Indicación principalafectación monoarticular en un paciente joven y de ocupación compatible con la
inmovilización coxofemoral.
4.Pseudoartrosis de Girdlestone o resección de la cabeza y el cuello femoral. Constiutye un recurso final para
aquellos procesos en los q no es posible una cirugía reconstructiva con prótesis, o en los q, tras el fracaso de ésta
(infección, osteolisis, movilizaciones sucesivas), la situación tisular local o la general del paciente no permiten la
implantación de una nueva prótesis.

3.3-Procesos articulares sinoviales

Se engloban las localizaciones coxofemorales de reumatismos inflamatorios crónicos (artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante), las artritis infecciosas agudas y crónicas,y algunos procesos pseudotumorales, como la
sinovitis villonodular pigmentada.
Artritis reumatoide
Afecta a la articulación de la cadera en el 50% de los casos ya bien evolucionados. Se caracteriza por su casi
constante bilateralidad, la precoz desaparición de la interlínea y la osteopenia generalizada. Frecuentemente existe
una erosión ósea q se traduce en la emigración medial de la cabeza, con hundimiento progresivo del trasfondo
articular (protrusión).
Las reacciones osteofitarias importantes y la esclerosis subcondral, características de la artrosis, suelen estar
ausentes. Dejada a su evolución, el proceso conduce a la invasión por tejido fibroso del espacio sin llegar a producir
una fusión ósea.
Espondilitis anquilosante
La cadera está afectada entre el 17 y el 30% de los casos y, preferentemente, en los pacientes más jóvenes. Se
diferencia de la artritis reumatoide por la mayor frecuencia de afectación sacroilíaca, la asimetría en los casos
bilaterales, una menor osteopenia y erosiones, y su tendencia a producir anquilosis ósea.
Tto de ambos procesos (AR Y EA)
Una vez agotadas las posibilidades médicas y rehabilitadoras y alcanzado un nivel de dolor y limitación
incompatible con la función deseable, la indicación es la artroplastia total de cadera.