Formato 1

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ______________________________________________________ declaro que se me ha

explicado que mi participación en ________________________________________, consistirá en
responder una entrevista que pretende aportar al conocimiento, comprendiendo que mi
participación es una valiosa contribución.

Acepto la solicitud de que la entrevista sea grabada en formato de audio para su posterior
transcripción y análisis, a los cuales podrá tener acceso parte del equipo docente de la carrera de
Psicología de la Universidad ________________, que guía la investigación. Declaro que se me ha
informado ampliamente sobre los posibles beneficios, riesgos y molestias derivados de mi
participación en el estudio, y que se me ha asegurado que la información que entregue estará
protegida por el anonimato y la confidencialidad.

Las Investigadoras Responsables del

estudio,______________________________________________________________, se han
comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que les plantee acerca de
los procedimientos que se llevarán a cabo, riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado
con la investigación. Asimismo, las entrevistadoras me han dado seguridad de que no se me
identificará en ninguna oportunidad en el estudio y que los datos relacionados con mi privacidad
serán manejados en forma confidencial. En caso de que el producto de este trabajo se requiera
mostrar al público externo (publicaciones, congresos y otras presentaciones), se solicitará
previamente mi autorización. Por lo tanto, como participante, acepto la invitación en forma libre y
voluntaria, y declaro estar informado de que los resultados de esta investigación tendrán como
producto un informe, para ser presentado como ________________________________________.

He leído esta hoja de Consentimiento y acepto participar en este estudio según las condiciones
establecidas.

Celaya , Gto, a ______ de _______ de 2019

_____________________ _____________________

Firma Participante Firma Psicólogo en formación

Formato 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Celaya, Guanajuato. 12 de marzo de 20L9.

Yo_____________________________________________ manifiesto que he sido informado de las

actividades que __________________________________________, estudiante de Psicología
Clínica, con NUA ______________________, de la Universidad de Guanajuato realizará conmigo.
Accedo a que se me realice una entrevista y una serie de pruebas, con el fin de que me de una
retroalimentación y recomendaciones, sin una intervención terapéutica.

Evaluador _______________________

Evaluado ________________________

Formato 3

Consentimiento informado psicología

Fecha de aprobación
Nombre del estudiante que evalúa
Instituto o escuela
Nombre del participante
Nombre del padre o tutor del participante

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la
estudiante de psicología /a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente a su evaluación y

tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales
y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento
expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin
embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad
física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las

actividades programadas por el/la estudiante de psicología(a) para la evaluación de la
problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de su
compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su colaboración en diligenciar
una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la
profesional para la evaluación y tratamiento.

3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Yo, ____________________________________,

identificado(a) con cédula de ciudadanía número ____________________________ de
________________, manifiesto: 1) Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el
estudiante de psicología clínica de la universidad centro de México y que me ha sido explicado y
entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la estudiante de psicología)
Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención. 3) Que he leído y
comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

_________________________ __________________________________

Firma Fecha