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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

La intención del presente documento informativo y de consentimiento, es brindar información sobre el uso
y confidencialidad de sus datos, también hacerle saber sus deberes, derechos y compromisos como
usuario(a,) y los de su terapeuta, en lo que concierne al servicio de psicoterapia, según lo establecido en las
políticas del Ministerio de Protección Social y del Colegio Colombiano de Psicólogos.

Es importante que lea todas las condiciones establecidas en el presente documento, ya que al firmarlo está aceptando
dichas condiciones. En caso de tener alguna duda, puede consultarlas con su psicólogo Kevin Andrés Cubillos Torres,
identificado con cedula de ciudadanía no. 1030652004 de Bogotá D.C. y tarjeta profesional no. 178050., expedida por
el Colegio Colombiano de Psicólogos.

1. Confidencialidad y uso de los datos

Toda la información recopilada referente a la evaluación y tratamiento del usurario(a), es considerada confidencial
(como secreto profesional) y no deberán ser entregada, cedida ni divulgada a ninguna persona o institución sin su
previo consentimiento expreso. Esto incluye cualquier tipo de grabación (audio y/o video) o reporte escrito. No
obstante, de acuerdo con lo señalado en el artículo 2 numeral 5 la ley 1090 del 2006, se hace necesario quebrantar
la confidencialidad en los casos que: se presenten situaciones que pongan en grave riesgo la integridad mental o
física del usuario(a) o de un tercero, o cuando la solicitud de entrega de la historia clínica provenga de una
autoridad judicial competente.

2. Modelo de tratamiento
El tratamiento que se le brinda al usuario(a) está sustentando en la Terapia de Aceptación y Compromiso (o
también llamada ACT, por sus siglas en inglés), la cual es un modelo psicológico empíricamente validado y que
tiene como finalidad generar un repertorio extenso y flexible, de acciones encaminadas a avanzar hacia
objetivos suscritos en direcciones valiosas, contactando plena y conscientemente con el momento
presente (sentimientos, pensamientos, situaciones, escenarios, personas, etc.).
Es importante recalcar que la terapia tiene tanto beneficios como riesgos, dado que, en el proceso terapéutico es
necesario que el usuario(a) se relacione con aspectos dolorosos o incomodos de su vida, lo cual puede derivar en
emociones desagradables como: ansiedad, frustración, rabia, tristeza o malestar, entre otras.

3. Compromisos de asistencia
Cuando por motivos de fuerza mayor sea necesario cancelar una sesión, el usuario(a) se compromete a realizar la
cancelación máximo hasta las 5:00 p.m. del día hábil anterior. Si el usuario(a) no asiste y tampoco cancela la sesión
en el plazo establecido, deberá pagar el 50% del valor de la misma, y no será posible programar nuevas sesiones
hasta que se cumpla la sanción. Igualmente, si para el profesional es imposible cumplir con la sesión, se
compromete a cancelar máximo hasta las 5 p.m. del día anterior, salvo en casos de emergencia inesperada.
La atención de cada sesión tendrá una duración de 45 minutos y se dará un margen de 10 minutos de espera
pasados los cuales, si el consultante no ha llegado, se tomará como inasistencia y deberá pagar la sanción.
Si el consultante cancela 3 veces de forma continua o deja de asistir a dos sesiones seguidas, se considerará como
deserción y se cerrará el caso.

4. Revocación del consentimiento

Las decisiones sobre la suspensión o continuidad de las actividades programadas por el psicólogo orientadas en la
evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas únicamente por el usuario(a). El proceso de
terapia psicológica requiere de la cooperación en el diligenciamiento pruebas y/o de documentos, con información
personal que será utilizada por el psicólogo para la evaluación y tratamiento. Así mismo, se requiere del
compromiso del usuario(a) respecto a la asistencia, puntualidad y participación durante el proceso terapéutico.

Declaración de consentimiento

Yo, ____________________________________, usuario(a) identificado(a) con cédula de ciudadanía número _________________ de

____________________, manifiesto:

1) La aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el psicólogo clínico Kevin Cubillos, el cual
he entendido, dado que me ha sido explicado con claridad.
2) Que la información que le brindaré al profesional es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha
información se plantea el plan de intervención.
3) Que he leído y entendido en su totalidad el presente documento y en consecuencia estoy de acuerdo con su
contenido, así como con las consecuencias que se deriven de él y acepto lo anteriormente mencionado.
4) Estoy enterado(a) de que puedo hacer en cualquier momento las preguntas que me surjan sobre el tratamiento
y que, si decido suspender la psicoterapia, lo puedo hacer, informado previamente al psicólogo y sin que esto
tenga alguna consecuencia que me perjudique.
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En constancia, se firma en _______________ a los __________ días del mes de______________ del año ______________

__________________________________ ______________________________
Firma del usuario(a) Acudiente

Observaciones;
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