DENGUE

EL virus es el agente que causa la enfermedad conocida como Dengue. Pertenece al

grupo de los arbovirus (se llaman así porque son virus transmitidos por artrópodos). El
virus del Dengue se transmite por la picadura de las hembras de mosquitos del género
Aedes.
Taxonomía del virus del dengue
 Familia Flaviviridae
 Género Flavivirus
 Especie Dengue

A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de
San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras.

Estructura viral
La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 40 y 60 nm de diámetro.
Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M)
que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra
protegido por una nucleocápside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo
es de 25-30 nm. Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipídica,
cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está
compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo,
de 10 703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica. Por si mismos, los ácidos
nucléicos genómicos son infecciosos, por lo que las autoridades de salud recomiendan
manejar este virus en el nivel de bioseguridad 2 (BLS-2, por sus siglas en inglés).
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El genoma de DENV codifica
10 proteínas: Cápside (C), glucoproteína de envoltura (E), pre-membrana (prM),y
proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. 
Replicación.
El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde
con la membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la
nucleocápside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose
las poliproteínas tempranas
p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no
estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma,
formando una plantilla de RNA negativo. La proteína C (cápside) se traduce primero
exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará una proteasa, y luego un péptido
señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico. Las glucoproteínas E se
sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se
transfieren a la membrana plasmática. Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el
genoma de 42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica que
contiene las proteínas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.

INTERACCIÓN HOSPEDERO-VIRUS.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero
vertebrado virémico. El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del
mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las
glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación
importante en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita
saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima. El virus circula en forma libre por el
plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como células endoteliales de
capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico mononuclear.
El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido
de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una
memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo
y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila
entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con
los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestación de la enfermedad dependerá también
de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la
respuesta inmune, etcétera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor
parte de la clase IgM y están dirigidos principalmente contra los determinantes
antigenicos específicos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen
anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los complejos
antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la
infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven
blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos
que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina
y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica
del dengue. El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido
linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas
mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
MANIFESTACIONES clínicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal,
dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea,
vómito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo
brillante. 

En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis

moderada, 
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnóstico
diferencial con sarampión y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un porcentaje
elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.

El dengue hemorrágico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por:

Fiebre elevada de instalación súbita y que persiste aproximadamente por una semana,
trombocitopenia, trastornos hemorrágicos que traducen como petequias, púrpura,
hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis,
hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria
microscópica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un
síndrome de choque.
 Grado 1 : Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica.
 Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo 

Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del

pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) 

Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

La confirmación de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la

presencia del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la
determinación de anticuerpos a través de pruebas serológicas.
Entre las pruebas serológicas, se utilizan, con sus respectivas ventajas y desventajas:
Prueba de Neutralización en Placa (NT), ELISA IgM e IgG, Inmunocromatografia
Rápida (ICR o PanBio-test).
La determinación de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se trata
de una infeción primaria o secundaria; además, los estudios de IgG por Panbio pueden
determinar si a pesar de tratarse de una infección secundaria, también hay una infección
reciente
Algunos de los métodos moleculares que se emplean en algunos centros de
investigación son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciación
Automática.
Una muestra negativa a las 3 pruebas previas se considera negativa a dengue y debe
realizarse el diagnóstico diferencial con enfermedades febriles exantemáticas o
Leptospira, Rickettsias, Hantavirus (en presencia de signos hemorrágicos). 
TRATAMIENTO.
No existen medicamentos antivirales de acción efectiva contra este virus. Se ha
demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es
capaz de evitar la evolución hacia las complicaciones, pero este producto biológico no
es aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requeriría
una epidemia.
Durante la etapa febril se utilizan analgésicos e ingestión de abundantes líquidos. Puede
administrarse acetaminofén o paracetamol pero es importante evitar la prescripción o
automedicación con aspirina (accion antiagregante plaquetaria) y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Panorama Epidemiológico de Dengue, 2016. Información publicada en la Semana

Epidemiológica 47 (actualizada al 28 de noviembre, 2016). Secretaría de Salud,
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Dirección General de
Epidemiología, DGA InDRE).
SB Halstead. Dengue Virus and Mosquito Interactions. Ann Rev Entomol, Jan
2008;53:273-291.
CHIKUNGUNYA
El Virus Chikungunya es un virus RNA que pertenece al género alfavirus de la familia
Togaviridae
Los togavirus (el género alfavirus incluye a los arbovirus dentro de esta familia) son
viriones con envoltura que contienen un RNA positivo de cadena sencilla y miden 70
nm de diámetro externo. El genoma RNA se encuentra dentro de una cápside
icosaédrica que mide cerca de 40 nm. La envoltura de lípidos de doble capa contiene las
glucoproteínas de codificación viral E1 y E2.
Los alfavirus tienen capacidad de hemaglutinación mediante la fusión de la
glucoproteína E1 con los lípidos de la membrana de los eritrocitos y E2 también
participa en este proceso. La replicación se lleva a cabo dentro de las células de
artrópodos infectados y hospedadores vertebrados.

TRANSMISIÓN MEDIANTE VECTOR

El principal mecanismo de transmisión del virus chikungunya a los humanos es la
picadura de la hembra hematófaga del vector Aedes aegypti o Aedes albopictus. En la
epidemia reciente se han presentado casos de transmisión materno-fetal lo que reviste
importancia para el personal encargado de la atención obstétrica y pediátrica .
Se han documentado dos ciclos distintos de transmisión: el enzoótico selvático y el
endémico/epidémico urbano. El ciclo selvático afecta principalmente a primates no
humanos y la transmisión la hacen mosquitos Aedes spp. (A. furcifer, A. vittatus, A.
fulgens, A. vigilax, etc.) . El ciclo endémico/epidémico en humanos se estableció hacia
el año 1950 con los casos ocurridos en la región del océano Índico: islas La Reunión,
Mauritania y Mayotte.
Una mutación en el gen E1gp de la envoltura viral resultó en una sustitución de
aminoácidos (E1-Alanina- 226Valina), que permitió la adaptación del virus a la
transmisión por el Aedes, y la favoreció en ambos ciclos, con predominio del epidémico
. El ciclo epidémico solo puede ser mantenido por A. aegypti o A. albopictus, vectores
antropofílicos responsables de la transmisión humano-mosquito-humano. A. aegypti es
originario de África, pero debido a la migración poblacional hay una alta tasa mundial
de infestación por él. A. albopictus, que es originario de Asia, se encuentra
principalmente en Estados Unidos, México, Guatemala, Bolivia, Argentina y Brasil .
Los momentos pico para la transmisión son las horas de la mañana y el atardecer. Los
huevos y larvas de Aedes spp., se encuentran en abundancia en el peridomicilio lo cual
pone en riesgo a los habitantes si no cuentan con las medidas adecuadas de
saneamiento. Se han informado otros tipos de transmisión: por la placenta, exposición
en el laboratorio, transfusión sanguínea y trasplante de órganos o tejidos; no hay
evidencia de transmisión de este virus por la leche materna .
Durante las epidemias el reservorio es el ser humano, mientras que en los períodos
interepidémicos lo son primates no humanos, roedores, otros mamíferos y aves .
Es importante tener en cuenta que la infección es silenciosa en 15 %, en promedio, de
los individuos infectados .

PATOGENIA
La fase aguda de la infección se instaura entre unos pocos días y un par de semanas. La
fase crónica, que ha sido menos estudiada, se caracteriza por la persistencia de los
problemas articulares que desencadena el proceso agudo si no hay atención oportuna. El
dolor articular recurrente, que puede ser mediado por un proceso inmunológico, limita
las actividades diarias. Ciertas personas son más susceptibles a desarrollarlo (1,23).
No se ha estudiado bien el tropismo celular del virus chikungunya, pero se le conoce
predilección por células epiteliales, endoteliales del hígado, el bazo y el cerebro,
fibroblastos, monocitos, macrófagos y miocitos (1,24). Estudios in vitro muestran que
los linfocitos B y T no son susceptibles a la infección ni son células diana directas en el
proceso inmunológico desencadenado por el virus en el hospedero. Se ha demostrado
que el virus es altamente citopático en células humanas en las que rápidamente induce
apoptosis. Se describe que en la fase aguda el virus tiene como células diana las del
tejido linfoide, el hígado, el sistema nervioso central, las articulaciones y los músculos.
Si la infección persiste (alrededor de 44 días después de la transmisión) el tropismo es
hacia los macrófagos esplénicos y las células endoteliales en los sinusoides hepáticos
(25).
 
La patogenia se divide en 3 estadios:1,16,24 intradérmico, sanguíneo y el de afectación
de los órganos diana (Fig. 3 ). En el primero, el mosquito a través de la picadura
introduce los viriones al nivel intradérmico y estos entran en los capilares subcutáneos.
Ahí ocurre una replicación viral local al nivel de células que son susceptibles como los
fibroblastos, las células endoteliales y los macrófagos. Posteriormente, pasa a los
nódulos linfáticos locales, donde también acontece la replicación. De aquí el virus es
drenado a través del conducto toráxico a la circulación sanguínea hasta alcanzar los
órganos diana: hígado, músculos, articulaciones y cerebro. En el hígado se produce
apoptosis y en los órganos linfoides adenopatías. En los músculos y articulaciones, la
replicación viral y la infiltración mononuclear provocan intenso dolor y artritis.

EPIDEMIOLOGÍA

Los primeros casos de fiebre chikungunya se informaron en Tanzania (África) en el año

1952. Se presentó un brote de enfermedad febril aguda similar al dengue; hubo en total
115 pacientes hospitalizados por fiebre de comienzo agudo, dolor articular intenso y
exantema; en ninguno de ellos se aisló el virus del dengue (26-29). Se logró aislar un
nuevo arbovirus en 1953 (30) a partir de suero humano y de mosquitos y se le dio el
nombre de chikungunya, que en la lengua Makonde (grupo étnico de Tanzania y
Mozambique) significa ''el hombre que camina encorvado'', pues entre los síntomas se
destacaban los cambios posicionales asociados a la intensa artralgia y la limitación
funcional que desencadenaba la infección por dicho virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como se mencionó anteriormente, en 3 % a 28 % de las personas infectadas por virus

chikungunya la infección es asintomática, pero ellas contribuyen a que la infección siga
propagándose (29,36). El período de incubación del virus es, en promedio, de 3 a 7 días
(rango: 2-12 días); se describen las siguientes formas clínicas (2,3,14,37,38):
Aguda
Se caracteriza por la presencia de un síndrome febril (temperatura mayor de 39 °C) de
comienzo brusco, acompañado de artralgias y/o mialgias de duración variable (3 a 10
días, aproximadamente). En esta fase se presentan cefalea, fatiga, náuseas, vómito,
poliartritis migratoria y síntomas conjuntivales. Característicamente los síntomas
articulares son simétricos, con predilección por las manos, los pies y articulaciones
proximales; con el tiempo estos síntomas llevan a que el paciente permanezca postrado
o adopte posturas que disminuyan la intensidad del dolor (14,39).
Luego del tercer día con el descenso de la fiebre aparece un exantema máculo-papular
que se inicia en el tronco, luego pasa a las extremidades y puede afectar las palmas, las
plantas y la cara. También se describe la aparición de petequias y enantemas en la
mucosa oral, lesiones vesículo-ampollosas con descamación y lesiones de tipo
vasculítico (40).
ubaguda

Casi la totalidad de los pacientes tienen mejoría entre el séptimo y décimo días, pero se
han descrito casos en los que reaparecen ciertos síntomas hacia el segundo mes de haber
ocurrido la fase aguda, entre ellos la poliartritis distal, exacerbación del dolor óseo y
tenosinovitis hipertrófica subaguda de muñecas y tobillos. Se han descrito también
trastornos de tipo vascular periférico como el síndrome de Raynaud, el síndrome del
túnel carpiano, síntomas depresivos, debilidad y fatiga (46). En el estudio de esta
tendencia a la prolongación de los síntomas articulares se ha encontrado una posible
asociación genética del haplotipo HLA-B27 (29,47).

Crónica

Se habla de forma crónica cuando los síntomas persisten por más de tres meses, incluso
hasta un año o más. La principal queja de los pacientes en esta fase es la artralgia
inflamatoria persistente, y también se presentan depresión y fatiga. Como factores de
riesgo para la cronicidad se han descrito los siguientes: estar en edades extremas
(menores de 5 años o mayores de 65 años), debutar con un cuadro agudo grave, haber
tenido una enfermedad articular previa, tener comorbilidades como diabetes,
hipertensión, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, VIH, tuberculosis,
enfermedad de células falciformes, etc. (14,38).
PRUEBAS DE LABORATORIO

El diagnóstico de la infección es clínico, epidemiológico y de laboratorio, por lo que el

personal de la salud debe tener buenas bases para pensar que se trata de un caso
probable de chikungunya y empezar a estudiarlo (14,20,38). La infección se confirma
mediante la detección del material viral, las técnicas para identificación del RNA viral o
los anticuerpos específicos. Las técnicas moleculares han ido desplazando a las
serológicas; durante la viremia (fase febril) es fácil la detección del ácido nucleico viral
en muestras sanguíneas mediante la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa
reversa (RT-PCR, por la sigla en inglés). La viremia puede durar de 4 a 6 días o persistir
por más de 12 días después del comienzo de los síntomas. Se puede aislar el virus de
muestras sanguíneas obtenidas durante los primeros 7 días de la enfermedad, mientras
que el ácido nucleico viral es detectable en las primeras dos semanas desde el comienzo
de los síntomas, utilizando la RTPCR (24,29).

Otra de las técnicas utilizadas es la de ELISA para la detección de anticuerpos IgM e

IgG en las fases aguda y convaleciente. El nivel de IgM empieza a aumentar desde el
quinto a séptimo días después del comienzo de los síntomas y persiste elevado hasta 2 o
3 meses, en promedio. Se utiliza mucho esta técnica por su especificidad y poca
reacción cruzada con otros alfavirus. La IgG se considera positiva para el diagnóstico
cuando hay un aumento al menos cuádruple sobre los valores normales; persiste positiva
de por vida, y se recomienda medirla cuando las técnicas para detectar el virus hayan
sido negativas. Por lo general, para confirmar el resultado de la prueba de ELISA se
requiere una de neutralización por reducción de placas (PRNT) (51), que solo se puede
hacer en laboratorios de tercer nivel de seguridad.

Las técnicas de inmunofluorescencia para la detección de anticuerpos son sensibles y

específicas, pero solo cualitativas; su interpretación tiende a ser subjetiva y se requieren
los equipos y el entrenamiento específicos.

Por medio de su publicación: ''Plan Nacional de respuesta frente a la introducción del

virus Chikungunya en Colombia'' (20), el Ministerio de Salud y Protección Social invita
al personal de la salud a capacitarse en el uso de las distintas pruebas diagnósticas de
acuerdo con la fase clínica del paciente.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS

Ante el alto número de pacientes con infección chikungunya en Colombia, las

autoridades y el personal de la salud deben estar preparados para responder
oportunamente a los brotes.

Entre las principales medidas adoptadas nacionalmente por las entidades competentes se
pueden enumerar los siguientes: la vigilancia epidemiológica activa y pasiva de
pacientes con síndromes febriles inespecíficos, con énfasis en los viajes recientes a
zonas endémicas y en los contactos con personas con dengue o con el virus
chikungunya; estudio periódico del vector en las distintas regiones donde vaya
aumentando el número de casos para definir las intervenciones oportunas como la
eliminación de criaderos de mosquitos, la educación comunitaria y las recomendaciones
a quienes viajen a zonas endémicas (14,20).

Se deben poner en práctica las siguientes medidas: 1) usar repelente de insectos en las
zonas expuestas de la piel; deben contener DEET (N,N-dietil-meta-toluamida, en la
concentración recomendada (10 % a 30 %), o IR3535 (3-N-acetil-N-butil-
aminopropiónico éster etílico); 2) dormir protegidos con mosquiteros, principalmente
los niños y adultos mayores; 3) utilizar prendas de vestir que protejan los posibles sitios
de picaduras, sobre todo al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde (14,53,54).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Schwartz O, Albert ML. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nat
Rev Microbiol. 2010 Jul;8(7):491-500.
2. Caglioti C, Lalle E, Castilletti C, Carletti F, Capobianchi MR, Bordi L.
Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiol. 2013 Jul;36(3):211-
27.
Transmisión: El vector principal asociado a la transmisión de ZIKV es el mosquito
Aedes (Ae) aegypti, aunque también está documentado que la transmisión puede darse
por Ae albopictus (brote humano ocurrido en Gabón, África Central, en 2007) y otras
especies del género Aedes.