MATRIZ PROCESO ENFERMERO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
DEL Elvia María Cáceres Tapia
PACIENTE: EDAD 87 años
HCL SEXO Femenino
Especiales
SERVICIO CAMA 13
CÉDULA DE 1703320042
IDENTIDAD
Depresión leve
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus no insulino dependiente
DIAGNÓSTI Incontinencia urinaria
CO Demencia senil
CLINICO Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
DIAGNÓSTI
CO
QUIRÚRGIC
O Miopía / astigmatismo
06/01/2024
FECHA
Krisveth Beltrán / Est .ENE
Solange Herrera/ Est. ENE
Nelly Cherres/Est. ENE
RESPONSAB Karolay Toaquiza/Est. ENE
LE
2. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
En los antecedentes quirúrgicos 2017 cirugía miopía/astigmatismo , trastorno mental y comportamiento por lesión y /o disfunción cerebral ,
depresión leve , hipertensión arterial , diabetes mellitus no insulino dependiente con reposo relativo, implementa dieta diabética.
2019 demencia senil, lesión biomecánica en la columna, trastornos musculares EPOC.
Trastorno del sueño hace 5 años lo que le provoca atrofia a nivel cerebral desorientación daño con tabulaciones momentáneas.
Signos desorientada , ideas autoliticas , memoria a corto plazo , atención , juicio conservada .
No presenta alergias, paciente con insuficiencia respiratoria crónica y tratamiento de oxígeno con resequedad en la garganta.
Antecedentes de gingivitis.
Tiroides grado OA
Varices bilaterales
Prótesis dental inferior y superior
Medicamentos:
Risperidona 2 gotas TID
Lorazepam 1 miligramo HS
Somazina 10 gotas 8 am
Enalapril 20 miligramos 8 am – 20 pm
Espironolactoma 25 miligramos 1 tableta 8 am
Metformina 850miligramos 7am – 7pm
Insulina Humulin 6 UI/SC 7.45 am
Antiplac 100 mg 13:00 horas
Oxígeno por cupula nasal 2 litros
Antecedentes familiares: Madre con diabetes mellitus
Antecedentes quirúrgicos: Miopía / astigmatismo
Antecedentes personales: Hace 35 años divorciada

3. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

Paciente femenino de 87 años de edad con signos vitales frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, presión arterial de 100/60 mmHg, saturación de
oxígeno del 90% con administración de 2 litros oxígeno, eupnea de 16 respiraciones por minuto; temperatura axilar de 36.7° C; Recibe alimentación
hipograsa que tolera bien. Ruidos cardiacos presentes; ruido traqueal, bronquial normales; murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares; pulso radial
y braquial profundos ; llenado capilar de menor de 3 segundos ; corazon ritmico R1 Y R2 presentes; glucemia de 115.20 mg/dl normal ; Le administran
espironolactona de 25mg, 1 tableta a las 2 de la tarden para controlar la hipertensión arterial; Talla: 1,46m Peso: 67kg IMC: 31,4 rango de obesidad;
Presenta labios semihidratados, coloración semi rosa; prótesis dental en parte superior e inferior; lengua limpia; encías rosadas, integras y sin inflamación;
orofaringe sin inflamación y sin presencia de pus; Abdomen abultado, sin presencia de pus y secreciones; al auscultar ruidos hidroaéreos presentes; suave,
depresible y no doloroso a la palpación; Recibe dieta hipo grasa; ingesta de líquido mayor a un litro ;Independiente en la alimentación; Presenta eliminación
vesical en cantidad adecuada a su consumo de líquidos, color blanquecino amarillento, sin mal olor. Usa pañal debido a su problema de incontinencia
urinaria; Eliminación intestinal con frecuencia de 1 vez pasando un día, color café, con olor y consistencia normal; refiere que no se le dificulta al evacuar.
Paciente con Escala de Bristol Tipo 4 (heces normales); Extremidades superiores e inferiores simétricas, sin presencia de edema; Presenta movimientos
voluntarios y sensibilidad presente; fuerza, tono y musculatura disminuida; Postura sedente y se moviliza con ayuda de un andador ; Presenta flexión,
extensión, abducción, aducción, sensibilidad y reflejos disminuidos; presenta dificultad para movilizar el miembro superior derecho con una escala de EVA
de 8; Escala de Morse con puntuación de 40(riego medio); Indica mantener 5 horas de sueño , descaso reparador; en el día aproximadamente dos sientas de
30 minutos; Parpados simétricos, sin presencia de edema, sin presencia de ojeras y escleróticas sin enrojecimiento; No presenta confusión, bostezos, ni
temblor de manos, no está fatigada; Tiene astigmatismo y miopía en ambos ojos con intervención quirúrgica por este problema; Aspecto general adecuado,
ropa holgada, limpia y adecuada al clima; es dependiente parcialmente para vestirse y desvestirse. Escala de Barthel con puntuación de ........(dependiente);
Presenta eutermia de 36,7 grados centígrados, sin factores que alteren su temperatura; Higiene general adecuada con baños pasando 1 día, requiere de
asistencia para realizarla, cepilla su prótesis dental de manera autónoma 2 veces al día, sin presencia de alopecia, seborrea ni pediculosis, piel
hidratada, flexible y color uniforme; La residente presenta demencia senil, EPOC, sin alergias, vacunas completas, los medicamentos que toma
son: Furosemida 40mg – 8am ½; Metformina clorhidrato (Glucocid) 1000mg ½ tab 8am – 14h; Simvastatina 40mg (Zetina) - 1 tab HS.
Escala Glasgow:
Escala Morse: 40 riesgo medio
Escala Eva: 8/10 Dolor severo
Escala Gijón: 11 puntos sin riesgo social
Escala de Filadelfia: 8 puntos Nivel de satisfacción regular
Tiene problemas auditivos y visuales, en el ojo derecho tiene doble visión, sin sensibilidad al frio, durante la anamnesis se la observa tranquila,
Pupilas fotorreactivas, tuvo 6 embarazos, se realiza control ginecológico cada año, en situaciones estresantes se enfrenta al problema y trata de
solucionarlo; La organización de pensamiento y leguaje es coherente, mantiene el contacto visual al momento de la entrevista, se identifica
como heterosexual. Juicio y realidad, ideas
Mantiene buena relación con el personal de salud; Pertenece a la religión católica la cual practica activamente, su estancia es en el Centro
Geriátrico Plenitud y solo sale en fechas especiales; Culmino la educación primaria, es jubilada de corte y confección, en la integración familiar
es extendida, no tiene problemas económicos y se siente satisfecha con todo lo que ha logrado; Describe su estado de salud malo, no quiere
aprender nuevas cosas.
4. VALORACIÓN TOMANDO EN CUENTA LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTE

Refiere: “no fumo, tengo problemas para respirar por eso utilizo oxígeno, y no sé si mi familia ha tenido problemas de este tipo.”

Presenta eupnea de 16 respiraciones por minuto; saturación de oxígeno de 90% con administración de 2 litros de oxígeno (Kris); presenta tos y un poco de
secreciones; respiración mixta. Nariz simétrica, sin lesiones, sin cianosis central ni periférica; fosas nasales permeables, mucosas nasales rosadas, integras,
con pocas secreciones y con vellosidades. No presenta masas al palpar la tiroides. Al auscultar sonidos traqueo bronquiales, bronquiales y vesiculares,
presenta murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares; debido a que tiene EPOC.

Refiere: “tengo la presión alta y me dan medicamentos para tratarla, ni familia no los tiene, ni nada relacionado. Tengo diabetes, mi tío también lo tiene.”

Ruidos cardiacos 1 y 2 presentes; frecuencia cardiaca normal de 89 latidos por minuto, tensión arterial de milímetros de mercurio. Llenado capilar
normal en menos de tres segundos en miembros superiores e inferiores; pulsos un poco débiles, pero si son palpables. Le administran espironolactona de
25mg, 1 tableta a las 2 de la tarden para controlar la hipertensión arterial.

Datos de laboratorio:
Examen glucosa basal: 115,20 mg/dl
Examen de potasio: 7,18 mmol/L
Examen: hormona estimulante de tiroides: 5,52 uU/mL

Datos de laboratorio Biometría Hemática

Glóbulos blancos: 6,17 µL
Glóbulos rojos: 5,14µL
Hematocrito: 48,50
Hemoglobina: 16,5 g/dL
Plaquetas: 258µL

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Refiere: “consumo 5 comidas diarias, tengo intolerancia a la lactosa. No tengo problemas para masticar y tragar a pesar de usar dentadura. Bebo 4 vasos de
agua al día.”

Talla: 1,46m Peso: 67kg IMC: 31,4

Interpretación del IMC: el paciente se encuentra en un peso inadecuado para su estatura ya que el valor de su IMC es de 31,4 encontrándose en el rango de
obesidad.
Presenta labios semihidratados, coloración semirosa; prótesis dental en parte superior e inferior; lengua limpia; encías rosadas, integras y sin inflamación;
orofaringe sin inflamación y sin presencia de pus. Abdomen abultado, sin presencia de pus y secreciones; al auscultar ruidos hidroaéreos presentes; abdomen
suave, depresible y no doloroso a la palpación. Recibe dieta hipograsa. Ingesta de líquido mayor a un litro. Independiente en la alimentación.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Refiere: “voy al baño 4 veces para orinar y para defecar 1 vez pasando un día. Pocas veces necesito que me ayuden para ir al baño”

Presenta eliminación vesical en cantidad adecuada a su consumo de líquidos, color blanquecino amarillento, sin mal olor. Usa pañal debido a su problema de
incontinencia urinaria. (Kris)
Eliminación intestinal con frecuencia de 1 vez pasando un día, color café, con olor y consistencia normal; refiere que no se le dificulta al evacuar. Paciente
con Escala de Bristol Tipo 4 (heces normales).

4. MOVERSE Y MANTENER LAS POSTURAS ADECUADAS

Refiere: “voy a terapia física y ocupacional. Necesito ayuda para realizar algunas actividades que no puedo sola. Puedo movilizarme sola pero siempre llevo
mi andador.”

Extremidades superiores e inferiores simétricas, sin presencia de edema; presenta movimientos voluntarios y sensibilidad presente; fuerza, tono y
musculatura disminuida. Postura sedente y se moviliza con ayuda de un andador. Presenta flexión, extensión, abducción, aducción, sensibilidad y reflejos
disminuidos; presenta dificultad para movilizar el miembro superior derecho con una escala de EVA de 8. (Karo) Escala de Morse con puntuación de
40(riego medio de caída). (Karo)
5. DORMIR Y DESCANSAR

Refiere: “duermo unas 5 horas, si puedo descansar y mi sueño es reparador. Si puedo dormir bien y en el día tomo dos sientas de 30 minutos.”

Parpados simétricos, sin presencia de edema, sin presencia de ojeras y escleróticas sin enrojecimiento. No presenta confusión, bostezos, ni temblor de
manos, no está fatigada. Tiene astigmatismo y miopía en ambos ojos; ya ha tenido intervención quirúrgica por este problema. UItiliza lentes.

6. ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Refiere: “me gusta usar ropa abrigada porque tengo frío, me ayudan para vestirme y desvestirme.”

Aspecto general adecuado, ropa holgada, limpia y adecuada al clima; es dependiente parcialmente para vestirse y desvestirse. Escala de Barthel con
puntuación de 50 (dependiente moderada).

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Refiere: “no se me enfermar con frecuencia y me gusta usar ropa abrigada cuando hace mucho frío.”

Presenta eutermia de 36,7 grados centígrados, sin factores que alteren su temperatura.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Higiene general adecuada con baños pasando 1 día, requiere de asistencia para realizarla, cepilla su prótesis dental de manera autónoma 2 veces
al día, sin presencia de alopecia, seborrea ni pediculosis, piel hidratada, flexible y color uniforme.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Antecedentes personales: Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus no insulino dependiente (DMID), Incontinencia Urinaria, Difusión
cerebral, Miopía y Astigmatismo.
Su tío tenía Diabetes Mellitus
La residente presenta demencia senil, EPOC, sin alergias, vacunas completas, los medicamentos que toma son: Furosemida 40mg – 8am ½;
Metformina clorhidrato (Glucocid) 1000mg ½ tab 8am – 14h; Simvastatina 40mg (Zetina) - 1 tab HS.
Escala Morse: 40 riesgo medio de caídas, implementar un plan de cuidados
Indice de katz: Independiente en todas sus funciones excpeto baño, vestido y otra. "Incapacidad moderada"
Escala de heces de Bristol: tipo 4 normal, como una salchicha lisa y blanda
Escala Gijón: 11 puntos, sin riesgo social
Escala de Filadelfia: 8 puntos nivel de satisfacción regular
Escala OARS: Las relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y adecuadas y al menos una persona cuidaría indefinidamente de
ella.
Escala de Hamilton: 5 puntos, ansiedad leve
Escala Glasgow: 15/15 Traumatismo craneoencefálico leve
Escala de Cornell: 9 presencia de síntomas depresivos como la tristeza por que no le visita su familia.
Escala Minimental: 24 puntos (deterioro cognitivo leve)
Test del dibujo de reloj: 14.5 puntos (con deterioro cognitivo)
Escala Eva: 8/10 Dolor severo

Tiene problemas auditivos y visuales, en el ojo derecho tiene doble visión, sin sensibilidad al frio, durante la anamnesis se la observa tranquila,
Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, tuvo 6 embarazos, se realiza control ginecológico cada año, en situaciones estresantes se enfrenta al
problema y trata de solucionarlo, residente refiere "Hace 3 meses murió mi hermana estoy pasando por una etapa de duelo"

Valoración mental
La residente se encuentra orientada en tiempo lugar y persona, escala de Glasgow 15/15, escala de Hamilton 5 sin ansiedad, escala de Cornell 8
sin síntomas de depresión, no esquiva la mirada, usa un lenguaje fluido, tono de voz normal e intensidad correcta, sin alteración en la
sensopercepción, memoria retrograda y anterógrada conservada, estado de ánimo calmado, pensamiento coherente, lógico con buena asociación
de ideas.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Refiere: Me siento triste porque no me vista mi familia, (Sol) la organización de pensamiento y leguaje es coherente, mantiene el contacto
visual, es mujer y se identifica como heterosexual.
Mantiene buena relación con el personal de salud, residente refiere "No hablo con los demás residentes porque ya no pueden escuchar y
tampoco hablar"
Escala de Cornel....depresión leve

11. VIVIR DE ACUERDO CON LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES

Pertenece a la religión católica la cual practica activamente, residente refiere "Me gusta ver la misa por la televisión", su estancia es en Centro
Geriátrico Plenitud y solo sale en fechas especiales.

12. AUTORREALIZACIÓN
Culminó la educación primaria, es jubilada de corte y confección, en la integración familiar es extendida, no tiene problemas económicos y se
siente satisfecha con todo lo que ha logrado.
Escala de Barthel:

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

En su tiempo libre le gusta tejer, cocer y pintar, acude a terapia ocupacional no le gusta estar encerrada.

14. APRENDER Y SATISFACER LA CURIOSIDAD

Describe su estado de salud como regular, no quiere aprender nuevas cosas, residente refiere "Cuando era joven me hubiese gustado practicar
deporte"

5. ELABORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS: (Elaboración de diagnósticos enfermeros reales y potenciales según la taxonomía NANDA, NOC y
NIC)
 1.1 saturación de oxígeno de 90% con administración de 2 litros de oxígeno. Dx real
 1.2 Uso de pañal por la incontinencia urinaria (riesgo de escaras). Escala de UPP.. Riesgo
 1.3 dificultad para movilizar el miembro superior derecho con una escala de EVA de 8. dx real
 2.1 Riesgo medio de caída.. riesgo
 3.1 Tristeza (porque no le visita su familia),(depresión leve)..real
6. PLAN DE CUIDADOS

FUNDAMENTO
NECESIDAD DG ENFERMERO NOC NIC CRITERIO DE EVALUACIÓN
CIENTÍFICO

Dominio: 3 Eliminación e Dominio: Salud fisiológica Dominio: 1 Fisiológico Las intervenciones Paciente al momento se le trocea la
2. Eliminar por todas las intercambio Clase: F Eliminación Clase: B Control de la enfermeras efectivas comida en pequeños trozos y
vías corporales Código: 0501 Eliminación evacuación mejoran la comprensión de posteriormente se realizó un cambio de
Clase:2 Función intestinal Código: 0460 los pacientes y de los pañal para medidas de confort, al
gastrointestinal Resultado : Intervención Manejo de la familiares de la eliminación momento no se visualiza signos ni
Mantener a 2 diarrea intestinal. Se debe enseñar síntomas de diarrea.
Código 00196 Aumentar a 5 Definición: Tratamiento y alivio al paciente y a su familia Diarrea al momento diana de 5, ninguno
de la diarrea una dieta e ingesta de en la escala de Likert.
Definición: Aumento, Definición: Formación y Actividades: líquidos adecuada y los
disminución, ineficacia o evacuación de heces  Evaluar la ingesta factores que estimulan o
falta de actividad registrada para ralentizan la peristalsis
peristáltica en el tracto Indicadores determinar el contenido como el estrés emocional.
gastrointestinal. 050111 Diarrea nutricional Esto, a menudo, se hace
 Fomentar la realización mejor durante la hora de
Dg: Motilidad Escala de comidas pequeñas, comer del paciente. Los
gastrointestinal Puntuación diana frecuentes y añadir fibra pacientes también
relacionado con adultos Grave 1 de forma gradual. necesitan aprender la im
mayores manifestado por  Observar si hay signos y portancia de establecer
Sustancial 2
diarrea cada 2 o 3 días síntomas de diarrea. rutinas intestinales
Moderado 3  Medir la producción de regulares, del ejercicio
diarrea/defecación regular y de tomar las
Leve 4
 Pesar regularmente al medidas adecuadas cuando
Ninguno 5 paciente se desarrollen problemas
 Consultar con el médico si de eliminación. (4)
persisten los signos y
síntomas de la diarrea La evaluación nutricional es
un proceso importante para
determinar si se están
cumpliendo las necesidades
nutricionales de las personas
La realización de comidas
pequeñas y frecuentes es una
práctica común en la nutrición.
Según un estudio publicado en
la revista Endocrinología y
Nutrición, se ha demostrado
que la alimentación saludable
basada en la evidencia puede
reducir el riesgo de
enfermedades crónicas

4. Mantener la higiene
corporal y la integridad de
la piel
relacionadas con la nutrición.
En cuanto a la ingesta de fibra,
se recomienda añadir fibra de
forma gradual a la dieta para
evitar problemas
gastrointestinales. La fibra es
importante para la salud
digestiva y puede ayudar a
prevenir enfermedades
crónicas como la diabetes y las
enfermedades
cardiovasculares.
Es importante observar si hay
signos y síntomas de diarrea,
además de medir la producción
de diarrea/defecación para
poder identificar la causa
subyacente y tomar medidas
preventivas
Es importante pesar
regularmente al paciente con
diarrea para evaluar la
gravedad de la pérdida de
líquidos y electrolitos y
determinar si se necesita
tratamiento adicional.
Se debe consultar con el
médico si los signos y
síntomas de diarrea persisten o
empeoran para evitar el
desequilibrio de líquidos y/o
electrolitos
Dominio:11 Dominio: 2 Salud fisiológica Dominio 2 Fisiologico:complejo El tratamiento de pacientes Paciente al momento con cambios de
Seguridad/protección Clase: L Integridad tisular Clase L Control de la con úlceras por presión posición cada 2 horas, con indicación
Clase 2 Lesión física Código 1101 piel/heridas requiere un enfoque de no ocupar la posición en decubito
Código 00046 Integridad tisular: piel y Código 3520 holístico que utilice la lateral derecho a causa de la úlcera por
Definición Alteración de membranas mucosas Intervención Cuidados de las experiencia de varios presión ubicada en la rodilla derecha,
la epidermis y/o dermis Resultado: úlceras por presión profesionales sanitarios también se encuentra prescrita
Dg: Deterioro de la Mantener a 3 Definición multidisciplinares. Además humectación en todo el cuerpo y en silla
integridad cutánea Aumentar a 5 Actividades de la enfermera, están de ruedas con adaptaciones (cojines),
relacionado con presión  Describir las implicados el médico, el para evitar más lesiones cutáneas.
sobre prominencia ósea Definición: Indemnidad características de la fisioterapeuta, el terapeuta
evidenciado por estructural y función úlcera a intervalos ocupacional, el nutricionista Lesiones cutáneas al momento diana
interrupción de la fisiológica normal de la piel y el farmacéutico. El se mantiene en 3, moderado en la
 tratamiento de las úlceras
por presión incluye
aspectos relacionados con
el cuidado local de la herida
y medidas de apoyo, tales
regulares, incluyendo como el m anejo nutricional
tamaño (longitud, adecuado y la redistribución
anchura y de la presión. (4)
profundidad), estadio El uso y registro de un
(I-IV), posición, enfoque sistemático para
exudación, supervisar el progreso de
y las membranas mucosas. granulación o tejido una úlcera por presión
necrótico y conduce a una mejor toma
Indicadores epitelización. de decisiones y resultados
110115 Lesiones cutáneas  Controlar el color, la óptimos.
temperatura, el Se debe controlar el color, la
Escala edema, la humedad temperatura, el edema, la
Puntuación diana y el aspecto de la humedad y el aspecto de la
Grave 1 piel circundante. piel circundante para
superficie de la piel escala de Likert.
 Mantener la úlcera prevenir una infección de la
Sustancial 2 humedecida para herida, lo que a su vez
Moderado 3 favorecer la curación incluye la limpieza y la
 Limpiar la piel eliminación de tejido no
Leve 4 alrededor de la viable, ya que una herida
Ninguno 5 úlcera con jabón no progresará si está
suave y agua. infectada.
 Observar si hay El ambiente húmedo
signos y síntomas de favorece el movimiento de
infección en la herida las células epiteliales y
 Cambiar de posición facilita el cierre de la herida.
cada 1-2 horas para Se debe cambiar de
evitar la presión posición cada 1-2 horas ya
prolongada que la herida no cicatrizará
a menos que los factores
relacionados (cizallamiento,
fricción, presión y
humedad) estén
controlados o sean
eliminados.
9. Evitar peligros Dominio: 11 Dominio 4 Conocimiento y Dominio 4 Seguridad Las caídas ocasionan Paciente al momento con escala de
ambientales y evitar Seguridad/protección conducta de salud lesiones menores o graves Dowton de 5, con un riesgo alto de
lesionar a otros Clase V Control de riesgos como fracturas de cadera o caídas; uso de silla de ruedas con
Clase: 2 Lesión física Clase T Control del riesgo traumatismos craneales cinturon, acompañamiento permanente,
Código 6490 que dan lugar a una adicionalmente se le instruyo sobre
Código 1939 Control del reducción de la movilidad y aquellos factores que pueden ocasionar
Código: 00303
Definición: Susceptible
del adulto de
experimentar un evento
que resulte en acabar
echado en el suelo o en
otro nivel inferior por
descuido, que puede
comprometer la salud.
Dg: Riesgo de caídas
relacionado con deterioro
de la movilidad física,
dificultad para realizar las
actividades de la vida
diaria, persona >60 años
de edad y persona en
residencias geriátricas
riesgo de caídas Intervención: Prevención de la independencia y a un una caída.
caídas aumento del riesgo de
Resultado muerte prematura. Los Identifica los factores de riesgo para
Mantener a 2 Definición: Establecer pacientes que tienen evitar caídas al momento diana se
Aumentar a 5 precauciones especiales en estados de enfermedad mejora a 3, a veces demostrado en la
pacientes con alto riesgo de subyacentes son más escala de Likert.
Definición Acciones lesiones por caídas susceptibles a las lesiones
personales para relacionadas con las
comprender, evitar, eliminar Actividades: caídas. (4)
o reducir caídas
 Identificar déficits Es importante Identificar
Indicadores cognitivos o físicos déficits cognitivos o físicos
193902 Identifica los del paciente que del paciente que puedan
factores de riesgo para puedan aumentar la aumentar el riesgo de
evitar caídas posibilidad de caídas caidas para reconocer las
en un ambiente limitaciones del paciente y
Escala dado. otros factores que puedan
Puntuación diana  Identificar conductas causar una caida
Nunca 1 y factores que Revisar los antecedentes de
demostrado afectan al riesgo de caídas con el paciente es
Raramente 2 caídas. importante para identificar los
demostrado  Revisar los factores de riesgo y prevenir
A veces 3 antecedentes de futuras caídas.
Demostrado caídas con el El mantenimiento adecuado de
Frecuentemente 4 paciente una silla de ruedas es esencial
demostrado  Mantener los para garantizar la movilidad, la
Siempre 5 dispositivos de seguridad del usuario y evitar
demostrado caídas.
ayuda en buen
estado de uso. Es importante que los
 Bloquear las ruedas cuidadores estén preparados
de las sillas, camas o para responder a la llamada del
camilla en la paciente de manera inmediata
transferencia del ya que esto puede ayudar a
paciente. prevenir caídas y otros
 Colocar los objetos accidentes que puedan poner
al alcance del en peligro la salud del paciente
paciente sin que
tenga que hacer
esfuerzos.
 Utilizar la técnica
adecuada para
colocar y levantar al
paciente de la silla
de ruedas, cama,
 baño, etc.
 Disponer que el
asiento de la silla
sea envolvente para
limitar la movilidad,
según corresponda
 Responder a la luz
de llamada
inmediatamente

9. Evitar peligros Dominio: 9 Afrontamiento Dominio: 3 Salud Dominio: 3 Conductual Al usar un método de Paciente al momento triste después de
ambientales y evitar ineficaz psicosocial intervención en crisis, la hablar de su situación familiar, por lo
lesionar a otros Clase: 2 Respuestas de Clase: R Ayuda para el enfermera ayuda al cual se le aconsejo y se planteó como
afrontamiento Clase N Adaptación afrontamiento paciente a conectar objetivo reducir los sentimientos
Código: 00069 psicosocial mentalmente el negativos, para ello fue necesario que
Código: 5203 acontecimiento estresante y exprese como se sentía con la situación
Definición : Código 1302 Afrontamiento su reacción a él. Esto es y al final ello le dio alivio al sentirse
Patrón de apreciación no de problemas Intervención: Mejorar el fundamental porque el comprendida.
válida sobre los agentes afrontamiento paciente a veces no puede
estresantes, con Resultado ver claramente la situación
esfuerzos cognitivos y/o Mantener a 1 Definición: Facilitación de los completa.
conductuales, que Aumentar a 4 esfuerzos cognitivos y Refiere disminución de los sentimientos
fracasan en la gestión de conductuales para manejar los negativos al momento diana se mejora
las demandas Definición factores estresantes, cambios a 3, a veces demostrado en la escala
relacionadas con el Acciones personales para o amenazas percibidas que Los objetivos a corto plazo de Likert.
bienestar. controlar los factores interfieran a la hora de pueden ayudar a las personas a
estresantes que ponen a satisfacer las demandas y mantenerse motivadas y
Dg: Afrontamiento prueba los recursos del papeles de la vida enfocadas en el presente,
ineficaz relacionado con individuo mientras que los objetivos a
una preparación Actividades: largo plazo pueden
inadecuada para los Indicadores proporcionar una visión clara
estresores evidenciado Refiere disminución de los  Ayudar al paciente a del futuro y ayudar a las
por alteración de las sentimientos negativos identificar los personas a mantenerse
respuestas afectivas objetivos apropiados enfocadas en sus metas a largo
Escala a corto y largo plazo. plazo
Puntuación diana  Ayudar al paciente a
dividir los objetivos en tareas
Nunca 1 evaluar los recursos
más pequeñas y manejables
demostrado disponibles para
permite que el paciente se
Raramente 2 lograr los objetivos.
ajuste con mayor facilidad, las
demostrado  Ayudar al paciente a
priorice y las realice sin
A veces 3 descomponer los
demostrado objetivos complejos interrupción.
Frecuentemente 4 en etapas pequeñas
demostrado y manejables. La valoración del impacto de
Siempre 5  Valorar el impacto de la situación vital del paciente
demostrado la situación vital del en los papeles y relaciones es
paciente en los importante para comprender
papeles y relaciones. cómo la enfermedad o la
 Utilizar un enfoque discapacidad pueden afectar la
sereno, vida cotidiana del paciente y
tranquilizador. sus relaciones sociales.
 Tratar de
El enfoque sereno y
comprender la
tranquilizador es una técnica
perspectiva del
comúnmente utilizada en la
paciente sobre una
atención médica para reducir
situación estresante.
la ansiedad y el estrés en los
 Animar al paciente a pacientes.
desarrollar
relaciones. los eventos que causan
 Alentar la incertidumbre pueden ser la
verbalización de mayor fuente de ansiedad y
sentimientos, estrés, provocando reactividad
percepciones y fisiológica y aumentando la
miedos. emocionalidad del paciente
 Valorar las por ello es importante
necesidades/deseos proporcionar una atención
del paciente de médica centrada en el paciente
apoyo social. mientras se tratar de
 Alentar a la familia a comprender la perspectiva del
verbalizar sus paciente sobre la situación
sentimientos por el estresante.
miembro familiar
enfermo. Alentar la verbalización de
sentimientos, percepciones y
miedos es importante para el
bienestar emocional y
psicológico de las personas ya
que esto puede ayudar a las
personas a procesar sus
emociones y a reducir el estrés
y la ansiedad

el apoyo social es un factor

importante en la prevención de
enfermedades y en la
promoción de la salud, además
 puede reducir el estrés y la
ansiedad, mejorar la salud
mental, aumentar la autoestima
y la autoconfianza, fomentar la
empatía y la compasión, y
mejorar la resiliencia ante la
adversidad por ello se debe
valorar las necesidades del
paciente sobre el apoyo social.

Alentar a la familia a
verbalizar sus sentimientos por
el miembro familiar enfermo
es importante para el bienestar
emocional y psicológico de
todos los involucrados

Dominio: II Salud fisiológica Dominio: III Conductual Según Potter 4 “El paciente
Dominio: 5 con una deficiencia
Clase J. Neurocognitiva Clase: P. terapia cognitiva sensorial reciente requiere
Clase: 4 una orientación completa
Código: 0900 Código: 4700 hacia su entorno cercano.
Código: 00279 Es necesario proporcionar
Paciente al momento Orientado en
Resultado: Cognición Intervención: Reestructura reorientación al entorno
tiempo, espacio y persona, se le
Definición: Alteración del cognitiva institucional garantizando
proporciona información acerca del
funcionamiento cognitivo Mantener a: 2 que las identificaciones
lugar en el que se encuentra, la fecha
que afecta los procesos Aumentar a: 4 Definición: Estimular al estén visibles en los
actual, su estado de salud, además se
mentales implicados en paciente para que modifique uniformes, dirigirse al
le recuerda datos de su vida personal
el desarrollo de Definición: Capacidad para los patrones de pensamiento paciente por su nombre,
10. Comunicarse con los que constan en la historia clínica.
conceptos y categorías, ejecutar los procesos distorsionados y para que se explicar al paciente dónde
demás expresando
razonamiento y mentales complejos vea así mismo y al mundo de está (sobre todo si los
emociones Mejora el nivel de atención y demuestra
resolución de problema. forma más realista. pacientes son trasladados a
un lenguaje más preciso y coherente
Indicadores: 090005 diferentes áreas de
durante la valoración.
Dg: Deterioro de los Está orientado Actividades tratamiento) y dar pistas en
procesos de pensamiento  Ayudar al paciente a la conversación sobre la
Orientación según la escala de Likert es
relacionado con Escala reemplazar hora o el lugar.
de 4
Desorientación y interpretaciones Se puede reducir la
síntomas de depresión Puntuación diana equivocadas de las tendencia de los pacientes
no psicótica, manifestado Grave 1 situaciones, sucesos a sentirse confusos,
por secuencias de e interacciones ofreciendo explicaciones
pensamiento Sustancial 2 estresantes por cortas y sencillas,
desorganizadas. Moderado 3 interpretaciones repitiéndolas y
basadas más en la confirmándolas”
  Se proporciona
información
relevante dice a
las otras
personas lo que
necesitan o
quieren saber de
manera que
puedan tomar
decisiones, sufrir
menos ansiedad
y sentirse
seguros y
protegidos.”4
realidad.  “La enfermera
 Realizar preguntas tiene que hacer
sobre la preguntas que
percepción/conducta identifiquen y
Leve 4 del paciente según definan la
corresponda. motivación del
Ninguno 5 paciente. Estas
 Realizar
afirmaciones que preguntas ayudan
describan la forma a determinar si el
alternativa de paciente está
observar la situación. preparado y
dispuesto a
aprender” 4
 “La enfermera
debe percibir con
precisión la
situación del
paciente,
comunicar esa
comprensión al
paciente y actuar
sobre esa
comprensión para
ayudar al
paciente”4
14. Necesidad de Dominio:6 Dominio: III Salud Dominio: III conductual Paciente al momento demuestra
aprendizaje psicosocial “El sentido de dignidad aceptación y disposición para mejorar
Clase 1 Clase: M. Bienestar Clase: R. Ayuda para el incluye una autoestima su estado de salud, presenta además
psicológico afrontamiento positiva de la persona, una un mejor estado anímico.
Código: 00124 Código: 1201 capacidad de apostar fuerte
 Resultado: Esperanza Código: 5310 y de adquirir fortaleza Expresión de optimismo de 4 en la
Definición: Sentimiento Mantener a: 1 desde el propio significado escala de Likert.
que uno mismo no Aumentar a:4 Intervención: Dar esperanza de la vida, sentirse valorado
experimentará Definición: Optimismo que por los demás, y cómo uno
emociones positivas, o es personalmente Definición: Aumentar la es tratado por los
una mejora en su estado satisfactorio y revitalizante. creencia de la propia cuidadores. Las enfermeras
Indicadores: 120106 capacidad para iniciar y promueven la autoestima y
Dg: Desesperanza Expresión de optimismo mantener acciones. dignidad de los pacientes
relacionada con ser una Escala Actividades. respetándolos en su
persona desplazada Puntuación diana  Mostrar esperanza conjunto. Dar relevancia a
manifestada por Nunca 1 reconociendo la valía las cosas que importan al
síntomas depresivos y demostrado intrínseca del paciente sobre el valor que
expresión de Raramente 2 paciente y viendo su se da a la persona, al
expectativas negativas demostrado enfermedad solo con mismo tiempo fortalece la
sobre sí mismo. A veces 3 una faceta de la comunicación entre el
demostrado persona. paciente, los miembros de
Frecuentement 4  Ayudar al paciente a la familia y la enfermera”4
e demostrado diseñar y revisar las
Siempre 5 metas relacionadas  “La esperanza se
demostrado con el objeto de consolida cuando
esperanza. uno encuentra
 Implicar al paciente posibilidades
activamente en sus realistas y puede
propios cuidados. adaptarse a los
 Explicar a la familia desafíos de la
los aspectos vida”4
positivos de la  “Tener una
esperanza orientación futura
(desarrollar temas de y un grado de
conversación que normalidad
tengan sentido y que fomenta la
reflejen el amor y la esperanza y el
necesidad del sentido de control
paciente) sobre
circunstancias”4
 “Promover el
autocuidado
mejora el
autoconcepto,
incluyendo la
mejora en el
desempeño del
rol” 4
 “Una relación de
confianza
 disminuye los
sentimientos del
abandono. Creer
que los demás
están presentes
da esperanza en
el sufrimiento”4
13. Participar en Dominio:1 Dominio: III Salud Dominio: III Conductual Según Potter 1 “Un estilo Paciente al momento demuestra
actividades recreativas psicosocial de vida activo es importante disposición a realizar actividades de
Clase 1 Clase: P. Interacción social Clase: T. Fomento de la para mantener y promover ocio como participar en el programa
Código: 1503 comodidad psicológica la salud; también es que se realizó en el geriátrico por
Código 00097 Resultado: Implicación esencial para el tratamiento Fiestas de Quito, en donde se le vió
social Código:59000 de enfermedades crónicas” contenta y emocionada, no participa en
Definición: Reducción de Mantener a: 1  “Los pacientes los jugos tradicionales sin embargo
la estimulación, interés, Aumentar a: 4 Intervención: Distracción presta atención a estos y denota
son más proclives
participación en las Definición: Interacciones entretenimiento.
a incrementar la
actividades recreativas o sociales con grupos u Definición: Desvío intencional
actividad y seguir
de tiempo libre organizaciones. de la atención o supresión Refiere aumento de la motivación para
cumpliendo con
Indicadores: 150311 temporal de emociones y realizar actividades recreativas siempre
el plan de
Dg: Disminución de la Participa en actividades de pensamientos para alejarlos de y cuando sea acompañada de algún
ejercicio si están
implicación en ocio. sensaciones indeseables. profesional de salud.
asesorados por
actividades recreativas Escala Actividades
un profesional
relacionado con deterioro Puntuación diana  Animar al individuo sanitario”4
Participación en actividades de ocio
de la movilidad física y Nunca 1 que elija la técnica según la escala de Likert de
ser una persona que demostrado de distracción  “La información
experimenta Raramente 2 deseada como sobre los
institucionalización demostrado música, participar en beneficios del
prolongada manifestado A veces 3 una conversación o ejercicio regular
por aburrimiento y demostrado contar puede ser útil
descontento con la Frecuentemente 4 detalladamente un para el paciente
situación. demostrado suceso o cuento, que no se
Siempre 5 recordar un suceso encuentra en este
demostrado estado de
positivo, centrarse en
una fotografía o un disposición para
objeto neutro, actuar”4
imaginación dirigida  “La enfermera
o el humor, o bien debe tener en
ejercicios de consideración el
respiración profunda. conocimiento que
 Enseñar al paciente tiene el paciente
los beneficios de del ejercicio y la
estimular varios actividad, y las
sentidos. barreras
 Sugerir técnicas impuestas a
coherentes con el dicho plan de
 nivel de energía y la ejercicio y
capacidad según la actividad física y
edad, nivel de los hábitos de
desarrollo y uso actividad que
eficaz en el pasado. tiene”4
 Identificar con el  “Los pacientes
paciente una lista de están más
actividades abiertos a
placenteras. desarrollar un
 Individualizar el plan de ejercicio
contenido de la si se encuentran
técnica de en el estadio de
distracción en disposición para
función de las cambiar su
técnicas utilizadas comportamiento”
con éxito 4
anteriormente y de la  “Las decisiones
edad o el nivel de de los pacientes
desarrollo. para cambiar su
 Fomentar la conducta e incluir
participación de la una rutina diaria
familia y los de ejercicio en
allegados y sus vidas pueden
enseñarles, si le ir apareciendo
resulta oportuno. gradualmente a
 Evaluar y registrar la causa de
respuesta a la información
distracción. individualizada
repetida que se
ajuste a sus
necesidades y
estilo de vida”4
 “Los pacientes
son más proclives
a incorporar un
plan de ejercicio
en su vida
cotidiana si para
ello cuentan con
el apoyo de sus
familias, amigos,
enfermeras,
proveedores de
atención sanitaria
y otros miembros
 del equipo de
salud”4
 “La
documentación
de la enfermera
es a menudo la
evidencia de los
cuidados
recibidos por un
paciente y sirve
como prueba de
que la enfermera
ha actuado
razonablemente y
con seguridad,
además de que
mejora calidad y
gestión de
riesgos es la más
alta calidad
posible de
cuidados”4

7. INFORME DE ENFERMERÍA - SOAPIE (Señora Nelly)

Fecha: Hora:
Nombre: Diagnósticos:
Paciente refiere estar bien, se muestra colaborativa a la entrevista, manifiesta “no tengo mucha fuerza en mis piernas por
lo que necesito ayuda del andador, me siento triste porque mi familia, en especial mi hija no me visita ya que se encuentra
Subjetivo: en el extranjero, considero mi estado de salud como malo porque me gustaría poder caminar y hacer mis actividades
sola”

Objetivo: Paciente femenino de 87 años de edad con signos vitales frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, presión arterial de 100/60
mmHg, saturación de oxígeno del 90% con administración de 2 litros oxígeno, eupnea de 16 respiraciones por minuto; temperatura
axilar de 36.7° C; Recibe alimentación hipograsa que tolera bien. Ruidos cardiacos presentes; ruido traqueal, bronquial normales;
murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares; pulso radial y braquial profundos ; llenado capilar de menor de 3 segundos ;
corazon ritmico R1 Y R2 presentes; glucemia de 115.20 mg/dl normal ; Le administran espironolactona de 25mg, 1 tableta a las 2 de la
tarden para controlar la hipertensión arterial; Talla: 1,46m Peso: 67kg IMC: 31,4 rango de obesidad;
Presenta labios semihidratados, coloración semi rosa; prótesis dental en parte superior e inferior; lengua limpia; encías rosadas,
integras y sin inflamación; orofaringe sin inflamación y sin presencia de pus; Abdomen abultado, sin presencia de pus y secreciones; al
auscultar ruidos hidroaéreos presentes; suave, depresible y no doloroso a la palpación; Recibe dieta hipo grasa; ingesta de líquido
mayor a un litro ;Independiente en la alimentación; Presenta eliminación vesical en cantidad adecuada a su consumo de líquidos, color
blanquecino amarillento, sin mal olor. Usa pañal debido a su problema de incontinencia urinaria; Eliminación intestinal con frecuencia
de 1 vez pasando un día, color café, con olor y consistencia normal; refiere que no se le dificulta al evacuar. Paciente con Escala de
Bristol Tipo 4 (heces normales); Extremidades superiores e inferiores simétricas, sin presencia de edema; Presenta movimientos
voluntarios y sensibilidad presente; fuerza, tono y musculatura disminuida; Postura sedente y se moviliza con ayuda de un andador ;
Presenta flexión, extensión, abducción, aducción, sensibilidad y reflejos disminuidos; presenta dificultad para movilizar el miembro
superior derecho con una escala de EVA de 8; Escala de Morse con puntuación de 40(riego medio); Indica mantener 5 horas de sueño ,
descaso reparador; en el día aproximadamente dos sientas de 30 minutos; Parpados simétricos, sin presencia de edema, sin presencia de
ojeras y escleróticas sin enrojecimiento; No presenta confusión, bostezos, ni temblor de manos, no está fatigada; Tiene astigmatismo y
miopía en ambos ojos con intervención quirúrgica por este problema; Aspecto general adecuado, ropa holgada, limpia y adecuada al
clima; es dependiente parcialmente para vestirse y desvestirse. Escala de Barthel con puntuación de ........(dependiente); Presenta
eutermia de 36,7 grados centígrados, sin factores que alteren su temperatura; Higiene general adecuada con baños pasando 1 día,
requiere de asistencia para realizarla, cepilla su prótesis dental de manera autónoma 2 veces al día, sin presencia de alopecia,
seborrea ni pediculosis, piel hidratada, flexible y color uniforme; La residente presenta demencia senil, EPOC, sin alergias,
vacunas completas, los medicamentos que toma son: Furosemida 40mg – 8am ½; Metformina clorhidrato (Glucocid)
1000mg ½ tab 8am – 14h; Simvastatina 40mg (Zetina) - 1 tab HS.
Escala Glasgow:
Escala Morse: 40 riesgo medio
Escala Eva: 8/10 Dolor severo
Escala Gijón: 11 puntos sin riesgo social
Escala de Filadelfia: 8 puntos Nivel de satisfacción regular
Tiene problemas auditivos y visuales, en el ojo derecho tiene doble visión, sin sensibilidad al frio, durante la anamnesis se la
observa tranquila, Pupilas fotorreactivas, tuvo 6 embarazos, se realiza control ginecológico cada año, en situaciones
estresantes se enfrenta al problema y trata de solucionarlo; La organización de pensamiento y leguaje es coherente, mantiene
el contacto visual al momento de la entrevista, se identifica como heterosexual. Juicio y realidad, ideas
 Mantiene buena relación con el personal de salud; Pertenece a la religión católica la cual practica activamente, su estancia es
en el Centro Geriátrico Plenitud y solo sale en fechas especiales; Culmino la educación primaria, es jubilada de corte y
confección, en la integración familiar es extendida, no tiene problemas económicos y se siente satisfecha con todo lo que ha
logrado; Describe su estado de salud malo, no quiere aprender nuevas cosas.

1. Motilidad gastrointestinal relacionado con adultos mayores manifestado por diarrea cada 2 o 3 días
2. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre prominencia ósea evidenciado por interrupción de
la superficie de la piel
3. Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física, dificultad para realizar las actividades de la vida
diaria, persona >60 años de edad y persona en residencias geriátricas
4. Afrontamiento ineficaz relacionado con una preparación inadecuada para los estresores evidenciado por alteración
de las respuestas afectivas
Analítico:
5. Deterioro de los procesos de pensamiento relacionado con desorientación y síntomas de depresión no psicótica,
Dg enfermero
manifestado por secuencias de pensamiento desorganizadas.
6. Desesperanza relacionada con ser una persona desplazada manifestada por síntomas depresivos y expresión de
expectativas negativas sobre sí mismo.
7. Disminución de la implicación en actividades recreativas relacionado con deterioro de la movilidad física y ser una
persona que experimenta institucionalización prolongada manifestado por aburrimiento y descontento con la
situación.

Plan: NOC 1. Eliminación intestinal

 Diarrea
2. Integridad tisular
 Lesiones cutáneas
3. Control del riesgo de caídas
 Identifica los factores de riesgo para evitar caídas
4. Afrontamiento de problemas
 Refiere disminución de los sentimientos negativo
5. Cognición
 Está orientado
6. Esperanza
  Expresión de optimismo
7. Implicación social
 Participa en actividades de ocio

Intervención: 1. Manejo de la diarrea

NIC
1.1 Fomentar la realización de comidas pequeñas, frecuentes y añadir fibra de forma gradual.
1.2 Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
1.3 Pesar regularmente al paciente
1.4 Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea.

2. Intervención cuidados de las úlceras por presión

1.1 Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y
profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
1.2 Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
1.3 Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación
1.4 Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida
1.5 Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada

3. Prevención de caídas
1.1 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
1.2 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
1.3 Revisar los antecedentes de caídas con el paciente
1.4 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
 1.5 Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
1.6 Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
1.7 Responder a la luz de llamada inmediatamente

4. Mejorar el afrontamiento

1.1 Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
1.2 Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
1.3 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
1.4 Animar al paciente a desarrollar relaciones.
1.5 Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
1.6 Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
5. Reestructura cognitiva
1.1 Ayudar al paciente a reemplazar interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones
estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.
1.2 Realizar preguntas sobre la percepción/conducta del paciente según corresponda.
1.3 Realizar afirmaciones que describan la forma alternativa de observar la situación

6. Dar esperanza
1.1 Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo su enfermedad solo con una faceta
de la persona.
1.2 Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.
1.3 Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
 7. Distracción
1.1 Animar al individuo que elija la técnica de distracción deseada como música, participar en una conversación o
contar detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo, centrarse en una fotografía o un objeto
neutro, imaginación dirigida o el humor, o bien ejercicios de respiración profunda.
1.2 Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos.
1.3 Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según la edad, nivel de desarrollo y uso
eficaz en el pasado.
1.4 Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras.
1.5 Individualizar el contenido de la técnica de distracción en función de las técnicas utilizadas con éxito
anteriormente y de la edad o el nivel de desarrollo.
1.6 Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.

Evaluación: Paciente al momento se le trocea la comida en pequeños trozos y posteriormente se realizó un cambio de pañal para
medidas de confort, al momento no se visualiza signos ni síntomas de diarrea, diarrea se encuentra en diana de 5,
ninguno en la escala de Likert. Cambios de posición cada 2 horas, indicaciones de no ocupar la posición en decúbito
lateral derecho a causa de la úlcera por presión ubicada en la rodilla derecha, también se encuentra prescrita humectación
en todo el cuerpo y en silla de ruedas con adaptaciones (cojines), para evitar más lesiones cutáneas; lesiones cutáneas al
momento diana se mantiene en 3, moderado en la escala de Likert. Presenta escala de Dowton de 5, con un riesgo alto de
caídas; uso de silla de ruedas con cinturón, acompañamiento permanente, adicionalmente se le instruyo sobre aquellos
factores que pueden ocasionar una caída; se Identifica los factores de riesgo para evitar caídas al momento diana se
mejora a 3 (a veces) demostrado en la escala de Likert. Se encuentra triste después de hablar de su situación familiar, por
 lo cual se le aconsejo y se planteó como objetivo reducir los sentimientos negativos, para ello fue necesario que exprese
como se sentía con la situación y al final ello le dio alivio al sentirse comprendida: refiere disminución de los sentimientos
negativos al momento diana se mejora a 3 (a veces) demostrado en la escala de Likert. Está orientada en tiempo, espacio
y persona, se le proporciona información acerca del lugar en el que se encuentra, la fecha actual, su estado de salud,
además se le recuerda datos de su vida personal que constan en la historia clínica; mejora el nivel de atención y
demuestra un lenguaje más preciso y coherente durante la valoración; orientación según la escala de Likert es de 4.
Demuestra aceptación y disposición para mejorar su estado de salud, presenta además un mejor estado anímico;
expresión de optimismo de 4 en la escala de Likert. Expresa disposición a realizar actividades de ocio como participar en
el programa que se realizó en el geriátrico por Fiestas de Quito, en donde se le vio contenta y emocionada, no participa en
los jugos tradicionales sin embargo presta atención a estos y denota entretenimiento; refiere aumento de la motivación
para realizar actividades recreativas siempre y cuando sea acompañada de algún profesional de salud; participación en
actividades de ocio según la escala de Likert de 4

Nombre y firma de responsabilidad: D. Millingalli Est/ENE -UCE/// N. Rodríguez Est/ENE -UCE

8. MARCO TEÓRICO: PATOLOGÍAS, MEDICAMENTOS (vademécum iqb)

DEPRESIÓN
DEFINICIÓN:
La depresión es una enfermedad que se caracteriza por una tristeza persistente y por la pérdida de interés en las actividades con las que normalmente se
disfruta, así como por la incapacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas, durante al menos dos semanas. (1)
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que el 3,8% de la población experimenta depresión, incluido el 5% de los adultos (4% entre los hombres y el 6% entre las mujeres) y el 5,7% de
los adultos mayores de 60 años. A escala mundial, aproximadamente 280 millones de personas sufren depresión. La depresión es aproximadamente un 50%
más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. (2)

FACTORES DE RIESGO
● Rasgos de la personalidad, como tener la autoestima baja y ser dependiente, autocrítico o pesimista
● Situaciones traumáticas o estresantes, como maltrato físico o abuso sexual, la muerte o la pérdida de un ser querido, una relación difícil o problemas
económicos
● Familiares consanguíneos que tienen antecedentes de depresión, trastorno bipolar, alcoholismo o suicidio
● Ser lesbiana, gay, bisexual, transgénero o presentar variaciones en el desarrollo de los órganos genitales que no son claramente ni masculinos ni
femeninos (intersexualidad) en un entorno que no brinda apoyo
● Antecedentes de otros trastornos de salud mental, como un trastorno de ansiedad, de la alimentación o de estrés postraumático
● Abuso de alcohol o de drogas recreativas
● Enfermedad grave o crónica, como cáncer, un accidente cerebrovascular, dolor crónico o una enfermedad cardíaca
● Ciertos medicamentos, como los que se indican para la presión arterial alta o las pastillas para dormir (habla con el médico antes de suspender la toma de
cualquier medicamento)

ETIOLOGÍA (3):

Se desconoce la etiología exacta de la depresión, pero comprende los siguientes factores:

· Diferencias biológicas: personas con depresión tienen cambios físicos en el cerebro.

· Química del cerebro: los neurotransmisores son sustancias químicas que se encuentran naturalmente en el cerebro y que desempeñan un rol en la
depresión cuando se encuentran alterados. Las investigaciones recientes indican que los cambios en la función y el efecto de estos
neurotransmisores, y cómo interactúan con los neurocircuitos involucrados en mantener la estabilidad del estado de ánimo pueden tener un rol
importante en la depresión y su tratamiento.
· Hormonas: el desequilibrio hormonal del cuerpo puede desencadenar la depresión. Los cambios hormonales pueden presentarse en el embarazo y
durante las semanas o meses después del parto (posparto), y por problemas de tiroides, menopausia u otros trastornos.
 · Rasgos hereditarios. La depresión es más frecuente en las personas cuyos parientes consanguíneos también tienen este trastorno.

FISIOPATOLOGÍA
Las teorías fisiopatológicas de los trastornos afectivos se desarrollan a lo largo de tres líneas principales de investigación: 1. Estudios endocrinos. 2.
Neurotransmisores. 3. Estudios electrofisiológicos. En el tronco encefálico existen cantidades moderadas de neuronas secretoras de norepinefrina,
especialmente en el locus ceruleus. Envían fibras hacia arriba, a la mayoría del sistema límbico, el tálamo y la corteza cerebral. También existen numerosas
neuronas productoras de serotonina en los núcleos del rafe medio de la parte inferior de la protuberancia y en el bulbo, y proyectan fibras a muchas zonas
del sistema límbico y a algunas otras áreas del encéfalo. (4)

SIGNOS Y SÍNTOMAS
La depresión no es una parte normal del envejecimiento, y no se debe tomar a la ligera Los síntomas más frecuentes son (3):

· Problemas de memoria o cambios en la personalidad

· Dolores físicos
· Fatiga, pérdida del apetito, problemas del sueño o pérdida del interés en el sexo, que no son resultado de una enfermedad ni de un medicamento
· Querer quedarse en casa con frecuencia, en lugar de salir a socializar o hacer cosas nuevas
· Pensamientos o sentimientos suicidas, en especial en los hombres mayores.
· Insomnio o duerme demasiado.
· Retraimiento social.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO (5):

El diagnóstico de la depresión es exclusivamente clínico, mediante una entrevista (terapeuta-paciente). No existen pruebas complementarias, como análisis
de sangre o pruebas de imagen (escáner o resonancia), que puedan confirmar el diagnóstico de depresión. Tampoco existen, a día de hoy, pruebas genéticas
que confirmen el diagnóstico de la depresión. En definitiva, la única forma de realizar el diagnóstico de depresión es mediante una entrevista clínica
realizada, preferiblemente, por un médico especialista en psiquiatría o por un psicólogo especialista en psicología clínica. La entrevista clínica supone la
realización de una serie de preguntas y de observaciones en el paciente que, tomadas en conjunto y considerando sus antecedentes personales y familiares,
llevan a un diagnóstico clínico.
TRATAMIENTO(6):
Psicoterapia: ofrece seguridad, confianza, comprensión y apoyo emocional; prioriza la participación del paciente en el proceso curativo y enseña a prever las
posibles recaídas.
Tratamiento electroconvulsivo, que se realiza en algunas circunstancias (depresión mayor grave del adulto, depresión resistente), bajo control anestésico y
miorrelajación. Es una técnica segura y sus efectos secundarios sobre la memoria son habitualmente leves y transitorios. Por razones operativas, económicas
y socio-culturales se reserva a indicaciones muy concretas.
Farmacológico:
● Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ● Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2) ● Inhibidores de la
recaptación de serotonina-noradrenalina ● Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina ● Antidepresivos heterocíclicos ● Inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) ● Antidepresivo melatoninérgico
● La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo específico Tratamiento alternativo: ● Manejando el estrés ● Reducir la
ingesta de alcohol ● Terapia cognitivo-conductual y realidad virtual.

CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA (7):

● Evaluación continua: monitorizar el estado emocional del paciente, prestando atención a cambios en el humor, apetito, sueño y energía. ● Apoyo
emocional: brindar un ambiente comprensivo y de apoyo, fomentando la comunicación abierta para que el paciente pueda expresar sus sentimientos. ●
Observación de signos de alerta: Estar atento a posibles signos de ideación suicida o deterioro en la función cognitiva, y comunicar cualquier preocupación
al equipo de salud. ● Fomentar la participación en actividades: Motivar al paciente a participar en actividades recreativas o terapéuticas que puedan mejorar
su estado de ánimo y autoestima. ● Administrar medicamentos según prescripción médica: Asegurarse de que el paciente tome sus medicamentos
antidepresivos u otros según las indicaciones del médico. ● Educación sobre la enfermedad: Proporcionar información sobre la depresión, sus síntomas y el
plan de tratamiento, involucrando al paciente y a su familia en el proceso de cuidado. ● Colaborar en la coordinación del tratamiento: Trabajar en equipo
con otros profesionales de la salud para garantizar una atención integral, que puede incluir terapia psicológica y seguimiento psiquiátrico. ● Promover el
autocuidado: Ayudar al paciente a establecer rutinas saludables, incluyendo una alimentación balanceada, ejercicio regular y un buen patrón de sueño
Hipertensión arterial primaria
DEFINICIÓN:
La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en
reposo. La hipertensión arterial primaria no tiene una causa documentada (antes conocida como hipertensión esencial) y es la más frecuente.

EPIDEMIOLOGÍA
Según la Organización Panamericana de la Salud, 1 de cada 5 ecuatorianos de 18 a 69 años tiene hipertensión arterial, de ellos aproximadamente el 45 %
desconoce que padece esta enfermedad. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, que son la principal
causa de muerte en Ecuador. Se estima que al menos el 20 % de la población mayor de 19 años tiene hipertensión arterial en el país, según datos de la
encuesta STEPS. (9)

FACTORES DE RIESGO
Hoy los factores de riesgo asociados a HTA se agrupan en modificables (dieta y estilos de vida) y no modificables (edad, género y herencia). Los factores de
riesgo modificables para HTA pueden clasificarse como comportamentales, es decir aquellos que están ligados al estilo de vida, susceptibles de cambios en
los hábitos adquiridos, como el tabaquismo, la dieta inadecuada rica en calorías o grasas, pobres en consumo de vegetales y frutas, baja actividad física,
ingesta de sodio, estrés, interacción gen-nutriente (epigenética) entre otros que podría involucrarse con el riesgo para el desarrollo de enfermedades
asociadas.

ETIOLOGÍA
Primaria (sin causa específica, 85% de los casos)

Hipertensión primaria
Los componentes hemodinámicos y fisiológicos (p. ej., volumen plasmático, actividad del sistema renina-angiotensina) varían, lo que implica que la
hipertensión primaria tiene pocas probabilidades de deberse a una sola causa. Incluso aunque un solo factor sea responsable al comienzo de la enfermedad,
numerosos factores pueden estar comprometidos en el mantenimiento de la hipertensión (teoría del mosaico). En las arteriolas sistémicas aferentes, el
funcionamiento anormal de las bombas iónicas o de las membranas del sarcolema de las células del músculo liso puede aumentar el tono vascular en forma
crónica. La herencia constituye un factor predisponente, pero el mecanismo exacto es incierto. Los factores ambientales (p. ej., sodio de la dieta, estrés) sólo
parecen afectar a las personas con susceptibilidad genética subyacente a edades más jóvenes; sin embargo, en pacientes > 65 años es más probable que la
alta ingesta de sodio precipite la hipertensión.
FISIOPATOLOGÍA
Dado que la presión arterial depende del gasto cardíaco (GC) multiplicado por la resistencia vascular periférica total (RVPT), los mecanismos patogénicos
incluyen

 Aumento del GC
 Aumento de la RPT (resistencia periférica total)
 Ambos

En la mayoría de los pacientes, el GC es normal o está algo aumentado y la RVPT está incrementada. Este patrón es típico de la hipertensión arterial
primaria y de la hipertensión debida a aldosteronismo primario, feocromocioma, enfermedad renovascular y nefropatía parenquimatosa.

Algunas enfermedades que aumentan el GC (tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica), en particular cuando se eleva el volumen sistólico,
causan hipertensión arterial sistólica aislada. Algunos pacientes ancianos presentan una hipertensión sistólica aislada con GC normal o bajo, lo que puede
ser el resultado de la rigidez de la aorta y sus ramas principales. Los pacientes con hipertensión diastólica fija suelen presentar una reducción del GC.

Transporte anormal de sodio

El transporte de sodio a través de la pared celular es anormal porque la bomba de sodio-potasio (Na+, K+-ATPasa) funciona en forma defectuosa o está
inhibida o porque se produce un aumento de la permeabilidad a los iones sodio. El resultado es una elevación de la concentración intracelular de sodio, que
determina que la célula sea más sensible a la estimulación simpática. El calcio sigue al sodio, de manera que la acumulación intracelular de calcio puede ser
responsable del aumento de la sensibilidad. Como la Na+, K+-ATPasa puede bombear la noradrenalina en forma retrógrada hacia las neuronas simpáticas
(y, de esta manera, inactivar al neurotransmisor), la inhibición de este mecanismo también puede incrementar el efecto de la noradrenalina, con elevación de
la tensión arterial.

Sistema nervioso simpático

La estimulación simpática incrementa la presión arterial, en general más en pacientes con presión arterial elevada. El aumento de la frecuencia del pulso en
reposo, que puede ser el resultado de la mayor actividad del sistema nervioso simpático, predice el desarrollo de hipertensión.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
El sistema renina-angiotensina-aldosterona contribuye a la regulación del volumen sanguíneo (volemia) y, en consecuencia, de la presión arterial. La renina,
enzima sintetizada en el aparato yuxtaglomerular, cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. La enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) degrada este producto inactivo sobre todo en los pulmones, y lo convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor potente que estimula los centros
autónomos encefálicos para aumentar el tono simpático y la liberación de aldosterona y vasopresina. La aldosterona y la vasopresina promueven la retención
de sodio y agua, lo que eleva la tensión arterial. Asimismo, la aldosterona estimula la excreción de potasio y la hipopotasemia (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L])
incrementa la vasoconstricción a través del cierre de los canales de potasio. La angiotensina III, presente en la circulación, estimula la liberación de
aldosterona en la misma magnitud que la angiotensina II, pero con actividad presora mucho menor. Dado que las enzimas quinasas también convierten a la
angiotensina I en angiotensina II, los fármacos que inhiben a la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) no suprimen por completo la producción de
angiotensina II.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Suele permanecer asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos blanco.
Los mareos, enrojecimiento facial, la cefalea, el cansancio, la epistaxis y el nerviosismo se desarrollan cuando la hipertensión arterial se complica. Cuando
la HTA se cronifica puede provocar síntomas cardiovasculares, neurológicos, renales y retinianos significativos (p. ej., aterosclerosis coronaria sintomática,
insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal).
La auscultación de un cuarto ruido cardíaco suele ser uno de los signos más tempranos de la cardiopatía hipertensiva.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
 Múltiples mediciones de la tensión arterial para confirmar la hipertensión
 Pruebas para diagnosticar causas y complicaciones

La hipertensión arterial se diagnostica con esfigmomanometría (vibraciones que se producen al expulsar el corazón la sangre y las que se producen cuando
el músculo se relaja para volverse a llenar). La anamnesis, el examen físico y otras pruebas contribuyen a identificar y definir la lesión de los órganos
blanco.

Estudios complementarios
Después de diagnosticar la hipertensión sobre la base de las mediciones de la tensi-arterial, se necesitan pruebas para

 Detectar lesiones de órgano blanco

 Identificar factores de riesgo cardiovasculares

Cuanto más grave es la hipertensión y más joven es el paciente, más extensa debe ser la evaluación. Las pruebas pueden incluir

 Análisis de orina e índice entre la albuminuria y la creatininuria; si es anormal, debe considerarse la realización de una ecografía renal
  Análisis de sangre, que incluyen lípidos en ayunas, creatinina, potasio
 ECG
 A veces, se deben medir los niveles de hormona tiroideo estimulante

Dependiendo de los resultados del examen y las pruebas iniciales, pueden ser necesarias otras pruebas.

TRATAMIENTO: CLÍNICO, QUIRÚRGICO

El tratamiento incluye:
 Pérdida de peso y ejercicio
 Dejar de fumar
 Dieta: aumento del consumo de frutas y verduras, disminución de la sal, limitación del consumo de alcohol
 Medicamentos: dependiendo de la presión arterial y la presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo

Tratamiento farmacológico: diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ARA II), bloqueantes del receptor de angiotensina II y
bloqueantes de los canales de calcio.

COMPLICACIONES
En pacientes con hipertensión arterial de poco tiempo de evolución, no se ven cambios anatomopatológicos. La hipertensión arterial grave o prolongada
lesiona órganos blancos (principalmente, el aparato cardiovascular, el encéfalo y los riñones) y de esta manera incrementa el riesgo de

 Enfermedad coronaria e infarto de miocardio

 Insuficiencia cardíaca
 Accidente cerebrovascular (especialmente hemorrágico)
 Insuficiencia renal
 Muerte

CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA

Entre los cuidados de enfermería tenemos (10):
 Control de signos vitales
  Control de balance hídrico estricto
 Alimentación hiposódica
 Cuidados higiénicos
 Brindar al paciente un ambiente tranquilo
 Administración de medicación
 Educar al paciente sobre su patología
 Educar al paciente sobre su tratamiento farmacológico y no farmacológico.
 Educar al familiar sobre el apoyo emocional que debe recibir el paciente.

DEMENCIA
DEFINICIÓN:
Es una pérdida de la función cerebral que ocurre a causa de ciertas enfermedades. Esto afecta a una o más funciones cerebrales como la
memoria, el pensamiento, el lenguaje, el juicio o el comportamiento. A la demencia también se le puede denominar trastorno neurocognitivo
mayor.
EPIDEMIOLOGIA:
Actualmente, más de 55 millones de personas tienen demencia en todo el mundo, más del 60% de las cuales viven en países de ingreso mediano
y bajo. Cada año, hay casi diez millones de casos nuevos.
La demencia es el resultado de diversas enfermedades y lesiones que afectan el cerebro. La enfermedad de Alzheimer es la forma más común
de demencia y puede representar entre un 60% y un 70% de los casos.
FACTORES DE RIESGO:
Entre los factores que aumentan el riesgo de sufrir demencia cabe destacar:
La edad (es más común en personas de 65 años o más)
Hipertensión arterial
Exceso de azúcar en la sangre (diabetes)
Exceso de peso o la obesidad
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Inactividad física
Aislamiento social
Depresión

ETIOLOGÍA:
Las demencias pueden ser el resultado de enfermedades primarias del encéfalo o de otros trastornos (véase tabla Clasificación de algunas
demencias).
Los tipos más frecuentes de demencia son

Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia frontotemporal
Demencia asociada a HIV

La demencia también ocurre en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Jakob-
Creutzfeldt, síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, otros trastornos por priones, neurosífilis, traumatismo craneoencefálico grave (p. ej.,
encefalopatía traumática crónica) o ciertos tumores encefálicos localizados en áreas corticales o subcorticales relacionadas con la función cognitiva. Los
pacientes pueden tener > 1 tipo (demencia mixta). La demencia mixta más común es la enfermedad de Alzheimer mezclada con deterioro cognitivo y
demencia vasculares.
Algunos trastornos encefálicos estructurales (p. ej., hidrocefalia con presión normal, hematoma subdural), trastornos metabólicos (p. ej., hipotiroidismo,
deficiencia de vitamina B12) y toxinas (p. ej., plomo) producen un deterioro lento de la cognición que puede resolverse con el tratamiento. Este deterioro a
veces se denomina demencia reversible, pero algunos expertos restringen el término demencia al deterioro cognitivo irreversible.

FISIOPATOLOGÍA:
Las causas subyacentes de la demencia pueden variar, pero algunas de las formas más comunes incluyen la enfermedad de Alzheimer, la
demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson. Aquí hay una descripción general de la fisiopatología de la
demencia, centrándose principalmente en la enfermedad de Alzheimer, que es la forma más común de demencia. Acumulación de placas de
beta-amiloide. En la enfermedad de Alzheimer, se observe una acumulación anormal de placas de beta-amiloide en el cerebro. Estas placas son
agregados de proteínas que se acumulan entre las neuronas e interfieren con la comunicación celular.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Los signos y síntomas precoces son:
 Olvidar cosas o acontecimientos recientes
 perder o extraviar cosas
 perderse al caminar o conducir
 Sentirse desubicado, incluso en lugares familiares
 Perder la noción del tiempo
 Dificultades para resolver problemas o tomar decisiones
 Problemas para seguir conversaciones o a la hora de encontrar las palabras
 Dificultades para realizar tareas habituales
 Errores de cálculo al juzgar visualmente a qué distancia se encuentran los objetos
 Los cambios comunes en el estado de ánimo y el comportamiento incluyen:
 Sensación de ansiedad, tristeza o enojo por las pérdidas de memoria
 Cambios en la personalidad
 Conducta inapropiada
 Renuncia al trabajo o a las actividades sociales
 Pérdida de interés por las emociones de otras personas
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la demencia utiliza una serie de pruebas para descartar otras condiciones que tienen tratamiento tales como la depresión, la
deficiencia de vitamina B12, la hidrocefalia y el hipotiroidismo. Exámenes físicos y neurológicos y pruebas cognitivas generalmente forman
parte de este análisis.
TRATAMIENTO: CLÍNICO, QUIRÚRGICO:
El tratamiento clínico de la demencia varía según la causa subyacente de la enfermedad. Aunque no hay cura definitiva para muchas formas de
demencia, existen enfoques que pueden ayudar a aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y ralentizar la progresión de la enfermedad en
algunos casos. Aquí se describen enfoques generales y específicos para el tratamiento de la demencia:
Farmacoterapia:
Enfermedad de Alzheimer: Medicamentos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) se utilizan
para mejorar la comunicación entre las células nerviosas en el cerebro. –
Demencia vascular: El tratamiento puede centrarse en abordar los factores de riesgo cardiovascular y la prevención de nuevos eventos
vasculares.
Manejo de conducta y síntomas:
Control de síntomas como agitación, agresión, ansiedad o depresión. Adaptación del entorno para la seguridad del paciente.
Apoyo a cuidadores: Proporcionar recursos y apoyo emocional a los cuidadores. Educación sobre la enfermedad y técnicas de manejo de
comportamiento.
Terapias no farmacológicas:
Terapia ocupacional: Ayuda a mantener la independencia y la funcionalidad. - Estimulación cognitiva: Actividades que ejercitan la mente y
promueven la interacción social.
Musicoterapia, arteterapia: Pueden tener beneficios emocionales y cognitivos.
Ejercicio físico: Puede mejorar la función cognitiva y reducir el riesgo de caídas en personas con demencia.
Nutrición: Asegurar una dieta equilibrada y adecuada puede ser crucial para el bienestar general.
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA:
 Evaluación del paciente
 Planificación individualizada
 Comunicación efectiva
 Establecer vínculos emocionales
 Prevención de caídas
 Supervisión constante
  Proporcionar
 Actividades terapéuticas
 Organizar actividades
 Fomentar la independencia
 Enfoque no farmacológico
 Educación y asesoramiento
 Revisión y adaptación de cuidados

EPOC
DEFINICIÓN:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica que causa la obstrucción del flujo de
aire de los pulmones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos, producción de moco (esputo) y sibilancias. Típicamente es causado
por la exposición a largo plazo a gases irritantes o partículas de materia, más a menudo por el humo del cigarrillo.
EPIDEMIOLOGIA:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en el mundo, y en 2019 ocasionó 3,23 millones de
defunciones.
Casi el 90% de las muertes por EPOC en menores de 70 años se producen en países de ingreso mediano y bajo.
La EPOC es la séptima causa de mala salud en todo el mundo (medida por años de vida ajustados en función de la discapacidad).
FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen lo siguiente:

· Exposición al humo del tabaco. El factor de riesgo más significativo para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el consumo
de cigarrillos a largo plazo. Cuantos más años fumes y más paquetes fumes, mayor será el riesgo. Los fumadores de pipa, los fumadores
de cigarros y los fumadores de marihuana también pueden estar en riesgo, así como las personas expuestas a grandes cantidades de
 humo de segunda mano.
· Personas con asma. El asma, una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, puede ser un factor de riesgo para
desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La combinación de asma y fumar aumenta el riesgo de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica incluso más.
· Exposición ocupacional a polvos y sustancias químicas. La exposición a largo plazo a los gases de sustancias químicas y al polvo en
el lugar de trabajo puede irritar e inflamar los pulmones.
· Exposición a los gases de la quema de combustible. En el mundo en desarrollo, las personas expuestas a los gases de la quema de
combustible para cocinar y calentar en hogares mal ventilados corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
· Genética. El poco común trastorno genético de deficiencia de alfa-1-antitripsina es la causa de algunos casos de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Es probable que otros factores genéticos hagan que ciertos fumadores sean más susceptibles a la enfermedad.

ETIOLOGÍA:
Tabaco: Principal factor de riesgo, el riesgo aumenta con el numero de paquetes al año.
Contaminación ambiental: La incidencia es mayor en áreas industrializadas
Profesión: Se presenta en trabajadores de plástico expuestos a disocianato de tolueno, algodón o minería.
Factores genéticos: La deficiencia de alfa1-antitripsina conduce a EPOC.
FISIOPATOLOGÍA:
La fisiopatología de la EPOC incluye cambios inflamatorios, respuesta inmune inadecuada, desequilibrio en el estrés oxidativo y de la relación
proteasas/antiproteasas, reparación alterada de tejidos, daño neurogénico, mecanismos de apoptosis, catabolismo y senescencia anómalos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden incluir los siguientes:

 Falta de aire, especialmente durante la actividad física

  Sibilancia
 Opresión del pecho
 Una tos crónica que puede producir mucosidad (esputo) que puede ser clara, blanca, amarilla o verdosa
 Infecciones respiratorias frecuentes
 Falta de energía
 Pérdida de peso involuntaria (en etapas posteriores)
 Hinchazón en tobillos, pies o piernas

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
La principal prueba que se utiliza para diagnosticar EPOC es la espirometría. La espirometría permite detectar EPOC antes de que se note
ningún síntoma. Su proveedor también podría usar los resultados de esta prueba para determinar lo grave que es su EPOC y para ayudar a
establecer los objetivos de su tratamiento.

 Prueba del flujo espiratorio pico

 Prueba de fracción de óxido nítrico aspirado
 Prueba de gases en sangre arterial
 Tomografía computarizada (TC) de tórax
 Radiografía de tórax

TRATAMIENTO: CLÍNICO, QUIRÚRGICO:

Bullectomia: Es un procedimiento quirúrgico indicado desde hace años para el enfisema bulloso. Una de las consecuencias de la EPOC es el
“atrapamiento aéreo”. Las dificultades en el movimiento del aire durante la fase de espiración provocan que el pulmón no se vacíe
adecuadamente y quede un remanente de aire que, en condiciones normales, sería exhalado, es decir, este aire queda “atrapado”. Este
“atrapamiento aéreo” suele ser difuso, aunque en algunos casos es irregular y es más grande en unas zonas que en otras. Este fenómeno explica
las bullas (o “burbujas” de aire atrapado).
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA:
  Educación del paciente
 Manejo de la medicación
 Monitoreo de síntomas
 Apoyo emocional
 Promoción del ejercicio
 Manejo de la nutrición
 Manejo de la oxigenoterapia
 Prevención de infecciones respiratorias
 Coordinación del cuidado

MEDICAMENTOS

Quetiapina (antipsicótico)
Presentación
Tabletas:
comprimidos recubiertos de
25,100,200 y 300 mg
Indicaciones Efectos adversos
 Esquizofrenia Somnolencia, mareos, sequedad
 Episodios depresivos bucal, dispepsia (digestión difícil
 Episodios de trastorno después de comer), ganancia de
peso, cefalea, agitación, taquicardia,
bipolar 1
vómitos, astenia, gastroenteritis,
fiebre.
Cuidados de enfermería
1.Monitorizar la respuesta del
paciente al medicamento.
2. Administrar la quetiapina
preferiblemente por la noche para
minimizar la somnolencia diurna.
3. Alentar al paciente a mantener
una buena higiene bucal.
4. Administrar la quetiapina con
alimentos si es necesario para
reducir las molestias
gastrointestinales.
5. Monitorear el peso del paciente
de manera regular.
 6.Monitorear la frecuencia cardíaca
del paciente.
7. Evaluar la gravedad y frecuencia
de los vómitos.
8. Monitorear la temperatura
corporal del paciente.

FUROSEMIDA (sulfonamidas, diuretico, antihipertensivo)

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

 Tab. 20mg  Hipertension arterial  Sequedad de la boca,
 Tab. 40mg  Edema agudo del pulmon aumento de la sed
 Líquido parenteral  Hipercalcemia  Arritmias cardiacas
10mg/ml,  Calambres o dolores
20mg/2ml musculares
 Nauseas o vomitos
 Cansancio o
debilidad no habitual
 Disminución del
lívido
1. Monitorizacion de los signos vitales y el
equilibrio hidrico si se utiliza por via
parenteral
2. Mezclar solo con solucion salina al 0,9%,
dextroa al 5% o lactato compuesto para
infusión y administrar en el transcurso
de 24 horas
3. La velocidad maxima e inyecion e
infusion es de 4mg/min(0,25mg/minen
pacientes con disfuncion renal), para
evitar daño auditivo/ototoxicidad
4. No debe aplicrse a traves de algun
equipo de venoclisis por el que ya se
este administrandoalguna infusion IV
5. Es necesario corregir desequilibrio
hidrico, electrolitico yácido-base antes
de iniciar el tratamiento parenteral con
furosemida
GLUCOCID (Antidiabéticos, hipoglucemiantes)

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

 Tab. 750 mg  Hipersensibilid

 Tab. 1 000 mg  adcetoacidosis
diabética
 alteración renal
 Deshidratación
 Shock
 insuf. cardiaca o
respiratoria
 infarto de
miocardio
 intoxicación
alcohólica aguda
 alcoholismo.

SIMUSTATINA (hipolipemiante)

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

 Tab. 10 mg  No administrar a  estreñimiento 1.

 Tab. 20 mg pacientes con  dolor de estómago
 Tab. 40 mg hepatopatía  náusea
 Evitar durante el  dolor de cabeza
embarazo, ya que  falta o pérdida de la
puede interferir en memoria
la síntesis de de  confusión
 picazón en la piel
esteroles en el feto.
enrojecida
  Si hay aumento  Disgeusia (mal
significativo de las sabor en la boca)
aminotransferasas
séricas o la
creatinquinasa,
 Usar con
precaución en
pacientes con
disfunción renal
grave.
 En los pacientes
tratados con
ciclosporina,


ESPIRONOLACTONA (antagonista diuretico)

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

Tab. 25mg  Tratamiento del  Cefalea, somnolencia, 1. monitorizacion de los signos vitales
edema relacionado Confusión, ataxia, letargo, 2. Vigilar ingresos y egresos de líquidos, y peso
Tab. 100mg corporal, asi como el aumento o disminución
con el fiebre medicamentosa,
aldosteronismo malestar general, vértigo del edema
secundario y la  Exantema, urticaria, 3. Registral la presión arterial al inicio, y a
insuficiencia prurito intervalos regulares durante el tratamiento
cardiaca grave  Nausea, vomito, 4. Los electrolitos séricos deben vigilarse a
 Tratamiento de la gastritis, hemorragia intervalos regulares y el tratamiento debe
hiperaldosteronismo gástrica, ulceración suspenderse si el potasio sérico es >5mEq/L, o
primaria gástrica, cólico, diarrea, a la creatinina sérica es >4mg/dl
 Tratamiento estreñimiento 5. Vigilar el desarrollo de manifestaciones de
adyuvante en la hiponatremia e hiperpotasemia
hipertensión
maligna
  Hipertensión
esencial
 Profilaxis y
tratamiento de la
hipopotasemia
inducida por
diuréticos

ANTIPLAC

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

OMEPRAZOL (protector gastrico)

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

Capsulas 20mg  Tratamiento de ulcera gástrica y  Cefalea  Valorar presencia de edemas

duodenal  Dolores  Debe administrarse antes de la comida y al
Polvo solucion
 Tratamiento de gastritis y  abdominales aostarse
inyectable 40mg
enfermedades por reflujo  Diarrea  Evitar dosis altas o tratamientos prolongados
gastroesofágico en adultos y niños  Nauseas (no mas de 8 semanas) eleva los niveles de la
 Manejo de ulceras gástricas  Vomito cromogramina a lo que puede dar falsos
relacionadas con el estrés y con  Flatulencias positivos en pruebas neuroendicrinas de
AINES  mareo tumores
 Profilaxis de aspiración acida n  Control de signos vitales
anestesia general y durante el  Realizar la dilucion con suero fisiologico o
trabajo de parto dextrosa al 5%
 Mastocitosis sistémica y neoplasia  Valorar efectos adversos tras la administracion
endocrina múltiple
  Coadyuvante en el tratamiento
contra H. pylori
 Prevención de sangrado
gastrointestinal superior en
pacientes críticos

DULCOLAX

Presentación Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

ANEXOS
ESCALA DE VALORACION ADULTOS RIESGO DE CAIDAS
MORSE
TOTAL: 40 riesgo medio acción implementación del plan de prevención. (riesgo de caída medio) K.Beltrán/ Est.ENE
ÍNDICE DE KATS
Índice de Kats: D K.Beltrán/ Est.ENE

ESCALA DE BRISTOL
Paciente presenta heces tipo 4 (normal)
S.Herrera/Est. ENE

ESCALAS SOCIALES
GIJON
Karolay Toaquiza/Est. ENE
Karolay Toaquiza/Est. ENE

ESCALA OARS
Karolay Toaquiza/Est. ENE

ESCALA DE HAMILTON
Karolay Toaquiza/Est. ENE

ESCALA DE GLASGOW
Nelly Cherres/Est. ENE

ESCALA DE CORNELL
Nelly Cherres/Est. ENE

ESCALA MINIMENTAL
Escala Minimental: 24 puntos (deterioro cognitivo leve)
S.Herrera/Est. ENE

TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ

A la copia
A la orden
Test del dibujo de reloj: 14.5 puntos (con deterioro cognitivo). Dato obtenido al sumar los resultados de los dos test, dibujar a la copia y a la
orden.

9. BIBLIOGRAFIA: (Revisar la bibliografía básica y al menos 2 artículos científicos de los últimos 5 años.
1.- Nanda International. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificacion. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, editores. Clasificacion de Resultados de Enfermeria (Noc). Elsevier Health Sciences; 2021.
3.- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences; 2021.
4.- Herdman H., Kmitsuru S., Takáo L. NANDA International, Inc.Diagnósticos enfermeros.12va ed. Barcelona: España . Elsevier. 2021.
5.- Moorhead S., Swanson E., Johnson M., Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ta ed. Barcelona: España. Elsevier. 2018
6.- Butcher H., Bulecherk G., Dochterman J., Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ma edición. Barcelona:España.
Elsevier.2018
7.- Martindale, Guía completa de consulta farmacoterapéutica, 1ª ed. (2003). - The Merck Index, 13ª ed. (2001). - Preparações Orais Líquidas, Anderson de
Oliveira Ferreira y Gilberto Fernandes de Souza. 3ª edição. 2011.
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Endocrinologia y Nutricion, 52, 8–24. https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-alimentacion-saludable-basada-evidencia-
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10.- Organización Panamericana de la Salud. Ecuador implementa el programa HEARTS para luchar contra la hipertensión. Paho.org. Recuperado el 10 de
diciembre de 2023, de https://www.paho.org/es/noticias/17-5-2021-ecuador-implementa-programa-hearts-para-luchar-contra-hipertension
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%20ASISTENCIAL%20Y%20EDUCATTIVO%20EN%20ADULTOS%20MAYORES.TESIS.pdf#page=32&zoom=100,109,224