Consentimiento Informado y Compromiso

Evaluación y Tratamiento Psicológico

Expediente No.______________

Fecha:_______________________________________________________

Nombre del paciente:___________________________________________

Edad:____________

Nombre del encargado:_________________________________________

Identificación:_________________________________________________

Por este medio Yo:_______________________________________________

encargado de __________________________________________ hago constar
que se me ha informado ampliamente sobre el procedimiento de atención
psicológica al cual se someterá en esta oficina de Protección de Derechos.

Comprendo que para iniciar el proceso es necesario que se me tomen datos

personales concernientes a mi vida y las situaciones que actualmente me aquejan.
Además es de mi conocimiento que se realizará una Evaluación Psicodiagnóstica
que contribuirá al tratamiento; y que durante las sesiones terapéuticas se
discutirán temas sensibles y referentes a situaciones que tienen que ver con mi
bienestar emocional, social y afectivo.

Comprendo que la información derivada de este proceso es de carácter

confidencial, pero que puede ser compartida con terceras personas (como la
catedrática supervisora del curso de Práctica Profesional de la Universidad
Mariano Gálvez de Guatemala). También comprendo que dicha confidencialidad
puede perder su carácter si la información recabada sugiere o implica riesgos para
terceras personas o hacia mí mismo.

Es de mi conocimiento que durante el proceso se tomarán en cuenta mi opinión y

disposiciones, y que en todo momento se respetarán mis derechos.

Expreso mi compromiso en cuanto a cumplir con las normas y disposiciones que

rigen, y además colaborar con la forma en que se me indique para que pueda
recibir a cabalidad mi tratamiento.
Finalmente hago constar que no tengo dudas respecto al proceso de atención
Psicológica y sus implicaciones. Y acepto el inicio del mismo.

F:____________________________