FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

AUTORAS

Argomedo Villegas, Cruz María

Puelles Guevara, Annel Lizbeth

ASESORA

Mgtr. Judith Elizabeth, Córdova La Chira

ASIGNATURA

Diagnóstico e Informe Psicológico

2023 – II

Piura - Perú
 Informe Psicológico

I. Datos de Filiación

Nombre y Apellidos: M.J.C.H

Fecha y Lugar de nacimiento: 13/05/1999 – Piura

Edad: 24 años 6 meses

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: Estudiante Universitaria

Ocupación: Asesora Inmobiliaria

Sesiones: 1/12/2023

Entrevistador(a): Argomedo Villegas Cruz María

Puelles Guevara Annel Lizbeth

II. Motivo de Consulta

La paciente refiere " Actualmente tengo mucha ansiedad, me da miedo todo, me

preocupo por todo, no paro de llorar, mi madre es mala conmigo, nunca me quiso, siento que

nadie me quiere porque estoy gorda, con mi pareja tengo muchos problemas, me insulta dice

que soy una loca, he incluso he pedido permiso para no asistir a mi trabajo”

III. Instrumentos y Técnicas Aplicadas

 Entrevista Psicológica

 Observación de la conducta

 Anamnesis.

 Examen Mental.

 Test de Benton.

 Escala Wechsler para adultos (WAIS IV)

  Test de la Familia de Louis Corman.

 Test del Dibujo de la Figura Humana (Machover)

 Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI 2)

 Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA).

 Escala de depresión de Zung.

IV. Observación de la Conducta

La evaluada asiste a las sesiones con diferentes atuendos que se encuentran acorde

a la estación. Se aprecia que en algunas ocasiones demuestra limpieza y aseo personal,

mientras que en otras descuido y poca higiene. Así mismo, durante el desarrollo de las

sesiones, la paciente se mostró con cierto grado de timidez y desánimo en un inicio, realiza

preguntas frente alguna incertidumbre y denota inhibición y miedo en sus respuestas.

Posterior a ello se evidenció su colaboración en todo el proceso.

V. Resultados Obtenidos

La paciente presenta un conservado estado de alerta y atención, es capaz de

entender y responder correctamente a las preguntas realizadas; por lo que se encuentra

orientada en tiempo y espacio. Además, menciona eventos pasados de su vida, evidenciando

un conservado estado de memoria a largo plazo. Dentro de su edad visomotora no presenta

daños orgánicos. Por otro lado, se evidencia síntomas como alucinaciones, desorden

psicótico, pensamientos desorganizados y depresivos. Los resultados muestran que posee un

nivel intelectual bajo; debido a que obtiene un puntaje directo de 83, con un percentil de 13,

evidencia tener dificultades para comprender, analizar y procesar la información, razonar de

manera lógica, presenta problemas en el aprendizaje, resolución y la toma de decisiones.

Al mismo tiempo la examinada presenta un comportamiento introvertido, por lo que

tiende a ser un tanto reflexiva, tranquila y reservada. A menudo se muestra observadora con

su entorno. Tiene cierto grado de creatividad. Valora las relaciones cercanas y busca
 conexiones profundas y significativas. Sé caracteriza por ser empática y comprensiva con los

demás. Sin embargo, se manifiesta incomprendida, por lo que se aísla y le cuesta mantener

adecuadas relaciones interpersonales, reflejando comportamientos impulsivos y cambios de

humor constantes que generan desafíos en la comunicación y la estabilidad emocional, tiene

problemas de disconformidad con su aspecto físico, y esto le causa malestar, originando que

busque gratificación en su entorno, por las cosas que realiza; del mismo modo, le cuesta

tomar decisiones y posee sentimientos de tristeza, baja autoestima y

pesimismo ,experimenta pensamientos asociados a la depresión y ansiedad severa, y

delirios constantes, enfrenta dificultades para conciliar el sueño, ocasionando el insomnio de

manera constante, por lo que la evaluada muestra una alteración en su salud mental que

puede con llevar a un trastorno psicótico. No obstante, es consciente que necesita

intervención profesional.

En el ámbito familiar la evaluada proviene de un hogar disfuncional, por la separación

de sus padres, presenta problemas de afectividad con la figura materna a raíz del abandono

que esta causo en su niñez, donde existe una estrecha y precaria comunicación con ella,

además considera que su madre es una persona mala; ya que, los insulta. Sin embargo, se

puede evidenciar que se identifica con su figura paterna, a pesar de no haber recibido mucho

afecto. Así mismo guarda buena relación con sus hermanos. Por otro lado, no presenta el

apoyo emocional por parte se familia frente a sus necesidades. Sin embargo, se muestra

atenta y cariñosa con ellos.

VI. Conclusión

 Presenta un conservado estado de alerta y atención.

 Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona sin presentar daños orgánicos

 Evidencia alteración en el pensamiento como alucinaciones, desorganización y

desorden psicótico.

 Posee un nivel intelectual bajo, con un puntaje directo de 83, y percentil de 13,

evidenciando dificultades para comprender, analizar, procesar la información, razonar

 de manera lógica y la toma de decisiones.

 Evidencia depresión y ansiedad severa, seguido de un comportamiento introvertido.

 Proviene de un hogar disfuncional, por la separación de sus padres.

 Presenta problemas de afectividad con la figura materna a raíz del abandono que

sufrió por parte de ella.

VII. Diagnóstico

Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)

VIII. Pronóstico

Se encuentra con pronóstico desfavorable, ya que la paciente carece de los medios

necesarios para gestionar adecuadamente su estado emocional temporal.

IX. Recomendaciones

 Recibir Tratamiento Psiquiátrico.

 Recibir Tratamiento Psicológico.

 Recibir Terapia de apoyo.

 Anamnesis psicológica

I. Datos de Filiación

Nombre y Apellidos: M.J.C.H

Fecha y Lugar de nacimiento: 13/05/1999 – Piura

Edad: 24 años 6 meses

Sexo: Femenino

Lugar entre hermanos: 1/4

Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: Estudiante Universitaria

Ocupación: Asesora Inmobiliaria

Sesiones: 1/12/2023

Entrevistador(a): Argomedo Villegas Cruz María

Puelles Guevara Annel Lizbeth

II. MOTIVO DE CONSULTA

Este trabajo se realiza con fines prácticos para el curso de Diagnóstico e Informe

Psicológico.

La evaluada refiere que “Actualmente tengo mucha ansiedad, me da miedo todo, me

preocupo por todo, no paro de llorar, mi madre es mala conmigo, nunca me quiso, siento que

nadie me quiere porque estoy gorda, con mi pareja tengo muchos problemas me insulta dice

que soy una loca he incluso he pedido permiso para no asistir a mi trabajo”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta que hace 2 mes se encuentra atravesando alteraciones en su

estado físico y mental como: cambios de humor, palpitaciones, miedo, preocupación

excesiva de las cosas, insomnio, así como también dolores de cabeza y sentimientos tristes.

Así mismo refiere que recibe constantes insultos por parte de su pareja,pidió permiso en su

trabajo hace 2 semanas porque solo quiere llorar, e incluso manifiesta que en ocasiones se

arranca su cabello para poder calmarse.

Ella refiere que se siente así porque hace 3 meses discutió con su madre de manera

brusca llegando a sentirse herida y lastimada ante las palabras de su progenitora, sin

embargo, ella reconoce que necesita ayuda profesional.

IV. HISTORIA FAMILIAR

La evaluada indica que su padre se llama A.C.C, además este aún se encuentra con

vida. Actualmente este presenta una edad de ochenta y nueve años y padece de dolencias

al corazón; sin embargo, este se encuentra bien de salud. Por consiguiente, a causa de su

edad se

encuentra retirado, así mismo presenta un carácter Colérico y no suele ser cariñoso con ella,

así mismo no bebe ningún tipo desustancia derivada del alcohol.

La evaluada indica que su padre se llama A.C.C, además este aún se encuentra con

vida. Actualmente este presenta una edad de ochenta y nueve años y padece de dolencias

al corazón; sin embargo, este se encuentra bien de salud. Por consiguiente, a causa de su

edad se

encuentra retirado, así mismo presenta un carácter Colérico y no suele ser cariñoso con ella,

así mismo no bebe ningún tipo desustancia derivada del alcohol.

 De igual importancia, la evaluada refiere que su madre se llama L.H y que actualmente

no reside con ella, desde su primer año, de igual manera, indica que elcarácter de su madre

solía ser flemático; sin embargo, cuando ésta formó otra relación su carácter se tornó colérico.

Por último, la paciente indica que no suele interactuar con su madre desde que ésta la

abandonó, por ello la evaluada prefiere no contar con la información necesaria sobre su

progenitora, sin embargo, volvió a ver a su madre a la edad de 10 años. Actualmente ve madre

de vez en cuando por la relación que esta tiene con sus menores hermanos.

Así mismo, la evaluada señala que tiene cuatro hermanos, siendo ella la primera con

veinticuatro años de edad, seguido de su hermano con veinte años de edad, así mismo, su

hermana presenta una edad de dieciocho años de edad y finalmente su hermano menor

presenta una edad de dieciséis. De igual importancia, la evaluada señala tener una buena

relación con todos ellos, además fueron criados por sus abuelos y padre a consecuencia del

abandono por parte de su madre. Según la paciente, su crianza fue buena y tanto sus abuelos

como su padre tenían un caráctercolérico, sin embargo, era constantemente engreída por

ellos.

I. INFANCIA Y NIÑEZ

El nacimiento de la evaluada no fue planeado, así mismo durante los meses de

gestación de su madre no existieron complicaciones, por lo que, el parto se fu de manera

eutócico. Así mismo, recibió su alimentación por lactancia materna hasta el año. Por otro lado,

dijo sus primeras palabras a partir de los diez meses, de igual manera, la evaluada camino al

cumplir un año de edad. Anteesta edad ella fue entregada a la familia de su papá, seguido de

ello su madre la abandonó, desde ese momento ella es criada con la familia por parte de su

progenitory vive ahí hasta la actualidad.

De igual importancia, la paciente solía orinarse en la cama con mucha frecuencia a

causa de su miedo para ir al baño, ya que, esta presentaba miedo a la oscuridad, ante la

situación padre se mojaba con ella y la insultaba. Por último, la entrevistada solía enfermarse

frecuentemente de gripe y dicha enfermedad tenía un periodo de duración de siete días a

quince días, por consiguiente, la evaluada indica no haber presentado fantasías sexuales o

masturbación infantil durante este periodo.

II. EDUCACIÓN

La evaluada fue al colegio a la edad de cuatro años, así mismo, solía ser acompañada

por su cuidadora a la escuela. Así mismo, la evaluada se mostró emocionada y obediente

para con la escuela, además solía tener gran cantidad de amigos en el aula, con los cuales

jugaba. Por otro lado, presentaba un rendimiento académico excelente hasta la primaria, la

cual culminó con éxito a los once años deedad. De igual manera la evaluada culminó el nivel

secundario a la edad de dieciséisaños; sin embargo, durante este periodo solía ser

hiperactiva, por lo cual, algunos docentes le llamaban la atención, de igual manera, quedó

embarazada a la edad dequince años, lo cual perjudicó su rendimiento escolar, no obstante,

logró terminar elnivel secundario.

III. CAMBIOS DE RESIDENCIA

La evaluada es natural de Piura y se crío en un ambiente agradable junto con su

padre, abuelos y hermanos, así mismo, se independizó de su padre, lo cual de alguna manera

la afecto, puesto que, su padre se sentía triste por este hecho, por locual la evaluada tiene

deseos de volver con él; sin embargo, siente que ya tiene la edad suficiente para ser

independiente, además que tiene un hijo que educar. Así mismo, la evaluada señala que aún

no conoce del todo a sus vecinos, puesto que, recién se ha mudado; no obstante, el ambiente

del lugar es el adecuado para criar asu hijo.

 IV. TRABAJO

La evaluada refiere que trabajó por primera vez a la edad de doce años, dentro de

una librería, esto a causa de la muerte de un familiar que desencadenó en

pérdidaseconómicas en la familia, al ver tal situación la evaluada decidido trabajar, además

la evaluada indica que se sintió explotada dentro del trabajo a causa de su corta edad. De

igual manera, su estadía dentro del trabajo fue por tres meses. Actualmentela paciente

trabaja en una inmobiliaria, en dicho trabajo tiene una buena relación consus compañeros y

en general se encuentra a gusto con el ambiente laboral. Sin embargo, hace 2 semanas ha

dejado de asistir solicitando permiso para ello.

V. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

La evaluada manifiesta haber padecido de fiebre amarilla a la edad de cuatro años, así

mismo, padeció de varicela, a la edad de cinco años sufrió de hepatitis. De igualmanera,

padece frecuentemente de infecciones urinarias. Actualmente padece de cálculos en los

riñones, así mismo, cuando padece de gripe suele perdurar más de un mes. Por otro lado,

hasta el momento no se le ha realizado ninguna operación. Seguido de ello ha optado por

arrancarse el cabello para calmarse hace 2 semanas.

De igual manera, la evaluada refiere tener ataques de pánico cuando pelea con su

pareja, tiene problemas en su trabajo o discute con su padre.

 VI. VIDA SEXUAL

La evaluada refiere que, los primeros conocimientos sexuales que tuvo fueron

impartidos en la escuela, así mismo, la paciente menstruó por primera vez a la edadde doce

años, además mantuvo su primera relación sexual a la edad de catorce años, en la cual no

tuvo una buena experiencia. Así mismo, la paciente nunca se masturba y tuvo siete relaciones,

de las cuales cuatro fueron parejas sexuales. Así mismo, la evaluada refiere que conoció a su

actual pareja en el trabajo y que sintió atracción por su físico.

VII. HÁBITOS E INTERESES

La evaluada refiere no tener el tiempo suficiente para salir; sin embargo, antes de tener

un horario ajustado solía salir con sus amigos a beber vino una vez a la semana. También solía

asistir al parque con su hijo para distraerse.

VIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Actualmente, la paciente vive únicamente con su hijo, es independiente y cubre sus

propios gastos, suele visitar a su padre en algunas oportunidades. Así mismo, vive de manera

pacífica en su hogar, de igual manera, su hijo tiene diez años de edad y la evaluada suele

sacarlo al parque para que se distraiga, además cuando tiene la oportunidad le enseña a

resolver sus actividades académicas.

IX. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La evaluada refiere que ya ha intentado enfrentarse a la situación que se encuentra

atravesando; sin embargo, no ha tenido éxito. Actualmente la entrevistada indica no saber

cómo sobre llevar su problemática.

 X. SUEÑOS

La evaluada suele tener constantes insomnios puesto que padece de pesadillas,

duerme de 5 a 7 horas, al despertarse se siente sin ganas y desmotivada.

XI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La vivienda es adecuada, presenta todas las comodidades necesarias para brindaruna

buena calidad de vida, tanto a la paciente como a su menor hijo.

XII. CONCLUSIONES

a. La evaluada presenta hace 2 mes alteraciones en su estado físico y mental como:

cambios de humor, palpitaciones, miedo, preocupación excesiva de lascosas,

insomnio, así como también dolores de cabeza y sentimientos de tristeza.

b. Fue abandonada por parte de su madre a la edad de 1 año.

c. La relación que tiene con su progenitor es poco afectiva.

d. La evaluada recibió por parte de su progenitora insultos y malos tratos.

e. La evaluada se encuentra atravesando por una relación amorosa conflictiva.

f. Fue abandonada a la edad de un año por parte de su madre.

g. Fue madre primeriza a la edad de quince años.

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