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1. Introducción
2. Desarrollo
3. Conclusiones
4. Revisión bibliográfica
I. INTRODUCCIÓN
Presentación
Los primeros antecedentes históricos de referencia a la placenta previa aparecen
en la pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella época, la
placenta del futuro faraón era llevada hasta un altar en una procesión, y se le
consideraba como el asiento de su "alma externa" y su auxiliadora secreta. Los
primeros dibujos de la placenta humana fueron realizados por el
incomparable Vesalio y luego por el increíbleLeonardo Da Vinci, pero eran muy
inexactos. La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en
la edición original de "De reanatómica" de Renaldo Colombo (1559), y se empleó,
en aquella ocasión, para designar la porción engrosada del corión humano. La
primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual
aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero,
si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se
debía a la separación entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en él.
Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes
establecieron el concepto de placenta previa. (1)
La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892,
extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad
fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para
el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.
Objetivos
El presente trabajo tiene por objetivo el estudio actual de la placenta previa y de
las repercusiones en la morbimortalidad materna y perinatal en nuestro medio,
además las aplicaciones acordes a los nuevos enfoques de diagnóstico,
especialmente ecográfico.
Justificación
Las hemorragias del embarazo son causales de importante morbimortalidad
materna. Consideramos que es de suma importancia revisar este tema en razón a
que la principal causa de muerte materna en el Perú son las hemorragias, dentro
de la que se encuentra la placenta previa que produce el 4.33 % de todas las
muertes maternas en el Perú. (20)
Esta revisión nos permitirá actualizar conceptos y mejorar el diagnóstico de
placenta previa y así poder brindar una atención no solo durante el parto, sino
también durante el control prenatal poniendo en juego todos los conocimientos
clínicos capaces de detectar precozmente los causas susceptibles de provocar la
muerte de la madre y del recién nacido.
II. DESARROLLO
DEFINICIÓN
En general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte
inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o
quedando muy cerca de él. Pero una definición actual establece que es la
implantación de la placenta en el cuello uterino. (2)
FRECUENCIA E INCIDENCIA
La Placenta Previa constituye la primera causa de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en
posteriores embarazos son del 1-3%. (3)
La hemorragia del post parto por anomalías de la inserción placentaria es la
principal indicación de histerectomía (HT) obstétrica. (4)
La placenta previa causante de hemorragia ante parto ocasiona, según ENDES
2000, el 3.3 % de todas las muertes maternas en el Perú y, aunque es difícil
determinar las causas exactas, puede causar seria morbimortalidad tanto en la
madre como en el feto. (5)
La mortalidad materna por PP es aproximadamente 0,03%. (6)
CLASIFICACIÓN
Las hemorragias se las divide en aquellas que afectan la primera mitad y segunda
mitad de éste. Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) y rotura uterina.
En el puerperio se agregan el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia
obstétrica es la causa más importante de mortalidad materna en los países
desarrollados. (2)
Se ha reconocido cuatro tipos a esta anormalidad: (7)
1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo
por la placenta.
2. Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio interno
3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta está en el margen del orificio
interno.
4. Implantación baja de placenta. La placenta está implantada en el segmento
uterino inferior de modo que el borde de la placenta en realidad no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.
Clasificación ultrasonográfica
No existe consenso en una clasificación ultrasonográfica de Placenta Previa.
(2,8).Es por ello que se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica,
que establece subtipos bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y
con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en
la "distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP),
medido en milímetros, por vía Transvaginal. Además se establece el OCI (9), sea
anterior, posterior o lateral.
Clasificación ultrasonográfica TV de la
Inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).
Inserción Placentaria DOP
PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
PPM >0 a 2 cm
PPO 0 cm
PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
PPOT OL > 2 cm
DOP = distancia OCI al borde placentario; PNI=
Placenta normo inserta; PIB = placenta de inserción
Baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta
Previa oclusiva; PPOT = placenta previa oclusiva total;
OL (overlap)= sobre posición. En la práctica, todas las
PPO son sobrepuestas.
Autor:
Dr. Manuel Alonso Huapaya Espinoza
Placenta previa
CLASIFICACION:
2. Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio cervical
interno.
También existe:
Diagnóstico diferencial:
· Expulsión del tapón mucoso.
· Desprendimiento prematuro de placenta.
· Vasa previa.
· Placenta de inserción baja.
X .COMPLICACIONES
Las complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor, shocks
y muerte.
El riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos o tromboembolismo
asimismo pueden aumentar, tal como la probabilidad de necesitar una transfusión
sanguínea.
La premadurez, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana 36 de
gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles secundario a la
placenta previa.
La pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la placenta
se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. También puede ocurrir
con la entrada al útero durante un parto de cesárea.
Las complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa (sangrado), shock y
muerte. También aumenta el riesgo de infección o de formación de coágulos
sanguíneos (tromboembolia), así como se incrementan las probabilidades de
necesitar de una transfusión de sangre.
Los nacimientos (bebés de menos de 36 semanas de gestación) son responsables
de cerca del 60% de las muertes de bebés en casos de placenta previa. La
pérdida de sangre del feto o hemorragia puede ocurrir debido a que la placenta se
separa de la pared del útero durante el trabajo de parto e igualmente puede
ocurrir con el acceso quirúrgico al útero durante un parto por cesárea.
XI. TRATAMIENTO
11.1 Vías de tratamiento:
Hoy en día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos
posibilidades:
1) Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es detener la
hemorragia por vaciamiento rápido del útero .La solución es válida tanto para el
embarazo como para el parto.
Hay que destacar que la operación cesárea ha hecho descender notablemente la
mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas previas deben ser
resolverse por esta vía.
2) Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su objetivo
es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y compresión
de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
La solución es válida para el parto
11.2 Factores básicos
Factores básicos que hay que considerar son los siguientes:
· El estado de la madre .Si la hemorragia es intensa y persistente la
reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen imperativas y urgentes .Será
preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el embarazo como en el parto.
· El estado fetal .El mismo razonamiento es válido para al afectación grave
del feto .
· La variedad anatómica de la placenta previa , que puede permitir
teóricamente ambas soluciones o solo vía alta . En casos de la placenta oclusiva ,
tanto central como parcial, la cesárea es la intervención más apropiada ;
en cambio , en las placentas de tipo lateral o baja , y en las marginales , puede
permitirse la via vaginal.
· El estado de las membranas. Si la amniorrexis ha tenido lugar y
sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía alta se impone en la
mayoría de las ocasiones.
· La existencia o no de dilatación cervical y su grado.
El tratamiento se realizará de la siguiente forma:
11.3 Conducta durante el embarazo:
Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive
aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo .En los casos
de hemorragia masiva y persistente, se realizara de inmediato la operación
cesárea . En los demás casos las medidas serán las siguientes:
1) reposo en cama y administración de sedantes del miometrio.( beta
adrenérgicos)
2) valoración de la pérdida sanguínea
3) constatación de la vitalidad y estado fetal.
4) localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su inserción
anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.
5) administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.
6) Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de ser y
ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.
7) En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será
analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la
intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la placenta.
11.3 Conducta durante el parto
La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos :
1) Variedad oclusiva centra o parcial.
2) Intensa hemorragia de comienzo.
3) Pacientes con mal estado general ( show o preshok).
XII. PRONÓSTICO
· Pronóstico materno
Desde el punto de vista materno, gravan la morbimortalidad la hemorragia (60-
65%), la infección (30-35%) y los accidentes tromboembólicos (4-6%).El
pronostico en parte dependerá de la variedad anatomoclínica, de la intensidad y al
frecuencia de las pérdidas hemorrágicas y de la precocidad y eficacia del
tratamiento establecido.
· Pronóstico fetal
Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-80%), la
anoxia, la anemia, los traumatismos obstétricos y las malformaciones.
En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es mas frecuente el retraso
de crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de los recién nacidos de
bajo peso.
Incluso se ha descrito que a los 4 años de edad los niños nacidos de madres con
placenta previa tenían menor peso, talla y circunferencia cefálica que el promedio.
XIII. TRASTORNOS ASOCIADOS
Placenta acreta (15.25% de los pacientes), increpa o percreta y prematuridad.
Las placentas , tanto accreta como increpa y mas aun la percreta , dan lugar a un
sin fin de complicaciones .La placenta accreta con frecuencia se asocia a placenta
previa , lo que constituye una gran dificultad cuando se trata de resolver una
placenta previa de primer o segundo grado ( placenta baja ) por via vaginal ,
pudiendo dar graves hemorragias.
XIV. PREVENCIÓN
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de
embarazo es sospechosa de placenta previa.
Ante toda gestante que sangra en el último trimestre, el proceder obligado es el
siguiente:
1. Ingreso inmediato.
2. Control hemático (especialmente hemoglobina y hematocrito).
3. Ecografía transabdominal para precisar el lugar de inserción placentaria
y evaluación biométrica fetal
No hay pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo, si lo tiene,
necesita seguir los siguientes pasos para prevenir el sangrado:
· Revise la afección regularmente
· Siga cualesquiera instrucciones que le den sobre reposo y qué hacer si
tiene sangrado o contracciones.
XV. ATENCIÓN DEL RECIéN NACIDO:
El recién nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro que haya
experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además sea pretérmino y de
bajo peso para la edad gestacional
XVI. IMPORTANCIA DE ESTA ANOMALÍA
Imagine Ud. que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer debido a
que hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior; así pues, la
presencia de una Placenta Previa impide un parto normal a la vez que genera
otros problemas de gran importancia y peligro para la madre y su
bebé: Hemorragia y Prematuridad. Cuando la placenta se sitúa muy cerca, o
sobre el orificio cervical interno, su fijación local al útero es muy inestable y
pueden presentarse pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan
al descubierto algunos vasos uterinos, que producirán una hemorragia de
magnitud variable, desde pequeñas manchas hasta una franca hemorragia vaginal
con potencial para desangrar a la madre. Por otra parte, la sangre actúa como
irritante uterina y puede estimular contracciones uterinas dolorosas que
contribuyen con desprendimientos placentarios mayores y mayor sangrado,
estableciéndose así un círculo vicioso que puede conducir a una emergencia
obstétrica. Si el sangrado se comienza a manifestar cuando el embarazo es
Pretérmino (antes de los 9 meses) y no responde al manejo médico, nos vemos en
la necesidad de interrumpir el embarazo con una cesárea de emergencia y
obtener un bebé prematuro que necesitará cuidados intensivos. Si esto ocurre al
término del embarazo, la situación es mejor para el bebé ya que aunque tengamos
que realizar una cesárea de emergencia es improbable que el bebé requiera
terapia intensiva
CONCLUSIONES
· La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte inferior del
útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy
cerca de él.
· Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.
· Los principales factores de riesgo de la placenta previa son :
multiparidad, cicatrices uterinas , edad materna avanzada , miomas
submucosos así como el consumo de tabaco y cocaína .
· El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia, la cual es
indolora y aparece en los 7-8 meses de gestación.
· El diagnóstico de la placenta previa se puede lograr a través de un
diagnostico precoz o tardío (sintomático).
· Para efectuar el diagnóstico es necesario aplicar: pruebas de
laboratorio, así como principalmente procedimientos diagnósticos como ecografía
y anamnesia.
· El tratamiento de la placenta previa depende de factores básicos como:
estado de la madre, estado fetal, variedad anatómica de la placenta, estado de
membranas y dilatación cervical.
· El pronóstico materno puede ser de dos tipos: pronóstico fetal y materno.
El pronóstico materno determina la presencia de infecciones, morbimortalidad y
otros.
En el caso del pronóstico fetal, se puede observar: anoxia, anemia traumatismos y
malformaciones.
BIBLIOGRAFÍA
· LA PLACENTA .Fisiología y patología. José Botella Llusiá. Ediciones
Díaz De Santos 1993. Argentina.
· OBSTETRICIA, Ginecología y Salud de la mujer .Roger P. Smith
.Editorial Masson España .2004 · OBSTETRICIA. Autor J González-
Merlo, J.R. del Sol .Editorial Elsevier. 5ta edición .España .2006 · Tratado
de Ginecología: Fisiología, Obstetricia, Perinatología .Ediciones Díaz de
Santos. 14ava edición de Santos.Madrid -España.1993.
· The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Simon and Schuster, Inc.,
1999.
Otras fuentes:
· http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_hrpregnant_sp/ble
ed.cfm
· http://www.latinsalud.com/articulos/00576.asp
· http://mombaby.org/PDF/letterheadprevia_spanish.pdf
Causas
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y
crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte
baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza
hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar
cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté
despejado para el parto.
Las mujeres que fuman o tienen niños a una edad avanzada también pueden
tener un mayor riesgo.
Síntomas
El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito. Algunas
mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo comienza cerca del
final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.
El sangrado puede ser intenso. Puede detenerse por sí solo, pero puede empezar
de nuevo días o semanas después.
El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después del
sangrado profuso. Algunas veces, el sangrado puede no ocurrir hasta después de
que comience el trabajo de parto.
Pruebas y exámenes
El médico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del embarazo.
Tratamiento
Los médicos sopesarán cuidadosamente el riesgo de sangrado contra el riesgo de
un parto prematuro para el bebé. Después de las 36 semanas, dar a luz al bebé
puede ser el mejor tratamiento.
Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una cesárea. Si la placenta
cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado
intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el bebé.
Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de éste, el
médico puede recomendar:
Reducir actividades
Guardar reposo en cama
Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni
practicarse duchas, ni usar tampones
Transfusiones sanguíneas
Medicamentos para prevenir un parto prematuro
Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos hasta
la semana 36
Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de
sangre es Rh negativo
Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé
maduren
Se puede hacer una cesárea de emergencia si el sangrado es abundante y no se
puede controlar.
Pronóstico
El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal para
la madre y el bebé. Si tiene sangrado profuso, el bebé tal vez necesite nacer de
manera prematura, antes de que los órganos mayores, como los pulmones, se
hayan desarrollado.
Referencias
Francois KE, Foley MR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG,
Niebyl JR, Simpson JL, eds.Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed.
Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 18.
Houry DE, Salhi BA. Acute complications of pregnancy. In: Marx JA, Hockberger
RS, Walls RM, et al, eds.Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 176.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Pregnancy hypertension. In:
Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed.
New York, NY: McGraw-Hill; 2010:chap 34.
La placenta previa
Etiología
No se ha encontrado aún una causa específica para la placenta previa, pero la
principal hipótesis está relacionada con unavascularización anormal
del endometrio, la capa interna del útero, por razón de una cicatrización
o atrofia causada por traumatismos previos, cirugía o infección.
El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociación
con multiparidad, embarazos múltiples, edad materna avanzada, antecedentes
de cesáreas o abortos y, posiblemente, el hábito tabáquico.
Patogenia
En el último trimestre del embarazo, el istmo del útero se despliega para constituir
el segmento más bajo del útero. Esos cambios en el segmento inferior del útero
parecen ser los iniciadores de la hemorragia clásica del tercer trimestre. En un
embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor
sangrado durante el embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento más bajo
del útero, es posible que una porción de la placenta se desgarre causando
sangrado, por lo general abundante. La inserción placentaria se ve interrumpida a
medida que la porción inferior del útero se adelgaza en preparación para el inicio
del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de
implantación placentaria se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no
son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La
liberación de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores
contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y
sangrado seguido de desprendimiento placentario, más contracciones y más
sangrado.
Clasificación
La placenta previa se clasifica de acuerdo con la colocación de la placenta en
Tipo I, lateral o baja: La placenta invade el segmento inferior del útero, pero el
borde inferior no llega al orificio cervical
Tipo II, marginales o periféricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte
superior del cuello del útero
Tipo III o parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello
del útero
Tipo IV o completa: La placenta cubre completamente la parte superior del
cuello del útero
Placenta previa es en sí misma un factor de riesgo de la placenta acretismo.
Cuadro clínico
Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado
vaginal súbito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y
puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separación placentaria
aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado después de las
24 semanas de gestación. El examen abdominal por lo general se encuentra con
un útero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto
en una situación oblicua, transversa ó presentación de nalgas como consecuencia
de la posición anormal de la placenta.
Se da una metrorragia que se caracteriza por:
Factores de riesgo
Existen diversos factores que pueden influir en la aparición de una placenta previa,
como son: número de mujeres multíparas, edad materna elevada, frecuencia de
gestaciones normales interrumpidas por abortos, frecuencia de cesáreas en el
área geográfica, malformaciones uterinas y/o placentarias, embarazos gemelares,
placentas macrosómicas, previas lesiones uterinas, el tabaquismo y consumidoras
de cocaína.
Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con
placenta previa tenían una edad de 27 a 32 años, mientras que otros autores
coinciden en que el mayor número de casos se presenta en mujeres mayores de
35 años.
Diagnóstico
El diagnóstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente
por ecografía. Estudios recientes han demostrado que el método transvaginal es
más seguro y más exacto que la ecografía transabdominal. La ecografía
transvaginal también se considera más precisa que la ecografía transabdominal.
En un estudio, el 26% de los diagnósticos relacionados con la localización de la
placenta por ecografía transabdominal fueron cambiados posteriormente por los
hallazgos de una ecografía transvaginal. En algunas partes del mundo donde la
ecografía no está disponible, no es raro que se confirme el diagnóstico con un
examen en el quirófano.
Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque
la coagulopatía es un hallazgo muy infrecuente, puede ser útil solicitar estudios de
laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada, fibrinógeno y productos de la degradación de la fibrina como el Dímero-
D.
Diagnóstico diferencial
Algunos trastornos que se deben tomar en cuenta en casos de hemorragia
durante el embarazo incluyen:
Tratamiento
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de
embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un médico
especialista. Con unespéculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras
causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Está
contraindicado el tacto vaginal y rectal. El tratamiento suele ser expectante hasta
el desarrollo fetal, la indicación es la realización de una cesárea programada,
incluso en la placenta previa periférica, a pesar de ser compatible con un parto
vaginal para evitar posibles complicaciones.
El momento correcto de un examen en el quirófano es importante. Si la mujer no
tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervención quirúrgica hasta
la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del bebé es tan
bueno como si fuera un bebé a término.
Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado
alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad
materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalización. No
obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas
con placenta previa, ésta debe ir rápidamente al hospital para la evaluación, las
pruebas diagnósticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado continúa y si llega
a ser voluminosa, se indica la preparación para la cirugía inmediata. Si el
sangrado es mínimo y no se evidencia sufirmiento fetal, se suele considerar una
conducta expectante para permitir mayor madurez fetal.
Ningún medicamento es de beneficio específico para una paciente con placenta
previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administración
de tocolíticos en los casos de sangrado mínimo y ante la
extrema prematuridad fetal, la administración de corticosteroides prenatales para
la maduración pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una
buena ingesta de hierro y ácido fólico como margen de seguridad en caso de
posibles sangrados. Si durante la gestación se producen más de un episodio de
sangrado, también se indica considerar la hospitalización hasta el parto, dada la
creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal.
Riesgo Morbilidad
Sangrado antes
10%
del parto
Necesidad
33%
de histerectomía
Transfusión de
10%
sangre
5.5% Septicemia
5% Tromboflebitis
Pronóstico
Pueden aparecer signos clínicos como metrorragias y complicaciones que pongan
en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia
y shock. Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja
adecuadamente. La mortalidad asociada con una placenta previa suele estar entre
2 y 3%.
Una de las complicaciones más temidas de la placenta previa es el acretismo
placentario, que se caracteriza por la excesiva invasión del trofoblasto en
el miometrio, dando lugar a hemorragia significativa cuando el obstetra intenta
hacer el alumbramiento de la placenta.6Lamentablemente, la placenta previa
acreta se ha convertido en una patología cada vez más frecuentes. En 1952, de
1.000 mujeres con placenta previa, sólo 2 tenían una placenta accreta asociada.
En 1980 la cifra aumentó hasta 40,5/1,000, en 1985 a 99/1.000 y desde 1995 ha
superado 150/1.000.
Véase también
Referencias[editar]
• Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio
cervical interno, pero no lo sobrepasa.
• Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está cubierto de
manera parcial por la placenta.
• Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno está totalmente
cubierto por la placenta.
Placenta previa
DEFINICIÓN.
La placentasedenominapreviaporqueantecedealapresentación a partir de la
semana
interno.
En la mayoría de los casos, las placentas descritas como “de inserción baja”no
llegan a
término como tales;pues como consecuencia del desarrollo del segmento uterino
comenzareltrabajodepartopuedetransformarseenunamarginal,pordilatacióndel
cuello.
habitualmentealejalaplacentadel OCI.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
1. Uterinas.
Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al
tabaquismoyCocaina.
FACTORES PREDISPONENTES
Multiparidad.
Gestaciones múltiples.
Anemia.
Endometritis Cronica.
Cesáreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocaina.
Feto masculino.
FISIOPATOLOGÍA.Elsegmentoinferioresunaregióninadecuadaparalainserciónplac
entaria,por
presentar:
en elsegmentoinferiorpermitequeactúacomotumorprevio.
alumbramiento.
mayorfrecuenciadeRPM.
Las hemorragias mas serias (2–3%) que resultan con perdidas mayores a
las veces en reposo e incluso durante el sueño. El 35% de las pacientes con
placenta previa
materna y se resuelve
espontáneamente.Avecesesposibleescucharelsoploplacentario
bajo.
únicoepisodio, ydegranintensidad.
lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentacionesde
tronco,
normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo
desprenderselaplacenta.
evaluación posterior puede revelar con bastante frecuencia falsos positivos, por
ello el
B.
de placentas posteriores.
una placenta extensa o que cubre el orificio cervical interno como sigue:
La exploración imagenologica por eco doppler color debe ser ordenado en mujeres
con
contrario. Recomendación C.
GESTACIÓN.
Hipertnsion Asociada No No
Dolor Si No Previo
Palpacion de partes
fetales
Ecografia
Placenta
Normoinserta
TRATAMIENTO
La gestante que cursa con placenta previa, sangrado vaginal leve y embarazo
pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del
embarazo con: Reposo absoluto, tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día),
aplicación de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoide
(Betametasona
La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional >
36 semanas o feto maduro corroborado por ultrasonido de II o III nivel, o por
pruebas de madurez fetal en líquido amniótico, así como aquellas gestaciones que
demuestren compromiso fetal (Anomalías congénitas importantes, infección
intrauterina – TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc), se procederá a programar
operación cesárea, en estos casosla evacuación temprana evita las
complicaciones futuras derivadas de un evento hemorrágico profuso.
2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado.
I. PlacentaPreviaAsintomática
Manejo Ambulatorio.
- Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.
- Reposoencama.
- Si la PlacentaPrevia, es:
másdelOCI.
mantendráconcontroles clínicosyecográficosseriados.
Debehospitalizarse:
a)si repitesangrado;
b) presentacontraccionesuterinas;
c) cumplelas37semanasdeembarazo.
Oclusiva,interrupciónpor cesárea.
Nooclusiva, esperarinicioespontáneodeltrabajodeparto.
segúnedadgestacional ymadurezpulmonar.
Embarazo>36semanas:Interrupciónpor cesárea.
placentaprevia.
BIBLIOGRAFIA
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vaginal
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•Tocoliticos
•Inductores de
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•Ecografía
•Pruebas de madurez
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amniótico
hemodinamicamente a la madre.
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•Anomalías congénitas
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•RCIU
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