FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA

MENORES DE EDAD
Código: Versión: 01
Fecha de Aprobación: Página 1 de 1

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

Ciudad __________________________________________ Fecha _________________________________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________Numero de identidad: ________________________________
Nombre del tutor o representante legal: _______________________________________________________

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o
reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin
su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente.
Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en
caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de algún otro
miembro de la comunidad Art.1 No. 5. En caso de que, por algún motivo, como interconsulta profesional o
informe psicológico solicitado, solamente se podrá suministrar información específica, previa aprobación escrita
del Representante legal.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico empíricamente validado,
que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el
problema conmigo y obtendrá información relevante.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la
evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención
psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su
colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada
por el/la profesional para la evaluación y tratamiento, dicha información se tendrá de carácter de reserva según
los lineamientos de la ley 1090 de 2006. Como terapeuta puedo decidir suspender el tratamiento si considero
que no está siendo benéfico para sus objetivos, o si hay retrasos o cancelaciones retiradas o si no hay suficiente
cumplimiento o adherencia a las recomendaciones terapéuticas.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo ____________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No
___________________ de la ciudad de _____________________, en calidad de tutor o representante legal y/o
tiene la custodia en virtud de la ley del niño (a)____________________________________________________,
y en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera consciente y sin ninguna
clase de presión, autorizo al psicólogo (a) ___________________________________, para que realice la
evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico del paciente; también manifiesto que se me ha puesto en
conocimiento y acepto el número de sesiones ____ y procedimientos que el terapeuta considere que sean las
adecuadas para dicho tratamiento. Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención. Que he leído y
comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de
él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

Firma Paciente Firma Tutor o Representante legal

Firma Psicólogo (a) tratante

 A partir de los 12 años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más determinante cuanto
mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento
 El número de sesiones podrá ser modificado dependiendo de los resultados del trabajo en conjunto que
serán responsabilidad principalmente del paciente y de la evolución de su terapia.
 Al firmar el presente consentimiento informado declaro que he sido informado y he comprendido los
términos de este.
 Manifiesto con la firma de este documento ser quien tiene la representación legal de niño, niña o
adolescente inmerso en el proceso, ya sea en virtud de la patria potestad art. 228 del C.C. y el art. 23 de la
ley 1098 de 2006, asimismo, en caso de no tener la patria potestad declaro haber informado tener la
custodia, cuidado y crianza del niño, niña o adolescente conforme al art. 14 de la ley 1098 de 2006 y el art.
253 del C.C. en razón a esto, ejercer derechos de representación sobre este.
 En caso de solo contar la firma de uno de los padres representantes legales y haber informado al psicólogo
que el otro representante no está de acuerdo con el inicio de proceso, el psicólogo tratante dará aplicación
al art. 8 de la ley 1098 de 2006, el cual establece el interés superior del niño, niña o adolescente, en virtud
del citado artículo se servirá a dar apertura al proceso terapéutico solo si observa la necesidad en garantiza
los derechos del niño, niña o adolescente y para el caso concreto salvaguardar la salud mental como
derecho fundamental