ARTROPATÍA POR

MICROCRISTALES
P A U L A F A B RE G AT F E L IP

M I R 1 M E D I C INA F Í S ICA Y R E H A BIL ITA CIÓ N

H O S PIT A L G E N E RA L U N IVE RS ITA RI O D E C A S TE LL Ó N

 CASO CLÍNICO
ETIOLOGÍA

CLÍNICA

ÍNDICE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA
CASO CLÍNICO
➢Mujer de 52 años con gonalgia derecha de años de evolución, seguida por el servicio de
rehabilitación por este motivo. En los últimos meses ha requerido consultas repetidas a su
MAP y a SUH por agudización del dolor. Ha sido valorada por los servicios de
reumatología, COT y rehabilitación.
➢RAM a Nolotil.

➢Hábitos tóxicos: fumadora de 3 cigarrillos al día desde hace >30 años.

➢Antecedentes médicos: hernia de hiato, ERGE, H. pylori +, hipotiroidismo, psoriasis,

intolerancia a la lactosa.
➢Antecedentes quirúrgicos: hernias discales, túnel del carpo bilateral.

➢Tratamiento habitual: levotiroxina 100 mcg., esomeprazol 40 mg.

CASO CLÍNICO
➢Pruebas complementarias solicitadas:
➢Análisis de sangre: hemograma, coagulación, bioquímica,
serologías.
➢ Parámetros anormales: leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda.
➢Análisis de orina: bioquímica, anormales y sedimento.
➢Rx ambas rodillas.
➢RMN rodilla derecha en junio de 2019: condromalacia
rotuliana grado III.
➢Artrocentesis: cultivo del líquido sinovial negativo. Líquido de
características mecánicas.
ETIOLOGÍA DE LA ARTRITIS
POR MICROCRISTALES
La artropatía por microcristales se debe al depósito intraarticular de cristales de:

❑ Urato monosódico: estos cristales precipitan cuando los niveles de ácido úrico >7 mg/dL. Pueden
depositarse de forma intra o periarticular.

❑ Pirofosfato de calcio dihidratado: intra o periarticulares. El depósito de estos cristales se conoce

como “condrocalcinosis articular”.

❑ Fosfato básico de calcio (apatita). La mayoría de calcificaciones patológicas del cuerpo contienen
mezclas de hidroxiapatita.

❑ Cristales de oxalato de calcio. Bastante inusuales. Se depositan en paredes de vasos sanguíneos,

piel y articulaciones.
 CLÍNICA
GOTA:

❑ Artritis gotosa.
❑Normalmente monoartritis aguda con signos inflamatorios.
❑Articulación más afectada 1ª metatarsofalángica. Se pueden afectar
bursas superficiales como la olecraniana o prerotuliana.
❑El cuadro dura unos días y suele ser autolimitado.
❑Desencadenantes: traumatismos, infecciones, hospitalización, ayuno,
pérdida de peso, comidas copiosas, alcohol, medicamentos, cambios
bruscos de uricemia.

❑Gota tofácea. Los tofos son granulomas con gran capacidad erosiva
ósea. Actualmente es de baja incidencia. Produce dolor y deformidad
articular. Predominan en zonas periarticulares y en tejido celular
subcutáneo (olecranon, tendón de Aquiles, pabellón auricular).
CLÍNICA
❑ Artritis por depósitos de pirofosfato cálcico dihidratado:
❑Normalmente es asintomática.
❑Monoartritis aguda (“pseudogota”). Afecta preferentemente a la rodilla. Comienzo agudo y máxima intensidad
en unas horas.
❑En ocasiones se presenta como una poliartritis crónica y simétrica con rigidez matutina (DD con artritis
reumatoide).

❑ Enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico de calcio

❑Estos cristales pueden destruir articulaciones y causar inflamación intra o periarticular. Un ejemplo sería el
hombro de Milwaukee.
DIAGNÓSTICO
❑Anamnesis:
❑Datos del paciente: edad, sexo, profesión, hábitos tóxicos, antecedentes
personales, viajes, otros síntomas asociados…
❑Enfermedad actual: comienzo del cuadro, factores desencadenantes, intensidad,
localización, características del dolor.

❑Exploración física: general y de las articulaciones afectadas.

❑Inspección: aumento de volumen de la articulación, con posible eritema.
❑Palpación: aumento de temperatura, tumefacción, dolor a la palpación. Descartar
derrame articular. Maniobra del peloteo.
❑Movilización: determinar grado de limitación. Diferenciar si se trata de una
inflamación articular (limitación de la movilidad activa y pasiva), periarticular
(limitación a la movilización activa), o dolor referido (no suele haber limitación).
DIAGNÓSTICO
❑Pruebas serológicas, únicamente si alta
❑Pruebas complementarias: sospecha:
❑Pruebas de laboratorio: ❑Factor reumatoide

❑Hemograma completo con recuento ❑Anticuerpos contra péptido citrulinado

cíclico
leucocitario, VSG o PCR, bioquímica.
Sistemático de orina. ❑Anticuerpos antinucleares (ANA)

❑Ácido úrico sérico. ❑Concentración de complementos

❑Anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos
(ANCA)
❑Anticuerpos citoplásmicos anti-Lyme
❑Concentración de antiestreptolisina O
DIAGNÓSTICO
❑Radiografía comparando la articulación enferma con
la sana.
❑Se puede observar aumento de partes blandas.
❑La gota puede asociarse a la presencia de tofos gotosos.
❑En el caso de la pseudogota suele existir calcificación del
disco articular visible como una imagen lineal en rodilla, la calcificación
del ligamento triangular del carpo o de la sínfisis del pubis.

❑Artrocentesis.
Artrocentesis
❑Objetivos:
❑Alivio del dolor
❑Análisis del líquido sinovial y filiar la causa de la inflamación.

❑Contraindicaciones:
❑Absolutas: diátesis hemorrágica activa, infección de la piel (herida, absceso, furúnculo) en el lugar
planificado de la punción.
❑Relativas: INR >1,5 y TTPa >2, recuento de plaquetas en sangre <50000/μl, infección de los
tejidos cercanos a la articulación.
Artrocentesis
❑Posibles complicaciones:
❑Infección de la articulación
❑Hemartrosis
❑Hematoma
❑Lesión del cartílago articular
❑Dolor en el lugar de la punción
❑Reflejo vasovagal
❑Efecto adverso de anestésicos y fármacos inyectados intraarticularmente.
Artrocentesis
❑Material necesario: ❑Abbocaths n 14, 16, 18 y/o aguja intramuscular
❑Batea desechable
❑Empapador
❑Apósito estéril
❑Gasas estériles
❑Vendas
❑Clorhexidina
❑Esparadrapo
❑Guantes estériles
❑Tubos de recogida de muestra:
❑Paño estéril fenestrado ❑ Tapón rosa
❑Jeringa ❑ Tapón verde ancho
Análisis del líquido sinovial
❑ Tubos necesarios:
❑Tapón rosa (con EDTA+ aprotinina): recuento,
fórmula y láctico.
❑EDTA: respeta más la morfología celular, necesario
para el recuento.
❑Aprotinina: evita la degradación de las proteínas.
❑Tapón verde ancho: cultivo y estudio de
microcristales.
¿Cómo pido el volante para estudio de
líquido sinovial?
Artrocentesis
❑Procedimiento:
1.Desinfectar el lugar de la punción:
2. Pâlpar la rótula con los dedos índice y pulgar
identificando el borde rotuliano.
3. Lateralizar la rotula e introducir el trocar o aguja por
debajo de la faceta articular de la rótula comenzando la
aspiración del derrame mientras con la otra mano se
presiona el fondo de saco subcuadricipital para facilitar la
salida de liquido sinovial.
Artrocentesis
4. Extraer líquido e instilarlo en los tubos previamente preparados. Los estudios de
laboratorio deben realizarse dentro de 4h desde la toma de líquido.
5. Después de verter el líquido opcionalmente se puede inyectar medicación en la cavidad
articular.
6. Extraer la aguja, desinfectar el lugar de la punción y colocar un apósito compresivo
estéril.
7. Finalmente, realizar un vendaje compresivo y aplicar hielo en la zona.
¿Cuáles son los exámenes del líquido
sinovial tras la recogida de la muestra?
El líquido sinovial extraído se utilizará para 3 determinaciones:

❑Tubo rosa. Bioquímica urgente: recuento, glucosa, ADA, proteínas, cristales y Gram. La
glucosa del líquido articular se compara con la glucemia, disminuyendo si se trata de líquido
inflamatorio.

❑Tubo verde. Las otras dos muestras son para cultivo y anatomía patológica.
Análisis del líquido sinovial
❑Estudio macroscópico: color, viscosidad, opacidad, volumen extraído.
❑Normal: claro, de color rojizo-amarillento y viscoso.
❑Llanto hemático: se da cuando la sinovial es aspirada por la aguja que extrae el
líquido, desencadenando dolor y haciendo que algunos hematíes se
extravasen y produzcan un filamento hemático en e líquido sinovial normal.
❑Agua de lavar carne: aparición de hematíes en el líquido sinovial, que puede
deberse a la rotura del ligamento cruzado anterior.
❑Hemartros: sinovitis velloso-nodular, hemofilia.
Análisis del líquido sinovial
❑Transparente: típico de las artrosis.
❑Amarillo claro, abundante, alta viscosidad: rotura
meniscal reciente. Si la rotura es antigua la
viscosidad estará disminuida.
❑Sangre con grasa sobrenadante: fractura
❑Aspecto lechoso: artritis gotosa
❑Amarillo purulento: artritis séptica

Inflamatorio Purulento
Análisis del
líquido sinovial
❑Estudio microscópico:
❑Recuento celular, que debe realizarse en
menos de 2h tras la extracción de la
muestra.
❑Búsqueda de cristales y descripción de su
forma, refringencia, localización y cantidad.
Análisis del líquido sinovial
❑Uso de tinciones específicas:
❑Rojo alizarina. Para identificar cristales de hidroxiapatita de calcio y otros cristales de fosfato de
calcio (se une al calcio y otros cationes).
❑Colorante de Wright. Permite identificar las células presentes en la muestra de liquido sinovial. Se
debe realizar en líquidos con más de 1000 cel/μl.
❑Negro Sudán. Se debe realizar cuando se observan estructuras lipídicas o inclusiones
intracelulares. Los lípidos se observan como acúmulos pleomórficos o inclusiones negras.
❑Tinción de Gram. Se debe realizar cuando la celularidad es mayor o igual a 75.000/μl, con la
finalidad de buscar bacterias.
❑Rojo Congo. Búsqueda de amiloidosis.
Análisis del líquido sinovial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con otras causas de monoartritis:

❑Artritis infecciosas: bacterianas, virus, micobacterias, hongos

❑Enfermedades reumáticas inflamatorias: espondiloartropatías, artritis reumatoide, Behçet, lupus,

sarcoidosis.

❑Snovitis por cuerpo extraño.

❑Lesión de meniscos y ligamentos.

❑Fracturas.

❑Artrosis.
TRATAMIENTO
❑Medidas generales durante la fase aguda:
❑Reposo de la articulación en la fase aguda.
❑Antiinflamatorios.

❑Una vez superada la fase aguda de la enfermedad, esperar 4 semanas e iniciar tratamiento
dirigido a disminuir los niveles de ácido úrico y purinas:
❑Disminución de la síntesis de ácido úrico: Alopurinol, Febuxostat.
❑Aumento del aclaramiento renal de ácido úrico: benzbromarona, uricasa, hemodiálisis.
❑Pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad.
La cerveza está totalmente contraindicada tanto por su contenido en alcohol
❑Evitar consumo de alcohol y tabaco. como por el lúpulo, que contiene gran cantidad de purinas. Por tanto habrá
❑Dieta con restricción de purinas. que desaconsejar las formas tanto con alcohol como sin alcohol.
BIBLIOGRAFÍA
1. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison. Principios de medicina interna. 18th ed. McGraw-Hill; 2012.

2. Martínez-Castillo A, Núñez C, Cabiedes J. Análisis de líquido sinovial. Reumatología Clínica. 2010;6(6):316-321.

3. Pascual E, Sivera F, Andrés M. Synovial fluid analysis for crystals. Current Opinion in Rheumatology. 2011;.

4. Gallo Vallejo F, Giner Ruiz V. Diagnóstico. Examen del líquido sinovial. Atención Primaria. 2014;(46):29 - 31.

5. Hermosa Hernán J, Pascual González R. Rodilla (AMF 2016) [Internet]. Amf-semfyc.com. 2017 [cited 29 October 2020]. Available from: https://amf-
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6. Martínez-Castillo A, Núñez C, Cabiedes J. Análisis de líquido sinovial. Reumatología Clínica. 2010;6(6):316-321.

7. Villa-Forte A. Evaluación del paciente con síntomas articulares - Trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo - Manual MSD versión para
profesionales [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. 2020 [cited 29 October 2020]. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-de-los-tejidos-musculoesquel%C3%A9tico-y-conectivo/evaluaci%C3%B3n-del-paciente-con-
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8. Rolle N, Jan I, Sibbitt W, Band P, Haseler L, Hayward W et al. Extractable synovial fluid in inflammatory and non -inflammatory arthritis of the knee.
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GRACIAS POR
SU ATENCIÓN