CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTO

Yo ___________________________________ identificado (a) con cedula de ciudadanía

Nº_________________ mayor de edad y en uso de mis facultades mentales, doy fe de mi
consentimiento libre y voluntario para iniciar un proceso de evaluación, con el/la psicóloga
en formación _________________ con C.C. ____________, quien se encuentra bajo la
asesoría y/o acompañamiento profesional de Jenny Janeth Nisperuza Estimbre docente
supervisor con T.P. N 153691.

Aclaro que antes de dar mi consentimiento libre y voluntario de participar en la aplicación

del instrumento ____________________________ con fines investigativos, se me ha
explicado cada uno de los procedimientos, normas, beneficios, posibles inconvenientes,
manejo ético y responsable de la información recopilada; la cual solo podrá ser revelada
en los casos expuestos por la ley 1090 de 2006 en el capítulo I. articulo 24 al 32.

____________________________ _______________________

Firma del Estudiante en Formación Firma del Paciente

 CONSENTIMIENTO INFORMADO MENOR DE EDAD

Yo _____________________________ identificado (a) con tarjeta de identidad

Nº_________________ menor de edad, bajo la supervisión de
________________________________ con Cedula de Ciudadanía Nº______________,
y en uso de mis facultades mentales, doy fe de mi consentimiento libre y voluntario para
iniciar un proceso de evaluación, con el/la psicóloga en formación _________________
con C.C. ____________, quien se encuentra bajo la asesoría y/o acompañamiento
profesional de Jenny Nisperuza E docente supervisor con T.P. Nº153691.

Aclaro que antes de dar mi consentimiento libre y voluntario de participar en la aplicación

del instrumento ____________________________ con fines investigativos, se me ha
explicado cada uno de los procedimientos, normas, beneficios, posibles inconvenientes,
manejo ético y responsable de la información recopilada; la cual solo podrá ser revelada
en los casos expuestos por la ley 1090 de 2006 en el capítulo I. articulo 24 al 32.