324 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-5. Topografía superficial y cisuras interlobulares subyacentes. A, Vista anterior.

B, Vista posterior. C, Vista lateral.

• Hemoptisis (expectoración de sangre).

• Disnea (falta de aire).
• Sibilancias.
• Cianosis (color amoratado de la piel).
• Dolor torácico.
• Ronquido.

Tos
El síntoma más frecuente de las enfermedades pulmonares es la tos. Toser es algo tan frecuente
que a menudo se considera como una molestia insignificante. El reflejo tusígeno es un mecanis-
mo de defensa normal de los pulmones que los protege frente a cuerpos extraños y secreciones

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 Capítulo 10 n Tórax 325

excesivas. Las infecciones de las vías respiratorias altas se acompañan de accesos de tos que
suelen mejorar en un lapso de 2 a 3 semanas. Una tos persistente obliga a realizar pruebas es-
pecíficas.
2
La tos es una espiración forzada y coordinada, interrumpida por el cierre repetido de la glotis.
Los músculos espiratorios se contraen contra la glotis parcialmente cerrada, lo que crea una
elevada presión dentro de los pulmones. Cuando la glotis se abre repentinamente, se produce
una expulsión explosiva de aire que despeja las vías respiratorias. A un paciente aquejado de tos
hay que hacerle las siguientes preguntas:
«¿Puede describir su tos?»
«¿Hace cuánto tiempo que la tiene?»
«¿Comenzó de forma súbita?
«¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto y desde cuándo fuma usted?»
«¿Expulsa flemas con la tos?» En caso afirmativo: «¿Puede calcular la cantidad de sus expectora-
ciones?, ¿de qué color es el esputo?, ¿tiene el esputo un olor fétido?»
«¿Son prolongados los accesos de tos?»
«¿Se produce la tos después de comer?»
«¿Empeora la tos con alguna posición?»
«¿Qué alivia la tos?»
«¿Hay algún otro síntoma que acompañe a la tos?, ¿fiebre?, ¿dolores de cabeza?, ¿sudoraciones
nocturnas?, ¿dolor torácico?, ¿secreción nasal?, ¿disnea?, ¿pérdida de peso?, ¿disfonía?, ¿pérdida
del conocimiento?»
«¿Tiene algún ave como mascota?, ¿da de comer a las palomas?»
«¿Ha tenido alguna vez contacto con alguna persona que padezca tuberculosis?»
La tos puede ser voluntaria o involuntaria, productiva o no productiva. En la tos productiva se
expulsa moco u otras sustancias. Una tos seca no produce ninguna secreción.
El tabaquismo es probablemente la causa más frecuente de la tos crónica. La tos del fumador
se debe a la inhalación de las sustancias irritantes que contiene el tabaco y es muy intensa por
las mañanas. Los accesos de tos normalmente disminuyen durante el sueño. Cuando el fumador
se despierta, la tos productiva tiende a despejar las vías respiratorias. En los pacientes que dejan
de fumar la tos disminuye y puede desaparecer.
La tos también puede ser de origen psicógeno. Esta tos seca se presenta en personas con tensión
emocional. Si se le presta atención, la tos es más frecuente. Durante el sueño, o cuando el paciente
está distraído, la tos se interrumpe. La tos psicógena constituye un diagnóstico de exclusión. Este
diagnóstico sólo se puede establecer una vez que se han descartado todas las demás causas.
Son muchos los términos que utilizan los pacientes y los médicos para describir una tos. La
tabla 10-1 recoge una lista de algunas de las descripciones más frecuentes y de sus posibles causas.

Tabla 10-1. Descripción de la tos

Descripción Posibles causas
Seca, machacona Infecciones virales, neumopatía intersticial, tumores, alergias y
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ansiedad

Crónica, productiva Bronquiectasias, bronquitis crónica, absceso, neumonía bacteriana

y tuberculosis
Sibilante Broncoespasmo, asma, alergias e insuficiencia cardíaca congestiva

Perruna Enfermedades de la epiglotis (p. ej., laringotraqueobronquitis

aguda)

Estridor Obstrucción traqueal

Matutina Tabaquismo

Nocturna Goteo posnasal e insuficiencia cardíaca congestiva

Asociada a las comidas o las bebidas Enfermedades neuromusculares de la porción superior
del esófago

Inadecuada Debilidad

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Producción de esputo
El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente alrededor
de 75 a 100 ml de esputo. Mediante la acción de los cilios, asciende hacia la garganta y luego
es deglutido inconscientemente con la saliva. La manifestación inicial de la bronquitis es un
aumento de la cantidad de la producción de esputo, que puede contener restos celulares, moco,
sangre, pus o microorganismos.
Se debe describir el esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, número de veces
que es expectorado durante el día y la noche, y si contiene o no contiene sangre. Una descripción
adecuada puede señalar la causa del proceso patológico. El esputo no infectado es inodoro,
transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se denomina mucoso. El esputo
infectado contiene pus y se denomina purulento. El esputo puede ser amarillo, verdoso o rojo.
En la tabla 10-2 se enumeran los aspectos del esputo y sus posibles causas.

Hemoptisis
La hemoptisis es la expectoración de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en los
pacientes como la hemoptisis. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que
puede consistir en coágulos sanguíneos o en esputo sanguinolento. Las implicaciones de unos
u otro son muy diferentes. La expectoración de coágulos de sangre es un síntoma de extrema
importancia porque a menudo es indicativo de una enfermedad grave. Los coágulos de sangre
suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tumor pulmonar, diversas
enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo sanguinolento suele asociarse al
tabaquismo o a infecciones leves, pero también puede presentarse en el caso de tumores y de
enfermedades más graves. Cuando un paciente se queja de expectoración de sangre se le deben
hacer las siguientes preguntas:
«¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto fuma y desde hace cuánto tiempo?»
«¿Se presentó de forma repentina la expectoración de sangre?»
«¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?»
«¿Es sanguinolento el esputo o hay verdaderos coágulos de sangre en el mismo?»
«¿Durante cuánto tiempo ha notado la sangre?»
«¿Qué parece desencadenar la expectoración de sangre?, ¿los vómitos?, ¿la tos?, ¿las náuseas?»
«¿Alguna vez ha padecido tuberculosis?»
«¿Hay algún caso de expectoración de sangre en su familia?»
«¿Se ha sometido a una intervención quirúrgica recientemente?»
«¿Toma algún tipo de anticoagulante?»

Tabla 10-2. Aspectos del esputo

Aspecto Causas posibles
Mucoso Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía

Mucopurulento Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía

Verde amarillento, purulento Bronquiectasias y bronquitis crónica

Herrumbroso, purulento Neumonía neumocócica

Mermelada de grosella Infección por Klebsiella pneumoniae

Olor fétido Absceso pulmonar

Rosado, sanguinolento Neumonía estafilocócica o estreptocócica

Grava Broncolitiasis

Rosado y espumoso Edema pulmonar

Abundante, incoloro (también conocido Carcinoma de células alveolares
como broncorrea)

Sanguinolento Émbolos pulmonares, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis,

tumor, causas cardíacas, trastornos y trastornos hemorrágicos

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 Capítulo 10 n Tórax 327

«¿Sabe usted si tiene alguna tendencia a sangrar?»

«¿Ha viajado recientemente en avión?» 2
«¿Ha tenido sudoraciones nocturnas?, ¿falta de aire?, ¿palpitaciones?, ¿latidos cardíacos irregula-
res?, ¿disfonía?, ¿pérdida de peso?, ¿hinchazón o dolor en las piernas?»
«¿Ha tenido alguna sensación inusual en el tórax después de expectorar la sangre?» En caso
afirmativo: «¿Dónde?»
(En una mujer que presenta hemoptisis) «¿Toma usted anticonceptivos orales?»
Cualquier proceso purulento (que se acompaña de la formación de pus) de las vías res-
piratorias o los pulmones puede producir hemoptisis. La bronquitis es probablemente la causa
más frecuente de hemoptisis. Las bronquiectasias y el carcinoma broncopulmonar también son
causas importantes. La hemoptisis se debe a invasión de la mucosa, necrosis tumoral y neumonía
distal a la obstrucción bronquial por un tumor. La neumonía neumocócica produce un esputo
herrumbroso. El esputo de color rosado y espumoso puede deberse a edema pulmonar.
A veces, los pacientes tienen una sensación de calor en el tórax, en la zona en la que se originó
la hemoptisis. Por tanto, es útil preguntar a los enfermos con hemoptisis reciente si han tenido ese
tipo de sensación. Esta información puede llevar a un análisis más minucioso de la exploración
física y de las radiografías de esta región.
Las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica reciente o que han viajado
durante largos períodos en avión corren el riesgo de sufrir trombosis de venas profundas con
embolia pulmonar. Las mujeres que toman anticonceptivos orales corren, asimismo, el riesgo de
sufrir una embolia pulmonar. La hemoptisis ocurre cuando los émbolos pulmonares producen
infarto y necrosis del parénquima pulmonar.
Los episodios recidivantes de hemoptisis pueden deberse a bronquiectasias, tuberculosis o
estenosis mitral. La fibrilación auricular es una causa frecuente de «latidos cardíacos irregulares»
y de fenómenos embólicos.
A veces es difícil confirmar si el paciente expectoró o vomitó sangre. La mayoría puede pro-
porcionar antecedentes suficientemente claros. En la tabla 10-3 se enumeran las características
que ayudan a distinguir la hemoptisis de la hematemesis (vómito de sangre).

Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de «falta de aire». Este síntoma es una manifestación importante
de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros cuadros, como trastornos
neurológicos, metabólicos y psicológicos. Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo
de taquipnea, o respiración rápida. Un paciente puede estar respirando con rapidez y, a la vez,
afirmar que no le falta aire. Lo opuesto también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud
pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo con una frecuencia respiratoria
rápida tiene disnea.
Es importante preguntar al paciente cuándo se presenta la disnea y en qué posición. La disnea
paroxística nocturna es la aparición súbita de disnea que ocurre por la noche durante el sueño.
Los pacientes se ven presa de repente de una sensación intensa de sofocamiento. Se incorporan
frenéticamente y es característico que abran las ventanas para que «entre el aire». La disnea suele
mejorar tan pronto como adoptan una posición vertical. La ortopnea es la dificultad para res-
pirar en posición de decúbito supino. Los pacientes necesitan dos o más almohadas para respirar
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Tabla 10-3. Características que distinguen a la hemoptisis de la hematemesis

Características Hemoptisis Hematemesis
Pródromo Tos Náuseas y vómitos

Antecedentes personales Posible antecedente de enfermedad Posible antecedente de enfermedad

patológicos cardiopulmonar digestiva

Aspecto Espumoso No espumoso

Color Rojo vivo Rojo oscuro, marrón o en «posos

de café»

Manifestación Mezclado con pus Mezclado con alimento

Síntomas asociados Disnea Náuseas

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