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(UAPA)
Escuela de Psicología
Carrera de Psicología Clínica
MATERIA:
Curso final de grado
ACTIVIDAD
Documentación clínica
PARTICIPANTES:
FACILITADORA:
Mirtha Gómez
Fecha
24/06/2020
Santo Domingo Republica Dominicana.
TABLA DE CONTENIDO
PORTADA…………….......................................................................................................1
INDICE……………………………………………………………....................................2
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………3
CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………………......................................4
CONTRATO TERAPEUTICO………………………………………….............................5
REFERIMIENTO……………………………………………………………......................6
SUMARIO NARRATIVO……………………………….....................................................8
CONCLUSION……………………………………………………………………..............9
BIBLIOGRAFIA………………………………………………….......................................10
INTRODUCCION
a través de las leyes que la sustentan. Por lo tanto todo procedimiento necesita ser
psicoterapéutico sea integro, de una connotación legal, salvaguardando los intereses de cada
un permiso para proceder de manera libre y voluntaria sobre la aplicación de las técnicas y
El contrato terapéutico es una documentación legal con peso y valor jurídico que permite
asegurar los intereses de ambas partes, sea tras los intereses económicos y profesionales.
complementar la relación multidisciplinaria que debe existir, por lo tanto el referimiento nos
permite evidenciar otras patologías que no se pueden observar en la terapia como tal.
En los procesos psicológicos se van evidenciando situaciones que no se deben pasar por
alto y a través de las notas de progreso registramos de principio a fin lo que va ocurriendo en
psicoterapéutica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre_______________________________Cedula___________________Edad___
Fecha________________________Teléfono______________
Lugar del tratamiento__________________________
Servicios Psicológicos
la comunidad
frecuencia es necesario hablar o enfrentar aspectos dolorosos, los riesgos pueden incluir la
ansiedad, tristeza, rabia o frustración, entre otras. Sin embargo esta tiene sus beneficios que
incrementan los niveles de complacencia en la vida y las relaciones interpersonales, así como
Citas y Sesiones
Las citas sarán cada 15 días, se le aplicarán aproximadamente 20 sesiones, estas por lo
general tienen una duración aproximada de 45 minutos a 1 hora. Cada martes a las 3:00 PM
de la tarde.
bienestar del paciente y el enfoque psicológico que se utilizará será la Terapia cognitivo
los pensamientos rígidos o negativos para que pueda visualizar situaciones exigentes con
Otra herramienta es la técnica de la silla vacía que permitirá afrontar episodios inconclusos
Objetivos a lograr.
Reconocer los sentimientos que se sitúan de manera persistente en la realidad del paciente.
Identificar la etapa actual del proceso de duelo que se encuentra el usuario.
Elaboración de un nuevo proyecto de vida para trazarlo a corto, mediano y largo plazo.
escritos y el tratamiento son confidenciales. Estas no serán divulgadas para ningún público,
límite de acuerdo con lo señalado en la ley 22-01, articulo 16 “La información que el/la
confidencial y sólo podrá ser revelada cuando exista el consentimiento escrito de la persona
que origina dicha información. Sólo podrá ser revelada, sin autorización, a familiares,
Cláusula.
considere necesario sin embargo, debe expresar su decisión con un tiempo estipulado de 24
horas antes.
éste procedimiento. Soy conocedor(a) de la autonomía que poseo para retirarme u oponerme
alguna. Acepto que no me harán devolución escrita de documentación relacionada con esta
investigación.
Municipio
Contrato de fecha:
Terapeuta responsable:
Información de la institución
función más importante dentro de la intervención con la persona que presenta cualquier
Psicopedagogía
Psiquiatría
Los especialistas se rigen por la ley 12-06 dado que la salud es un derecho de todo ciudadano,
lo cual es nuestra responsabilidad de brindar los servicios de salud mental con calidad y
equidad. Se buscará una recuperación armoniosa, que le permita la superación personal, una
convivencia social y familiar aceptable y un futuro mejor para la vida. Derecho que es
deben ser respetados por las partes implicadas para su adecuado desarrollo.
cambios conductuales en pos del bienestar de la salud física y emocional de los/las pacientes.
Funcionamiento y compromisos
Los psicólogos nos comprometemos a velar por la aplicación científica y profesional del
tratamiento que se realicen y la confidencialidad de los datos obtenidos dentro del mismo
El paciente será bien informado del tipo de tratamiento y la forma en que se realizará.
Si se presenta alguna dificultad en el caso clínico a tratar requiriendo de otros recursos del
Las sesiones de terapias se desarrollaran durante 45 minutos a 1 hora, cada martes a las
llegar a la cita y no haber cancelado un día antes se compromete a pagar los honorarios
acordado.
El acuerdo entre las partes es que se llevara a cabo 20 sesiones, en caso de ser necesario serán
ampliadas.
Compromiso del Paciente
En caso de ser necesario con previo acuerdo con el paciente, se compromete a facilitar el
Los costos de cada sesión son se pagará antes de cada sesión. Si el usuario
falta sin avisar un día antes, se le cobrara el costo de la misma junto a la próxima sesión.
acuerdos del contrato terapéutico. Se puede irrumpir con el contrato siempre y cuando una
Tratamiento utilizado
Acápite
mencionado.
Las firmas del presente contrato terapéutico se hacen bajo el consentimiento por todas
DOCUMENTO DE IDENTIDAD________________________________________________________
OBSERVACIONES:
REFERIDO A:
Edad 40 años
Sexo Femenino
Domicilio El Tamarindo
Estudio bachiller
Estado civil Soltera
Religión No pertenece a ninguna religión
Ocupación Ama de casa
Nacionalidad Dominicana
Teléfonos 809-696-2470
Paciente se visualiza a través de la pantalla muy bien vestida y peinada. Está acorde para
En las preguntas que se le realizaron la paciente fue muy puntual y entendía con
concentración, recordó, fechas, números de teléfono, estuvo alerta a todas las preguntas,
expreso sentimientos e ideas clara, con un lenguaje expresivo dijo sentirse triste y tener
La paciente refiere que se siente mal porque su hijo murió hace 6 años a la edad de 14
años por la causa de que una chichigua se enredó en un palo de luz y se electrocuto.
Manifiesta “que se siente sola, expresa que no puede vivir sin su hijo”. También indica que
no desea nada para su vida que se siente muy culpable ante la tragedia.
Apariencia y postura
movimientos involuntarios que la hacen agitarse un poco más de lo normal, su mirada casi
siempre estaba hacia abajo y no dejaba de tocarse los lentes, esto puede ser debido al llanto
recurrente que tenía donde no podía controlar su nerviosismo y descontento por la situación
de la muerte.
Afecto y animo
La expresión de la paciente fue un sentimiento tristeza por la muerte de su hijo, no tiene
ánimos para nada, expresa que ha descuidado a su hijo mayor y el negocio que le sustenta.
edad que tiene y la ocupación que realiza. Actúa coherente en el tiempo y espacio en el que
está.
Lenguaje
El lenguaje que la paciente expresa es congruente con la información que emiten los
Evaluación
En la entrevista inicial la paciente indico que se siente mal, manifiesta que se siente sola,
tener sentimientos de culpa y no puede dormir, estado de ánimo deprimido. Por lo que
interpersonales y de trabajo.
Esta categoría se aplica cuando el objeto de la atención clínica es una reacción anormal
tristeza con otros síntomas asociados, como insomnio, falta de apetito y pérdida de peso.
categoría del Trastorno por Duelo Complejo Persistente que es descrito cuando se le muere
un año o más.
Diagnóstico
Duelo complicado.
Tratamiento.
Trabajaremos con las terapia cognitivo conductual.
de culpabilidad
4. Implementar la técnica gestáltica de la silla vacía según vaya avanzando el caso. Para
evolución.
Cita de seguimiento
tienen una duración aproximada de 45 minutos a una hora ya que la paciente tiene visitas a
Plan a realizar.
Evaluar la capacidad de reconocimiento de la pérdida y su aceptación.
Elaborar un plan para nuevo proyecto de vida y trazarlo a corto, mediano y largo plazo
la segunda entrevista pudimos ver un gran avance en el tema de las relaciones familiares.
Keila expreso sentirse más tranquila al poder salir con su hijo al cine, dicho motivo de realizar
mejoría.
Se pudo evidenciar con la técnica de la silla vacía, como la paciente expreso sentimientos
de culpa donde también experimento dolor al ver a su hijo en la silla, pero estuvo una
Datos de la paciente
Nombres y apellidos: Keila Jiménez.
Edad: 40 años.
Sexo: Femenino
La pérdida de un ser querido es una expresión que puede llevar a las personas a hundirse
Keila Jiménez, quien tenía una vida aparentemente normal llega a nuestra consulta
presentando un trauma por una perdida. Para ella contemplar la muerte de su hijo por lo
inesperado y catastrófico de sus hechos, nos demuestra que para ella no es algo tan cómodo
por ello que la perdida acompañada de un pensamiento recurrente con una ideología de
gestáltica de la silla vacía, y el ritual de despedida, donde en varias ocasiones se pudieron ver
conversación con lo que ella imaginaba quien fuese su hijo en ese momento, recreaban lo
Desde el principio este proceso psicoterapéutico fue trabajado partiendo hacia una óptica
principal de la consulta fue por aquellos signos y síntomas que generaban en la paciente
complicado. Se plantea la categoría del trastorno por duelo complejo persistente que es
diariamente por alrededor de un año o más. En el caso de la paciente lleva seis años de frente
a esta situación.
La parte objetiva del tratamiento se fundamentó en alcanzar que la paciente pudiera
adentrarse de una forma adecuada al proceso de duelo. Considerando los elementos de como
“Lo que más me duele de todo esto es que estaba tan cerca y no pude hacer nada
para salvarlo”.
Otra parte fundamental de la evolución de este caso fue construir con la paciente nuevas
irracionales con los que lidiaba la paciente solían ser, “Creo que mi vida no tiene sentido”.
La realidad de todo es que Keila no estaba sola, pero así se sentía, y es desde esos
pensamientos e ideas donde le ayudamos a enfrentar, viendo junto con ella que su vida no se
termina con la muerte de su hijo, que se trata de ver que a su alrededor hay personas como
plan de vida, diversificado por etapas a corto, mediano y largo plazo. La idea central consistía
en crear de forma visionaria nuevas alternativas para la continuidad del proceso de vivir de
la paciente.
de la elaboración del duelo. Los avances más significativos fueron la aplicación de las
recomendaciones que pautamos con ella, como por ejemplo: la asignación de tareas que le
En este caso se proyecta una mejor perspectiva puesto que la paciente tiene la intención
de subsanar esta etapa dolorosa de su vida, la mayor motivación que evidenció la paciente
.
CONCLUSION
fundamental.
donde estos pueden llegar a perjudicar el análisis de la persona. Los problemas personales o
son las cosas, sino ayudarle a que amplié su visión para que pueda ver la vida de forma
diferente. Tampoco es la de marcar el camino a seguir, sino apoyar al paciente a que este
encuentre el camino que más se adapte a sus deseos y a su forma particular de ver y hacer las
cosas.
terapéutico. Se establece cuáles son las reglas en el proceso que iniciamos con un usuario
el ámbito asistencial, fundamentado en los derechos que tienen las personas de decidir sobre
su salud.
para mantener una constante vigilancia de los cambios inducidos por la acción terapéutica.
En caso de ser necesario hacer un referimiento es una alternativa que ayudará a que el
De forma general el psicólogo clínico debe estar seguro de cómo se debe elaborar cada uno