VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Nombre Edad Fecha de Nacimiento

Fecha Actual Hora Sexo  Masculino  Femenino
Diagnostico No. Expediente
Cirugía Programada Fecha Programada

Antecedentes y Revisión por Sistemas

Cardiovasculares Observaciones Toxico-Alérgicos Observaciones
Hipertensión  Si  No Alergias  Si  No
Enfermedad coronaria  Si  No Tabaco  Si  No
Arritmias  Si  No Alcohol  Si  No
Enfermedad valvular  Si  No Otros  Si  No
Várices  Si  No Quirúrgicos  Si  No
Otros  Si  No Traumáticos  Si  No
Respiratorio Ginecobstetricia
EPOC  Si  No Gestas
Asma  Si  No Partos
Tuberculosis  Si  No Cesáreas
Otro  Si  No Abortos
Neurológico Fecha De última regla
Convulsiones  Si  No Medicamentos
EVC  Si  No Esteroides  Si  No
Meningitis  Si  No AINES  Si  No
Enfermedad mental  Si  No IECAS  Si  No
Otros  Si  No Inotrópicos  Si  No
Urológico Antibióticos  Si  No
Infección renal aguda  Si  No Anti H2  Si  No
Infección urinaria  Si  No Betabloqueadores  Si  No
Insuficiencia renal  Si  No Diuréticos  Si  No
Otros  Si  No Anticoagulantes  Si  No
Gastrointestinales Calcio antagonistas  Si  No
Úlcera  Si  No ASA  Si  No
Estómago lleno  Si  No Otros  Si  No
Otros  Si  No Otros  Si  No
Endocrinológicos  Si  No
Diabetes Mellitus  Si  No  Si  No
Otros  Si  No  Si  No

Exploración Física
Frecuencia cardiaca lpm Vía aérea:
Frecuencia respiratoria Rpm Cuello corto  SI  No
Pulso Ppm Edentulo  SI  No
Temperatura ºC Prótesis  SI  No
Presión arterial / mmHg Movilidad del cuello:  Buena  Regular  Mala
Peso Kg Dentadura:  Buena  Regular  Mala
Talla Mts. Mallampati Clase.  I  II  III  IV
Escala de Glasgow Apertura oral: cm
Cardiovascular Sin datos patológicos Con datos relevantes
Respiratorio Sin datos patológicos Con datos relevantes
Neurológico Sin datos patológicos Con datos relevantes
Abdomen Sin datos patológicos Con datos relevantes
Extremidades Sin datos patológicos Con datos relevantes

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 Paraclínicos, Riesgos y Recomendaciones
Hb Hto Plaquetas Leucocitos Urea
Creatinina Glucosa TP TPT INR
Electrocardiograma  Normal  Anormal  No

Radiografía de Tórax  Normal  Anormal  No aplica

ASA I  II  III  IV  V  VI
 Riesgo Anestésico
EU/1234/AB
Riesgo Tromboembólico  Bajo  Moderado  Alto  Muy Alto
 Anestesia Regional  Anestesia General  Sedación  Local
Plan  Otro:
Anestésico
Pronostico:
 Ayuno de horas
 Acceso venoso periférico permeable
 Medidas Antitromboticas
Indicaciones y  Hemoderivados:

Recomendaciones




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NOTAS

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