INSUFICIENCIA HEPÁTICA

ENCEFALOPATÍA Y COMA HEPÁTICO

 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DEFINICIÓN
• Incapacidad del hígado para cumplir sus
funciones de síntesis y metabolismo que se
expresa en trastornos clínicos o bioquímicos.
• Resultado de la disminución del número de
hepatocitos funcionantes y la pérdida
concomitante de la capacidad funcional del
órgano.
• Aumento de la presión en la circulación portal
que lleva a la apertura de vasos colaterales y a
la desviación de sangre portal a la circulación
sistémica.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAUSAS I
•Presinusoidales:
• Esquistosomiasis
• Fibrosis portal idiopática

•Sinusoidales (cirrosis verdadera)

• Tóxicos : Alcohol, Metotrexate, isoniacida,
paracetamol, amiodarona, etc.
• Infecciosas: Virus (B, C ), brucelosis,
equinococosis.
• Autoinmunes (Hepatitis autoinmune).
• Vasculares (Congestión pasiva, pericarditis).
• Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAUSAS II
•Sinusoidales (continuación)
• Metabólicas: Enf. de Wilson, Hemocromatosis,
porfirias, déficit de alfa 1 antitripsina, etc.
• Obstrucción biliar: *primaria (cirrosis biliar
primaria), *Secundaria (Colangitis
Esclerosante, neoplasia de vía biliar), Enf.
Fibroquística, etc.
• Otras etiologías no agrupadas:, Enf.
granulomatosas del hígado, poliquistosis
hepática, etc.
•Post-sinusoidales :
• Enf. Veno-oclusiva hepática.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MANIFESTACIONES
•Clínicas:
• Anorexia, astenia y adinamia.
• Febrícula no relacionada a infecciones.
• Fetor hepático.
• Ictericia y coluria.
• Tendencia a la hipotensión.
• Arañas vasculares.
• Hábito ginecoide en el hombre.
• Palma hepática.
• Síndrome ascítico edematoso.
• Circulación colateral del tipo porto-cava.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
MANIFESTACIONES
Alcohol, NASH y hepatitis virales
•Laboratorio: explican el 90% de las cirrosis.
• Hipoalbuminemia.
• Disminución del TP (que no corrige con Vit.K)
• Aumento de Bb directa.
• Disminución de la Colinesterasa sérica.
• Aumento de la amoniemia.
• Aumento de F.Alc, Gamma GT y 5 nucleotidasa
(principalmente en enfermedades
colostáticas).
• Aumento de transaminasas (especialmente en
las necrosis agudas).
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
FACTORES PRECIPITANTES
•Consumo de alcohol (hepatitis alcohólica)
•Uso de sedantes
•Intercurrencia Infecciosa
•Cirugía
•Hemorragia digestiva
•Uso excesivo de diuréticos
•Constipación o diarrea
•Ejercicio físico excesivo
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Sobrevida al año : A: 100% ; B: 80%; C: 45%

 MELD Score

MELD: (Model for End Stage Liver Disease)

modelo matemático de predicción de la
sobrevida de una persona con enfermedad
hepática.
Basado en simples valores de laboratorio
rutinarios (bilirrubina, RIN y creatinina).
Mas objetivo y preciso que la clasificación
de Child-Pugh.
Puntaje de 6 a 40; a menor valor, mejor
pronóstico.
 MELD Score
• MELD Score =

9,57 (Creat) + 3,78 (Bili) + 11,2 (INR) + 6,43

Actualmente es usado en Estados Unidos y La

Argentina para la prioridad en la lista de
trasplante hepático (pacientes con puntaje
mayor tienen prioridad para recibir un órgano)

Algunos centros utilizan un score MELD modificado que

suma puntaje por hiponatremia.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
COMPLICACIONES
•Vinculadas a la hipertensión portal:
• Hemorragia Digestiva varicosa ó por
gastropatía hipertensiva.
• Sindrome Ascítico Edematoso

•Complicaciones Sistémicas
• Encefalopatía Hepática
• Síndrome Hepatopulmonar /
Hipert.portopulmonar
• Síndrome Hepatorrenal
• Disfunción Endocrina / Sind. hepatoadrenal
• Trastornos de la coagulación
 SINDROME HEPATOPULMONAR I
•Trastorno Pulmonar generado por los
efectos de la insuficiencia hepática per se
(no relacionado con la presencia de ascitis
ni con la causa de la falla hepática).
•Caracterizado por
• Desarrollo de hipoxemia progresiva (deterioro
de (A-a)O2) .
• Presencia de enfermedad hepática avanzada.
• Ausencia de enfermedad cardiopulmonar
primaria.
• Radiografía de Torax habitualmente normal.
• Evidencia de Shunts vasculares
intrapulmonares.
 SINDROME HEPATOPULMONAR II
•Fisiopatología:

• Se asocia con un estado hiperdinámico con

aumento del VM y disminución de las
resistencias sistémicas y pulmonares asociado
a pequeños shunts donde la sangre de las
arteriolas pulmonares retorna a la circulación
sistémica sin oxigenarse.

• Los mediadores de la vasodilatación son

desconocidos. Se han implicado al óxido nítrico
y al tromboxano A2
 SINDROME HEPATOPULMONAR III
•Diagnóstico :
• Disnea (descartados trastornos mecánicos por
ascitis).
• Trastorno en la oxigenación (basal o inducido
por ejercicio).
• Cianosis, dedos en palillo de tambor.
• Presencia de arañas vasculares.
• Platipnea y Ortodesoxia: Aparición de disnea e
hipoxemia al adoptar la posición erecta (mayor
proporción de shunts pulmonares basales).
• Detección de shunts pulmonares por
hemodinamia, centellografía (macroagregados
de alb.) ó ecocardiorafía con microburbujas
 SINDROME HEPATOPULMONAR IV
•Tratamiento:

• No existe tratamiento específico útil para esta

entidad.

• El tratamiento de sostén consiste en la

administración de O2 suplementario para
mantener una PO2 de 60 mm Hg ó Sat de
90%.

• En los estadíos tempranos, el transplante

hepático revierte las alteraciones y corrige la
hipoxemia.
 HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR I
• Se define como Hipert.pulmonar (pres.pulm
.media >25 mmHg c/Wedge < 15 mmHg)
asociada a Hipert.portal (c/o/s hepatopatía).

• Entre el 1% y 20% de los pac c/HTPortal

(según subgrupos).

• Vasoconstricción y vasoproliferación 2° a
desequilibrio sust.vasoactivas c/> NA, angiot-
aldost; arginina-vasopr; serotonina y ET-1
HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR II
Diagnóstico
• Clínico: signosintomatología De HTPulmonar
en pacientes con HTPortal conocida.

• Gases con hipoxemia ó Difusión de CO

disminuida.

• Rx. De torax con signos de HTP.

• Eco 2 D + Doppler cardíaco.

• Hemodinamia : Cateter Swan-Ganz.

HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR III
Tratamiento
• Oxigenoterapia: para PO2 >60 ó satO2 >90%
• Infusión intravenosa continua de epoprostenol
(Pg I2) c/bomba portatil.
• Análogos de prostaciclina (Iloprost) en
nebulización.
• Antagonistas de rec. De endotelina: bosentan:
125 mg c/12 hs. Ambrisentan; 5/10 mg/d.
• Sildenafil: hasta 50 mg c/8 hs.
• Transplante Hepático: resultados mucho mas
variables que en la HTPortal. En gral mejoran
los casos mas leves.
 SINDROME HEPATORRENAL I
• Definición: Insuficiencia renal funcional en el
contexto de enfermedad hepática avanzada en
ausencia de enfermedad renal intrínseca.

• Caracterizado por:
• Desarrollo de oliguria y aumento de los
valores de urea y creatinina.
• Parámetros indistinguibles de la oliguria
prerrenal.
• Escasa o nula respuesta a expansión de
volumen intravascular.
• Riñones sanos (anatomía patológica normal y
buena función transplantados en otro
huesped).
 SINDROME HEPATORRENAL II
• Fisiopatología:
• Expresión renal de las complejas alteraciones
hemodinámicas asociadas con la hipertensión
portal(vasodilatación sistémica, hiperdinamia).

• Se caracteriza por intensa vasoconstricción

renal, disminución del flujo sanguineo renal,
oliguria, retención de sodio y agua.

• La vasoconstricción renal genera el aumento

de producción renal de prostaglandinas
(compensación) lo que explica el deterioro
frente al uso de AINES.
 SINDROME HEPATORRENAL III
DIAGNOSTICO
•Criterios Mayores: (deben estar
presentes)

• Enfermedad hepática e hipertensión portal

avanzadas
• Creatinina > 1,5 (Cl de Creat. < 40 ml/min)
• Ausencia de nefrotóxicos.
• Ausencia de shock
• Proteinuria menor de 500 mg/dl.
• Ninguna evidencia ecográfica de obstrucción o
enfermedad parenquimatosa.
 SINDROME HEPATORRENAL IV
DIAGNOSTICO

•Criterios Menores: (apoyan el diagnóstico)

• Volumen urinario menor de 500 ml/d.

• Sodio urinario < 10 mEq/l
• Osmolaridad Urinaria mayor que la
osmolaridad plasmática.
• Eritrocitos urinarios < 50 por campo de gran
aumento.
• Concentración plasmática de sodio < 130
mEq/l.
 SINDROME HEPATORRENAL V
• Tratamiento:
• Optimizar volumen intravascular (albúmina).
• Suspender nefrotóxicos
• Tratar infecciones asociadas.
• Evacuar ascitis tensas.
• El uso de dopamina en dosis diuréticas puede
mejorar transitoriamente el ritmo urinario pero
no ha demostrado modificar el pronóstico.
• El uso de análogos de la vasopresina
(Terlipresina: 1-2 mg cada 4 a 6 hs ,
ornipresina, octreótido) puede ser util como
puente al transplante hepático.
• Transplante hepático
 DISFUNCIÓN ENDOCRINA I
•Es múltiple, compleja y abarca por
diferentes mecanismos la mayoría de las
funciones endocrinas, siendo sus efectos
mas importantes el hipogonadismo y la
feminización.

•Los dos mecanismos principales son la

alteración del eje hipotálamo-hipofisario y
el aumento de las globulinas fijadoras de
hormonas que influyen en la disponibilidad
de hormonas libres.
 DISFUNCIÓN ENDOCRINA II
• Feminización e hipogonadismo:
• Es el resultado de una disminución de los niveles
de testosterona sérica (disminución de la síntesis
testicular) y un aumento relativo de los niveles de
estrógenos circulantes (aumento de la conversión
periférica de andrógenos débiles a estrona y
estradiol).
• Aparecen: disminución de la libido, disminución de
la masa muscular, atrofia testicular, ginecomastia,
distribución femenina del vello, palma hepática,
angiomas en araña, etc.
• El tratamiento con testosterona sólo ha mejorado
la libido y la potencia sexual en forma no
constante.
 DISFUNCIÓN ENDOCRINA III
Síndrome Hepatoadrenal
(Marik et al Crit Care Med 2005 Vol 33 N°6)

• Estudio sobre 340 pac. Internados en el centro

de transplante hep.de Pittsburgh.
• Medición de cortisol basal y post ACTH
• 245 (72%) cumplían criterios de
insuf.suprarenal.
• En el subgrupo de pacientes dependientes de
vasopresores, el uso de hidrocortisona redujo el
requerimiento de los mismos
• El trastorno podría vincularse con los bajos
niveles de HDL Col (principal precursor) que se
observa en estos pacientes.
 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN I

• Habitualmente subclínicos, en estadios

avanzados de enf. Hepática se manifiestan como
diátesis hemorragica y son tan constantes que
se utilizan como marcadores de severidad de la
falla hepática.

• Son multifactoriales y abarcan anormalidades

plaquetarias, de las vías extrínseca e intrínseca
de la coagulación y de la fibrinolisis.
 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN II
• Fisiopatología:
• Disminución del nº de plaquetas (secuestro
esplénico y disminución de la síntesis hepática
de trombopoyetina).
• Trastornos en la agregación plaquetaria (por
disminución de la síntesis hepática de
Glucoproteina Ib)
• Disfibrinogenemia: representa una activación
de la fibrinolisis y se detecta por niveles
elevados de PDF y Dímero D (se atribuye a la
CID de bajo grado).
• Déficit en la síntesis de factores: I, II, V, VII,
IX, X, proteinas S , C y antitrombina III
(diferenciar de déficit de factores Vit.K
dependientes).
 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN III
DIAGNÓSTICO
•Clínico:
• Habitualmente subclínico. En estadios
avanzados: diátesis hemorrágica.

•Laboratorio:
• Recuento de plaquetas, tiempo de sangría
• Pruebas de agregación: tiempo de
sangría,(Ristocetina, etc).
• KPTT
• TP (Quick)
• Dosaje de factores (especialmente el V)
• Determinación de PDF y Dímero D
 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN IV
• Tratamiento:
• En etapas subclínicas no deben ser corregidos
(excepto para procedimientos invasivos). La
progresión debe hacer considerar la posibilidad
de transplante hepático).
• En eventos de sangrado el tratamiento es de
sostén:
• Administración de Vit K
• Administración de Plasma fresco
• Administración de crioprecipitados
• Administración de plaquetas
• Administración de desmopresina (0,3 ug/kg)
• Administración de Antitrombina III
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA I
•Definición:
• Estado reversible de alteración difusa de las
funciones mentales (no focal) que ocurre en
pacientes con enfermedad hepática avanzada
o con shunts portosistémicos.

• Es la consecuencia de la incapacidad del

hígado de metabolizar sustancias
neurotóxicas, la mayoría de ellas procedentes
del intestino.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA II
•Epidemiología

•El 95% de los casos ocurren en

pacientes con cirrosis; sólo el 5%
corresponden a fallas hepáticas agudas.

•Luego del primer episodio de

encefalopatía hepatica en el contexto de
cirrosis la supervivencia al año es menor
del 50%
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA II
•Fisiopatología

• Se considera un trastorno multifactorial (no

existe una teoría única que explique todos los
hallazgos).
• La ausencia de alteraciones morfológicas y la
reversibilidad del cuadro clínico sugieren un
trastorno metabólico.
• Los elementos fundamentales parecen ser
toxinas provenientes del intestino que no
metabolizadas en el hígado pasan a la
circulación general.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA III
• Rol del Amonio

• El principal y mas constante factor identificado

es el amonio.
• La principal fuente son las proteinas de la
dieta por la acción de las bacterias de la flora
intestinal.
• El resto se produce en la mucosa intestinal
que utiliza la glutamina como fuente de
energía y su metabolito es el amoníaco.
• En condiciones normales es metabolizado en el
hígado en el ciclo de la urea que luego es
eliminada por el riñón.
• Sin embargo 10-20% de los pacientes tienen
amoniemia normal.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA IV
•Otras Teorías

• Acción sinérgica de mercaptanos y ácidos

grasos de cadena mediana y corta.
• Falsos neurotransmisores: Aumento de
octopamina, AA aromáticos y serotonina y
disminución de Dopamina y NA.
• Inhibidores de la neurotransmisión (Aumento
de la concentración de GABA y aumento de
receptores de benzodiazepinas).
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA V

•Clínica

•Se manifiesta en dos aspectos

neurológicos: trastornos en el estado de
conciencia y alteraciones
neuromusculares.

•Puede observarse toda la

signosintomatología descripta para la
insuficiencia hepática.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA VI
Grados
Cambios en el estado Alteraciones
mental Neuromusculares
GRADO I Bradipsiquia, inversión del Incoordinación
ritmo de sueño, irritabilidad movimientos finos,
disminución de atención. alteración en la escritura.

GRADO II Somnolencia, desorientación Asterixis, ataxia y disartria

comportamientos incipientes.
inapropiados

GRADO III Somnolencia marcada o Las mismas pero mas

estupor, habla marcadas que en el
incomprensible. estadio anterior

GRADO IV Coma Hiperrreflexia, Babinski,

posturas de
descerebración o
decorticación.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA VII
• Diagnóstico
• Clínico: signosintomatología de falla hepática + cuadro
neurológico descripto.
• Laboratorio: Amoniemia: está elevada en el 80% de
los casos. Sus niveles no correlacionan con la
severidad del cuadro clínico.
• EEG: lentificaciones del ritmo que corelacionan
estrechamente con el cuadro clínico aunque no es
específico (pasa de ondas alfa normales 8-13
ciclos/seg a ritmo theta de 5-7 ciclos/seg y en etapas
avanzadas a ondas delta de mayor amplitud y menor
frecuencia).
• Deben descartarse otras causas metabólicas de
trastornos del estado de conciencia.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA VIII
•Factores Desencadenantes:

•Hemorragia Digestiva.
•Infecciones.
•Insuficiencia Renal.
•Trastornos electrolíticos (por vómitos,
diarrea, etc).
•Uso de Depresores de SNC.
•Estreñimiento
•Exceso de proteinas en la dieta.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA IX
• Tratamiento:
• Corregir todo potencial factor desencadenante.
• Limitar las proteinas de la dieta (20 gr/d).
• Lactulosa: disacárido no absorbible que es
fermentado por la flora intestinal produciendo
disminución del pH local y la absorción de amonio.
(puede generar cólicos y flatulencia). Dosis 20 gr c/6
Hs VO ó por SNG. Titular hasta conseguir 3-4
deposiciones diarias.
• Neomicina: antibióticos con muy escasa absorción
que disminuyen la flora proteolítica y como
consecuencia la formación de desechos nitrogenados.
Puede producir ototoxicidad. Dosis: 1 gr cada 6 Hs
VO.
• Rifaximina: 550 mg c/12 hs: en discusión
sinergismo con lactulosa.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA X
•Tratamientos con menor nivel de
evidencia

•Zinc: Como cofactor de enzimas del ciclo de

la urea, disminuiría los niveles de amoniemia.
Dosis: 600 mg/d VO.
•Aminoácidos Ramificados: Administrados
por vía parenteral. Se basa en la teoría de los
falsos neurotransmisores.
•Flumazenil: Antagonista de los receptores de
benzodiadepinas. Sólo debe usarse en
intoxicación concomitante con Bzp ó como
puente hasta el transplante.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA I
• Definición: Insuficiencia hepática desarrollada en
pacientes previamente sanos con un corto lapso
entre los primeros signos (ictericia) y el
desarrollo de encefalopatía.

• La Clasificación mas aceptada es la de Williams

• Hiperaguda: encefalopatía dentro de los
primeros 7 días de la ictericia.
• Aguda: Encefalopatía entre los 8 y 28 días de
la ictericia.
• Subaguda: encefalopatía entre la 5 y 28
semanas de la ictericia.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA II
ETIOLOGÍAS
• Hepatitis: A, B, D, E, CMV, E-Barr, Herpes, C?.

• Metabólicas: Hígado graso del emb., Enf. De

Wilson.

• Isquémicas: Budd-Chiari, Shock.

• Tóxicas: Acetaminofeno, Amanita, Tetracloruro

de Carbono,Halotano, Reye, Isoniazida, etc.

• Neoplásicas: Linfomas, leucemias, Mts difusas.

 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA III
Encefalopatia
hepática
Edema cerebral
Daño pulmonar agudo HTE
SDRA
Alto GC
Perdida del metabolismo hepático Daño miocárdico subclinico
Disminuye:
Gluconeo-Hipoglucemia Pancreatitis
Clearence de lactato-Ac. Lactica
Clearence de Amonio-Hiperamonemia S! inadecuada de GC
Capacidad de S!-Coagulopatia contribuye a la hipotensión

Fallo renal
Supresión medular

HTP
Alteración de la
función de leucocitos Rta inflamatoria
sistémica
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA IV
•Aspectos Clínicos

• Alteraciones Hemodinámicas.
• Encefalopatía e hipertensión endocraneana.
• Falla Renal.
• Trastornos de la Coagulación.
• Infecciones bacterianas ó micóticas.
• Criterios de Transplante Hepático
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA V

• Tratamiento:
• De sostén: hemodinámico, renal, de la diátesis
hemorrágica, electrolítico, de las infecciones
agregadas.

• Del edema cerebral (habitual causa de

muerte).
• Monitoreo de PIC. Y PPC?
• Semisentado a 45º
• Manitol al 20% (0,5 gr/kg/c/ 6 Hs: hasta Osm 320. mOsm/l)
• Barbitúricos (3-5 mg/Kg/h)
• Eventual Hiperventilación
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA VI
Criterios de Transplante (King´s College)
• Por acetaminofeno:
• pH < 7,3 indep. Del grado de encefalopatía.
• RIN > 7
• Creatinina > 3,4 mg/dl + encefalopatía grado III.

• No Inducido por Acetaminofeno:

• RIN > 7 como criterio único.
• Al Menos 3 de los siguientes:
• Edad < 10 ó > 40 años.
• Etiología: No-A no-B, halotano o idiosincrasia a
drogas.
• > de 7 días desde la ictericia a la encefalopatía.
• RIN > 3,5
• Bb > 300 umol/L (17,4 mg/dl)
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA VII
 Sistemas de soporte hepático Artificial
•En desarrollo actual.
•“Puente” hacia el transplante hepático.

•Molecular adsorbent recirculating System

(MARS).
•Prometheus fractionated plasma
absortion.
•Single-pass albumin dialysis.