CONVENIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA INDIVIDUAL

Estoy enterado (a) que el propósito de la presente organización es proveer una experiencia
terapéutica a los pacientes derivados a este servicio, al proporcionar un ambiente estable
donde el paciente sea un participante activo, responsable, con la oportunidad de adaptarse
socialmente, y desarrolle mejores interacciones humanas y nuevos medios de conducta. Mi
participación consistirá en acudir a la atención individual los días acordados y en caso de
que la atención sea para un menor de 18 años, acudir con el paciente a las consultas
terapéuticas, individuales, grupales familiares y psicoeducativos, así como contestar las
escalas que sean aplicadas en la visita inicial y de seguimiento, cooperar en los estudios de
laboratorios solicitados que sean requeridos, comprometiendo además a mi familia y mi
entorno social de ser necesario.
BENEFICIOS.
Las ventajas obtenidas de mi participación activa, será ejercer mi iniciativa y destacar mis
aspectos saludables, lo que permitirá darme cuenta de mi propia contribución para el
tratamiento.
CONFIDENCIALIDAD
Toda la información proporcionada será manejada por medio de códigos que hacen
imposible mi identificación. Si los resultados son presentados, mi identidad no será
revelada. Por otro lado los expedientes solo llevarán las iniciales y un número de
codificación. Esta información será resguardada por los responsables de la comunidad y
únicamente será proporcionada a otras personas con su previa autorización.
RIESGOS.
Durante el tratamiento, es posible que se traten temas sensibles por lo que recibiré ayuda
inmediata por parte de algunos de los integrantes involucrados en el proyecto.
De acuerdo a la información previamente revisada comprendo en que consiste la atención
psicológica, de tal manera que acepto la intervención voluntariamente. Dando por enterado
lo siguiente:
Que celebran voluntariamente, por una parte la persona que dijo
llamarse_________________________________________________ (en lo subsecuente
“el paciente”) manifestando tener ___ años de edad a la fecha, de estado civil _________ y
sexo ___________, acudiendo voluntariamente con la Lic. Itzel González Sandoval.
CLAUSULAS.
- Acepto asistir al número de sesiones semanales que el terapeuta considere necesarias de
acuerdo a las características del caso.
- El terapeuta podrá utilizar cualquiera de las técnicas y procedimientos de la teoría, así
como de la práctica psicológica para lograr los objetivos establecidos, los cuales se harán
del conocimiento del paciente, mismo que podrá aceptar o rechazar.
- El terapeuta no se responsabiliza de las lesiones físicas que el paciente pueda sufrir en su
persona, producto de cualquier desorden emocional durante el proceso terapéutico.
Asimismo, se reserva el derecho de referir al paciente a cualquier profesional en caso de ser
necesario el trabajo interdisciplinario o el diagnóstico de otros especialistas.
-El paciente está de acuerdo en orientar todos sus esfuerzos al proceso de crecimiento
personal y de cambio de conducta, aceptando que el cambio final es de él, por lo que libera
de responsabilidad al terapeuta en caso de:
* Ocultar información trascendental para el proceso de terapia.
* No seguir las prescripciones del terapeuta o manifestar haberlas hecho sin ser cierto.
* Ausentarse de las sesiones antes de haber concluido o sin previo aviso.
* Asistir a terapia con otro profesional sin haberlo comunicado.
*Estar bajo tratamiento farmacológico que influya en su estado emocional, sin notificarlo.
* Asistir a consulta bajo estado de ebriedad o bajo el influjo de una sustancia psicoactiva no
prescrita por un médico.
*Abandonar el proceso antes de lo programado.
-El terapeuta acepta el presente convenio estando consciente de su capacidad como
orientador psicológico, asumiendo que reconocerá su incompetencia en el momento en que
el caso supere sus capacidades, o bien, cuando pasado el tiempo estimado, no se haya
obtenido resultados a satisfacción del paciente.
-Ambas partes convienen en terminar el siguiente contrato:
*Al verse cumplidas las expectativas iniciales.
*Por acuerdo mutuo.
* Al agredirse física o verbalmente alguna de las partes.
*Al desvirtuarse la relación terapeuta- paciente durante el proceso de terapia.
* Al declarar el terapeuta su incapacidad para resolver el caso.
- El paciente acepta y se compromete a:
* Cuando sea oportuno participar activamente.
* De asistir a las citas programadas (las cuales iniciarán puntualmente a la hora citada por
el terapeuta)
* Avisar con 24 horas de anticipación la cancelación de alguna cita por medio telefónico o
presencial.
* El paciente cuenta con 15 minutos de tolerancia por sesión después de los cuales se
cancelará y se cobrará.
*A los 3 retardos acumulados amerita una falta.
* A las 2 faltas el paciente será dado de baja y en caso de solicitar nuevamente el servicio
este se pondrá en lista de espera.
- El terapeuta se compromete a dar aviso 24 horas antes de la sesión en caso de alguna
cancelación, de no ser así se verá obligado a reponer la sesión.

Habiendo leído y compartido cada elemento del presente convenio, las partes involucradas
firman al calce bajo el entendido de que aceptan los acuerdos estipulados en la ciudad de
__________________ a los _____ días del mes de _______________ del año 20____.

FIRMA DE CONFORMIDAD.
_________________________________________________________________________
Nombre completo y firma del paciente.
_________________________________________________________________________
Nombre completo y firma del tutor *en casos donde el px sea menor de edad*
_________________________________________________________________________
Lic.