“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACION DE NUESTRA INDEPENDENCIA Y

DE LA CONMEMORACION DE LAS HEORICASBATALLAS DE JUNIN Y AYACUCHO”

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ASIGNATURA

DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO

TEMA

ESTUDIO DE CASO

DOCENTE

ALAVAREZ SILVA, VERONICA

ALUMNA

LOPEZ PACHERREZ, FRANCESCA

CICLO

VIII

CHIMBOTE – PERÚ

2024 - II
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos : F.L.P
1.2. Edad : 30 años
1.3. Fecha de Nacimiento : 10 de Enero 1993
1.4. Lugar de Nacimiento : Piura – Perú
1.5. Número de hermanos y lugar que ocupa : 4(tercera )
1.6. Grado de Instrucción : Superior Incompleta
1.7. Estado Civil : Soltero
1.8. Ocupación : Estudiante Universitario
1.9. Domicilio :
1.10. Periodo de Evaluación : 10/12/2023
1.11. Evaluado por :
1.12. Asesora : Ps. Alvares Silva Veronica.

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere “Que estos últimos meses se viene sintiendo muy triste por la
separación que tuvo con su esposo, tiene problemas de sueño, no puede estar
momentos a solas porque empieza a llorar y recordar todos los momentos que vivió
con su pareja, ellos tienen un hijo de 6 años el cual ella siente que le esta haciendo
mucho daño con su estado anímico, porque no le está prestando atención al menor.
Pide ayuda para que pueda regular sus emociones.
III. OBSERVACIÓN de la conducta

La evaluada durante la entrevista psicológica se mostró muy dispuesta a responder las

preguntas que se le hacían, responde adecuadamente a los estímulos visuales y
auditivos por parte de la entrevistadora. Así mismo mantiene una parcial
concentración, sin perder la ilación o secuencia durante la entrevista, en algunos
momentos suele cogerse de las manos haciendo presión una a otra. Además, presenta
cierta variabilidad en su estado emocional, pues su afecto es descrito de acuerdo a las
situaciones narradas. Manifestando sentirse deprimida y muy triste casi todos los días
durante la mayor parte del día, no teniendo ganas de comer en algunas ocasiones,
teniendo dificultades para conciliar el sueño y sentirse cansado. Pero durante algunos
momentos muestra signos de ansiedad y nerviosismo, dado a que sus piernas
comienzan a temblar, realiza algunos movimientos repetitivos con sus manos
entrelazándolas en forma de puños y tocándose frecuentemente la oreja derecha al
comenzar a hablar sobre la relación dentro de su hogar y como se siente al no poder
hablar con sus padres respecto a su sexualidad.

IV. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Técnicas:

- Observación psicológica

- Entrevista psicológica

Instrumentos:

- Historia clínica psicológica

- Examen mental
- Test de Matrices Progresivas Generales de Raven
- Inventario Clínico Multiaxial de Millón Versión III
- Inventario de la personalidad (PAI)
V. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS:

Francesca de 30 años y 10 meses de edad cronológica, tras la aplicación del Test de

Matrices Progresivas Generales de Raven obtiene los siguientes resultados; un
puntaje de 50, un percentil de 90, un rango de II+; ubicándose en un nivel
intelectual posiblemente superior al término medio.

En cuanto a personalidad, la evaluada se encuentra en un estado de estrés por la

situación que esta pasando con la separación de su esposo, estas dificultades
probablemente están teniendo un gran impacto en ella. Estos individuos se
encuentran en riesgo de desarrollar trastornos reactivos o adaptativos, por lo antes
mencionado se le está complicando poder hacer su vida cotidiana, ella manifiesta
ser una mujer muy hábil e inteligente, pero ahora le cuesta poder concentrarse en su
trabajo y siente que ha bajado la calidad de productividad en ella. También está
manifestando que sus relaciones le ofrecen poco apoyo. Las relaciones familiares ya
que con la madre no siente ese respaldo de apoyarla y pueden estar algo distantes o
conflictivas, mientras que los amigos son vistos como no disponibles para ayudar
cuando se los necesita. Además, presenta ciertas dificultades para para identificar y
definir los problemas, así como también generar soluciones efectivas. Sin embargo,
ante situaciones que perciba como no amenazadoras puede llegar a tener una
adecuación normal, buscando en ellas gratificación.

Por otro lado, presenta Trastorno de la personalidad depresivo tiende a tener una
pérdida significativa, una sensación de rendición y una pérdida de esperanza en la
recuperación de la alegría, así mismo experimenta el dolor como algo permanente,
por el episodio tan doloroso que está atravesando como lo es la separación de su
pareja la cual llevaban 11 años de relación aquí el placer ya no se considera
posible, posiblemente se inclina hacia el pesimismo, desanimo, desesperanza hacia
una pérdida significativa, la evaluada manifiesta haber presentado insomnio,
llanto, mucha tristeza, nostalgia, durante al menos 3 meses seguidos y ella siente
que necesita la ayuda pertinente porque ya no puede hacer su vida como lo hacía
antes.
Asimismo, tiene rasgos del trastorno de personalidad negativista (pasivo-
agresivo), Los individuos negativistas sienten una pugna entre seguir las
recompensas ofrecidas por otros y aquéllas que ellos mismos desean. Esta lucha
representa una incapacidad para resolver conflictos similares, a lo que ella siente
que es incapaz de poder resolver algún problema. Sin embargo, los conflictos de
los individuos negativistas se mantienen cercanos a la conciencia e irrumpen en la
vida diaria. Estos individuos experimentan continuas discusiones y desengaños
cuando vacilan entre la deferencia y el desafío, la obediencia y la oposición
agresiva. Su comportamiento se caracteriza por un patrón errático de ira explosiva
o tozudez entremezclado con períodos de culpa y vergüenza.

También presenta rasgos del trastorno de ansiedad suele ser ansiosa a menudo y en
forma tanto de sentimientos vagamente aprensivos como específicamente fóbicos,
está típicamente tensa, indecisa e inquieta, tiende a quejarse de varios tipos de
molestias físicas, como una sensación de tensión, excesiva transpiración, dolores
musculares poco definidos y náuseas. La evaluada manifiesta que estos síntomas
vienen siendo más a menudo no logra resolver un problema por más simple que
sea, suele tener muchos recuerdos sobre momentos felices que mantuvo con su
pareja, eso hace que ella se sienta ansiosa y con muchos nervios sobre su cuerpo,
empieza a querer solo dormir y sin querer despertar.

Además, Francesca padece de síntomas del trastorno somatomorfo, donde existe

una tendencia a que se manifieste por periodos persistentes de cansancio y
debilidad y una preocupación por su falta de salud, así como una variedad de
dolores dramáticos, pero en gran medida son inespecíficos y en diferentes partes
del cuerpo, la evaluada suele tener dolencias físicas como dolores musculares y de
espalda, siempre está cansada y sin ganas de querer levantarse, no realiza ningún
tipo de ejercicios y no interactúa con muchas personas que quieren conocerla .

Francesca también presenta rasgos de trastorno distímico la evaluada manifiesta

 que le ha costado mucho poder ser una persona alegre ya que durante años suele
tener consentimientos de desánimo o culpa, falta de iniciativa, apatía conductual y
baja auto estima. Por las burlas y acoso por parte de sus compañeros de primaria.
Frecuentemente expresan sentimientos de inutilidad y comentarios auto
despreciativos. Durante los periodos de depresión puede haber muchos momentos
de llanto los cuales ella a mantenido durante el proceso de separación,
últimamente no quiere salir y presenta distanciamiento social, ahora ella refiere
que ha perdido el apetito por comer, así como la perdida por realizar actividades
placenteras a las actividades cotidianas.

Además, Francesca presenta rasgos de depresión mayor, en este caso la evaluada

presenta altas puntuaciones en esta escala ella es incapaz de funcionar en un
ambiente normal, están severamente deprimida y expresa pavor ante el futuro, un
sentimiento de resignación desesperanzado. siente que ya no quieres seguir
luchando por estar aquí en este mundo, últimamente suele estar agitada y con
pocas ganas de querer realizar algo. Durante estos periodos a menudo o curren
algunos problemas somáticos tales como falta no tablen de apetito, cansancio,
pérdidas de peso, insomnio y despertar precoz. La evaluada manifiesta que se
levanta aproximadamente 3 veces durante la madrugada y no logra poder conciliar
el sueño Los problemas de concentración son comunes, así sentimientos de poca
validación y de culpa. En su trabajo le está trayendo problemas la falta de
concentración y ella tiene miedo a perder el trabajo estos miedos repetitivos en ella
la están aquejando mucho y pide que se le pueda ayudar de manera rápida.

VI. Diagnostico

- Trastorno de la personalidad depresivo

- Trastorno de la personalidad negativista (pasivo – agresivo)

VII. Pronostico

Al presentar el trastorno depresivo y el trastorno de personalidad negativista la

evaluada se caracterizan por una tristeza de una intensidad o una duración suficiente
 como para interferir en la funcionalidad de sus deberes y, en ocasiones, por una
disminución del interés o del placer despertado por las actividades. Posiblemente no se
adapte adecuadamente en su entorno cotidiano, debido a que presentara una inhibición
de la conducta y de la afectividad; en cuanto a su intento por relacionarse, pues es
probable que perciba algunas situaciones como amenazadoras, manifestando un nivel
de estrés que denotaría en los síntomas de intranquilidad, ataques de pánico e
inseguridad; así como también los de depresión, como tristeza, melancolía, yanto, entre
otros. Esto se evidenciaría tanto en el área familia, social y académico. Sin embargo
con las técnicas adecuadas, su recuperación sería favorable a corto plazo iría
adaptándose al medio en el que se encuentra percibiendo tal y como es de forma real,
así también identificando adecuadamente sus emociones y expresándolas
correctamente, sin dañar a personas allegadas a él como familiares y amigos,
mejorando futuro sus relaciones interpersonales y su desempeño en la parte académica
y laboral.

VIII. Recomendaciones
Se recomienda a la evaluada seguir tratamiento psicológico.
Terapia cognitivo conductual, con técnicas de reestructuración cognitiva o de reforzamiento
de hábitos saludable.
Siga un estilo de vida saludable para mejorar su capacidad de hacer frente al estrés
 HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombre y Apellidos : Francesca López Pacherrez

1.2 Edad : 30 años y 10 meses

1.3 Lugar de Nacimiento: Piura

1.4 Fecha de Nacimiento: 10 de enero de 1993

1.5 Sexo : Femenino

1.6 Número de hermanos: 4

1.7 Lugar que Ocupa : 3ra

1.8 Grado Escolar : Superior Incompleto

1.9 Estado civil : Soltera

1.10 Domicilio : Tallanes Mz 16 Lt 6

1.11 Fecha de Entrevista : 09/11/2023

1.12 Derivado Por : Álvarez Silva, Verónica

1.13 Entrevistador :

II. INFORMANTES

Francesca L.P (confiable)

III. MOTIVO DE CONSULTA

Curso diagnostico e informe psicológico

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

La evaluada refiere que nunca ha manifestado una enfermedad psicológica, sin embargo

está pasando por un momento muy difícil ya que se ha separado de su esposo, ellos

tienen un hijo de 6 años y hace 4 meses han tomado la difícil decisión de separarse, en

este transcurso la evaluada manifiesta que viene presentando los siguientes síntomas:

“presenté insomnio, llora mucho, siente mucha tristeza, tiene pensamientos de querer

desaparecer, cada vez que llegaba a su casa solo llora descontroladamente, anda

siempre cabizbaja. La evaluada manifiesta que solo ha hablado este tema con personas

cercana a ella (mama, hermanos y algunas amigas cercanas) actualmente la evaluada no

lleva un tratamiento psicológico para poder afrontar esta separación por parte de su

esposo. Sin embargo, indica que quiere ir al psicólogo para mejorar su estado

emocional porque hay días en los que se siente sola y no sabe qué hacer y es consciente

de que, con la ayuda de un profesional de la salud mental, va a poder salir de la

depresión que cree que se encuentra.

V. HISTORIA PERSONAL

DESARROLLO INICIAL

La evaluada indica que no fue una hija planificada, su mamá llego a saber que estaba

embarazada a los dos meses de gestación de la madre.

El embarazo de su madre fue complicado ya que la mama no tenía apetito para comer y

eso le genero pérdida de peso, la duración del embarazo fue de 39 semanas, los

síntomas más frecuentes que presento la madre fueron las náuseas, los vómitos, dolores

de espalda, dolores de cabeza y mucho malestar estomacal.

El nacimiento fue por parto natural, su peso aproximado fue de 3000 kg, con una talla

de 39 cm, al pasar los tres meses de nacida la mamá se da cuenta que estaba

embarazada de su cuarto hijo, eso hizo que la leche que le daba a la menor le cayera
mal a tal punto que la internaron porque tenía infección al estómago, la evaluada

manifiesta que estuvo a punto de morir por deshidratación ya que no toleraba ninguna

leche.

Durante sus primeros años de vida manifiesta que tiene recuerdos muy tristes, era una

niña muy tímida e insegura, pero muy allegada a la abuelita, para mucho tiempo con

ella por otro lado, su desarrollo del lenguaje fue articulado y claro, no tuvo problemas

en dejar el pañal, y logro caminar al 1 año 3 meses.

ESCOLARIDAD

Francesca manifiesta que ingresó al primer grado de primaria a los 6 años, así mismo

demostró agrado de asistir al colegio. Si embargo refiere que presentó problemas con

los compañeros, ya que la molestaban mucho por su tamaño y su color de piel, ella no

solía salir mucho al recreo por miedo a que la molestaran, no le contaba a la maestra

porque decía que no le iban a creer. En el aspecto de aprendizaje presento dificultades,

era alumna promedio bajo. La evaluada también refiere que su conducta durante la

clase era muy tranquila y poco participativa, no le gustaba que la llamen a participar y

se quedaba callada

Continúa diciendo que al pasar a la secundaria todo cambio, porque fue a un colegio de

mujeres e hizo muchas amigas las cuales le hicieron sentir más segura, ya no era la niña

tímida que se dejaba golpear, ahora ya estaba más segura de sí misma y empezó a

ponerle más empeño a las clases, al culminar la secundaria ya había obtenido un

promedio alto en sus calificaciones. Decidió estudiar psicología para poder entender a

las personas y llegar a ser más empática con los demás. Actualmente manifiesta que no

le gusta trabajar bajo presión y a veces prefiere realizar actividades en solitario para

poder hacerlas bien.

 HOGAR

La evaluada viven con su menor hijo llamado A.S.G.L de 6 años de edad, cursa el

inicial de 5 años, manifiesta que es un niño muy alegre muy responsable y estudioso, le

gusta pasear bicicleta con sus papás la evaluada refiere que aún no le han dicho nada de

la separación al menor por miedo a que el niño se confunda y se ponga triste, el menor

cree que su papa viaja por temas de trabajo. Por ahora los papás han decidido mantener

el trato cordial y respetuoso delante de él por la salud emocional y mental del menor.

Asi mismo la evaluada refiere que hay momentos en que su hijo la ve llorar y solo le

dice que le duele la cabeza para que no sepa cual es el motivo real de sus lágrimas. Ella

siente que en cualquier momento su hijo se dará cuenta y la cuestionara y siente que no

esta preparada para tan difícil situación.

HISTORIA PSICOSEXUAL

Francesca a los 5 años le explicaron que existen los hombres y las mujeres, se lo

enseñaron en la escuela y sus papás lo reforzaban en casa a través de maquetas y

dibujos, mamá siempre le decía que ella debía cuidar su cuerpo y que nadie debía de

tocarlo.

A los 15 años le llego la menstruación, pero previo a eso mamá ya le había explicado

que en cualquier momento le llegaría el momento de la menstruación y que en ese

entonces empezaría a ser ya una mujer y dejaría de ser niña ella relata lo que le paso, “

se encontraba jugando con su hermana de 14 años y ella sintió como si se hubiera

orinado, corrió al baño y se limpió sus partes íntimas, en ese momento se percató que le

había bajado sangre, ella grito llamando a su mamá y ambas se abrazaron de la

emoción” .

A los 16 años tuvo su primer enamorado, manifiesta que el chico era mayor que ella y

el chico siempre le insinuaba para tener relaciones sexuales, pero ella se negaba y le
decía que no estaba preparada para dar ese paso. Duraron 1 año de relación hasta que

ella decide dejarlo por la insistencia a tener relaciones sexuales.

A los 19 años, conoce a quien vendría a ser el papá de su hijo y con el cual llevaban 11

años de relación, fue una relación muy bonita los primeros 4 años, manifiesta la

evaluada que después de los 4 años todo empezó a cambiar, ella sale embarazada y es

ahí donde empezarían los problemas de pareja, refiere que el papá de su hijo no le

ayudaba en el hogar ni con el menor de su hijo, ella siempre le pedía que mejore ese

aspecto, pero él nunca hizo nada por mejorar, la evaluada refiere que ya hace menos de

1 año es donde los problemas se agravan ya que ella decide volver a estudiar y él no

estaba de acuerdo, empezaron los problemas y él decide dejarla, ella refiere que sentía

que se le caía el mundo encima, y aun esta en proceso de sanación.

HABITOS ALIMENTICIOS

La evaluada refiere que siempre ha sufrido de dolores estomacales, en la adolescencia

le diagnosticaron Gastritis y desde ese entonces trata de llevar una alimentación

saludable y balanceada, aun le cuesta poder comer cosas que realmente le agradan

como las hamburguesas, pero hace todo lo posible por consumir al menos 1 vez cada

dos meses. Actualmente cuando come muy tarde es donde se presentan ligeros dolores

estomacales.

HABITOS DE SUEÑO

La evaluada manifiesta que padece de insomnio, desde que salió embarazada tiene esos

problemas de sueño, no logra conciliar el sueño y se levanta aproximadamente 3 veces

durante la madrugada, no ha querido ir a ningún especialista porque manifiesta que le

van recetar pastillas y a ella no le gustan, le producen náuseas y vómitos.

ENFERMEDAD

No presenta ninguna enfermedad física, ni psicológica.

VI. EXÁMENES AUXILIARES

- Historia clínica psicológica

- Examen mental
- Test de Matrices Progresivas Generales de Raven
- Inventario Clínico Multiaxial de Millón Versión III
- Inventario de la personalidad (PAI)

VII. DIAGNOSTICO
Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1)
Trastorno Depresivo Persistente (F34.1)

VIII. FACTORES
Los factores son de causa ambiental, pues la evaluada ha presenciado el
abandono , a través de la separación de su pareja , así como la separación de su
hijo en cierto modo al dejarlo al cuidado de la abuelita y ella no pasar ciertos
momentos junto a él. Además, otro factor es el Temperamental, la evaluada
presenta en cierto modo una afectividad negativa de sí mismo.