ESTUDIANTE: GUSTAVO TOSCANO VASQUEZ,

DANIEL TETTE MOLINARES

UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE BARRANQUILLA

GINECOLOGIA XI

EMBARAZO GEMELAR

En las dos últimas décadas, el número de gestaciones múltiples ha aumentado

notablemente por la implantación y difusión creciente de las técnicas de
reproducción asistida, provocando un aumento global del número de
complicaciones perinatales graves, así como del consumo de recursos
sanitarios por tratarse de una gestación de alto riesgo obstétrico.

Actualmente, no es correcto hablar de gestación gemelar sin definir la

corionicidad de la misma, ya que, a pesar de que comparten algunos riesgos
maternos y obstétricos, la repercusión de la corionicidad sobre la condición
fetal y las posibles secuelas neonatales no es Ia misma. Es por este motivo,
que los protocolos de control de la gestación y las decisiones clínicas deben
ser específicas para cada una de ellas.

De todos modos, lo que nos interesa desde el punto de vista clínico es Ia

incidencia que nos encontramos en nuestra realidad asistencial y que
actualmente este alrededor del 1-2%, porcentaje que varía en función del uso
de las técnicas de reproducción asistida. En España la incidencia está muy
próxima al 2% y en algunas zonas supera esta cifra. A pesar de que se han
descrito tendencias familiares para presentar gestaciones múltiples, no existen
causas claras para este predisposición por lo que no se ha encontrado ningún
factor claro que aumente el riesgo de tener una gestación múltiple, a excepción
de las técnicas de reproducción asistida.

CLASIFICACION

Podemos clasificar la gestación gemelar en función de su cigosidad y

corionicidad. Las proporciones de los diferentes tipos de gestaciones
gemelares espontaneas, que varían en poblaciones orientales y negras, son
generalmente ciertas para la mayoría del resto de poblaciones.
 1. Aproximadamente dos tercios de las gestaciones gemelares son
dicigoticas con una incidencia global de 5-10/1000 concepciones. Estas
tienen su origen en Ia fecundación de dos ovocitos en un mismo ciclo
que se desarrollaran de forma independiente el uno del otro dando Iugar
a una gestación bicorial biamniótica.
2. El otro tercio de gestaciones (incidencia de 4/1000) son monocigoticas,
las habitualmente Ilamadas como gemelos idénticos tienen su origen en
la fecundación de un solo ovulo que se divide posteriormente. El
momento exacto en el que se produce la división nos va a condicionar
importantes diferencias, principalmente respecto al tipo de placentación,
y por lo tanto la corionicidad.
 Si la división se produce en fase preimplantatoria de mórula, durante los
3-4 días después de la fecundación, los cigotos se van a desarrollar de
forma independiente y dará lugar a una gestación bicorial biamniótica.
 Si la división se produce entre los 3 y 9 días en fase de blastocito, ya se
ha diferenciado el trofoblasto, pero no el disco embrionario, por lo que la
división resulta en una gestación monocorial biamniótica. mas por Ia
reproducción asistida, en la que, aunque aumentan también los
monocigoticos, la mayoría de gestaciones son dicigoticas, por lo que la
proporción real a favor de las bicoriales es superior, y podría Ilegar al 80-
85%.

DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD

Actualmente no se puede aceptar el no establecer la corionicidad en una

gestación gemelar ya que se trata de un diagnostico fácil para un ecografista
de nivel medio concienciado de su importancia. Este debería establecerse
antes de las 15 semanas de gestación, momento en el cual los signos
ecográficos tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100%.

La corionicidad nos va a marcar nuestra actitud en la práctica clínica diaria y la

ausencia de información fiable de esta puede dar lugar a situaciones en las que
sea difícil tomar una decisión, especialmente en casos de gestaciones
discordantes para RCIU o malformación grave.
La identificación antes de las 11 semanas de dos sacos amnióticos y un Único
espacio extracelomico que contiene las dos vesículas vitelinas en la ecografía
transvaginal es diagnóstico de gestación monocorial.

En cambio, Ia visualización de dos imágenes, de corion envolvente separando

los dos embriones con vesícula vitelina en cada saco corial es diagnostica de
bicorionicidad. De las 11 a las 14-15 semanas, momento en el cual los dos
sacos contactan claramente y la membrana interfetal se adelgaza
progresivamente, el diagnostico debe realizarse mediante la relación que existe
en el punto de unión de las membranas interfetales. La Presencia de corion
entre las dos membranas amnióticas en las gestaciones bicoriales crea una
imagen en forma de «v» invertida o lambda griega que ha recibido el nombre
de signo delta o twin peak sing. Al contrario, en la gestación monocorial la
ausencia de corion entre las dos membranas hace que estas se unan en forma
de «t» invertida que recibe el nombre del signo T.

Hasta aproximadamente las 15 semanas, según la literatura existente, estos

signos se observan en el 100% de las gestaciones bi o monocoriales
respectivamente, por lo que son los criterios utilizados para el diagnóstico. Más
adelante el diagnostico ecográfico pierde eficacia, por ejemplo a las 16
semanas el 3% de las gestaciones bicoriales ya no presentan el signo lambda
aunque la evidencia del mismo sigue siendo diagnostica. A medida que avanza
la gestación es más difícil establecer el diagnóstico de corionicidad.

Exploración ecográfica en la gestación monocorial

Como concepto general, una gestación monocorial es biamniótica hasta que no

se demuestre lo contrario. Con un mínimo entrenamiento, la membrana
interfetal es fácil de identificar, especialmente en las fases iniciales. Cuando no
se visualice una membrana que separe ambos fetos, se hace imprescindible
descartar la presencia de una Transfusión feto-fetal (TFF) precoz en la que la
presencia de un oligoanhidramnios en el feto donante nos produzca la falsa
imagen de ausencia de membrana.

Debemos tener en cuenta que en una gestación monocorial es mucho más

probable diagnosticar una TFF (15% de las gestaciones monocoriales, 1/2.000
embarazos) que encontrarse con una gestación Mono amniótica (1% de las
gestaciones monocoriales, 1/30.000 embarazos). Hay algunos signos que
hacen sospechar que nos encontramos delante de una TFF, como la presencia
de un feto inmóvil o prácticamente en Ia misma posición muy cercano o pegado
a Ia pared uterina (stuck twin sindrome).

COMPLICACIONES MATERNAS Y OBSTETRICAS

La situación que confiere más riesgo a las gestaciones gemelares es la

prematuridad, responsable de una importante proporción de los malos
resultados perinatales. La tasa de prematuridad en estas gestaciones presenta
variaciones en función del área geográfica y el nivel socioeconómico, no
obstante es importante establecer protocolos específicos en todos los ámbitos
para mejorar la elevada tasa de prematuridad. Las otras complicaciones
clásicamente relacionadas con Ia gemelaridad son la anemia materna y el
aumento de la incidencia de hipertensión gestacional, preeclampsia y diabetes
mellitus. El riesgo de presentar edema asociado a retención hídrica y oliguria
este claramente elevado en Ia gestación múltiple. La actitud clínica delante de
los casos que presentan aumento de peso marcado y/u oliguria debe ser el
ingreso hospitalario y control estricto del balance hídrico.

COMPLICACIONES FETALES

La gestación bicorial presenta un aumento del riesgo de restricción del

crecimiento intrauterino (RCIU) en comparación con Ia gestación única. En la
mayoría de los casos nos encontramos delante de fetos pequeños para la edad
gestacional (FPEG) sin evidencia de insuficiencia placentaria y raramente
existen casos de retraso grave.

Finalmente, el riesgo de malformaciones y aneuploidias es similar al de la

gestación Única. La gestación monocorial es una gestación de alto riesgo. En
general, podría considerarse que casi un tercio de las gestaciones
monocoriales presentan algún tipo de problema, potencialmente grave y que
puede generar secuelas graves. Como veremos más adelante estas
complicaciones son consecuencia de la placenta compartida y, globalmente,
sabemos que existe un 15% de riesgo de desarrollar TFF grave, un 15% de
RCIU selectivo grave y un mayor riesgo de malformación.
COMPLICACIONES DE LA GESTACION MONOCORIAL

La malformación más frecuente en la gestación humana no se da en el feto si

no que se encuentra en la placenta, ya que en una de cada 300 gestaciones
los fetos van a compartir una placenta originada de un mismo cigoto. La unión
entre las dos circulaciones fetales puede ser mayor o menor, pero siempre
existe una conexión vascular entre los dos sistemas que va a condicionar el
aumento de riesgo fetal con respecto a la placentación bicorial.
Aproximadamente el 30% de los neonatos de gestaciones monocoriales
presenta signos compatibles con una lesión cerebral, mientras que esto sucede
en el 3% de las bicoriales.

Sindrorne de transfusión feto-fetal

En la placenta de una gestación monocorial cada feto dispone de su territorio

vascular, existiendo una zona intermedia o «ecuador vascular», en la cual se
establecen conexiones vasculares o anastomosis interfetale. Podemos
encontrar tres tipos de anastomosis vasculares: las Arterio-arteriales (AA), las
Veno-venosas (VV) y las arterio-venosas (AV). Las dos primeras, denominadas
para algunos autores coma anastomosis «superficiales», son conexiones
directas entre vasos; en cambia, las anastomosis AV son en realidad
cotiledones placentarios compartidos, es decir, que reciben perfusión por una
arteria de uno de los fetos y son drenados por Ia vena del otro feto.

En las anastomosis (AA) y (VV) el flujo sanguíneo es bidireccional y podrá

desequilibrarse hacia uno de los fetos en función de Ia presión que exista en
ellos, en cambio en las anastomosis AV el flujo, por definición, es
unidireccional, por lo que el nombre de anastomosis, aunque incorrecto, refleja
realmente la situación funcional. La combinación de anastomosis de varios
tipos es infinita y en una parte mayoritaria de casos (80-85%) resulta en un
inter-cambio sanguíneo permanente «equilibrado». Sin embargo, la distribución
y número de anastomosis en una y otra dirección condiciona que hasta un 15%
de casos se desarrolle un síndrome de transfusión feto-fetal (TFF), en eI que el
intercambio de sangre es desequilibrado y un feto se comporta como receptor y
el otro como donante.
Cuadro clínico y diagnostico

Se caracteriza por Ia secuencia polihidramnios-oligohidrarnnios, que nos refleja

el estado de poliuria par hipervolemia en el gemelo receptor y de oligoanuria
hipovolémica en el gemelo donante. La observación de esta secuencia junto a
una discordancia de vejigas (muy distendida y colapsada respectivamente) es
prácticamente diagnostica de TFF. Los valores utilizados actualmente como
criterios diagnósticos son: columna máxima de líquido amniótico superior a 8
cm antes de las 20 semanas y superior a 10 cm después de las 20 semanas
para el polihidramnios, y columnas máximas por debajo de 2 cm en cualquier
edad gestacional para el oligohidramnios. El síndrome TFF constituye una de
las patologías obstétricas que consume mayor tiempo y recursos y sin
tratamiento se asocia a una mortalidad del 80-100%.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la coagulación laser mediante fetoscopia de las

comunicaciones vasculares, que consigue tasas de supervivencia de al menos
un feto en el 80-85% de los casos. En el caso de no poder disponer de este
tratamiento en el sistema sanitario, se puede realizar Amniodrenaje agresivo,
que a pesar de ser un tratamiento paliativo, consigue aumentar la
supervivencia hasta el 60%, aunque a costa de una tasa de secuelas
neurológicas de hasta el 25%.

Retraso del crecimiento intrauterino selectivo

Los territorios placentarios en las placentas de las gestaciones monocoriales

raramente son simétricos, es decir, uno de los fetos dispone de mayor
superficie placentaria con respecto a su hermano. Hasta en un 15% de casos la
asimetría es tan importante como para resultar en un RCIU grave en uno de los
fetos, situación que se define como RCIU selectivo. A diferencia de la gestación
Bicorial, el RCIU selectivo representa un riesgo muy elevado para el gemelo
con crecimiento normal. Si el gemelo con RCIU muere, el feto normal presenta
un riesgo del 25% de muerte y del 25-45% de secuela neurológica grave.
Clásicamente se consideraba que la causa era el paso cr6nico de sustancias
trombo génicas, pero realmente no existen evidencias de que esto suceda.
El concepto aceptado actualmente, del cual existen importantes pruebas, es
que se produce un paso masivo de sangre del feto normal a Ia circulación de
su gemelo moribundo en las primeras horas o coma muchos días después de
Ia muerte del gemelo. En los casos en los que se encuentra al feto RCIU en un
estado hemodinámico muy avanzado el tratamiento propuesto es la oclusión
selectiva de su cordón consiguiendo tasas de supervivencia sin secuelas del
80%.

a. RCIUs tipo I. Son gestaciones en las que el feto con RCIU presenta un
estudio Doppler en Ia arteria umbilical completamente normal. La placenta se
caracteriza por una asimetría franca en la superficie correspondiente a cada
feto. El patrón de anastomosis placentarias es similar al de una gestación
monocorial no complicada, lo que permite un intercambio sanguíneo fetal en
ambos sentidos, probablemente esencial para explicar la alta supervivencia. El
comportamiento es generalmente benigno y habitualmente el feto pequeño
seguirá un crecimiento lineal durante la gestación sin presentar un deterioro
hemodinámico que sugiera hipoxia, presentando resultados perinatales
generalmente normales.

Se debe realizar seguimiento semanal o quincenal siendo el criterio de

finalización el estancamiento franca de crecimiento o el empeoramiento del
Doppler umbilical.

b. RCIUs tipo II. En este caso el feto con RCIU presentara una arteria umbilical
con flujo umbilical ausente a reverso. Al igual que lo observado en un feto
Único con RCIU, suelen evolucionar de una forma esperable: el
empeoramiento progresivo siguiendo la secuencia de deterioro hemodinámico
conocida. El manejo clínico estará condicionado por la edad gestacional: en
etapas de viabilidad neonatal la opción será la finalización de la gestación pero
en etapas previables o extremadamente prematuras puede ofrecerse la
oclusión del cordon del feto RCIU.

c. RCIUs tipo III. En estas gestaciones se da un fenómeno Único de la

gestación gemelar monocorial: la presencia de un flujo umbilical ausente o
reverso intermitente (ARFDi). Se define como Ia presencia de episodios
intermitentes, generalmente siguiendo un patrón cíclico durante la misma
exploración ecográfica, de ausencia y/o reversión de flujo diastólico en la
arteria umbilical. El feto pequeño raramente se deteriora de forma progresiva,
sino que presenta una evolución súbita con un riesgo de muerte súbita que
alcanza el 20%. Sin embargo, a pesar de que el gemelo con RCIU no muera, el
feto normal presenta un riesgo muy elevado de secuelas, que podría llegar al
30% según recientes datos aportados por nuestro grupo. El manejo de estos
casos es de gran dificultad y actualmente está en estudio.

CONTROL DE LA GESTACION

El protocolo de control recomendado para una gestación gemelar presenta

pocas diferencias con respecto al que se realiza en una gestación Única, con
tres excepciones fundamentales: el diagnóstico prenatal, el control ecográfico y
el control de la prematuridad. A pesar de que no existen pautas universalmente
aceptadas para el seguimiento de estas gestaciones, existen puntos de vista
similares que pueden permitir realizar protocolos de seguimiento adaptables a
cada realidad clínica.

Diagnóstico prenatal: En las gestaciones gemelares, la utilidad de los

métodos de cribaje utilizados y aceptados para gestación Única es variable.
Los marcadores ecográficos de aneuploidia tienen exactamente el mismo valor
sea cual sea el número de fetos, con la puntualización de que la traslucencia
nucal en la monocorial además es predictor de TFF (ver control ecográfico). En
cambio los marcadores bioquímicos presentan una variabilidad en función del
laboratorio. Si se dispone de un laboratorio con experiencia y Buenas curvas de
normalidad para gemelares, se puede utilizar el cribaje bioquímico de primer o
segundo trimestre con sensibilidades y especificidades similares a las
obtenidas en gestación Única. En las gestaciones de orden superior a dos el
cribaje bioquímico no es útil.

Si se decide realizar una técnica invasiva se puede realizar biopsia de corion o

amniocentesis ya que las series disponibles sugieren riesgos similares con
ambas técnicas, aunque no se dispone de datos que provengan de estudios
randomizados. En el caso de optar por la amniocentesis es preferible realizar
dos punciones a realizar una sola punción con perforación de Ia membrana
interfetal con un doble objetivo: minimizar el riesgo de septotomía no
intencionada y excluir la posibilidad de incluir material del otro feto. A pesar de
que no existen datos concluyentes en Ia literatura que apoyen esta actitud con
respecto de las otras, Ia doble punción es la utilizada por Ia gran mayoría de
grupos con experiencia. Es importante tener en cuenta que en las gestaciones
monocoriales, siempre que nos sea posible, debemos obtener muestra de los
dos sacos.

Control ecográfico: El seguimiento ecográfico de las gestaciones gemelares

depende de la corionicidad ya que el objetivo es diagnosticar precozmente las
complicaciones asociadas.

 Gestaci6n bicorial. En general se recomienda adelantar la ecografía del

tercer trimestre a las 28-30 semanas con un control posterior a las 35-36
para valorar el crecimiento.
 Gestación monocorial. El protocolo habitual en nuestro centro consiste
en realizar controles ecográficos seriados cada 2-3 semanas con el
objetivo de detectar de forma precoz Ia aparición de complicaciones
graves, sea TFF o retraso de crecimiento. Si bien Ia TFF puede aparecer
de forma súbita en una gestación aparentemente no complicada, la
presencia de signos predictivos ayuda notablemente a identificar a las
pacientes de alto riesgo. Los dos signos de mayor valor son la existencia
de traslucencia nucal aumentada en la ecografía de 10-14 semanas y la
existencia de discordancia precoz en la cantidad de líquido amniótico en
cada saco.

Prematuridad y control cervical: La gestación gemelar tiene un riesgo de

prematuridad superior al de las gestaciones únicas. En los últimos años un
número creciente de trabajos han aportado evidencias en relación a la
identificación de los casos de mayor riesgo de parto pre término por ecografía
cervical. El control de Ia longitud cervical por ecografía ha demostrado tener
una buena capacidad de detección de los casos de riesgo de parto prematuro,
ya que en la mayoría de los casos existe un acortamiento cervical progresivo.
Ante esta posibilidad de predicción debemos preguntarnos, pues es útil realizar
este cribado si por el momento no existen medidas terapéuticas claramente
eficaces. En realidad, el cerclaje profiláctico en mujeres de riesgo
seleccionadas en función de la longitud cervical no ha demostrado ser eficaz, a
excepción de las mujeres con una insuficiencia cervical manifiesta o en
aquellas en las que se ha realizado cirugía previa sobre el cérvix. Sin embargo,
este cribado no debe valorarse solo desde el punto de vista de reducción de la
prematuridad, objetivo esencial, si no también desde el punto de vista de la
eficacia y eficiencia de los protocolos médicos. Es decir, la medicación
cervical nos identifica a las mujeres con muy bajo riesgo de prematuridad en
las siguientes semanas, lo cual permite no penalizar a estas mujeres con
ingresos innecesarios y reposo estricto y focalizar Ia atención del clínico en los
casos de alto riesgo. Es decir, la selección de pequeños grupos de pacientes
de alto riesgo permite ser mucho más agresivo en estos casos.

ASISTENCIA AL PARTO

El parto gemelar presenta sin ninguna duda un riesgo global superior al parto
de gestación única. La conducta del obstetra va a estar influenciada por
diferentes variables que pueden modificar las decisiones a seguir, como la
edad gestacional, el peso fetal estimado, la presentación de ambos gemelos y
el entrenamiento del equipo obstétrico. La corionicidad, sin embrago, no va a
representar ninguna diferencia para el obstetra a excepción de las gestaciones
mono amnióticas. En resumen y como concepto general, podemos decir que el
parto gemelar presenta un aumento significativo del riesgo de hemorragia
primaria o secundaria, desprendimiento de placenta y traumatismos del canal
del parto, con una tasa de cesáreas superior al de las gestaciones Únicas.

Vía del parto

La decisión de la vía del parto depende de tres factores: la edad gestacional, el

peso estimado fetal y la presentación de ambos fetos. Esta Última es la cual
nos va a condicionar en primer lugar presentando matices en función de las
otras dos situaciones.

a. Esta situación se presenta en el 40-45% de los embarazos gemelares y, en

ausencia de indicación obstétrica para la cesárea, la vía vaginal es la de
elección. b. Primer feto en cefálica y segundo feto en presentación no cefálica.
Ocurre en el 35-40% de todos los embarazos gemelares. Deben diferenciarse
dos situaciones:
 I. Peso fetal estimado inferior a 1500. En general, se acepta que
debe practicarse cesárea para minimizar el riesgo de lesiones al
segundo gemelo en la extracción en podálica.
II. Peso fetal estimado superior a 1500ar. No existe una opinión
unánime sobre la conducta protocolizada en los diferentes
centros, pero en general la mayoría de autores consideran que
parece razonable afrontar el parto del primer feto par vía vaginal y
realizar el segundo de nalgas por vía vaginal, o una versión
interna con gran extracción si el segundo gemelo se presenta en
transversa. Además, la cesárea sistemática no parece garantizar
mejores resultados perinatales. La excepción a estas
consideraciones es la sospecha de una gran diferencia de tamaño
entre los fetos con un peso inferior en el primer gemelo. Todas
estas indicaciones dependen también del entrenamiento del
equipo médico en la asistencia de nalgas y/o la versión podálica
interna, ya que ante una falta de experiencia la opción más
razonable será segura-mente la práctica de una cesárea electiva.
III. Primer feto en presentación no cefálica. Estaremos delante de
esta situación en un, 15-20% de las gestaciones gemelares.
Delante de fetos con un peso fetal estimado inferior a 1500 g la
conducta más comúnmente aceptada en la mayoría de los
protocolos obstétricos es la cesárea electiva. En el caso de fetos
con un peso estimado superior a 1500 g se puede intentar la vía
vaginal en presentación de nalgas del primer feto y del segundo
feto en presentación cefálica a en presentación de nalgas si es de
menor tamaño que el primero. Si la presentación del primer
gemelo es transversa tampoco existe discusión sobre la
utilización de cesárea electiva.

EMBARAZO MULTIPLE DE ORDEN SUPERIOR A DOS

La gestación triple ha aumentado su frecuencia con Ia reproducción asistida, en

cambio, actualmente, las gestaciones de orden superior son excepcionales,
pero todavía posibles, gracias a la correcta utilización de las técnicas de
fertilización in vitro y Ia embriorreduccion selectiva que han reducido su
incidencia a esporádica.

Bibliografía

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-embarazo-
gemelar-S0716864014706455

Luis Cabero Roura, D. Saldivar Rodriguez, E. Cabrillo Rodríguez(2007) Obstetricia y medicina

materno-fetal.España.Editorial Médica Panamericana

https://sego.es/documentos/progresos/v59-2016/n1/12_AsisPractica_esp.pdf