UROLITIASIS

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
ES UNA DE LAS PATOLOGAS URINARIAS MS FRECUENTES, SLO SUPERADA EN FRECUENCIA POR LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y LA PATOLOGA PROSTTICA

Los varones sufren con mayor frecuencia que las mujeres litiasis urinaria con una relacin 3:1, especialmente durante la tercera y cuarta dcadas de la vida Los clculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de cantidades variables de cristaloides y una pequea cantidad de matriz orgnica. Para su formacin es necesario que exista una orina saturada, la cual depende del pH, la fuerza de la orina y la concentracin de solutos Existen cinco tipos principales de clculos urinarios: Oxalato clcico Fosfato clcico Estruvita cido rico Cistina Los ms frecuentes son los compuesto por calcio, lo que hace que aproximadamente el 85% de las litiasis sean radioopacas. En ocasiones, un mismo paciente puede tener litiasis combinadas (por ejemplo, oxalato y cido rico) En raras ocasiones los pacientes VIH, en tratamiento con inhibidores de la proteasa, especialmente el indinavir, pueden presentar litiasis

QU SON Y CMO SE FORMAN LOS CLCULOS?

Oxalato cido rico Calcio Cistina

Formacin de clculo debido a cantidades elevades de estos elementos en la orina

FACTORES DE RIESGO
El riesgo de nefrolitiasis est inuido por la composicin de la orina, la cual se puede ver afectada por diferentes enfermedades y hbitos alimentarios de los pacientes

FACTORES DE RIESGO GENERALES

Baja ingesta de lquido en la dieta. Factores geogrficos: reas de elevada humedad y temperatura. As mismo, la incidencia de clculos sintomticos es mayor en los meses clidos de verano. Antecedentes personales: despus de haber tenido un episodio de nefrolitiasis las probabilidades de tener un segundo episodio al ao son del 15%, a los 5 aos del 35-40% y del 50% a los 10 aos. Hipertensin: la litiasis urinaria es hasta dos veces ms frecuente en los pacientes hipertensos respecto a aquellos que no lo son. Ejercicio fsico excesivo (por ejemplo, corredores de maratn). Clculos de calcio
Hipercalciuria con o sin hipercalcemia Hiperoxaluria (enfermedad inamatoria intestinal, malabsorcin, hiperoxaluria primaria) Hipocitraturia (acidosis metablica crnica) Hiperparatiroidismo primario Medullary sponge kidney Acidosis tubular renal tipo 1 Ingesta de cantidades elevadas de sodio o vitamina C Ingesta de cantidades reducidas de calcio

Clculos de cistina
Factores genticos como la cistinuria (enfermedad autosmica recesiva)

Clculos de cido rico

Aumento en la ingesta de protenas en la dieta Orina persistentemente cida (facilita la precipitacin del cido rico): se observa en procesos diarreicos crnicos, defectos metablicos como la gota, diabetes, resistencia a la insulina y obesidad

Clculos de estruvita
Infecciones por grmenes productores de proteasas como Proteus y Klebsiella

Clculos de oxalato
Ingesta de cantidades elevadas de oxalatos en la dieta Aumento de la absorcin entrica de oxalato: pacientes sometidos a ciruga baritrica, sndrome del intestino corto)

Otros
Empleo de frmacos que pueden cristalizar en la orina como: indinavir, aciclovir, sulfadiazinas, triamtereno. En los nios se han observado casos con tratamientos prolongados con ceftriaxona

FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIN DE LITIASIS

DIETTICOS
Dietas con bajo contenido en fitatos

Dietas ricas en azcares

Dietas con alto contenido en protenas animales y exceso de sal

No beber suficiente cantidad de lquido

ENFERMEDADES

Gota

Hiperparatiroidismo primario

Obesidad y diabetes mellitus

Ciruga de by-pass gstrico

Enfermedad de Crohn

MANIFESTACIONES CLNICAS
DOLOR CLICO DE INICIO BRUSCO
Generalmente localizado en el costado, que puede estar irradiado a la pared abdominal anterior. Cuando la litiasis progresa a lo largo del urter el dolor puede estar referido hacia el testculo ipsilateral o los labios mayores. Si la litiasis se aloja en la unin uretero-vesical los pacientes pueden experimentar urgencia y aumento de la frecuencia miccional. El tamao de la litiasis no se correlaciona con la intensidad del dolor.

NUSEAS Y VMITOS HEMATURIA MICROSCPICA O MACROSCPICA

Puede estar ausente en el 10-30% de los pacientes con litiasis. Uno de los factores de puede reducir la sensibilidad de la hematuria es el intervalo transcurrido desde el inicio del dolor hasta la realizacin del sedimento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sangrado renal (los cogulos pueden alojarse temporalmente en el urter y dar una clnica similar a la litiasis) Obstruccin intestinal aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Pielonefritis aguda Apendicitis o diverticulitis aguda Embarazo ectpico Prostatitis Epididimitis Aneurisma de aorta abdominal. Simuladores (en busca de tratamiento con narcticos)

CLNICA
Algunos pacientes con clculos no tienen sntomas y son un hallazgo al realizar una prueba de imagen por otro motivo SNTOMAS Dolor localizado en el flanco (entre las costillas y la cadera) o en el abdomen inferior Sangre en la orina Gravilla o arenilla en la orina Otros sntomas: nuseas, vmitos, dolor al orinar, urgencia miccional

Sangre y orina Gravilla

DIAGNSTICO
EVALUACIN METABLICA
Analtica sangunea general y que incluya: calcio plasmtico, fsforo, PTH, bicarbonato Sedimento urinario: pH urinario, visualizacin de cristales, hematuria, descartar infeccin Recogida de orina de 24 h: volumen urinario, pH, excrecin: calcio, citrato, oxalato, sodio y creatinina, sobresaturacin de la orina

PRUEBA IMAGEN
Ventajas Desventajas Sensibilidad Especicidad

Radiografa simple de abdomen

- Rpida disponibilidad. - Barata - Baja radiacin - til en una situacin urgente

- Necesita un radilogo experto para su interpretacin - Sensibilidad y especicidad limitadas. Moderadamente cara. Pobre rendimiento con litiasis de pequeo tamao. Requiere un radilogo experto. 19% 97%

ANALTICA
Hallazgos de laboratorio Hipercalciuria absortiva Tipo I Tipo II Tipo II Hipercalciuria renal Hiperparatiroidismo Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipercitraturia Acidosis tubular renal ( = normal, = bajo, = alto)

Ecografa Suero Orina de 24 h

Ca P04 PTH Ca Ca Uri Oxal Citr

- Disponible rpidamente. Equivalente a la pielogafa EV como prueba diagnstica. - Mejora la sensibilidad con el uso del Doppler color. - Sin exposicin a la radiacin - Buena tcnica para detectar hidronefrosis. til de forma programada y para conrmacin del diagnstico. Larga historia como gold standard

Pielografa endovenosa

Moderadamente cara. Necesita contraste endovenoso. Exposicin a radiacin moderada Cara. Exposicin a radiacin moderada

64-87%

92-94%

Probablemente TC sin contraste (*) el nuevo gold

95-100%

94-96%

standard

Rx simple

45-59%

71-77%

(*) Los clculos de indinavir son radiolcidos y los signos de obstruccin pueden ser mnimos o estar ausentes. En casos de sospecha se recomienda la realizacin de una TC con contraste.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Realizar ejercicio fsico moderado

Hidratacin abundante

Medidas dietticas

FARMACOLGICO
Su mdico puede indicarle que realice un tratamiento de forma continuada como tratamiento o prevencin de nuevos clculos

QUIRRGICO
Ondas de choque

Ureteroscopia Se introduce el ureteroscopio a travs de la uretra hasta el urter para la extraccin del clculo

Nefrolitotoma Se extrae el clculo a travs de una pequea incisin en la zona lumbar

Litotricia No requiere ciruga, pero si es necesaria la sedacin del paciente

Destruccin del clculo

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Clculos radio-opacos

No

Hidratacin y

analgesia1

Probablemente clculos de cido rico

Litiasis > 5 mm

Hidratacin y analgesia1 Alcalinizar la orina con citrato potsico

S

No

Continuar hidratacin

Evaluacin urolgica Clculos coraliformes Clculos caliciales o ureterales proximales Clculos ureterales distales

Eliminacin del clculo Nefrolitotomia percutnea + litotricia

No

Litotricia

Ureteroscopia o litotricia

Ecografa en 2 semanas en caso de presencia de hidronefrosis o mltiples litiasis en la evaluacin inicial

1 Tratamiento mdico agudo

Control del dolor: empleo de AINES y/o opiceos (la combinacin es mejor que cada uno de ellos de forma separada) Tratamiento facilitador: agentes antiespasmdicos (Buscapina, AINES), bloqueantes de los canales del calcio, alfa-bloqueantes

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RECOMENDACIONES
SU MDICO PUEDE INDICARLE QUE REALICE UNA DIETA ESPECIAL
En cada familia de alimentos hay que valorar lo ms adecuados para cada dieta Control de dieta de oxalatos Control de dieta de purinas

Debe tomar con moderacin algunas frutas, verduras arroz y pan. No es recomendable la toma de vitamina C Debe restringir la toma de frutos secos, fculas, t, chocolate, cacao y refrescos de cola

Existen alimentos con alto y bajo contenido en purinas. Solicite un listado a su mdico si es esta la dieta que ms le conviene

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RECURRENCIAS Y DERIVACIN
PREVENCIN DE RECURRENCIAS
Medidas generales - Ingesta abundante de lquidos para conseguir una diuresis igual o superior a 2 litros al da. - Dieta con contenido clcico normal, hiposdica y baja en protenas Tratamiento mdico - Hidratacin oral abundante - Hipercalciuria: restriccin en la dieta de protenas, oxalatos y sodio. Diurticos tiazdicos, citrato potsico. - Hiperuricosuria: restriccin diettica de purinas, alcalinizacin de la orina con citrato potsico o sdico, alopurinol. - Hipocitraturia: restriccin diettica de protenas y calcio, suplementos de citrato potsico. - Hiperoxaluria: restriccin de oxalatos de la dieta.

CUNDO DERIVAR AL HOSPITAL?

Dolor, nuseas o vmitos intratables Fiebre Anuria Paciente con enfermedades debilitantes asociadas Mayores de 60 aos Monrrenos, anomalas anatmicas (rin en herradura) o pacientes trasplantados renales Embarazadas

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COMPOSICIN. Por comprimido: Citrato potsico 1080 mg (10 miliequivalentes), de los que corresponden 390 mg al potasio. Excipientes: Cera carnauba y Estearato magnsico. FORMA FARMACUTICA Y CONTENIDO DEL ENVASE. Citrato potsico en comprimido de matriz crea (Wax Matrix) de liberacin sostenida. Frasco con 100 comprimidos. ACTIVIDAD. Reduce la cristalizacin del oxalato clcico y la precipitacin del cido rico. Proporciona adems un aumento del pH urinario tendiendo a la normalidad y sin repercusiones sistmicas. TITULAR Y FABRICANTE. TITULAR: LABORATORIOS ROBERT, S. A. Dir. Tcnico: J. Soler. Gran Va Carlos III, 98, 08028 - BARCELONA (Espaa). FABRICANTE : FERRER INTERNACIONAL, S.A. Dir. Tcnico: Dr. F. Taxonera Buscall, 1-9. 08190-Sant Cugat del Valls (Barcelona). INDICACIONES. Para la prevencin y tratamiento de la litiasis renal (por oxalato y/o fosfatos, de cido rico solo o acompaado de litiasis clcica e hipocitratrica). CONTRAINDICACIONES. Insuficiencia renal. Infecciones urinarias persistentes alcalinas. Obstruccin del tracto urinario. Hiperpotasemia. Insuficiencia adrenal. Alcalosis respiratoria o metablica. Ulcera pptica activa. Obstruccin intestinal. Pacientes sometidos a terapia anticolinrgica. Pacientes con vaciado gstrico lento. PRECAUCIONES. Los comprimidos deben tragarse enteros; no pueden ser masticados, desleidos, partidos, etc e ingerirse unos 30 minutos despus de las comidas para prevenir la aparicin de trastornos gastrointestinales leves. La matriz crea en que est contenida la sustancia activa, puede eliminarse vaca, por las heces, en forma an visible. Vanse adems, apartados de Advertencias e Interacciones medicamentosas. INTERACCIONES. No debe administrarse conjuntamente con diurticos ahorradores de potasio como son Triamterene, Espironolactona o Amiloride. ADVERTENCIAS. Se recomienda seguir un rgimen sin sal y que se aumente sustancialmente el consumo diario de lquidos. Uso en el embarazo y lactancia.- El mdico vigilar muy estrictamente la administracin de Acalka en estos pacientes. Uso en pacientes con insuficiencia: heptica, renal o de excrecin de potasio.- Puede producirse hiperpotasemia. Uso en situaciones potencialmente peligrosas.- No est descrito ningn efecto desfavorable. POSOLOGIA. Pacientes con hipocitraturia leve o moderada: 3 comprimidos (30 mEq) al da, tragados, una 1/2 hora despus de las 3 comidas principales. Con hipocitraturia severa: 6 comprimidos (60 mEq) al da, tragando 2 comprimidos aproximadamente media hora despus de cada una de las 3 principales comidas. No es conveniente ni en casos muy severos sobrepasar la dosis de 10 comprimidos (100 mEq) al da. SOBREDOSIS. En caso de producirse hiperpotasemia administrar solucin IV de dextrosa al 10% con 10 - 12 U de insulina/1000 ml. Si coexistiera acidosis: bicarbonato sdico IV y hemodilisis o dilisis peritoneal. En caso de sobredosis o ingestin accidental, consultar al Servicio de Informacin Toxicolgica. Telfono (91) 562 04 20. REACCIONES ADVERSAS. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales leves que se atenan mediante la administracin conjunta de alimentos. CADUCIDAD. Este medicamento no se debe utilizar despes de la fecha de caducidad indicada en el envase. INSTRUCCIONES PARA LA APERTURA DEL FRASCO. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MATENERSE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE LOS NIOS. Texto revisado: Julio 1995. Bibliografia: 1. Pak C.Y.C., Fuller C., Sakhaee K., et al. Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate. The Journal of Urology. Vol. 134, July. 2. Preminger G. M., Harvey J. A., Pak C.Y.C. Comparative efficacy of specific potassium citrate therapy versus conservative management in nephrolithiasis of mild to moderate severity. The Journal of Urology. Vol. 134, October. 3. Gonzalez G.B., Pak C.Y.C., Adams-Huet B., et al. Effect of potassiummagnesium citrate on upper gastrointestinal mucosa. Aliment Pharmacol Ther Vol. 12, 105-110, 1998.

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 Eficacia mantenida a largo plazo1 20 mEq de Acalka, 3 veces al da reducen la formacin de litiasis en un 97,8%. Alta tasa de remisiones2 Acalka a largo plazo minimiza la formacin de nuevas litiasis. Buena tolerancia gastrointestinal Acalka ha demostrado una tolerancia similar al placebo sobre la mucosa gastrointestinal3.