La universidad del valle de México Campus Hispano, sede Coacalco, sustenta la información de sus

estudiantes de Licenciatura en psicología; para lograrlo realizan prácticas de entrevista, evaluación e

intervención psicológica con pacientes que aceptan de manera voluntaria el poder trabajar con el
estudiante, con docente enterados con cedula profesional y un perfil acorde a la materia

____________________________________________ del ______ cuatrimestre. Como parte fundamental de

dicha formación y con el único fin de retroalimentar la atención que le brindara, le solicitamos la
autorización para grabar las sesiones de entrenamiento. En el entendido de que dichas grabaciones solo
tendrán acceso los supervisores del caso.

1. USO Y CONFENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente al proceso de atención y

orientación, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte escrito son confidenciales y
no serán divulgadas, ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su conocimiento
expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. De
acuerdo con la Ley de acceso a la información de datos Particulares.

2. MODELO DE ATENCIÓN. La entrevista, evaluación e intervención que se brinda es llevado a cabo

con base en un modelo psicológico validado.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO. Las decisiones sobra la continuidad o suspensión de las

actividades programadas por el (la) psicólogo(a) para el proceso de ________________ son
tomadas por el padre, tutor y adolescente. El proceso de atención psicológica requiere el
compromiso de asistencia, puntualidad y participación, y además de su colaboración en diligenciar
una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la
profesional para la evaluación.

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADOLESCENTE

____________________________________________________________________________

Adolescente

____________________________________________________________________________mayor
de edad con domicilio en

_____________________________________________________________________________Número
de Credencial de lector

MANIFIESTAN:
 Que consiente en la participación en el proceso de entrevista, evaluación o intervención acorde al
alcance de la asignatura de su hijo (a) _____________________________________ de ____ años de
edad, llevado por el (los) psicólogo (s): ______________________________________

Que hemos sido informados de que la información aportada al psicólogo(a) durante el proceso de
atención y orientación está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a
terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Que hemos sido informados que el(la) psicólogo(a) está obligado a revelar las instancias oportunas
información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riego muy grave para
nuestro hijo(a), terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de
que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo(a). En el supuesto de
que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo(a) estará obligado(a) a
proporcionar solo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad
de cualquier otra información.

Qué aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el proceso de
atención y orientación manteniendo como confidenciales los datos que así hayamos acordado
previamente entre nosotros, nuestro(a) hijo(a) y el/la psicólogo(a). Asi mismo aceptamos de manera
libre y voluntaria la posibilidad de referencia a alguna Institución si el caso lo amerita.

Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro(a) hijo(a) asista a _____ sesiones semanales
con duración de _______ minutos cada una.

1. A partir de los doce años de edad, habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más
determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.

2. Los aspectos de los se informara a los padres y aquellos que de los cuales se mantendrá la
confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el adolescente y el/la
psicólogo(a), serán acordados previamente tras una reunión en la que participarán todas las partes
interesadas (padres, tutor o representante legal, adolescente y psicólogo/psicóloga)

Así mismo la información que usted nos proporciones nos permitirá emitir un conjunto de recomendaciones
de acuerdo con el motivo de consulta presentado y la finalidad de la práctica que se lleve a cabo.

Autorizo la observación y grabación del proceso de _________________ para mí y de mi hijo(a), así como
el empleo de mis datos de contacto.

_____________________________ ______________________________

Nombre completo y firma del padre, Nombre completo y firma adolescente

madre, Tutor o representante legal