PaTEMA 1 INTRODUCCION A LA OBSTETRICIA 1. La obstetricia es una especialidad de contenido amplio y variado que se ocupa de: 2.

De los fenmenos fisiolgicos y patolgicos de la reproduccin humana 3. De la fisiologa de la gestacin parto y puerperio as como de sus desviaciones patolgicas . De la fisiologa y patologa inherente a los rganos que constituyen el tracto genital femenino incluyendo la mama !. De los aspectos preventivos" psquicos y sociales que se relacionan con los apartados anteriores La obstetricia deriva del latn #obstetri$# que significa yo atiendo parto %s una rama de la medicina que trata de la atencin del embara&o parto y puerperio %sta atencin incluye la atencin de la madre durante todo el embara&o el parto y el posparto inmediato 'torg(ndole las me)ores condiciones de vida durante todo el periodo de gestacin hasta que se produce el parto MORBIMORTALIDAD MATERNA %l concepto de morbmortalidad materna ha sufrido varias modificaciones a lo largo del tiempo %n su concepcin cl(sica mortalidad materna es el t*rmino que se utili&a para etiquetar las muertes ocunidas por complicaciones del embara&o partoto y puerperio +ntes de la d*cada de 1,!- no se estableca ninguna limitacin de tiempo para considerar que una muerte era debida a complicaciones del embara&o como parto y puerperio %n la actualidad ./0' solo considera muerte materna ala que ocurre durante el embara&o parto y puerperio a los siguientes 2 das despu*s de su terminacin Definida como la muerte de una mu)er mientras este embara&ada dentro de los 2 das siguientes a la terminacin de un embara&o independientemente de la durante o sitio del embara&o debida a cualquier causa relacionada con el embara&o o agravada por este o su atencin. 1ero no a causas accidentales o incidentales La mobimortalidad ba)a su incidencia: 1or el desarrollo cientfico 1or la me)or capacitacin del personal de salud 1or la me)ora de las condiciones socioeconmicas 1or la institucionali&acin de la asistencia del parto 1or la me)ora de las t*cnicas de asepsia y antisepsia 1or la incorporacin de la antibioterapia 1or el establecimiento de los bancos de sangre 1or el me)or estado nutricional de la poblacin 2on factores que han condicionado el descenso de la mortalidad materna CAUSAS DE MOBIMORTALIDAD MATERNA 1or cada mu)er que fallece como consecuencia de un embara&o muchas m(s sobreviven pero padecen trastornos a largo pla&o crnicos que deteriora su salud 1. La incontinencia urinaria 2. %l prolapso uterino 3. La esterilidad que condiciona una histerectomia obst*trica . Las fstulas recto vaginal o vesico vaginales !. La dispareunia u otros procesos causados por complicaciones en el embara&o o parto 3ontribuyen al sufrimiento crnico y ba)a calidad de vida de millones de mu)eres 2e consideran causas obst*tricas directas de morbimortalidad materna a todas aquellas inherentes e$clusivamente a la gestacin parto o puerperio %n los pases desarrollados la hemorragia y la enfermedad hipertensiva son las mas comunes %n los pases subdesarrollados las infecciones" las consecuencias de las roturas uterinas y las hemorragias son las mas frecuentes CAUSAS OBSTETRICAS INDIRECTAS - 4acen referencia a cualquier enfermedad pree$istente al embara&o conocida o. no - 5 como consecuencia de este va agravarse hasta sus m($imas consecuencias - Las mas frecuentes hacen referencia a cardiopatas sobre todo en el periodo comprendido entre las 2- y 32 semanas de la gestacin - %n el puerperio inmediato nefropatias" epatopatias y enfermedades endocrinometabolicas 6diabetes" hipertiroidismo7 - +ctualmente sabemos que las mu)eres mas )venes menores de 28 a9os y las mayores de 3! y las multiparas tienen ndices demobimortalidad mayores - %l embara&o no deseado es un factor de riesgo sobrea9adido. - %n un estudio epidemiolgico reali&ado en bangladesh se puso de manifiesto que las adolescentes menores de 1! a9os presentaban una ta&a de mortalidad materna ! veces superior que de las mu)eres de 28 a 2 a9os. - 1asado los 3! el riesgo de morbimortalidad tambi*n se eleva sobre todo en los pases subdesarrollados. - La gran multiparidad act:a condicionando el riesgo de morbimortalidad materna. - ;uchos de estos embara&os son frecuentemente no deseados. La planificacin familiar en estos casos puede reducir significativamente la morbimortalidad EMERGENCIA OBSTETRICA - La emergencia obstetrica se presenta por complicaciones en el periodo gestacional parto o puerperio inmediato - 1or causas obst*tricas directas son las hemorragias la enfermedad hipertensiva - 1or causas obst*tricas indirectas por cualquier enfermedad pree$istente en el embara&o. %)m cardiopatas MATERNIDAD SEGURA 1ara que e$ista la maternidad segura se pueden cumplir una serie de funciones que nos condu&can a lograr este propsito 1. +decuado control prenatal 2. 1olticas de salud dirigidas a lograr una atencin adecuada 3. 1ersonal de salud capacitado para lograr buena atencin . +tencin de la. embara&ada institucional !. ;e)orar el estado nutricional de la embara&ada <. /nfraestructura hospitalaria y equipamiento adecuado =. ;*todos au$iliares de diagnostico y laboratorio inmediato -. +decuado sistema de referencia y contral>eferencia disponibilidad de medicamentos e insumos para una optima atencin. TEMA 2 FISIOLOGIA DE LA FECUNDACION LA FECUNDACION La fecundacin para definirla de un modo amplio es un fenmeno comple)o que consiste en la unin de 2 gametos" femenino y masculino ?esultando de esta unin un organismo unicelular 6huevo o cigoto7 punto de partida de un nuevo ser. %ste capitulo intenta e$plicar la gametogenesis" fecundacin" transporte del cigoto e implantacin. Describiendo la g*nesis de los gametos masculino y femenino 2u posterior unin el transporte del cigoto a trav*s de la trompa su segmentacin 1or ultimo d c.ontacto que establece con la circulacin materna Gameto gnesis %s el proceso que sufren las c*lulas germinales de la gnada hasta transformarlas en gametos y principalmente supone la reduccin de su material gen*tico haci*ndolas haploides mediante de mecanismo de meiosis Ovognesis

%s la maduracin de la c*lula se$ual femenina Durante la vida vida intrauterina del feto las c*lulas se$uales primitivas u oogonios se divide por mitosis en los ovarios y est(n incluidas en los folculos primordiales maduran dentro del folculo para convertirse en ovocitos primarios proceso que se inicia al 3er mes de vida intrauterina y se completa entre el < y -vo mes %l desarrollo posterior del ovulo no ocurre hasta despu*s de la pubertad tiempo en que un oocito pr@lnario sufre una serie de divisiones mioticas dentro del folculo de Araaf. La pr@lnera divisin produce 2 c*lulas hi)as desiguales un oocito secundario y un peque9o corp:sculo polar 3ada uno con un n:mero haploide de cromosomas %l cuerpo polar puede dividirse pero despu*s degenera %ste oocito secundario se divide o sufre una segunda divisin miotica formando nuevamente 2 c*lulas desiguales. %l ovulo maduro y up. peque9o cuerpo polar %sta 2dadivisin puede ocurrir despu*s de que la ovulacin ha ocurrido y aun despu*s de la penetracin del espermato&oide 3ada una de estas c*lulas tiene un numero haploide de cromosomas pero solo el ovulo maduro es funcional 1or tanto las divisiones mioticas de un oocito primario forma solo un ovulo maduro %n cambio 1 espermato&ito primario espermato&oides maduros %n la pubertad continua este proceso en cada ciclo se$ual %l ovocito 1 se convierte en ovocito // dicho proceso es estimulado por la hormona .24 %l ovocito // es eliminado por la ruptura del folculo durante la ovulacin y culmina su meiosis si es fecundado eliminando otro corp:sculo polar ESPERMA TOGENESIS +l igual que en la gnada femenina en la <ta semana de vida se produce la migracin de las c*lulas genninales primordiales desde el saco vitelino hasta el testculo en desarrollo donde se dividen en numerosas ocasiones produciendo un gran numero de espermatogonias que se iran situando entere los tubulos seminferos en desarrollo la diferenciacin de la gnada por el contrario es mas preco& que la femenina quedando el testculo totalmente constituido en los fetos de - semanas. Las espermatogonia no desaparecen nunca del testculo formando un grupo de c*lulas madre con capacidad para la formacin de espermatoo&itos primarios pero permanecen relativamente en reposo desde el nacimiento hasta pubertad a diferencia de la meiosis femenina este proceso que se inicia en la pubertad contin:an ininterrumpidamente a lo largo de toda la vida del varn formando espermato&itos primarios con < cromosomas su duracin es dependiente de la profase de la primera divisin Bn espermato&ito primario sufre una divisin sin duplicacin de cromosomas para formar 2 espermato&itos secundarios iguales que tienen un numero haploide de cromosomas 23 en total los 2 espermato&itos secundarios a su ve& sufren divisin despu*s de duplicar sus cromosomas para formar espermatoides y cada unos de los cuales tiene un grupo haploide de cromosomas Los espermatoides maduran para convertirse en espermato&oides este proceso dura alrededor de 28 das. La espermatogenesis ocurre en los tubos seminferos del testculo estos tubulos constituyen el <8C al -8C del volumen testicular y contienen en su pared c*lulas de sertoli y seminales tiene como funcin la esteroidogenesis6sntesis y secrecin de hormonas se$uales en especial la testosterona encargada de promover la diferenciacin celular y la produccin de gameto s7 +unque la esteroidogenesis y gametogenesis suceden en compartimento s distintos es vital la interaccin entre ambos para poder producir una cantidad adecuada de espermato&oides en cantidad y calidad +l mal de este proceso el espermato&oide queda constituido de la siguiente manera /. 3abe&a que incluye el n:cleo tiene una forma de pera con una cubierta acrosomada separados entre si por una delgada cinta de citoplasma mide ! micrmetros los 2D3 est(n cubiertos por el acrosoma //. 3uello: que continua hacia aba)o la cabe&a e incluye la base del flagelo donde se encuentran las mitocondrias ///. 3ola: que mide unos 2 micrmetros - %l segundo proceso que debe ocurrir antes de la unin de los gametos masculinos y femeninos - %s la ovulacin o e$pulsin de un ovulo maduro de un ovario dentro de la cavidad p*lvica - La ovulacin generalmente ocurre 1 EF 2 das antes de la menstruacin - %n este tiempo la terminacin mimbrada de las trompas de falopio rodean el ovario de tal manera que el ovulo cae en la trompa de falopio - %l folculo roto se convierte en cuerpo luteo que produce estrgeno y progesterona - 1reparando el endometrio para la implantacin de un ovulo fecundado FECUNDACION La fecundacin solamente puede ocurrir poco despu*s de la ovulacin 1uesto que el ovulo vive solo por un da 2in embargo los espermato&oides viven de 2 a 3 das o mas 2i la inseminacin ocurre varios das antes de la ovulacin %s posible que sobrevivan para una fecundacin 2i esto no ocurre el ovulo continua descendiendo a trav*s de la trompa y degenera % cuerpo luteo tambi*n muere 1 EF 2 dias despu*s de la ovulacin y la nueva menstruacin se inicie: FECUNDACI N La fecundacin es una secuencia de fenmenos coordinados que se inicia cuando entran en contacto ambos gametos. 2ucede en la regin ampular 6tercio distal7 de la trompa de .alopio. Go se sabe por cu(nto tiempo el oocito humano mantiene la capacidad de ser fertili&ado" pero la mayora de las estimaciones hablan de entre 12 y 2 horas. %n el espermato&oide la capacidad fecundante se estima entre - y =2 horas. Los e$tremos de intervalo en el que se produce el embara&o" documentados despu*s de un solo acto se$ual" son de < das antes a 3 das despu*s de la ovulacin. La gran mayora de los embara&os se producen cuando el coito tiene lugar en el intervalo de tres das que precede a la ovulacin. %l contacto inicial entre el espermato&oide y el oocito es un proceso mediado por receptores. La &ona pel:cida est( compuesta por glucoproteinas secretadas por el oocito" llamadas H11" H12 y H13"de las cuales la m(s abundante es la H13" y es el principal fi)ador para el espermato&oide. La formacin del comple)o H13Fespermato&oide 6en&ima de su superficie7" no slo facilita la unin" sino que tambi*n induce la. reaccin acrosmica. Bna ve& que esta se produce" se liberar( hialuronidasa 6en&ima encargada de la dispersin de la corona7 y acrosina 6proteina&a encargada de la penetracin en la &ona pel:cida7" que )unto al movimiento esperm(tico 6movimientos oscilatorios laterales r(pidos alrededor del istmo" similares a los de una guada9a7 har(n que el espermato&oide penetre de forma r(pida a trav*s de la &ona pel:cida. %n este momento" la regin posacromial de la cabe&a se une con la membrana del ovocito" y el n:cleo del espermato&oide se incorpora al ovoplasma. 3uando esto sucede" el ovocito secundario completa la segunda divisin meitica" formando el ovocito maduro y el segundo corp:sculo polar. %l n:cleo del ovocito maduro inicia la descondensacin de sus cromosomas" originando el pron:cleo femenino. %l material cromatnico de la cabe&a del espermato&oide se descondensa y se forma el pronucleo masculino. %ste fenmeno puede contemplarse a las 1= horas de la inseminacin. Los cromosomas de cada pron:cleo se disponen alrededor del huso acrom(tico" equidistante de los centrolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se fusionan" ya continuacin se dividen longitudinalmente dando lugar a dos n:cleos con un n:mero diploide de cromosomas" inici(ndose as la primera segmentacin celular como una mitosis ordinaria +l mismo tiempo" la fusin de las membranas del oocito y del espermato&oide desencadena la reaccin cortical" la liberacin de sustancias de los gr(nulos corticales" organelas ubicadas )usto deba)o de la membrana celular del vulo. La reaccin cortical genera a su ve&" una reaccin de la &ona inducida por en&imas" entre las que se encuentra la H12" que consiste en el refuer&o de la &ona por entrecru&amiento de las protenas estructurales y la desactivacin de fi)adores para los receptores del espermato&oide" lo que impide la polispermia. La unin de los cromosomas marca la lnea divisoria entre la fecundacin y el comien&o del desarrollo embrionario. %l vulo fecundando o cigoto es un embrin unicelular con < cromo sornas" aunque puede haber errores durante la fecundacin y en el proceso de reordenamiento cromosmico" originando anomalas cuantitativas o estructurales" dependientes del n:mero de cromosomas o de su estructura" respectivamente" adem(s durante el proceso de fecundacin se habr( determinado el se$o del nuevo individuo seg:n sea II o I5. >ras la primera segmentacin" el cigoto formado constar( de dos blastmeros" los cuales pueden observarse hacia las 38 horas de la fecundacinJ si los dos blastmeros se separan" cada uno puede formar un embrin completo 6del 2! al 38C de los gemelos monocigotos se deben a la separacin en este estado7. %sta segmentacin en el ser humano se caracteri&a por ser completa" uniforme e indeterminada" ya que la ttalidad de los segmentos del cigoto o blastmeros tienen el mismo tama9o y su destino no est( fi)ado" de manera que la segregacin es m(s fle$ible y menos precisa. NIDACION O IMPLANTACION 2e define la implantacin como el proceso por el cual un embrin en fase de blastocisto se adhiere a la pared uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema circulatorio de la madre" para formar la placenta" y continuar as su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha m:ltiples mecanismos interrelacionados" que van a depender tanto del cigoto como del endometrio.

Los lugares mas frecuentes de implantacin se locali&an en el tercio medio y superior de la pared posterior" que son los lugares eutpicos. 1ara lograrlo" el blastocisto debe encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y contactar con el epitelio endometrial" en condiciones hormonales especficas" es decir" durante la ventana de implantacin" que comprende de los das se$to a d*cimo postovulacin" o lo que es lo mismo" en los das 1- 1, del ciclo" de dos a tres das despu*s de que el vulo fertili&ado entre en el :tero o de ! a = das despu*s de la fecundacin" siendo esto imposible en el resto del ciclo menstrual. 1or tanto" es necesario un blastocisto funcionalmente competente para el inicio del proceso de implantacin" aunque funcionalidad no implica normalidad" puesto que blastocistos cromosmicamente anormales pueden implantar perfectamenteJ slo los embriones con monosomas de los autosomas no implantan" posiblemente por su gran letalidad. Las monosomas de los gonosomas" como el 2d de >urner" s tienen capacidad de implantacin. %l blastocisto" en fase .preimplantacional" posee un trofoblasto muy activo que produce se9ales que estimulan al endometrio haci*ndolo m(s receptivo y mediante la 43A mantiene al cuerpo luteo" que adem(s de evitar la menstruacin" permite que la secrecin de estrgenos y progesterona no slo persista" sino que aumente. %l endometrio" por su parte" en la mitad de la fase l:tea" tiene un grosor de 18 a 1 mm y la actividad secretora ha llegado a su punto m($imo" las c*lulas endometriales son ricas en glucgeno y lpidos. %sta transformacin de la mucosa uterina" denominada reaccin decidual" que le confiere al endometrio el nombre de decidua" se inicia antes de la implantacin y debe considerarse una reserva nutricional para la etapa prehemtrofa del embrin. Go solo" la mucosa participa de esta reaccin" los fibroblastos del estroma" tras la implantacin" se transforman en c*lulas deciduales poligonales cargadas de glucgeno" que representan una barrera a la penetracin trofobl(stica. %sta reaccin se puede impedir si se administran estrgenos a altas dosis" fenmeno que recibe el nombre de intercepcin. La ventana de receptividad del endometrio se limita solamente entre los das 1< y 28 de un ciclo normal de 2- das" y entre los 1<F1, de los ciclos estimulados con gonadotropinas e$genas. %sta" se manifiesta por la formacin de microvellosidades del epitelio superficial en las que se observa un cambio qustico" los pinpodos" que probablemente absorban lquido de la cavidad uterina y fuercen al blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endometrio. Durante la ventana de implantacin" aparece tambi*n un pico especfico de e$presin de citoquinas" factores de crecimiento" mol*culas de adhesin" en especial las integrinas y receptores" que interactuar(n con lo los componentes e$tracelulares del blastocisto" especialmente laminina y fibronectina. %ste pico es inducido tambi*n por el embrin" que crea as un patrn endometrial favorable para su propia implantacin. La enumeracin de estas mol*culas" que han sido identificadas virtualmente en todos los te)idos asociados con la implantacin" es engorrosa y" a menudo confusa" por lo que resulta :til considerar estas sustancias simplemente" como las herramientas bioqumicas mediante las cuales se produce el proceso fsico de adhesin e invasin. La implantacin transcurre en cuatro fases distintas" relacionadas y consecutivas" denominadas: aposicin" adhesin" rotura de la barrera epitelial e invasin o migracin para denotar su naturale&a benigna o La yu$taposicin y adhesin del blastocito al epitelio uterino" alrededor de 2 a das despu*s de que la mrula entre en la cavidad uterina requiere que el blastocisto pierda la &ona pel:cida" procedimiento denominado hatching. 1ara e$plicado" se describen dos mecanismos no e$cluyentes" uno mec(nico" en el que el blastocisto e$pandido e)erce presin sobre la &ona. pel:cida debilit(ndola y otro bioqumico" mediado por la secrecin de proteasas 6tripsina7 para digerirla. Durante la fase de aposicin el blastocisto #busca# su lugar de implantacin" orient(ndose de forma especfica" el trofoblasto polar situado por deba)o del embrioblasto es el que se pone en contacto con la decidua para iniciar el proceso de adhesin" y ser( 18 que posteriormente dar( lugar al corin frondoso y luego a la placenta. 3uando el blastocisto entra en estrecho contacto con el endometrio" las microvellosidades de su superficie se aplanan y se entrecru&an con las de la superficie luminal de las c*lulas epiteliales. Llega un momento en el que las membranas celulares se apro$iman mucho y se forman comple)os de unin o gap )unctions" a trav*s de las mol*culas de adhesin. %l embrin en desarrollo ya no puede ser desalo)ado de la superficie de las c*lulas epiteliales lavando el :tero con soluciones fisiolgicas. Bna ve& adherido" el epitelio endometrial constituye una #barrera# que el embrin debe atravesar para proceder con el proceso implantatorio. 1ara ello debe abrirse camino induciendo la apoptosis de las c*lulas endometriales adyacentes y digiriendo la matri& intercelular que las mantiene unidas. %sta invasin del estroma endometrial" la rotura de la membrana basal y la posterior penetracin de los vasos sanguneos maternos son mediados por las serinproteasas y metaloproteinasas y est( limitada por la accin de inhibidores de estas proteina&a" en especial 1+/ 6plasminogen activador inhibidor7 y >/;1 6tissue inhibitors metalloproteinases7 as como por la barrera que forman las c*lulas deciduales. +dem(s durante la implantacin aparece un infiltrado de leucocitos" formado principalmente por c*lulas natural Killer" macrfagos" linfocitos >" que liberan una batera de quimiocinas que contribuyen a dirigir el proceso. Durante dos das el blastocisto penetra en la decidua" las c*lulas m(s e$ternas del trofoblasto se multiplican r(pidamente" perdiendo la definicin de los lmites celulares y dando lugar a una masa sincitial multinucleadaJ el sincitiotrofoblasto" que recubre al trofoblasto celular o itotrofoblasto. %n el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas" y el citotrofoblasto reempla&a el endotelio materno de las arteriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. %n uno o dos das el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo que la sangre inunde las lagunas trofobl(sticas" cn lo que se inicia la placentacin hemocorial de los humanos" que se caracteri&a porque l( sangre materna" libre en los espacios intervellosos" esta rodeada por te)ido trofobl(stico" esto es" te)ido fetal. Bna ve& que el blastocisto se ha puesto en contacto con la sangre materna" el estmulo luteotrfico para el mantenimiento del cuerpo l:teo procede del propio trofoblasto" que segrega gonadotrofma corinica. 2u aparicin en sangre materna" se acompa9a con un incremento paralelo y mantenido" tanto de 1=FbetaFestradiol como de progesterona" que se prolonga hasta que es relevado por la placenta unas semanas m(s tarde. %l cuerpo amarillo gestacional" ba)o el estmulo de la 43A" sinteti&a tambi*n cantidades crecientes de rela$ina" hormona uteroinhibidora con accin a nivel miometrial que desempe9a un papel importante en el mantenimiento de la gestacin. + partir de la implantacin" la supervivencia ulterior del embrin depende de factores capaces de suprimir la respuesta inmune materna a los antgenos paternos" evitando el recha&o" pero limitando la invasin trofobl(stica para evitar la enfermedad trofobl(stica. %l embrin y la madre poseen una dotacin gen*tica e imnunolgica distinta" el :tero no es un rgano inmunolgicamente privilegiado y durante el embara&o" la madre posee una inmunidad celular y humoral normales" pudiendo desarrollar una respuesta inmunolgica ante antgenos e$tra9os" incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar esta vigilancia inmunolgica materna son fundamentalmente dos: la ausencia de antgenos de transplante cl(sicos en el sincitiotrofoblasto 64L+ / y //7 5 la e$presin de un antgeno 4L+ modificado" que no provocan reconocimiento ni respuesta inmune el sistema inmunolgico materno no reconoce al embrin como e$tra9o o propio" simplemente no lo reconoce y no lo ataca y la e$istencia de mecanismos metablicos que evitan la presencia de linfocitos > 6responsables del recha&o alog*nico7 pr$imos al trofoblasto 6la en&ima indolamina 2"3Fdio$igenasa 6/D'7" catali&a el triptfano creando una &ona libre de este amino(cido esencial para los linfocitos >" proceso fisiolgico que puede ser inhibido farmacolgicamente creando un r(pido recha&o inmunolgico del embara&o. ;ediante pruebas de embara&o sensibles" se ha llegado a la conclusin de que la tasa total de embara&os que no evolucionan despu*s de la implantacin es de apro$imadamente el 38C. 3uando se incluyen los oocitos fertili&ados que se pierden antes de la implantacin" apro$imadamente <C del total de embara&os finali&a antes de que sea posible detectarlos clnicamente. 2i se consideran slo los embara&os diagnosticados clnicamente" en el periodo posterior a la implantacin" la cifra generalmente aceptada de abortos espont(neos en el primer trimestre es del 1!C. +pro$imadamente el !8F<8C de estos fetos abortados tiene anomalas cromosmicas. %l hecho de que slo uno de cada 288 neonatos tenga alguna anomala cromosmica da cuenta de los poderosos mecanismos de seleccin que funcionan en las etapas precoces de la gestacin. %n cada ciclo ovulatorio" slo el 38C de las pare)as f*rtiles logran embara&o. Bna ve& producida la concepcin" slo el 38C de los embriones sobrevive hasta el nacimiento. DESARROLLO EMBRIONARIO +l final de la segunda semana de vida" queda constituido el embrin con sus tres capas germinativas. 1ara ello" es necesario que el blastocisto sufra una serie de modificaciones: La masa celular interna del blastocisto o embrioblasto" se diferencia en una capa de c*lulas c:bicas" el hipoblasto" y una capa de c*lulas cilndricas" el epiblasto" los cuales" unidos" forman el disco germinativo bilaminar. Las c*lulas del hipoblasto forman la membrana e$ocelmica de 4euser" que reviste la superficie interna del citotrofoblasto. ;embrana e hipoblasto van a constituir el techo de la cavidad e$ocelmica o saco vitelino primitivo" que al proliferar dar( lugar al saco vitelino definitivo. Las c*lulas del epiblasto" se contin:an con los anmioblastos y )untos rodean otra cavidad" la amnitica. %n el espacio comprendido entre la superficie interna del citotrofoblasto" por fuera" y la superficie e$terna del saco vitelino primitivo" por dentro" aparece el mesodermo e$tra embrionario" que posee dos ho)as" una e$terna o mesodermo 2om(tico y otra interna o mesodermo espl(cnico" que rodean otra cavidad" la corinica. %l mesodermo e$traembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el nombre de l(mina corinica y atravesar( la cavidad para formar el pedculo de fi)acin" que despu*s se convertir( en 3ordn umbilicaL %l disco bilaminar" tras un proceso denominado gastrulacin" se transforma en el disco trilaminar. %ntre epiblasto e hipoblasto" se desarrolla una nueva capa celular. %ste fenmeno 3omien&a con la formacin de la lnea primitiva en la superficie del epiblastoJ las c*lulas de esta capa migran hacia la lnea primitiva" donde se invaginan y se desli&an sobre el hipoblasto para formar el mesodermo y el endodermo. %l epiblasto" a su ve&" tambi*n origina el ectodermo" .inalmente las c*lulas de la capa germinativa intraembrionaria mesod*rmica emigran entre las otras dos capas germinativas hasta que establecen contacto con el mesodermo e$traembrionario que recubre el saco vitelino y el +mnios. TEMA ! LA PLACENTA TEMA ! La placenta es el rgano encargado de poner en relacin la sangre materna y la fetal" permitiendo el intercambio de gases y sustancias nutritivas generando una actividad metablica y endocrina. %s un rgano :nico autnomo y transitorio fuente de numerosas hormonas y mediadores qumicos indispensables para mantener el embara&o colaborando en la adaptacin materna al nuevo estado de gravide&

Anatomia Liene 6del griego plaKous M torta pastel7 o %n su significado original placenta significa la unin funcional N entre las membranas fetales y el :tero es el proceso a trav*s del cual las c*lulas trofoblasticas dar(n origen a la placenta o De forma disco idea aplanado redondo u ovalado mide 28 a 2! cm y un grosor de entre 3 y ! cm o %$iste una variedad de subtipos o 3ara fetal - 2u colores gris brillante - + veces presenta coloracin verdosa - %n esta cara se observa la insercin del 3ordn Bmbilical - %l cordn tiene una longitud de !8 cm 628 cm a 1.!m7 - 1resenta al corte dos arterias y una vena - %l te)ido de sost*n del cordn es la gelatina de Oarton - Las arterias umbilicales conducen la sangre a la placenta" donde se o$igena y retorna al feto por la vena umbilical. o 3ara materna - 3olor ro)o vinoso - 1resenta hendiduras6cotiledones7 628 a 387 - 1enetra en el espacio intervelloso a trav*s de -8F188 arterias endometriales espirales de la decidua basal - %stos vasos vierten sangre en el espacio intervelloso - La lu& de las arterias espirales es reducida" por 18 que la presin sangunea es elevada 6<8F=8 mm4g7" mientras que la del espacio intervelloso es de 2838mm4g. - + su ve&" la presin venosa uteroplacentaria es de - mm4g. - +s" la sangre o$igenada es impulsada desde las arterias espirales en la placa basal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos" retornando por aperturas venosasen la placa basal. o 1eso - Laria entre 2-8 gr. y =88 gr. hay una relacin entre el peso ?.G. y de la placenta - >iene una superficie de 1 a 28mts - la superficie de absorcin es de 1 mts Fisio"og#a o +unque la membrana p1acentaria suele llamarse barrera p1acentaria" esta e$presin es inadecuada dybido a que hay muy pocos compuestos endgenos o e$genos que no puedan atravesar la embrana placentaria en cantidades detectables. o +ct:a como barrera verdadera slo cuando las mol*culas tienen cierto tama9o" forma y carga. o +lgunos metabolitos" to$inas y hormonas" aunque se encuentran en la circulacin materna" no atraviesan la p1acenta en concentraciones suficientes para afectar al embrin o al feto" o %l intercanbio de sustancias de la madre al feto" esta regulado por mecanismos similares a los de la funcin celular. %stos mecanismos son difusin simple" difusin facilitada" transporte activo" pinocitosis - Inte$%am&io gaseoso' transporte de ' y salida de 382 - Difusin simple: intercambio hemodinmico por la que se igualan las concentraciones de sustancias a ambos lados. La velocidad depende del tama9o molecular 6+gua y electrolitos: Ga" P" 3l" .e" /" 3aJ Drogas7. - Difusin facilitada: intercambio de nutrientes con mayor nivel de transferencia 6glucosa" lpidos y protenas7. - Transporte activo: produccin de enzimas, produce principalmente la occitosinasa que inhibe la produccin de la ocitosina 6+mino(cidos" vitaminas" 3obre" .sforo7. - 1roduccin de hormonas estrgenos progesterona prolalactina y rela$ina - Pinocitosis: forma de endocitosis en la que el material absorbido es lquido 6plasma7 que contiene" por e)emplo" anticuerpo s 6/gA7: - .uncin endocrina La placenta es un aut*ntico rgano endocrino que sinteti&a hormonas especficas como lactgeno placentario y gonadotropina corinica y aumenta la sntesis de otras" tanto maternas como fetales"entre ellas la hormona de crecimiento y los esteroides. E%og$a(#a )e "a *"a%enta o 1or e$amen ecografico se puede determinar: - Bbicacin o insercin de la placenta - Arado de maduracin - Lesiones que puede presentar la placenta - Arado de insercin 6hematoma ?17 - Desprendimiento parcial" marginal" total TEMA + DESARROLLO EMBRIOFETAL %l periodo fetal comien&a en la -Q semana despu*s de la fertili&acin o en la 18 semana si el c(lculo se reali&a a partir del primer da de la :ltima menstruacin. Durante el periodo embrionario se forman las nuevas estructuras y durante el periodo fetal crecen y maduran hasta el t*rmino de la gestacin. %l embrin que al comien&o de su desarrollo mide solo 1 8 micras alcan&a los !8 cm." como feto de t*rmino como una organi&acin comple)a que le permitir( hacer frente a la vida e$trauterina. 1ara conseguir este desarrollo intervienen distintos mecanismos biolgicos: 1. 1roliferacin celular que determina el aumento del numero total de c*lulas Las divisiones son de tipo mitico manteniendo el n:mero diploide de cromosomas. 2. Diferenciacin celular mecanismo por el cual cada grupo celular evoluciona en una lutea determinada originando los distintos tipos de de te)idos. 3. ;igracin celular" las c*lulas se despla&an mediante distintos mecanismos por e)emplo emitiendo pseudpodos" este proceso es fundamental en la tercera semana de desarrollo por el cual e$iste una redistribucin celular que permite su diferenciacin posterior. . ;uerte celular" fundamental en la formacin de distintos rganos por %)." tabicamiento cardaco. !. /nduccin en el proceso a trav*s del cual un grupo celular estimula a otro para que se diferencie en un sentido determinado" estos mecanismo se dan a lo largo de toda la vida intrauterina y se hallan perfectamente regulados por verdaderos relo)es biolgicos que hacen que todo proceso se de en un momento dado y no en otro si se alteran pueden originar malformaciones cong*nitas. 3l(sicamente se descrbe a la primera etapa 61 elR. trimestre7 con mayor ritmo de crecimiento y a la segunda etapa 62do y 3er trimestre7 como de mayor diferenciacin y especiali&acin. Durante el primer trimestre las c*lulas poseen aun gran capacidad evolutiva y son capaces de reparar lesiones que en la 2da etapa no se solucionan. %l tama9o fetal depende en general: - De la velocidad del. crecimiento celular - De la cantidad del material nutritivo - De la duracin del periodo de crecimiento >ambi*n es necesario aclarar que la velocidad del crecimiento es controlado por los genes. La microsoma fetal puede ser determinada por el tabaquismo" deficiencias nutricionales y ciertos factores raciales. %n el crecimiento embriofetal influye la gestacin m:ltiple" el se$o La talla de la madre o la talla del padre no parece guardar relacin con el mayor o menor crecimiento del feto. 2i alguno de los factores que controla el crecimiento se altera por alg:n motivo y no se produce un a)uste adecuado se registrar(n anormalidades persistentes.

1ara alcan&ar la condicin de feto de t*rmino y pesar habitualmente m(s de 3888 gr." el embrin humano debe completar un promedio de 2-8 das a contar desde la iniciacin de la :ltima menstruacin que es probablemente la :nica fecha conocida desde el punto de vista clnico. %l desarrollo corporal puede ser divido en 3 periodos consecutivos periodo inicial" periodo embrionario y periodo fetal - periodo inicial culmina con la implantacin del blastocisto antes de establecerse la circulacin intraembtionaria y corresponde clnicamente a las 3 primeras semanas contadas desde la iniciacin de la :ltima menstruacin es decir constituye los = primeros das post fecundacin. - periodo embrionario se e$tiendo desde el comien&o de la ta. 2emana hasta el fmal de la -va semana" presenta un crecimiento y una diferenciacin vertiginosos constituy*ndose los principales sistemas y rganos y la mayor parte de las caractersticas e$teriores - periodo fetal" se desarrolla desde la ,na semana de la edad gestacional hasta el nacimiento. FISIOLOGIA DEL FETO APARATO RESP"RATORIO .F %l pulmn rgano pasivo durante la vida fetal pasa ser el organo limitante de la vida neo natal inmediata. %l sistema respiratorio se desarrolla a partir de la faringe a <ta semana de amenorrea" se forma sucesivamente la laringe" traquea" bronquios y alv*olos . Los alv*olos comien&an a completar su formacin a la 2- semana esta edad es la que marca la divisin entre feto inmaduro y prematuro La sintesis de agente tensioactivo 6surfactante7 se alcan&a normalmente a las 3! semanas. 2urfactante disminuye la tensin superficial de la interface lquidoFpulmonarFaire" facilitando la e$pansin pulmonar. %l surfantante se produce mediante metilacin de lecitina sinteti&ada por la incorporacin de la colina que tiene poder tensioactivo" esta incorporacin de la colina fundamental en la supervivencia de los neonatos se desarrolla hasta las 3! semanas. La verdadera respiracin comien&a inmediatamente despu*s del parto con la e$pansin pulmonar y el comien&o de la hematosis" este hecho es responsable de los cambios respiratorios. APARATO CIRCULATOR"O,- + las ! semanas de amenonea comien&a a aparecer los esbosos de los vasos sanguneos que comunican al embrin con el saco vitelino tambi*n aparecen los vasos que unen al embrin con la alantoides 6circulacin alantoidea o carial7. La circulacin vitelina se va atrofiando y la alantoidea va adquiriendo mayor desarrollo basta transformarse en cordn umbilical estableci*ndose una comunicacin definitiva entre la circulacin fetal y la placentaria APARATO CARDIO.ASCULAR,- 2e origina de una porcin de mesodermo intraembrionario llamada placa cardiog*nica en la 3ra semana comien&a con su funcin de bomba" el da 21 este tubo evoluciona y en la !ta semana" a partir de la fecundacin se inicia el tabicamiento cardiaco que culmina en forma terica en la -va semana. 2e dice terica porque e$iste un mecanismo valvular que asegura la comunicacin entre el cora&n derecho e i&quierdo necesario para la vida intrauterina y que se #cierra en el momento del nacimiento. CIRCULACION FETAL.F La diferencia en la circulacin fetal y la del reci*n nacido estriba en el lugar en el que se efect:a el intercambio gaseoso. - %n el feto se reali&a en la placenta.

- %l en reci*n nacido lo hace en el pulmn. SANGRE FETAL,- La hematopoyesis comien&a en el saco vitelino del embrinJ %l siguiente sitio importante de heritropoyesis es el higado .inalmente la medula sea. Los primeros glbulos ro)os formados son nucleados" la curva de disociacin de o$geno de los hemates fetales ricos en hemoglobina . est( situada a la i&quierda de lo correspondiente a los hemates normales del adulto porque contiene hemoglobina +. %sto permite una mayor saturacin a menor tenor de o$geno. %n el feto es ba)a la concentracin de varios factores de la coagulacin y suele ascender a:n m(s durante los primeros das despu*s del nacimiento lo que puede provocar hemorragias en los ?G esto se soluciona administrando vitamina P en forma profil(ctica. APARATO DIGESTI.O.F + la 28 semana de gestacin est( suficientemente desarrollada la funcin gastrointestinal para permitir al feto deglutir lquido amiotico. %l volumen de lquido amnitico deglutido va en aumento diariamente hasta llegare en el feto a t*rmino a !8 m/" en 2 hrs. en caso de que esto no ocurra 6atresia de esfago anencefalia7 sobreviene. el polihidramnios. %l higado por d*ficit de la gluconiltransferasa con)uga una peque9a fraccin de bilirrubina. La no con)ugada es elminada por la circulacin fetal por la placenta para ser con)ugada por el hgado materno. EL INTESTINO,- %n proporcin m(s largo que del adulto se halla ocupado por meconio sustancia pastosa de color verde" est*ril compuesta de restos epiteliales del intestino" bilis espesa y elementos del lquido anmitico deglutido por el feto. La funcin e$ocrina del p(ncreas se halla muy limitada. La endocrina 6secrecin de insulina7 ha sido demostrada desde la 13 semana. %l p(ncreas fetal responde a la hiperglucemia materna incrementando la insulina plasm(tica. APARATO UNINAR"O,F +lrededor de la 13 a 1 semana los nefrones tienen una cierta capacidad de e$crecin a trav*s de la filtracin glomerular y aumentan progresivamente su capacidad de concentracin. Go obstante a ello la orina es hipotnica con respecto al plasma fetal. La tasa de produccin de orina fetal es de 18 m/ a la 38 semana y se increment( a 38 mi a t*rmino. EL SISTEMA NER.IOSo CENTRAL,F 2e origina en una &ona especial del ectodermo la placa neural. EL SISTEMA NER.IOSO PERIF/RICO,- %n cambio deriva de las c*lulas de la placa neural y de una banda especiali&ada del ectodermo llamada cresta neural. DIAGNOSTICO DE MADURE0 FET AL,- 2e lo reali&a valorando m:ltiples factores que intervienen en el crecimiento" maduracin en las diferentes etapas de su formacin" compatibili&ando desde la aparicin del :ltimo periodo menstrual" el tiempo transcurrido durante el periodo de gestacin con un adecuado crecimiento y maduracin de las estructuras que se formaron durante un determinado periodo de tiempo y se considera como feto maduro al momento del nacimiento cuando presenta piel tersa y rosada" vermi$ copiosa" lbulos de las ore)as con cartlago grueso" cartlagos nasales y halares" testculos completos pendientes y escroto rugoso 6o labios mayores bien desarrollados7" rugosidades en las plantas de los pies y la palma de las manos.
PEL.IS FEMENINA TEMA 1 ANATOMIA OSEA DE INTERES OBSTETRICO La pelvis sea se halla constituida por los dos huesos iliacos unidos adelante por la snfisis pubiana y separados posteriormente por el sacro y el ccci$. Las articulaciones e$istentes 6ambas sacro iliacas" la sacro coccigea y las snfisis p:bica7 son pr(cticamente fi)as fuera de la gravide& pero la gran movilidad y aumento de la lu& articular a medida que avan&a la gestacin. Bn plano hori&ontal que pasa por el promontorio 6unin de la !ta v*rtebra lumbar y la 1ra sacra7 Las lneas imnominadas y el borde superior de la snfisis divida la pelvis es 2 sectores. La pelvis mayor por arriba sin mayor importancia obst*trica. La pelvis menor o e$cavacin pelviana hacia aba)o que es el sector que nos interesa. La pelvis menor presenta una forma cilindridea con un orificio superior" otro inferior y paredes curvas. La curvatura anterior y la curvatura posterior. %l orificio superior e)J llamado estrecho superior y se halla constituido por: %l promontorio F Los alerones del sacro Fla articulacin sacro iliaca F la lnea imnominada eminencia ileopectina F la rama hori&ontal del pubis y la snfisis sacro iliaca. 'frece una forma de ri9n con su escotadura posterior y su di(metro mayor coincidente con el transverso de la pelvis. %l orificio inferior o estrecho inferior se halla enmarcado hacia atr(s por el ccci$" lateralmente por los ligamentos sacro ci(ticos mayores F las ramas ascendentes del isquion y las tuberosidades isqui(ticas y hacia adelante por el borde inferior del pubis su forma es elptica con un di(metro mayor transversal fuera del traba)o de parto. 1ero durante el mismo por la retropulsin del ccci$ que se produce a nivel de la articulacin sacrococcigea" el mayor di(metro es el antero posterior. La pared anterior de la e$cavacin pelviana est( constituida por la cara posterior del pubis y mide 4.5 cm mientras que la pared posterior formada por el sacro y el ccci$ mide l' cm. %n la parte media de este cilindro que es la e$cavacin pelviana o pelvis menor se halla el estrecho medio. %st( limitado por el borde inferior del pubis hacia adelante las espinas ci(ticas lateralmente y la 3ra v*rtebra sacra por detr(s. 2u di(metro transverso 6bisi(tico7 es uno de las m(s reducidos de la pelvis este cilindro que es la e$cavacin pelviana presenta si se los observa lateralmente una forma acodada en L con su concavidad dirigida hacia adelante con la paciente en posicin ginecolgica" el e)e del estrecho superior se prolongar( hacia los pies del obstetra" ubicado delante de la paciente" el e)e del estrecho inferior se prolongar( hacia la cara del mismo" ambos e)es forman un (ngulo obtuso abierto hacia delante de unos 188S

%l e)e pelviano llamado tambi*n curva de carus es la unin de los e)es de los m:ltiples planos e$istentes entre el estrecho superior y el inferior y debe ser estrictamente respetado por el feto en su descenso espont(neo o provocado para conocer la altura de la pelvis en la cual se halla la presentacin se puede utili&ar como referencia a los 3 estrechos conocidos" superior F medio F inferior" o a los planos paralelos de hodge. %l primer plano paralelo de hodge coincide con el estrecho superior y se e$tiende desde el promontorio hasta el borde superior del pubis. %l segundo plano de hodge pasa por el borde inferior de la snfisis pubiana y es paralelo al anterior. %l tercer plano de hodge coincide con el estrecho medio y pasa por las espinas ci(ticas. %l cuarto plano de hodge se e$tiendo desde el e$tremo inferior del ccci$ no retropulsado hacia las partes blandas anteriores. 2e dice que la cabe&a fetal se halla en determinado plano cuando su punto m(s ba)o se relaciona con el mismo. 2e encuentra mvil cuando se halla en el 1er plano. 2e encuentra fi)o en el 2do plano 2e encuentra enca)ado en el 3er plano 2e encuentra profundamente enca)ado en el to plano E2PLORACION PANORAMICA DE LA PEL.IS,- 3on la finalidad de obtener una visin panor(mica de la pelvis sea se puede utili&ar los siguientes 3 procedimientos: %l dibu)o del rombo de ;icaelis La pelvigrafa de llegar y 2elheim La cliseometra %l rombo de micaelis es dibu)ado con la paciente de pi* es una figura geom*trica romboidea" cuyos v*rtices son: el superior la fosita e$istente en la lnea media entre las apfisis espinosas de la !ta v*rtebra lumbar de la 1ra sacra. %l inferior en el comien&o del surco intergluteo. Los laterales las llamadas fosas de Lenus que coincide con las espinas iliacas pstero superiores. 2i 2 lneas una perpendicular y otra transversal dividen este rombo en tri(ngulos ser( f(cil visuali&ar anomalas en cuanto a su tama9o 6menor en la pelvis normal y generalmente estrechada7 en cuanto a su forma 6tri(ngulos superiores iguales pero m(s peque9os en las pelvis planas y tri(ngulos derechos distintos a los i&quierdos en las pelvis asim*tricas7. LA PEL.IGRAFIA,- %s el procedimiento es el procedimiento con el que se debe comen&ar toda investigacin uterina del canal seo mediante el tacto vaginal bidigital se valorar( sistem(ticamente la hemipelvis derecha e i&quierda" se valorar( el grosor del pubis hacia atr(s" se investigara las saliencias de las espinas ci(ticas" se intentar( conocer la amplitud de la e$cavacin sacra y del arco pelviano posterior" luego se intentar( alcan&ar el promontorio. LA CLISIOMETRIA,- %s el estudio de la inclinacin pelviana de gran importancia para medir los di(metros antero posteriores en la mu)er normal de pi* el estrecho superior forma con el hori&onte un (ngulo de <8T abierto hacia atr(s y el estrecho inferior uno de 18T. DIAMETROS NORMALES DE LA PEL.IS MENOR,- 1resenta una serie de di(metros cuyos valores deben ser conocidos por el obstetra dado que su anormalidad puede crear problemas mec(nicos 6distocias seas7 a distintas alturas del canal del parto. %l estrecho superior ofrece un di(metro antero posterior y di(metros transversos y oblicuos. %l di(metro antero posterior es el pro monto suprapubiano que se e$tiende desde el promontorio hasta el borde superior del pubis y su longitud es de 11 cm este di(metro desde el punto de vista pr(ctico ofrece poca importancia" en cambio los di(metros vecinos que pertenece a la e$cavacin desde el punto de vista anatmico son muy :tiles. a7 %l di(metro promonto pubiano mnimo o promonto retro pubiano mnimo o con)ugado verdadero que mide 18"! cm se e$tiende desde el promontorio hasta el culmen retro pubiano. b7 %l di(metro promonto subpubiano o con)ugado diagonal que se e$tiende desde el promontorio hasta el borde inferior de la snfisis p:bica mide 12 cm. Los di(metros transversos son dos: a7 >ransverso :til.F 2e e$tiende desde el punto medio de la lnea innominada derecha a la contra lateral i&quierda y mide 12"! cm. b7 >ransverso anatmico o m($imo.F 2e ubica por detr(s del transverso :til y establece la mayor distancia e$istente entre lnea innominada y su opuesta. %s de poca utilidad clnica mide 13 cm". Los di(metros oblicuos son dos: a7 'blicuo i&quierdo.F 0ue se e$tiende desde la eminencia ileopectina i&quierda hasta la articulacin sacro iliaca derecha mide 12"! cm. b7 'blicuo derecho.F >ra&ado desde la eminencia ileopectina derecha hasta la articulacin sacro iliaca i&quierda mide 12 cm. E2CA.ACION PEL.IANA,- Los di(metro que ofrece la e$cavacin pelviana son: +ntero posteriores F oblicuos F transverso l. Los antero posteriores son: a7 Di(metro promonto retro pubiano o promonto subpubiano b7 Di(metro misacro subpubiano que se e$tiende desde la 2da o 3ra v*rtebra scra hasta el borde de la snfisis p:bica mide 12 cm 2. Los di(metros oblicuos no suelen valorarse pero miden tambi*n alrededor de 12 cm 3. %l di(metro transverso de utilidad clnica se encuentra en la parte ba)a de la e$cavacin y es el m(s peque9o de todos porque su nivel condiciona la e$istencia del estrecho medio. %s el bici(tico que se e$tiende desde la espina ci(tica i&quierda a la espina derecha mide 18"! cm ESTREC3O INFER"OR,- 1resente di(metros entero posteriores oblicuos y transverso. l. Los di(metros entero posteriores son dos: a7 Di(metro subsacro subpubiano que se tra&a desde la articulacin sacrococclgea hasta el borde inferior del pubis y mide 11 cm. b7 Di(metro subco$o subpubiano que se e$tiende desde el e$tremo inferior del ccci$ hasta el borde inferior del pubis mide - cm. 3omo el ccci$ en traba)o de parto se retropulsa este di(metro alcan&a a medir 11 a 12 cm si por alg:n motivo 6anquilosis F fractura7 no se produce esta retropulsin slo mide cm Los di(metros oblicuos son poco usados y se e$tienden desde el punto medio del ligamento sacroci(tico menor de un lado hasta el punto medio de la rama isquiop:bica del otro lado mide 11 cm. Los di(metros transversales son: el biisqui(tico o bituberoso que une los bordes interno de las tuberosidades isqui(ticas y mide 18"! cm %l estrecho superior presenta sus di(metros m(s peque9os en sentido antero posterior y los estrechos medio e inferior en cambio en sentido transversal" este hecho debe ser tenido en cuenta cuando estudiamos los mecanismos del traba)o de parto pues para poder descender el feto deber( hacer coincidir los menores di(metros de su cabe&a 6que son transversales7 con los menores di(metros de la pelvis y para que ello ocurra deber( reali&ar una rotacin de !T. PEL.IMETR"A EXTERNA E INTERNA,- 3on la finalidad de efectuar un pronstico adecuado con respecto a la mec(nica del parto se deber(n evaluar los di(metros fetales y la capacidad del conducto del parto en sus distintos estrechos. La evaluacin de la pelvis se podr( efectuar mediante maniobras e$ternas 6pelvimetra e$terna7 y maniobras interna 6perlvimetra interna7. PEL.IMETR4A E2TERNA,- 2u amplitud transversal puede ser valorada mediante la medicin de los di(metros bicrestileo F biespinoso anterior y biespinoso posterior. La amplitudantero posterior por el di(metro con)ugado e$terno de Uoudeloque. Los di(metros bicrestileo y biespinoso anterior se miden con el pelvmetro y de Uoudeloque con la paciente en dec:bito dorsal. %l bicrestileo e$presa la distancia e$istente entre los dos puntos sim*tricos m(s distantes de las crestas iliacas mide 2- cm. %l biespinoso anter)or 6conocido como biespinoso7 una las dos espinas iliacas antero superiores midiendo generalmente unos 2 cm. %l biespinoso posterior se mide con una cinta m*trica o con un pelvmetro de Uoudeloque y la paciente debe hallarse de pi* o en dec:bito lateral une las dos espinas iliacas postero superiores locali&ables como dos fosetas ubicadas a los costados de la iniciacin del surco intergluteo y mide - a , cm. %l di(metro con)ugado e$terno de Uoudeloque se mide con el pelv:netro de Uoudeloque con la paciente de pi* o dec:bito lateral" une la apfisis espinosa de la !ta v*rtebra lumbar con el borde superior de la snfisis pubiana y su valor medio es de 28 cm. 3uando es menor a 1= cm e$iste con certe&a un acortamiento del estrecho superior en sentido antero posterior. PEL.IMETR4A INTERNA,- 1odemos valorar con bastante certe&a la amplitud antero posterior del estrecho superior por la medicin del di(metro con)ugado diagonal o pro monto subpubiano que mide por lo menos 12 cm. La paciente se halla en posicin ginecolgica el obstetra introduce los dedos ndice y medio de la mano :til bien unidos recorriendo la pared vaginal hasta el fondo buscar( el promontorio. Locali&ado este con seguridad se levanta la mu9eca hasta que el borde radial del ndice se ponga en ntimo

contacto con el arcuatum subpubiano. %l punto en que contactan el subpubis con el ndice se marca con la u9a del ndice de la mano libre" la distancia entre la punta del dedo que ha tactado el promontorio y el sitio se9alado es el di(metro con)ugado diagonal o promonto subpubiano se mide con una cinta m*trica. 1ara valorar la amplitud pelviana el obstetra utili&ar( los siguientes m*todos pr(cticos: 1. Bna anamnesis correcta. 2. Bn e$amen clnico adecuado en el que se pondr( especial *nfasis sobre el aparato locomotor. 3. 1erlvigrafa . 1ara valorar el estrecho superior la medicin del con)ugado diagonal. !. 1ara valorar el estrecho medio la mamo bra que mide el espacio e$istente entre el borde lateral del sacro y la espina ci(tica y adem(s la medicin del di(metro misacro subpubiano. <. 1ara estudiar el estrecho inferior se utili&ar( el moldeado de 2elheim la introduccin de un pu9o ba)o la arcada pubiana y la medicin interna del di(metro subsacro subpubiano C"asi(i%a%i5n mo$(o"5gi%a Ti*os )e *e"vis 1. Gine%oi)e,- 1elvis femenina tpica normal por e$celencia crculo con lneas bien regulares 2. An)$oi)e,- 1elvis masculina con todos sus di(metros reducidos" (ngulo subp:bico V ,8T" paredes pelvianas convergentes 6lineas itmominadas y cretas pectineas hacia la linea media7 parte de la patologa por distocia sea p*lvica. 3. P"ati*e"oi)e 6plana7.F ?educcin de los di(metros (ntero posteriores dimensiones transversales mayores a 12"! cm. . Ant$o*oi)e 6de mono7.F %s de forma ovalada di(metros (ntero posteriores mayores a los transversos 2acro corto paredes pelvianas divergentes" espinas ci(ticas con base de implantacin ancha. TEMA 6 MODIFICACIONES DE LA ANATOM4A 7 FISIOLOG4A DE LA EMBARA0ADA >odos los rganos o sistemas de la madre sufren modificaciones m(s o menos acentuadas durante el embara&o modificaciones anatmicas y funcionales" modificaciones 6fisiogravdicas7 que abarcan casi sin e$cepcin todos los rganos y sistemas las causas son las nuevas correlaciones hormonales. Los cambios metablicos neurovegetativos representan la respuesta del organismo materno a una adaptacin y mayor demanda metablica impuesta por la presencia de ese nuevo ser llamado feto 6que en los primeros meses de gestacin es totalmente e$tra9o7 para el organismo materno. 3uando ante esta nueva situacin un rgano o sistema no reacciona compensando la sobrecarga metablica puede producirse una serie de patologas vinculadas estrechamente con la gravide& 6morbilidad materna7. %l conocimiento de estas modificaciones fisiolgicas tienen una gran importancia para el obstetra porque sino se interpretan adecuadamente podran considerarse como desviaciones patolgicas. MODIFICACIONES GENERALES, A%tit8) 9 ma$%:a,- +l modificar su centro de gravedad las embara&adas proyectan la cabe&a y el tronco hacia atr(s y establecen una lordosis lumbosacra de compensacin ello le branda un aspecto )actancioso que se ha denominado el orgullo de la embara&ada. La marcha se toma lenta y pesada algo balanceada seme)ante a la de los palmpedos es necesario no confundir con la marcha patolgica de lesiones en miembros inferiores o de la columna con posible repercusin pelviana. Peso %o$*o$a"- La mu)er e$perimenta un aumento de peso durante la gestacin normal a t*rmino 63- a 8 semanas7 el aumento normal es de unos 11 Kg 6valor mediano apro$imadamente un 28C sobre el peso habitual7 %n las primeras 13 semanas de gestacin se puede presentar p*rdida de peso 6tmesis gravdica del ler trimestre7. 2on responsables del aumento de peso de la embara&ada: 1. %l crecimiento progresivo del feto 6placenta y lquido amnitico7 2. %l crecimiento del :tero y de las mamas 3. %l aumento del lquido e$tracelular 6lquido interticial m(s plasma7 La retencin de agua durante la gestacin representa m(s de la mitad del incremento del peso corporal. La cantidad retenida en el embara&o normal de t*rmino es en promedio de unos <888 ml" su distribucin es la siguiente: a7 %spacio intravascular 6plasma hemodilucin7 1888 ml b7 %spacio interticial 6e$tragenital7 1!88 ml c7 >e)idos nuevos del :tero y mamas 1888 ml d7 .eto placenta y lquido amnitico 3888 ml >otal <!88 ml Tem*e$at8$a &asa" %o$*o$a"- Desde el comien&o del embara&o se registra un ligero ascenso t*rmico de 8"3 a 8"< Tc sobre la temperatura basal preovulatoria. Pie"- La pigmentacin acentuada de los tegumentos es el fenmeno m(s notable tan habitual en la gravide& que llega a constituir un signo m(s para el diagnstico de embara&o 64ormona %stimulante de los ;elanocitos ;247 6de tegumentos" pe&n ef*lides" grietas" cicatrices" lnea alba7 2e observa un edema fisiolgico /que no pasa el nivel maleolar se locali&a en: pmulos alas de la nari& F labio superior 6edema gravdico7 M;s%8"os,- %n el desarrollo de los m:sculos durante el embara&o e$iste hipertrofia e hiperplasia especialmente en los sistemas del dorso y del abdomen. 38esos,- %n el sistema seo se observa cierta predisposicin para el crecimiento con aumento consiguiente de la estatura en las mu)eres )venes. Go e$iste empobrecimiento del calcio en el organismo materno" su irregular distribucin determina en este acumulaciones denominadas osteofitos gravdicos. A$ti%8"a%iones,- Del aumento de espesor y de la inhibicin cerosa de los cartlagos deriva una mayor movilidad de las articulaciones se benefician las snfisis y las articulaciones sacroiliacas facilitando el movimiento de la pelvis durante el traba)o de parto. Sang$e,- %l volumen serosanguineo total se incrementa durante el embara&o proporcionalmente aumenta m(s el volumen plasm(tico que el volumen globular modific(ndose la relacin plasma glbulos. Coag8"a%i5n )e "a sang$e,- %l referido aumento del fibringeno se encuentra ligado al hecho de que e$iste una reduccin de la actividad fibrinoltica durante el embara&o los niveles de fibrongeno aumentan progresivamente" siendo los valore al final del" embara&o un 2! a !8 C mayores que en la no embara&ada. Los factores L// F L/// F /I F I se incrementan durante el embara&o mientras que la protrombina y los factores L F I/ F I// no cambian. Los tiempos de sangra y de coagulacin no varan significativamente. + continuacin estudiaremos los cambios de los distintos sistemas y aparatos: 1, A*a$ato %a$)iovas%8"a$ 1 a! Edema de los pies %s un edema postural" que no de)a fvea y se debe a la compresin del :tero sobre la vena cava" dificultando de esta forma el retorno venoso. 'curren casi en el !8C de las embara&adas. +parece principalmente al final del da y desaparece con el reposo. 2e intensifica con la bipedestacin prolongada y la posicin sentada" me)or(ndose con la elevacin de las piernas. Debemos evitar el uso de prendas que compriman las e$tremidades" as como el uso de diur*ticos. %s importante descartar la coe$istencia con edema facial y en manos como ocurre en la preFeclampsia. 1 "! Eritema palmar 3onsiste en un enro)ecimiento difuso de las palmas de las manos" de la eminencia tenar y de los dedos" que puede tener su origen en una predisposicin familiar o hiper*stronismo. Go e$isten medidas preventivas y suele desaparecer espont(neamente a las 2 semanas despu*s del parto. 2i el eritema es persistente" se debe reali&ar diagnstico diferencial con el hipertiroidismo" lupus sist*mico o cirrosis. 1 c! #arices : Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer en las partes declives del cuerpo. 3asi siempre son el resultado de una predisposicin gen*tica" que puede intensificarse a medida que avan&a la gestacin. 2* ven favorecidas por la compresin que e)erce el :tero gr(vido sobre la vena cava" la disminucin del tono de la pared venosa ocasionada por la accin hormonal y el aumento del volumen sanguneo circulante.

2on factores predisponentes: la obesidad" multiparidad y la bipedestacin prolongada. Los sntomas son muy variados: F 1esade& de e$tremidades" que empeora con la bipedestacin y el calor" y que vara desde una simple molestia hasta la incapacidad para deambular. F 1rurito. F 4iperestesia o dolor sordo" que suele desaparecer con el e)ercicio. F 4incha&n o edemas maleolares" que me)oran con el reposo. Gos indican que e$istencia de una venopata profunda" la aparicin de edema intenso" hiperpigmentacin" induracin subcut(nea y las :lceras maleolares. Bna forma especial son las telangiectasias superficiales" tambi*n denominadas venas capilares" que no suelen provocar ni clnica ni ning:n tipo de complicaciones" salvo problemas est*ticos. Dado que es un frecuente motivo de consulta" debemos recalcar a la embara&ada que las varices no las produce el embara&o" sino que simplemente act:a como factor desencadenante en pacientes" que de base" presentan un cuadro de insuficiencia venosa latente. %l tratamiento quir:rgico se debe desaconse)ar durante ei embara&o" por tanto" son m(s importante otro tipo de medidas: ?eali&ar e)ercicios fsicos con paseos cortos" fle$in" e$tensin y rotacin de los tobillos" masa)es de forma circular y ascendente desde el taln hasta la cadera" reposo con las piernas elevadas" duchas de agua fra alternando con agua tibia 6dos veces al da7" uso de &apatos cmodos de tacn ba)o. >ambi*n se puede favorecer el retorno venoso con el uso de medias compresivas el(sticas. %n todo caso" evitar: el sedentarismo y la bipedestacin prolongada" el calor local y la e$posicin prolongada al sol" el sobrepeso y la compresin segmentaria como la que produce el uso de medias con ligas" debiendo utili&arse pantys hasta la cintura. 1 d! $ipotensin de dec%"ito 2e produce por la reduccin del volumen sanguneo que llega al cora&n" secundario a la compresin de la vena cava por el :tero en posicin de dec:bito supino. 3omo consecuencia de esto" se produce una cada de la tensin arterial del 38C" seguida de taquicardia y disminucin del gasto cardiaco. 3omo medida de prevencin se recomienda" sobre todo" al final de la gestacin" evitar el dec:bito supino y adoptar el dec:bito lateral con las piernas ligeramente fle$ionadas. 1 e! Palpitaciones 2on de causa desconocida. 1ueden estar relacionadas con el aumento del volumen sanguneo o con la anemia. 4ay que tranquili&ar a la paciente" y en el caso de que e$istieran signos de descompensacin cardiaca" remitir al cardilogo. 1 f! &areo ' s(ncope 2on debidos a la mayor labilidad vasomotora o a la hipotensin postural. %n estos casos recomendamos la reali&acin de e)ercicio moderado" movimientos de las e$tremidades" evitar cambios bruscos de posicin" lugares e$cesivamente concurridos y largos periodos de ayuno. 1 )! Telan)iectasias 2e deben a la dilatacin de las arteriolas por el aumento de los estrgenos. Go e$isten medidas preventivas. 2uelen disminuir tras el parto" pero rara ve& desaparecen por completo. 2, De$mato"5gi%as * a! Ca(da del ca"ello %s un fenmeno transitorio que desaparece tras el parto. Go e$iste ninguna medida de prevencin ni tratamiento. %vitar el uso prolongado de secadores y moldeados o permanentes. * "! $iperpi)mentacin +Cloasma! ;(s del ,8C de las embara&adas sufren un aumento de la pigmentacin en alg:n momento de la gestacin. Go se conoce la causa" pero parece ser que se debe al aumento de la ;24 6hormona estimulante de los melanocitos7" favorecido por el nivel circulante de estrgenos y progesterona. 2uelen producirse con mayor intensidad en las mu)eres de piel m(s morena y en las &onas m(s pigmentadas 6lnea alba vulva" areola mamaria y pe&ones7. >ambi*n suelen adquirir una mayor pigmentacin las pecas y nevus e$istentes. %l cloasma" melasma o m(scara del embara&o" aparecen en casi el <8C de las mu)eres gestantes 6.igura 1 7. 2e trata de un aumento de la pigmentacin pardoF amarillenta en la cara" principalmente en las regiones malares y frente" de forma sim*trica" progresiva y que se agrava con la e$posicin al sol. Go e$iste ning:n tratamiento efectivo para este tipo de alteracin" salvo el uso de cremas de proteccin solar con factor elevado. Aeneralmente suele desaparecer tras el parto. * c! Prurito %n este apartado hablaremos de 3 entidades principales: F %rupcin polimorfa del embara&o. F 1rurito del embara&o F /ctericia colest(sica del embara&o. E$8*%i5n *o"imo$(a )e" em&a$a<o >ambi*n denominada placas urticariformes pruriginosas. +parece tpicamente al final de la gestacin" principalmente en las primparas. 2uelen comen&ar en el abdomen para luego e$tenderse" en algunas ocasiones a las dem(s partes del cuerpo" respetando la cara. 2eg:n progresa la enfermedad" las lesiones pueden confluir y formar placas urticarifprmes e incluso lesiones anulares. La enfermedad se resuelve de forma espont(nea durante el periodo perinatal" sobrepasando" rara ve&" la 1 a semana postparto. %l tratamiento es sintom(tico para el prurito" con esteroides tpicos" antihistamnicos y el uso de compresas fras. Go recidiva en embara&os posteriores. P$8$ito )e" em&a$a<o %s un trastorno com:n" sobre todo al final de la gestacin. 2e caracteri&a por un prurito generali&ado" de etiologa multifactorial. +lgunos la consideran como una forma anict*rica de la colestasis del embara&o. I%te$i%ia %o"est=si%a )e" em&a$a<o 2e caracteri&a por un prurito generali&ado que aumenta conforme progresa la gestacin. 2e asocia al depsito de sales biliares en la piel" que provocan ictericia o un tinte subict*rico. 3uando el cuadro clnico es importante" la paciente suele referir nerviosismo" insomnio y lesiones cut(neas" pero todo ello es debido al intenso prurito" que logra alterar el estado psquico de la gestante. 3omo tratamiento se pueden usar la 3olestiramina 618F12 gDda" repartidos en 3 tomas7" )unto con vitamina P" puesto que la 3olestiramina dificulta su absorcin. 2e pueden asociar tranquili&antes. %s un cuadro que desaparece espont(neamente tras el parto" pero que puede recidivar en posteriores embara&os. Go suele provocar complicaciones maternas" pero en algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto pret*rmino" con el consiguiente aumento de mortalidad perinatal" debida en parte a la prematuridad" y por otro lado" al paso transplacentario de (cidos biliares maternos" que pueden producir aceraciones en el feto. * d! Estr(as )rav(dicas 2on muy frecuentes" afectando casi al ,8C de todas las embara&adas. 2uelen aparecer a lo largo del tercer trimestre" locali&(ndose principalmente en el abdomen mamas y caderas. 2e producen como consecuencia de la distensin de la piel con rotura de las fibras de col(geno. 2u longitud oscila entre 2 y 1! cm y su anchura entre 2 y < mm. 2u superficie es lisa" aunque aveces" presentan algunos pliegues. %st(n algo deprimidas sobre el resto de la piel" y adquieren una coloracin ro)oFvinosa para despu*s del parto" volverse blancoFplateadas" persistiendo durante toda la vida. Go e$iste ninguna medida de prevencin 6e$cepto evitar los aumentos de peso bruscos y e$agerados7 los tratamientos son cremas paliativas. !, A*a$ato )igestivo , a! N-useas ' vmitos La alteracin gastrointestinal m(s frecuente durante el embara&o son las n(useas" que afectan entre el !8F,8C de las mu)eres. Los vmitos se dan entre el 2!F3!C. +unque se han implicado en su origen a m:ltiples factores" su etiologa es desconocida. 2uele aparecer en etapas muy precoces de la gestacin" incluso poco despu*s de la primera falta de la menstruacin" persistiendo habitualmente hasta la 12 a o 13a semana. %stos sntomas suelen ser matutinos" me)orando a lo largo del da. + veces" se acompa9a de un discreto adelga&amiento.

2in embargo" el estado general de la mu)er es bueno y la e$ploracin clnica es totalmente normal. %n general" el tratamiento de las nauseas y vmitos va dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas abundantes o de difcil digestin" recomend(ndose comidas fraccionadas: seis peque9as ingestiones al da. 2i fracasan las medidas conservadoras" se puede hacer uso de los antiem*ticos: ;etoclopramida 63 veces al da7" media hora antes de las comidas. Dentro del mismo proceso" e$iste un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayor repercusin clnica sobre el estado general. 4ablamos de la $iper.mesis )rav(dica %s poco frecuente y se caracteri&a por vmitos incoercibles y alteraciones de la nutricin" como trastornos del equilibrio hidroelectroltico" p*rdida de casi el !C de peso" cetosis y cetonuria. + la e$ploracin se pueden observar signos de deshidratacin" en funcin de la gravedad del cuadro. %s necesaria la hospitali&acin de la paciente para conseguir una buena hidratacin" restituyendo la p*rdida de lquidos y electrolitos" dieta absoluta y el uso de antiem*ticos por va intravenosa. , "! Estre/imiento 3erca de un tercio de las mu)eres embara&adas" refieren padecer de estre9imiento" habitualmente durante el primer o tercer trimestre de la gestacin. 1ueden presentarse en diferentes grados" desde una simple disminucin en el n:mero de las deposiciones hasta un infrecuente y acentuado leo gravdico. Aeneralmente se debe a una disminucin de la motilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de la progesterona" lo cual motiva un enlentecimiento del vaciamiento g(strico y del tr(nsito intestinal. + todo ello" se le suma el aumento de la reabsorcin del agua por la mucosa del colon" la compresin del :tero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo" tpico de las gestantes. +dem(s" todo esto se ve favorecido por la ingesta de los preparados de hierro y calcio frecuentemente prescritos en la gestacin" y que aumentan el estre9imiento. %s recomendable un tratamiento escalonado" comen&ando siempre por medidas generales" y en caso de no obtener respuesta" recurrir al tratamiento farmacolgico" siempre durante periodos cortos de tiempo. ?especto a las medidas generales: Dieta rica en fibras" verduras y frutas" aumentar la ingesta de lquidos" reali&ar e)ercicio fsico y llevar un correcto h(bito intestinal 6procurar la evacuacin al levantarse o despu*s de las comidas durante 18F1! minutos" puesto que son los periodos de mayor motilidad colnica7. %n caso de que estas medidas sean insuficientes" podemos recurrir al uso de la$antes" evitando los que act:an directamente sobre la fibra muscular lisa. , c! 0in)ivitis La gingivitis es una inflamacin locali&ada o difusa de las encas" que suele afectar hasta el !8 y el 188C de las embara&adas. +parece como consecuencia del aumento de la vasculari&acin y la hipertrofia de las papilas interdentales. %llo conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la retencin de alimentos" predisponiendo a la caries dental y a la sepsis. +dem(s" parece ser que los estrgenos presentan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio oral. 2uelen aparecer en el 2T mes del embara&o y aumentar progresivamente hacia el -T mes" momento en ei que empie&a a desaparecer" para hacerlo definitivamente a los 2 meses postparto. 2e caracteri&a por un enro)ecimiento intenso de las encas" que se ven aumentadas de tama9o y se vuelven edematosas" perdiendo su elasticidad y favoreciendo la aparicin de hemorragias. %l dolor suele ser leve" salvo en casos m(s avan&ados. %l tratamiento consiste en e$tremar la higiene bucal y llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. , d! $emorroides Las hemorroides son el resultado de la congestin y dilatacin de los ple$os venosos yDo subcut(neos del canal anal" clasific(ndose seg:n esta locali&acin en hemorroides interna" e$ternas o mi$tas. Las hemorroides internas se sit:an por encima de la lnea dentada y se hallan cubiertas por mucosa" mientras que las e$ternas lo hacen por deba)o de dicha lnea y est(n recubiertas por la piel de la regin perianal. 4asta el 2!C de las mu)eres embara&adas pueden presenta este problema por primera ve&" o sufrir periodos de e$acerbacin de hemorroides previas. Durante el embara&o se produce una compresin del drena)e venoso por el crecimiento uterino" con dificultad del retorno venoso y aumento de la presin venosa perif*rica" lo cual favorece la aparicin de las hemorroides. +dem(s" en la gestaqin se produce una situacin de estre9imiento" como consecuencia de las alteraciones hormonales" de la disminucin del tono de los m:sculos de la pared abdominal 6por el tama9o uterino7 y de la presin de la cabe&a fetal sobre el recto" que entorpece el despla&amiento de la materia fecal. ?especto a la clnica es muy variada: desde formas asintom(ticas o molestias leves" hasta hemorragias" prolapso hemorroidal" prurito" dolor" etc. %l tratamiento consiste en evitar el estre9imiento" con una dieta rica en fibras" evitando las especias 6sobre todo las picantes7 y las bebidas alcohlicas. 2e aconse)an los ba9os de asiento con agua fra" el lavadp y secado despu*s de cada defecacin" y la utili&acin de pomadas locales con antiinflamatorios y anest*sicos para aliviar los sntomas. %n caso de trombosis hemorroidal" se aconse)a la evacuacin del trombo en las primeras -F=2 horas. 3on esta medida" se resolver( el problema en la mayora de los casos. 2i las crisis son recurrentes" puede reali&arse una hemorroidectoma" que se reservar( para situaciones de hemorragia importante. , e! Pirosis La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mu)er embara&ada como consecuencia del retraso en la evacuacin g(strica" a causa de la disminucin en la motilidad intestinal" compresin del estmago por el :tero gr(vido y rela)acin del cardias. Los sntomas suelen ser leves" y se alivian con medidas higi*nicoFdiet*ticas: ?eali&ando comidas frecuentes pero de escasa cantidad" evitando alimentos fros" especias" alcohol" bebidas con gas" caf* y tabaco. 2e aconse)a el descanso despu*s de cada comida en posicin semisentada y reali&ar la :ltima comida 2 horas antes de acostarse. %n situaciones m(s severas" se puede recurrir al uso de alg:n anti(cido 6hidr$ido de aluminio" magaldrato.7" pero avisando de sus posibles efectos secundarios: estre9imiento. , f! Ptialismo o 1ipersialorrea 3onsiste en una salivacin profusa" que puede aparecer al inicio de la gestacin manteni*ndose hasta despu*s del parfo. %s de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vista social" ya que puede llegar a obligar a la mu)er a escupir saliva a lo largo del da. 2e recomienda reali&ar en)uagues bucales con astringentes. %n algunas ocasiones" se puede usar la atropina" cuyos principales efectos adversos son la administracin parenteral obligada" su vida media corta y el efecto de taquicardia fetal. +, A*a$ato "o%omoto$ 2 a! Dolor lum"ar ' p.lvico +parece como consecuencia de la hiperlordosis del embara&o. %sto provoca una contraccin de los m:sculos paravertebrales y rela)acin de las articulaciones p*lvicas 6causada por el estmulo hormonal7. 2e aconse)a utili&ar asientos y &apatos cmodos 6evitando los tacones altos7" co)ines en la regin lumbar" reposo nocturno en cama dura" calor local" y e)ercicios que refuercen los m:sculos paravertebralesJ debe evitarse el reposo absoluto en cama. 2 "! Calam"res nocturnos 2on contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y m:sculos peroneales. 2uelen aparecer a partir de la 2 a mitad de la gestacin" y principalmente durante el descanso nocturno. +parecen como consecuencia de la compresin de los nervios de las e$tremidades inferiores por el :tero gr(vido" la insuficiencia circulatoria perif*rica y el ba)o nivel de calcio circulante o alto de fosfatos. 2uelen ceder con un masa)e suave de la musculatura afecta y estiramiento pasivo de la pierna. 1, A*a$ato $es*i$ato$io 3 a! Disnea %s una adaptacin fisiolgica del aparato respiratorio de la embara&ada. 1uede aparecer al inicio de la gestacin" debido a la hiperventilacin causada por la progesterona" o bien a partir del tercer trimestre" como consecuencia de la presin que el :tero e)erce sobre el diafragma. 2e aconse)a adoptar una postura corporal cmoda" moderar el e)ercicio fsico y dormir utili&ando una almohada m(s elevada. 6, APARATO URINARIO 3ambios anatmicos E" $i>on a8menta ligeramente de tama9o 61 cm7 y de peso 6!8 g7 debido al acumulo de lquido intersticial y al aumento de volumen sanguneo. E" sistema %o"e%to$ se )i"ata *o$ %a8sas F mec(nicas: el :tero produce una obstruccin relativa m(s evidente en el lado derecho por la rotacin uterinaJ F hormonales: la progesterona con su efecto miorrela)ante sobre los ur*teresJ F funcionales: el incremento en la produccin de orina. 3ambios funcionales E" ("8?o *"asm=ti%o $ena" 9 e" (i"t$a)o g"ome$8"a$ aumentan durante la gestacin alcan&ando los niveles m($imos durante el 2T trimestre" lo que supone un incremento del 38F !8C respecto al estado no gestante. %ste aumento se mantiene estable durante el 2er trimestre si hacemos la medicin con la paciente en dec:bito lateral i&quierdo" pero se ver( reducido si hacemos la determinacin con la paciente en dec:bito supino o bipedestacin. @, SISTEMA NER.IOSO Los factores que pueden contribuir a la presencia de algunos trastornos neurolgicos en el embara&o son:

F ?etencin hdrica" que contribuira a la aparicin de cefaleas" sndrome del t:nel carpiano 6que aparece con mayor frecuencia en mu)eres embara&adas7 o corea gravdica. F 3ompresin de races nerviosas" en relacin con la e$ageracin de las curvaturas vertebrales 6lordosis cervical y lumbar" y cifosis dorsal7. F 4ipocalcemia" muy rara en ausencia de hipoparatiroidismo. F 3ompresin de nervios p*lvicos" produciendo cuadros como la meralgia parest*sica o la par(lisis obst*trica materna 6en. relacin con la compresin del nervio femoral o el obturador en el parto por la cabe&a fetal" uso de frceps o la posicin de los miembros inferiores en la mesa de partos7 %l .pulis )rav(dico A tumor del em"ara4o es una proliferacin locali&ada de las encas. 2u recuencia oscila entre el 8"! y el !C" apareciendo alrededor del 2T trimestre. 2u aspecto es tumoral" con una base de implantacin que puede ser pediculada o s*sil" siendo caracterstico que apare&ca en las papilas interdentarias. 2u color vara desde ros(ceo" ro)o intenso o a&ulado" en funcin del grado de vasculari&acin interna. >iene gran facilidad para la hemorragia" aunque no suele producir molestias. La mayora de ellos revierten espont(neamente tras el parto o disminuyen mucho su tama9o. 2i esto no sucediera" podra estar indicada su escisin quir:rgica. TEMA @ &ODI5ICACIONE6 7OCA7E6 8 D9RACI:N DE7 E&;ARA<O DURACI N DEL EMBARA0O 4ipcrates determin una duracin de la gestacin de 2-8 das 6 8 semanas o 18 meses lunares7" e$istiendo una desviacin est(ndar de 1 das 6W 2 semanas7. 1osteriormente" 3arus y despu*s Gaegele" en 1,=-" confirmaron estos datos. 2i el c(lculo lo reali&amos desde la fecha de la concepcin" el embara&o durara 3- semanas. Bna de las caractersticas de la gestacin en la especie humana 6que lo diferencia de otras especies de mamferos7 es la gran variabilidad en cuanto a su duracin debido a determinados factores: antecedentes obst*tricos" embara&os anteriores prolongados o acortados" gestaciones gemelares" fetos malformados. 4oy en da" y de forma consensuada" para determinar la fecha probable de parto 6.117 se utili&a la regla de Gaegele: al primer da de la :ltima regla se le suman = das y se le restan 3 meses. %).: B?: =F8!F288<" .11: 1 F82F288=. %n el caso de que se descono&ca la fecha de la :ltima regla" las semanas de gestacin se podan determinar en base a otros datos como son la altura uterina o la percepcin de los primeros movimientos fetales" que aparecen en las primigestas alrededor de la 28 a semanas y en multigestas sobre las 1-a semana. 4oy da se utili&a casi e$clusivamente la ecografa" que permite a)ustar la edad gestacional con mayor fiabilidad. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES 7 DE LAS MAMAS Durante la gestacin" los rganos genitales e$perimentan una serie de modificaciones" provocadas y a la ve& reguladas por cambios hormonales" cuyo ob)etivo va a ser cubrir la necesidad de espacio" para el desarrollo del huevo" y posteriormente permitir el crecimiento fetal" y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia. 1, Cam&ios en e" ;te$o %n *l se producen los cambios mas espectaculares al ser el recept(culo del feto y los ane$os ovulares 1 a! Cam"ios en el cuerpo uterino %l :tero en una mu)er no gestante" es un rgano peque9o con una cavidad pr(cticamente virtual" y con forma de pera aplanada en sentido anteroposterior. 1or t*rmino medio" su longitud oscila entre < y , cm" su anchura entre 3 y cm y su espesor entre 2 y 3 cm. 2u peso vara entre =8 y 188 gramos y su capacidad es de 18 mi. 2e encuentra situado en la cavidad pelviana entre la ve)iga y el recto. Durante la gestacin" el :tero e$perimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales: 1. 2er el rgano de la gestacin: el :tero se transforma en un rgano muscular de paredes relativamente delgadas para albergar el feto" la placenta y el lquido amnitico. 2. 2er el rgano del parto: el :tero se convierte en un potente rgano contr(ctil capa& de generar la fuer&a necesaria para lograr la e$pulsin del feto durante el momento del parto. Durante el embara&o" "*l :tero va aumentando progresivamente de tama9o" siendo este incremento m(s lento al principio de la gestacin. 2u forma va cambiando gradualmente" pasando de tener forma de pera 6en la rqu)er no gr(vida7" a tener forma esf*rica y finalmente forma ovoidea" y tras de)ar de ser un rgano p*lvico ocupar la cavidad abdominal. %l :tero a t*rmino adquiere un volumen apro$imado de !888 cc y un peso total de alrededor de 1888 gramos. Debe conocerse que el :tero mantiene una actividad contr(ctil durante toda la gestacin" aunque no se llega a producir una dilatacin cervical" porque su intensidad no suele sobrepasar los 28F38 mm de 4g. + partir dX la semana 28" pueden apreciarse estas contracciones irregulares" de ba)a intensidad e indoloras" denomin(ndose contracciones de ;ra=ton $ic>s? las cuales si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso traba)o de parto" responsable de muchas urgencias e ingresos inadecuados. %l flu)o sanguneo uterino aumenta de 28 a 8 veces durante el embara&o. La arteria uterina ser( la que mayor flu)o aporta. 2e ha intentado con relativo *$ito identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irrigacin y preeclampasia" La presencia de un nocht 6escotadura7" en el perfil de onda se9alara una poblacin de riesgo. +l final del embara&o el flu)o sanguneo" representa un 28C del gasto cardiaco 6!88F=!8 mlDmYn7" frente al 1F2C fuera de la gestacin. %ste flu)o sanguneo se distribuye por el espacio intervelloso" miometrio y endometrio. %n la etapa inicial la mayor parte se dirige al miometrio" mientras que en las :ltimas etapas" el -8C alcan&a el espacio intervelloso. 5 es de esta adecuada perfusin de la que depende el crecimiento del feto y de la placenta. F%l crecimiento uterino se debe principalmente a 2 hechos fundamentales: 1. La hipertrofia muscular secundaria al estmulo hormonal" por accin de los estrgenos y progesterona. 2. Distensin mec(nica pasiva" al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los ane)os ovulares. %sta distensin se ve facilitada por el aumento de la plasticidad y por la disminucin del tono muscular" como consecuencia de la elevacin en los niveles de progesterona" principalmente durante la 2 a mitad de la gestacin. %n los primeros momentos del embara&o" el espesor de la pared uterina suele ser de 2F2"! cm" adelga&(ndose de forma progresiva hasta llegar apro$imadamente al 1"! cm. +l mismo tiempo" la consistencia se vuelve m(s blanda" casi el(stica debido a una mayor vasculari&acin. %sta caracterstica produce el denominado si)no de $e)ar La musculatura del :tero gr(vido se dispone en tres capas CUERPO >iene una capa serosa muscular y mucosa. CAPA SEROSA,- 1erimetrio o peritoneo viceral" depende de los ligamentos anchos es firmemente adherente sobre la capa muscular su coloracin es rosada. CAPA MUSCULAR,-2e divide en tres capas: a! E=terna 8 3on fibras longitudinales" 6fascculo de cal&a7 esta" parte del cuerno difundi*ndose longitudinalmente de arriba hacia aba)o "! Intermedia 8 .ormada por el entrecru&amiento de fibras en diferente sentido denominada placa ple$iforme constituye la parte m(s importante y la mas gruesa 62D3 del espesor7 cumple una accin fundamental durante el traba)o de parto adem(s forma el globo de seguridad de 1inard o ligadura viviente de 1inard reali&ando la hemqstasia post parte para no perder sangre c! Interna 8 3on fibras circulares parten del ligamento redondo y de los conductos tubarios la parte ba)a de esta copa m(s la parte ba)a de la ple$iforme dan lugar al anillo de Uandel 6engrasamiento muscular7 o anillo de rotacin de 234?%D%? CAPA MUCOSA,- 3onstituye el endometr)o apenas ocurre la implantacin se convierte en desidua o caduca e$isten tres de estas: a! Desidua "asal 8 %s parte de la capa materna de la placenta se convierta en desidua inter:tero placentera "! Desidua parietal o verdadera 8>api&a el resto de la cavidad c! Desidua capsular o refle@a 8 %sta recubre el huevo implantado posteriormente se fusiona con la desidua parietal. CAPACIDADES 3ontraccin durante el embara&o 6contracciones de U?+I>'G 4/3P27 al final se convierte en traba)o de parto /rritabilidad el estmulo sensorial y t(ctil e$terno responden con contraccin ?etractibilidad contraccin permanente a medida que se vaca el contenido disminuyendo la hemorragia del lecho placentario concluye luego de la e$pulsin placentaria 2ensibilidad muy limitada ITSMO 3uando el :tero est( en gestacin se llama segmento inferior es la porcin intermedia entre el cuerpo y el cuello tiene una altura de a - mm 6:tero no gestante7 este sufre gran reblandecimiento y adquiere la forma de una copa en el momento del traba)o de parto aumenta hasta 18 cm incluso si e$iste alguna distosia aumenta un poco m(s. %l lmite inferior es el orificio cervical interno 6'3/7 las porciones anatmicas que forma el lmite superior son: anillo de Uandl F vena circular 6coronaria7 F primera rama transversal de la arteria uterina F peritoneo o &ona de 4'..;%5%?. La cerosa en esta &ona es la$a muy desli&able y desplegable donde cambia de &ona despegabie a &ona adherente se denomina &ona de adherencia de 4'..;%5%? evidenciable al e$amen fsico %structura presenta dos capas musculares una e$terna longitudinal y otra interna circular carece de capa intermedia a cambio este segmento es delgado es el lugar donde ocurre la ruptura uterina" signo de inminencia de ruptura uterina en el acto operatorio" la coloracin rosada corresponde el cuerpp del :tero el lugar donde cambia de blanco a nacarado es la donde adherencia de 4'..;%5%?" es ah donde se debe reali&ar la incisin segmentaria transversal en la operacin ces(rea CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO

%l cuello uterino est( formado principalmente por te)ido conectivo" e$istiendo slo una peque9a cantidad de m:sculo liso. Durante el embara&o" se produce un aumento de este te)ido conectivo rico en col(geno" )unto con una hipertrofia e hiperplasia de las gl(ndulas cervicales. %stos cambios unidos al aumento de la vasculari&acin y al edema" provocan una cianosis y reblandecimiento del cuello" siendo ambos s)gnos" diagnstico probable de embara&o. %l cuello uterino est( limitado por sus dos orificios: el '3% 6orificio cervical e$terno7 y el '3/ 6orificio cervical interno7. %n las nulparas" el '3% suele adoptar una forma puntiforme" permaneciendo cerrado hasta el inicio del parto" mientras que en las multparas se convierte en una hendidura transversal" pudiendo ser permeable en las :ltimas semanas de gestacin. Durante el periodo de gravide&" la longitud del cuello suele permanecer invariable" de unos 2 a cm. 2olamente durante el traba)o del parto es cuando tiene lugar los fenmenos de acortamiento y borramiento del cuello. >ambi*n se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus gl(ndulas: Z %l epitelio del endoc*rvi$ prolifera y se evierte" dando lugar a la denominada ectopia cervical? siendo m(s llamativa en las nulparas que en las multparas. Z Las gl(ndulas proliferan" se hacen m(s tortuosas y segregan gran cantidad de moco" que se acumula en el canal endocervical. 2e forma as" el llamado tapn mucoso? cuya funcin aparte de la mec(nica" es formar una barrera activa frente a posibles infecciones. 2, Cam&ios en ova$ios 9 t$om*as * a! Cam"ios en ovarios %l principal cambio observado en los ovarios durante la gestacin es el cese de la ovulacin y maduracin folicular" como consecuencia de la inhibicin hipofisaria provocada por los altos niveles circulantes de estrgenos y progesterona" producidos en primer lugar por el cuerpo l:teo" y posteriormente por la placenta.: %l cuerpo l:teo suele aparecer en uno de los ovarios durante las primeras semanas del embara&o. 2u aparicin es fundamental para el mantenimiento de la gestacin hasta la = a semana" pues su funcin principal es la produccin de progesterona. 1osteriormente" esta funcin la comparte )unto con la placenta" y cuando el cuerpo l:teo regresa 6desde la 18 a semana7" es la placenta la principal fuente hormonal. %cograficamente" el cuerpo l:teo se muestra como una formacin sonoluscente" que no supera los 18 mm de di(metro. +dem(s de los estrgenos y la progesterona" el cuerpo l:teo secreta otra hormona durante todo el embara&o: la rela$ina. %sta es una hormona proteica cuya funcin es desconocida. 1arece ser que est( implicada en el proceso de maduracin del cuello uterino antes del comien&o del parto. * "! Cam"ios en trompas La musculatura de las trompas e$perimenta una ligera hipertrofia a la ve& que el epitelio de la mucosa se aplana. %l istmo se ocluye de forma preco& por un tapn mucoso" quedando el :tero cerrado por su e$tremidad abdominal. , Cam"ios en va)ina La vagina e$perimenta un reblandecimiento del te)ido conectivo con un aumento de su vasculari&acin e hiperemia" lo que le da un color ro)oFvinoso caracterstico" dando lugar al denominado si)no de C1adAic> Las paredes vaginales e$perimentan" de forma progresiva" una rela)acin e hipertrofia del te)ido conectivo" con aumento del espesor de la mucosa. >odo ello conduce a un aumento de su longitud" que facilitan su distensin durante el momento del parto. La secrecin vaginal aumenta" sobre todo al final del embara&o" adoptando un color blanco caracterstico y ligeramente espeso" con un p4 que oscila entre 3"= y <. %ste p4 (cido )uega un papel importante en el control de la flora vaginal. +, Cam&ios en "a v8"va +l igual que ocurre e.n la vagina" la vulva e$perimenta un incremento de su vasculari&acin e hiperemia en la piel y los m:sculos del perin*" adquiriendo una coloracin viol(cea. /ncluso pueden aparecer edemas y varices conforme avan&a la gestacin. CAMBIOS EN EL PERINEO La inhibicin gravdica se manifiesta por un reblandecimiento marcado al punto que la distancia ano vulvar que mide habitualmente de 2 a ! cm se distiende durante el periodo e$pulsivo de 12 a 1 cm adem(s su vasculari&acin tambi*n esta aumentada. MODIFICACIONES EN LAS MAMAS 3omo consecuencia de la accin hormonal 6estrgenos" progesterona y prolactina7 desde las fases m(s precoces de la gestacin" las mamas presentan una hipersensibilidad con hormigueos y tensin. +s mismo" se produce una hiperpigmentacin en la regin de la areola y del pe&n. + partir del 2T mes del embara&o" las mamas aumentan de tama9o y se vuelven nodulares" como consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. + medida que aumenta el tama9o" se puede observar unas finas venas a trav*s de la piel. %s la llamada $e) venosa )e $aller 3onforme avan&a la gestacin" los pe&ones se hacen m(s prominentes" hipersensibles y er*ctiles. + partir del T o !T mes" pueden secretar un lquido amarillo y espeso" denominado calostro %n este momento" las areolas van aumentando de tama9o" mostrando una pigmentacin m(s intensa" y aparece un (rea de pigmentacin alrededor de la areola primaria" que se conoce con el nombre de areola secundar(a de Du"ois + partir del <T mes" pueden observarse peque9as elevaciones dispersas por toda la areola" que reciben el nombre de )l-ndulas de &ont)omer' que se corresponden con las gl(ndulas seb(ceas que se han hipertrofiado. TEMA B SEMIOLOG4A OBST/TRICA I ANAMNESIS Bna correcta anamnesis es indispensable para la elaboracin de un correcto diagnstico de embara&o y de un pronstico acertado con respecto a su desarrollo y culminacin. Go se debe olvidar que la gestacin para la mu)er es de una gran trascendencia. La posibilidad de equivocaciones conscientes o inconscientes con que la embara&ada pueda envolver al interrogador. %s importante que la actitud del m*dico prote)a" tranquilice y apoye evitando e$ageraciones. Bna palabra dem(s puede causar mucho da9o" por el contrario un gesto cari9oso de apoyo puede brindar tanta felicidad. Bna correcta anamnesis debe incluir los siguientes captulos: 1. Datos personales 2. +ntecedentes familiares 3. +ntecedentes personales . +ntecedentes obst*tricos o tocoginecolgicos !. +ntecedentes ecosociales <. +ntecedentes referidos al embara&o actual 1 Datos personales 8 %l nombre y la procedencia son importantes no solo para su identificacin sino porque e$isten ciertos h(bitos y patologas caracteristicas de determinadas regiones o ra&as" la preponderancia del sub grupo sanguneo ?h 6F7 en ciertos grupos raciales las anemias en personas que viven en el llano. La edad de las pacientes que permite reconocer a las primigestas tempranas 6menos de 1< a9os7 y las primigestas a9osas 6mayor de 3! a9os7 en estas pacientes se dan ciertas patologas del embara&o 6preeclampsia7 del parto" 6disdinamias" hemorragias del alumbramiento" etc7 pacientes que han tenido su parto m(s de ! a9os atr(s 6espacio Yntergen*sico largo7 obst*tricamente deben ser consideradas primigestas. %s conocida tambi*n la mayor fecuencia de cierta patologa neonatal despu*s de los 3X a9os 6sndrome de D+OG7 %l estado civil 6soltera" casada" consensual" divorciada" viuda7 debe ser averiguado pues la situacin sentimental parcialmente solucionada )uega un papel importante en el equilibrio madre hi)o durante el embara&o y parto * Antecedentes familiares 8 2e debe investigar la patologa familiar que puede repercutir en el embara&o la diabetes por e)." puede ser causa de muchos transtornos. La tuberculosis" la sfilis" enfermedades gen*ticas obligan a un planteo terap*utico muy particular cuando e$isten embara&os gemelares en pacientes muiy cercanos es posible que esta situacin se repita en el embara&o en curso %n cuanto a las caractersticas favorables o desfavorables de los embara&os y partos de los parientes m(s directos se debe valorar con mucha cautela y aclarara a la embara&ada que esas cualidades o defectos obst*tricos no tienen porque repetirse. , Antecedentes personales 8 2e investiga las enfermedades parecidas en las intervenciones quir:rgicas a que fue sometida la paciente en estudio. %ntre las enfermedades merecen tomarse en cuenta aquellas que puedan influir negativamente en el embara&o aumentando su riesgo e)." 6nefropatas" cardiopatas" hemopatas" etc.7 Las intervenciones quir:rgicas a que fue sometida la paciente ser(n valoradas sobre todo si fueron ginecolgicas y el tiempo que ha transcurrido hasta el ambara&o actual" aquellas operaciones que obligan la apertura de la pared uterina 6miomectomas" ces(reas" perforaciones7 constituye un factor que aumenta la posibilidad de rotura uterina durante el embara&o y el parto. 2e investigar( los h(bitos e$istentes. %l tabaquismo que tiene una accin vasoconstrictora sobre las arterias placentarias que va ha condicionar a un retardo del crecimiento intrauterino. La drogadiccin" el alcoholismo tienen importancia en la gestacin tanto para la madre como para el feto ya que se conoce el efecto que produce algunas drogas y el alcohol

2e investigar( sobre el consumo habitual de medicamentos que puedan ser teratog*nicos 6talidomida" hidantoina" etc7. 2 Antecedentes toco)inecol)icos 8 La menarca" el ritmo y caractersticas menstruales habituales son datos importantes pues dan una Ydea del estado endocrino pree$istente. La .B; ser( valorada con cautela por la posibilidad de un error" se interrogar( sobre los caracteres normales o anormales de :ltima menstruacin" se investigar( el n:mero de gestaciones anteriores" si nos encontramos ante una paciente que cursa su primer embara&o la rotularemos como primigesta" si cursa su segundo embara&o segundigesta" si curso su tercer embara&o tercigesta" si son m(s embara&os multigesta" tambi*n se averiguar( el n:mero de partos anteriores" sino los tuvo es nulpara" si tuvo uno es primpara" dos segundpara" tres tercpara y m(s multpara. %n cuanto a los .abortos anteriores ver si fueron espont(neos o provocados" los espont(neos ser(n ob)eto de un especial y minucioso interrogatorio para tratar de encontrar su etiologa e instituir el tratamiento preventivo adecuado. Los provocados habitualmente son criminales y obliga a investigar sus complicaciones inmediatas por las posibles secuela que de)an 6perforaciones" salpingitis" etc7 2e averiguar(n las muertes neonatales anteriores si correspondieron a embara&os de t*rmino o de pre o postemino. %s importante consignar el peso de los reci*n nacidos anteriores" las caractersticas de los partos es decir si fueron espont(neos" inducidos corregidos u operatorios" tratar de averiguar el porque. 3 Antecedentes ecosociales 8 +qu se detalla los antecedentes sociales" culturales" econmicos y del medio estos datos son sumamente importantes pues es sabido que ciertas patologas como la preeclampsia y la premature& por e)emplo se dan en las clases sociales m(s desprovistas y en las mu)eres psquicamente m(s agredidas por ra&ones alimentarias" culturales y por la imposibilidad de un control m*dico adecuado averiguamos el domicilio" el tipo de vivienda" datos que nos permite visuali&ar el niye[ econmico e higi*nico. %l nivel socioenm)co y cultural puede ser valorado de muchas formas una de ellas es a trav*s de la ocupacin del esposo" desocupado" obrero calificado" independiente" empleado" empleado con estudios secundarios completo" profesional" e)ecutivo" etc. La ocupacin de la embara&ada tambi*n es importante pues habitualmente la actividad e$cesiva no es beneficiosa" la actividad dom*stica que es m(s agotadora cuanto m(s hi)os tenga. B Antecedentes referidos al em"ara4o actual 8 2e interrogar( sobre las enfermedades de la gestacin actual" las que aun solucionadas pueden influir negativamente" si hubo amena&a de aborto o parto prematuro" hemorragias de la 2da." mitad del embara&o" poli u oligohidramnios" rotura prematura de membranas" se averiguar( sobre la fecha de la :ltima menstruacin si esta es confiable o no" se determinar( la fecha probable de parto. \ DIAGNOSTICO CL4NICO DEL EMBARA0O La gestacin es un estado fisiolgico cuyo diagnstico puede reali&arse por distintos m*todos seg:n el tiempo de embara&o transcurrido y la disponibilidad de *stos. +ctualmente" el diagnstico de la presencia o no de un embara&o y sus caractersticas no suele plantear grandes dificultades" gracias a la evolucin de las pruebas complementarias en estos :ltimos a9os" que ha permitido un diagnstico m(s preco& y de mayor seguridad. ;uchas manifestaciones de las adaptaciones fisiolgicas normales del embara&o se reconocen con facilidad y son importantes para su diagnstico y posterior seguimiento. %n ocasiones" sin embargo" ciertos procesos farmacolgicos o fisiopatolgicos pueden inducir cambios anatmicos o endocrinos que simulan los del embara&o y confunden a la paciente y algunas veces al m*dico. %s frecuente que la mu)er tenga conciencia de la posibilidad de estar embara&ada cuando consulta a un m*dico" aunque probablemente no aporte dicha informacin de forma espont(nea a no ser que sea preguntada de forma especfica" por lo que es muy importante reali&ar una correcta anamnesis. Las modificaciones endocrinas" fisiolgicas y anatmicas que acompa9an al embara&o dan origen a sntomas y signos que proporcionan indicios de la e$istencia del embara&o y permiten un diagnstico de sospecha y de confirmacin. DIAGN STICO DE SOSPEC3A 2e trata de sntomas sub)etivos que describe la propia paciente o de signos indirectos que pueden orientar sobre un posible embara&o. a! 6(ntomas T$asto$nos )igestivos 2on muy frecuentes las n(useas y vmitos en el primer trimestre de la gestacin. 2on las llamadas n(useas matu tinas que comien&an por la ma9ana y remiten en unas horas" aunque en ocasiones persisten m(s tiempo o pueden ocurrir en cualquier momento del da. 2uelen aparecer a las < semanas de amenorrea y" habitualmente" desaparecen de forma espont(nea a las 12F1 semanas del embara&o. 2u etiopatogenia es desconocida pero parece tener relacin con niveles altos de h3A" por lo que son m(s acusadas en gestaciones m:ltiples y en la enfermedad trofobl(stica gestaqional. La siaiorrea es menos frecuente pero muy molesta. 'tros sntomas inespecficos de aparicin inconstante e irregular son la dispepsia" el estre9imiento 6por accin de la progesterona7" el meteorismo" la anore$ia" el recha&o a determinados alimentos y al tabaco" y el apetito caprichoso 6los anto)os7. T$asto$nos 8$ina$ios Durante el primer trimestre el :tero agrandado e)erce presin sobre ]a ve)iga y puede ocasionar miccin frecuente 6polaquiuria y tenesmo vesical7" que tiende a desaparecer conforme progresa el embara&o y el fondo uterino se distancia de la pelvis. 2in embargo" el sntoma de miccin frecuente reaparece cerca del final del embara&o por compresin de la cabe&a fetal. 'tro sntoma es el sndrome mec(nico de compresin ureteral" dolor lumbar en dec:bito que me)ora con los cambios posturales. Fatiga +l principio del embara&o la astenia y la somnolencia son muy caractersticas. 1ercepcin de los movimientos fetales La futura madre puede percibir determinados movimientos fetales a partir de las 1< semanas de amenorrea en pacientes con antecedente de un embara&o a t*rmino previo y de las 28 en caso de primer embara&o. La distensin abdominal es un signo preco& que aparece en algunas gestantes y que se debe a la distensin intestinal y no al crecimiento uterino. Ot$os s#ntomas 'tros sntomas de aparicin m(s irregular son las alteraciones en el olfato" irritabilidad" cambios del car(cter" triste&a" melancola o euforia" v*rtigos y lipotimias. "! 6i)nos ? Ameno$$ea >odo retraso o ausencia de la menstruacin superior o igual a 18 das despu*s de la fecha probable de su aparicin en una mu)er sana en edad reproductiva que hasta entonces ha tenido ciclos regulares y espont(neos es muy sugestivo de embara&o y cuando la ausencia ya es de dos ciclos menstruales" la probabilidad de gestacin es mucho mayor. 2in embargo" la falta de la menstruacin puede estar determinada por varias causas. %l diagnstico diferencial de amenorrea debe contemplar los estados de anovulacin: psicgena 6por miedo al embara&o7" cambios ambientales y enfermedades crnicas. +unque la amenorrea es un signo temprano e importante de embara&o" la concepcin puede ocurrir sin menstruacin previa" como sucede durante la lactancia. 1or el contrario" en ocasiones el retraso menstrual no consta por la interpretacin errnea por parte de la paciente de metrorragias relacionadas con la implantacin como una menstruacin. %llo puede conducir a una confusin a la hora de datar la gestacin. Mo)i(i%a%iones )e "as mamas Aeneralmente estas modificaciones son m(s evidentes en pacientes primigestas y empie&an ya al principio del embara&o con molestias y tensin mamaria. +l final del primer trimestre" la areola mamaria incrementar( su pigmentacin" momento en el que por e$presin de las mismas puede obtenerse una secrecin clara. Bna areola agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 28F22 semanas 6una (rea moteada ligeramente m(s oscura que rodea a la areola primaria7. 'tros cambios son el aumento de actividad de las gl(ndulas seb(ceas areolares 6tub*rculos de ;ontgomery7 y mayor prominencia y sensibilidad del pe&n. + menudo se hace evidente una red venosa superficial. %l aumento de volumen de las mamas es una caracterstica casi constante del embara&o y se produce a e$pensas del aumento de grasa y de los elementos glandulares. >odas estas modificaciones son muy similares a las e$perimentadas por las mamas en mu)eres con tumores hipofsarios secretores de prolactina" con tumores ov(ricosF o que toman f(rmacos que puedan producir una hiperprolactinemia yatrgena. Mani(esta%iones %8t=neas C La m(s caracterstica es el aumento de la pigmentacin" muy evidente en la lnea alba abdominal" denominada lnea negra. %n la cara pueden aparecer los cloasmas" que son aumentos de la pigmentacin locali&ados principalmente en la frente" dorso de ^a nari& o pmulos que desaparecen despu*s del parto. %n cambio" las estras en el abdomen y en las mamas suelen producirse por distensin de la piel y tienden a persistir despu*s del parto. %stas manifestaciones son habituales durante la gestacin" pero pueden verse tambi*n en mu)eres con ingesta de preparados estroFprogest(genos 6anticonceptivos orales7. 3ambios en mucosa vulvovaginal . + partir de la se$ta semana la mucosa vulvovaginal presenta un color a&ulado oscuro o ro)o viol(ceo 6signo de 3had_icK7. Dicho signo es de presuncin" pero no concluyente de embara&o ya que puede verse tambi*n en casos de intensa congestin de los rganos pelvianos. %l introitus vaginao es m(s evidente. La vagina es m(s ancha y dilatable" mientras que la superficie vaginal es (spera al tacto. 1ueden observarse tambi*n varices vulvares: por la congestin p*lvica del embara&o. E"eva%i5n )e "a tem*e$at8$a &asa"

%l ascenso t*rmico persistente desde la fase secretora del perodo menstrual faltante es un signo de presuncin que requiere del registro diario de la temperatura basal. ;odificaciones del frotis cervical Durante el embara&o hay poca cantidad de moco y es de tipo A: altamente celular o de influencia progesternica" siendo muy viscoso. Go e$perimenta el fenmeno de cristali&acin. Mo)i(i%a%iones )e F$otis vagina" %l e$tendido vaginal muestra un efecto progestacional con predominio de las c*lulas intermedias" y naviculares a partir del tercer mes. C$e%imiento a&)omina" , %l :tero empie&a a palparse )usto por encima de la snfisis p:bica a trav*s de la pared abdominal alrededor de las 12 semanas de embara&o. Desde este momento hasta el final de la gestacin su crecimiento progresivo producir( un aumento" tambi*n progresivo" del abdomen. Las biometras abdominales est(n aumentadas en las multparas debido a la menor tonicidad de la musculatura abdominal. A"te$a%iones en eD tama>oE (o$ma 9 %onsisten%ia)e" ;te$o %s de gran utilidad el tacto vaginal combinado para determinar las caractersticas del :tero gestante. %l :tero normal no gestante es consistencia firme y contorno liso" siendo su tama9o de apro$imadamente =F F3 cm. %l tama9o" durante las primeras semanas" se incrementa a e$pensas principalmente del di(metro anteroposterior" volvi*ndose a continuacin globuloso o esf*rico 6signo deDicKinson7. %n las primeras < semanas de gestacin" el tama9o no vara. + partir de ese momento el tama9o aumenta de forma progresiva" superando los lmites de la pelvis a las 12 semanas. + las 1<" se encuentra entre la snfisis del pubis y el ombligo" llegando a *ste alrededor de las 28 semanas. %ste crecimiento uterino condiciona que al tacto vaginal el e$plorador choque con el cuerpo uterino a nivel de los fondos de saco vaginales laterales 6signo de GobleF Uudin7. La implantacin del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al :tero una asimetra y un reblandecimiento que constituye el signo de 1iscacecK. %l reblandecimiento del :tero no afecta slo al cuerpo" sino que es especialmente acentuado en el istmo. +l reali&ar el tacto combinado vaginal y abdominal" da la impresin de que no e$isten partes blandas entre la mano vaginal y la abdominal 6signo de 4egar7. %l segundo signo de 4egar consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo. %l signo de ;cDonald 6fle$in f(cil del cuerpo uterino sobre el c*rvi$7 y el signo de Aauss 6despla&amiento del c*rvi$ sin que se desplace el cuerpo7 son tambi*n debidos al cambio de consistencia uterina. %ste reblandecimiento del :tero puede cambiar r(pidamente al originarse contracciones intermitentes que confieren un tono pasa)ero al :tero. %n contraste con el reblandecimiento generali&ado del :tero" se puede observar un empastamiento y aumento de la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacroilacos 6signo de 2elheim7. Ginguno de estos signos es definitivo de embara&o ya qu* pueden aparecer en :teros no gr(vidos" especialmente durante la menstruacin. Cam&ios en %$viF 9 segmento in(e$io$ %l cuello uterino suele reblandecerse en torno a las <F- semanas de gestacin" y al avan&ar el embara&o" el canal cervical puede abrirse admitiendo la punta del dedo. 2igno arterial de 'siander Las pulsaciones de las ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina se perciben durante el tacto vaginal en el primer y segundo mes" y en el :tero no gr(vido poco antes" de la menstruacin. 3ontracciones de Ura$tonF4icKs 2on contracciones indoloras" palpables y a intervalos irregulares que aparecen preco&mente durante la gestacin" aunque tambi*n pueden encontrarse contracciones sirnilares en el :tero de mu)eres con hematometra" miomas submucosos" etc. La amplitud y el n:mero de contracciones pueden aumentar si se reali&a un masa)e uterino. 2u e$istencia es de utilidad para e$cluir la e$istencia de un embara&o ectpico abdominal. 1eloteo fetal 62igno de 1inard7. +lrededor del T y !T mes de gestacin el volumen fetal es peque9o en relacin a la cantidad de lquido amnitico. Bna presin s:bita sobre el :tero puede hacer que el feto se hunda en el lquido amnitico y rebote posteriormente" dando lugar a la sensacin de peloteo. Delimitacin fetal + partir de la segunda mitad del embara&o puede delimitarse el feto a trav*s de la palpacin abdominal" identific(ndose incluso partes fetales conforme avan&a la gestacin. Los miomas subserosos pueden simular partes fetales" causando errores diagnsticos. DIAGN STICO DE CONFIRMACI N aG Diagn5sti%o &io"5gi%o 2e basa en los efectos que produce la hormona gonadotropina corinica 6h3A7 en el ciclo ov(rico de diversos animales. %n 1,31" .riedman demostr que al inyectar orina de una mu)er gestante en ratas o cone)os hembras" la h3A contenida en la orina induca una estimulacin ov(rica y el desarrollo de un cuerpo l:teo. La constatacin de estos fenmenos era valorada como diagnstico de embara&o. 'tro m*todo utili&ado" descrito por AalliF;ainini e)i 1, =" consiste en la inyeccin de orina en un sapo que produca" en el caso de que la orina contuviese h3A" la e$pulsin de esperma. +ctualmente" desde la introduccin de las t*cnicas inmunolgicas" estos m*todos est(n en desuso. &G Diagn5sti%o in$n8no"5gi%o %l diagnstico biolgico de embara&o ha sido ampliamente superado por las t*cnicas inmunolgicas" las cuales tienen una mayor sensibilidad y especificidad. %l diagnstico inmunolgico se basa en la deteccin de h3A en plasma materno y en orina. La h3A es una glucoprotena formada por dos subunidades" alfa y beta" que est(n unidas por enlaces no covalentes. La h3A tiene gran similitud con las hormonas luteini&ante 6L47" folculoFestimulante 6.247 y tirotropina 6>247" con las cuales comparte en com:n la subunidad alfa" que es la responsable de la reactividad cru&ada de algunas pruebas de laboratorio. %n cambio" la subunidad beta de cada una de ellas es distinta" por lo que es la que determina su especificidad. %l fragmento central de la beta h3A parece tener una me)or sensibilidad incluso que la propia beta h3A. La h3A es producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto y su funcin es la de mantener el cuerpo l:teo" principal fuente de progesterona durante las primeras < semanas de embara&o hasta que la placenta asume su produccin. 2in embargo" tambi*n se puede encontrar en casos de tumores productores de h3A" sin que e$ista gestacin. La sntesis de h3A empie&a el da de la implantacin y sus niveles se duplican cada 1" F2 das hasta alcan&ar el pico m($imo alrededor de los das <8F=8 de gestacin. + partir de entonces" la concentracin de la h3A desciende hasta una meseta entre los 188 y 138 das" manteni*ndose durante el resto de embara&o. La h3A aparece en sangre materna a los -F, das despu*s de la ovulacin" pero su deteccin en orina no es posible hasta alcan&ar un nivel de !88 mB/Dml 6que se correlacionara con el TF!T da de retraso menstrual7. %l halla&go de niveles elevados de h3A pueden ser debidos a la e$istencia de una gestacin m:ltiple" una isoinmuni&acin" una mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. %n cambio" concentraciones ba)as de h3A pueden relacionarse con una viabilidad dudosa" aborto" muerte fetal intrauterina o gestacin ectpica. Las t*cnicas de laboratorio utili&adas para su deteccin y cuantificacin implican gran variedad de metodologas basadas en: F /nmunoan(lisis con aglutinacin. F +n(lisis con radiorreceptores. F ?adioinmunoan(lisis. F %n&imoinmunoensay o 1rueba de inmunofluorescencia. F+n(lisis inmunocromatogr(ficos. &G Lati)o %a$)#a%o (eta" 2igno positivo de embara&o. La auscultacin de los latidos fetales puede reali&arse directamente mediante el es tetoscopio 6no antes de las 1= semanas7. +ctualmente" por medio de equipos ultrasnicos que utili&an el efecto Doppler puede detectarse la actividad del cora&n fetal a partir de las 12F1 semanas. %stos latidos se diferencian claramente de los maternos por su frecuencia 6128 y 1<8 lat.D min7 y su asincrona con el materno. La &ona del abdomen para la auscultacin vara conforme cambian la edad gestacional y la posicin fetal. %G Movimientos (eta"es 3onsiste en la percepcin por parte del e$plorador de movimientos fetales al colocar la mano sobre el abdomen. )G Diagn5sti%o e%og$=(i%o + finales de la cuarta semana de amenorrea e inici de la quinta puede visuali&arse mediante ecografa transvaginal la e$istencia de un saco gestacional intrauterino de 2F3 mm. 2e identifica como una estructura anecoica rodeada de un anillo ecorrefring ente que corresponde a la reaccin decidual. La actividad cardaca puede detectarse con equipos dotados de t*cnica Doppler y mediante transductores vaginales a finales de la quinta semana" cuando el embrin mide m(s de 3 mm" y siempre es visible en la se$ta 6cuando el embrin alcan&a los ! mm o m(s7" mientras que por va abdominal lo normal es observarlo a partir de la s*ptima semana. La ecografa permite" a su ve&" evaluar la implantacin" determinar la e$istencia de una gestacin m:ltiple y estimar la edad gestacional. + partir de la semana = el crecimiento embrionario se puede determinar mediante la medicin de la longitud cr(neocaudal 63?L7. + las die& semanas ya se pueden diferenciar correctamente el polo cef(lico" el cuerpo y las e$tremidades 6.igura -7. + las trece semanas el feto aparece ya totalmente formado.

Durante el segundo y tercer trimestre las estimaciones de la edad gestacional se basan en la medicin del di(metro biparietal 6DU17 y la longitud del f*mur. 'tros par(metros secundarios son la longitud del pie y el di(metro transverso del cerebelo. 2in embargo" a partir de las 28 semanas el par(metro m(s fiable es la longitud del f*mur. La relacin entre la edad gestacional" los niveles de Fh3A y los halla&gos por ecografa transvaginal. OTROS PROBLEMAS DIAGN STICOS DURANTE LA GESTACI N Bna ve& confirmado el diagnstico de embara&o se plantean otros aspectos importantes" como son el diagnstico preco& de una gestacin m:ltiple" la valoracin de la evolucin de la gestacin" el diagnstico diferencial con un posible embara&o ectpico y la estimacin de la edad gestacional. +unque el diagnstico de embara&o se puede confirmar preco&mente y sin dificultad mediante la reali&acin de una ecografa y la determinacin de la Fh3A" debe reali&arse el diagnstico diferencial con aquellas entidades que pueden plantear problemas diagnsticos. Se8)o%iesis o em&a$a<o imagina$io De origen psicolgico" es una entidad que se da en mu)eres que desean intensamente un embara&o. 1uede ir acompa9ado de una sintomatologa sub)etiva de embara&o" amenorrea y aumento del volumen abdominal 6debido al depsito de grasa" distensin intestinal o lquido abdominal7. Los movimientos fetales que supuestamente perciben dichas mu)eres son debidas al peristaltismo intestinal o a contracciones musculares de la pared abdominal. %l diagnstico se establecer( mediante una ecografa" que mostrar( un :tero vacuo" y la determinacin negativa de laFh3A. T8mo$es >umores abdominales que pueden provocar un incremento del volumen abdominal simulando un :tero gr(vido o los tumores productores de Fh3A. Ameno$$ea De origen psquica" farmacolgica o por hiperprolactinemia. CALCULO DE LA FEC3A PROBABLE %n la pr(ctica m*dica obst*trica todos los c(lculos de duracin del embara&o se refieren al dia en que se inici la :ltima menstruacin" as pues estrictamente ning:n c(lculo es real porque a la verdadera edad el embara&o se le a9aden unas dos semanas. >omando en cuenta el 1er da de la :ltima menstruacin la duracin promedio del embara&o es de unos 18 meses lunares 6 8 semanas7 unos 2-2 das" pero esta cifra es solo un promedio estadstico" no siendo raro que en mu)eres eumenorreicas la fecha probable de parto se postergue una o dos semanas por ello es que en distintos pases se reconoce le legitimidad del hi)o nacido aun m(s all( de los 388 das tras la muerte del esposo. 2i se conoce la fecha inicial de la :ltima menstruacin podr( mane)arse con distintos almanaques obst*tricos 6gestogramas7 de acuerdo con algunas reglas matem(ticas las m(s usadas son: 1. ?egla de Gaegele.F 2e le agrega = das a la fecha inicial de la :ltima menstruacin y se le restan 3 meses. 2. ?egla de OahlFUerutiF 2e le agregan 18 das a la fecha inicial de la :ltima menstruacin y se le restan 3 meses. RIESGO OBST/TRICO %n funcin de la e$istencia de sectores de la poblacin que son particularmente vulnerables a la aparicin de problemas especficos asociados con la reproduccin o con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal" el 28F38C de la poblacin obst*trica contribuye con el =8F-8C a la mortalidad y morbilidad perinatales. Los factores ligados a un peor resultado perinatal recibe el nombre de #factores de riesgo#. Bn factor de riesgo obst*trico es una caractersticao circunstancia social" m*dica" obst*trica" o de otra ndole que incidiendo en una o m(s gestaciones" se asocia con una morbilidad y mortalidad perinatal superior a la de la poblacin general" incluy*ndose ba)o el concepto de #%mbara&o de +lto ?iesgo# a aquellas gestaciones que presentan uno o m(s factores de riesgo. 2i queremos me)orar la salud reproductiva de nuestra poblacin" introduciendo medidas correctoras que disminuyan las consecuencias adversas de los factores de riesgo" debemos disponer de una prueba de cribado que nos ayude a identificarlos y estimar su importancia relativa en relacin con el resultado perinatal. La aplicacin de una prueba de cribado forma parte de los programas de prevencin secundaria" por tanto" su ob)etivo no es impedir que una enfermedad comience" sino detener su evolucin una ve& que ha comen&ado. 3uando utili&amos una prueba de cribado no estamos aplicando una prueba diagnstica. Bna prueba de cribado nos da la probabilidad de que se produ&ca una enfermedad" una prueba diagnstica nos informa de la e$istencia o no de la enfermedad en una persona concreta" por ello" una prueba de cribado positiva obliga a la reali&acin de pruebas diagnsticas que confirmen o descarten la e$istencia de enfermedad. Las pruebas de cribado deben ser simples" baratas" inocuas y de apl)cabilidad a gran n:mero de poblacinJ se pueden reali&ar mediante la aplicacin de un simple cuestionario de preguntas" una e$ploracin fsica" o una prueba de laboratorio o imagen. %n la gestacin" la b:squeda de casos de riesgo se reali&a aplicando de forma con)unta los diferentes medios citados. %l ob)etivo :ltimo del cribado es aminorar el impacto negativo que un determinado agente causal tiene sobre el estado de salud de la poblacin. 2e puede lograr evitando que los individuos susceptibles de desarrollar la enfermedad sean afectados por el agente" o" lo que es m(s com:n en la gestacin" identificando a la gestante de riesgo en una etapa preco& de la anomala" cuando a:n es posible evitar la evolucin de la enfermedad hasta su desarrollo completo. Los conocimientos actuales permiten dividir a los embara&os y partos en normales y de alto riesgo entendiendo por tales a aquellos que presentan una mayor sobrecarga de factores que determinan una mayor incidencia de morbilidad materna yDo perinatal respecto a la poblacin general CONCEPTO DE RIESGO ELE.ADO 7 SU DETECCI N 2e puede clasificar como #embara&o de alto riesgo# aqu*l en el que por incidir durante la gestacin determinados factores sociales" m*dicos" obst*tricos o de otra ndole" puede verse incrementada la morbimortalidad perinatal respecto a la de la poblacin general. %l factor ligado a un peor resultado perinatal recibe el nombre de factor de riesgo. La identificacin de los factores de riesgo tiene como ob)etivo disminuir esa morbimortalidad perinatal y materna. +unque e$iste una buena relacin entre la e$istencia de factores de riesgo durante la gestacin y el desarrollo de complicaciones" pueden ocurrir problemas en las embara&adas sin factores de riesgo. Ba?o $iesgo no signi(i%a a8sen%ia )e $iesgo, Debe valorarse el grado de riesgo obst*trico de forma e$haustiva en la primera visita y replantearse nuevamente en los sucesivos controles. 2e presenta una lista de factores de riesgo que pueden ser identificados mediante la anamnesis y la e$ploracin fsica. La aparicin de alguno de los factores enunciados durante el embara&o puede requerir una estrategia de supervisin especfica de la gestacin" la consulta con otros especialistas" la reali&acin de e$ploraciones complementarias especficas o la remisin de la mu)er a un centro de asistencia especiali&ada. FACTORES DE RIESGO' EMBARA0O ACTUAL La gestacin es un proceso din(mico" por tanto" obliga a una valoracin continua del nivel de riesgo. Bn control adecuado permitir( detectar en sus inicios los numerosos factores referidos" con lo que se posibilita la actuacin adecuada" que si bien" en ocasiones no ser( capa& de hacer desaparecer la patologa observada" si lograr(" con frecuencia" detener o disminuir su velocidad de progresin" con lo que se me)orar(n los resultados reproductivos. Go parece pertinente referirse" en este apartado" a todos los factores referidos" uno a uno" ya que sera ob)eto de un tratado de obstetricia. .actores de riesgo: %mbara&o actual. 4ipertensin inducida por el embara&o. Z +nemia grave. Z Diabetes gestaciqnal. Z /nfeccin urinaria de repeticin. Z /nfeccin de transmisin perinatal. Z /soinmuni&acin ?h. Z %mbara&o m:ltiple. Z 1olihidramnios. Z 'ligohidramnios. Z 4emorragia genital. Z 1lacenta previa asintom(tica 6diagnstico ecogr(fico .\32a semana7. Z 3recimiento intrauterino retardado. Z Defecto fetal cong*nito. Z %st(tica fetal anormal .\3<a semana. Z +mena&a de parto pret*rmino. Z %mbara&o post*rmino. Z ?otura prematura de membranas ovulares. Z >umoracin uterina. Z 1atologa m*dicoFquir:rgica grave.

Debemos ser conscientes de que el ob)etivo del cuidado preparto es disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad" tanto para la embara&ada como para su hi)o.1ara ello" debemos utili&ar de forma ra&onable los medios diagnsticos y terap*uticos disponibles en la actualidad" teniendo en cuenta los siguientes puntos: Z %l embara&o es un proceso fisiolgico mientras no se aparte de la normalidad. Go debemos" con un sobrecontrol" contribuir a que la gestante y su entorno familiar piensen lo contrario. Z Los recursos sanitarios son finitos" por tanto" debe racionali&arse su uso. Z La utili&acin de t*cnicas diagnsticas indiscriminadamente" sin valorar su adecuacin metodolgica a la patologa que se desea detectar y sin tener en cuenta la prevalencia de la misma" adem(s de caro slo sirve para desprestigiar la t*cnica diagnstica utili&ada" e incrementar el da9o iatrog*nico. TEMA A SEMIOLOG4A OBST/TRICA II E2PLORACI N La e$ploracin de la est(tica fetal se recomienda a partir de la 2-a semana y sobre todo al final de la gestacin. %n el :ltimo trimestre del embara&o resulta de mayor importancia en e$acto conocimiento de la ubicacin fetal" ya que esto permitir( aportar un dato m(s para el pronstico del parto determinar( las relaciones fetales con el :tero con la pelvis materna y consigo mismo es un requisito indispensable para evaluar la progresin del parto. %n la ubicacin fetal deben distinguirse cuatro conceptos: H A%tit8) (eta", %s la relacin que guardan entre s las distintas partes que constituyen el feto. 2lo es normal la actitud en fle$in en la que la cabe&a est( profundamente doblada con la barbilla sobre el pecho. ;iembros superiores" bra&os y antebra&os fle$ionados y entrecru&ados por delante del tra$ ;iembros inferiores" tanto muslos como piernas fle$ionados y entrecru&ados por delante del abdomen" 3olumna vertebral en sifosis e$agerada. Le9 )e "a a%omo)a%i5n )e Fagot %l contenido 6el feto7 debe adaptarse a la forma y caractersticas y dimensiones del continente 6o el :tero7 %l cuerpo del feto" slido con pocas angulaciones resbaladi&o %l cuerpo del :tero de paredes poco angulosas resbaladi&as de actividad contr(ctil tambi*n se adapta al feto ovoide. H Sit8a%i5n (eta", %s la relacin que e$iste entre el e)e longitudinal del feto y el e)e longitudinal de la madre. 3on las siguientes variedades: situacin longitudinal" situacin transversal" situacin oblicua derecha o i&quierda. H P$esenta%i5n (eta" %s la parte del feto que est( en relacin con el estrecho superior de la pelvis materna" ocup(ndolo casi en toda su totalidad y que es capaz de dirigir una mec(nica de traba)o de parto e$istiendo los siguientes tipos: cef(lica 6,=C7" pod(lica 62C7" de hombro e$cepcional" aG Ce(="i%aE e$istiendo las siguientes variedades: 1resentacin cef(lica de v*rtice 1>G 6occipucio7 cabe&a y cuerpo del feto en actitud fisiolgica 1resentacin cef(lica modalidad Uregma 1>G 6Uregma7 si la cabe&a fetal est( e$tendida es decir defle$ionada. 1resentacin cef(lica modalidad frente" 1>G 6.rente7 o rai& de nari& si la cabe&a fetal est( bien e$tendida. 1resentacin cef(lica modalidad cara 1>G 6mentn7 la cabe&a fetal est( hiper e$tendida es decir la nuca pagada al cuello. &G Po)="i%aE variedad 61>G sacro" ccci$ para todos7 1resentacin pod(lica o pelviana completa si los miembros inferiores est(n en actitud fisiolgica 1resentacin pod(lica incompleta" modalidad nalgas" o nalga franca o nalga pura los miembros inferiores est(n e$tendidos como f*rulas o tablillas. 1resentacin pod(lica incompleta" modalidad rodilla" los miembros inferiores est(n con las rodillas fle$ionadas 1resentacin pod(lica incompleta" modalidad pies feto de pies o parado. PUNTO DE REPARO O TOCON MICO PTN +l tocar o reali&ar el tacto vaginal cada una de las mencionadas presentaciones tiene un punto de reparo o y toconmico" denominado tambi*n atmico" punto guia punto diagnstico para valorar la variedad de presentacin de la siguiente manera. 1resentacin cef(lica de v*rtice el punto de reparo es el occipucio o la parte saliente del occipucio" se colocar( la sigla T'T. 1resentacin cef(lica modalidad Uregma" el punto toconmico es la fontanela anterior o Uregma" se pone la sigla #U#. 1resentacin cef(lica modalidad frente" donde el punto de reparo es la frente o la rai& de la nari& colocado la sigla #.# o #G# respectivamente. 1resentacin cef(lica modalidad cara" el punto toconmico es el mentn colocando la sigla #;# %n las presentaciones pod(licas sea cual fuere la variedad" el punto de reparo es el sacro F ccci$" se coloca la letra #2# La presentacin de hombro" en situacin transversa" el punto de reparo es acromin" entonces se coloca la letra #+# H Posi%i5n (eta", 1ara definir este concepto debemos previamente aclarar el significado de las t*rminos punto de reparo y punto de referencia. 1unto de reparo" es un punto del polo que se presentan que al ser individuali&ado permite efectuar el diagnstico de la modalidad de la presentacin por eso se lo denomina punto diagnstico. 1unto de referencia" es un punto de la presentacin elegido arbitrariamente que sirve para determinar con su ubicacin la pelvis la posicin y la variedad de posiciones. 1osicin" este concepto se refiere a la relacin que guarda el dorso del feto con el lado derecho o i&quierdo de la pelvis materna. %s la relacin que e$iste entren el punto toconmico de la presentacin y uno de los di(metros del estrecho superior" e$istiendo < variedades valorado solo por el tacto vaginal e): '//+ F 'ccipito 6presentacin cef(lica de v*rtice7 iliaca i&quierda 6posicin7 anterior 6variedad de posicin7 '/D> 'ccipito iliaca derecha transversa 'D1 'ccipito iliaca derecha posterior 24+ F 2acro 6presentacin pod(lica7 iliaca i&quierda 6posicin7 anterior 6variedad de posicin7 2/D+ F 2acro iliaco derecha anterior MANIOBRAS DE LEOPOLD 1ara la adecuada valoracin de la est(tica fetal" conviene reali&ar las cuatro maniobras descritas por Leopold y 2porlin en 1-, " conocidas como las manio&$as )e Leo*o"), La mu)er debe estar cmoda" acostada en posicin supina con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras" el e$aminador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que leresulte mas conveniente. La :ltima maniobra se reali&a con el e$aminador de pie" pero orientado hacia los pies de la paciente. H P$ime$a manio&$a despu*s de identificar el contomo uterino y determinar la distancia entre el cartlago $ifoides y el fondo uterino con los e$tremos de los dedos de ambas manos" se establece el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso" mientras que la cabe&a es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad. 1ermite establecer la altura uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino. H Seg8n)a manio&$a' despu*s de determinar el polo fetal presente en el fondo del :tero" el e$aminador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y e)erce un presin suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espaldaJ del lado opuesto la palpacin revela numerosas partes peque9as" irregulares y mviles correspondientes a las e$tremidades fetales. %n las mu)eres con una pared abdominal delgada las e$tremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisin. %n presencia de obesidad o de una cantidad considerable de lquido amnitico" la espalda se percibe con m(s facilidad si se e)erce una presin firme con una mano y contrapalpacin con la mano opuesta. La determinacin de la direccin anterior" transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mayor precisin la orientacin fetal. H Te$%e$a manio&$a' ;ediante el pulgar y los dedos de una mano" el e$aminador pin&a la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la snfisis del pubis. 2i la parte de presentacin no se encuentra enca)ada es posible percibir una parte libremente mvil" por lo general la cabe&a fetal. La diferenciacin entre la cabe&a y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. 2i la parte de presentacin no se encuentra enca)ada slo resta determinar la actitud de `a cabe&a. 2i mediante una palpacin cuidadosa es posible establecer que la prominencia cef(lica se encuentra del mismo lado que la espalda" la cabe&a debe estar e$tendida. 2in embargo" si la parte de presentacin se encuentra profundamente enca)ada" ios halla&gos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fi)o en la pelvis y los detalles deber(n determinarse mediante la cuarta maniobra. - C8a$ta manio&$a' %n esta maniobra el e$aminador se ubica de cara a / os pies de la madre y con los e$tremos de los dedos ndice" medio y anular de cada mano e)erce una presin profunda en direccin del e)e del estrecho superior de la pelvis. %n el caso de una presentacin cef(lica" la trayectoria de una de las manos se interrumpir( antes que la de la otra por una parte redondeada 6la prominencia cef(lica7" mientras que la otra mano podr( descender con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. %n el caso de una presentacin de v*rtice" la prominencia cef(lica se encuentra del mismo lado que las partes peque9asJ en la presentacin de cara la cabe&a se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabe&a indica el grado de descenso fetal. %n muchos casos" cuando la cabe&a descendi en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar con claridad el hombro anterior. %n la presentacin de nalgas la informacin resultante de esta maniobra es menos certera.

%n las pacientes obesas o en los casos de implantacin anterior de la placenta" las maniobras de Leopold pueden ser muy difciles 6o imposibles7 de interpretar. + pesar de que" indudablemente" la e$ploracin clnica permite obtener toda la informacin que el m*dico necesita" es muy probable que se vea despla&ada a corto pla&o por la ecografa. asta da la misma informacin con mayor precisin" en menos tiempo y con mayor satisfaccin por parte de la paciente. NOMENCLATURA OBST/TRICA 1or medio de la nomenclatura obst*trica puede describirse de manera e$acta cu(l es la situacin" presentacin" posicin y actitud fetales. En las presentaciones cef-licas De v*rtice 6.igura -7: '//+: occpitoiliaca i&quierda anterior. '//1: occpitoiliaca i&quierda posterior. '@D+: occpitoiliaca derecha anterior. '/D1: occpitoiliaca derecha posterior. De Uregma: U//+: Uregmaticailiaca i&quierda anterior. U//1: Uregmaticailiaca i&quierda posterior. L/D+ Uregmaticailiaca derecha anterior. U/D1: Uregmaticailiaca derecha posterior. De frente: G//+: nasoiliaca i&quierda anterior. G//1: nasoiliaca i&quierda posterior. G/D+: nasoiliaca derecha anterior. G/D1: nasoiliaca derecha posterior. De cara: ;//+: mentoiliaca i&quierda anterior. ;//1: mentoiliaca i&quierda posterior ;/D+: mentoiliaca derecha anterior. ;/D1: mentoiliaca derecha posterior. En las presentaciones pod-licas: 2G+: sacroiliaca i&quierda anterior. 2//1: sacroiliaca i&quierda posterior. 2/D+: sacroiliaca derecha anterior. 2/D1: sacroiliaca derecha posterior. En las presentaciones de 1om"ro +//+: acromioiliaca i&quierda anterior. +//1: acromioiliaca i&quierda posterior. +@D+: acromioiliaca derecha anterior. +/D1: acromioiliaca derecha posterior AUSCULTACI N Los latidos cardiacos fetales 6L3.7 son aoscultables con estetoscopio de 1inard desde las 28 semanas. 3on equipos de ultra sonido desde las 12 semanas. 2u presencia es un signo de vida fetal" la frecuencia cardiaca fetal 6.3.7 se considerqa como normal entre 128 y 1<8 latidos por minuto con una basal de 1 T latidos por minuto valores inferiores o superiores se denominan bradicardia y taquicardia fetal respectivamente y son signos sospechosos de sufrimiento fetal 6hipo$ia7. TEMA 1I CONTROL PRENATAL DEFINICI N La e$istencia de una Aua de +sistencia 1renatal y su correcta aplicacin para el control de la gestacin" es esencial en todo programa de 2alud ;aternoFlnfantil. 2u principal ob)etivo es disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal" en base a la aplicacin de una serie de e$(menes rutinarios 6clnicos" ecogr(ficos y analticos7" que permitan prevenir riesgos potenciales para la gestacin y detectar y tratar de forma preco& trastornos acontecidos en el curso de la misma. +simismo debe facilitar la identificacin de aquellos embara&os que presenten criterios de alto riesgo para facilitarles la asistencia obst*trica m(s adecuada. PRIMERA CONSULTA PRENATAL La asistencia al embara&o empie&a en la primera consulta prenatal" que debe reali&arse en el curso de las 12 primeras semanas de gestacin" idealmente antes de las 18F 11 semanas. Durante la misma se debe valorar el estado de salud de la mu)er mediante la informacin obtenida de la anamnesisE eF*"o$a%i5n (#si%a gene$a" 9 *$8e&as %om*"ementa$ias para clasificar adecuadamente el nivel de riesgo 4istoria clnica 1, Fi"ia%i5n' nombre y apellidos" edad" estado civil" direccin" profesin 6propia y del cnyuge7. 2, Ante%e)entes (ami"ia$es' enfermedades hereditarias" diabetes" hipertensin arterial" etc. !, Ante%e)entes *e$sona"es' alergias a f(rmacos" h(bitos t$icos 6tabaco" alcohol" drogas7" intervenciones quir:rgicas: especialmente aquellas que afecten al :tero. >ienen particular importancia aquellas enfermedades que requieran continuar tratamiento durante la gestacin y las que pueden influir negativamente sobre su evolucin: enfermedades tiroideas" hipertensin arterial 64>+7" cardiopatas" neuropatas" diabetes mellitus" enfermedades autoinmunes" enfermedades respiratorias crnicas" hematolgicas" hep(ticas" psiqui(tricas" epilepsia" enfermedades con riesgo trombtico y enfermedades de transmisin se$ual bsfilis" gonococia" herpes" virus de la inmunodeficiencia humana 6L/47[. +, 3isto$ia menst$8a"' menarquia" tipo menstrual" fecha de :ltima regla 6.B?7 y fecha probable de parto 6.117" que se puede calcular empleando la regla de Gaegele" que consiste en a9adir = das y restar 3 meses a la fecha del primer da de la :ltima menstruacin. 1, Ante%e)entes $e*$o)8%tivos' esterilidad o infertilidad" evolucin de los embara&os y partos previos 6n:mero" complicaciones" tipo de parto e indicacin en caso de tocurgia" se$o y peso del neonato7" abortos de repeticin y estudio de la causa" partos pret*rmino" crecimiento intrauterino restringido" defectos cong*nitos" muertes perinatales" antecedentes de ciruga o malformaciones uterinas e incompetencia cervical. 6, Con)i%iones so%io)emog$=(i%as' edad" paridad" nivel cultural" ocupacin" clase social" nivel econmico y factores ambientales. @, S#ntomas aso%ia)os a" em&a$a<o a%t8a"' dolor" hemorragia" hiperemesis" etc. EF*"o$a%i5n (#si%a gene$a" Z 1eso. Z >alla. Z >ensin arterial. Z 1resencia de edemas. Z +uscultacin cardiopulmonar. Z 1alpacin tiroidea. Z %stado de piel y mucosas.

Z 3avidad oral. EF*"o$a%i5n gine%o"5gi%a 9 mama$ia H EF*"o$a%i5n mama$ia' inspeccin y palpacin. H EF*"o$a%i5n aFi"a$ 9 s8*$a%"avi%8"a$, H Ins*e%%i5n )e genita"es' vulva" vagina y c*rvi$. 3aso de e$istir leucorrea o sntomas yDo signos de inflamacin" se solicitar( un cultivo y se reali&ar( un e$amen en fresco. H Ta%to vagina" para la valoracin de genitales internos. 2e recomienda reali&ar una toma citolgica 61apanicolaou7 si no se ha reali&ado durante el a9o anterior. EF*"o$a%iones %om*"ementa$ias 1 Anal(tica de san)re H G$8*o sang8#neo 9 R:, P$8e&a )e Coom&s in)i$e%ta para identificar la presencia de anticuerpos isoinmunes en toda gestante. 3uando la gestante es ?h negativa y su cnyuge ?h positivo" ha de repetirse esta prueba durante el segundo trimestre previo a la administracin de inmunoglobulinas anti ?h 6388 ug7 como prevencin de la isoinmuni&acin antiF D en la semana 2-a de gestacin. H 3emog$ama' hemoglobina" hematocrito" plaquetas" recuento y frmula leucocitaria. H BioJ8#mi%a, %n esta primera visita se debe solicitar una analtica completa incluyendo funcin hep(tica y renal. H Se$o"ogias 2e recomienda el cribado de infecciones de transmisin perinatal incluyendo rub*ola" sfilis y L/4. Bna ve& reali&ada en el primer trimestre" no se repetir( su determinacin en los siguientes salvo sospecha especfica. Deber(n tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: Z Debe informarse a la paciente de que se solicita la serologa del L/4. CONDUCCI N DEL EMBARA0O NORMAL' CONSULTA PRENATAL, CONCEPTO DE RIESGO ELE.ADO 7 SU DETECCI N, - %n pacientes de alto riesgo se repetir( la serologa lu*tica en el tercer trimestre. - 2i la paciente no est( inmuni&ada frente a la rub*ola" se recomendar( la vacunacin tras el parto. - La determinacin del estado inmunitario frente a la to$oplasmosis es discutida y opcional" pues no cumple en la actualidad los criterios necesarios para recomendarse como medida de prevencin secundaria de la enfermedad. 2 deben recomendarse en todo embara&o las medidas higi*nicas y los h(bitos culinarios que forman parte de la prevencin primaria de la enfermedad. 2on de aplicacin muy simple y su beneficio es indudable. * Anal(tica de orina H Se)imento 9 %8"tivo )e o$inaE 6en el primer trimestre a todas las gestantes7 H P$otein8$iaE g"8%os8$ia 9 %eton8$iaE se determinan mediante tira colorim*trica en cada consulta. %n pacientes con hipertensin arterial crnica conviene solicitar la determinacin de protenuria de 2 horas al inicio de la gestacin" puesto que en caso de ser negativa" la aparicin de una proteinuria de 2 horas positiva a partir de las 28 semanas de embara&o constituye un criterio diagnstico de preeclampsia 6durante el embara&o el lmite superior de la normalidad es de 388 mgrsD2 hs7. , E=ploracin eco)r-f(ca Durante un embara&o de curso normal se recomienda reali&ar un mnimo de tres e$ploraciones ecogr(ficas. La mu)er debe recibir informacin sobre la modalidad y ob)etivos de la e$ploracin ecogr(fica que se reali&a en cada momento del embara&o. La *$ime$a eF*"o$a%i5n e%og$=(i%a' 6nivel b(sico7 se recomienda reali&arla preferentemente entre la 11F12 semana de gestacin. 1ermite establecer el tipo de embara&o 6:nico o m:ltiple7" datar correctamente la gestacin C$i&a)o )e )e(e%tos %ongnitos %l ob)etivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de defectos cong*nitos fetales y utili&ar" si son aceptados por la mu)er" los procedimientos de diagnstico prenatal m(s adecuados para cada condicin. Los defectos cong*nitos susceptibles de cribado prenatal son: H Anoma"#as est$8%t8$a"es 6se basa en las e$ploraciones ecogr(ficas reali&adas a las 18F13a semanas y 28F 22a semanas de gestacin7. H C$omosomo*at#as' e$ige el estudio de c*lulas fetales. La estrategia actual de cribado intenta seleccionar a las mu)eres con un nivel de riesgo que )ustifique la utili&acin de procedimientos diagnsticos invasivos para obtener material celular y reali&ar el estudio cromosmico fetal. H En(e$me)a)es monogni%as :e$e)ita$ias' 1ara el diagnstico de enfermedades monog*nicas hereditariasF debidas a mutaciones conocidas debera establecerse la indicacin en base a la anamnesis. %n los casos en que estuviese indicado" el estudio del caso ndice y la identificacin de la condicin de portadores de uno o ambos miembros de la pare)a mediante t*cnicas de gen*tica molecular antes del inicio de la gestacin" permiten establecer la indicacin de la reali&acin de pruebas diagnsticas sobre el feto. IMPORTANCIA DE LA RELACI N MEDICO PACIENTE +sesoramiento m*dico >iene por finalidad cuidar del estado de salud de la madre y de su hi)o. 2e debe proporcionar informacin sobre: 1. La alimentacin. Gutricin durante el embara&o 2. Los riesgos asociados al consumo de alcohol" tabaco" drogas y f(rmacos. 3. La actividad fsica y laboral. . La higiene y el vestido y cal&ado. !. Los via)es. <. La se$ualidad. =. Los sntomas y signos que deben ser comunicados a su m*dico -. Las medidas preventivas para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas al feto. ,. Los cursos de educacin maternal. 18. La lactancia y el puerperio. 2e recomienda la prescipcin de preparados vitamnicos que contengan hierro" calcio y yodo 6288 ugDda7. Debido a la mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal y su relacin con el incremento de riesgo de parto prematuro" se debe aconse)ar una revisin con el odontlogo. 2i han transcurrido m(s de 18 a9os desde la :ltima vacunacin frente al t*tanos" deber( prescribirse una dosis de recuerdo. NKMERO DE CONSULTAS La frecuencia de las consultas prenatales sucesivas est( determinada por las necesidades individuales de cada mu)er y los factores de riesgo asociados" siendo aconse)able un cierto grado de fle$ibilidad. Aeneralmente una" mu)er con un embara&o de ba)o riesgo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta con la siguiente periodicidad: F 4asta la 3< semana: cada F< semanas. F De la 3= a la 8 semana: cada 1 a 2 semanas. F + partir de la 8 semana: de 1 a 3 veces por semana. %n caso de complicaciones m*dicas u obst*tricas del embara&o" puede ser necesaria una vigilancia m(s estrechaJ en esta situacin el intervalo entre las consultas depender( de la naturale&a y gravedad del problema. CONSULTAS SUCESI.AS %n cada visita se reali&ar(n acciones informativas y promotoras de salud y se actuali&ar( la clasificacin de riesgo perinatal. Durante estas visitas deber(n contemplarse las siguientes acciones: - ?evisin de la dieta y prescripciones - 3ontrol de peso" tensin arterial y edemas. - /nformarse acerca de la e$istencia y caractersticas de los movimientos fetales. - 1uede reali&arse una estimacin del crecimiento uterino mediante la medicin de la altura del fondo uterino. 4asta las 3< semanas de embara&o la altura uterina deber( aumentar apro$imadamente cmDmes. - +uscultacin del Latido fetal: se reali&ar( a partir de las 1-F28 semanas. Btili&ando aparatos con t*cnica Doppler puede detectarse la actividad cardiaca fetal a partir de las 13F1< semanas. - Laloracin de la est(tica fetal: consiste en averiguar en el tercer trimestre de la gestacin la situacin" posicin 6dorso derecho o i&quierdo7 y presentacin fetal con la ayuda de las maniobras de Leopold.

- +nalticas: ser(n solicitadas hacia las 2 F2- y 3!F3= semanas e incluir(n hemograma" pruebas de coagulacin 6en tercer trimestre7" glucemia" glucosuria" proteinuria" cetonuria" sedimento de orina y cultivo si procede. 2erologas: sfilis y anticuerpos frente al L/4 si la paciente pertenece a un grupo de alto riesgo. 3ultivo vaginal y rectal de estreptococo agalactiae 63!F3= semanas7. - 3ribado de diabetes gestacional: se utili&ar( la prueba de 'R2ullivan basada en la determinacin de la glucemia en plasma venoso <8 minutos despu*s de la ingesta de !8 g. de glucosa" en cualquier momento del da e independiente de que e$ista o no toma previa de alimentos. 2e solicitar( durante el segundo trimestre del embara&o 62 F2- semanas7 a todas las gestantes. La prueba se reali&ar( tambi*n durante el primer trimestre y se repetir( en el tercero cuando e$ista uno de los siguientes factores de riesgo F %dad igual o superior a 3! a9os. o 'besidad 6/;A ig)ual o superior a 387. o /ntolerancia glucdica o diabetes gestacional previas o +ntecedentes de diabetes en familiares de primer grado. o +ntecedente de hi)o macrosmico o muerte fetal anteparto de causa desconocida. - +nte una prueba de 'R2ullivan positiva 6glicemia igual o superior a 1 8 mgDdl o ="- mmolDL7" se solicitar( la prueba de sobrecarga oral de glucosa 6con 188 g7 para establecer diagnstico de intolerancia a la glucosa 61 valor patolgico7 o diabetes gestacional 62 o m(s valores anmalos7. 2i la curva de glucemia es normal" se repetir( la prueba de 'R2ullivan en el tercer trimestre. - 3ribado de defectos cong*nitos en segundo trimestre: si no se ha reali&ado cribado de defectos cong*nitos durante el primer trimestre" se recomienda la cuantificacin de cFfetoprotena y dFh3A entre las semanas 1 F1= y la reali&acin de una ecografa 6datacin de la gestacin y medicin del pliegue nucal7" obteni*ndose el c(lculo de riesgo. %$ploraciones ecogr(ficas: F 2egunda e$ploracin ecogr(fica. %s una ecografa de diagnstico prenatal que se recomienda reali&ar entre las 1-F28 semanas de gestacin 6aunque algunos centros prefieren reali&arla entre la 28F22 semanas7 . >iene como ob)etivos confirmar la vida fetal" el diagnstico de malformaciones y la valoracin de los ane$os ovulares 6placenta" cordn y lquido amnitico7. - >ercera e$ploracin ecogr(fica. 2e recomienda reali&arla entre las 32F3< semanas de gestacin 'b)etivos: estudio del crecimiento y la anatoma del feto" de los ane$os ovulares" los movimientos fetales 6tronco" e$tremidades" respiratorios7 y el diagnstico de la situacin" presentacin y posicin fetal. EF*"o$a%i5n %"#ni%a )e "a *e"vis' avan&ado el tercer trimestre se deber( evaluar el pronstico de la va vaginal" mediante la valoracin de la est(tica y el tama9o fetales" las caractersticas de la pelvis 6pelvimetra interna7 y la madure& del cuello 6test de Uishop7. Z %valuacin anteparto del estado fetal: dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa me)orar los resultados perinatales" todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se emplear( en gestaciones en las que el riesgo de p*rdida fetal anteparto est* incrementado. 1ortante" en un embara&o normal" es opcional la utili&acin de la monitori&acin fetal no estresante cmo m*todo de evaluacin del estado fetal antes del parto a partir de la 8 a semana de gestacin. PARTO FISIOL GICO TEMA 11 DEFINICI N DE TRABALO DE PARTO %s el proceso fisiolgico que pone fin al embara&o por el cual se produce la salida desde el :tero a trav*s del canal del parto" al e$terior" de un feto" vivo o muerto" seguido de sus ane$os ovulares. 6.eto viable m(s de 22 semanas7 y de los ane$os 6placenta y membranas7 CONCEPTO DE TRABALO DE PARTO %s con)unto de fenmenos activos y pasivos que tiene por ob)eto la e$pulsin del feto viable y sus ane$os a trav*s de los genitales. DEFINICI N DE PARTO EUT CICO 7 PARTO DIST CICO De acuerdo con su forma de comien&o el parto podra ser a7 %spont(neo.F 2e inicia naturalmente" sin ninguna accin e$tra9a b7 /nducido.F 2i se inicia artificialmente" por alguna accin medica directa o indirecta De acuerdo con su evolucin podr( ser a7 %utcico.F si se reali&a sin inconvenientes solo por accin fisiolgica materno fetal b7 Distcico.F. 3uando en su discurrir ocurren inconvenientes o complicaciones De acuerdo con su terminacin ser( a7 %spont(neo o natural. F 3uando la e$pulsin se reali&a por la sola accin materna fetal b7 'peratorio.F 3uando el producto es e$trado artificialmente por cualquier va abdominal o vaginal7 c7 Dirigido.F0ue consiste en la rotura artificial temprana de la bolsa de las aguas" asociada con administracin de occitocicos en peque9as dosis por goteo endovenoso d73orregido. +quel q n su evolucin recibe alguna intervencin del obstetra $ m(s simple q ella sea CONCEPTO DE MECMNICA DE PARTO %s el con)unto de fenmenos pasivos que reali&a el feto para su e$pulsin. Bn embara&o normal tiene la duracin de 8 semanas" toda interrupcin antes de las 22 semanas se denomina aborto. 5 entre las 23 y 3< semanas cumplidas se denomina parto prematuro %ntre las 23 y 2= semanas se denomina parto inmaduro %ntre las 2- y 3< semanas es parto prematuro propiamente dicho Bn embara&o de m(s de 1 semanas se lo denomina prolongado o posmaduro CAUSAS DE PARTO .actores implicados en el inicio del parto 1, Fa%to$es uterinos. 1,1, Fa%to$es miomet$ia"es, 1,2, Fa%to$es %e$vi%a"es, 2, Fa%to$es 8te$ot$5(i%os, 2,1, Est$5genosN*$ogeste$ona, !,1, Fa%to$es ov8"a$es, +, Fa%to$es 8te$ot5ni%os, +,1, OFito%ina, +,2, PGOs, +,!, En)ote"ina-1, +,+, Fa%to$ a%tiva)o$ *"aJ8eta$io, +,1, Ot$os (a%to$es, 1, Fa%to$es (eta"es, 1,1, E?e :i*o(isa$io-s8*$a$$ena", 1,2, OFito%ina, 1,!, PT3-$*, 1, Fa%to$es 8te$inos 1ara que se inicie el parto" no slo es necesaria la activacin de la actividad miometrial" sino tambi*n una maduracin cervical que convierta el cuello en una estructura apta para el proceso de dilatacin. 1,1, Fa%to$es mio met$ia"es %n el miometrio se desarrolla la actividad contr(ctil necesaria para el parto. ;uchos de los factores implicados en el inicio del parto" como o$itocina" estrgenos" prostaglandinas" progesterona" etc." act:an sobre el miometrio de distintas maneras. Las modificaciones fundamentales del miometrio son: a7 Gotable aumento de receptores de o$itocina potenciado por los estrgenos. b7 /ncremento de uniones entre las c*lulas musculares. 2e piensa que la presencia de una cantidad ptima de uniones gap es responsable de la sincroni&acin el*ctrica del miometrio. 1arece que la progesterona actuara inhibiendo la

sntesis proteica de uniones" mientras que los estrgenos la potenciaran. c7 /ritabilidad uterina. d7 3apacidad de respuesta a uterotoninas. e7 Bna ve& que los factores uterotrficos han actuado sobre el miometrio" prepar(ndolo para el inicio de contracciones eficaces" entran en )uego sustancias que facilitan la contraccin uterina" favoreciendo la e$citabilidad de la fibra muscular" y m(s importante" regulando los niveles de calcio intracelular f7 >ransicin de un estado contr(ctil caracteri&ado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante el cu(l aparecen contracciones m(s frecuentes y dolorosas. g7 .ormacin del segmento inferior. +dem(s ce factores bioqumicos" pueden actuar factores mec(nicos" si bien se les ha concedido menor importancia. La distensin de la fibra muscular aumenta su e$citabilidad 6gestacin m:ltiple" hidramnios.7. 1,2, Fa%to$es %e$vi%a"es 3oincidiendo con el inicio del parto" el cuello debe acortarse" aumentar su fle$ibilidad y dilatarse. %l c*rvi$ est( compuesto por m:sculo liso" col(geno" y matri& e$tracelular" formada" a su ve&" por glucosaminoglicanos" dermat(n sulfato y (cido hialurnico. son relativamente poco conocidas. La aplicacin cervical directa de prostaglandina %2 y 1A.2 induce las alteraciones subyacentes al ablandamiento cervical" es decir" la modificacin del col(geno y los cambios en la concentracin relativa en los glicosaminoglicanos.: Las prostaglandinas intravaginales se utili&an en la pr(ctica clnica para provocar el ab1andaminto cervical y facilitar la induccin del traba)o de parto 2, Fa%to$es 8te$ot$5"i%os 2,1, Est$5genosN*$ogeste$ona 3l(sicamente" la progesterona se ha conocido como la hormona que mantena el embara&o" al inhibir las contracciones uterinas" mientras que los estrgenos tenan el efecto contrario. %sto origin la teora de que el parto se desencadenara por un incremento en la relacin estrgenosDprogesterona: los niveles de progesterona disminuiran antes del parto" coincidiendo con un aumento paulatino de estrgenos durante el embara&o La administracin de progesterona a gestantes no retarda el inicio del traba)o de parto ni interrumpe o previene el traba)o de parto prematuro. 2in embargo" estas observaciones no permiten descartar la posibilidad de una disminucin de los efectos de la progesterona a trav*s de su inactivacin por un antiprogest(geno endgeno" que actuara de forma especfica y que actualmente no se conoce" o bien por la aparicin al final del embara&o de unos receptores especiales en las membranas ovulares que ligaran la progesterona impidiendo su actuacin. %strgenos y progesterona actuaran de forma simult(nea" creando las condiciones necesarias para el inicio del parto" pero sin desencadenarlo. Los est$5genos no act:an de forma directa para causar las contracciones" sino que promueven una serie de cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones en*rgicas y coordinadas. %stos cambios miometriales son: 1. 4ipertrofia de las c*lulas miometriales. 2. /ncrementan la sntesis de protenas contr(ctiles. 3. +umentan la e$citabilidad" por aumento de la disponibilidadde calcio libre intracelular. . +umentan el n:mero de receptores miometriales para la o$itocna. 1or otra parte" la *$ogeste$ona dificulta la contraccin uterina al disminuir la concentracin de calcio disponible en el interior celular. >ambi*n inhibe la sntesis de protenas de unin gap y de receptores para la o$itocina. /gualmente se le ha atribuido una funcin estimuladora de en&imas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotnicas como la encefalinasa del miometrio y la diaminoo$idasa de la decidua entre otras. !, Fa%to$es ov8"a$es Las membranas fetales 6amnios y corion liso7 y la decidua integran una unidad de te)ido capa& de elaborar numerosas mol*culas que se han implicado en el traba)o de parto. Debido a *sto" estas estructuras se han denominado esistema paracrino de comunicacin materno fetalf. 2e han elaborado gran cantidad de teoras" seg:n las cuales" el fenmeno de regulacin selectiva del parto se encontrara en estos te)idos. 2e considera que su contribucin estara mediada por las modificaciones anatmicas que sufren estos te)idos durante el traba)o de parto. +, Fa%to$es 8te$ot5ni%os +,1, OFito%ina Responsable del inicio del parto la o$itocina" secretada por la hipfisis posterior. 2u administracin e$gena induce el traba)o de parto en gestaciones a t*rmino por lo que se pens que el inicio del parto se debera a un aumento de sus concentraciones en sangre materna. 2in embargo" los :ltimos estudios demuestran que la induccin del traba)o de parto con o$itocina fracasa si no e$isten condiciones cervicales favorables previas y si el miometrio no se encuentra sensibili&ado. %s decir" si no se ha producido el aumento de receptores especficos que tiene lugar al final del embara&o debido a la accin estrog*nica. +dem(s" se ha comprobado que no e$iste un aumento significativo de los niveles de o$itocina antes del parto" sino que *stos aumentan de forma paulatina e intermitente a lo largo del mismo. E" $e("e?o )e Fe$g8son" consiste en que el estmulo del c*rvi$ uterino yDo porcin superior de la vagina" o la presin d la cabe&a fetal" desencadenan un arco refle)o q estimula la liberacin hipofisaria de o$itocina. La a%%i5n 8te$ot5ni%a )e "a oFito%ina parece reali&arse a trav*s de una liberacin de los depsitos de 3a y un incremento de la sntesis de prostaglandinas. Dicha accin parece importante en el perodo e$pulsivo y en el postparto" pero no como factor iniciador del parto. +,2, P$ostag"an)inas %n los :ltimos a9os" las prostaglandinas han adquirido un gran protagonismo en el proceso del parto. %l hecho de que la administracin de prostaglandinas a mu)eres embara&adas cause el aborto o parto en cualquier etapa de la gestacin ha dado lugar al desarrollo de numerosos estudios tanto en animales" como en humanos" para intentar probar su accin como posible factor iniciador del parto. 2e han demostrado niveles elevados de prostaglandinas 61A%2 y 1A.2L/7 en lquido amnitico" sangre y orina maternas al final del embara&o. %$isten importantes pruebas seg:n las cu(les el aumento de la tasa de produccin de prostaglandinas" en uno o m(s te)idos maternos o fetales e$traembrionarios" est( ntimamente relacionado con el proceso del parto en el hombre y en todas las especies de mamferos estudiadas. 1or otra parte las prostaciclinas facilitan el reposo uterino. 2eg:n estos datos se postula una atractiva teora en la que las prostaglandinas podran ser la clave del comple)o mecanismo del inicio del parto. Las prostaglandinas se sinteti&an a partir del (cido araquidnico. %ste se encuentra almacenado en la c*lula en forma de glicerol fosfolpidos y se movili&a gracias a la accin del en&ima fosfolipasa +2. %l lugar de sntesis de las prostaglandinas no est( tan claro" parece que el amnios y el corion produciran slo 1A%2" mientras que la decidua podra sinteti&ar ambos 61A%2 y A.2L/7. 2e ha postulado que la rotura de los lisosomas deciduales liberara la fosfolipasa +2J seg:n esto" los factores capaces de provocar dicha rotura como la infeccin amnitica" la hemorragia" la sobredisteiisin uterina" o la rotura de membranas" aumentaran la formacin de prostaglandinas" y por tanto" desencadenaran el parto. 1or otra parte" la progesterona actuara estabili&ando los lisosomas durante el embara&o y" )unto con los estrgenos" influira en los en&imas que regulan la biosntesis de prostaglandinas. %n la regulacin de los niveles de prostaglandinas tambi*n se implica al feto. 2e piensa que *ste puede comunicarse muy bien con su madre a trav*s de la superficie de las membranas fetales" formando" el ya nombrado" sistema paracrino de comunicacin maternoFfetal. %ste sistema actuara como una unidad metablicamente activa" capa& de transmitir y responder a se9ales que desencadenaran el inicio del parto. 2e piensa que la orina fetal podra tener una sustancia proteica sinteti&ada a nivel renal que durante el embara&o provocara una sntesis mantenida" y no elevada" de prostaglandinas" con el :nico fin de mantener la homeostasis del volumen de lquido amnitico. +l t*rmino" y por la accin con)unta de un agente ionforo del calcio" tambi*n de origen fetal" dicha sustancia proteica sera capa& de producir un aumento notable en la formacin de pro staglandinas" que sera l hecho fundamental para desencadenar el parto. +s" de ser cierto" el feto humano podra desencadenar el parto en el tiempo que le fuera m(s adecuado. + pesar de lo atractivo de esta hiptesis" las evidencias actuales no van a favor de este posible papel central de las prostaglandinas del liquido amnitico como factor desencadenante del parto" aunque no se dudade la importancia de su funcin. Desafortunadamente" tampoco se ha conseguido aislar a:n una sustancia de origen fetal que act:e desencadenando el parto" aunque el papel central del feto en el iniciodel mismo sigue vigente. 2in embargo" los :ltimos estudios apuntan a que la produccin de prostaglandinas se produce una ve& que el parto ha comen&ado" y no antesJ y puede atribuirse" en gran parte" a los procesos inflamatorios que tienen lugar en los te)idos del polo inferior dela bolsa" como consecuencia de los cambios ocurridos durante el traba)o de parto. 2e han encontrado receptores de o$itocina en la decidua y el amnios" cuya funcin parece ser la estimulacin" a este nivel" de la sntesis de prostaglandinas. +,!, En)ote"ina-1 La endotelina 1 es un potente estimulador de la contraccin del m:sculo liso miometrial. 2e ha visto que se sinteti&a en c*lulas del endotelio vascular" monocitos" macrfagos" endometrio" decidua" amnios y corion liso. %$isten numerosos estudios que se9alan un incremento de los niveles de endotelinaF1 en lquido amnitico durante el parto. 2in embargo" al igual que las prostaglandinas" la endotelinaFl es difcilmente transportable al miometrio" ya que se degrada a nivel del amnios y corion por el en&ima encefalinasa. . . .actor activador plaquetario 61+.7 %l 1+. es otro potente uterotnico que posee receptores a nivel del miometrio" aumenta la concentracin de calcio en las c*lulas miometriales y promueve las contracciones uterinas. Durante el traba)o de parto se observa un aumento del nivel de 1+. en el lquido amnitico. 2e produce tambi*n por la degradacin de lipidos de membrana" a trav*s de la fosfolipasa +2" form(ndose )unto con el (cido araquidnico.

1, Fa%to$es (eta"es %$iste una cierta tendencia a creer que el feto" despu*s de una maduracin suficiente de sus rganos fetales" brinda la se9al para que se inicie el parto. 1or desgracia" en el feto humano" esta se9al no se ha descubierto todava 1,2, OFito%ina 2e ha observado un incremento progresivo de la secrecin de o$itocina fetal durante el embara&o" y m(s a:n" durante el parto. 2e postula que esta o$itocina fetal" liberada al lquido amnitico a trav*s de las secreciones fetales" o a trav*s de la sangre de la arteria umbilical" pueda llegar al miometrio" actuando como uterotnico. 2in embargo esto parece poco probable" ya que no e$isten pruebas de que pueda escapar a la degradacin placentaria y pasar a la circulacin materna. MOTOR DEL PARTO 2n las fuer&as que impulsan al ob)eto del parto a trav*s del canal del parto. Gos referimos a las contracciones uterinas y a la prensa muscular abdominal. FENOMENOS ACTI.OS DEL TRABALO DE PARTO 3ontracciones uterinas 3ada contraccin se puede dividir en una fase de ascenso o sstole" una fase breve de meseta en la que se mantiene la presin m($ima y una fase de di(stole o de rela)acin" en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 18 mm4g 6tono basal del :tero7. La contraccin o sstole tiene unas caractersticas definidas De: 1, Intensi)a), 2, F$e%8en%ia, !, D8$a%i5n, La intensidad viene dada por la presin m($ima alcan&ada en el acm* de la contraccin" sin restarle el tono basal. %n la pr(ctica" la intensidad es la amplitud" y en este sentido se entiende como la altura de la presin intrauterina sobre el tono basal. ?ara ve& supera los 8F!8 mm4g. %l aumento e$cesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminucin" hiposistolia. La intensidad de las contracciones uterinas se puede medir en unidades ;ontevideo 6B;7. Bna B; resulta del producto de la intensidad en mm4g 6desde la lnea de base7 y del n:mero de contracciones en 18 mm. 2e ha visto que la actividad uterina en la semana 3< es de apro$imadamente 38 B; y va aumentando progresivamente hasta que a partir de unas -!F188 B;" generalmente se desencadena el parto. La frecuencia de las contracciones vara seg:n el caso y el momento del parto" pero suelen repetirse cada 2 o minutos" contando desde el acm* de una contraccin al de la siguiente. %l aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la disminucin" bradisistolia. La duracin real de una contraccin se cuenta desde que comien&a a ascender la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal" alrededor de 3 minutos. gLa duracin clnica oscila sobre los <8F=8 segundos y es el perodo verdaderamente efectivo %l punto en que la contraccin se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de 1olaillon y dpende ela sensibilidad individual decada mu)er. La onda contr(ctil comien&a en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tub(rico en condiciones normales y se propaga en direccin descendente al resto del rgano. 2e ha comprobado la e$istencia de un t$i*"e g$a)iente )es%en)enteE 6comien&a antes" es m(s intensa y dura m(s en el fondo que en el cuerpo .qu Fen eLcuello7. Z Aradiente de propagacin: la contraccin se propaga de arriba hacia aba)o. Z Aradiente de intensidad: al ser m(s gruesa la pared en el fondo" es aqu dnde es m(s intensa la contraccin. Z Aradierte de duracin: todo el miometrio se rela)a simult(neamente" por tanto si la contraccin se origina en el fondo" aqu es donde tendr( mayor duracin. Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a e$pensas del 2B/ y del c*rvi$" con una disminucin concomitante de los di(metros hori&ontales. DESARROLLO DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR, +l ir progresando el primer perodo del parto 6periodo de dilatacin7 el segmento uterino superior 6segmento activo7 se hace progresivamente m(s grueso" con mayor contenido en fibras y se halla sometido a una presin cada ve& mayor que impulsa el contenido del :tero hacia el segmento 8te$ino in(e$io$ 6segmento pasivo7 y el c*rvi$" cuyas fibras musculares lisas sabemos que sufre a un progresivo alargamiento. La lnea de demarcacin entre ambos segmentos se denomina anillo de retraccin fisiolgico !"#$ o l%mite de la onda contrctil de &inard. 2i hay un adelga&amiento e$cesivo del segmento inferior" la lnea de demarcacin entre ambos segmentos puede ser muy prominente" y Fllegar a formar lo Fque llamamos anillo de retraccinpatolgico o anillo de constriccin de 'andi. Las contracciones de parto son las :nicas contracciones musculares fisiolgicas que son dolorosas" sin conocerse e$actamente la causa de este dolor. 1odra ser debido a hipo$ia del miometrio compresin de los nervios del c*rvi$ y del segmento uterino inferior" distensin del cuello con la dilatacin y estiramiento del peritoneo suprayacente... 2on tambi*n contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control e$trauterino. PMto)os *a$a eva"8a$ "a a%tivi)a) 8te$inaE "os m=s 8sa)os son' Z 1alpacin e$terna. Z >ocografia e$terna. Z >ocografia interna: *ste es el m*todo m(s e$acto" pero requiere previa amniorre$is. FENOMENOS PASI.OS DEL TRABALO DE PARTO 2e considera fenomenos pasivos del traba)o de parto a aquellas modificacines que se producen en el utero y en el feto como consecuencia del embara&o y d las contraccines uterinas 1.F formacin del segmento inferior 2.F modificacines del cuello uterino 3.F e$pulsion de los limos .F formacion de la bolsa de las aguas 5.( ampliacion del canal del parto. MECANICA DEL PARTO EN GENERAL TEMA 12 INTRODUCCION %l con)unto de movimientos que efect:a el feto durante su pasa)e por el canal del parto se denomina mecanismo de parto. 1ara atravesar dicho canal el mvil fetal adquiere una forma de cilindro 6actitud for&ada7 para adaptarse a la forma del conducto genital. %n cada etapa de su avance el feto e)ecuta cambios y movimientos para acomodarse a los diferentes e)es y di(metros de la pelvis %l parto e$ige una relacin entre el motor" el canal y el mvil fetal" el producto debe reali&ar una serie de movimientos" para que este termine satisfactoriamente. %ntonces los di(metros de la pelvis femenina que conforma el canal del parto y el producto deben a)ustar sus di(metros para tener una mec(nica de parto favorable. La prensa muscular abdominal Durante el e$pulsivo 6segundo perodo del parto7" no son suficientes las contracciones uterinas" siendo necesarios esfuer&os voluntarios de empu)e por parte de la paciente" sincrnicos con la contraccin" que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. %stas contracciones ocurren por la sensacin de distensin perineal. 2on por tanto" voluntarias y refle)as. OBLETO DEL PARTO Del feto nos interesa desde el punto de vista mec(nico" el tama9o y la est(tica. La cabe&a fetal es la parte m(s importante"F sobre todo por su tama9o. %s un ovoide con un arma&n seo" pero con cierta plasticidad" pues las suturas no est(n osificadas y en los v*rtices de unin de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas a:n de hueso. Durante la e$pulsin de la cabe&a fetal se producen fenmenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos que conforman la bveda craneal del feto. %n cuanto a la est(tica fetal: tenemos que considerar cuatro t*rminos: A%tit8) %s la relacin q guardan entre s las distintas partes del feto y en parte es el resultado d la acomodacin del feto la forma y tama9o d la cavidad uterina actitud es la de fle$in completa Sit8a%i5n %s la relacin entre el e)e longitudinal de la madre y el feto. 1uede ser longitudinal 6el e)e longitudinal del :tero y el fetal coinciden7" transversa 6los e)es longitudinales materno y fetal son perpendiculares7 u oblicua 6los e)es forman un (ngulo de 45)$, pero esta situacin generalmente se convierte en longitudinal o transversa en el transcurso del parto. P$esenta%i5n %s la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Ce(="i%a' seg:n la actitud" la presentacin cef(lica puede ser de o%%i*8%io o v*rtice 6la cabe&a est( fuertemente fle$ionada y el punto gua es la fontanela menor7J de sincipucio 6cabe&a algo de fle$ionada y el punto gua es la sutura sagital7J bregm(tica 6cabe&a m(s reWle$ionada que en la presentacin de sincipucio y el punto gua es la fontanela mayor o bregm(tica7J de ($ente 6punto gua es la sutura metpica7J y de %a$a 6es el grado m($imo de defle$in de la cabe&a fetal y el punto gua es la lnea medioFfacial" que se identifica

con el mentn7. Po)="i%a' seg:n la actitud fetal podemos hablar de nalgas *8$as o sim*"es 6el feto se halla con los muslos fle$ionados sobre el abdomen y las piernas e$tendidas por delante del tra$7J nalgas completas o incompletas 6el feto tiene fle$ionados los muslos sobre el abdomen y fle$ionadas las rodillas o slo una" respectivamente7J de *ies %om*"etos o in%om*"etos 6presentando los dos pies o slo uno$* de rodillas completas o incompletas. 3omple)a: resultado de una situacin oblicua o transversa. %l feto puede presentar cualquier parte en relacin con el plano de entrada en la pelvis. Posi%i5n %s la relacin que Fhay entre el dorso del feto y el abdomen materno" considerando *ste como una circunferencia completa %n las situaciones longitudinales" ZDorso ant. el dorso fetal est( en contacto con la lnea medioventral del abdomen materno Z Dorso i&quierdoDderercho anterior: dorso fetal a 45) a la i&quierdaDderecha de la lnea medio ventral del abdomen materno. Z Dorso i&quierdaDderecha transversa: dorso fetal a ,8T a la i&quierdaDderecha de la lnea medioventral del abdomen materno. Z Dorso i&quierdaDderecha posterior: dorso fetal a +,5) a la i&quierdaDderecha de la lnea medio ventral del abdomen materno. ZDorso post el dorso del feto est( en contacto con la lnea mediodorsal del abdomen materno g%n las situaciones transversas" llamamos anterior o posterior a la relacin del dorso del feto con el abdomen materno seg:n el dorso del feto est* en contacto con la lnea medioventral del abdomen materno o con la mediodorsal" respectivamenteJ y dependiendo de dnde se encuentre la cabe&a fetal en el abdomen materno hablaremos de cefalo derecha o i&quierda. g>ambi*n s llama posicin a la relacin del punto gua fetal y las paredes de la pelvis materna. %n la presentacin cef(lica suele ser el occipucio" el sacro en la presentacin de nalgas" el mentn en la cara y el acromion en la presentacin de hombros. %n relacin a la pelvis materna hablamos de posicin i&quierda" derecha" anterior 6en relacin con la snfisis del pubis7 y posterior 6en relacin con el sacro7. MECANICA DEL PARTO EN GENERAL CONCEPTO DE INICIO DE PARTO %l inicio del parto" desde el punto de vista biolgico" es difcil de determinar. Desde el punto de vista clnico se considera que el parto ha comen&ado cuando se instaura una actividad uterina regular 62F3 contracciones de intensidad moderada cada 18 minutos7 y con dilatacin Fdel c*rvi$ de 2F3 cm y cuello cervical maduro 6con test de Uishop elevado" al menos con el cuello blando" centrado y borrado \ 5 8C7. Las condiciones favorables al inicio del parto son las siguientes: h ;adure& cervical: Z Longitud menor de 2 cm. Z ?eblandecimiento cervical. Z 1osicin del cuello cervical perpendicular al ccci$. h Dilatacin cervical de 2 cm. h 3abe&a introducida en la pelvis apoyando en el cuello. h Uuena din(mica uterina: Z .recuencia: 3 contracciones cada 18 minutos. Z /ntensidad: 25(5- mm4g. Z Duracin: \ 38 segundos. %n todos los partos que terminan por va vaginal se suceden tres periodos: 1, P$ime$a Eta*a )e" Pa$to 6o perodo de dilatacin7" que consta de dos fases: .ase /atente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin. .ase !ctiva: Lapso que media entre los 3 y los 18 centmetros de dilatacin. + su ve&" la fase activa presenta una fase aceleratoria 63F- cm7 y una fase desaceleratoria 6-F18 cm7. %n este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. %n la fase aceleratoria predomina la dilatacin. %n la fase desaceleratoria ocurre el descenso. 2, Seg8n)a Eta*a )e" Pa$to 6o perodo de e$pulsivo7. >iempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. !, Te$%e$a Eta*a )e" Pa$to 6o perodo del alumbramiento7. Lapso que media entre el nacimiento del ?G y la e$pulsin de la placenta. %l traba)o de parto es continuo" y se han establecido tres etapas para su me)or comprensin y mane)o: .riedman en 1,-=" estableci los limites de cada una de las etapas del parto. %n este captulo hablaremos del periodo de dilatacin y del periodo de e$pulsivo. La representacin gr(fica del traba)o de parto la reali& %mmanuel +. .riedman" representando la dilatacin cervical y el descenso del punto de la presentacin 6punto gua7 en relacin al tiempo" es lo que se denomina curva cervicogr(fica de .riedman. Desde el punto de vista etiolgico" las anomalas del parto pueden ser producidas por diversas causa: 1. 3ausas producidas por alteracin de contraccin uterina. h 4ipotona. h 4ipertona. h1rensa abdominal deficiente. 2. 3ausas fetales dependientes de: F >ama9o. h 1resentacin. h 1osicin. h +ctitud. h +nomalia cong*nita. 3. 3ausas de la pelvis: Desproporcin p*lvicoFfetal 6D137. Los signos sugerentes de D31 son: Z %$amen abdominal: h .eto graflde. h ?ebase uprap:bico de la cabe&a fetal. Z %$amen p*lvico: h 3uello uterino no requerido luego de la amniotoma. h %dema del cuello uterino. h 3abe&a fetal que no apoya bien en el cuello uterino. h 3abe&a persistente sobre estrecho superior. h .ormacin de caput. h ;oldeamiento de la cabe&a fetal. h Defle$in de la cabe&a fetal. h +sinclitismo. Z 'tros: h 1u)o materno antes de la dilatacin completa h DesaceLraciones precoces h 1rueba de 4ihisF;iller negativa o reversa: 2e efect:a a trav*s del e$amen p*lvico por tacto vaginal. %n el momento de mayor intensidad de la contraccin y e)erciendo presin sobre el fondo uterino" el e$aminador evalia si la cabe&a fetal desciende en el canal vaginal. 2i la cabe&a fetal no se despla&a e$iste una alta probabilidad de D13. PUNTUACI N DE BIS3OP %s la puntuacin destinada a evaluar la posibilidad de un parto vaginal: los foctores a tener en cuenta est(n indicados en el cuadro seg:n la caracterstica de cada variable se le

ad)udica un valor y la suma de todos los valores de las variables indica la probabilidad de un parto vaginal 1. PERIODO DE DILATACI N 3omien&a con la fase de latencia, efase inicialf o eprepartof y contin:a con la fase activa o ede partof" y acaba con el inicio del periodo de e$pulsivo. 1,1, Fase )e "aten%ia %l inicio de esta fase es dificil determinarlo. %s un diagnstico m(s bien retrospectivo al iniciarse el comien&o de la fase siguiente" la activa" que es de f(cil conocimiento por ser el comien&o del parto en s. 1odemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas" irregulares y escasas que provocan rocas modificaciones en la dilatacin del c*rvi$. Durante esta fase se produce el borramiento del" cervi& que es el fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcan&ar las condiciones del inicio del parto 623 cm" centrado y blando7. %n esta fase" es importante establecer el diagnstico de falso traba)o de parto 6concepto no aceptado por algunos obstetras7. %ste se establece ante la aparicin de contracciones m(s o menos regulares" dolorosas que no van a causar modificacin cervical y que ceden de forma espont(nea tras una sedacin.o aplicacin de medicacin con betamim*ticos. +lteraciones del periodo de latencia 1, Pe$io)o )e "aten%ia *$o"onga)o Con%e*to' %l diagnstico de la fase de latencia prolongada se hace retrospectivamente. 2i cesan las ontracciones" se diceJ eque la mu)er ha estado en falso traba)o de partof o si las contracciones se tornan regulares y la dilatacin progresa hasta iniciar la fase activa del parto 62F3 cm y cm ';27 se dice: eque la mu)er ha estado en la fase latentef. %ntre las causas del periodo de latencia prolongado se encuentranJ el falso traba)o de parto" sedacin" analgesia y anestesia regional e$cesiva o preco&" inmadure& cervical y otras causas desconocidas. T$atamiento' %$isten dos opciones terap*uticas. 1or un lado la de observar a la paciente en la unidad y si la mu)er tiene dolor por mala tolerancia a la contraccin" se puede hacer uso de la sedacin. La otra opcin consistira en acelerar la din(mica con o$itcina. %l inconveniente de esta :ltima es que siendo :til en multparas" en la primpara suele acabar en una larga induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de aceleracin o$itcica deber( hacerse con criterio" tomando en cuenta el m($imo de antecedentes 6presencia de patologa obst*trica que amerite intervencin" paridad" estado de fatiga o ansiedad" la causa del problema" etc.7. 1ronstico: %n estos casos se puede desencadenar la fase activa del parto en el 051 la fase activa" en el 18C se traducir( en un falso traba)o de parto y en el 51 un periodo de latencia prolongado. 1.2. Fase a%tiva )e" *a$to Con%e*to' %l comien&o del parto clnico coincide con el inicio de la fase activa. %sta comien&a cuando la dilatacin cervical ha alcan&ado 2F3 cm con unas condiciones favorables para su inicio" anteriormente descritas. La velocidad de dilatacin es muy variable seg:n la paridad. %n nulpara la velocidad es de 1"2 cmDh" y en multparas entre +,2(+,5 cmlh. Dentro de este periodo se distinguen varias fases: h .ase de aceleracin* desde los 2 cm de dilatacin hasta los cm. h .ase de m2ima velocidad* desde los cm hasta los , cm de dilatacin. h .ase de desaceleracin* desde los , cm hasta la dilatacin completa. La conducta ante una evolucin normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Bno en el control del estado materno y fetal as como de la din(mica uterina" y otro en la valoracin de la progresin del parto teniendo en cuenta el estudio clnico de la pelvis materna" dilatacin cervical" posicin de la cabe&a fetal y altura de la presentacin en relacin a los planos de 4odge" anotando de forma peridica estos datos en el parto grama. 2e recomienda intervenir en el curso espont(neo del parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso yDo la dilatacin o si e$iste una sospecha de compromiso de la unidad fetoFplacentaria. %ste se reali&ar( fundamentalmente mediante: 1. +celeracin o$itcica. 2. ?otura artificial de membranas 6?+;7 si estaban intactas. +lteraciones de la fase activa del parto Ti*o )e a"te$a%iones %l periodo activo de la dilatacin puede pro longarse" detenerse o por el contrario ser precipitado. 1, Pe$io)o a%tivo *$o"onga)o Con%e*to' %ste diagnstico se establece cuando en nulparas la dilatacin ser( inferior o igual a 1"2 cmDh" y en multparas inferior o igual a 1"! cmlh. 2u frecuencia es del 2F C de los partos y suele asociarse en un =8C con una fase latente prolongada. 2e asocia a malposicin fetal 6=8"<C7" desproporcin materno fetal 62-"1C7" din(mica inadecuada y analgesia de conduccin. >ratamiento: %n los casos de traba)o uterino inadecuado es necesario colocar un cateter de presin intrauterina para obtener una evaluacin precisa de la contractilidad uterina. 2i la contraccin se produce con un intervalo superior a 3 minutos y dura menos de 8 segundos con una presin inferior a !8 mm de 4g o si la paciente ha generado menos de 188 unidades ;ontevideo en 18 minutos en la hora anterior se diagnostica la hipotona que deber( corregirse con o$itocina. La e$istencia de una desproporcin establece la indicacin de una ces(rea y la malposicin fetal causada por la analgesia o sedacin e$cesiva como causas de esta implican una tranquili&acin de la paciente y esperar a que desapare&can los factores que la causan. E" *$on5sti%o de esta anomala implica que el =8C de las pacientes acaban por presentar detencin d e la dilatacin cervical o del descenso. De ellos apro$imadamente el 8C de las pacientes acaban en ces(rea y un 28C fmali&an el parto de forma instrumental. %n relacin a la paridad el empleo de o$itocina es efectivo en m(s del -8C de las multparas" mientras que las nulparas apenas responden. 2. Deten%i5n se%8n)a$ia )e "a )i"ata%i5n Con%e*to' %ste hecho ocurre cuando no progresa la dilatacin cervical durante un periodo superior a 2 horas. %s la alteracin m(s frecuente de la fase activa y se da entre un < y 11C de nulparas y entre el 3 y !C de multparas. La causa m(s frecuente es la desproporcin materno fetal con un 2!F!8C de los casos. Las otras causas son las mismas que las de la fase activa prolongada y en muchas ocasiones suele haber varias etiologas asociadas. T$atamiento' Lo primero es evaluar si e$iste una desproporcin c*faloFp*lvica buscando indicadores clnicos de esta. 2i se descarta esta hay que valorar si la din(mica es adecuada empleando o$itocina al menos durante tres horas" si no se consigue aumentar la dilatacin practicar ces(rea. 1ronstico: 2i tras recuperar la aceleracin de la dilatacin y si su progresin es igual o superior a la que tena previamente a la detencin" la posibilidad del parto vaginal es alta !, Fase )e )esa%e"e$a%i5n *$o"onga)a 3oiicepto: %n circunstancias normales la fase 6le desaceleracin dura unos ! minutos en nulparas y 1 minutos en multparas. 2e habla de fase de desaceleracin prolongada cuando dura m(s de tres horas en nulparas y una hora en multparas entre dos e$ploraciones p*lvicas. 2e suele asociar a las dos anomalas anteriores en un =8C de los casos. %s la anomalia menos frecuente de todas las anomalas del parto d(ndose hasta en un !C de los partos. E" t$atamiento depender( del descenso del punto gua. 2i se produce a la altura de E1 o inferior" la causa m(s frecuente suele ser la malposicin" contractilidad inadecuada" sedacin e$cesiva o analgesia epidural. %n estos casos la estimulacin y espera del cese del efecto de la analgesia suele ser efectiva. %l 5-1 de las nulparas y el 38C de las multparas requieren un parto instrumental. 3uando el punto gua est( por encima del plano 8" en especial si va asociado a la detencin del descenso" la e$istencia de una desproporcin es una posibilidad importante y lo indicado es la ces(rea. %n estos casos la paridad no influye. 1or lo tanto" ante la sospecha de una alteracin de la fase activa es importante vigilar la actividad contr(ctil uterina" si esta es inefica& 62 o menos contracciones cada 18 minutos y de menos de 8 segundos7 hay que sospechar actividad uterina inadecuada" siendo entonces la conducta f(cil" administrar o$ito cina. 2i las contracciones son adecuadas habra que descartar otras causas como la desproporcin p*lvicoFcef(lica" anomalas de posicin" sedacin o analgesia e$cesiva. 2, PERIODO E2PULSI.O 1eriodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la e$pulsin fetal al e$terior. %s la fase m(s espectacular y en la que el descenso de la cabe&a fetal es m(s acelerada y llamativa" aunque *sta se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica apro$imada de ese periodo es de <8 minutos en nulparas y de 38 minutos en multparas. %ste concepto ha cambiado desde la introduccin de la analgesia en el parto" se consideran normales los tiempos de 2 horas de e$pulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas. %n esta fase se )isting8en t$es *e$io)os' 1. %nca)amiento de la cabe&a en el estrecho superior de la pelvis. 2. Descenso de la presentacin 1or lo general el descenso comien&a durante la fase de m($ima dilatacin cervical" suele observarse durante la fase de desaceleracin en la segunda fase del parto.La velocidad de descenso es de 3"3 cmDh en nulparas y de <"< cmDh en multparas. %l diagnstico se establece cuando el periodo de observacin de este es de 2 horas con tres e$ploraciones vaginales. 3. %$pulsivo.

Mane?o )e "a Seg8n)a Eta*a 3uando la dilatacin sea completa" se recomienda de)ar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos se9alados" para asegurar el descenso. 4acen e$cepcin" para acortar el perodo de e$pulsivo" las pacientes que presentan meconio espeso yDo tienen un 3>A sospechoso o patolgico. 2e recomienda no hacer pu)ar a la paciente hasta que el feto est* enca)ado en %spinas ciaticas. %n cualquier caso" esta elapa no deber( e$ceder de ,8 minutos en las nulparas y de <8 minutos en las multparas" siempre y cuando el monitoreo de la unidad fetoFplacentaria muestre un patrn normal. %n el periodo e$pulsivo se deben e$tremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias ra&ones: Z La intensidad" frecuencia y duracin de la contraccin uterina aumenta" a9adi*ndose a ella" el pu)o materno. +l aumentar la actividad contr(ctil" disminuye el intercambio maternoFfetal. Desde el punto de vista clnico" en esta fase" la madre pasa a una colaboracin activa para lograr la e$pulsin del feto con los pu)os que normalmente son espont(neos. Z La cabe&a del feto al descender y chocar con el perin*" aumenta la presin intracraneal pudi*ndose causar lesiones y puede romperse el perine Z 4asta en un 18C de los partos puede e$istir patologa funicular 6vueltas de cordn" bandoleras...7 que en ocasiones puede comprometer el intercambio maternoFfetal. %n esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipo$ia fetal" por lo que la recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. 2i una ve& que la paciente est* en la sala de partos" no se ha producido el parto luego de 18 minutos" se considerar( como ee$pulsivo detenidof y deber( llamarse al m*dico para su evaluacin y mane)o. +lteraciones del periodo e$pulsivo 3on bastante frecuencia es dificil valorar de forma precisa el plano o estacin en la que se encuentra el punto gua" por la e$istencia o no de caput y moldeamiento de la cabe&a fetal" presencia de asinclitismo" e$istencia o no de contraccin en el momento de la e$ploracin o la analgesia regional. %stos motivos pueden impedir reali&ar un diagnstico e$acto de la altura del punto gua pudiendo simular que *sta est( en un plano inferior al real. %stas anomalas se producen en el 5(31 de los partos con la consecuente posibilidad de practicar una ces(rea si el diagnstico es el de desproporcin p*lvicocef(lica o por no encontrarse la cabe&a en un plano adecuado Fpara reali&ar un parto instrumental 6en un /// plano de 4odge o en la estacin ' o sea" el punto gua a nivel de espinas ci(ticas7. 1, A8sen%ia )e )es%enso 3oncepto: 3uando se comprueba que la cabe&a fetal no ha descendido" diagnostic(ndose mediante Fdos e$ploraciones separadas en una hora. 2e asocia con frecuencia a una detencin secundaria de la dilatacin en m(s del ,8C y prolongacin de las diversas fases del parto en m(s del =8C de los casos. 2e produce en el 3.<C de los partos" y la causa m(s frecuente es la desproporcin cefalop*lvica. 2. Des%enso *$o"onga)o 3oncepto: 3uando la velocidad en el avance del punto gua a lo largo del canal del parto es inferior o igual 1 cmDh en nulparas o 2 cmDh en multparas. 2e diagnostica tras la e$ploracin vaginal a lo largo de dos horas" ob)etivando la prolongacin del descenso de la presentaclon. 2u frecuencia es del .=C de los partos. Las causas son las mismas que en las alteraciones de las otras fases del parto" sobretodo ante una macrosoma fetal. 2i la gestante tiene analgesia epidural este descenso puede ser m(s prolongado por la interferencia en los refle)os de prensa abdominal. >ratamiento consiste en hacer un diagnstico correcto de las causas tratables 6analgesia" mala posicin fetal" hipotona" sedacin e$cesiva7 y reali&ar una ces(rea si se trata de una desproporcin cefaloFp*lvica" o si se trata de una macrosoma asociada a una mala posicin fetal. 1ronstico: 2i el descenso contin:a la posibilidad de parto vaginal eutcico es del 351 y el 251 mediante parto instrumental. 2i se detiene el descenso el 3C de los casos acabar(n con ces(rea. 2i el punto gua se encuentra a nivel de espinas ci(ticas 6estacin '7 podremos reali&ar un parto instrumental para acortar este descenso. !, Deten%i5n )e" )es%enso Con%e*to' 2e define cuando e$iste una falta de progresin del punto gua a trav*s del canal del parto durante una hora en dos e$ploraciones. 2u D$ se puede complicar por el moldeamiento cef(lico y por el caput succedaneum. 2e produce en el 5(31 de los partos. 2u etiologa es la misma que se ha referido con anterioridad" siendo la causa m(s frecuente en nulparas la desproporcin c*faloFp*lvica" aunque se suelen asociar varios problemas a la ve&. T$atamiento' 3asi todas las pacientes responden con la suspensin de la analgesia y4o estmulo con o$itocina en el pla&o de 1F2 horas. 2i no hay respuesta en 3 horas el riesgo de desproporcin c*faloFp*lvica es elevado por lo que es conveniente la terminacin mediante ces(rea. P$on5sti%o' Los ndices pronsticos m(s importantes en estos pacientes dependen fundamentalmente del plano del punto gua cuando se detuvo su descenso y las caractersticas de la progresin tras su recuperacin" de tal forma que si la evolucin del descenso es igual o superior a la que tena previamente el pronstico para el parto vaginal a traum(tico es favorable. Bna situacin especial que abarca a todo el proceso del parto en su fase activa y de e$pulsivo es el parto precipitado. 3. PARTO PRECIPITADO Con%e*to' Este ti*o )e parto se caracteri&a *o$ una velocidad )e )i"ata%i5n 9 )es%enso s8*e$io$es a "os 5 cmDh en nulparas 9 1I cmDh en multparas con un descenso del punto gua de unos < cmDh en nulpara 9 1+ cmDh en multparas. %stos dos hechos se suelen dar con)untamente. %n general la duracin total del periodo activo es de menos de 3 horas din(mica uterina con betamim*ticos sobre todo si se acompa9a de riesgo de p*rdida de bienestar fetal. E" *$onosti%o materno es bueno aunque hay que descartar desgarros del canal del parto. 1ara el feto el pronstico es m(s reservado ya que puede asociarse a depresin neonatal e hipo$ia intraparto. ATENCION DEL PARTO DIAGNOSTICO DE TRABALO DE PARTO TEMA 1! INTRODUCCI N La atencin del parto constituye un acto medico de una trascendencia sanitaria enorme" dado que la asistencia se reali&ara sobre el binomio madre ni9o" ya que el mas normal de los embara&os puede terminar con el mas distocico de los partos 2e entiende como parto eutcico el que se produce a t*rmino" en presentacin de v*rtice" sin signos de hipo$ia fetal" con adecuada progresin temporal" con ?ecien Gacido 6?G7 de peso 2!88 grs o m(s" buena vitalidad y sin incidencias en el alumbramiento ni en el estado materno. %l parto" como todo proceso biolgico" es difcil de definir cu(ndo comien&a realmente. 2e considera que el parto ha comen&ado cuando se instaura una actividad uterina regular y de moderadaFfuerte intensidad con 2F3 contracciones cada 18 minutos" la dilatacin del cuello uterino es de 2F3 centmetros y e$isten otras modificaciones cervicales 6borramiento" consistencia" posicin7 La presencia del obstetra debe ser permanente desde los = cm de dilatacin en las primigestas y desde los a ! cm en las multiparas Los controles a efectuarse seran los siguientes. 1.F%$amen obstetrico 2.F +uscultacin fetal cada 28 minutos de acuerdo a la dilatacin cervical" siempre que el parto curse sin complicaciones 3.F 3ontrol de la dinamica uterina. .F>acto vaginal. 2era practicado cada 28 minutos a dos hrs. De acuerdo con la dilatacin cervical. !.F 'bservacin de las caractersticas del lquido amnitico eliminado por los genitalesF <.F 3ontrol de signos vitales de acuerdo a evolucion de la paciente. 2e distinguen tres perodos del parto: 1. 5ilatacin y borramiento: engloba desde el inicio de parto defmido anteriormente hasta la dilatacin completa. %s el periodo mas largo su duracin es de 18 hrs. %n la multigesta hasta 1! hrs. %n la prirnigesta. 1odemos subdividirla en dos fases: latente y activa. La fase latente es defmida desde el inicio del parto hasta los 3F centmetros de dilatacin" a partir de los cuales comien&a la faseactiva. %sta distincin es en muchas ocasiones" Ztericay slamente determinada a posteriori. 2. #2pulsivo: comien&a con la dilatacin completa y termina cuando se produce la salida completa del feto. >iempo ma$imo de duracion 38 mm. >empo minimo de duracin ! minutos. >iempo ideal 1! minutos. %n las primigestas dura generalmente entre 38 y <8 minutos. 3. !lumbramiento: desde el nacimiento del feto hasta la salida de la placenta y de las membranas. 2e debe producir a los 1! minutos con un tiempo ma$imo de espera de 38 minutos. 1ara la correcta asistencia a un parto es necesario conocer la mec(nica obst*trica y as poder identificar una evolucin normal del mismo" tanto durante el perodo de dilatacin como en el e$pulsivo. Los tres elementos principales del parto comprenden: h ;otor 6contracciones7.

h 3anal del parto 6duro y blando7. h %lemento del parto 6feto7. La evolucin del parto depender( de las fuer&as que impulsan al feto a trav*s de la pelvis" del espacio disponible en la pelvi y del tama9o y est(tica fetal. %s importante reconocer a su ve& el diagnstico de traba)o de parto" que se considera se ha iniciado cuando el c*rvi$ se encuentra centrado en la pelvis" acortado m(s de un !8 C y tiene m(s de 2 cm de dilatacin. Las condiciones favorables al inicio del parto son las siguientes: h ;adure& cervical: Z Longitud menor de 2 cm. Z ?eblandecimiento cervical. Z 1osicin del cuello cervical perpendicular al ccci$. h Dilatacin cervical de 2 cm. h 3abe&a introducida en la pelvis apoyando en el cuello. h Uuena din(mica uterina: Z .recuencia: 3 contracciones cada 18 minutos. Z /ntensidad: 25(5- mm%bg. Z Duracin: \ 38 segundos. %n todos los partos que terminan por va vaginal se suceden tres periodos: 1. 1rimera %tapa del 1arto 6o perodo de dilatacin7" que consta de dos fases: .ase /atente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y cres centmetros de dilatacin. .ase !ctiva: Lapso que media entre los 3 y los 18 centmetros de dilatacin. + su ve&" la fase activa presenta una fase aceleratoria 63F- cm7 y una fase desaceleratoria 6-F18 cm7. %n este perodo del parto tienen que proFducirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. %n la fase aceleratoria predomina la dilatacin. %n la fase desaceleratoria ocurre el descenso. 2. 2egunda %tapa del 1arto 6o perodo de e$pulsivo7. >iempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. 3. >ercera %tapa del 1arto 6o perodo del alumbramiento7. Lapso que media entre el nacimiento del ?G y la e$pulsin de la placenta. %l traba)o de parto es continuo" y se han establecido tres etapas para su me)or comprensin y mane)o. 1, PERIODO DE DILATACI N 3omien&a con la fase de latencia, efase inicialf o eprepartof y contin:a con la fase activa o ede partof" y acaba con el inicio del periodo de e$pulsivo. 1.1. .ase de latencia Con%e*to' %l inicio de esta fase es dfficil determinarlo. %s un diagnstico m(s bien retrospectivo al iniciarse el comien&o de la fase siguiente" la activa" que es de f(cil conocimiento por ser el comien&o del parto en s. 1odemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas" irregulares y escasas que provocan pocas modificaciones en la dilatacin del c*rvi$. Durante esta fase se produce el borramiento del cervi$ que es el fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcan&ar las condiciones del inicio del parto 62F3 cm" centrado y blando7. %n esta fase" es importante establecer el diagnstico de falso traba)o de parto 6concepto no aceptado por algunos obstetras7. %ste se establece ante la aparicin de contracciones m(s o menos regulares" dolorosas que no van a causar modificacin cervical y que ceden de forma espont(nea tras una sedacin o aplicacin de medicacin con betamim*ticos. 2, PERIODO E2PULSI.O 1eriodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la e$pulsin fetal al e$terior. %s la fase m(s espectacular y en la que el descenso de la cabe&a fetal es m( acelerada y llamativa" aunque *sta se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica apro$imada de ese periodo es de <8 minutos en nulparas y de 38 minutos en multparas. %ste concepto ha cambiado desde la introduccin de la analgesia en el parto" se consideran normales los tiempos de 2 horas de e$pulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas. En esta (ase se )isting8en t$es *e$io)os' 1, %nca)amiento de la cabe&a en el estrecho superior de la pelvis. 2, Descenso de la presentacin: 1or lo general el descenso comien&a durante la fase de m($ima dilatacin cervical" suele observarse durante la fase de desaceleracin en la segunda fase del parto. La velocidad de descenso es de 3"3 cmDh en nulparas y de <"< cmDh en multparas. %l diagnstico se establece cuando el periodo de observacin de este es de 2 horas con tres e$ploraciones vaginales. 3. %$pulsivo %n el periodo e$pulsivo se deben e$tremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias ra&ones: Z La intensidad" frecuencia y duracin de la contraccin uterina aumenta" a9adi*ndose a ella" el pu)o materno. +l aumentar la actividad contr(ctil" disminuye el intercambio maternoFfetal. Desde el punto de vista clnico" en esta fase" la madre pasa a una colaboracin activa para lograr la e$pulsin del feto con los pu)os que normalmente son espont(neos CONDUCTA 2e pretende que sea en un ambiente hospitalario ba)o la conduccin y responsabilidad De personal capacitrado. %nfermera medico general" medico especialista en obstetricia La atencin del parto de acuerdo al riesgo que tenga el embara&o ser(: 3entros de primer nivel partos de ba)o riesgo 3entros de segundo nivel partos de mediano riesgo 3entos de tercer nivel partos de alto riesgo que requieren salas especiali&adas PARTO NATURAL 7 3UMANI0ADO La aiencin del *a$to debe ser en quirfano como cualquier procedimiento quir:rgico 2ituacin que no se da en ning:n pas" en desarrollo menos en el nuestro hoy a:n con las comodidades e infraestructura necesaria" la actitud del personal es mala es por esto que %n necesario humani&arla siendo de me)or pronostico si la parturienta tuviera a su bebe en Bn centro de 1 F // F /// h nivel que cuente con personal calificado para una optima atencin del parto y sus complicaciones. y no como ocurre en la actualidad que muchas pacientes son +tendidas en su domicilio sin la mas mnima asepsia y antisepsia. 1ara que ocurran estas conductas tiene mucho que ver las relaciones interpersonales e /nterculturales de los grupos sociales que habitan nuestro pas. E2PULSI N DE LA PLACENTA, TEMA 1+ MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO %l tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos: a7 Desprendimiento placentario. b7 2eparacin del corion y amnios. c7 4emostasia uterina. d7 %$pulsin de los ane$os. aG Desprendimiento placentario %l proceso de separacin placentaria se inicia coincidiendo con las :ltimas contracciones del periodo e$pulsivo. Despu*s de la e$pulsin del feto el :tero se contrae espont(neamente de forma proporcional a la disminucin de su contenido 6el fondo se sit:a a nivel de la cicatri& umbilical7. %sta brusca reduccin del tama9o del :tero se acompa9a inevitablemente de una disminucin de la superficie de implantacin placentaria. La placenta no puede adaptarse a esta limitacin de espacio dado que tiene una elasticidad limitada" su contractilidad es mnima ya que carece de te)ido muscular que le permita alterar su tama9o y grosor. %sto la obliga a plegarse y torsionarse para adaptarse al nuevo volumen uterino. La tensin que resulta de estos cambios favorece que ceda la capa m(s d*bil de la decidua" es decir" la capa media o espon)osa" produci*ndose la separacin a ese nivel. 3omien&an a formarse cavidades" que" al rellenarse de sangre" van aumentando de forma progresiva la presin. F

Las cavidades terminan confluyendo y formando un hematoma entre la placenta y la decidua remanente. 2e debe tener en cuenta que la formacin del hematoma no es la causa de la separacin sino" la consecuencia. Go obstante contribuye e incluso acelera el proceso de despegamiento placentario %l alumbramiento es el tercer y :ltimo estado del traba)o de parto. 2e define como el tiempo que transcurre desde la e$pulsin del feto hasta la e$pulsin de los ane$os ovulares 6placenta" cordn umbilical y membranas amnitica" corial y parte de la decidua espon)osa o media. Los dos factores fundamentales que intervienen en el desprendimiento de la placenta son: las contracciones uterinas y la disminucin de la superficie uterina. %$isten dos formas de separacin placentaria" igualmente eficaces y r(pidas" cuyas diferencias no tienen importancia pr(ctica Z ;ecanismo de UaudelocqueF2chul&e: es el que ocurre en el -8C de los casos" sobre todo en placentas de implantacin f:ndica. La placenta comien&a a despegarse por su parte central" de manera que al formarse el hematoma la empu)a hacia aba)o y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. +s el saco formado por las membranas se invierte como un paraguas. Z ;ecanismo de Duncan: menos frecuente" en el restante 28C. 2e da sobre todo en placentas insertadas en las paredes uterinas. 3onsiste en que el despegamiento se inicia por una &ona perif*rica" casi siempre inferior" que va avan&ando progresivamente hasta completar toda la superficieon)osa o media7 &G 2eparacin del corion y amnios %n la separacin de las membranas influyen factores fisicos y qumicos: .sicos: + medida que se despega la placenta" condicionada por la contraccin uterina" tambi*n se van desprendiendo las membranas" que se separan del :tero en diferentes puntos a nivel de la unin la$a entre la &ona basal y espon)osa y la primitiva decidua parietal. +s se van formando innumerables pliegues en las membranas fetales y la decidua parietal que aumentan el espesor de la capa6de menos de 1 mm a 3F mm7. 1or lo general" las membranas permanecen in situ hasta que la separacin de la placenta es casi completa. 1osteriormente la traccin que e)erce la placenta desprendida a medida que desciende hacia la vagina es el principal factor que determina el despegamiento completo de las membranas. tes de su despegamiento. %l hematoma retroplacentario facilita una e$traccin adicional de tromboplastina" lo cual activa la cascada de la coagulacin a nivel local" proceso capa& de formar suficiente fibrina para los vasos del (rea placentaria. .ase de contraccin uterina fi)a. Bna ve& lograda la hemostasia es necesario mantenerla. 1ara ello" en este momento se produce la transposicin autnoma del flu)o sanguneo" de modo que tras la desaparicin del espacio intervelloso placentario" la sobrecarga sangunea p*lvica se derivara hacia otros territorios org(nicos %G 4emostasia uterina %l proceso de la hemostasia" tambi*n llamado cuarto periodo del parto" se logra en 3 fases: Z .ase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen los vasos sanguneos 6Ligaduras vivientes de 1inard7. +dem(s e$iste cierto grado de vasoconstriccin local de los vasos uteroplacentarios. Z .ase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. +contece por la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formacin del hematoma intrauterino. %l :tero queda ocupado por una masa de sangre coagulada" que aunque se desprende con facilidad" est( m(s adherida a la &ona de implantacin placentaria continu(ndose con los trombos de los vasos uteroplacentarios. 1or otra parte" la placenta contiene gran cantidad de fibringeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. %l hematoma retroplacentario facilita una e$traccin adicional de tromboplastina" lo cual activa la cascada de la coagulacin a nivel local" proceso capa& de formar suficiente fibrina para los vasos del (rea placentaria. Z .ase de contraccin uterina fi)a. Bna ve& lograda la hemostasia es necesario mantenerla. 1ara ello" en este momento se produce la transposicin autnoma del flu)o sanguneo" de modo que tras la desaparicin del espacio intervelloso placentario" la sobrecarga sangunea p*lvica se derivara hacia otros territorios org(nicos )G %$pulsin de los ane$os >ras el desprendimiento la placenta" *sta cae hacia e1 segmento inferior y c*rvi$" donde queda retenida por alg:n tiempo. La accin de la sangre acumulada detr(s y las contracciones uterinas contribuyen a que descienda hasta la vagina y el perin*. %l mecanismo fundamental para su total e$pulsin es la contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el refle)o perineal. gSIGNOS DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA 1ara saber cuando ocurre el desprendimiento de la placenta tenemos un con)unto de signos demucha importancia que nos indican si se esta produciendo el desprendimiento. 2on los siguientes: Signo )e A:i"ei), Bna ve& e$pulsado el feto ligado el cordn se coloca una pin&a en el cordn umbilical a nivel de la vulva" si se produce el desprendimiento de la placenta desciende la misma y la pin&a colocada se ale)a paulatinamente de la misma 2igno de Pisner: 2e coloca la mano por encima uel pubis se e)erce una presin manual sobre el cuerpo uterino >ratando de elevarlo hacia el ombligo. 2i la placenta no esta desprendida el cordn se despla&a hacia arriba si no sucede el acenso del cordn significa que la placenta se desprendi. 2igno del pescador de .abre: 3on una mano a trav*s del abdorien se palpa el fondo del :tero" con la otra mano se toma la pla&a que esta colocada en el cordon se imprime suaves tracciones al cordn con una mano. 2i esta aun prendida sentiremos las peque9as traccines en la mano que esta en el abdomen + la altura del fondo del utero. gDESCENSO 7 E2PULSION DE LA PLACENTA, Luego de completar el desprendimiento" la placenta inicia su desenso por el canal del parto a trav*s del segmento inferior" del cuello y de la vagina gracias a las contracciones uterinas y por su propio peso. 1u)os : %n alg:n momento durante el desprendimiento o descenso de la placenta la paciente pude sentir la sensacin de pu)os por la presencia de estos elementos se produce la eliminacin espont(nea de la placenta 3ontracciones: normalmente 3 a contracciones uterinas son suficientes para desprender la placenta" con alguna molestia pero no dolor. %s importante que el que asista el alumbramiento )am(s intente reali&ar algun t. de fraccionamiento o maniobra intempestiva 6iatrogenica7 solo se debe esperar el tiepo prudente gPLACENTA QUE NO SE DESPRENDE %G BG PERIODO MA7OR A !I MINUTOS %ste acontecimiento ocurre cuando la placenta esta muy adherida o muy aferrada al utero Las vellocidades coriales abrian atravesado la capa desidual llegando al miometrio e incluso hasta perimetrio 6peritoneo uterino7 FA%$etismo *"a%enta$io corresponde a la invasin trofoblastica del miometrio siendo imposible %l desprendimiento placentario e$isten dos variedades: /ncretismo en este caso las vellosidades toman toda la muscular es decir invaden miometrio 1ercretismo: en este caso la invasin sobrepasa la muscular tomando el peritoneo. -Revision )e "a *"a%enta 9 mem&$anas La revisin de la placenta es muy importante. 5a que si no esta integra se deber( reali&ar la e$traccin de los restos que puedan e$istir. Bna ve& que se esta seguro del desprendimiento de la placenta se reali&a presin en el fondo del :tero 6se presiona hacia aba)o7 lo que favorece la salida placentaria luego se reali&a la: FManio&$a )e D8&"#n a nivel de la vulva se torna la placenta e$pulsada y se reali&an movimientos circulares en el sentido de las agu)as del relo) con el ob)eto de eroscar las membranas es decir se e$pulsan en punta de lapi& siendo un signo de que las membranas 2e e$pulsaron integras. %$pulsada la placenta se revisara. F3ara fetal verificando su integridad F;embranas observando la integridad de corion y anmios F3ara materna.F es una superficie plana se seca con una compresa y se revisa la integridad de los cotiledones ALUMBRAMIENTO ACTI.O,- 2i bien las contracciones uterinas provocan el desprendimiento de la placenta en la actualidad se implanta el alumbramiento activo que consiste en aplicar 18 B/ de 2yntocinon /; una ve& e$pulsado el bebe con el ob)eto de provocar una buena contraccin uterina y favorecer el desprendimiento" descenso y e$pulsin de la placenta. PUERPERIO NORMAL 7 LACTANCIA MATERNA TEMA 11 DEFINICION 1uerperio es el periodo que transcurre inmediatamente despu*s del parto y alumbramiento hasta los 45 d%as siguientes" en este periodo se produce la involucin de todos los

te)idos" rganos y sistemas" modificados por efecto del embara&o" e$cepto las gl(ndulas mamarias que seguir(n en funcin y modific(ndose paulatinamente CLASIFICACION 2e clasifica en: F 1uerperio inmediato que dura desde el alumbramiento hasta las 2 horas del post parto. F 1uerperio mediato o propiamente dicho abarca los primeros = das. %s ele periodo de mayor velocidad involutiva genital y en que comien&a la lactancia. F 1uerperio ale)ado" hasta los ! das luego del partoJ en buen n:mero de casos marca su finali&acin el retorno del periodo menstrual F 1uerperio tardo" luego del 45 da y durante un lapso indefinido 6< meses7 apro$imadamente se configura si e$iste una lactancia prolongada y activa que impide generalmente el retorno al ciclo genital femenino. UTERO ;ide a t*rmino normalmente de 32 a 33 cm." hasta 8 cm." en embara&o gemeral de 2 a 2! cm." en parto prematuro u oligohidramnios" entonces a las 2 horas despu*s del parto reduce el !8C de su tama9o original midiendo. Gormalmente de 1< a 1<"! cm." 28 cm" en ambara&o gemelar 12"! cm." en parto prematuro u oligohidramnios +lguno autores mencionan que se debe tomar en cuenta 2 traveses de dedo sobre la cicatri& umbilical que efectivamente ser( 1= cm." pero no es lo indicado ni lo correcto porque cada persona es individual. 1osteriormente cada da que sigue al primer da despu*s del parto 62T" 3T y T da7 la reduccin es entre 1 a 2 cm." con un promedio de 1"! cm." por esta ra&n se dice que entre el 18T y el 12T da el :tero ya no debe ser palpado en la e$ploracin abdominal aunque su involucin concluir( a los ! das. SUBIN.OLUCION UTERINA 3uando no involuciona como hemos se9alado es una subinvolucin uterina pudiendo e$istir una infeccin puerperal y la m(s frecuente se denomina deciduo endometritis puerperal" infeccin del endometrio" conocida com:nmente como sobreparto caracteri&ada por: F 2ubinvolucin uterina F Loquios f*tidos F .iebre Loquios 3on)unto de elementos e$udados" que se e$pulsan a trav*s del canal de parto" despu*s de que se ha producido el alumbramiento" compuestos de: 2angre 6hemates7 Lanugo Lermi$ del feto LoJ8ios Ro?os o 3em=ti%os: +parecen a las 2 horas y duran hasta - horas" silos observamos al tercer da" es absolutamente anormal debemos sospechar de restos de placenta o membranas retenidas" estos loquios fundamentalmente tienen: Aran contenido de hemates 6sangre7" otorgado el color 1oca cantidad de lquido amnitico Detritos celulares de corion y amnios 1arte de la decidua" lanugo y vermi$ del feto Loquios rosados: duran entre 5 a 6 das como m($imo" son serohemafcos" muy parecidos al agua del lavado de carne" compuestos por: 1oca cantidad de glbulos ro)os ;oderada cantidad de leucocitos Detritus celulares Loquios blancos : duran hasta el da 13 despu*s del parto" luego desaparecen" compuestos de: Aran cantidad de leucocitos Uacterias saprofitas 6infeccin as*ptica7 Detritus celulares de c*rvi$ y vagina Los Loquios en los tres periodos tienen una caracterstica" su olor que es sui generis" se lo puede comparar a de la lavandina muy diluida 68.2 o -.51$, o tambi*n al olor del semen de una ballena a&ul. 2i se tornan f*tidos es un signo m(s de infeccin puerperal. TEMPERATURA %n el primer a tercer da puede haber un incremento de RN2 grado de temperatura" con respecto al embara&o: F 1rimeras 2 horas por la reabsorcin de co(gulos del lecho placentario fundamentalmente. F %l segundo a tercer dia" se atribuye al cambio del calostro por leche. 1ero nunca llega a ser ni siquiera febricula porque son de 8.! a 8.= grados como m($imo que aumenta" si hay un incremento mayor estamos frente a un proceso infeccioso. PULSO 7 PRESION 1ulso.F 2e modifican muy poco" el io debera incrementarse m(s de ! o l'm latidos respecto a la basal en el embara&o. 1resin.F %n el puerperio inmediato se estabili&a y nunca debe caer menos de 18 mm4g tanto la sistlica como la diastlica respecto a la basal en el embara&o" caso contrario significara que hubo gran perdida hem(tica y habra que reponerla. PESO %n el puerperio una mu)er normalmente pierde ent$e ! y = Kilos" que representan la perdida en el puerperio inmediato inclusive en el le)ano. %l peso normal se recupera alrededor segundo al tercer mes si se fomenta la lactancia materna. FUNCION RENAL Durante el embara&o la mu)er normalmente retiene alrededor de 2 litros" a veces en el puerperio la embara&ada se muestra un poco sudorosa" tiene polaquiuria y poliuria" en las primeras 2 horas su )i8$esis es )e 11II a 2!88 m" normalmente" que no es m(s que la eliminacin del liquido retenido. MO.ILI0ACION la pacientes dentro de las primeras 12 horas siguientes a su parto" puedan movili&arse. La primera movili&acin es la que se reali&a en cama" es la movili&acin preco& y el me)or motivo es compartir la cama con su hi)o" atenderlo con toda confian&a" lo que obliga a cambiar de posicin" se da entre los primeros 38 mm. hasta las 3 horas. Debe incorporarse y caminar entre las - y 12 horas" sino lo hace se debe investigar el motivo puede haber una serie de patologas" como por e)emplo la $e"a?a%i5n )o"o$osa )e "a %a)e$a fractura" para prevenir fundaemntalmente problemas circulatorios como tromboembolia" especialmente en venas de los miembros inferiores" empeorando si e$istieran varices. 2i una mu)er perdi mucha sangre en el (lumbrameinto" al momento de incorporarse se desvanece y desmaya" por hipotensin ortostatica" posiblemente porque la perdida de sangre fue mayor a !88 ml." entonces debemos reponer la volemia. %n las paciente operadas por cesarea la movili&acin debe ser dentro de la /primeras 2 hrs como m($imo. ALIMENTACION La paciente puede comer todo e$cepto en los primeros das alimentos que provoquen gases o distensin abdominal" entonces se recomienda tratar de no comer lente)as" habas" arve)as" garvan&os" porotos" coliflor y repollo" debido a que los problemas gastrointestinales y tendencia al estre9imiento se arrastran desde el embara&o que desaparecer( entre el !to. a 1 'rno. dia" despu*s la alimentacin ser( normal. +lgunos tambi*n recomiendan no comer a)o ni cebolla porque puede cambiar el sabor de la leche" pero lo importante es no ir en contra las costumbres de la familia" pero debemos cuidar que lleve una dieta adecuada. 3IGIENE La mu)er puerpera puede tomar una ducha de regadera a las 2 horas" lo que no debe hacer es sumergirse hasta el 12 dia" porque hasta ese dia e$iste permeabilidad entre el e$terior y la cavidad abdominal" la vagina no es virtual es una cavidad real todava" el cuello nd esta cerrado" el :tero es una cavidad real tambi*n y las trompas tambi*n son permeables" por tanto su se sumerge puede contaminar estos rganos" por esto se recomienda" que la piscina" sauna" ba9os de inmersin se lo realice despu*s del puerperio o por lo menos despu*s de un mes. ACTI.IDAD SE2UAL 7 ANTICONCEPCION A%tivi)a) SeF8a"' 2e la puede iniciar en cualquier momento" pero se recomienda: F /niciarla despu*s de un mes" si se puede hasta el final del puerperio. F %n caso de episiotoma se debe evitar durante la duracin del puerperio.

>odo lo anterior por temas absolutamente higi*nicos" debido a que caso contrario" tenemos el riesgo de una endometritis" ane$itis" salpingitis" incluso pelvi peritonitis. +nticoncepcin: 3uando hablamos de metodologa anticoncepcional" debe e$istir una adecuada orientacin y conse) era vale la pena recordarle a la paciente del m*todo denominado MELA 6lactancia" amenorrea7 que basa en tres par(metros que deben ir indefectiblemente )untos. F La%tan%ia EF%"8sivaC seno materno solamente" en el momento que se le da un solo bibern se corta el m*todo. F Ameno$$eaC si le viene el periodo menstrual se acabo el m*todo. F D8$a%i5nC dura < meses. 1asado este tiempo. +unque e$ista lactancia e$clusiva y tenga amenorrea" el m*todo ya no sirve. 3on seguridad hasta el mes ninguna mu)er se embara&a estas condiciones y un 2C de estas ovula a los < meses" hay mu)eres que tienen amenorrea por un ano" pero eso no quiere decir que no se embara&an. 1asados los < meses" se debe recomendar a la pare)a que haya pensado en otro m*todo anticonceptivo" debido a que el periodo inter gen*sico 6entre embara&os7" debe ser de 3 anos mnimo tomando en cuenta como :ltimo recurso los m*todos hormonales combinados" porque inhiben la lactancia materna" el m*todo recomendado seria el depoprovera y los dem(s" que no inhiben la lactancia materna. GLANDULAS MAMARIAS %n la ultima fase del embara&o secretan calostro que permanece el 1E 2" y ! da despu*s del parto" luego cambia a la leche con todos sus componentes. +mbos son absolutamente necesarios para el bebe" por su aporte de caloras" inmunoglobulinas" las cuales protegen al producto de cualquier infeccin. LACTOGENESIS La prolactina que esta inhibida durante el embara&o" los corticoides y +3>4 de gran importancia" dan origen a la produccin de leche" tambi*n e$iste una serie de hormonas que mantiene esta secrecin como la Lactogenoplacentaria" estrgenos" .24. 1ero lo que mas interesa es que para mantener la secrecin debe haber vaciamiento de la gl(ndula mamaria" mientras se vacen se produce m(s leche" sino se vaca la gl(ndula no se produce leche" por inhibir indefinidamente su secrecin. 2i el bebe vaca 18 al da" 18 veces se llena la gl(ndula mamaria. E.ECCION LACTEA %s fundamental fomentar la lactancia materna porque cuando el bebe pone la boca en torno del pe&n se despierta el refle)o de la succin que es denominado: Re("e?o )e Fe$g8son ///. ?efle)o cerebroespinal que la momento que el bebe empie&a a estimular la areola" se produce una fuerte descarga de '$itocina esto produce la contraccin de las miofibrillas que rodean a los alveolos mamarios y se produce una especie de: echisgueteof el me)or modo de constatar esto es cuando una se9ora hace mamar de un selo a su hi)o el otro empie&a tambi*n a secretar leche. +dem(s el tama9o del utero disminuye de forma mas acelerada por la liberacin de o$itocina la cual produce contracciones en el utero" estas contracciones dolorodas en los primeros das del puerperior especialmente se llaman %ntuertos y algunas madres ya no quieren dar de lactar por los dolores" que sienten por esto de debe e$plicar que eso ayuda a la involucion y me)ora a las condiciones del puerperio. IN3IBICION DE LA LACTANCIA MATERNA %G %L 8.81C se podr( decidir inhibir la lactancia" es decir todas las madres deben amamantar a su ni9o" solo se privara de esta en caso de ausencia de pe&n o agenecia de los conductos galactforos" obstruccin de los conductos galactofogos pero son casos e$ternos" tambi*n se puede suspender la lactancia cuando hay ovito fetal" muerte neonatal" entonces la conducta es utili&ar los siguientes f(rmacos: F Uromocriptina. %s un antriprofilactico especifico que anula la produccin de leche" viene en tabletas de 2.! mg la dosis en una tableta 3 veces al da durante tres das y complementamos con 2 tabletas al da 5mg$ hasta el decimo da. F Cit$ato )e clomifeno" inhibe absolutamente la secrecin de leche" vienen en tabletas de !8 mg" la dosis es 188 mg por da durante = dias y es suficiente. F A&"a%toneE viene en ampollas" una sola dosis es suficiente" se debe colocar inmediatamente despu*s del ovito fetal. %stas drogas se utili&an lo m(s pronto posible despu*s de la muerte del bebe o el ovito fetal" de esta manera inhibimos la lactancia materna adicionalmente como medidas higi*nico diet*ticas se recomienda no vaciar las gl(ndulas mamarias" es preferible: F .a)ar alapaciente F Btili&ar compresas fras en las gl(ndulas F Disminuir la ingesta de lquidos La falta de vaciamiento de la gl(ndula mamaria por periodos prolongados de 2 das provoca una congestin mamaria importante que puede terminar con mastitis" pudiendo llegar a ciruga de la gl(ndula para vaciar el contenido purulento. La preparacin de la gl(ndula mamaria en el periodo prenatal es de vital importancia" porque una de las cosas que m(s frecuentes son las grietas del pe&n" con posterior ulceracin" bastante doloroso" principalmente en la nulpara" siendo motivo para descontinuar la lactancia materna. POLITICA DE LACTANCIA MATERNA EN BOLI.IA >odas las mu)eres deber(n iniciar la lactancia materna" pocos minutos despu*s del parto" 1! a 38 minutos posteriores a este" con lactancia e$clusiva durante seis meses" con absoluta seguridad de no utili&ar ning:n nutriente adicional" e$istiendo: F Lactancia casi e$clusiva: cuando el lactante ingiere peque9as cantidades de lquidos a parte de la leche materna F Lactancia e$clusiva" solo leche materna F Lactancia no e$clusiva" uso de bibern La inhibicin de la ovulacin" por presencia de prolactina" solo se logra gracias a una permanente estimulacin" otorgada por el vaciamiento mamario" %stas pulsaciones de prolactina impiden la ovulacin porque el centro tnico gonadotrofico permanece silente" pero si espaciamos bastante los periodos de lactancia se produce secrecin gonadotrofica con la consiguiente menstruacin. 3EMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARA0O TEMA 16 INTRODUCCION >oda hemorragia significa emergencia obst*trica que no esta en la responsabilidad del medico general" este solio debe diagnosticar con rapide& y precisin para derivar al obstetra el cual tomara la conducta necesaria. La mu)er embara&ada no debe perder ni una sola gota de sangre hasta el momento del parto" si e$istiera hemorragia en la primera mitad del embara&o" estara relacionada con el aborto" en la segunda mitad del embara&o" tema que anali&amos las causas pueden ser: 3emo$$agias gine%o"5gi%as o gine%ogeneti%as 2on cuadros clnicos de una magnitud que no ponen en riesgo la salud de la madre ni del producto de los cuales podemos tener: F 1rocesos inflamatorios simples dc cuello uterino o vaginal: 3omo cervicitis" colpitis" que al minimo contacto desencadenaran cuadro hemorr(gico. F 1rc3cesos tumorales benignos como los plipos endocervicales" procesos varicosos. F 1rocesos tumorales malignos como 3+ cervicouterino aquelos que ya son invasivos se manifiestan como hemorragias de la segunda mitad del embara&o. 3emo$$agias o&stt$i%as o to%ogeneti%as 2on cuadros clnicos que pueden influir de alguna forma sobre la salud de la madre y del producto de los cuales podemos tener: F ?uptura de 2eno ;arginal F ?otura de Lasa 1revia F ?uptura uterina F 1lacenta previa F +bruptio 1lacentario 1,- RUPTURA DE SENO MARGINAL 'bedece a la presencia de un vaso venoso que circunda el te)ido de un seno marginal del disco placentario" denominado seno marginal que durante el embara&o puede sufrir una discontinuidad" dando lugar a una hemorragia" cuadro clnico bastante discutido porque coincide con la placenta previa. +natomicamente este vaso tiene la venta)a de poseer m:ltiples tabicaciones" ello hace que si se rompe un segmento" se forma un coagulo" terminando en hemostasis" por lo tanto no tendr( repercusiones en la madre ni en el producto. 2,- ROTURA DE .ASA PRE.IA 'bedece a una forma particular de insercin del cordn umbilical" entonces tenemos: F 3entral: 3uando el cordn normalmente se inserta en el centro del disco placentario. F 1aracentral: 3uando el cordn se inserta entre el centro y el borde de la placenta. F ;arginal o en raqueta: 3uando el cordn umbilical se inserta en el borde de la placenta. F Lelamentosa: 3uando el cordn se inserta le)os del disco placentario transcurriendo los vasos funiculares" es decir en un trecho en el espesor de lss membranas amniocoriales. %l problema radica en que esta porcin de membranas cuyo contenido son los vasos funiculares" coinciden con el orificio cervical interno en el proceso del parto" al dilatarse el cuello e$pone a los vasos a romperse" se convierte en vasa previa con 188C de mortalidad fetal" no asi para la madre" si se rompieran los 3 vasos del cordn umbilical. Lo favorable es que este problema es bastante raro.

3.F ?B1>/`? + B>%?/G+ %s la perdida de continuidad presente en un :tero intacto o con cirugas ginecolgicas obst*tricas previas" puede ser una cesarea" una perforacin uterina que de)a como secuela una cicatri& que no soporta la distensin en el embara&o. >ambi*n por distocas" que son precedidas de un traba)o de parto dram(tico" como desproporcion fetoFmaterna o situaciones anormales" como presentacin transversa" de cara o de frente. .F PLACENTA PRE.IA Definicin %s la insercin anormal de la placenta que compromete con su insercin en mayor o menor proporcin la mucosa del segmento inferior o &ona peligrosa de Uarnes" Etio"og#a F Aran ;ultiparidad.F 3ondiciona a una mala calidad del endometrio" con una mala implantacin del huevo" debido a que este no encuentra una mucosa apta en el fondo del :tero como debera ser" y busca un sitio apropiado pudiendo llegar al '3/ a nivel del itsmo" cuando el cuadro clnico inicia con implantacin en este lugar da origen a la hemorragia inevitable de ?/AU5" en la primera mitad del embara&o" concluyendo en aborto. F Ma"a asisten%ia )e *a$tos, F 3ondicionando al puerperio patolgico con una e/mplantacin 1uerperalf. F Ci%at$i%es o Ci$8g#as ante$io$es,F P"a%enta P$evia P$imitiva,- /mplantacin en las vecindades del itsmo. F Ca*a%i)a) )e Im*"anta%i5n )e" :8evo,- 1or falta de madure& el huevo puede tener una capacidad de implantacin no apropiada" pudiendo provocar un embara&o ectpico o de cuello uterino. F Ma"a Im*"anta%i5n,- jLa calidad del endometrio no permite la invasin del trofoblasto. F P"a%enta Mem&$ana%ea,- %s una placenta larga" delgada" con bordes difusos sin limite preciso de sus membranas. F P"a%enta *$evia Ca*s8"a$,- %l huevo puede haberse implantado de forma correcta pero el cordn calvo del huevo" que debera ser la decidua capsular" no pierde sus vellocidades conservando su capacidad de adhesin" a causa de que el corion frondoso es insuficiente para la nutricin del huevo y progresivamente van tomando partes ba)as aumentando la superficie de implantacin. C"asi(i%a%i5n F P"a%enta *$evia "ate$a" o &a?a,- %$iste un compromiso peque9o del segmento inferior de la implantacin de la placenta menor a 18cm." algunas veces pasa desapercibida llegando al final del embara&o sin presentar ning:n cuadro hemorr(gico. F P"a%enta *$evia ma$gina",- 3uando el borde inferior de implantacin de la placenta puede llegar hasta el orificio cervical interno 6'3/7 F P"a%enta *$evia oclusiva.F 3uando el '3/ se encuentra ocluido por la placenta. Durante el traba)o de parto podemos subdividirla en: P"a%enta *$evia o%"8siva *a$%ia",- 3uando una parte se e$pone al proceso de dilatacin del cuello 6una parte de placenta y otra de membrana7. H P"a%enta *$evia oclusiva total.F 3uando se e$pone totalmente en el proceso de dilatacin del cuello C"#ni%a F 3emo$$agia In)o"o$a,- %s el sntoma principal" aparece de manera s:bita" insidiosa" en cualquier momento" pero principalmente durante el traba)o de parto" con frecuencia de aparicin nocturna" no tiene acompa9antes" el aspecto de la sangre es de color ro)o rutilante 6brillante7. La cantidad aumenta con los episodios" es decir el primer episodio es de poca importancia porque no afecta la salid de la gestante" cediendo con el reposo" a cambio los posteriores episodios pueden ser mortales. %sto ocurre por diferentes causas: \ 2obre distensin )e" segmento in(e$io$,- Donde la placenta tiene una elasticidad limitada y no puede seguir esta 2obredistencion" desencadenando una situacin de disparalelismo de superficies" entre la cara materna de la placenta que queda peque9a y el lecho bplacentario de mayor tama9o" ocasionando que la placenta se desprenda con las consiguientes hemorragias. \ Teo$#a )e `+30B%;/%?.F 2ostiene que al inicio de traba)o de parto e$iste dolor" que estimula a la traccin de las membranas ocasionando las hemorragias. Teo$#a )e 1/G+?D.F Dice que la bolsa de las aguas" al formarse en el traba)o de parto. %n cada contraccin traccionaria el borde placentario" esta traccin de las membranas" ocasiona que el borde pr$imo al '3/" se desprende" provocando las hemorragias" DIAGNOSTICO %sta en base a: F 3uadro clnico F %$(menes complementarios. %cografia con ,-C de confirmacin TRATAMIENTO Depende de la edad gestacional +ntes de las 3< semanas: 2e mane)a como parto prematuro: F ?eporo absoluto para la gestante" coadyuvado con ansiolticos F +ntiprotaglandinicos F ;aduracin de pulmones fetales con corticoides" hasta lograr viabilidad e$trauterina. Despu*s de las 3< horas si hay hemorragia importante" interrumpir el embara&o por ces(rea preferentemente" por las siguientes causas: F 1or posibilidades de +cretismo placent(rio F 1or adherencia trofoblastica F Hona donde la arteria uterina reali&a su cayado" con posibles accidentes hemorr(gicos F Labilidad en las infecciones con posible puerperio patolgico" por la pro$imidad de la placenta previa al orificio cervical +lternativas de 1arto Gatural ;*todo de 1u&os.F 3onsiste en romper la bolsa de las aguas para que la presentacin se encargue de hacer hemostasia por compresin" pero solo se lo reali&a cuando estamos frente a placenta previa lateral y marginal 6la oclusiva no se puede por parto natural7. ;*todo heroico de 2impson.F Btili&ando antiguamente" pero en la actualidad en desuso" consista e la e$traccin de la placenta primero" y luego esperar la e$pulsin del feto muerto" se lo utili&a solo como :ltima alternativa para salvar la vida de la madre. Pe$(o$a%i5n )e P"a%enta,- 'tro m*todo heroico pero antiguo y en desuso" que consista en e$traer la pierna del feto para que realice hemostasia por compresin" frente a estos metodos antiguos aparece la cesarea" que en caso de complicarse con +cretismo" entonces se ocluye con histerectoma" salvando la vida del feto y la madre. !.F ABRUPTIO PLACENTARIO De(ini%i5n %s e" desprendimiento temprano o prematuro de la placenta" normalmente implantada 6ortotopica7 antes del parto" ocurriendo una hemorragia" en el interior de la decidua basal 64ematoma retroplacentario7" que impide la o$igenacin fetal. Etio"o2ia F P$e e%"am*sia,- 1rincipalmente por aumento del tono uterino" que interfieren en la circulacin de entrada y salida de la placenta" esto ocurre porque la presin arterial aumentada hace que ingrese sangre" pero dificulta el retorno venoso" que cuenta con una presin mnima" entonces la sangre se acumula ocasionando una hipertensin en los vasos venosos" que terminan por desprenderse. F T$asto$nos (eta"es,- O%8$$e por la fragilidad de sus vasos" en relacin o por alteraciones de su metabolismo. F T$a8$1iatismo,- Q8e puede ser de tipo: S Di$e%to,- Des*8s de un golpe en el abdomen que coincide con la implantacin de la placenta. In)i$e%to,- 3uando la gestante sufre una cada de nalgas. Eva%8a%i5n &$8s%a )e" %onteni)o *"a%enta$ioC puede ser \ 2alida de un gemelo La reduccin de la capacidad del :tero %vacuacin brusca de 1olihidramnios C"asi(i%a%ion 3omo se desprende la placenta lgicamente el feto va a sufrir los primeros efectos" dependiendo de la e$tensin de este desprendimiento" entonces hablamos de grados de grados de desprendimiento de placenta. F G$a)o ' o g$a)o m#nimo,- Se )es*$en)e 1N6 de la placenta" generalmente es traum(tico con perdida de peque9a cantidad de sangre y puede ser asintom(tico. %l feto y la madre est(n en buen estado. F G$a)o 1,- Desprendimiento de un 1D3 de la placenta" los sntomas son leves" con poco de dolor y la hemorragia en escasa cantidad.

F G$a)o II- Des*$en)imiento )e 2D3 de la placenta" hemorragia mayor" el dolor es mas intenso" clnica clara de +bruptio" feto vivo aunque con sufrimiento. F G$a)o III,- Desprendimiento total" e$iste mayor compromiso del estado general y el feto esta muerto" clasificado de acuerdo a la capacidad contr(ctil de la fibra muscular en: >ipo 1.F >ono uterino menor a 38 mm4g y responde a la o$itocina. >ipo 2.F >ono uterino mayor a 38 mm4g no reactivo a la o$itocina A%%i)ente )e Bo8)e"o%g8e' Denominado as hasta el Arado // de desprendimiento de placenta" debido a que solamente una apople)a placentaria 6 solo placenta S#n)$ome )e Co8va""ie$' De" Arado // de desprendimiento de placenta para adelante" es una apople)a :tero placentaria" por e$istir un compromiso de la integridad del :tero 6fibra muscular 7" sin contraccin adecuada" llevando a hemorragia profusa el tratamiento la histerectoma" entonces e$istir( F/nfiltracin de sangre F%dema de vecindad FDegeneracin de te)ido muscular C"#ni%a 4emorragia de inicio brusco por ser de un sitio distante al '3/" a cualquier hora del da" muy doloroso" generalmente dolor abdominopelvico" con gran compromiso general" con aumento del tono uterino 6:tero le9oso7" ausencia de la vitalidad fetal y el aspecto de la sangre es oscura con co(gulos. Diagnosti%o' %s en base de la clnica 1resencia de alteracin del estado fetal" evidenciado por p*rdida de la reactividad 2angrado visible T$atamiento %sta en base a la etiologa del abruptio placentario: F 3i*e$tensi5n in)8%i)o *o$ e" em&a$a<o' resolver inmediatamente con la conducta necesaria" sin importar "a e)a) gestacional: O$i(i%io %e$vi%a" %e$$a)o' 3esarea aunque el feto este muerto O$i(i%io %e$vi%a" a&ie$to' podemos esperar un parto por via vaginal" dependiendo de la integridad de utero Si es )e o$igen t$a8mati%o' el tratamiento es conservador" e$pectante y de acuerdo a la edad gestacional se tomara la conducta necesaria. Si e" %om*$omiso es %on %om*$omiso )e" m8s%8"o 8te$ino ' /nterrupcin del embara&o por ces(rea" e histerectoma si se trata de un :tero de couvellier. Com*"i%a%iones ;aternas: F ;uerte por hemorragia F /nfeccin puerperal F Btero de couvellier F 3/D 63oagulacin intravascular diseminada7" por un fenmeno protrombotico local" con deplecin sist*mica del fibringeno y de la produccin de fibrina 64ipofibrinogenemia7 Feta"es' F ;uerte por prematuridad y ano$ia F ?etardo mental y par(lisis cerebral Diagnosti%o Di(e$en%ia" entre placenta previa" D11G>" rotura uterina y rotura de vasos

EMBARA0O MULTIPLE TGEMELARG TEMA 1@ INTRODUCCION 3ada mu)er est( destinada a tener un solo descendiente en cada embara&o" eso es lo normal" sin embargo enJ pocas ocasiones se puede presentar dos o m(s descendientes simult(neamente en una gestacion" gen*ticamente dos gl(ndulas mamarias son suficientes para alimentar a un solo hi)o" Las especies inferiores como mamferos muy peque9os tienen m:ltiples gl(ndulas para amamantar a m:ltiples descendientes. %n ratones el tiempo de embara&o es de 28 das" esto est( determinado gen*ticamente. 1or ello el embara&o gemelar se lo debe ver como un estado intermedio entre normal y anormal. %).: anormal" es el nacimiento de dos ni9os similares" unidos por alg:n segmento del cuerpo comprometiendo rganos vitales. CONCEPTO %s la gestacin simultanea de dos o m(s fetos en la cavidad uterina .?%3B%G3/+ La frecuencia variable os%i"a ent$e e" 8.! a 1.=C" siendo m(s frecuente en la ra&a negra" menos frecuente en la ra&a amarilla e intermedio en la ra&a blanca. %l estudio 7ellin de m(s de - millones de embara&os gemelares" que es el estudio m(s grande reali&ado que pudo determinar que en promedio hay: F La frecuencia de parto gemelar es de 1 en -8 F %mbara&os gemelares dobles 1 en -82 F %mbara&os gemelares cu(druples 1 en -8 F %n Uolivia embara&os gemelares 1 en ,2 CLASIFICACION SEGKN SU ORIGEN F%mbara&os gemelares bivitelinos por dicigoto 651: %l bivitelino es fecundado por 2 o m(s espermato&oides" de acuerdo al n:mero de ovulaciones" estos son los gemelos fraternos o falsos gemelos. -Em&a$a<os geme"a$es 8nivite"inos *o$ %igoto 21U' %l univitelino se origina por la fecundacin de un ovulo por un espermato&oide" por factores a describir" el cigoto se divide y da origen a dos o m(s elementos" estos son gemelos id*nticos o verdaderos parecidos. EMBARA0O GEMELAR BI.ITELINO 3orresponde el 651 de todos los embara&os gemelares" donde 3 de cada + pares de ni9os son bivitelinos. %s decir 2 vulos fecundados por dos espermato&oides. Etio*atogenia -Ra<a' %s m(s frecuente en la ra&a negra" menos frecuente en la ra&a amarilla e intermedio en la ra&a blanca. %n el `apn 1 de cada 356 embara&os es gemelar. -3e$en%ia' %sta determinada por la madre" no se da por parte del varn. %s decir seg:n la lnea materna" la madre" la abuela" la ta tuvieron embara&os gemelares" la hi)a" puede tener hi)os gemelos. -Pa$i)a)' %s m(s frecuente en multparas en un -8C que en una nulpara. -E)a)' %s m(s frecuente en persona mayores que en personas muy )venes" a mas edad mas frecuencia de embara&o gemelar.

F Anti%on%e*tivos o$a"es 9 s8 $eti$o' %s decir persona que usa anticonceptivos orales por largo tiempo" y retira su uso" se embara&ara inmediatamente" e$iste un fenmeno de rebote ya que las gonadotropinas que estaban frenadas por efecto del anticonceptivo se descargan en. gran cantidad y en ve& de un ovulo" ovula dos o mas y se produce el embara&o. -In)8%to$es )e "a ov8"a%i5n' %n tratamientos de infertilidad y esterilidad" a la paciente que no puede tener hi)os se le da gonadotropinas" para producir m(s ovulaciones y el embara&o F Em&a$a<o )e (e$ti"i<a%i5n in vit$o' 2e e$trae 3 a 5 vulos y se espera que mitad de ellos se puedan implantar por factores e$tracorpreos. %s decir se rescata 1 o mas vulos en un ciclo" se los fecunda y se los implanta ya sea " 5, < embrioncillos" de estos suelen prender 1 o 2" pero a veces prenden todos" por tanto se tiene embara&o m:ltiple. La literatura describi hasta siete ni9os. Te$mino"og#a aG Im*$egna%i5n' %s la fecundacin de 2 o m(s espermato&oides a 2 vulos en una sola relacin se$ual 6coito7 &G S;*e$ Im*$egna%i5n' %s la fecundacin de 2 espermato&oides que ocurre en dos relaciones se$uales distintas" de esto nacen dos conceptos: F2:per fecundacin: %s la fecundacin de 2 espermato&oides a 2 vulos que ocurre en 2 relaciones se$uales distintas" en un mismo ciclo 6puede ser que la mu)er ovule el da 1 y despu*s el da 1<7. F2uperfetacin: %s la fecundacin de 2 vulos por dos espermato&oides que ocurren en dos relaciones se$uales distintas y 2 ciclos diferentes. O$gani<a%i5n 9 )esa$$o""o' %ncontramos normalmente que cada feto tiene su placenta" su corion amnios la placenta por estar pr$ima puede unirse y dar origen a una gran placenta vamos a tener en un embara&o gemelar donde cada feto tiene lo suyo. \ Uiplacentario \ Uicorial \ Uiamniotico Ca$a%te$#sti%as Feta"es F LiJ8i)o amni5ti%o' La cantidad es normal para cada uno" pero la suma de ambos provoca polihidramnios. F SeFo' 1uede ser distinto o similar" si es distinto e se$o el diagnostico ser( bivitelino y si el se$o es igual es univitelino. variacin menor a 388 gr. 6Bno puede tener 2!88 gr" y el otro 2338 gr7. F Pa$e%i)o' Lariables" a veces uno se parece al padre y el otro a la madre. F 38e""as *a"ma$es 9 *"anta$es' 2on distintas. F G$8*o sang8#neo 9 (a%to$ R:' P8e)en ser iguales o distintos. F 3isto%om*ati&i"i)a)' 4ay una compatibilidad mediana donde si un hermano le dona un rgano al otro hay 5-1 de seguridad" el otro !8C se debe verificar. EMBARA0O GEMELAR UNI.ITELINO 3orresponde al restante 251 se di)o que es origen es la fecundacin de un ovulo por un espermato&oide" y que por ciertas circunstancias" dar( origen a dos o m(s productos" son los verdaderos gemelos. Etio*atogenia 2e dice que cuando empie&a la segmentacin" despu*s de la fecundacin" en los primeros das" si el cigoto es sometido a hipo$ia e hipotermia se detiene su crecimiento" siguiendo dos caminos. F .allece por hipo$ia y por enfriamiento" produci*ndose un micro aborto. ?eanuda su crecimiento" en dos polos distintos" dando lugar a dos productos y sus ane$os" bastante parecidos pero no iguales. O$gani<a%i5n 9 )esa$$o""o j;omento en que se produce la divisin" entonces tenemos + tipos de acuerdo al tiempo de divisin: F >/1' 1: La divisin acontece entre el lo. y 3er. da posterior a la fecundacin" pudiendo e$istir. a7 Uiplacentario hgbiacromial hk biamniotico b7 ;onoplacentario hgbiacromial y biamniotico F >/.' //: La divisin acontece entr el + y 6 da" posterior a la fecundacin pudiendo ser: ;onoplacentario hg monoacromial h biamniotico F TIPO III' Divisin acontece entre el - y 12 da" posterior a la fecundacin pudiendo ser: ;onoplacentario hgmonoacromial hl mono amnitico F TIPO >L: Divisin acontece despu*s del da 12 o 13 en adelante" posterior a la fecundacin" pudiendo ser: 2iameses h fetos unidos en alg:n segmento del cuerpo Ca$a%te$#sti%as (eta"es F LiJ8i)o amni5ti%o' Aeneralmente hace polihidramnios" un feto m(s que el otro SeFo' 2iempre es el mismo F Peso' Laria en m(s de 388 grs." es decir que un feto puede tener l-88grs y el otro tendr( 2!88gr. %sto se e$plica por la tercera circulacin F Pa$e%i)o' 2imilar F 38e""as *a"ma$es 9 *"anta$es' Uastante parecidos pero nunca iguales F G$8*o sang8#neo 9 (a%to$ ?h: %s el mismo para ambos F 3isto%om*ati&i"i)a)' %s ideal" este el donador propicio de rganos o de te)idos a su hermano. %n el ,!C de los casos" luego del nacimiento se hace el diagnostico inmediato" por e)emplo: nacen dos bebes" del mismo se$o" pero con un solo amnios" un solo corion" entonces el diagnostico ser( unicigoto o monocigoto. Te$%e$a %i$%8"a%i5n Ca)a feto unido a la placenta hace una circulacin y en la placenta se puede producir anastomosis entre vasos sanguneos" entonces ser(n anastomosis homologas entre vasos" es decir arteria F arteria" vena F vena y ser(n anastomosisheterlogas" entre vasos distintos" arteria F vena" vena F arteria" lo que condiciona que uno de los fetos desarrolle mas" porque gracias a estas anastomosis aprovecha el =8C de la superficie de intercambio placentario. %ncontrando un feto pletrico gordo" y el otro desnutrido" a veces a encef(lico. 2iendo un problema del embara&o 8nivite"ino, DIAGNOSTICO DE EMBARA0O GEMELAR La signo sintomatologa es la siguiente: F 2ignos ne8$ovegetativos' Llama la atencin la e$acerbacin el primer trimestre de las nauseas" vmitos" $ialorrea" muchas veces requiriendo internacin F Ute$o' %n el 2 >rimestre se puede encontrar la desproporcin entre la amenorrea y el crecimiento del :tero por .B; con las siguientes caractersticas abdominales: F+bdomen distendido globoso F Urilloso tenso F Di(metros transversos y longitudinales iguales F ;aniobras )e Leo*o")C cl(sicamente se encuentran 3 o m(s polos" que es sinnimo de embara&o gemelar. F 2igno )e BOEROC auscultacin demasiado superficial del foco cardiaco fetal" es cl(sico encontrar uno de los focos cardiacos fetales muy superficial" a causa dci recha&o de uno de los fetos por el otro. F 2igno )e +?GDBI.F %s el retorno de galope por la superposicin de la sstole y la di(stole de cada uno de los 2 focos cardacos distintos" es decir a la auscultacin uno puede escuchar los dos latidos con la superposicin de 4 tiempos. 2e dice que la .3 de uno de los fetos al otro" debe tener una diferencia de 18 latidos" es dcciiF uno con .3. de 1 8 y el otro con +,-. F Dificultad ?espiratoria.FDe la gestante por elevacin del diafragma" por e$cesivo crecimiento del contenido abdominal. F Diagn5sti%o P$e%o<,- 2e lo reali&a con %cografia preferentemente cii el 1rimer trimestre" a partir de las B semanas de gestacion. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1oli hidramniosJ siempre se debe pensar en ello" que ocurre ente la 2- 9 32 semanas .etos macrosomicos %mbara&o con mioma

%mbara&o con quiste de ovario PRONOSTICO Debemos esperar lo siguiente: ;ayor n:mero de abortos \ ;ayor frecuencia de partos prematuros 6=!C de los embara&os gemelares7 \ ;ayor frecuencia de malformaciones \ ;uerte de uno de los fetos 6%cogr(ficamente feto evanescente7 \ 1osibilidad de presencia de varices y edema en e$tremidades inferiores \ ;ayor frecuencia de 1reFeclampsia y eclampsia +nemia importante en la madre \ 1lacenta previa 3olestasis intrahep(tica \ ?otura temprana de membranas \ 2iameses 1or lo e$puesto anteriormente aumenta la morbiFmortalidad materna y fetal por ello es im*o$tante e" mane?o )e" %ont$o" *$enata" para evitar estas complicaciones. PRESENTACION FETAL F =C los dos en cef(lica F 3=C uno en cef(lica y otro en pod(lica F -C ambos enpod(lica F !C uno en cef(lica y otro en transversa .IA DE CONDUCCION DEL EMBARA0O GEMELAR La conducta correcta es conducir todo parto gemelar por ces(rea" por la alta mortalidad del segundo producto" hay algunos autores que no est(n dentro lo correcto pero consideran: F 1arto vagina"-Si la madre es multpara y el primer producto est( en presentacin cef(lica F Ces=$ea,- %n caso de madre nulpara o que uno de los productos este en presentacin transversa. %l tiempo m($imo que debe transcurrir entre el primer y segundo feto" no debe ser mayor a 1! minutos" debido a que si sobrepasa este tiempo se duplica la mortalidad. BIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARA0O TEMA 1B TTO2EMIA 0A#IDICA! INTRODUCCION %sta enfermedad caracteri&ada por una t$ia)a %"=si%a )e 3i*e$tensi5nE P$otein8$ia 9 e)ema donde los estados hipertensivos a*a$e%en a "as 2I semanas de gestacion" )esa*a$e%ien)o despu*s del *a$to tiene sus sinnimos. Aestosis del embara&o %nfermedad de los endotelios %demoFgestosis >o$emia gravdica ANTECEDENTES Mo$iso Bn m*dico franc*s" observo que cuando ocurra la muerte fetal in :tero" las pacientes presentaban covvulsiones tnicoFdonicas" entonces" el di)o que los fetos que moran in :tero liberaban to$inas y estas eran las que producan las convulsiones" por este motivo surgi el termino de mia Aravdica" concepto que se sigue arraigando y manteniendo parcialmente. DEFINICION %s un 2ndrome que se caracteri&a por 4ipertensin" edema y proteinuria que aparece despu*s de la 28 semana de gestacion y se acompa9a de signos de espasmo vascular. %ntonces el cuadro hipertensivo debe ser controlado por lo menos en dos ocasiones en reposo y con un intervaK." de < horas entre cada control. 2iendo una enfermedad progresiva debiendo reali&arse la siguiente diferenciacin. Z 1reFeclampsia Z %clampsia Z 4ipertensin arterial Z 1reFeclampsia Z 1roteinuria Z 3onvulsiones Z %dema FRECUENCIA %s un patologa com:n" a nivel mundial se presenta en un <C en las mu)eres embara&adas durante el :ltimo trimestre" en Uolivia se considera como la tercera causa de mortalidad materna. %n un estudio hecho en Uolivia 18C 612C La 1a&" 'ruro" 1otos7 de la poblacin embara&ada cursa con alg:n grado de hipertensin" de este porcenta)e un 2C llega a presentar convulsiones es decir eclampsia por descuido en el control prenatal. ETIOLOGIA Dentro de las c.ausas e$isten muchas teoras por tal motivo se ha denominado a esta patologa como la enfermedad de la 1888 teoras" nosotros la consideramos sndrome y no enfermedad por no conocer la verdadera ra&n de su desencadenamiento" e$istiendo las siguientes teoras: Teo$#a T8m8no"ogi%a' 0ue considera al feto y a la placenta como un rgano e$tra9o al organismo materno 6alontoin)erto7" mientras m(s antig*nico es el feto y la placenta e$iste reaccin de 4istocompatibilidad de te)idos" presentando entonces reaccin de recha&o y la reaccin de recha&o a cualquier rgano incluyendo el trasplante renal se presenta con hipertensin" edema y proteinuria. %sta teora plantes que la placenta seria un rgano inmunolgicamente privilegiado porque aparte de ser e$tra9o para el organismo materno tiene su funcionalidad 6no es inerte7" tiene la propiedad de invadir el te)ido materno" sin embarg no e$iste tanto recha&o de 4istocompatibilidad en algunos casos. 3uando el feto es maduro o tiene grupo sanguneo diferente al de la madre tambi*n hay mayor reaccin antig*nica" lo mismo ocurre en grupos *tnicos muy diferentes y en matrimonios consanguneos. >ambi*n ocurre en mu)eres con un solo coito" porque se cree que al tener varias relaciones" el lquido esperm(tico va desensibili&ando a la mu) er. >eora Aen*tica: 2e le atribuye a un gen recesivo" que es transmitido a las siguientes generaciones" esto e$plicara que si la abuela hi&o 4ipertensin en el embara&o" la hi)a tiene probabilidades de hacerlo y posiblemente nieta tambi*n. Teo$#a 3o$mona"' %$iste un desequilibrio hormonal grande en el organismo materno" no se sabe la causaJ pero hay aumento de las gonadotropinas corionicas de los mineralocorticoides y una disminucin de los esteroides como el estrgeno la progesteronaJ en general va a e$istir un aumento de las sustancias que producen vasoconstriccin y disminucin de las sustancias que producen vasodilatacin. %ste desequilibrio hormonal va a conducir un desbalance entre estos elementos. .aso%onst$i%%i5ia .aso)i"ata%i5n F>rombo$ano +2 F 1rostaglandinas F+ngiotensina F 1rostaglandina F?enina F '$ido Gtrico F%ndotelinas 1 y 2 F3alicroma F3inina Teo$#a IsJ8mi%a' /ndica que el trofoblasto toma primero capa decidual hasta llegar a la capa basal o profunda" hasta la semana 1- este trofoblasto se pone en contacto directo con los vasos uterinos" posteriormente entre la 1- y 28 semanas de gestacion ocurrira la segunda penetracin trofobl(stica de tal manera que este" tomara contacto con la capa intima de las arterias +rcuatas. 3uando ocurre la segunda penetracin trofobl(stica los flu)os sanguneos :teroFplacentarios serian libres" sino ocurre esta segunda penetracin trofobl(stica hubiese resistencia en la circulacin de la arteria arcuata" que librera sustancias vasoconstrictoras. FISIOPATOLOGIA La vasoconstriccin de las arteriolas en un hecho fundamental" de ah parte el problema" cuando e$iste este espasmo vascular 6sobre todo en la circulacin renal7" se va a producir

lesin en la propia estructura de los vasos" se alteran los vasa yaserum" es decir la circulacin intrnseca del vaso" eso produce procesos inflamatorios locales como endoteliosis permeabili&ando la pared vascular" con la consiguiente e$travasion dem lquidos del espacio intra vascular al espacio intersticial. %sta vasoconstriccin observamos en: Fon)o )e" o?oE para ver el grado de espasmo vascular Le%:o 8ng8ea" F"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$E que puede predecir el grado del espasmo" midiendo la resistencia que ofrecen los vasos en: D %soacio intervelloso D Las arterias arcuatas +a tena Bterina ym +rteria umbilical ` +rteria cerebral media Signos )e es*asmo vas%8"a$ 3uando e$iste espasmo vascular los rganos aferentes donde llega la circulacin sufren fenmenos de hipo$ia" isquemia y edema" vamos en forma descendente empe&ando desde la cabe&a" tendremos %e(a"ea intensa" entonces si se alterara la circulacin de la retina" e$istir( alteraciones visuales" como fotopsias" cromopsias" $antopsias" amaurosis" diplopa" visin borrosa" ceguera total" en el odo" >initus" acufenos" mareos" seguimos descendiendo" tendremos nauseas" vmitos en gatillo" disnea" oliguria" signo de 3hausier positivo" hiperrefle$ia y entre otros e$citabilidad" irritabilidad" et. E)ema %ntonces el espasmo vascular produce isquemia en los te)idos" ano$ia celular" muerte celular" produce aumento en la permeabilidad capilar" aparece edema generali&ado" inclusive anasarca" este se inicia siempre en la cara y e$tremidades superiores porque recordemos que el edema en las e$tremidades inferiores es casi fisiolgico en el embara&o. A"&8min8$ia %n el ri9n" que es el rgano de choque" por el espasmo vascular" se produce disminucin de la filtracin glomerular" aumento de la reabsorcin tubular" produciendo la endoteliosis del capilar glomerular renal" lo que permite el pasa)e de mol*culas que normalmente no pasaban como la albumina" esta solo pasa en situaciones de gran estr*s" el estr*s del embara&o produce albiminuria pero esta no debe sobrepasar los 38 mgDdL o 3 gDL condicionado por factores de estr*s" pero cuando la albuminuria es franca nos indica lesin glomerular. 3i*e$tensi5n .i vaso espasmo condiciona hipertensin" por aumento de la resistencia vascular perif*rica" recordemos que la presin est( dada" por el volumenDminuto o gasto cardiaco y la resistencia vascular perif*rica" entonces hay una disminucin del volumen minuto" pero el espasmo es tan grande que va a producir aumento de la presin arterial" sobre todo de la P$esi5n Diast5"i%a esta es la presin )e pronstico" cuanto m(s elevada esta mas grave el problema" cuanto ms el grado de hipertensin m(s severo el pronstico. De estos tres signos: %dema" albuminuria e 4ipertensin" pr(cticamente la albuminuria es la que determina el grado de lesin renal y la hipertensin el grado de espasmo vascular" siendo los dos signos capitales de pronstico" el edema es de relleno este no es signo pronostico. La teora isqu*mica es la que me)or e$plica la afeccin de todos los rganos" sobre todo" al cerebro donde ca a producir :i*oFia %e$e&$a"E que condiciona a las %onv8"siones TE%"am*siaG, >ambi*n puede ocasionar mucho da9o a la circulacin :tero placentario" con fragilidad en las arterias +rcuatas y rotura de vasos" pudiendo producir desprendimiento de placenta hormo insertada 6D1G7. A&$8*tio *"a%enta$ioE inclusive ;te$o )e Co8vi""e$E tendremos un cuadro hemorr(gico con trastornos la coagulacin 63/D7" con la consiguiente muerte del feto y la madre + nivel del hgado de produce necrosis perilobulillar y derrame subcapsular" aparece intericia" trastornos en&im(ticos hep(ticos" signo de 3hausier 6dolor en hipogastrio irradiado a hipocondrio derecho7 rotura hepttica. %n el embara&o normal el espacio intra vascular est( aumentando" el intersticial tambi*n" pero cuando e$iste hipertensin durante el embara&o lo que aumenta grandemente es la e$travasion de lquidos" hacia el intersticio" sin embargo el espacio intra vascular" disminuye" e$iste hemoconcentracin y el espacio intracelular tambi*n disminuye" por eso una paciente to$*mica es como una enaufraga en el marf" est( rodeada de liquido y se muere de sed. %n la hipertensin inducida por el embara&o e$iste alteraciones en la economa humana" e$iste un aumento de las hormonas gonadotropinas hipofisiarias" e$iste una reactividad vascular aumentada" A+G> determino que: La mu)er embara&ada normal tiene de < a - GgDdL de renina`angiotensinogeno para producir espasmo vascular. F La mu)er con 4/% tiene menos de GgDdL para producir espasmo vascular" e$iste una hiperactividad vascular. %$iste en la 4L%" flu)o disminuido y la resistencia aumentada en la circulacin de las arterias +rcuata" arterias umbilicales y arteria cerebral media. D1 .lu)o de sangre uterina Lolumen circulatorio 1ermeabilidad .iltracin glomerular .lu)o sanguneo renal 1L3 %striol 1rogesterona '$ido Gtrico 1rostaglandinas ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones anatomopatolgicas parten de la estructura de los vasos donde e$iste arteriosis aguda de las arterias +rcuatas del :tero con reduccin de su lu&" soluciones de continuidad del endotelio trombos murales" estas lesiones se inician en la circulacin :teroFplacentaria. Ri>5nC se ve edema celular infiltrado en todas partes" la lu& de los capilares esta disminuida a estos cambios se denomina en)ote"iosis )e" %a*i"a$ g"ome$8"a$E este tipo de lesiones se presentan cuando e$iste hipertensin de cualquier etiologa no es patognomnico de 4/%. %sta lesin permite el paso de la albumina y restringe la filtracin del glomerular como efecto compensatorio aparece aumento de la reabsorcin tubular. F 3#ga)oC el derrame subcapsular" se ve microscpicamente por la presencia de petequias" tambi*n e$iste necrosis peri portal" se traduce por ictericia y alteraciones en&im(ticas y trastornos de la funcin hep(tica" que produce plaquetopenia tromboplastina alterada" hemolisis" elevacin de transaminasas y bilirrubinas. F Ce$e&$oC e$isten derrames masivos" e$iste edema cerebral" hipo$ia" isquemia" aumento de la presin intra craneana lo que e$plica los vmitos en gatillo o signos de focali&acin. F Ute$oC se produce el :tero de 3ouvillier por un D1G/ que se produ)o por isquemia" :tero placentario" se lesiona la estructura del miom*trico donde e$iste &onas hemorr(gicas de necrosis viol(cea" va a e$istir edema y necrosis celular" el :tero no se contrae" produce muerte materna y fetal" por esta causa se dice que la primera matadora de bebes es la 4/%. CLASIFICACION %n 1,=- 4ugies clasifica en: 1,- 3i*e$tensi5n in)8%i)a *o$ e" em&a$a<o toFemia ag8)a 2ignifica que esta hipertensin se ha producido en el embara&o despu*s de la 28 semana del embara&o. 2e divide en: aG P$e-e%"am*siaE se clasifica en: FLeve a ;oderada FArave a 2evera b7 %clampsia" cuando e$iste convulsiones" esta por su forma clnica se clasifica en: F 3onvulsiva F 3omatosa F 4emorr(gica F 2in eclampsia: no presenta convulsiones" derrame masivo y entra en coma profundo. LI,- 3i*e$tensi5n a$te$ia" %$5ni%a 9 em&a$a<o >iene dos vertientes: a7 2e mantiene con sus grados de hipertensin: 4ipertensin crnica arterial sin to$emia sobrea9adida. b7 2e incrementa los grados de hipertensin durante el embara&o. 4ipertensin 3rnica arterial con to$emia sobre a9adida. i(i,- 3i*e$tensi5n a$te$ia" t$ansito$ia +parece en la :ltima fase del embara&o y desaparece los siguientes 18 das despu*s del parto" es desechada esta" porque se trata de una preFeclampsia leve a moderada que tuvo buena evolucin clnica y que se la diagnostica al final. PRE-ECLAMPSLA L%L% + ;'D%?+D+ 3uando la 1+2 aumenta 38 mm4g sobre la cifra basal y la 1+D aumenta 1! mm4g sobre la cifra basal" esta cifra tiene que ser antes del embara&o o antes de la 28 semana. La +sociacin Gorteamericana de 3ardiologa establece que el aumento de la 1+2 de 18 mni4g sobre la cifra basal y el aumento de la 1+D de 5 mm4g sobre la cifra basal. 1+DJ Vll'mm4g 6a nivel del mar7V188 mm4g 62!88 msnm7

1+;J Va 18< mm4g 1roteinuria de 3 gDL" 38 mg C o 38 mh]dL en orina 2 horas. %demaJ variable DiuresisJ mayor a !88 ml en 2 horas. 1+;M 61+2 E21+D 3 T$atamiento \ ?eposo .sico" 1squico y ;ental" coadyuvado con apoyo farmacolgico: FDia&epan 5 mg cD12 hrs por = das +ntihipertensivos F+lfa ;etil Dopa !88 mg cD- hrs por 6 das 7 3ambio de habitos alimenticios F Gormo calrica F Gormosdica F 4ipertropeica \ "evisin y controles prenatales m(s continuos PRE-ECLAMPSIA A?+L% + 2%L%?+ PADC 118 mm4g6a nivel del mar7\ 188 mm4g 62!88 m sn m P$otein8$iaC de ! gDL en orn de 2 horas E)emaC masivo O"ig8 $ia Signos )e es*asmo vas%8"a$ T$atamiento 2e basa en la internacin inmediata en una habitacin oscura libre de todo estimulo con el siguiente esquema. Me)i)as Gene$a"es ?eposo absoluto coadyuvaiido con apoyo farmacolgico Dia&epan ! a 18 mg cD12 hrs por = dias ;onitori&acin de los signos vitales de la gestante 3ontrol de peso diario 3ontrol de diuresis horaria Dieta normopvc" controlJ acido base calrica" normosdica e hiperproteica ;onitori&acin del feto 6.3.7 y control biofisico fetal Me)i)as es*e%i(i%as 3anali&ar doble via Bna central" 1L3" control acido base Bna perif*rica para apoyo farmacolgico 2oluciones hidrosolubles F ?inger normal 2uero fisiolgico 2uero glucosado al !C 1lasma 2888 ml al da A*"i%a%i5n )e" mto)o 0USPAM Dosis de ataque g de 2ulfato de magnesio en forma lenta 62>+>7 por via perif*rica F 3ontinuada por 18 mg de 2ulfato de magnesio diluidos en 1888 ml de solucin glucosada al 51, a ra&n de 33 gotasDminuto" es decir lg cada hora. S8"(ato )e magnesioC tiene dos propiedades +ccin central que es anticonvulsiva y accin perif*rica curari&ante rela)ante de la fibra muscular lisa por bloqueo de la placa motora posterior"actua a nivel de la adenilciclasa" evitando la conversin del +/L/1 cclico" produciendo vaso dilatacin discreta. Debemos hacer control de: .?\ o M 1< respiraciones por minuto V12 signo inminente de paralisis ?efle)o esteotendinoso: 1referente refle)o patelar" debe estar en hiporrefle$ia Diuresis: 38 a 8 mm. %fectos secundarios 4ipermagnesemis: 1ar(lisis respiratoria 6del diafragma7 +rrefle$ia +nuria Anti:i*e$tensivos .lidrala&ina de 6vasodilatador7 5 o 18 mg /L o /; luego valorar a las 2" "< horas posteriores Uloqueadores de calcio Gifedipino 28 mg L' cD28 horas Ueta bloqueadores Labetalol +lfa ;etil Dopa !88 mg y' cD- horas 6tratamientos prolongados7 La&o$ato$ioC 1edir los 5 e$(menes ginecolgicos b(sicos y e$(menes complementarios 1.F 4emograma 2.F Alicemia 3.F LD?L E P$8e&as )e (8n%i5n $ena" 6Brea" creatina y clereance acido :rico7 .F 'rina P$8e&as )e (8n%i5n :e*=ti%a !.F Arupo sanguneo 6>ransaminasas" bilirrubina" fosfatasa alcalina7 P$8e&as )e %oag8"a%i5n 61laquetas" tiempo de protrombina" fibringeno" tiempo parcial de >romboplastina7 2indrome de 4%LL1 64 M 4emolisis" %L M %levater liver" L1 M Lo_ 1latelets7 %s una forma grave de 1reFeclampsia y eclampsia que se caracteri&a por haberse hemolisis" elevacin de en&imas hep(ticas y plaquetopenia" se complica con ?3/B y la mortalidad neonatal es elevada. 1uede provocar la muerte materna r(pidamente por lo que se requiere inmediata interrupcin del embara&o. ym 2indrome de ?%LL1 interpretacin en el embara&o o F1!8888 pronostico bueno o F188888 pronostico reservado 1laquetopenia a nivel del mar o FV a !8888 pronostico ominoso N Rea"i<a$ eF=menes )e ga&inete -Pe$(i" Bio(isi%o (eta" T8"t$asonog$a(iaC *8nt8a%i5n IE1E2G 1,-Tono (eta" hg+ctitud fetal fisiolgica

2.F ;ovimientos perif*ricos hg%n 18 minutos movimientos de ;2 y ;i 3.F ;ovimientos respiratorios hg;ovimiento del diafragma 1 ve& cada 1N2 hora .F Liquido amnitico hg3antidad !.F Arado de madure& placentaria ym 3omplementamos con Ca$)iog$a(ia h %cocardiograma del feto" relacin entre latido fetal y contracciones uterinas puOendo e$istir de dos tipos Go estresante VS sin ning:n tipo de estimulo %stresante V farmacolgico" utili&amos e$itocina para hacer contraer el :tero test con sonido" campanillas que estimulas al feto. ym F"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$C aplicamos" luego volvemos a valorar a las <h" 12h" 2 h" 3<h" etc... L Tomog$a(ia aFia" %om*8ta$i<a)aC 1ara ver el compromiso de los rganos %3L+;12/+ >?+>+;/%G>' 3onvulsiones tipo gran mal solo en: Uni)a) )e %8i)a)os intensivos F %vitar mordedura de lengua 6con tubo mayo7 - %vitar bronco aspiracin 6laterali&ando o posicin tren de Lembrug7 G1' - 3ontrol de signos ;aternoFfetales F ?eali&ar equilibrio hidroel*ctrico ?eali&ar m*todo HB21+; ?eali&ar somatometria fetal 6calculo de su edad gestacional7 %stabili&ar 1+ y .? /nterrupcin del embara&o inmediato tiempo m($imo horas 1?%L%G3/'G %stablecer el grupo de mu)eres que tiene riesgo" por e)emplo: F %dad" ni muy )venes ni muy vie)as 6paridad7 +ntecedentes familiares 6gen*ticos7 Givel socio econmico ba)o sobre todo por la inaccesibilidad al control prenatal. .actores medio ambientales" al vivir en 3<88 msnm es un factor de riesgo para %mbara&os m:ltiples donde e$iste mayor masa trofobl(stica vale decir embara&o Ymola hidatiforme o fetos macrosnicos 1atologa asociada por e)emplo diabetes" feocromositoma %ntonces cuando tenemos estos factores de riesgos debemos hacer el mane)o y controles continuos con las siguientes medidas preventivas. F +porte de calcio en la dieta" ofrecerle alrededor de 2 gramos por da" 1 g en la comida y 1 g por ingesta" la teora que 1?%DG/2+G postula para la accin del calcio es que estimula a la produccin de o$ido ntrico que es un potente vaso dilatador. F +spirina en dosis de <8" 1!8 o 288 mg da por tiempo prolongado" una tableta de +spirina pedi(trica da" que inhibe la sntesis en la cascada de la cicloo$igena" inhibiendo tanto las sntesis de trombo$anos como de protaciclinas" con una relacin de = a 1 respectivamente. F La gestante en lo posible debe reali&ar - horas de sue9o continuo y 2 horas de sue9o post brandial. F >enemos que identificar a muchos elementos relacionados con la aparicin de la hipertensin como son la vitamina + y % 6o$itocitos7 y los o$idantes como los que se promocionan para la longevidad. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 6?3/>>7 >%;+ 1A INTRODUCCION La RCIU es el sufrimiento fetal crnico 62.37" donde se produce una disminucin en el intercambio fetoFmaterno durante el embara&o" llegando a una ganancia insuficiente de peso por parte del feto. + cambio el 2.+ se presenta durante el traba)o de parto. 4/2>'?/+ Lalantain fue el primero en observar que e$istan ni9os de peso ba)o par su edad gestacional" considerando que con un peso menor a 2!88 gr era prematuro. 1osteriormente en 1,<8 Aruen y Oeld establecen: no todos los reci*n nacidos de 2!88 gr o menos de peso son prematuros" muchos de estos reci*n nacidos son de termino" pero de ba)o peso" entonces surge el termino de disminucin del crecimiento fetal intrauterino 6?3/B7. %n el a9o 1,<! Lalantain y Arucheico" investigadores norteamericanos" en circunstancias donde e$iste hipo$ia al inicio del embara&o establecen las tablas de crecimiento del feto dentro del :tero y los clasifica en tres grandes grupos: F1eque9os F+decuados FArandes para su edad gestacional %n 1,=3 ?hodes lan&a al mundo como tema importante de la obstetricia" el ?31B en el concepto siguiente cuando el feto tiene insuficiente ganancia de peso" deba)o del perencil 18" pero talla adecuada lo catalogamos como un ?3>B. %stadsticamente cuando controlamos a reci*n nacidos de ba)o peso 6V2!88 gr7 un 8C son por ?3?` y solo un <8C son de prematuros. /mportancia )e" est8)io )e ?3/B F 'cho veces mayor morbimortalidad de los reci*n nacidos" que mueren por problemas de bronco aspiracin" eritrocitosis" hipoglicemia y de no poder controlar la temperatura F %stos ni9os tienen poca cantidad de acido deso$irribonucleico" entonces estos pueden tener coeficientes intelectuales ba)os" desarrollo psicomotri& retardado y tener alteraciones neurolgicas. DEFINICION 3uando la ganancia del peso fetal esta por deba)o del percentil 18 de la curva de crecimiento para una determinada edad gestacional entonces en una ?3//` CLASIFICACION A- RCIU TIPO 1 TSIMETRICOG F %structura armnica uniforme F La Go$a que va a condicionar la ?3/B act:a desde el inicio del embara&o como: F /nfecciones por rubeola" herpes" alteraciones cromosmicas. B F RCIU TIPO II TASIMETRICOG F La no$a act:a en el :ltimo trimestre e)emplo tpico es la .B% generalmente en el tercer trimestre" el feto tena ya conformado su desarrollo y la dificultad del aporte de sangre" ocasiona que no acumule grasa. F >alla y permetro cef(lico no son afectados" se afecta el permetro abdominal" adem(s presenta piel apergaminada amarilla" unas y cabellos crecidos. .+3>'?%2 D% ?/%2A' A, Fa%to$es )e $iesgo *$e%on%e*%iona"es - Givel socio econmico ba)o F %mbara&os a9osos o adolescentes - +ntecedentes de reci*n nacidos peque9os F%nfermedades crnicas como: >U" carditis reum(tica" etc. - >alla ba)a6V1" 8 mts.7 U. 5actores )e ries)o )8$ante e" em&a$a<o F%mbara&os m:ltiples h La ganancia de 388 gr en global de los fetos" la o$igenacin es adecuada" cuando el volumen supera los 3888 gr de ambos fetos empie&a ?3/B de los fetos. FAanancia inadecuada del peso materno h 1or deba)o del percentil 25 o menor a - Kg semiolgicamente la ganancia de peso mnimo es -Kg" m($imo de 1<Kg y una media d 11Kg F%spacio inter gen*sico corto 6Va 2 anos7

F4/% F 4emorragias del 1 o 3 trimestre 6placenta previa7 F/nfecciones 6>'?34" to$oplasmosis" rubeola" citomegalovirus" herpes simple$7 F ;alformaciones cong*nitas F 1atologas con enve)ecimiento prematuro de placenta. 3. Fa%to$es am&ienta"es F.umar 6Va 18 cigarrillos da7 F Uebidas alcohlicas 62 o m(s vasos al da7 F 3afena 6m(s de 3 ta&as7 F +ltura mayor a 2<88 metros sobre al nivel del mar F %str*s F.alta del cuidado prenatal ETIOLOGIA Aeneralmente la ?3//` inicia entre la 2- y 38 semanas" hasta ese entonces es muy dificil darnos cuenta de que e$iste este. %ntonces al embara&o se debe llegar en estado nutricional ptimo" para que estas reservas de la madre sean suficientes para poder contrarrestar la falta de ingesta proteica en el embara&o. 2abemos que hasta los cuatro mese la gestante no se alimenta bien" por la intolerancia alimentaria" entonces en esos meses la madre" tiene que sacar de sus reservas para no afectar la nutricin fetal. 1osteriormente la ingesta calrico materna va a ser importante para que el ni9o tenga un desarrollo adecuado" si la ingesta es inadecuada" es decir ba)a en protenas" los depsitos maternos novan a suplementar al feto" ocasionando una disminucin del crecimiento del ndice fetal" entrando en ?3[B. >odos los elementos nutricionales van a llegar de la madre a trav*s de la circulacin fetal" donde cada uno de los rganos fetales van a tener su m($imo desarrollo antes de las 22 semanas" donde tendr( que recibir bastantes protenas para la formacin de +DG y +?G celular" caso contrario el 2G se vera afectado en el crecimiento neuronal" entonces hablaramos ?3>B //. DIAGNOSTICO ;ediante "a C"#ni%as F1eso: 2abemos que la ganancia de peso materno de la gestante debe ser de 88 a !88 gramos semanal o 1-88 a 2888 gramos " si est( por deba)o de esto" es decir deba)o del percentil 2!" debemos sospechar. -Me)i)as )e "a A"t8$a )e (on)o 8te$ino TAFUG' 2i el fondo uterino es menor en relacin a la edad gestacional. -O"igo:i)$amnios ' Determinado mediante la palpacin" que es indicativo de insuficiencia placentaria. -Dist$i&8%i5n )e "os movimientos (eta"es F Ci$%8n(e$en%ia a&)omina" mate$na' para una determinada e)a) gestacional est( ya elaborada la curva y si est( por deba)o de ello" entonces in)i%amos J8e el feto est( creciendo adecuadamente. Me)iante EF=menes )e Ga&inetes -E%og$a(ia' -8C de sensibilidad en la etapa 1renatal" es conveniente en el primer trimestre y otro al termino del embara&o. 2e debe pedir estudios seriado por semana" es preciso el diagnostico de edad gestacional" posteriormente solo mide sectorialmente los rganos del feto ;edimos los ndices antropom*tricos fetales. F Di(metro biparietal 6De la tabla e$terna de un parietal a la tabla e$terna de otro parietal76DU17 FLongitud del f*mur 6L.7 F1ermetro cef(lico 6137 F 1ermetro abdominal 61+7 A las 3 semanas ?elacin 13 y 1+ debe ser 1:1 ?elacin 13 y longitud fetal debe tener ndice de "! o m(s La maquina nos da el peso" para determinar la edad gestacional que no debe estar por deba)o del percentil 18" porque indica inadecuado crecimiento in :tero. F Pe$(i" Bio(#si%o (eta" T*8nt8a%i5n IE1E2G 1,-Tono fetal h\+ctitud fetaJ fisiolgica 2.F ;ovimientos perif*ricos hg %n 18 minutos movimientos de ;2 y ;/ 3.F ;ovimientos respiratorios h\ ;ovimientos del diafragma 1 ve& cada iD2 hora .F Liquido amnitico hg 3antidad !.F Arado de madure& placentaria F 3omplementamos con 3ardiotografla M %cocardiograma del feto" relacin entre latido fetal y contracciones uterinas pudiendo e$istir de dos tipos. Go estresante M 2in ning:n tipo de estimulo %stresanteM .armacolgico" utili&amos o$itocina para hacer contraer el :tero >est con sonidoMcampanillas que estimulan al feto. gF"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$ h ;ide la resistencia que ofrecen los vasos en: F%spacio intervelloso F Las arterias arcuatas - +rteria uterina F+rteria umbilical F +rteria cerebral media TRATAMIENTO Debe estar destinado a diversas etapas Mane?o P$enata" -%liminar la Go$a correspondiente F1aciente debe estar en reposo en dec:bito lateral para evitar el efecto supino hipotensivo F 1revenir las enfermedades crnicas F Diagnosticar malformaciones F 1roporcionar ingesta calrica y proteica adecuada F %studios de bienestar fetal F1erfil biofisico fetal F3ardiotografia D8$ante e" *a$to %l principal ob)etivo durante el parto ser( interrumpir el embara&o en forma oportuna por el riesgo de bito fetal" para esto controlamos la vitalidad fetal mediante pruebas de bienestar fetal 6perfil biofisico" pulsometria y cardiotografia7. F ?eali&ar controles peridicos F %n caso de alteraciones en el latido fetal 6D/12 //7" inmediatamente suspendemos el traba)o de parto y programamos una operacin ces(rea. PARTO PREMATURO TEMA 2I INTRODUCCION ?ecordemos que +borto es la interrupcin del embara&o antes de las 28 semanas de gestacion" con un peso del producto menor a !88 grs." es decir parto prematuro ser( a partir de la semana 21. +ntiguamente se mane)aba al reci*n nacido prematuro en funcin del peso 6!81 a 2!88 grs.7 pero en temas anteriores revisamos que estos ni9os de ba)o peso en un 8C se debe a ?3?` y solo un <8C por premature&" entonces podemos decir que una de las principales causas de mortal neonatal es el peso" dividi*ndole en: F Ua)o peso a 2!88 grs. F ;uy ba)o peso 1!88 grs.

F %$tremadamente ba)o a 1!88 grs. Debemos tomar en cuenta tambi*n que un embara&o pastermina o serotino se lo cataloga despu*s de las 1 o 2 semanas de gestacion" orientando a los par(metros que e$isten para un embara&o de pre t*rmino que tiene los siguientes puntos de vista: F 1ara la 3L+1 entre la 3= y 1 semanas F 1ara la ';2 entre la 3- y 2 semanas DEFINICION 1arto prematuro es la interrupcin del embara&o antes de que este se complete" es decir antes de las 3= semanas 6menor a 2!, das7" por lo tanto hablamos de parto prematuro entre la 21 y 3< semanas de gestacion y un peso menor a 2!88 grs. 6';27. EPIDEMIOLOGIA F$e%8en%ia %l 11 es un problema biopsicosocial" es decir que los problemas econmicos y sociales de un pas aumentan su incidencia" adem(s su mane)o tiene bastante costo" por e)emplo en %%.BB. alrededor de medio milln de dlares" para Uolivia mediante el 2B;/ su costo de insumos oscila alrededor de <888 bolivianos" un costo social bastante elevado para un pas como el nuestro. %l 11 es una patologa muy com:n dentro de los embara&os. %n Uolivia el indicador de parto prematuro" refle)a la verdadera situacin" ya que el oriente" donde hay me)or nutricin estos indicadores me)ora" en relacin con el occidente" donde el porcenta)e de 11 es aun m(s elevado" entonces los indicadores son: F <C 2uecia y Dinamarca F 18C Latinoam*rica F 12C Uolivia F 28C 1ases con problemas socioeconmicos Com*"i%a%iones +dem(s del costo social" e$iste una gran mortalidad que es de 22 veces m(s que de un reci*n nacido a t*rmino" con un =!C de muertes perinatales" pudiendo de)ar secuelas" como: F 2D?+ F /nmadure& de centros respiratorios superiores 6no controlan temperatura7 F 4emorragias cerebrales con secuelas neurolgicas importantes e irreversibles" F 'bstruccin de membrana hialina F 2epsis graves 6se tiene que recurrir al /mipenem" 6cada ampolla cuesta Us. 887 F >rastornos hemorr(gicos difusos DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL 1ara tener certe&a de un PP debemos reali&ar el diagnostico de la edad gestacional utili&ando los siguientes m*todos: F FUM M %n mu)eres que llevan calendario debido a que el 8C de las mu)eres tienen confusin respecto a este dato F AFU M>anto para el crecimiento fetal como para saber el crecimiento fetal adem(s de complementar con las maniobras de Leopold - Monito$i<a%i5n BioJ8#mi%a,- ;ediante el estudio del Liquido amnitico" se puede valorar la maduracin de diferentes rganos como - Ma)8$a%i5n P8"mona$,- ;ediante la dosificacin de sustancias surfactantes pulmonares" midiendo concentraciones de esfingomielina" lecitina o sus derivados" que son fosfolpidos como fosfatidinositol C" fosfatidiletanolamida <C" foafatidilglicerol 1,C y especialmente la fosfatidilcolina con un =-C de concentracin. 2abemos que a las ,5 semanas de embara&o se produce la acetilacin lo que proporciona estabilidad a las sustancias surfactantes" e$istiendo muchos m*todos para evaluarla como: -Mto)o )e G"8%W' 0ue es la cromatografa en papel" donde" cuando la concentracin de lecitina es el doble de la esfingomielina" es un pulmn maduro. -Test )e C"ements T)e "a &8$&8?aG' %l lquido amnitico se pone en contacto con alcohol absoluto al ,8C y solucin fisiolgica en tres tubos de ensayo y se diluye + MLiquido amnitico U M +lcohol absoluto al 8-5 3 M2olucin fisiolgica 1osteriormente agitamos los tres tubos de ensayo" de)amos reposar 18 a 1! minutos e interpretamos si en los tubos se forman burbu)as o no ya que el surfactante pulmonar en contacto con el alcohol absoluto al ,8C tiene la potestad de producir burbu)as. 2i todos los tubos de ensayo tiene burbu)as estamos frente a un pulmn maduro" si solo un tubo tiene burbu)as" es una maduracin intermedia. F C"8"as )es%amativas )e" (eto' 2on c*lulas poligonales sin n:cleo que se ti9en de color anaran)ado con sulfato a&ul de metileno" el porcenta)e de estas c*lulas" nos determina el grado de maduracin pulmonar. F38C de c*lulas por campo microscpico M .eto maduro F;ayor a 5-1 de c*lulas por campo microscpico M postmadure& F Ma)8$a%i5n Rena",- ;ediante la dosificacin de urea y creatinina" donde si los valores son seme)ante a los del adulto" est( maduro. F Ma)8$a%i5n :e*=ti%a,- ;ediante espectrofotometra de liquido amnitico" a causa de que la bilirrubina se empie&a a acumular en el hgado fetal" as que no podemos observar tra&as de esta en el liquido amnitico" es decir nivel 8" que significa madure&. F U"t$asono$a(ia 6%cografa7 h\ 2e la debe reali&ar en el primer trimestre del embara&o" para que de esta manera cuando midamos en el embara&o a termino podamos comparar el di(metro bipanetal y tambi*n la distancia cr(neoFcaudal. ETIOPATOLOGIA Ca8sas Gene$a"es %str*s" fatiga fisica" e$cesivo traba)o 6las mu)eres profesionales y amas de casa tiene una gran carga laboral7" hipo$ia de la altura" tabaquismo" drogadiccin" alcoholismo" into$icaciones del medio ambiente. 1or e)emplo en 1otos tendremos la into$icacin por minerales y al sur del pas tendremos ros contaminados 6especialmente el 1ilcomayo7 con altos niveles de mercurio. Ca8sas Lo%a"es F P$o%esos In(e%%iosos,- >endremos cuadros de infecciones crnicas 6>U" 3hagas" etc.7 y agudas 6fiebre tifoidea" paludismo" fiebres hemorr(gicas en el oriente" etc7 de todas las infecciones febriles la m(s com:n en obstetricia es />B y caries dentales. F E" me%anismo FSP,- 2e debe a que todos los microorganismos en especial los.Aram 6F7 en su envoltura tiene glicoprotenas que liberan fosfato a partir del cual se puede formar acido araquidonico consecuentemente habr( formacin de prostaglandinas 61A7 que contraen el :tero. %ntonces la />B por ambos mecanismos" continuidad y por liberacin de 1A puede ocasionar premature&. F Esta)os :i*e$tensivos,- La 4/% es uno de los principales problemas y la 4+2 crnica que no es tan prevalente en nuestro medio" pero si es de importancia en pases desarrollados. F Pato"og#a )e &ase,- Geuropatas" cardiopatas" neuropatas" etc." inciden en la evolucin del embara&o. F Ca8sas Meta&5"i%as,- Dentro de estas las m(s importantes son el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. As*e%tos Bio"5gi%os Fa%to$es Mate$nos F %dad materna 6Va 1- a9os o 9,5 a9os7 F >alla 6Va 1"!8 mts.7 F 1eso 6Va 45 Kg7 F %spacio intergenesico corto F 1atologa materna coe$istente Fa%to$es Me)ioam&ientaLes F %stado socioeconmico F Arupos *tnicos marginados F %stado 3ivil 6solteras7 F 3ondiciones geogr(ficas F 3alidad de 31G Fa%to$es Feta"es F %ritroblastosis fetal F %mbara&o m:ltiple

+lteraciones en genitales F 1roblemas con malformaciones del :tero F >B previos" dependientes de la pared uterina F /ncompetencia de /stmo 3ervical 6mu com:n7J donde el cuello est( abierto" es esta patologa en el estado pregestacional el 4agar Go - pasa f(cilmente por el conducto endocervical y el '3/" entonces el cuello es insuficiente. Aeneralmente no causa molestia y alrededor de la semana 1-F22 o 2 protruyen las membranas amniticas como relo) de arena y la mu)er tiene sensacin de cuerpo e$trafio en los genitales lo q se debe a la acumulacin de lquido amnitico en la bolsa amnitica protruyente. 1ara evitarlo se opera se debe lograr que el cuello sea continente mediante cercla) e 6>*cnica ;c Donald7" en la que se anuda lo m(s alto en el cuello. F 3uadros 4emorr(gicosJ placenta previa" +bruptio placentario. F ?uptura prematura de ;embrana 6?1;7J es lo m(s frecuente condiciona en un 28C a parto prematuro. Etio"og#a m=s %om;n en n8est$o me)io ?esumiendo podramos decir que la mayora de las mu)eres internadas en salas de +?' 6+lto riesgo obst*trico7en nuestro medio estar(n sobre todo por 11 secundario a: F4/% F/>B F1lacenta previa o abrupto placentario F?1; MARCADORES PREDICTI.OS PARA PP %$isten otros factores en la actualidad para diagnosticar y predecir que mu)eres est(n propensas a cursar con amena&a de 11 son los test predictivos. Test )e "a Fi&$one%tina Feta" 3ervicovaginal" es una tira de papel vendida en el comercio" con la cual se hace contacto con el c*rvi$ de la embara&ada determinamos la concentracin de la fibronectiva" si e$iste aumento es un factor que predice 11. %stimulacin )e" pe&n" por encima de la blusa se estimula de la gestante y se hace cardiotocografia si el :tero contrae" la mu)er es muy probable que tenga 11" esto es denominado el ?efle)o de .argusson ///" tambi*n e$isten: F?efle)o de .argusson 1" es distensin del abdomen F%l ?efle)o de .argusson //" es la estimulacin del c*rvi$ F el ?efle)o de .argusson ifi" es la estimulacin del pe&n F Ma$%a)o$es 3o$mona"esC podemos determinar concentracin de estrgenos" progesterona" estradiol yDo estrioles" tanto plasm(ticos como salvarles. 3oncentracin de estrgenos esta elevada en relacin a la edad gestacional lgicamente es factor de 11. DIAGNOSTICO PRECO0 DE PP 1, E)a) gesta%iona"TEGG hg;ayor a 28 semanas y menor a 3< semanas 2, Cont$a%%iones 8te$inas hg+normales" es decir que superen la escala de 4iss F< a - contracciones uterinas en una hora. !, Mo)i(i%a%iones )e" %8e""o hg 0ue pueden ser: F Uorramiento F Dilacin o reblandecimiento F 3ambios en la posicin del cuello uterino EF=menes %om*"ementa$ios F Bltrasonografia F ;aduracin pulmonar P ;*todo de AlucK P >est de 3lements g 3*lulas descamativas del feto F %scala de 4iss 6contracciones uterinas7 Semanas Cont$a%%iones 26 - 2@ - 2B - 2A - !I X !1 - !1 - !2 - !! - !+ - !1 - !6 - !@ 1 ! 1 @ B B B B A A A A A

TRATAMIENTO Bna ve& determinado el diagnostico de 1arto 1rematuro" se debe identificar la causa de dicha amena&a y reali&ar el tratamiento etiolgico" es decir" de la condicionante. 2in embargo" !8C de los casos no tienen causa aparente. /ncluso sabiendo la causa" algunas veces se aplica tratamiento de >ocolisis. Me)i)as Gene$a"es F 4ospitali&ar inmediatamente 6preferentemente en AROG F ?eposo absoluto F 4idratacin F %$(menes au$iliares de rutina F +ntibioticoterapia TRATAMIENTO DE ATAOUE O ESQUEMA DE TOCOLISIS 2e basa en cuatro pilares fundamentales 1, Re*oso a&so"8to %n cama" coadyuvando con el apoyo farmacolgico" Dia&epan 6ben&odiacepina7 ! a 18 mg: /L o /; cD12 horas" .enobarbital 6barbit:rico7 18 mg /L cD 2 horas. 2, Ute$o"iti%o )e a%%i5n $=*i)a 3omo son los betamimeticos: %stos F f(rmacos estimulan simult(neamente a los receptores Ui y U2" su principal uso era el asma bronquial. %n este caso solo interesa el efecto U2 que es" dilatar la fibra muscular lisa sistem(ticamente" el :nico f(rmaco que se fabrico para la >ocolisis es la ?itodrina. 2in embargo" no e$iste el f(rmaco ideal que solo tenga efecto U2" incluyendo a la ?itodrina. +s el efecto es a nivel cardiovascular. Cont$ain)i%a%iones F 1atologa cardiaca org(nica cualquiera F Diabetes Riesgos F %dema agudo de pulmn !, Ute$o"#ti%o )e a%%i5n "enta De accin sostenida como la indometacina, este es uno de los f(rmacos uteroinhibidores e$celentes porque su accin es directa sobre la lipoo$igenasa evitando la formacin de prostaglandinas Dosis l''mg por va rectal cD2 horas durante 3 das" su uso se encuentra limitado a gestaciones menores o iguales a 31 semanas acompa9ado de corticoides. . In)8%%i5n )e "a ma)8$a%i5n )e" *8"m5n (eta" %ntre las semanas 22 a 3! con betametasona solo en 3 dosis )e la siguiente manera: F 12 mg IM al ingreso F 12 mg /; a las 12 horas de la dosis anterior F 12 mg tambi*n 12 horas despu*s de la dosis anterior +s" se aplican 3< mg en dosis fraccionada" se debe saber que 12 mg son 3 ampollas que se cargan en la )eringa 6cada ampolla contiene mg7. 1or lo que se debe descargar en el 2B;/ , ampollas y 3 )eringas. %l ob)etivo principal de la >ocolisis es eliminar las contracciones uterinas a trav*s de los betamnicos que no se vuelven a utili&ar y antiFprostaglandinas" acelerar la maduracin pulmonar por medio de la betametasona" sin embargo" el principal pilar es el reposo. %$isten secuelas que recomiendan llenar el espacio intravascular con 1888 ml. de solucin .isiolgica" una mitad a chorro y la otra a <8 gotas $ minuto. Las investigaciones

demuestran que tan solo con ese llenado intravascular" que se puede llegar la sedacin del :tero. 3uando se finali&a este esquema las contracciones deben disminuir de < a - por hora a 2 a3" siendo una buena evolucin. 2i es que esto no sucede entonces se tiene un fracaso del esquema" peor aun si la dilatacin este en curso. 2e consideraba la terapia e$itosa si por lo menos se ha logrado prolongar el embara&o 18 das" viendo la me)ora a trav*s de la desaparicin de signos y sntomas" TRATAMIENTO DE SOSTEN F 2e mantiene a la se9ora en reposos por un mnimo de - horas. ?estriccin de los e$(menes vaginales" porque se puede inducir" por el refle)o de .argusson //" la estimulacin de la contraccin uterina. F Uetametasona 12 mg /; cD2 horas. 2e repite dosis cada = das. F 2i se tiene que mantener a los f(rmacos antiprostaglandnicos" se estara en la segunda dosis. +lgo importante es que nunca se debe sobrepasar la tercera dosis. F Los betamimeticos ahora se administran L' 1 tableta de !8 mg de ?itodrina cD- horas. MANELO AMBULATORIO 2e e$terna a la paciente con retorno a sus actividades y prohibiendo el esfuerzo f%sico. %l esquema de la betametasona semanal ya no es aplicado por nosotros. %$isten muchas investigaciones que indican que se debe llevar a cabo una induccin de una dosis total de ,5 mg y nunca m(s emplear corticoides es este embara&o. +nteriormente" hace 3 anos" se repeta su dosis casa = das hasta llegar a la semana 32. EFECTOS AD.ERSOS %n la >ocolisis es muy importante tomar en cuenta que los +ntiprostaglandinicos provocan constriccin con cierre preco& del conducto arterioso" condicionando a una hipertensin pulmonar. + su ve&" reduce el flu)o fetal" puede producir alteraciones cerebrales aumentando la necrosis neuronal en el enc*falo pero el :nico efecto adverso reportado es la leucomalasia PROFILA2IS %stos evitan la enfermedad de ;embrana 4ialina" hemorragias cerebrales y enterocolitis necrotisante. 1or lo que es muy importante aplicar en toda circunstancia donde pueda e$istir un 1arto 1rematuro como 4ipertensin" placenta previa" embara&o gemelar" si la paciente siempre tuvo partos prematuros" ya que no tiene grandes riesgos. CONTRAINDICACIONES no es conveniente reali&ar >ocolisis debiendo de)ar evolucionar el parto prematuro: F ?1;" sobre todo si esta tiene signos de infeccin F 4emorragias importantes" ya sea por placenta previa o +bruptio F Diabetes descompensada F 1olihidramnios F 4ipertensin crnica o inducida por el embara&o F %ritroblastosis fetal RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TEMA 21 TRPM DEFINICION %s la solucin de continuidad de las membranas corioamniticas antes del inicio del traba)o de parto" independientemente de la edad gestacional. ;uchos afirman que debe pasar al menos una hora entre la rotura de membranas y las contracciones uterinas. >ambi*n podemos decir que es la rotura preco& de las membranas corioamniticas" con un traba)o de parto instalado. PERIODO DE 7ATENCIA 2eg:n algunos autores es el tiempo que transcurre entre la solucin de continuidad de las membranas corioamniticas hasta el inicio del parto. 1ara otros autores este se prolonga hasta que concluya el parto. %sto es importante en casos de investigacin" debido a que para reali&ar esta se debe determinar con que definicin se traba)ara. CARACTER4STICAS DE LAS MEMBB RANAS 2e di)o anteriormente que las membranas corioamniticas son un tipo de proteccin mec(nica" ya que evitan el ascenso de g*rmenes del canal c*rvico vaginal hacia la cavidad uterina. 2i la rotura de membranas" se prolonga por 2 horas" el riesgo de infeccin es muy grande. +dem(s es una barrera importante" no solamente por la estructura" sino tambi*n por la composicin del lquido amnitico" el cual no solo tiene la propiedad de ser bactericida" sino tambi*n puede lesionar a virus" por lo que tambi*n es virucida. CLASIFICACION - Rot8$a a"ta 2i se produce en el fondo uterino" - Rot8$a &a?a 2e da a nivel del '3/ 6orificio cervical interno7" esta es la &ona m(s d*bil" siendo la forma m(s com:n y la rotura siempre ocurre es este sector. + su ve& esta de divide en: F De a%8e$)o a" %om*$omiso )e "as mem&$anas' - Com*"eta - In%om*"eta o *a$%ia" hE %ventualmente puede acumularse liquido amnitico entre le corion y el amnios y romperse solamente al corion que se encuentra e$ternamente" el liquido escurre. 2in embargo el amnios queda indemne. F De a%8e$)o a" momento' - P$emat8$a hg %sta es un accidente obst*trico que se da alrededor del 18C de los partos en nuestro medio. Lo m(s importante es que condiciona a infecciones tanto en la madre como en el feto y sobre todo induce parto prematuro" ya que un 28C de los nacidos prematuros tienen como etiologa a la ?1;. FP$e%o< hg 2e da cuando el traba)o de parto ya se inicio pero continua en su parte inicial. FTa$)ia hl3uando ya e$iste dilatacin completa" pero aun las membranas no se rompieron todava" lo hacen reci*n en el periodo e$pulsivo MECANISMO 2e da por la dilatacin del cuello" ra&n por la cual se acumula liquido en el espacio amniocromial" se da la desecacin" depsitos y e$teriori&acin del mismo. FACTORES PRESIPONENTES aG A"te$a%i5n en "a *$o*ia est$8%t8$a )e "as mem&$anas %e$vi%a"es h%ntonces" estas sufren procesos degenerativos hasta llegar al grado de necrosis de las mismas c*lulas cuboides convirti*ndose en te)ido amorfo. %sto se debe sobre todo a problemas nutricionales" es decir" a deficiencias de antio$idantes. F 4ierro F +cido ascrbico F Litamina 3 F 'ligoelementos &G P$o%esos In(e%%iosos h\ 2on importantes ya que toda infeccin produce dehiscencia de los te)idos. +dem(s estas son muy comunes como :eiseria gonorreae, chiamydia ;rachomatis, pero sobre todo gerdenelia vaginalis, etc. %G De(o$ma%iones h 0ue pueden darse porque el '3/ se abre" por lo que las membranas se introducen en el conducto endocervical. )G In%$emento )e *$esi5n int$aamni5ti%a h 2e ha visto que estas membranas soportan grandes niveles de presin" por lo que el incremento de este no es tan importante" sin embargo" si ya e$iste lesin de la estructura lgicamente el incremento de esta presin intraamnitica puede llegar a ser muy relevante. ETIOLOGIA F T$a8mas F3omo el tacto vaginal F %l mismo coito F Btili&acin de instrumentos e$ploratorios 6amnioscopio7 - Btili&acin de cat*teres F In(e%%iones "o%a"i<a)as F Laginitis F 3ervicitis DIAGNOSTICO Y"#ni%a Signos F Lisuali&acin de liquido: La paciente referir( la eliminacin de un liquido claro caliente a trav*s de los genitales que mo)ara la ropa intima e incluso miembros inferiores

llegando hasta el suelo" se puede dar un muchas circunstancias. %sta situacin se repite durante los movimientos" la paciente se incorpora y este cuadro se vuelve a presentar. Ins*e%%i5n gine%o"5gi%a F Lulva con presencia de liquido claro" transparente F 3asium entre el vello pubiano F Luego de aplicar el especulo inmediatamente se visuali&a salida de liquido a trav*s del conducto endocervical. 2i no sucede" entonces se suspende el fondo del :tero y se invita a la paciente a reali&ar la maniobra del Lalsalva 6sosteniendo el especulo7J as se produce la salida de liquido haci*ndose visible. Mto)os %om*"ementa$ios F P$8e&a )e "a tinta %:ina F P$8e&a )e "a Nit$a<inaC %onsiste en me)i$ e" *3 )e" %onteni)o vagina" J8e a8n en e" embara&o es de "! como m($imo. %n cambio el liquido amnitico tiene un p4 de =" . %ntonces" la salida de este alcanili&a al contenido vaginal. %sto es lo que se determina con el papel tornasol. 0ue es de un color verde claro toma un color verde oscuro. %se vira)e de color es una prueba positiva. F Test )e a$&o$i<a%i5n o )e C$ista"i<a%i5n o )e Fe$C consiste en: - O&tene$ e" "iJ8i)o amnitico aplicando el especulo F 2e toma el liquido con un ba)a lenguas y despues se reali&a el e$tendido en un porta ob)etos F 2ecado al medio ambiente F 2e lleva al microscopio ptico. 2e debe determinar si e$isten im(genes en helecho o que el Ga31 6cloruro de sodio cristalice7 F Dete$mina%i5n )e e"ementos )e" c*rvi$J a trav*s de este se puede confirmar el diagnostico mediante la determinacin de elementos del feto la presencia en el liquido. 1or e)emplo: c*lulas descamativas de su piel 6se ven naran)as7" la presencia de 3asium" de lanugo. 1ara esto" se coloca un tapn de casa en l conducto hasta que se empape. Luego se debe anali&ar la presencia de fosfaditil glicerol en ese peda&o de gasa 6con tecnologa correspondiente7. TRATAMIENTO Con)8%ta ag$esiva F Inte$$8*%i5n )e" em&a$a<oC en situaciones de riesgo" se recomienda interrumpir inmediatamente el embara&o sin tomar en cuenta la edad gestacional. F .#a )e inte$$8*%i5nC esta se elige seg:n las condiciones obst*tricas. - In)8%%i5n' 2i las condiciones son buenas" el ndice de maduracin cervical sea favorable. FCes=$ea' 2i las condiciones no son favorables con ndice d maduracin cervical desfavorabl T$atamiento m)i%o %onse$va)o$ %ste es un poco e$pectante" sobre todo si se est( en la altura donde los g*rmenes no se diseminan tan r(pidamente. 1, Re*osoC si se puede coadyuvado con f(rmacos 6dia&epan7 2, Rest$i%%i5nJ se evitan tactos vaginales. !, Pa>os est$i"esC colocados en los genitales +, A)minist$a%i5n )e anti&i5ti%osC lo m(s importante es que se debe cubrir grampositivos" gramnegativos y anaerbicos. 1, In)8%%i5n )e ma)8$e< *8"mona$C si la edad gestacional corresponde Uetametasona 3< mg fraccionados en tres dosis cada 12 horas. 6, Monito$i<a%i5nC a trav*s de laboratorio. F 2e determina leucograma de base" si este aumenta" entonces se est( frente a una infecc. F %n este caso la conducta que se debe seguir es controlar L%2. 2e debe tomar el valor inicial" si luego incrementa entonces se tiene otro dato de infeccin. F 13? 6protena 3 reactiva7" si es negativo al ingreso y si se positivi&a en las siguientes horas" se tiene otro indicador de infeccin sub clnica. (%stos e$(menes son importantes porque se presentan antes de q apare&can signos clnicos de infeccin lquido amnitico maloliente" fiebre" malestar general" taquicardia" sudoracin. @, Se"e%%i5n )e .ia' F .#a vagina"E cuando e$isten condiciones obst*tricas para inducir" para eso uno se debe guiar por el ndice de maduracin cervical" este tiene los siguientes par(metros: FDilatacin del cuello mayor a 3cm. FUorramiento mayor al 5-1 F3onsistencia del cuello dehiscente F1resentacin cef(lica y enca)ada FCes=$ea Aeneralmente el tratamiento conservador es el m(s utili&ado.