Pae Adulto Mayor Con Itu - Hta - Acv

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE

CON INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO + HTA
CURSO:
Cuidado Humanizado al Adulto I
CICLO ACADÉMICO:
III-B
AUTORES:
Melany Geraldine Rodríguez Pérez
ASESOR:
Sheyla Elizabeth Gonzales Astonitas
Chiclayo, 2022
1
2
DEDICATORIA
A Dios por sobre todas las cosas.
A mi familia, por estar ahí en todos los momentos de mi vida apoyándome y

dándome fuerzas para poder continuar.
A mi profesora por su asesoría y por guiarme en todo este proceso.
La autora
3
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, agradezco a Dios por la oportunidad de realizar este trabajo,

también a mis padres por ayudarme en mis estudios y por último a mi profesora
Sheyla que me ha ayudado en el proceso del PAE brindándome consejos para
mejorar.
La autora
RESUMEN
4
El Proceso de Atención de Enfermería hace uso del método científico en la praxis
diaria, consta de cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y
Evaluación.
El presente Proceso de Enfermería fue llevado a cabo en el área de Medicina Mujeres

del HRF y aplicado a la adulta mayor, de iniciales F.I.M, considerando tanto los
problemas físicos, psicológicos, sociales y sus influencias del entorno sobre la
persona; desde una mirada holística. Siendo respaldado por la teórica de Virginia
Henderson, quien incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto
personal de enfermería, según las 14 Necesidades Básicas. Para realizar este
Proceso, se ha tenido en cuenta las 5 etapas: La etapa de valoración que consiste en
un proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud de
una persona, familia o comunidad, a través de la taxonomía NANDA.
Durante esta etapa, se logró recopilar datos, como: Se encuentra en su unidad

despierta OTEP, en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneamente. Al examen
físico se evidencia mal estado de higiene general, lado izquierdo del cuerpo
tembloroso, con problemas de movilización a consecuencia del ACV hace 13 años, en
cavidad bucal en mal estado de higiene, no presenta dentadura excepto 4 dientes
incisivos inferiores deteriorados, audición disminuida en ambos oídos, a la
auscultación no presenta ruidos alterados, dolor generalizado con mayor énfasis en
cavidad torácica (costillas), abdomen blando, depresible con leve dolor a la palpación,
miembro superior derecho presencia de catéter periférico permeable. Al control de
constantes vitales: PA: 140/90 mmHg, FR= 20 x', FC= 75X^, T°= 39 C°, medidas
antropométricas: Talla: 155 cm, Peso: 60Kg.
El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona,

familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales.
La Planificación, siendo la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado a
la situación con el NOC Y NIC. Ejecución es la etapa de puesta en práctica del Plan de
cuidados. Y, por último, la etapa de Evaluación, en la cual, las actividades de esta fase
determinan el progreso del paciente hacia los objetivos.
Se formularon los diagnósticos enfermeros como: Hipertermia (00007), Dolor agudo

(00132), Deterioro de la eliminación urinaria (00016), Deterioro de la movilidad física
(00085), Descuido personal (00193), Sobrepeso (00233), Deterioro de la dentición
(00048), Riesgo de infección (00004), Riesgo de tensión arterial inestable (00267),
Riesgo de caídas (00155) y Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062); los
5
cuales se priorizaron en base a la Pirámide de Necesidades Humanas, propuestas por
el psicólogo estadounidense, Abraham Maslow.
Concluida esta etapa, se procedió a plantear la planificación de los cuidados y

posteriormente, evaluar el logro de los objetivos. Donde los principales resultados
NOC propuestos, fueron: Control de Riesgo: Hipertermia (1922), Control del dolor
(1605), Eliminación Urinaria (0503), Movilidad (0208), Nivel de autocuidado (0313),
Estado nutricional (1004), Control de riesgo: Proceso infeccioso (1924), Control del
riesgo: hipertensión (1928), Factores estresantes del cuidador principal (2208)
Planteando los respectivos NIC; las cuales se implementaron en la fase de ejecución

logrando mejorar el estado de salud del paciente.
Palabras clave: Proceso de Atención de Enfermería, cuidado, persona, hipertensión

arterial, infección del tracto urinario, accidente cerebrovascular, dolor agudo.
6
ABSTRACT
The Nursing Care Process makes use of the scientific method in daily praxis, it
consists of five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.
This Nursing Process was carried out in the Women's Medicine area of the HRF and
applied to the elderly, initials F.I.M, considering both the physical, psychological, and
social problems and their environmental influences on the person; from a holistic view.
Being supported by the theoretical Virginia Henderson, who incorporated the
physiological and psychological principles to her personal concept of nursing,
according to the 14 Basic Needs. To carry out this Process, the 5 stages have been
taken into account: The assessment stage, which consists of an organized and
systematic process of collecting data on the health status of a person, family or
community, through the NANDA taxonomy.
During this stage, it was possible to collect data, such as: He is awake in his OTEP
unit, in the dorsal decubitus position, ventilating spontaneously. Physical examination
reveals a poor state of general hygiene, trembling left side of the body, with
mobilization problems as a result of the stroke 13 years ago, in a poor state of hygiene
in the oral cavity, no teeth except 4 deteriorated lower incisors, decreased hearing in
both ears, on auscultation there were no altered noises, generalized pain with greater
emphasis on the thoracic cavity (ribs), soft, depressible abdomen with slight pain on
palpation, presence of a patent peripheral catheter on the right upper limb. At vital
signs control: BP: 140/90 mmHg, RR= 20 x', HR= 75X^, T°= 39 C°, anthropometric
measurements: Height: 155 cm, Weight: 60Kg.
Nursing Diagnosis is a clinical judgment about the response of a person, family or

community to real or potential health problems/life processes. Planning, being the
stage in which the appropriate care plan is drawn up for the situation with the NOC and
NIC. Execution is the stage of implementation of the Care Plan. And, finally, the
Evaluation stage, in which the activities of this phase determine the patient's progress
towards the objectives.
Nursing diagnoses were formulated as: Hyperthermia (00007), Acute pain (00132),
Impaired urinary elimination (00016), Impaired physical mobility (00085), Personal
neglect (00193), Overweight (00233), Impaired teething (00048), Risk of infection
(00004), Risk of unstable blood pressure (00267), Risk of falls (00155) and Risk of
caregiver role fatigue (00062); which were prioritized based on the Pyramid of Human
Needs, proposed by the American psychologist, Abraham Maslow.
7
Once this stage was concluded, care planning was proposed and subsequently, the
achievement of the objectives was evaluated. Where the main NOC results proposed
were: Risk Control: Hyperthermia (1922), Pain Control (1605), Urinary Elimination
(0503), Mobility (0208), Level of self-care (0313), Nutritional status (1004), Control of
risk: Infectious process (1924), Risk control: hypertension (1928), Stressors of the main
caregiver (2208)
Raising the respective NICs; which were implemented in the execution phase,
managing to improve the patient's health status.
Keywords: Nursing Care Process, care, person, high blood pressure, urinary tract
infection, stroke, acute pain.
INDICE
DEDICATORIA...................................................................................................................... 2
AGRADECIMIENTO............................................................................................................. 3
8
RESUMEN............................................................................................................................ 4
ABSTRACT........................................................................................................................... 6
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 9
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ………................................ 10
1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO...................................................................................... 11
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería

de la persona cuidada ........................................................................................................ 23
1.2. ANÁLISIS DE DATOS.................................................................................................. 24
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN / DETECTAR UN

PATRÓN ............................................................................................................................ 27
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES ........ 29
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD............................................................................... 33
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNÓSTICO DE

RIESGO) ............................................................................................................................ 46
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES …………...... 52
CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA......................................... 60
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. ............................................................... 61
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. ............................................................... 63
CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.......................................... 66
3.1. Plan de cuidado........................................................................................................... 67
CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN .......................................................................... 98
Registro SOAPIE ............................................................................................................... 99
CAPITULO V: EVALUACIÓN ......................................................................................... 113
ANEXOS........................................................................................................................... 118
Referencias....................................................................................................................... 124
9
INTRODUCCION
La Enfermería es una ciencia que se encarga del cuidado individualizado de la

persona, de la familia y/o comunidad por medio de actividades que contribuyen
al reconocimiento de diversas respuestas humanas para preservar la salud o
establecer una recuperación de esta, valiéndose para ello de la aplicación del
método científico en la atención de enfermería conocido como Proceso de
Atención de Enfermería (PAE)1, designado como la esencia del cuidado
humano de nuestra carrera profesional, el cual, está centrado en la persona
cuidada y dirigido a sus respuestas en base a las necesidades humanas 2.
El Proceso de Atención de Enfermería, como guía para el cuidado, se aplica

desde que comienza la formación académica. Permite visualizar la importancia
y dificultades que se presentan en su aplicación, para proponer estrategias que
fortalezcan la calidad educativa 3. También es un término que se aplica en un
sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de la salud de
la persona, familia y comunidad, implica el uso del método científico para la
identificación de las necesidades2. Además, lo integran 5 etapas: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación 4, como todo método, sus
etapas son sucesivas y se relacionan entre sí.
Aunque el estudio o análisis de cada una de las etapas se hace de forma

independiente, tiene un carácter metodológico, ya que, en la práctica, ninguna
es ajena a las demás, por el contrario, se relacionan de manera directa, su
ejecución permite la integridad de los cuidados, cubrir los intereses y
necesidades que el individuo manifiesta para el cuidado de su salud 5.
Asimismo, es un método flexible adaptable y aplicable en todas las situaciones
en el proceso de pérdida de la salud o en el mantenimiento de la misma.
10
CAPITULO I
ETAPA DE
VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
11
1. VALORACIÓN DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
1. Datos de Filiación:
Nombre de la persona: F.I.M. Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: ---/---/1945
Edad: 77 años Religión: ------------- Estado Civil: ---------------
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Dirección: ---------------- Distrito: ------------
Provincia: ----------------------------------------
Departamento: --------------- Teléfono: ………………….
Fecha de Ingreso al servicio: 13/05/2022 Hora…………. Motivo de ingreso:
Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, dolor punzante en moderada
intensidad en el mismo lado, cefaleas, alza térmica de 39ªc, orina colúrica
.
Procedencia: Consulta externa Emergencia Otro Hospital
Otros ………………..........
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla Otro
…………………………
Fuente de Información: Paciente Familiar Personal de Salud Otro
…………………
Responsable del cuidado del adulto(contacto)
Parentesco: Hija Teléfono: -----------
2. Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos:
HTA ERC Hipertiroidismo

ICC DM Hipotiroidismo
Asma HvB Enf. Congénitas
TBC HvC Epilepsia
COVID 19 VIH/SIDA Otros: ACV (hace 13 años)
Cirugías: ……………………………..………………… Fecha: ………………………….

Alergias:
Fármacos Especifique: …………………………………………………….…..……….
Alimentos Especifique: ………………………………………………………………....
Otros Especifique: ……………………………………………………………..………
3. Antecedentes familiares:
12
HTA ERC Hipertiroidismo
ICC DM Hipotiroidismo
Asma HvB Enf. Congénitas
TBC HvC Epilepsia
COVID 19 VIH/SIDA Otros…………………………
4. Aspecto general:
 Edad aparente: 77 años

 Complexión física: robusta media delgada otra
………………………………….
 Estatura: alta media baja
 Aliñado: Si No Especifique: …………………………………………….
 Facies: dolor angustia aprensión relajada Otra
……………………….
 Tez: oscura morena trigueña blanca pálido otra
……………
 Orientado en: tiempo espacio persona Observación:
…………………………….
 Actitud hacia la enfermedad: ………………………………………………….
 Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente Otra
………………….
 Estado de conciencia: alerta obnubilado somnolencia
inconsciencia
 Responde a preguntas (colaborador) Sí No Observación:
……………………………….
 Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimientos repetitivos
Otros (especifique) ………………………………………………
I. PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD:
1. Patrón Percepción – Manejo de la Salud:

I.1. Historial de Salud:
 Se considera una persona: Sana Enfermiza Intermedia Frágil Otro
Especifique…………………………………………………………………
 En este momento, cómo se siente: Bien Regular Mal Indiferente
 Sobre el baño: diario interdiario 2 veces por semana semanal
 Cambio de ropa: sin baño .
13
 Lavado de manos: frecuente antes de comer o después de usar los SSHH.
Poco frecuente Nunca N° de veces al día: ………………….
 Consumo de tabaco: Sí No
N° de veces a la semana: ……… N° de cigarrillos:………….
 Consumo de alcohol: Sí No
N° de veces a la semana: …….……… Tipo: …………………….
 Uso de drogas: Sí No
N° de veces a la semana: …….……… Especifique: …………….
 Alergias: Sí No Causa: ………………...Reacción: ………………………
 Controles médicos: Sí No Frecuencia: ……………Motivo: ……….…….
 Controles dentales: Sí No Frecuencia: …………... Motivo: …………….
 Realización de ejercicio: Sí No Frecuencia:………....Tipo: ……….
……
 Tratamientos utilizados: médicos caseros naturistas otros
Especifique ……….……………………….. Actualmente lo usa: Sí No Causa:
……………………………
 Conoce la causa de su hospitalización: Sí No Especifique: ……………
 Cumple con el tratamiento médico y cuidados de enfermería indicados: Sí
No Especifique: ………………………………
I.2. Condiciones de la vivienda:
 Material: Noble Adobe Esteras Otros Especifique: ……………
 Ventilación: Natural Artificial N° de habitaciones: ……………………….
 Iluminación: Natural Artificial Especifique: ………………………………
 Mobiliario acorde a las necesidades: Si No Especifique: ………………
 Eliminación de excretas: Desagüe Pozo ciego Letrina Otros ..…
 Ubicación del sanitario: Dentro de la vivienda Fuera de la vivienda
Corral
 Acceso al agua: Red Pública Pozo tubular Noria Otros …………
 Aseo de la vivienda: Diario Interdiario Semanal Quincenal
Mensual
 Vectores (zancudos, roedores): Sí No Especifique: ……………………
 Medidas de control de vectores: Sí No
Método: …………………. Frecuencia: ……………
 Crianza de animales: Sí No
Especifique: ……………………………………………………
2. Patrón Nutricional Metabólico:
14
Peso: 60Kg Talla: 1.55 m IMC: 25Kg/m2
 Complementos/ suplementos alimenticios Si No
Especifique: ………………………………………………………………..…………..........
 N° de comidas al día 4 menú día típico: (especificar tipo y cantidad):
Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas
NO APLICA
POR FALTA DE INFORMACIÓN
 Alimentos que le desagradan: ………………………………………………………………

 Dieta hospitalaria: NPO Líquida Licuada Blanda Completa
Otros Especifique: ………………………………………………
 Ingesta de líquidos al día: Sí No
Tipo: …………………. Cantidad: ………………
 Ingresos (BHE) ………………………….
 Apetito: normal aumentado disminuido
Especifique: Paciente refiere “no tengo ganas de comer”
 Náuseas/ vómitos: Sí No
Cantidad: ……… Características: ………………
 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno aumentó disminuyó
Especifique: …………………………….
¿A qué lo atribuye? …………………………………………
 Dificultades para la deglución: ningunos sólidos líquidos Otros
Especifique: ……………….
 Piel: Color: ………………… Textura: ………………….Turgencia: ………………….
Estado de hidratación: …………………………. Presencia de edemas: Si No
Fóvea: ……………….
 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno exantemas sequedad
exceso de transpiración Otros: …..………………………………………………
 Heridas: Quirúrgica Otras Especifique:
…………………………………………………….
 Presencia de drenes: Si No
Especifique …………………… Ubicación: ………………….
 Cabeza: Forma: …………… Tamaño: …………………. Simetría: Sí No
Cicatrices Sí No
Ubicación: …………………. Características: ……………………………
 Cambios en cuero cabelludo y cabello: Si No
Especifique ……………………………..
15
 Cara: Piel …………………………………..
Simetría Si No (especificar)………………………
Lesiones Si No (especificar)…………………………….
 Labios: forma……………………….. tamaño: …………………………
 Boca y Mucosa bucofaríngea íntegra Sí No Color……………………..
Lesiones: Sí No (especificar)…………………………………………. Hidratación
Sí No
Reflejo nauseoso (par craneal X) Sí No
Disfagia (par craneal XII) Sí No
 Piezas dentarias. Cantidad: …………….. Caries: Sí No
Especificar piezas y alteración: Cavidad bucal en mal estado de higiene, no presenta
dentadura excepto 4 dientes incisivos inferiores deteriorados .
 Higiene adecuada: Sí No
Especificar problema encontrado: …………………………………
 Obstrucción: cánulas mascarillas sondas Otros …….
……………...........
 Cuello: simetría Si No Masas: Sí No
Ubicación………………….. Características…………………..
Dolor: Sí No
 Cambios en uñas: Si No
Especifique: …………………………………………………………
 Abdomen: plano globuloso distendido excavado
Perímetro abdominal…………….. Simetría: Si No
Masas: Si No Ubicación: ……………………….
Dolor abdominal: Si No Ubicación ………………………..
EVA……………………..
Ruidos hidroaéreos: Presentes Ausentes Disminuidos Aumentado
3. Patrón Eliminación:
Frecuencia: ………………. Características: (Escala de Bristol Anexo 3)
………………………………………………….
Evaluar: Estreñimiento Diarrea Hemorroides Sangrado
Eliminación Incontinencia fecal Flatulencias Parásitos
Intestinal Presenta Ostomías: Si Características: ………………………………
No ….………………………………………………
Región Perianal: íntegra Características: ………………………………
Lesiones ….………………………………………………
Eliminación Frecuencia: ………………….. Características: ………………………………
Vesical Cantidad/ horas: …………….. ………………………………………………….
16
Evaluar: Distensión vesical Dolor Ardor Retención Urinaria
Incontinencia urinaria Incontinencia al esfuerzo Prurito
Cambios en la continuidad de la emisión
Presenta: Sondaje Foley Fecha de colocación: .………………………
Sondaje Intermitente Frecuencia: ………...…………………………
Talla Vesical Fecha de colocación: .………………………
Nefrostomia Unilateral Fecha de colocación: .………………………
Nefrostomia Bilateral Fecha de colocación: .………………………
Región Perineal: íntegra Características: ………………………………
Lesiones ….………………………………………………
Sudoración Escasa Regular Abundante Alteraciones: ..………………
Ultrafiltrado: ………………….. Total de Egresos (BHE): ………………..
Otros Egresos
Pérdidas insensibles…………. BHE (24 horas): …………………
4. Patrón Actividad – Ejercicio:

 Refiere cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Si No
Especificar: …………………………………………………………………………………
 Presencia de marcapaso: Sí No Fecha de instalación: ……………………
 Ha sentido cambios en su respiración: Si No
Especificar…………………………………………………………………..…………………
 Cambios en estado vascular periférico: Si No
Especificar: PA: 140/90 mmHg .
 Cambios neuromusculares: Si No
Especificar: Lado izquierdo del cuerpo tembloroso, con problemas de movilización
 Dificultad para movilizarse: Si No
Especificar: Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, Lado izquierdo
del cuerpo tembloroso a consecuencia del ACV hace 13 años
 Actividades que realiza en su tiempo libre: recreativas domésticas Otras
Especificar: Hija refiere hace trece años que le dio derrame y desde entonces no se ha
recuperado del todo, siempre tenemos que ayudarle .
 ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad funcional
para la realización de actividades de autocuidado con los siguientes valores que al ser
detectados marcará con una X en la casilla que corresponda:
0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros
3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado
0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Intestinal
Evacuación
Vesical NO APLICA
17
Caminar POR FALTA DE INFORMACIÓN
Limpieza/Arreglo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar
 Tórax: forma: …………………. Simetría: …………………….. relación diámetros

anteroposterior y transverso: alterado normal especifique:
………………………………………………….
 Estado respiratorio: ---------------- tipo de respiración: ……………. Frecuencia
respiratoria 20 x’ ritmo……………….. amplitud ………………….. Movimientos
respiratorios: Expansión torácica (describir movimientos)
……………………………………………………………
 Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios: presentes ausentes
normales anormales Especifique:
……………………………………………………………
 Tos: Sí No
características……………………………………………………………….…
 Esputo: Sí No
características…………………………………………………………………
 Presencia de apoyo ventilatorio: Si No
Especifique (tipo y parámetros): …………………….......……………………………
 Oxígeno suplementario Si No
Dispositivo: …………… Flujo: ……………….. SO2: ……………………………..
 Presencia de traqueostomía: Si No
Fecha de colocación:………………….
 Signos de insuficiencia respiratoria: disociación toracoabdominal aleteo nasal
disnea cianosis tiraje intercostal retracción xifoidea
 Medición signos vitales: invasivo no invasivo
Frecuencia cardiaca: 75 x’ Características: …………………………………….. Tensión
arterial: 140/90 mm/Hg
 Ruidos cardíacos: Claros y bien diferenciados Apagados y difusos Soplos
Frecuencia: Igual al periférico Sí No
Ritmo: Regular y uniforme Sí No
 Estado vascular periférico: pulsos: …………………………………………..(describir
ritmo, frecuencia comparada con su homólogo), varicosidades Sí No
Ubicación: …………….. Características: ………………………………………
Llenado capilar: …………………
 Catéter vascular: Sí No
Tipo: Periférico Ubicación: Miembro superior derecho Fecha de instalación:…………
Características: Permeable . Última curación: …………………………
18
 Musculo esquelético: movilización: completa incompleta nula
Especifique: ………………………………………………………….………………………
 Marcha: estable Inestable especificar (prueba de Romberg).…………...
Se apoya con aditamentos: Si No
Especificar …………………………………………………
 Fuerza en manos: simétrica asimétrica
Especifique: Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, Lado izquierdo
del cuerpo tembloroso
 Fuerza en piernas: simétrica asimétrica
Especifique: Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, Lado izquierdo
 Reflejos osteotendinosos:
Bicipital: Presente Ausente No evaluable
Rotuliano: Presente Ausente No evaluable
Aquiliano: Presente Ausente No evaluable
Otros: ……………………………………………………………………..
 Ausencia de Miembro: total parcial Ubicación y tipo: …………………………
 Parálisis: Si No especificar ……………………………………………………
 Riesgo de lesiones en sitios de presión (escala de Braden o Norton) : Si No
Especificar: ……………………………………………………………………………...……
 Riesgo de caídas: Si No
Especificar: Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, Lado izquierdo
5. Patrón Sueño – Descanso:

 N° de horas de sueño nocturno: 6 horas Horario
 Siesta: Si No Horario: …………………………..
 Rutina para dormir: …………………………………………………………………………
 Uso de medicamentos para dormir: Si No
Especifique (medicamento, dosis y frecuencia): …………………………………………
 Calidad de sueño: Insomnio Sueño ininterrumpido Sueño ligero
 Al iniciar el día se siente: Descansado Cansado
 Presenta cambios de humor en relación al sueño: Si No
Especifique:…………………….
 Observe: bostezos continuos Ojeras
Otros: ………………………………………….
6. Patrón Cognitivo – Perceptivo:
 Ojos: Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí No

Especificar…………………….. Integridad de parpados Sí No
19
Especifique: ….…… Conductos lagrimales permeables: Sí No
Especifique: …………………………… sensibilidad de córnea Sí No
Especifique: ……………………….………………………
 Pupilas: Tamaño: ………….mm, Reacción a la luz: Sí No
Especifique: ………………… Simetría pupilar: Sí No
Especifique: ………………… Ceguera: Sí No
Especifique: ………………… Lesiones: Sí No
Especifique: …………………
 Agudeza visual con carta de Snellen a 6 mts. de distancia: OD: ……… OI: …………
 Dificultad para oír: Si No Especifique: audición disminuida en ambos oídos
Presencia de zumbidos: Si No Especifique: …………………………………
Vértigo: Si No Especifique: …………………………………………………….
 Dolor: Si No a qué lo atribuye: ………………………………………………
 Uso de auxiliares auditivos: Si No OD OI Ambos
Tiempo de uso: ………………......
 Oído externo: Pabellón auricular: simetría asimetría
Integridad: …………………. Forma: ………………. Alteraciones: ……………………
 Conducto auditivo (resultados de otoscopia): forma: …………………………
tamaño…………………. mucosa…………………………… presencia de vellosidades Sí
No
 Cerumen: Sí No Características………………………………………….
Obstrucción: Sí No Causa: ……………………………………………………
Tímpano (características): ………………………………………………………
Par craneal VIII: audición intacta Sí No Técnica utilizada: …………………
 Problemas para distinguir olores: Si No Especifique: ….………………
 Nariz: tipo: …………… tamaño: …………………… Rinoscopia: Si No
Características de la mucosa nasal) ……………………………………………………
Alineación de tabique nasal: Si No Especifique: ….………………………
Presencia de secreciones: Si No Características: ….……………………………
Dolor: Si No Especifique: ….………………………………….
 Par craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café,
tabaco y pluma de algodón) Sí No Alteración: ………………………………
 Tiene dificultad al identificar los sabores Si No Especifique: ….……………
 Par craneal IX y X: gusto: percepción de sabores básicos: Si No
Describa resultados:……………….………………………………………………………
7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto:
 Descripción como persona: alegre temerosa optimista pesimista

irritable otros Especifique: ……………………………………………………
 Como percibe su imagen corporal: positiva negativa
20
Especifique: ……………………………………….…………….
 Se siente conforme con lo que es: Si No
Especifique: ……………………………. …………………………
 Ha perdido el interés por las cosas: Si No
Especifique: …………………………….
 Tiene dificultad para tomar decisiones: Si No
Especifique: ……………………….…..…
 Siente temor a pérdidas o renuncias a algo que le guste: Si No
Especifique:
 Ha sufrido pérdidas o cambios importantes en el último año: Si No
Especifique:
 Ha experimentado períodos de: depresión desmotivación apatía otros
N.A. Tiempo: ……………. Describa la situación: …………………
 Ha experimentado ideas de acabar con su vida: Sí No Especifique: ………
………………………………………………………………………………………………
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique):
………………………………………………………………………………………………
8. Patrón Rol – relaciones:
 Estado civil: Soltero Casado Conviviente Separado Divorciado

Viudo
 Escolaridad: Analfabeto Primaria completa Primaria Incompleta
Secundaria completa Secundaria incompleta Superior
Postgrado
 Situación actual: estudiante empleado desempleado incapacitado
pensionista/jubilado Empleos temporales
 Sistema de apoyo: cónyuge/pareja vive solo vecinos/ amigos familiares
 Conformación de la familia: N° de miembros en el Hogar: ……………………………...
Nombre
Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)
NO APLICA POR FALTA DE DATOS
 Cómo considera la relación familiar (especifique): ………………………………………

 Con quien mantiene más estrecha relación en la familia (especifique): ………………
21
 Rol que desempeña en la familia: dependiente proveedor
cuidador principal
 Tiene algún problema por el rol que desempeña: Si No especifique:
…………..……………………………………………………………………………………
 Ingreso económico mensual aproximado: …………………………………………...……
 Idioma/dialecto: ……………………………………………………………………………….
 Dificultad para comunicarse Sí No Especifique: …….………………
 Pertenencia a un grupo: Agrupación vecinal Club Cooperativa Otros
 Relación con los vecinos: Adecuada Mala Indiferente
9. Patrón Sexualidad y reproducción:

 Tiene pareja actualmente: Sí No
 Edad de inicio de Vida Sexual: ………………………..
 Presenta algún cambio en su vida sexual: Sí No Especifique: ……………
 Menarquia (Edad): ……………… Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Duración: ……………………… características: …………………………………..………
 Gestaciones: ……… Partos: ……… Abortos: …………… Cesáreas: …………………
 Embarazo actual: Si No Edad Gestacional: …………. N° de hijos: ……….
 Fecha probable de parto: ………………………
 Autoexamen mamario: Sí No Frecuencia: ………………………………
 Mamografías: Sí No Fecha: …………………….. Motivo: …………………
Resultados: ………….………………………………………………………………………..
 Papanicolao: Sí No Fecha: …………………….. Motivo: ………………..
Resultados: ……………….…………………………………………………………………..
 Examen prostático Anual: Sí No Fecha: ……………. Motivo: ……………
Resultados: …………………………………………………………………………………..
 Examen testicular mensual: Sí No Fecha: ……………. Motivo: …………
Resultados: …………………………………………………………………………………..
 Presencia de Flujos: Sí No Características: …………………………….
 Menopausia/andropausia Sí No Fecha: ………………………
 Practica Sexo Seguro: Sí No Especifique: …………………………………
 Uso de Anticonceptivos: Sí No Especifique: …………………………………
 Evalúe Genitales externos: Íntegros Lesiones Episiorrafia Fimosis
Sangrado Flujos Características: ……………………………………
 Reflejo cremasteriano: Sí No No aplica
 Mamas: Forma: …………… Simétricas: Sí No Características de la
piel: ...................... ..…… Tumoraciones: Sí No Ubicación: ……………………
Características: …………………………… Galactorrea: Sí No
Cadena ganglionar palpable: Sí No Dolor: Sí No EVA: 5
Ubicación: ……………………………………………………………………………….
22
10.Patrón Adaptación – tolerancia al estrés:
 Preocupaciones fundamentales: Hospitalización y/o enfermedad Económicas

Imagen corporal De autocuidado De empleo Otras: ……………………
 Expresión del Estrés: llanto Ira molestias físicas Otros ….……………
 Frecuencia en que presenta estas respuestas al estrés: 1 a 2 veces al mes
1 a 2 veces por semana Diariamente
 Acciones que realiza para controlar el estrés: beber alcohol fumar comer
beber café actividades recreativas usar medicamentos
Especifique: ……………………………………………………………………….…….
11.Patrón Valores - creencias:
 Practica alguna religión: Sí No Especifique: Católico

 Existe alguna restricción por parte de religión para su cuidado en la institución de
salud: Sí No Especifique: …………………………………………………
 ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fortaleza?
Sí No especifique: ………………………………………………………………
 ¿Qué le da sentido a su vida? Especifique: …………………………………….……….
 Ha cambiado desde que se enfermó: Sí No en que forma: …………………..
 Siente preocupación ante la muerte: Sí No en que forma: tiene miedo
 Requiere de asistencia para el cumplimiento de su religión dentro del hospital/domicilio:
Sí No En que forma: ..…………….………………………
 Los valores más importantes para usted: ………………………………………………..
23
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada
Adulta mayor con iniciales F.I.M de 77 años de edad, sexo femenino, en su tercer día
de hospitalización área medicina mujeres en la cama N° 3 en el HRF, ingresa por
emergencia con disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, dolor
punzante en moderada intensidad en el mismo lado, cefaleas, alza térmica de 39°c,
orina colúrica. Se encuentra en su unidad despierta OTEP, en posición decúbito
dorsal, ventilando espontáneamente.
Al examen físico se evidencia mal estado de higiene general, lado izquierdo del cuerpo
tembloroso, con problemas de movilización a consecuencia del ACV hace 13 años, en
cavidad bucal en mal estado de higiene, no presenta dentadura excepto 4 dientes
incisivos inferiores deteriorados, audición disminuida en ambos oídos, a la
auscultación no presenta ruidos alterados, dolor generalizado con mayor énfasis en
cavidad torácica (costillas), abdomen blando, depresible con leve dolor a la palpación,
miembro superior derecho presencia de catéter periférico permeable.
Durante la entrevista refiere “en la planta de mis pies siento quemazón como caliente,
me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme, no tengo ganas de comer, orino
a cada rato”
Se encuentra en compañía de familiar de cuales se observa trato con impaciencia

frente a las necesidades del adulto mayor, hija refiere hace trece años que le dio
derrame y desde entonces no se ha recuperado del todo, siempre tenemos que
ayudarle, los doctores nos dijeron que fue a causa de la presión alta, hace un mes que
ya no toma sus pastillas para la presión.
Al valorar las funciones vitales encontramos: PA: 140/90 mmHg, FR= 20 x', FC= 75X^,
T°= 39 C°, medidas antropométricas: Talla 155 cm, PESO: 60Kg. DX Médico:
Infección del tracto urinario + HTA
TRATAMIENTO:
● Control de signos vitales C/4 horas
● Dieta blanda hiposódica.
● Reposo en posición semifowler
● Cloruro de Na al 9% 1000cc a 30 gotas x'
● Ceftriaxona 200 mg c/12 horas
24
● Metamizol de 1gr Ev. STAT
1.2. ANÁLISIS DE DATOS
Accidente Cerebrovascular (ACV)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebrovascular

(ACV) es "el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la
función cerebral, con síntomas de 24 horas o más de duración, que lleven a la muerte,
sin otra causa que el origen vascular"6. Tal pareciera que esta definición se refiere a la
aparición rápida de síntomas de origen vascular y en principio definiría el episodio
agudo de la enfermedad. Además, un accidente cerebrovascular o ataque cerebral
sucede cuando se detiene el flujo sanguíneo a parte del cerebro. Al no poder recibir el
oxígeno y nutrientes que necesitan, las células cerebrales comienzan a morir en
minutos7. Esto puede causar un daño severo al cerebro, discapacidad permanente e
incluso la muerte.
Las secuelas de un ACV implican siempre un cierto grado de dependencia. Alrededor

del 30% a 40% de los supervivientes en el primer año después del accidente
cerebrovascular no están en condiciones de volver a trabajar y requieren algún tipo de
ayuda para realizar actividades básicas de la vida diaria6. La pérdida de autonomía
entre los adultos y su consiguiente dependencia es otra forma de expresar la
severidad de las discapacidades resultantes de los accidentes cerebrovasculares
El pronóstico de estos pacientes es reservado. Sin embargo; después de un accidente

cerebrovascular, algunas personas pueden tener problemas para encontrar una
palabra o para poder hablar más de una palabra o frase a la vez. O pueden tener
problema para hablar, lo cual se denomina afasia 7. Otras personas, pueden ser
capaces de juntar muchas palabras, pero estas pueden no tener ningún sentido; no
saben que lo que están diciendo, no es fácil de entender y pueden frustrarse 8. Puede
llevar hasta dos años recuperar el habla y no todas las personas se recuperan por
completo.
El conjunto de las discapacidades físicas común en los supervivientes de accidente

cerebrovascular es simultáneo o secundario a la enfermedad, temporal o
permanentemente, causa daños en las actividades de la vida diaria como alimentarse,
vestirse, cuidado de higiene personal, uso de electrodomésticos, uso de transporte,
entre otros9.
25
El ajuste a la discapacidad física después de un accidente cerebrovascular es un
proceso de colaboración entre el paciente, la familia y los profesionales de la salud.
Esa colaboración no se limita al ambiente del hospital y debe continuar durante todo el
curso de la enfermedad.
El accidente cerebrovascular se transforma en un desafío tanto por el impacto social,

como el impacto en la vida de las personas y sus familias 6. Estar o ser un portador de
discapacidad física compromete a la persona y el entorno, especialmente a la familia.
Hipertensión Arterial (HTA)
La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por
las arterias. Como la sangre se mueve en ondas, existen dos mediciones de la presión
arterial: La presión sistólica, es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la
contracción de los ventrículos; y la presión diastólica, que es la presión que resta
cuando los ventrículos están en reposo 10. Por tanto, la presión diastólica es la más
baja y la que se mantiene en todo momento en el interior de las arterias.
Una presión arterial típica para un adulto sano es de 120/80 mmHg; sin embargo,
depende de varios factores, como son: la acción de bomba del corazón, la resistencia
vascular periférica (la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos por los que fluye
la sangre) y el volumen y la viscosidad de la sangre11. Considerando, además: la edad,
el ejercicio, la raza, la obesidad, el sexo, los medicamentos, las variaciones diurnas,
las enfermedades y la temperatura.
Por tal motivo, es importante que el profesional de enfermería sepa cuál es la presión
arterial habitual del paciente. Por ejemplo, si la presión arterial habitual de una
persona es de 180/100 mmHg, y tras una intervención quirúrgica se encuentra una de
120/80 mmHg12, significa que se ha producido una caída de la presión, que puede
indicar complicaciones y que ha de ser puesta en conocimiento del principal
responsable de la asistencia del enfermo.
La presión arterial por debajo de la normal, es decir, una lectura sistólica situada de
forma constante entre 85 y 110 mmHg en un adulto cuya presión normal es mayor de
esa cifra; es denominada Hipotensión arterial. Caso contrario; una presión arterial
diastólica de 80 a 89 mmHg o con presión sistólica de 120 a 139 mmHg, es
denominada Hipertensión arterial13.
La hipertensión arterial (HTA) es una patología crónica en la que los vasos sanguíneos
tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos11. Considerando que
la tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias,
26
al ser bombeada por el corazón; y cuanto más alta es la tensión, más esfuerzo tiene
que realizar el corazón para bombear.
En algunos casos, la HTA no presenta síntomas10. Si no se trata, con el tiempo, puede

provocar trastornos de la salud, como enfermedades cardíacas y derrames cerebrales.
Cambiar el estilo de vida puede ayudar a controlar la HTA. Es posible que el médico te
recomiende hacer cambios en el estilo de vida, que incluyen: Seguir una dieta
saludable para el corazón con menos sal, hacer actividad física con regularidad,
mantener un peso saludable o bajar de peso, si tienes sobrepeso u obesidad, limitar la
cantidad de alcohol que bebes12. No obstante, a veces, los cambios en el estilo de vida
no son suficientes. Si la dieta y el ejercicio no ayudan, el médico puede recomendar
tratamiento farmacológico para regularizar la presión arterial13.
Infección del Tracto Urinario (ITU)
La eliminación desde las vías urinarias es algo que normalmente se da asumida. La

mayoría de la gente es consciente de sus hábitos urinarios y de cualquier síntoma
asociado solo cuando surge un problema 14. Los hábitos miccionales dependen de la
cultura social, de los hábitos personales y de la capacidad física.
La eliminación de la orina depende de una funcionalidad eficaz de las vías urinarias

superiores: riñones y uréteres, y de las vías urinarias bajas: vejiga de la orina, uretral y
suelo pélvico15.
Sin embargo, muchas veces la mecánica de eliminación puede verse alterada

principalmente por invasiones de microorganismos; a las que son denominadas como
“Infección del trato urinario” o asignado clínicamente como ITU14.
Las infecciones urinarias son infecciones comunes que ocurren cuando entran
bacterias a la uretra, generalmente de la piel o el recto, e infectan las vías urinarias.
Pueden afectar a distintas partes de las vías urinarias, pero la infección de vejiga
(cistitis) es el tipo más común16.
Algunas personas tienen mayor riesgo de contraer una infección urinaria. Las
infecciones urinarias son más comunes en las mujeres porque la uretra de las mujeres
es más corta y está más cerca del recto; facilitando la entrada de bacterias a las vías
urinarias17.
Los síntomas de una infección urinaria pueden incluir 14: Dolor o ardor al orinar, orinar
con frecuencia, sentir la necesidad de orinar a pesar de que la vejiga esté vacía y la
presencia de sangre en la orina.
27
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /
DETECTAR UN PATRÓN
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN / DETECTAR

UN PATRÓN
DATOS
DOMINIO DATOS OBJETIVOS
SUBJETIVOS
-No presenta dentadura
excepto 4 dientes incisivos
Dominio 2: Nutrición
inferiores deteriorados -Paciente refiere:
Clase 1: Ingestión “No tengo ganas de
-Talla: 155 cm
Incorporación de alimentos o comer”.
nutrientes en el organismo -Peso: 60Kg
-IMC: 25Kg/m2
Dominio 3: Eliminación e
- Orina colúrica - Paciente refiere
intercambio
- Dx médico: ITU “orino a cada rato”
Clase 1: Función urinaria
-Disminución de la fuerza
motora en hemisferio -Durante la
izquierdo. entrevista refiere
-Dolor punzante en moderada "me duele todo mi
intensidad en hemisferio cuerpo por eso no
izquierdo. puedo moverme”.
Dominio 4: Actividad y Reposo
-Se encuentra en su unidad en -Hija refiere hace
Clase 2: Actividad / ejercicio posición decúbito dorsal. trece años que le dio
derrame y desde
-Lado izquierdo del cuerpo entonces no se ha
tembloroso. recuperado del todo,
-Con problemas de siempre tenemos
movilización a consecuencia que ayudarle.
del ACV hace 13 años.
Dominio 4: Actividad y Reposo - PA: 140/90 mmHg - Hija refiere “hace
13 años que le dio
Clase 4: Respuestas - DX Médico: HTA
derrame, los
cardiovasculares/pulmonares
doctores nos dijeron
que fue a causa de
la presión alta”
- “Hace un mes que
ya no toma sus
pastillas para la
28
presión”
-Mal estado de higiene
Dominio 4: Actividad y Reposo
general.
Clase 5: Autocuidado (Descuido
-En cavidad bucal en mal
personal)
estado de higiene.
-Hija refiere hace
-Se encuentra en compañía de trece años que le dio
Dominio 7: Rol y Relaciones familiar de cuales se observa derrame y desde
trato con impaciencia frente a entonces no se ha
Clase 1: Roles de cuidador las necesidades del adulto recuperado del todo,
mayor. siempre tenemos
que ayudarle.
-En su tercer día de
hospitalización área medicina
mujeres.
Dominio 11: Seguridad y
-Miembros superiores derecho
Protección
presencia de catéter periférico
Clase 1: Infección permeable.
-DX Médico: Infección del
tracto urinario.
-Cavidad bucal en mal estado
de higiene, no presenta
dentadura excepto 4 dientes
incisivos inferiores
deteriorados.
-Disminución de la fuerza
motora en hemisferio
izquierdo.
Dominio 11: Seguridad y -Dolor punzante en
-Se encuentra en su unidad en
moderada
Protección posición decúbito dorsal.
intensidad en
Clase 2: Lesión física -Lado izquierdo del cuerpo hemisferio izquierdo.
tembloroso.
-Con problemas de
movilización a consecuencia
del ACV hace 13 años.
-Audición disminuida en ambos
oídos.
- Edad: 77 años
Dominio 11: Seguridad y -Alza térmica de 39°C -Durante la
entrevista refiere "en
Protección
la planta de mis pies
siento quemazón
29
Clase 6: Termorregulación como caliente”.
-Dolor punzante en moderada
intensidad en hemisferio
izquierdo.
-Cefaleas -Durante la
Dominio 12: Confort entrevista refiere
-Dolor generalizado con mayor "me duele todo mi
Clase 1: Confort físico
énfasis en cavidad torácica cuerpo”.
(costillas).
-Abdomen blando, depresible
con leve dolor a la palpación.
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
ETIQUETA
DOMINIO DATOS CLASE
DIAGNÓSTICA
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Sobrepeso (00233):
Actividades de
- Talla: 155 cm Ingestión
incorporación, Problema en el cual
asimilación y utilización - Peso: 60Kg Incorporación un individuo acumula
de nutrientes con el de alimentos o un nivel de grasa
2
propósito de mantener - IMC: 25Kg/m nutrientes en anormal o excesivo
y repara los tejidos y el organismo para su edad y sexo
producir energía.
Clase 1:
Dominio 3: Función
- Orina colúrica Deterioro de la
Eliminación e urinaria
eliminación urinaria
intercambio - Dx médico: ITU Proceso de (00016):
Secreción y excreción - Paciente refiere secreción,
Disfunción en la
de los productos de “orino a cada rato” reabsorción y
eliminación de orina
desecho del organismo excreción de
orina
30
-Disminución de la
fuerza motora en
hemisferio izquierdo.
-Dolor punzante en
moderada intensidad
en hemisferio
izquierdo.
-Se encuentra en su Clase 2:
unidad en posición Actividad/
ejercicio Deterioro de la
decúbito dorsal.
movilidad física
-Lado izquierdo del Mover partes (00085):
Dominio 4: Actividad
cuerpo tembloroso. del cuerpo
y Reposo Limitación del
(movilidad),
Producción, -Con problemas de trabajar o movimiento
conservación, gasto o movilización a realizar independiente e
equilibrio de las fuentes consecuencia del acciones a intencionado del
de energía. ACV hace 13 años. menudo cuerpo o de una o
-Durante la entrevista (aunque no más extremidades
refiere "me duele todo siempre)
mi cuerpo por eso no contra
puedo moverme”. resistencia
-Hija refiere hace

trece años que le dio
derrame y desde
entonces no se ha
recuperado del todo,
siempre tenemos que
ayudarle.
- PA: 140/90 mmHg
Clase 4:
- DX Médico: HTA Riesgo de tensión
Respuestas
arterial inestable
- Hija refiere “hace 13 cardiovascu-
Dominio 4: Actividad (00267):
años que le dio lares/
y Reposo
derrame, los doctores pulmonares Susceptible a las
Producción, nos dijeron que fue a fuerzas fluctuantes de
Mecanismos
conservación, gasto o causa de la presión la sangre que fluyen a
cardiopulmona
equilibrio de las fuentes alta” través de los vasos
res que
de energía. arteriales, lo que
- “Hace un mes que apoyan la
puede comprometer
ya no toma sus actividad y el
la salud.
pastillas para la reposo.
presión”
Dominio 4: Actividad - Mal estado de Clase 5: Descuido personal
y Reposo higiene general. Autocuidado (00193):
Producción, - En cavidad bucal en Habilidad para Constelación de
conservación, gasto o llevar a cabo conductas
31
culturalmente
enmarcadas que
las actividades implican una o más
de cuidados actividades de
equilibrio de las fuentes del propio autocuidado en las
mal estado de higiene
de energía. cuerpo y de que hay un fracaso
las funciones para mantener
corporales. estándares de salud y
bienestar socialmente
aceptables.
Riesgo de
- Se encuentra en Clase 1:
cansancio del rol de
compañía de familiar Roles de
cuidador (00062):
Dominio 7: Rol y de cuales se observa cuidador
Relaciones trato con impaciencia Susceptible de tener
Patrones de
frente a las dificultades para
Conexiones o conducta
necesidades del satisfacer las
asociaciones positivas socialmente
adulto mayor. responsabilidades de
y negativas entre las esperados de
cuidados,
personas o grupos de - Hija refiere hace las personas
expectativas y/o
personas y la manera trece años que le dio que
comportamientos
en que esas derrame y desde proporcionan
requeridos por la
conexiones se entonces no se ha los cuidados y
familia o personas
demuestran. recuperado del todo, que no son
significativas, que
siempre tenemos que profesionales
puede comprometer
ayudarle. de la salud
la salud.
Dominio 11:
Seguridad y Riesgo de infección
Protección -En su tercer día de Clase 1: (00004):
hospitalización área Infección
Ausencia de peligros, Susceptible de sufrir
medicina mujeres.
lesión física o Respuestas una invasión y
alteración del sistema - Miembro superior del huésped multiplicación de
inmunitario; derecho presencia de tras una organismos
preservación de catéter periférico invasión patógenos, que
pérdidas y de la permeable. patógena. puede comprometer
seguridad y la la salud.
protección.
Dominio 11: - Disminución de la Clase 2: Riesgo de caídas
Seguridad y fuerza motora en Lesión física (00155):
Protección hemisferio izquierdo.
Lesión o Aumento de la
Ausencia de peligros, - Se encuentra en su herida susceptibilidad a las
lesión física o unidad en posición corporal caídas que pueden
alteración del sistema decúbito dorsal. causar daño físico
inmunitario;
- Lado izquierdo del
preservación de
cuerpo tembloroso.
pérdidas y de la
32
- Con problemas de
movilización a
consecuencia del
ACV hace 13 años.
- Audición disminuida
seguridad y la en ambos oídos.
protección.
- Dolor punzante en
moderada intensidad
en hemisferio
izquierdo.
- Edad: 77 años
Dominio 11: - Cavidad bucal en
Seguridad y mal estado de higiene Deterioro de la
Protección
- No presenta dentición (00048):
Clase 2:
Ausencia de peligros, dentadura excepto 4 Lesión física Alteración de los
lesión física o dientes incisivos patrones de
alteración del sistema inferiores Lesión o
desarrollo/erupción
inmunitario; deteriorados. herida
de los dientes o de la
preservación de corporal
- Paciente refiere: “No integridad estructural
pérdidas y de la
tengo ganas de de cada uno de ellos
seguridad y la
protección. comer”.
Clase 6:
Dominio 11:
Termorregula
Seguridad y
ción
Protección - Alza térmica de
Hipertermia (00007):
39°C. Procesos
Ausencia de peligros,
fisiológicos de Temperatura corporal
lesión física o - Durante la entrevista
regulación del central superior al
alteración del sistema refiere "en la planta
calor y la rango normal diurno a
inmunitario; de mis pies siento
energía en el causa del fallo de la
preservación de quemazón como
cuerpo con el termorregulación
pérdidas y de la caliente”.
propósito de
seguridad y la
proteger el
protección.
organismo
Dominio 12: Confort -Dolor punzante en Clase 1: Dolor agudo
moderada intensidad Confort físico (00132):
Sensación de bienestar
en hemisferio
o alivio mental, físico o Sensación de Experiencia sensitiva
izquierdo.
social. bienestar, y emocional
-Cefaleas alivio y/o desagradable
ausencia de ocasionada por una
-Dolor generalizado
dolor lesión tisular real o
con mayor énfasis en
potencial, o descrita
cavidad torácica
en tales términos;
(costillas).
inicio súbito o lento
33
-Abdomen blando, de cualquier
depresible con leve intensidad de leve a
dolor a la palpación. grave con un final
anticipado o
-Durante la entrevista previsible, y con una
refiere "me duele todo duración inferior a 3
mi cuerpo”. meses.
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
Sobrepeso (00233) r/c Gasto energético inferior al consumo energético s/a

Problemas de movilización a consecuencia de accidente cerebro vascular
e/p IMC: 25Kg/m2
- Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El peso ideal, es el peso recomendado para mantener una salud óptima. En las
personas mayores de 18 años, el índice de masa corporal (IMC), cuyos parámetros
normales son de 18,5- 24,9 Kg/m 2. Es un indicador del cambio de las reservas de la
grasa corporal y de si el peso de la persona es apropiado para su altura, proporciona
una estimación útil de malnutrición y sobrenutrición2.
La sobrenutrición se refiere a la ingesta calórica por encima de los requerimientos
diarios de energía, dando lugar al almacenamiento de energía en forma de tejido
adiposo3. En el caso de la paciente con iniciales F.I.M. presenta un cuadro de
sobrenutrición, tipo sobrepeso; el cual es definido como un problema en el cual un
individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo, que
puede ser perjudicial para la salud.
Las personas mayores no están exentas de padecer sobrepeso. Podemos decir que
es la parte de la población que es más vulnerable a esta patología, debido al
sedentarismo2. Asimismo, las personas de la tercera edad son mucho más delicadas
y por ello los problemas de nutrición y obesidad en esta franja se merecen una
atención especial. Con el paso de los años, el peso tiende a aumentar y la masa
muscular a disminuir, sobre todo si mantenemos una vida sedentaria. Es decir, con la
edad, el tejido muscular se debilita 18. Esto hace que, si hay un exceso de peso
corporal, la persona no tenga suficiente fuerza para tenerse en pie.
34
- Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema?
A la valoración de enfermería y examen físico realizado a la paciente; se registran

datos de medidas antropométricas como su estatura y peso. Los cuales son de 60Kg
y 1.55 m; respectivamente. Ante la obtención de estos datos, se puede obtener el
valor del índice de masa corporal, cuyos parámetros normales oscilan entre 18,5 y
24,9 Kg/m2. Pero, el índice de masa corporal con el que cuenta la paciente F.I.M. es
de 25Kg/m2, clasificándose como sobrepeso19.
Healthy Eathing Pyramid de la Harvard School of Public Health 2, propone una serie de
componentes a tomar en cuenta en el proceso de valoración de la nutrición; conocida
como “El ABCD de la Nutrición”. En la cual, cada sigla en un indicador de datos a
recolectar: Donde “A”; representa los datos antropométricos: Talla, peso, peso ideal,
peso habitual e índice de masa corporal. De los cuales, la adulta madura, obtiene un
IMC de 25Kg/m2 pero la cifra más alarmante es el peso ideal (53 – 55Kg) en
comparación con el peso actual (60Kg); arrojando una diferencia de 5 a 7Kg de
exceso. “B”; representa los datos bioquímicos de la paciente, es decir los resultados
de análisis y muestras de laboratorio: Hemoglobina, albúmina sérica, recuento total de
los linfocitos. La letra “C”; representa los datos clínicos: Piel, pelo y uñas, mucosas,
nivel de actividad. En cuanto al nivel de actividad ejercido por la paciente M. U. S.,
refiere tener problemas de movilización . Por último, la letra “D” refiere a la historia
clínica dietética, es decir, los datos alimenticios: Recuerdo de alimentos de 24 horas,
registro de la frecuencia de alimentación e historial dietético.
En síntesis, las características definitorias son el aumento de peso, dificultad para
respirar, cansancio, fatiga y dolor de las articulaciones en rodillas y pies. Además, el
resultado del IMC nos indica que está en sobrepeso, ya que su talla con su peso no
tiene concordancia.
- Respondiendo la Tercera pregunta: ¿Cuáles son los factores relacionados o

problemas asociados (diagnóstico médico) que están ocasionando el
problema?
Es necesario tener un óptimo balance entre los ingresos y egresos calóricos; es decir,
el requerimiento nutricional de una persona debe ser proporcional a la edad, el sexo y
la rutina que desempeñe18. En el caso de la paciente F.I.M. la principal causa de un
gasto energético inferior al consumo energético, se debe a los problemas de
movilización a consecuencia de accidente cerebro vascular hace 13 años, que
consecuentemente e involuntariamente conllevan a la paciente a tener una vida
35
sedentaria, haciendo que todo aporte energético sea almacenado en grasa, mas no
consumido en energía.
- Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿Qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?
Si el sobrepeso no se trata a tiempo puede desencadenar un cuadro de

enfermedades crónicas no transmisibles (ENT)19; tales como Diabetes Mellitus Tipo 2,
enfermedades cardiovasculares, dislipidemias y consecuentemente alteraciones en la
tensión arterial, lo cual afectaría mucho más al paciente y en muchas ocasiones
podría atentar contra su vida, ya que su sistema inmunológico se debilitaría
enormemente.
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c invasión, colonización y

multiplicación de microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p micción
frecuente m/p paciente refiere “orino a cada rato”
El proceso de eliminación e intercambio, es definido como la secreción y excreción de

los productos corporales de desecho; es decir, consiste en eliminar de nuestro cuerpo
los residuos metabólicos producidos por la actividad celular, tales como sustancias
químicas, dióxido de carbono y el excedente de agua y calor; en resumen, toda una
cantidad de desechos que tienen que ser eliminados para poder mantener la
salubridad de todo el organismo14. El organismo precisa eliminar los desechos que
genera, resultantes del metabolismo, para su correcto funcionamiento.
Asimismo, la eliminación desde las vías urinarias es algo que normalmente se da
asumida. La mayoría de la gente es consciente de sus hábitos urinarios y de cualquier
síntoma asociado solo cuando surge un problema, siendo la eliminación de la orina
esencial para la salud, y la evacuación se puede posponer solo hasta que la urgencia
es tan grande que no se puede controlar 15. Tal es el caso de la paciente de iniciales
F.I.M. quien presenta un acentuado Deterioro de la eliminación urinaria, definido como
la disfunción de la micción o el estado en que el individuo experimenta un trastorno en
la emisión urinaria, afectando notablemente la necesidad de eliminación.

36
La valoración de la necesidad de eliminar por todas las vías corporales, pretende
conocer la efectividad de la función excretora de la persona (eliminación intestinal,
vejiga, piel, menstruación…)16. Describiendo la función y los aspectos relacionados
con ella. Los datos obtenidos de la valoración a la paciente de iniciales F.I.M. nos
permiten determinar si los comportamientos y conductas de la persona con objeto de
satisfacer su necesidad son adecuados y suficientes. Siendo así que los primeros
indicios de la alteración de la eliminación urinaria, son la micción frecuente, la disuria
o dificultad al miccionar, la incontinencia urinaria, la retención urinaria, la nicturia, la
urgencia urinaria y la vacilación urinaria.
En el presente caso, la paciente de iniciales F.I.M. pone en manifiesto “orino a cada
rato”.

problema?
La necesidad fundamental encargada de la eliminación de los productos de desecho

del organismo, se está viendo alterada. Aunque la producción de la orina sea normal,
hay varios factores o trastornos que afectan a la eliminación de la orina. La
frecuencia, la nicturia, la urgencia y la disuria son manifestaciones de afecciones
subyacentes como una IVU o Infección de los Vías Urinarias; o llamada comúnmente
ITU o Infección del tracto urinario14.
Tal es el caso de la paciente de iniciales F.I.M. quien ha sido diagnosticada con un
proceso infeccioso que conlleva a la invasión, colonización y multiplicación de
microorganismos en el aparato urinario; afectando consecuentemente la funcionalidad
del mismo.

Diversos estudios han demostrado que la eliminación urinaria frecuente conlleva a un

aumento del aislamiento social, la retirada social, unas relaciones menos positivas
con los demás, una peor percepción de la salud, un efecto negativo sobre la función y
la intimidad sexual, una mayor incidencia de depresión, y una barrera para el interés
social, la actividad física y otras actividades cotidianas14.
Asimismo, de uno poner fin a la principal causa que altera el patrón eliminatorio; la
infección del tracto urinario, esta podría conllevar a tener graves consecuencias, como
37
una infección de la las vías urinarias altas, causando consecuentemente daño renal
permanente debido a una infección renal aguda o crónica, denominada pielonefritis.
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c Disminución de la fuerza motora

en hemisferio izquierdo s/a Accidente Cerebrovascular hace 13 años e/p se
encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal, lado izquierdo del
cuerpo tembloroso m/p dolor punzante en moderada intensidad en
hemisferio izquierdo, "en la planta de mis pies siento quemazón como
caliente, me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme”
Movilidad es la competencia de moverse independientemente de manera sencilla, con

ritmo y con un objetivo fijo en su ambiente, de no llevarse a cabo espontáneamente
esta actividad, se estaría presentando un deterioro de la movilidad física 18. Tal es el
caso de la paciente con iniciales F.I.M, quien acontece la limitación del movimiento de
forma independiente que determina el cuerpo y las extremidades. Y que está
relacionado con la disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo. Asimismo,
con dependencia en la mayoría de las causas, ya que no pueden trasladarse por sí
solo, por una razón, que puede ser un agente externo como una incapacidad.

El deterioro de la movilidad se presenta cuando hay dificultad para caminar,

deambular, subir escaleras, etc. Algunos síntomas son: temblores en el cuerpo,
cansancio, dependencia para realizar las actividades diarias, limitación de las
funciones motoras y de manera generalizada, el disconfort18.
En este caso, la paciente adulta mayor, presenta disminución de la amplitud de
movimientos, ya que se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal y por
ende su desplazamiento es limitado20. Por otra parte, presenta temblores inducido por
el movimiento, al valorarse el lado izquierdo del cuerpo tembloroso; y finalmente, el
marcado disconfort que aqueja, a través de la expresión: "en la planta de mis pies
siento quemazón como caliente, me duele todo mi cuerpo por eso no puedo
moverme”, refiriendo experimentar un dolor punzante en moderada intensidad en
38
problema?
Algunos factores relacionados al deterioro de la movilidad física, son: alteraciones del

estado de ánimo, disminución de la resistencia, fuerza muscular insuficiente, mala
condición física, obesidad, prescripción de restricción de movimientos, falta de
conocimientos respecto a la actividad física, malestar, dolor, intolerancia a la actividad
física, disminución de la Fuerza y/o masa muscular, renuncia del paciente para iniciar
movimientos, sedentarismo, deterioro sensoperceptivo, neuromuscular o músculo
esquelético y/o desnutrición de algún miembro o generalizada1.
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, la paciente F.I.M. presenta una
marcada disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo a consecuencia de
un Accidente Cerebrovascular (ACV) hace 13 años, el cual ha generado un deterioro
sensoperceptivo, neuromuscular o músculo esquelético en el hemisferio izquierdo del
cuerpo.

Se infiere que es el Deterioro de la movilidad física es un problema de gran relevancia

en la sociedad, tanto en el ámbito individual, como de la comunidad teniendo
consecuencias tales, como: déficit de autocuidados, mayor dependencia en las
actividades de la vida diaria; mostrándose estas como predictoras de
institucionalización o internamientos, mayor necesidad de cuidados domiciliarios.
Siendo importante poner atención a este problema ya que puede desencadenar
obesidad, pérdida de masa muscular ulceras por presión, potenciales caídas y
consecuentemente hematomas, fracturas y contusiones1.
Descuido personal (00193) r/c problemas de movilización s/a Accidente

Cerebrovascular hace 13 años e/p mal estado de higiene general, cavidad
bucal en mal estado de higiene
El autocuidado es la práctica que las personas empiezan y realizan para conservar su

salud y bienestar; que forma parte de la higiene o conjunto de conocimientos y
técnicas que aplican los individuos para el control de los factores que ejercen o
39
pueden tener efectos nocivos sobre la salud 2. Siendo así, la higiene personal, el
concepto básico del aseo, de la limpieza y del cuidado del cuerpo humano.
Para enfermería, la higiene del paciente es una intervención que tiene el fin de
proporcionar bienestar y comodidad, considerada simultáneamente como una medida
preventiva contra las infecciones18.
Sin embargo, la ausencia de esta praxis, es percibida en la paciente con iniciales
F.I.M, quien presenta un notable descuido personal, definido como la constelación de
conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de
autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y
bienestar socialmente aceptables.

Las intervenciones dirigidas a cubrir la necesidad de higiene, dan un marco

satisfactorio a los profesionales de enfermería, para evaluar al paciente en aspectos
como: la estabilidad de la condición clínica, los cambios en el estado de la piel y la
cavidad oral, la permeabilidad de la vía aérea, el nivel de confianza, movilidad, estado
nutricional, patrón de sueño y experiencias de dolor, entre otros (percepción de su
condición o estado de ánimo, necesidades psicosociales)2,3. A partir de esta
valoración, es posible reconocer la calidad y eficacia de higiene y cuidado personal
del usuario, para elaborar medidas que protejan al paciente de los peligros y riesgos.
El Descuido personal se presenta cuando se observa que hay higiene personal
inadecuada, higiene del entorno inadecuada y no adherencia a las actividades
relacionadas con la salud; como el caso de la paciente F.I.M, quien presenta mal
estado de higiene general y la cavidad bucal en mal estado de higiene.

problema?
La higiene corporal (HC), a pesar de ser considerada como una de las catorce
necesidades básicas del ser humano descritas por Henderson e incluso de suponer
uno de los principales motivos del aumento de la esperanza de vida en el siglo XX, se
encuentra actualmente en el segundo lugar en la escala de valores de la práctica
enfermera18.
La importancia de la HC no sólo está relacionada con su deficiencia, que plantea
graves problemas de salud, escolares, de rechazo y de estigmatización social. Si no,
40
también a un sinnúmero de factores, tales como: el síndrome de Capgras, el deterioro
cognitivo, la depresión, el temor a la institucionalización, la disfunción del lóbulo frontal
y de la habilidad de procesamiento ejecutivo, el deterioro funcional, así como también
el estilo de vida por elección, los trastornos obsesivo-compulsivo, esquizotípico de la
personalidad, el abuso de sustancias y los agentes estresantes vitales1.
De lo mencionado anteriormente, la paciente F.I.M. está cursando por un deterioro
funcional relacionado con problemas de movilización a consecuencia de un Accidente
Cerebrovascular (ACV) hace 13 años, lo que la limita a satisfacer esta necesidad.

La mala higiene personal o la ausencia de esta praxis, no solo influye en un olor

terrible o en un aspecto físico, sino que también puede tener auténticas
consecuencias para la salud, como la influenza, la salmonelosis, la hepatitis A, las
enfermedades estafilocócicas, fiebre tiroidea o la prolongación y agravación de la
gripe, entre otras2, 3.
Deterioro de la dentición (00048) r/c malnutrición, higiene oral inadecuada

e/p no presenta dentadura excepto 4 dientes incisivos inferiores
deteriorados
Paciente con iniciales F.I.M presenta deterioro de la dentición, definida como la

destrucción del esmalte del diente. Es la enfermedad conocida solamente como caries
o picaduras. La caries es uno de los trastornos más comunes, solamente superada
por el resfriado común. También es una enfermedad altamente evitable causada por
bacterias y muchos otros factores contribuyentes. Puede presentarse cuando las
comidas que contienen carbohidratos (azúcares y almidones), como la leche, soda,
pasas, dulces, pastel, jugos de fruta, cereales y pan son dejadas en los dientes. Las
bacterias que normalmente viven en la boca cambian estas comidas, produciendo
ácidos22. La combinación de bacterias, comida y saliva forman una sustancia llamada
placa que se pega a los dientes. Con el paso del tiempo, los ácidos producidos por las
bacterias se comen el esmalte dental, causando caries23.
Existen manifestaciones clínicas propias del envejecimiento en la cavidad oral
del adulto mayor, que sumadas al deterioro acumulado de patologías crónicas como
41
la caries y la enfermedad periodontal pueden terminar en pérdida dental, y alterar
la dentición funcional1.
Además, los adultos mayores a menudo tienen encías retraídas, es más
probable que las caries se desarrollen en la raíz del diente. La resequedad de la boca
también causa que las bacterias se acumulen en la boca con más facilidad, llevando a
caries dental23.

Las encías retraídas son comunes en los adultos mayores. Esto es cuando el tejido
de las encías se separa del diente, exponiendo la base o la raíz del diente. Esto
facilita la acumulación de bacterias y causa inflamación y caries dentales20.
Además, Las caries y la enfermedad periodontal son las principales causas de la
pérdida de dientes. Ir perdiendo dientes es un problema que afecta a la
calidad de vida a medida que vamos envejeciendo, pero no sólo se trata de un
problema que sufren los mayores, también puede darse en personas en la edad
adulta. En este caso nuestra paciente no presenta dentadura excepto 4 dientes
incisivos inferiores deteriorados.

problema?
El envejecimiento produce en la cavidad oral una serie de cambios graduales,

irreversibles y acumulativos, a nivel de mucosa bucal, lengua, saliva, periodonto y
tejidos dentales, lo que la vuelve más vulnerable a los agentes traumáticos e
infecciosos, presentando una gran variedad de problemas bucales tales como caries
dental, enfermedad periodontal, pérdida dentaria, lesiones en mucosa, cáncer bucal y
xerostomía23. De acuerdo con lo mencionado anteriormente nuestra paciente no
presenta dentadura completa.

Los riesgos que pueden manifestarse son sangrado o hinchazón en las encías
(gingivitis), dolor y, a veces, halitosis. En su forma más grave, las encías pueden
separarse de los dientes y el hueso de sostén, lo que provoca que los dientes se
aflojen y, a veces, caigan. Se estima que las periodontopatías graves afectan a casi el
42
14% de los adultos, lo que corresponde más de mil millones de casos en todo el
mundo. Sus principales causas son la mala higiene bucodental y el consumo de
tabaco1 - 3.
Asimismo, señalan que las enfermedades bucodentales manifiestan disfunción, falta
de bienestar y discapacidad con predominante interés clínico. Se ha documentado un
gran efecto al dolor, dificultad para comer y aislamiento. Se encontraron evidencias de
que una mala salud bucodental tiene repercusiones en el bienestar de los ancianos.
Se encontraron evidencias de que una mala salud bucodental tiene repercusiones en
el bienestar de los ancianos23. En este estudio se reconoció que la mayor prevalencia
durante los pasados seis meses se registró en los problemas con los dientes, con
dificultad para comer, hablar y mantener el estado emocional; por consiguiente, al
igual que lo notificado ya, se presenta disfunción, falta de bienestar y discapacidad
que alteran la calidad de vida de estos ancianos.
Hipertermia (00007) r/c invasión, colonización y multiplicación de

microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p Alza térmica de 39°C,
paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón como caliente”
Paciente con iniciales F.I.M presenta Hipertermia, definiendo que la termorregulación

es la capacidad del cuerpo para establecer y mantener su propia temperatura
regulando la producción y pérdida de calor con el fin de optimizar la eficiencia de los
procesos metabólicos. Los servicios del sistema nervioso central y el control neuronal
multinivel juegan un papel importante. El balneario de acondicionamiento se
encuentra en el hipotálamo anterior. Recibe información de los vasos sanguíneos que
irrigan los principales receptores vasculares, los órganos abdominales, la médula
espinal y el hipotálamo2. A medida que aumenta la temperatura interna, el termostato
activa las fibras musculares del sistema nervioso autónomo, provocando pérdida de
calor por convección y evaporación. La respuesta antes del descanso térmico es
aumentar la producción de calor al reducir la pérdida de calor (reducción de la
vasoconstricción y la sudoración) y aumentar la actividad muscular 3. Conclusión: la
termorregulación guiada por el hipotálamo regula el aumento y la caída de la
temperatura, satisface la necesidad del cuerpo de lograr la homeostasis y la
compensación y hace frente a los cambios escolares en la temperatura ambiente.

43
Se trata de un trastorno de termorregulación caracterizado por un aumento de la
temperatura central por encima de 38,3 ° C. Independientemente del factor causante,
ya sea la producción excesiva de calor o los efectos de la pérdida de calor, se
produce un aumento de la temperatura corporal que supera los mecanismos
termorreguladores del cuerpo (37, 38). Puede 36 ir acompañado de sudoración,
enrojecimiento, palpitaciones, irritabilidad, mareos y dolor de cabeza. Progresa a
hipotensión, desmayos, confusión, delirio, convulsiones y coma. Los cambios en el
estado mental y la temperatura corporal distinguen entre un golpe de calor
potencialmente mortal y el agotamiento por calor2.
Asimismo, cuando la temperatura corporal supera los 37 ° C y se combina con
sudoración, hiperventilación y vasodilatación de la piel, se denomina fiebre.
Inicialmente, se observa un aumento gradual de la temperatura corporal asociado con
la contracción de los músculos, la vasoconstricción de la piel y la siesta, que es
causado por una disminución de la pérdida de calor y la vasoconstricción de la piel y
el tejido subcutáneo1.
La fiebre puede ser causada por una variedad de factores desencadenantes,
generalmente debido a la presencia de bacterias y sus endotoxinas, virus, levaduras,
espiroquetas, protozoos, respuestas inmunitarias, varias hormonas, medicamentos,
síntesis también son causadas por polinucleótidos, compuestos comúnmente
conocidos como pirógenos. Esto afecta la sensibilidad al calor de las neuronas en la
corteza prefrontal del hipotálamo, aumentando la producción de calor y disminuyendo
su pérdida hasta que la temperatura corporal alcanza un cierto valor 2,3. Esta
información se transmite por la temperatura de la sangre que circula alrededor del
hipotálamo. La caída de temperatura se controla activando mecanismos que regulan
el aumento de la pérdida de calor, preferiblemente continuando hasta alcanzar un
nuevo equilibrio. Por ello, la paciente refiere "en la planta de mis pies siento
quemazón como caliente”.

problema?
El hipotálamo es nuestro termostato biológico, que recibe e integra señales de estado

estable para mantener la temperatura dentro de un rango pequeño. En cuanto al
mecanismo, la fiebre es un aumento del valor de referencia de la temperatura corporal
en respuesta a citocinas pirogénicas que actúan sobre el hipotálamo estimulando
receptores que cambian este valor 2. Aunque los patógenos externos parecen ser la
44
causa última de la fiebre, en realidad son los pirógenos internos o endógenos los que
conducen directamente a un aumento en el "punto de ajuste" de la termorregulación.
En otras palabras, se asume que el organismo mantiene un "valor de referencia" en el
hipotálamo y responde a ciertos agentes activos (bacterias vivas, bacterias muertas
con paredes celulares, endotoxinas, virus) hospeda glóbulos blancos y posiblemente
otro tipo Los fagocitos liberan una proteína que actúa como un "pirógeno interno" en
el líquido extracelular. Estos pirógenos internos afectan el sensor de temperatura del
hipotálamo, lo que hace que aumente el "punto de ajuste. Como mencioné
anteriormente la paciente siente quemazón como caliente en la planta de sus pies.

El “golpe de calor”, es el evento térmico más grave, definido como una temperatura
corporal central superior a 40ºC. La tríada clínica incluye fiebre alta (temperatura alta),
ausencia de sudoración (menos sudoración) y estado mental alterado. Se trata de una
emergencia médica que puede provocar la muerte. Si se inicia el tratamiento, la tasa
de supervivencia es del 80-100%24.
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos s/a Accidente

Cerebrovascular hace 13 años, Infección del tracto urinario, Hipertensión
arterial m/p Dolor punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo,
cefaleas, dolor generalizado con mayor énfasis en costillas, refiere "me
duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme, no tengo ganas de comer”
Paciente con iniciales F.I.M presenta dolor agudo, es importante saber que el dolor
posterior a un proceso quirúrgico persiste siendo subestimado y contemplado como
una ocasión normal e inevitable a pesar de que su trayectoria no sea conocida con
exactitud. Un pobre manejo del dolor se sumará a una experiencia de infección más
horrible para el paciente, menor satisfacción, deambulación tardía, la tasa ampliada
de las complejidades cardíacas y pulmonares, y la expansión de la morbilidad y
mortalidad2. El dolor no es sólo una sensación en una parte del cuerpo, sino una
interacción en la que los datos nociceptivos se transforman en una implicación mental,
abstracta, indeseable, tangible y emocional en varios factores característicos. El dolor
agudo reacciona ante un daño tisular, una patología particular o la capacidad inusual
de un músculo o víscera3. Es protector, adaptivo y autorestringido, y su capacidad de
45
transformación consiste en limitar las prácticas que incrementan el peligro de una
recuperación insuficiente de los tejidos.
Cuando el dolor se prolonga más allá del periodo normal de recuperación, se
considera dolor agudo, tanto si tiene un comienzo inesperado como lento y con
independencia de su intensidad. El dolor agudo y el dolor crónico dan lugar a las
diversas reacciones fisiológicas y de conducta. Dolor agudo: dolor que se identifica
directamente con una lesión tisular y que se resuelve cuando el tejido se recupera 1.
Además, esta enfermedad es un sentido vital para cualquier ser humano, ya que a
favor de ello reconocemos este gran daño vital es por ello que esto hace que nosotros
como seres humanos debemos de cuidar de nuestra integridad, entonces bien
sabemos que el dolor agudo tiene el servicio de notar al ser humano ya sea
fisiológicamente donde aparece un cambio en su organismo.

Una de los principales equipos en el examen del dolor es la discusión entre lo que
valora el personal que cuida al paciente y lo que manifiesta el propio paciente. Una de
las formas más eficaces de evaluar el dolor es preguntarle al paciente. El dolor es una
sensación arbitraria y por lo tanto las sensaciones que refiere el paciente es uno de
los cimientos para poder ejecutar una decisión. Existen distintas causas que pueden
cambiar la percepción del dolor que padezca el paciente, entre ella tenemos la edad,
su estado anímico, sus experiencias dolorosas anteriormente vividas y la expectación
del dolor1.
Sin embargo, la persona que evalúa debe conocer que existen otras series de
métodos para una adecuada detección, algunas son muy notorias como la falta de
comunicación, la inconsciencia y otras no tan notorias como los elementos culturales,
religiosos que posee el paciente. Las escalas que son ideales para evaluar el dolor
tienen que ser sencillas, precisas, deben calcular el dolor y saber identificar la
respuesta al tratamiento brindado25. En este caso, la paciente presenta dolor punzante
en moderada intensidad en hemisferio izquierdo, cefaleas, dolor generalizado con
mayor énfasis en costillas y refiere "me duele todo mi cuerpo por eso no puedo
moverme, no tengo ganas de comer”.

problema?
46
Como factor relacionado tiene la infección del tracto urinario, hipertensión arterial y el
accidente Cerebrovascular que tuvo hace 13 años. Como se mencionó anteriormente
la paciente presenta dolor en el hemisferio izquierdo, cefaleas y dolor en las costillas.
Asimismo, manifiesta que no puede moverse y comer, ya que le duele todo su cuerpo.

El dolor agudo generalmente desaparece, pero si no es tratado a tiempo esto puede

llegar a convertirse en un dolor crónico. El dolor no siempre va a ser curable, pero
existen diversas formas de tratarlo25. El tratamiento que se le brinde va a depender de
los motivos y el tipo de dolor que presenta; en su mayoría se usan los medicamentos
como los analgésicos.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD

(DIAGNÓSTICO DE RIESGO)
Riesgo de tensión arterial inestable (00267) r/c Inconsistencia con el régimen

de medicación
- Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
La tensión o presión arterial es la fuerza que ejerce contra la pared arterial la sangre
que circula por las arterias. La presión arterial incluye dos mediciones: la presión
sistólica, que se mide durante el latido del corazón (momento de presión máxima), y
la presión diastólica, que se mide durante el descanso entre dos latidos (momento de
presión mínima)6. Primero se registra la presión sistólica y luego la presión diastólica,
por ejemplo: 120/80mmHg.
Al igual que los demás signos vitales, la presión arterial es una manifestación del
estado de salud2. Cualquier alteración de los signos vitales indica anormalidad. Por
ende, es importante medir regularmente la presión.
Sin embargo, cuando esta no es adecuadamente gestionada; se pueden presentar
enfermedades como la hipertensión y la hipotensión, que pueden tener
consecuencias graves7. Tal es el caso de la paciente F.I.M, una persona susceptible a
las fuerzas fluctuantes de la sangre que fluyen a través de los vasos arteriales, lo que
puede comprometer la salud; ya que posee el riesgo de una tensión arterial inestable.
47
- Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el riesgo de
alteración?
La batalla contra la HTA hace años que comenzó. En las últimas décadas, numerosos
estudios han demostrado que el tratamiento de la HTA disminuye la mortalidad
cardiovascular de forma significativa. Los fármacos clásicos, como los diuréticos y los
betabloqueadores, han demostrado su capacidad para disminuir la morbimortalidad
cardiovascular, especialmente la relacionada con el accidente vascular cerebral y con
la insuficiencia cardíaca8. Su efecto sobre la cardiopatía isquémica ha sido menor que
el esperado por la reducción obtenida de las cifras de la presión arterial, lo que
durante años ha levantado un acalorado, y a veces confuso, debate orientado a
aclarar las posibles causas de esta discrepancia. Una causa probable, de las varias
posibles, podría ser el efecto negativo de los fármacos clásicos sobre otros factores
de riesgo cardiovascular, como los lípidos plasmáticos o la glucemia, lo que
lógicamente podría afectar de forma negativa a la aterosclerosis1.
Lamentablemente este no es el ejemplo de la paciente F.I.M, quien posee
inconsistencia con el régimen de medicación, ya que hija bajo su cuidado refiere
“Hace un mes que ya no toma sus pastillas para la presión”.
- Respondiendo la Tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
Al igual que los demás signos vitales, la presión arterial es una manifestación del
estado de salud. Cualquier alteración de los signos vitales indica anormalidad. La falta
de identificación de la hipertensión arterial (HTA) puede permitir la evolución de
múltiples alteraciones sistémicas en los denominados órganos diana, como corazón,
cerebro, riñón y retina y aumentar la morbimortalidad de los pacientes hipertensos8.
En el 90% de los casos la hipertensión es de origen desconocido. Consiste en un
incremento continuo de la presión arterial por encima de 139/89mmHg. Es
asintomática, pero puede tener graves complicaciones, tales como renales, oculares o
cardiovasculares; si no se trata correctamente7.
A esta plaga silenciosa se la considera uno de los problemas de salud más
importantes. Se calcula que afecta a cerca de mil millones de personas a nivel
mundial8. Y es atribuible a una inadecuada gestión del control de la tensión
arterial.
Riesgo de caídas (00155) r/c problemas de movilización a consecuencia del

ACV hace 13 años, lado izquierdo del cuerpo tembloroso, dolor punzante en
48
moderada intensidad en hemisferio izquierdo, disminución de la fuerza
motora en hemisferio izquierdo, audición disminuida en ambos oídos, PA:
140/90 mmHg, paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón
como caliente”, 77 años de edad
Paciente con iniciales F.I.M presenta riesgo de caídas, definiendo que la mayoría de
las caídas se producen en el domicilio o en sus alrededores, generalmente durante el
desempeño de actividades cotidianas como caminar, cambiar de posición e ir al
cuarto de baño. La caída puede tener consecuencias, tales como lesiones, fracturas,
incapacidades funcionales, pérdida de la independencia, ingreso en instituciones
sanitarias, e incluso la muerte26.
El tratamiento tras la caída puede ocasionar costos elevados para los servicios de
salud en términos de utilización de recursos y de ocupación de camas hospitalarias.
Además, la caída puede acarrear sufrimiento tanto a las personas mayores como a
sus familiares, debido a la restricción de las actividades, dolores, presencia de
incapacidad física, o miedo a caer nuevamente, entre otras.1 Finalmente, la caída
puede perjudicar la calidad de vida del anciano y la de sus familiares.

alteración?
Las caídas pueden ocurrir por causas intrínsecas y extrínsecas por lo que llevan al
adulto mayor a alteraciones fisiológicas, psicológicas y sociales; vinculadas a la edad
igual o superior a 80 años, no ser jubilado y presentar síntomas depresivos.
Se destaca que el personal de salud debe saber identificar los factores que están
asociados para prevenir los riesgos y daños, que pueden llevarlo a una dependencia
funcional y a una posible pérdida de su autonomía27.
Una educación y comunicación continúa con el adulto mayor y con la familia ayuda al
enfermero a identificar problemas reales y potenciales. La creación de planes de
cuidados individualizados favorece la atención del adulto mayor en su hogar, al
mantener y preservar su autonomía e independencia funcional, además de su
perspectiva de vida al evitar los diferentes eventos adversos2,3.
49
Para empezar, es fundamental identificar en cada caso los factores de riesgo, tanto
intrínsecos como extrínsecos, que pueden propiciar un tropiezo o pérdida del
equilibrio en el mayor como lo mencioné anteriormente26. Una vez tenemos el
diagnóstico, debemos actuar sobre las posibles causas de caídas en personas
mayores individualmente.
De esta forma, no solo conseguiremos reducir del número de este tipo de accidentes
en ancianos, sino que también evitaremos las consecuencias más graves. Por
ejemplo, con una barra fija en la pared del baño, en caso de resbalón, el adulto mayor
podrá agarrarse y, en vez de sufrir una fractura, el accidente quedará en un susto o
en contusiones27.
Asimismo, las medidas de precaución dan cierta tranquilidad, lo que evita las
consecuencias psicologías de las caídas en personas mayores y facilitan la
independencia durante la tercera edad. Esto demuestra la importancia de conocer el
estado de salud del mayor y vigilar que su entorno esté libre de obstáculos y
potenciales peligros1.
Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) r/c Problemas de

movilización a consecuencia del ACV hace 13 años, familiar cuidador con
trato impaciente frente a las necesidades del adulto mayor, hija refiere:
“Hace 13 años que le dio derrame y desde entonces siempre tenemos que
ayudarle”
Paciente con iniciales F.I.M. presenta riesgo de cansancio del rol de cuidador. Por
ello, la cuidadora o el cuidador, es, en no pocas ocasiones, el recurso, instrumento y
medio, por el cual se proveen atenciones específicas y muchas veces especializadas
a los enfermos crónicos. Es decir, en ellos se deposita o descansa el compromiso de
preservar la vida de otro1. Por ello, una persona cuidadora cumple la función de
facilitar y/o proporcionar cuidados para las actividades básicas e instrumentales de la
vida cotidiana que una persona mayor no pueda realizar o en la que requiera algún
tipo de apoyo, debido a una incapacidad física o mental.
El envejecimiento es un elemento natural de la vida, pero no se puede negar que éste
conlleva, en algunas ocasiones, una pérdida de funcionalidad y/o autonomía en las
personas mayores28. Es por ello que surge la necesidad de contar con ayuda de otras
personas para satisfacer las necesidades básicas e instrumentales, a través del
apoyo de una persona cuidadora.
50
La idea de dependencia en este grupo de edad va permeando sobre todo el núcleo
familiar, ya que, al hablar de cuidador con frecuencia se piensa en el contexto familiar
como el primer responsable de proveer el cuidado28. Sin embargo, cuidar de las
personas mayores ya no es exclusivo de la familia, pues existen instituciones que
brindan esta atención, tanto a nivel público como privado, aunque pocas
veces tenemos el conocimiento de qué es y qué conlleva ser una persona cuidadora.

alteración?
El problema de la dependencia está cobrando una gran importancia en la actualidad

ya que desde hace algunos años la población está viviendo un proceso de
envejecimiento progresivo (fomentado por la disminución de los nacimientos y de la
mortalidad y el aumento de la esperanza de vida) que es el factor fundamental y el
que da una gran dimensión al problema de la dependencia 28. Esta circunstancia junto
con los cambios que se están produciendo en la sociedad y en la estructura familiar
hace que se agrave y dificulte su manejo. Por tanto, la dependencia se convierte en
una carga social y familiar a la vez, ya que estas personas precisan una intervención
continuada basada en el apoyo y los cuidados y que generalmente son brindados por
su entorno familiar.
La dependencia es la incapacidad funcional para realizar las actividades básicas de la

vida diaria, que conlleva a necesidad de asistencia; el cuidado de la persona
dependiente puede estar delegado a un profesional que no pertenece al grupo familiar
y que es remunerado por asumir este rol; sin embargo, el cuidado de la persona con
algún grado de discapacidad recae principalmente en la familia o alguna persona
cercana, quien no recibe ningún tipo de remuneración 1. Aproximadamente en el 70%
de los casos, las personas con discapacidad son cuidadas por familiares, y en el 80%
son las mujeres quienes brinda este cuidado, principalmente en edades avanzadas;
este rol es asumido por voluntad, necesidad u obligación, sin recibir capacitación y sin
tener experiencia28. Estas personas no solo asumen la responsabilidad del cuidado,
sino también de las decisiones que involucran el bienestar y el cubrimiento de las
necesidades básicas del sujeto de cuidado.
Este cuidador principal, que es quien está al frente del cuidado y destina gran parte de
su tiempo a esta labor. La responsabilidad diaria y constante del cuidado de una
51
persona dependiente, puede desencadenar cambios de índole personal, familiar,
laboral y social y afectar directa o indirectamente la salud física, mental y bienestar
subjetivo del cuidador2.
Riesgo de infección (00004) r/c hospitalización, presencia de catéter

periférico permeable en miembro superior derecho
Paciente con iniciales F.I.M. presenta riesgo de infección, definiendo que las
infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes en los ancianos. Como el número de ancianos tiende a
incrementarse, al menos en los países desarrollados, también aumentará en el futuro
este tipo de infecciones, por lo que es importante el conocimiento de su diagnóstico y
tratamiento1. Las ITU son, tras las respiratorias, las segundas infecciones más
frecuentes en ancianos sanos que viven en la comunidad. En los pacientes
geriátricos, la ITU con frecuencia tiene una presentación clínica atípica, una mayor
prevalencia de comorbilidades y un riesgo aumentado de interacción entre fármacos y
entre enfermedades (comparados con población más joven) 2. Los ancianos
institucionalizados es más probable que estén sondados, presenten anomalías
anatómicas o funcionales del tracto urinario u otras comorbilidades que predisponen a
ITU, con respecto a los ancianos no institucionalizados. Además, existe un mayor
riesgo de infección por patógenos clásicamente considerados nosocomiales
(probablemente relacionado con los tratamientos antibióticos repetitivos) y de
bacteriemia y otras complicaciones sépticas asociadas a la ITU29.

alteración?
Los principales factores de riesgo descritos en literatura para la ocurrencia de ITU,

además de la utilización de SVD, principalmente por un tiempo prolongado, son:
paciente de sexo femenino, diabetes mellitus, colonización de meato urinario y fallas
en el cuidado de inserción y manutención de catéter urinario 29. Asimismo, las
infecciones de orina no tratadas pueden provocar graves problemas de salud e
incluso una septicemia; una infección multiorgánica y generalizada que puede
provocar la muerte.
52
Asimismo, los mayores son más propensos a estas infecciones porque tienen un
sistema inmune más débil, suelen beber muy poco y generan menos orina. Con la
edad, además las personas pierden la capacidad de controlar totalmente los músculos
de las paredes del tracto urinario, lo que dificulta que vacíen completamente la vejiga 3.
El uso de pañales y sondas también son factores de riesgo para desencadenar una
infección y son frecuentes en hospitalizaciones, que son más frecuentes con el paso
del tiempo. A todo esto se une que en las mujeres mayores aumenta la presencia de
manchas en el perineo y disminuye la actividad hormonal, alterando la flora vaginal y
favoreciendo la proliferación de gérmenes.
Una infección de orina se produce cuando el tracto urinario contiene una cantidad

anormalmente elevada de gérmenes, provocando una serie de síntomas incómodos
al momento de orinar; teniendo una sensación urgente de hacerlo o de no haberlo
finalizado, acompañado de dolor, presión y ardor en la vejiga 2. Como veremos, la
infección de orina es muy frecuente en ancianos. A partir de los 65 años el 20% de las
mujeres y el 10% de los hombres presentan gran cantidad de bacterias en la orina. Es
un hecho que a medida que aumenta la edad se incrementa el riesgo de sufrir una
infección en la orina29.
Son diversas las causas de la infección de orina en las personas que llegan a la etapa
de la vejez, por una parte, los ancianos beben muy poco, causando una disminución
en la producción de orina3. Además, las personas mayores no pueden controlar
totalmente los músculos de las paredes del tracto urinario, lo que desfavorablemente
provoca una proliferación de gérmenes.
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS: CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico focalizado en el problema
ETIQUETA: Sobrepeso (00233)
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión Incorporación de alimentos o nutrientes en el organismo
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal

o excesivo para su edad y sexo
53
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
- Talla: 155 cm - ADULTO: índice de masa

corporal (IMC) > 25 kg/m2
- Peso: 60Kg
- IMC: 25Kg/m2
Factor relacionado población de
riesgo / Problemas asociados
riesgo / Problemas asociados NANDA
persona
Problemas de movilización a Gasto energético inferior al consumo

consecuencia del ACV hace 13 años energético basado en una valoración
estándar
Diagnóstico de Enfermería: Sobrepeso (00233) r/c Gasto energético inferior al

consumo energético s/a Problemas de movilización a consecuencia de accidente
cerebro vascular e/p IMC: 25Kg/m2
ETIQUETA: Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
CLASE 1: Función urinaria
DEFINICIÓN: Disfunción en la eliminación de orina

persona NANDA
- Paciente refiere “orino a cada - Micción frecuente

rato”
persona
- Dx médico: Infección del tracto - Infección del tracto urinario

urinario (ITU)
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c

invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el aparato urinario
s/a ITU e/p micción frecuente m/p paciente refiere “orino a cada rato”
54
ETIQUETA: Deterioro de la movilidad física (00085)
DOMINIO 4: Actividad y Reposo
CLASE 2: Actividad / ejercicio
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o

de una o más extremidades.

persona NANDA
- Se encuentra en su unidad en - Disminución de la amplitud de

posición decúbito dorsal. movimientos
- Dolor punzante en moderada - Disconfort

izquierdo.
- Durante la entrevista refiere "en

la planta de mis pies siento
quemazón como caliente, me
duele todo mi cuerpo por eso no
puedo moverme”
- Lado izquierdo del cuerpo - Temblor inducido por el

tembloroso. movimiento
persona
- Con problemas de movilización a - Deterioro musculoesquelético

consecuencia del ACV hace 13
años. Hija refiere hace 13 años
que le dio derrame y desde
entonces no se ha recuperado
del todo.
- Disminución de la fuerza motora - Disminución de la fuerza muscular

en hemisferio izquierdo.
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c

Disminución de la fuerza motora en hemisferio izquierdo s/a Accidente
Cerebrovascular hace 13 años e/p se encuentra en su unidad en posición decúbito
dorsal, lado izquierdo del cuerpo tembloroso m/p dolor punzante en moderada
intensidad en hemisferio izquierdo, "en la planta de mis pies siento quemazón
como caliente, me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme”
55
ETIQUETA: Descuido personal (00193)
CLASE 5: Autocuidado
DEFINICIÓN: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican

una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener
estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

persona NANDA
- Mal estado de higiene general - Higiene personal insuficiente
- Cavidad bucal en mal estado de

higiene
persona
- Problemas de movilización a - Deterioro funcional

consecuencia del ACV hace 13
años.
- Disminución de la fuerza motora,

dolor punzante en moderada
intensidad, cuerpo tembloroso
- Durante la entrevista refiere "me

duele todo mi cuerpo por eso no
puedo moverme”.
Diagnóstico de Enfermería: Descuido personal (00193) r/c problemas de

movilización s/a Accidente Cerebrovascular hace 13 años e/p mal estado de
higiene general, cavidad bucal en mal estado de higiene
ETIQUETA: Deterioro de la dentición (00048)
DOMINIO 11: Seguridad y Protección
CLASE 2: Lesión física Lesión o herida corporal
DEFINICIÓN: Alteración de los patrones de desarrollo/erupción de los dientes o de

la integridad estructural de cada uno de ellos
56
persona NANDA
- No presenta dentadura excepto - Pérdida de piezas dentales

4 dientes incisivos inferiores
deteriorados. - Dientes desgastados
persona
- Refiere “No tengo ganas de - Malnutrición

comer”
- Cavidad bucal en mal estado de

higiene - Higiene oral inadecuada
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la dentición (00048) r/c malnutrición,

higiene oral inadecuada e/p no presenta dentadura excepto 4 dientes incisivos
inferiores deteriorados
ETIQUETA: Hipertermia (00007)
CLASE 6: Termorregulación
DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a

causa del fallo de la termorregulación

persona NANDA
- Temperatura de 39°C - Alza térmica
- Refiere "en la planta de mis pies - Piel caliente al tacto

siento quemazón como caliente”
persona
- DX Médico: Infección del tracto - Enfermedad / Sepsis

urinario
Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia (00007) r/c invasión, colonización y

multiplicación de microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p Alza térmica
de 39°C, paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón como caliente”
57
ETIQUETA: Dolor agudo (00132)
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort físico
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una
duración inferior a 3 meses.

persona NANDA
- Dolor punzante en moderada - Autoinforme de intensidad del

intensidad en hemisferio dolor
izquierdo.
- Autoinforme de las
- Cefaleas características del dolor
- Dolor generalizado con mayor

énfasis en cavidad torácica
(costillas).
- Durante la entrevista refiere "me

duele todo mi cuerpo”.
- Refiere “Me duele todo mi

cuerpo por eso no puedo - Cambio en el apetito
moverme, no tengo ganas de
comer”
persona
- ACV hace 13 años - Agentes lesivos biológicos
- ITU + HTA
Diagnóstico de Enfermería: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos

s/a Accidente Cerebrovascular hace 13 años, Infección del tracto urinario,
Hipertensión arterial m/p Dolor punzante en moderada intensidad en hemisferio
izquierdo, cefaleas, dolor generalizado con mayor énfasis en costillas, refiere "me
duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme, no tengo ganas de comer”
Diagnóstico de Riesgo
58
ETIQUETA: Riesgo de tensión arterial inestable (00267)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares

DEFINICION: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la sangre que fluyen a través de
los vasos arteriales, lo que puede comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de riesgo / Factor de riesgo /población de riesgo /
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado
persona NANDA
- “Hace un mes que ya no toma sus - Inconsistencia con el régimen de
pastillas para la presión” medicación
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de tensión arterial inestable (00267) r/c
Inconsistencia con el régimen de medicación
ETIQUETA: Riesgo de caídas (00155)
DOMINIO 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física Lesión o herida corporal

DEFINICION: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que
puede causar daño físico y comprometer la salud.
persona NANDA
-Se encuentra en su unidad en posición
decúbito dorsal.
-Lado izquierdo del cuerpo tembloroso.
-Dolor punzante en moderada intensidad
- Deterioro de la movilidad
-Problemas de movilización a
consecuencia del ACV hace 13 años.
-Hija refiere: “Hace 13 años que le dio
derrame y desde entonces no se ha
recuperado del todo, siempre tenemos
que ayudarle”.
-Disminución de la fuerza motora en - Disminución de la fuerza
-Durante la entrevista refiere "en la planta - Afección en los pies
de mis pies siento quemazón como
caliente”.
- Deterioro auditivo
-Audición disminuida en ambos oídos.
- Hija refiere: “hace 13 años que le dio
59
derrame, los doctores nos dijeron que fue - Enfermedad vascular
a causa de la presión alta”
- PA: 140/90 mmHg
- DX Médico: HTA
- Edad: 77 años
- Edad ≥ 65 años
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas (00155) r/c problemas de movilización a
consecuencia del ACV hace 13 años, lado izquierdo del cuerpo tembloroso, dolor
punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo, disminución de la fuerza
motora en hemisferio izquierdo, audición disminuida en ambos oídos, PA: 140/90
mmHg, paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón como caliente”, 77
años de edad
ETIQUETA: Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062)
DOMINIO 7: Rol y Relaciones
Clase 1: Roles de cuidador

DEFINICION: Susceptible de tener dificultades para satisfacer las responsabilidades de
cuidados, expectativas y/o comportamientos requeridos por la familia o personas
significativas, que puede comprometer la salud.
persona NANDA
- Se encuentra en compañía de - Afrontamiento ineficaz del cuidador
familiar de los cuales se observa
- Resiliencia emocional insuficiente
trato con impaciencia frente a las
del cuidador
necesidades del adulto mayor.
- Problemas de movilización a
consecuencia del ACV hace 13 - Gravedad de la enfermedad
años.
- Hija refiere: “Hace 13 años que le - Dependencia en el receptor de
dio derrame y desde entonces cuidados
siempre tenemos que ayudarle”
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) r/c
Problemas de movilización a consecuencia del ACV hace 13 años, familiar cuidador
con trato impaciente frente a las necesidades del adulto mayor, hija refiere: “Hace 13
años que le dio derrame y desde entonces siempre tenemos que ayudarle”
ETIQUETA: Riesgo de infección (00004)
Clase 1: Infección
60
DEFINICION: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
persona NANDA
- En su tercer día de hospitalización - Exposición a adquirir de
enfermedades intrahospitalarias
área medicina mujeres.
- Miembro superior derecho con

- Alteración de la integridad de la
presencia de catéter periférico piel
permeable.
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección (00004) r/c hospitalización, presencia

de catéter periférico permeable en miembro superior derecho
CAPÍTULO II
ETAPA DE
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
61
62
2.1. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

Gasto energético inferior
al consumo energético
s/a Problemas de
Sobrepeso (00233) movilización a IMC: 25Kg/m2
consecuencia de
accidente cerebro
vascular (ACV)
invasión, colonización y
multiplicación de
Deterioro de la Micción frecuente, paciente
microorganismos en el
eliminación urinaria aparato urinario s/a refiere “orino a cada rato”
(00016) Infección del Tracto
Urinario (ITU)

Se encuentra en su unidad
en posición decúbito
dorsal, lado izquierdo del
cuerpo tembloroso m/p
Disminución de la fuerza dolor punzante en
Deterioro de la motora en hemisferio
moderada intensidad en
movilidad física izquierdo s/a Accidente
hemisferio izquierdo, "en la
(00085) Cerebrovascular hace
13 años planta de mis pies siento
quemazón como caliente,
me duele todo mi cuerpo
por eso no puedo
moverme”
Problemas de Mal estado de higiene

Descuido personal movilización s/a Accidente general, cavidad bucal en
(00193) Cerebrovascular hace 13 mal estado de higiene
años
63
No presenta dentadura
Deterioro de la Malnutrición, higiene oral excepto 4 dientes incisivos
dentición (00048) inadecuada inferiores deteriorados

Invasión, colonización y
multiplicación de Alza térmica de 39°C,
microorganismos en el paciente refiere "en la planta
Hipertermia (00007) de mis pies siento quemazón
aparato urinario s/a
Infección del Tracto como caliente”
Urinario (ITU)

Dolor punzante en
Agentes lesivos hemisferio izquierdo,
biológicos s/a Accidente cefaleas, dolor generalizado
Cerebrovascular hace 13
Dolor agudo (00132) con mayor énfasis en
años, Infección del tracto
costillas, refiere "me duele
urinario, Hipertensión
todo mi cuerpo por eso no
arterial
puedo moverme, no tengo
ganas de comer”

Problemas de movilización
a consecuencia del ACV
hace 13 años, lado
izquierdo del cuerpo
tembloroso, dolor
punzante en moderada
Riesgo de caídas izquierdo, disminución de
(00155) la fuerza motora en
hemisferio izquierdo,
audición disminuida en
ambos oídos, PA: 140/90
mmHg, refiere "en la
planta de mis pies siento
quemazón como caliente”,
77 años de edad
64
Problemas de
movilización a
consecuencia del ACV
hace 13 años, familiar
Riesgo de cansancio cuidador con trato
impaciente frente a las
del rol de cuidador
necesidades del adulto
(00062) mayor, hija refiere:
“Hace 13 años que le
dio derrame y desde
entonces siempre
tenemos que ayudarle”
Hospitalización, presencia
Riesgo de infección de catéter periférico
(00004) permeable en miembro
superior derecho
2.2. PRIORIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnóstico 1:
Hipertermia (00007) r/c invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en

el aparato urinario s/a ITU e/p Alza térmica de 39°C, paciente refiere "en la planta de
mis pies siento quemazón como caliente”
Diagnóstico 2:
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos s/a Accidente Cerebrovascular
hace 13 años, Infección del tracto urinario, Hipertensión arterial m/p Dolor punzante en
moderada intensidad en hemisferio izquierdo, cefaleas, dolor generalizado con mayor
énfasis en costillas, refiere "me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme, no
tengo ganas de comer”
Diagnóstico 3:
65
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c invasión, colonización y multiplicación
de microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p micción frecuente m/p paciente
refiere “orino a cada rato”
Diagnóstico 4:
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c Disminución de la fuerza motora en

hemisferio izquierdo s/a Accidente Cerebrovascular hace 13 años e/p se encuentra en
su unidad en posición decúbito dorsal, lado izquierdo del cuerpo tembloroso m/p dolor
punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo, "en la planta de mis pies
siento quemazón como caliente, me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme”
Diagnóstico 5:

Cerebrovascular hace 13 años e/p mal estado de higiene general, cavidad bucal en
mal estado de higiene
Diagnóstico 6:
Sobrepeso (00233) r/c Gasto energético inferior al consumo energético s/a Problemas
de movilización a consecuencia de accidente cerebro vascular e/p IMC: 25Kg/m2
Diagnóstico 7:
Deterioro de la dentición (00048) r/c malnutrición, higiene oral inadecuada e/p no

presenta dentadura excepto 4 dientes incisivos inferiores deteriorados
Diagnóstico 8:
Riesgo de infección (00004) r/c hospitalización, presencia de catéter periférico

permeable en miembro superior derecho
Diagnóstico 9:
Riesgo de tensión arterial inestable (00267) r/c Inconsistencia con el régimen de

medicación
Diagnóstico 10:
66
Riesgo de caídas (00155) r/c problemas de movilización a consecuencia del ACV hace
13 años, lado izquierdo del cuerpo tembloroso, dolor punzante en moderada
intensidad en hemisferio izquierdo, disminución de la fuerza motora en hemisferio
izquierdo, audición disminuida en ambos oídos, PA: 140/90 mmHg, paciente refiere
"en la planta de mis pies siento quemazón como caliente”, 77 años de edad
Diagnóstico 11:
Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) r/c Problemas de movilización a

consecuencia del ACV hace 13 años, familiar cuidador con trato impaciente frente a
las necesidades del adulto mayor, hija refiere: “Hace 13 años que le dio derrame y
desde entonces siempre tenemos que ayudarle”
67
CAPÍTULO III
ETAPA DE
PLANIFICACIÓN
DEL CUIDADO
68
3.1. PLAN DE CUIDADO
DX DE ENF.
(NOC) PROGRAMADO INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC) RAZÓN CIENTÍFICA
NANDA
Hipertermia NOC: Control de Riesgo: CAMPO: Fisiológico complejo (2)
(00007) r/c Hipertermia (1922) Clase: Termorregulación (M)
invasión,
Dominio: Conocimiento y REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
colonización y
conducta de salud (IV)
multiplicación de (3900)
microorganismos Clase: Control de riesgo y
en el aparato seguridad (T) Comprobar la temperatura cada 2 horas
urinario s/a ITU El comprobar la temperatura permitirá identificar a
Definición: Acciones personales tiempo signos de hipertermia y así evitar
e/p Alza térmica para comprender, evitar, eliminar
de 39°C, complicaciones graves, relacionadas a la fiebre:
o reducir la amenaza de una
paciente refiere Observar color y temperatura de la piel Alucinaciones o daño cerebral. (MayoClinic)
temperatura corporal alta
"en la planta de
mis pies siento Puntuación Diana:
quemazón como Indicadores G S M L N Identificar signos de hipertermia en la piel, nos
caliente” ayudará a corroborar la Temperatura alta del
Identifica
signos y Registrar si hay síntomas o signos de paciente, muchas veces la coloración en la piel es
síntomas hipertermia indicio de un proceso infeccioso o inflamatorio.
1 2 3 4 5 (MEDIC-GUÍA)
de
hipertermia
(192202)
Identifica 1 2 3 4 5 TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA El registrar los síntomas o signos que encontremos
problemas nos permitirá tener una secuencia ordenada sobre
(3786)
de salud los episodios de temperatura, indicará si el
que Aplicar métodos de enfriamiento externo. tratamiento brindado está dando resultados.
aceleran la (Kozier)
producción
69
de calor
(192203)
Control de temperatura por medios físicos es el
conjunto de medidas encaminadas a producir frío o
Proporcionar soluciones de rehidratación calor mediante agentes físicos de manera local o
sistémica. Existen varios métodos para el
(agua). enfriamiento de la superficie, los más utilizados son
la compresa fría o caliente, el baño tibio o tibio, las
Administrar medicamentos antipiréticos, mantas de hipotermia, el aire acondicionado y la
elevación de la temperatura ambiental. (Revista
prescitos por el médico: Metamizol 2gr EV
Dialnet)
STAT
Es importante hidratar al paciente, debido a que la
Aplicar los “10 Correctos” y los “5 YO” en la forma del organismo para bajar la temperatura es
administración de medicamentos. sudar, por lo que una persona con fiebre muy alta,
sobre todo si está bien abrigada, puede
deshidratarse. (Redalyc)
Los efectos antipiréticos tienen lugar bloqueando el

pirógeno endógeno en el centro hipotalámico
regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de
Registrar las respuestas del paciente al las prostaglandinas. (VADEMECUM)
antipirético y también cualquier efecto Los 10 correctos de enfermería actuales y
adverso que se pueda tener, durante su estandarizados mundialmente, garantizan la
adecuada administración de medicamentos en el
estadía hospitalaria.
paciente, guiando el accionar enfermero para
brindar una atención de la más alta calidad; así
también, los “5 Yo”, exigen al enfermero cumplir con
sus funciones propias como profesional; en
conjunto, ambos procesos velan por la seguridad del
70
paciente, fin último del cuidado. (Manual de
Enfermería)
El registro de respuestas como cefaleas, mareos,

entre otras, permite que el equipo de salud coloque
la dosis de analgésicos de una forma segura.
(Potter)
71
DX DE ENF. (NOC) PROGRAMADO RAZÓN CIENTÍFICA
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
NANDA
Dolor agudo NOC: Control del dolor (1605)

(00132) r/c
Dominio: Conocimiento y conducta
agentes lesivos CAMPO: Fisiológico: Básico (1)
de salud (IV)
biológicos s/a
Accidente Clase: Conducta de salud (F) Clase: Fomento de la comodidad física
Cerebrovascular Definición: Acciones personales El profesional de enfermería debe dar la
hace 13 años, MANEJO DEL DOLOR (1400) oportunidad a los pacientes de expresar con
para controlar el dolor
Infección del sus propias palabras su idea del dolor y de la
tracto urinario, Puntuación Diana: Realizar una valoración exhaustiva del
situación, lo que le permitirá entender mejor
Hipertensión dolor que incluya la localización,
Indicadores G S M L N lo que el dolor significa para el paciente y
arterial m/p Dolor características, aparición/duración,
Reconoce el cómo el paciente se está adaptando a él.
punzante en frecuencia, calidad, intensidad o gravedad
comienzo Recordando que la experiencia de dolor de
moderada 1 2 3 4 5 del dolor y factores desencadenantes
del dolor cada persona es única y que el paciente es
intensidad en durante el turno.
(160502) el mejor intérprete de su propia experiencia.
hemisferio
izquierdo, (kozzier, 1215)
Reconoce
cefaleas, dolor factores Cuando los pacientes no pueden verbalizar
generalizado con 1 2 3 4 5
causales su dolor por su edad, capacidad mental,
mayor énfasis en (160501) intervenciones médicas u otros motivos, los
costillas, refiere
"me duele todo mi Utiliza Observar signos no verbales de molestias profesionales de enfermería tienen que
cuerpo por eso no medidas de 1 2 3 4 5 valorar con precisión la intensidad del dolor y
puedo moverme, alivio no la efectividad de las intervenciones
72
no tengo ganas de analgésicas terapéuticas en cada caso. Para ello se debe
comer” (160504) basar en la observación de la conducta.
Utiliza los 1 2 3 4 5 que evidencien dolor ya sea en el (Kozzier, 1216)
analgésicos hemisferio izquierdo o en cualquier otra
de forma zona corporal.
apropiada Es importante ayudar a aliviar las emociones
(160505) fuertes capaces de amplificar el dolor.
Cuando los pacientes no tienen oportunidad
de hablar sobre su dolor; los miedos que
conllevan, pueden intensificar sus
Disminuir o eliminar los factores que percepciones y reacciones ante el dolor.
precipiten o aumenten la experiencia del (kozzier, 1226)
dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de Las técnicas de relajación con la persona
conocimientos) durante el turno. ayudan a potenciar la terapia farmacológica
del dolor porque distrae, relaja a la persona
de la sensación dolorosa reduciendo la
percepción del dolor, el aplicar masajes,
Demostrar y practicar con la persona, estimula la liberación de endorfinas
técnicas de relajación como, masajes bloqueando los impulsos dolorosos en la
durante su estadía hospitalaria (medios no persona. (Manual de Enfermería)
farmacológicos). Fomentar periodos de descanso y sueño es
vital para el organismo, porque cuando el
dolor interfiere en el sueño, se suele producir
fatiga y tensión muscular con aumento de
dolor¨. (Kozzier)
La investigación demuestra que la razón
73
más frecuente de falta de alivio del dolor es
no evaluar periódicamente el dolor y el alivio
del dolor. Muchos pacientes toleran el dolor
en silencio si no se les pregunta
Fomentar periodos de descanso/ sueño específicamente por ello. (Dialnet)
durante su estadía hospitalaria.
La valoración del dolor mediante la Escala
de EVA, proporcionará información subjetiva
en tiempo real, de la intensidad del dolor del
paciente, ya sea, antes de administrar un
analgésico, para poder determinar el más
idóneo acorde a la intensidad o necesidad;
o, después de su administración, para
valorar su eficacia. (Potter)
El control de los signos vitales antes y

después de la administración de un
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio analgésico permite valorar las respuestas
de dolor a través de una valoración fisiológicas al dolor y la eficacia del
continua de la experiencia dolorosa analgésico. (Kozzier)
durante su estadía hospitalaria. El tratamiento farmacológico del dolor
implica el uso de opiáceos (narcóticos), no
opiáceos y coanalgésicos. El metamizol es
Realizar monitoreo de la intensidad del un inhibidor (no selectivo) de la ciclo-
dolor, mediante herramientas paramétricas oxigenasa. El mecanismo responsable del
efecto analgésico es complejo, y lo más
probable es que se base en la inhibición de
74
una ciclo-oxigenasa-3 central y la activación
del sistema opioidérgico y del sistema
objetivas y/o subjetivas: Escala Visual canabinoide. (VADEMECUM)
Análoga del Dolor (EVA)
Los 10 correctos de enfermería actuales y
estandarizados mundialmente, garantizan la
adecuada administración de medicamentos
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS en el paciente, guiando el accionar
(2210) enfermero para brindar una atención de la
más alta calidad; así también, los “5 Yo”,
exigen al enfermero cumplir con sus
funciones propias como profesional; en
Controlar los signos vitales antes y conjunto, ambos procesos velan por la
después de la administración de seguridad del paciente, fin último del
analgésicos. cuidado. (Manual de Enfermería)
El registro de respuestas como cefaleas,

Asegurar que el paciente reciba cuidados mareos, entre otras, permite que el equipo
analgésicos correspondientes: Metamizol de salud coloque la dosis de analgésicos de
2gr EV STAT una forma segura. (Potter)
La paciente debe sentirse cómoda

intentando un abordaje diferente para el
tratamiento del dolor. Para evitar
procedimientos ineficaces, el paciente
deberá participar en el proceso de
75
planificación. (Kozzier, 1244)
Las técnicas de relajación ayudan a reducir

la tensión del músculo esquelético, lo que a
su vez reducirá la intensidad del dolor.
(kozzier)
Una atmósfera cómoda y tranquila favorece

la sensación de relajación y permite al
Aplicar los “10 Correctos” y los “5 YO” en paciente centrarse en la técnica de relajación
la administración de medicamentos. más que en las distracciones externas.
(kozzier)
Cada persona encuentra procedimientos

más relajantes que otros. El profesional de
enfermería debe disponer de varios guiones
de relajación para que los pacientes
encuentren los mejores para ellos.
Incluyendo recursos para afrontar el dolor,
como la distracción, oración, respuestas
afectivas y apoyo interpersonal que alejan el
temor y la ansiedad de la paciente, haciendo
que disminuya la percepción dolorosa.
(Redalyc)
76
Registrar las respuestas del paciente al
analgésico y también cualquier efecto
adverso que se pueda tener, durante su
estadía hospitalaria.
TERAPIA DE RELAJACIÓN (6040)
Considerar la voluntad, disposición y

capacidad de la paciente para participar,
sus preferencias, experiencias pasadas y
contraindicaciones antes de seleccionar un
método de relajación en particular.
Inducir conductas que estén condicionadas

para producir relajación, como respiración
profunda, bostezar, respiración abdominal
e imágenes de paz.
Crear un entorno tranquilo y sin

interrupciones, con luces suaves y una
temperatura confortable cuando sea
77
posible.
Individualizar el contenido de la
intervención de relajación (p. ej., pedir
sugerencias sobre las actividades que
divierten o relajan a la paciente, como
hacer comprensión en la zona del dolor al
momento de levantarse o usar prendas no
ajustadas)
DX DE ENF.
NANDA
Deterioro de la NOC: Eliminación Urinaria (0503) CAMPO: Fisiológico: básico (1)
eliminación Clase: Control de la eliminación (B)
Dominio: Salud fisiológica (II)
78
urinaria (00016) Clase: Eliminación (F) MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
r/c invasión, (0590)
Definición: Recogida y
colonización y
eliminación de la orina Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo
multiplicación de
microorganismos Puntuación Diana: la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
en el aparato Indicadores G S M L N color, según corresponda Estos parámetros ayudan a determinar si la
urinario s/a ITU función de las vías urinarias es adecuada, y de
e/p micción Patrón de no hallarse dentro de los rangos normales,
frecuente m/p eliminación 1 2 3 4 5 pueden ser considerados como signos de alerta
paciente refiere (050301) Explicar al paciente los signos y síntomas de Ayuda a establecer un diagnóstico específico
“orino a cada infección del tracto urinario. para realizar el tratamiento correcto, obteniendo
rato” Color de la
una respuesta asociada a una enfermedad renal.
orina 1 2 3 4 5 Proporcionar prendas protectoras, si es (Potter, 323)
(050304)
necesario.
Educar al paciente sobre la enfermedad o
Micción situación clínica que está atravesando es crucial
frecuente Limitar la ingesta de productos irritantes para
1 2 3 4 5 para la autogestión de la misma. (Kozzier)
(050331) la vejiga (refrescos de cola, café, té y
chocolate). Una ropa interior apropiada ayuda a disminuir los
aspectos más embarazosos de la urgencia
Valorar periódicamente los análisis de orina urinaria. (Scielo)
del paciente: proteinuria y creatinina, si es
necesario. El alcohol, el café y el té tienen un efecto
diurético natural, es decir, producen un aumento
de la frecuencia urinaria; y son irritantes
vesicales. (Fundamentos de Enfermería)
Controlar periódicamente los signos vitales en El análisis de orina implica examinar el aspecto,
79
especial la P.A. la concentración y el contenido de la orina. Los
resultados anormales de un análisis de orina
pueden indicar que hay una enfermedad, en caso
Administración de antibióticos según de que ya esté diagnosticada se realiza para
indicaciones médicas. controlar la enfermedad y el tratamiento. La
proteinuria y creatinina elevada en la orina son
Realizar balance hídrico estricto. indicadores de daño renal por enfermedades o
infecciones del tracto urinario. (Redalyc)
Los riñones pierden su capacidad para filtrar la

sangre debido a un daño en los glomérulos, los
productos de desecho pueden acumularse
rápidamente en la sangre. Y la consiguiente
acumulación de exceso de líquido corporal
pueden elevar la presión arterial. (Potter)
Un antibiótico, considerando la etimología, es una
sustancia química producida por un ser vivo o
derivado sintético, que mata o impide el
crecimiento de ciertas clases de microorganismos
sensibles. (Kozzier)
Los cambios en la osmolaridad del líquido
intersticial producen alteraciones en el balance
hídrico. (Kozzier)
DX DE ENF.
NANDA
Deterioro de la NOC: Movilidad (0208) CAMPO: Fisiológico: básico (1)
movilidad física Clase: Facilitación del autocuidado (F)
Dominio: Salud funcional (1)
80
(00085) r/c Clase: Movilidad (C) CAMBIO DE POSICIÓN (0840)
Disminución de
Definición: Capacidad para Fomentar la realización de ejercicios activos Realizar ejercicios físicos que demandes
la fuerza motora
moverse con resolución en el o pasivos de rango de movimiento, si inicialmente mínimo esfuerzo, ayuda a que el
en hemisferio
entorno independientemente con o resulta apropiado. paciente vaya fortaleciendo el tono y fuerza
izquierdo s/a
sin mecanismo de ayuda
Accidente muscular post proceso de enfermedad. Estos
Cerebrovascular Puntuación Diana: ejercicios incluyes sobre todo la movilidad de
hace 13 años e/p Indicadores G S M L N miembros superiores e inferiores (flexión,
se encuentra en Evitar colocar al paciente en una posición extensión y rotación). (Fundamentos de
su unidad en Mantenimiento que le aumente el dolor. Enfermería)
posición de la posición
1 2 3 4 5
decúbito dorsal, corporal La posición que adoptará el paciente, dependerá
lado izquierdo (020802) de la patología y de las intervenciones a las que se
del cuerpo Realización Colocar los objetos de uso frecuente, el ha sometido; sin embargo, estas pueden alterarse
tembloroso m/p del traslado 1 2 3 4 5 mando de la cama y la luz de llamada al también con el cuadro clínico, adoptando
dolor punzante (020805) alcance. posiciones antálgicas cuando haya dolor, y esta no
en moderada esté contraindicada. (Kozzier)
intensidad en Se mueve con
hemisferio facilidad 1 2 3 4 5 Colocar los objetos de uso frecuente, cerca del
(020814) FOMENTAR LA MECÁNICA CORPORAL paciente y que sean de fácil accesibilidad para El,
izquierdo, "en la
planta de mis (0140) reducirá el riesgo a sufrir caídas, si es que este
pies siento Colaborar mediante fisioterapia en el tuviera que ir tras la búsqueda o se encontrasen en
quemazón como
desarrollo de un plan para fomentar la contraposición a él. (Fundamentos de
caliente, me Enfermería)
mecánica corporal, si está indicado.
duele todo mi
cuerpo por eso
no puedo
La fisioterapia persigue objetivos similares a la
moverme”
MANEJO AMBIENTAL (6480) realización de ejercicios activos y pasivos en el
paciente que trata de reincorporarse a la sociedad
Identificar las necesidades de seguridad del
81
paciente, según la función física, cognitiva y tras un proceso de enfermedad que demandó
el historial de conducta. hospitalización; la idea es primero fortalecer
miembros inferiores puesto que le permitirá
desplazarse libremente; y miembros superiores
Eliminar los factores de peligro del ambiente que le permitirán la manipulación voluntaria y
(alfombras o mantas sueltas y muebles deliberada de objetos/materiales. (Fundamentos
pequeños, móviles). Y disponer medidas de de Enfermería)
seguridad mediante barandillas laterales o
el acolchamiento de barandillas, según La seguridad del paciente es universal y debe
corresponda mantenerse desde el primer instante en que el
TERAPIA DE EJERCICIOS: individuo pisa el hospital, hasta el último instante
en que sale de este; sin embargo, durante la
AMBULACIÓN (0221)
estancia, si es factible priorizar el monitoreo de
Animar al paciente a sentarse en la cama, cada paciente dependiendo de su condición actual
en un lado de la cama o en una silla, según y evolución clínica. (Potter)
la tolerancia.
Eliminar agentes potenciales multidimensionales,
que se encuentren en el entorno en el que se
Consultar con el fisioterapeuta acerca del desenvuelve el paciente, resulta de vital interés
plan de deambulación, si es preciso. para evitar accidentes, caídas o lesiones que
compliquen la situación clínica del paciente,
prolonguen su estancia hospitalaria, condiciona un
mal pronóstico, o finalmente, comprometa si vida
misma. (Fundamentos de Enfermería)
Ayudar al paciente al traslado, cuando sea
necesario. El apoyo emocional debe ser comprendido como
una forma de cuidado, cuyo objetivo principal es
ofrecer confort, atención y bienestar al paciente,
82
Asimismo, este ofrece resultados positivos en el
proceso de recuperación de los pacientes,
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a (Braga.M)
deambular distancia determinadas y con un La fisioterapia tiene como objetivo mejorar la
número concreto de personal. función articular y muscular (p. ej., amplitud de
movimiento, fuerza) y así incrementar la capacidad
del paciente para ponerse de pie o deambular. Por
lo tanto, tener un plan de rehabilitación
(deambulación) será de suma importancia para la
mejora del estado de salud del paciente. (Manual
Merk)
La movilización de los pacientes es función del

personal de enfermería. Asimismo, comprende las
técnicas para colocarles y moverles correctamente
en la cama, así como el movimiento que deben
realizar en la habitación o el transporte a otros
lugares del hospital a través de sillas de ruedas,
camillas o en la propia cama. (Movilización
Manual Pacientes)
Para ayudar a los pacientes a ponerse de pie es

necesario que el personal de enfermería tenga en
cuenta lo siguiente: Mantener la espalda recta,
Flexionar las rodillas, Sujetar al paciente próximo al
cuerpo con el fin de evitar un riesgo ergonómico
83
para el cuidador. (Movilización Manual
Pacientes)
DX DE ENF.
NANDA
Descuido NOC: Nivel de autocuidado CAMPO: Fisiológico: básico (1)
84
personal (0313) Clase: Facilitación del autocuidado (F)
(00193) r/c AYUDA CON EL AUTOCUIDADO:
Dominio: Salud funcional (I)
problemas de
movilización s/a Clase: Autocuidado (D) BAÑO / HIGIENE (1801)
Accidente Definición: Acciones personales Considerar la cultura y la edad del paciente
Cerebrovascular para realizar actividades básicas al fomentar las actividades de autocuidado. La cultura y la edad del paciente, son factores
hace 13 años de cuidado personal y las Y determinar la cantidad y tipo de ayuda principales de los que dependerá una eficaz capacidad
e/p mal estado actividades instrumentales de la de autocuidado del individuo; el primero determinará el
necesitada
de higiene vida diaria tipo de cuidados requeridos basados en su
general, cavidad idiosincrasia; mientras que el segundo, influirá en el
bucal en mal Puntuación Diana:
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo grado de entendimiento y responsabilidad adquirida
estado de Indicadores G S M L N
de afeitado y demás accesorios necesarios para llevarlos a cabo. (Fundamentos de Enfermería)
higiene
Mantiene a la cabecera del paciente o en el baño. Y
higiene Facilitar el acceso a los insumos de aseo personal del
1 2 3 4 5 proporcionar los objetos personales
personal paciente, contribuye en un adecuado mantenimiento de
deseados (desodorante, cepillo de dientes
(031305) la higiene del mismo; paralelamente influye en una
y jabón de baño, champú, loción y
óptima recuperación clínica, reducción de riesgos de
Mantiene productos de aromaterapia).
procesos infecciosos, menor estancia hospitalaria, etc.
higiene oral 1 2 3 4 5 Mantener rituales higiénicos y fomentar la
(Scielo)
(031306) participación de los cuidadores (hija).
MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

Involucrar a los demás miembros de familia en los
(1710) cuidados del paciente, garantiza en la medida de lo
Animar y ayudar al paciente a lavarse la posible, que estos sean de calidad, al mismo tiempo
boca. Asimismo, establecer una rutina de que fortalece la unión familiar. (Scielo)
cuidados bucales
85
La higiene dental en indispensable durante la estancia
Observar si hay signos y síntomas de hospitalaria, indistintamente de la patología que
glositis y estomatitis condujo a la hospitalización del paciente; esto evita la
aparición de complicaciones agregadas a la patología
de pie, como colonización bacteriana a nivel bucal, u
otras que comprometan diferentes estructuras del
sistema digestivo, considerando a la boca como la
Recomendar una dieta saludable y la principal puerta de acceso. (Kozzier)
ingesta adecuada de agua.
La valoración de signos o síntomas de infección, se
vuelve vital, puesto que permite tratar oportunamente
estos procesos es estadíos tempranos, de tal manera
que se evite agregar complicaciones a la(s) patologías
Establecer chequeos dentales, si es principales que determinaron la necesidad de
necesario. hospitalización del paciente. (Fundamentos de
Enfermería)
Una dieta equilibrada y ajustada al requerimiento

nutricional actual del paciente, con mayor énfasis
durante el proceso de enfermedad, tiene como objetivo,
mantener la ligereza de la motilidad gastrointestinal, y
aportar las calorías necesarias para las actividades
básicas diarias; así como la ingesta adecuada de agua,
contribuye a mantener un estado adecuado de
hidratación. (Potter)
La aparición de enfermedades comunes en personas

mayores, como la diabetes o afecciones cardiacas
86
pueden afectar a la cavidad oral, por lo tanto, es
importante mantener informado al odontólogo de las
enfermedades que padece y también de la medicación
que la persona mayor este tomando. (OMS)
DX DE ENF.
NANDA
87
Sobrepeso NOC: Estado nutricional (1004) CAMPO: Fisiológico: Básico (1)
(00233) r/c Clase: Control de la eliminación
Dominio: Salud fisiológica (II)
Gasto energético
inferior al Clase: Digestión y Nutrición (K) MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100)
consumo Definición: Grado en que los Determinar el estado nutricional de la
energético s/a nutrientes son ingeridos y paciente y su capacidad para satisfacer las Aumenta el conocimiento de actividades y alimentos
Problemas de absorbidos para satisfacer las necesidades corporales. que contribuyan a la ingesta excesiva, haciendo que
movilización a necesidades metabólicas la paciente mantenga un diario de lo que come,
Instruir a la paciente sobre las necesidades
consecuencia de cuándo y dónde. (kozier, 1228)
Puntuación Diana: nutricionales: Directrices dietéticas y
accidente
Pirámide de alimentos. La comparación de la historia alimentaria de la
cerebro vascular Indicadores G S M L N
e/p IMC: paciente con los estándares nutricionales facilitará la
25Kg/m 2 Ingesta de MANEJO DEL PESO (1260) identificación de las deficiencias o excesos
alimentos 1 2 3 4 5 Comentar con la paciente sobre los hábitos, nutricionales. Generando así la toma de conciencia.
(100402)
costumbres y factores culturales y (Kozier, 1228)
Relación hereditarios que ejercen su influencia sobre
peso/talla 1 2 3 4 5 el peso.
(100405) Los factores sociales, económicos, físicos y
Determinar la motivación del individuo para psicológicos son importantes en la nutrición y en la
cambiar los hábitos alimenticios malnutrición, debido a que de ellos se adquieren
estilos de alimentación que muchas veces no son los
más saludables. (Scielo)
Determinar el peso corporal ideal de la
La consciencia sobre los factores que contribuyen a la
paciente.
sobrealimentación ayudará al sujeto a planificar las
técnicas de modificación de la conducta para evitar
situaciones que provoquen el exceso del consumo de
alimentos. (Kozier, 1228)
Animar a la paciente a trazarse metas El peso ideal (Pl) es el peso óptimo recomendado
88
semanales realistas en cuanto a ingesta de para mantener una salud óptima. Para determinarlo,
alimentos y colocarlas en un sitio visible el profesional de enfermería puede basarse en los
para que pueda revisarlas a diario. rangos del índice de masa corporal (IMC), el cual
indica el cambio de las reservas de la grasa corporal y
Animar a la paciente a registrar su peso de si el peso de la persona es apropiado para su
semanalmente. altura, y proporciona una estimación útil de
malnutrición. (Kozier, 1253)
El establecimiento de objetivos da motivación, lo cual

es esencial para el éxito de un programa de pérdida
de peso. Tenerlo presente todos los días y ver los
mínimos resultados, motiva a la paciente a seguir
poniendo en marcha las metas trazadas; ya que esto
es un proceso lento pero progresivo. (Redalyc)
El peso es uno de los indicadores de salud. Ganar

peso de forma repentina podría ser el indicativo de un
problema de tiroides o perder peso muy rápidamente
de algún problema serio de salud incluso el cáncer.
(Kozier, 1253)
DX DE ENF.
NANDA
Deterioro de NOC: Salud oral (1100) CAMPO: Fisiológico: básico (1)
89
la dentición Dominio: Salud fisiológica (2) Clase: Facilitación del autocuidado (F)
(00048) r/c RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD
Clase: Integridad tisular (L)
malnutrición,
higiene oral Definición: Estado de la boca, BUCAL (1730)
inadecuada dientes, encías y lengua. Monitorizar el estado de la boca del
e/p no Puntuación Diana: paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, La valoración de signos o síntomas de infección, se vuelve
presenta dientes, encías y aparatos dentales y su vital, puesto que permite tratar oportunamente estos
dentadura Indicadores G S M L N
ajuste), incluidas las características de las procesos es estadíos tempranos, de tal manera que se
excepto 4 Limpieza anomalías (p. ej., tamaño, color y evite agregar complicaciones a la(s) patologías principales
dientes de la boca 1 2 3 4 5 localización de las lesiones internas o que determinaron la necesidad de hospitalización del
incisivos (110001)
inferiores externas o de la inflamación, así como paciente. (Fundamentos de Enfermería)
deteriorados Ausencia otros signos de infección).
de dientes 1 2 3 4 5 Determinar la frecuencia necesaria para el
(110026) cuidado oral, animando al paciente o a su
La higiene dental en indispensable durante la estancia
familia para participar en la programación
hospitalaria, indistintamente de la patología que condujo a
o ayudar con el cuidado oral, según se
la hospitalización del paciente; esto evita la aparición de
precise.
complicaciones agregadas a la patología de pie, como
colonización bacteriana a nivel bucal, u otras que
comprometan diferentes estructuras del sistema digestivo,
Explicar la importancia de una ingesta
considerando a la boca como la principal puerta de acceso.
nutricional adecuada (tratar la malnutrición
(Potter)
causada por deficiencias de folato, zinc,
hierro y vitaminas del complejo B; fomentar Una dieta equilibrada y ajustada al requerimiento nutricional
el consumo de los alimentos con alto actual del paciente, con mayor énfasis durante el proceso
contenido de proteínas y vitamina C). de enfermedad, tiene como objetivo, mantener la ligereza
Excluyendo los alimentos picantes, de la motilidad gastrointestinal, y aportar las calorías
salados, ácidos y secos, ásperos o duros necesarias para las actividades básicas diarias; así como la
ingesta adecuada de agua, contribuye a mantener un
90
MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100) estado adecuado de hidratación. (Koziier)
Instruir al paciente sobre las necesidades
nutricionales y ayudar a determinar las
directrices o las pirámides de alimentos
(pirámide de alimentos para personas El envejecimiento, es un proceso natural por el cual todas
mayores de 70 años) más adecuadas para las personas van a pasar después de cumplidos los 65
satisfacer las necesidades y preferencias años aproximadamente. Durante este periodo se van a
nutricionales. producir algunos cambios en la composición corporal de la
persona que pueden afectar en menor o gran medida su
forma de alimentarse. Por ende, la presentación de la
Enseñar al paciente sobre las nueva Pirámide Alimenticia para adultos mayores, aumenta
modificaciones dietéticas necesarias, el conocimiento de actividades y alimentos que contribuyan
según se precise (dieta hiposódica a la ingesta apropiada, haciendo que la paciente mantenga
prescrita por médico), considerando la un diario de lo que come, cuándo y dónde. (OMS)
textura y la presentación de los mismo
(blandos, tipo puré). Los adultos mayores necesitan más proteínas en su dieta
debido a los cambios en la composición corporal y
DERIVACIÓN (8100) funciones fisiológicas relacionados con la edad. Las
texturas de las comidas es de vital importancia para evitar
Determinar la recomendación de los
los sobreesfuerzos en la ingestión y digestión de los mismo,
profesionales sanitarios para la remisión al
considerando las alteraciones en la estructura dentaria.
Servicio de Odontología, según
(Fundamentos de Enfermería)
corresponda.
La aparición de enfermedades comunes en personas

mayores, como la diabetes o afecciones cardiacas pueden
afectar a la cavidad oral, por tanto, es importante mantener
atención constante y oportuna con el odontólogo, e
91
informarle de las enfermedades que padece y también de la
medicación que la persona mayor este tomando. (OMS)
DX DE ENF.
NANDA
Riesgo de NOC: Control de riesgo: Proceso Campo: Fisiológico Complejo (2)
infección infeccioso (1924)
Clase: Control de la piel/heridas (I)
(00004) r/c
92
hospitalizació Dominio: Control de riesgo:
n, presencia Proceso infeccioso (IV) PROTECCIÓN CONTRA LAS
de catéter INFECCIONES (6550)
Clase: Control de riesgo y
periférico La asepsia, es la ausencia de microorganismos
seguridad (T)
permeable Mantener las normas de asepsia en el patógenos. La técnica ayuda a reducir el riesgo
en miembro Definición: Acciones personales cuidado de la persona, durante su estadía de infección. (Potter, 399)
superior para comprender, evitar, eliminar o hospitalaria.
derecho reducir la amenaza de adquirir una
infección. La inspección nos va a permitir determinar cuál
Puntuación Diana: Inspeccionar la existencia de es el estado de la piel, si está propenso a
enrojecimiento, calor, dolor en la zona de infecciones que alteren la integridad de la piel.
Indicadores G S M L N venopunción, durante su estadía (Kozzier, 326)
hospitalaria.
Reconoce los
factores de
riesgo 1 2 3 4 5 Al hacer la valoración mediante la observación,
personales Observar signos y síntomas de infección en permite detectar complicaciones y ayuda a la
(192401) el área de la inserción de los catéteres, enfermera a desarrollar un plan de cuidados
durante su estadía hospitalaria. adecuado para cada caso. (Redalyc)
Controla
conductas
personales Registrar de los cuidados de enfermería El registro de respuestas de las intervenciones
1 2 3 4 5
de factores
brindados durante el turno. ejecutadas en el cuidado, permitirá evaluar el
asociados
(192408) progreso y observar señales de alerta. (Scielo)
Toma 1 2 3 4 5
medidas
inmediatas
para reducir
el riesgo
93
(192421)
DX DE ENF.
NANDA
Riesgo de NOC: Control de riesgo: Hipertensión CAMPO: Fisiológico: Complejo (2)
tensión (1928) Clase: Control de fármacos (H)
arterial
Dominio: Conocimiento y conducta de ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
94
inestable salud (IV) (2300)
(00267) r/c Monitorización de signos vitales
Clase: Control del riesgo y seguridad
Inconsistencia
(T) (principalmente Presión arterial) antes,
con el La monitorización de los parámetros vitales,
régimen de Definición: Acciones personales para durante y después de administración de
permite detectar anormalidades generales, que se
medicación entender, prevenir, eliminar o reducir la medicamento.
van a objetivar a través de varianzas entre los
amenaza de la presión arterial alta
Consultar posibles alergias a valores aceptables; esto permitirá establecer un
Puntuación Diana: plan terapéutico para tratar de contrarrestar dicha
medicamentos.
Indicadores G S M L N alteración. (Alvarado D M)
Reconoce la Antes de la administración medicamentosa, es vital
capacidad de Verificar la receta o la orden de medicación comprobar la posible reactividad adversa a estos,
cambiar la 1 2 3 4 5 antes de administrar el fármaco. evitando pasó complicaciones que atenten contra
conducta la integridad del paciente; para ello se cuenta con
(192804) la información directa del paciente y/o cuidador
Sigue las principal. (Alvarado D M)
recomendaciones Observar los efectos terapéuticos de la
1 2 3 4 5 medicación en el paciente; según La administración de un fármaco previamente
dietéticas
(192808) prescripción médica: prescripción médica, es esencial, debido a que su
 Captopril 25 mg 1 tableta PRN PA> prescripción es con la correcta selección del
Se adhiere a las medicamento, dosis adecuada, durante el periodo
160/100 mmHg
recomendaciones
1 2 3 4 5  Losartan 50 mg 1 tableta de tiempo apropiado para cada paciente. (Ramírez
de ingestión de
MO)
sodio (192809)
Mantiene el peso Captopril antihipertensivo de acción rápida, actúa
corporal como inhibidor del ECA da lugar a concentraciones
1 2 3 4 5 reducidas de angiotensina II, que conduce a
recomendado
(192810) disminución de la actividad vasopresora y
secreción reducida de aldosterona. El Losartán es
95
un medicamento antagonista de los receptores de
angiotensina II usado principalmente para tratar la
presión arterial alta. (Vademecum)
DX DE ENF.
NANDA
Riesgo de NOC: Caídas (19129) CAMPO: Seguridad (4)
caídas
Dominio: Conocimiento y Clase: Control de Riesgos (V)
(00155) r/c
conducta de salud (IV) PREVENCIÓN DE CAÍDAS (6490)
problemas de
movilización Clase: Control del riesgo y
96
a seguridad (T) Identificar las características del ambiente Conservar despejado y limpio el suelo de las zonas de
consecuencia
Definición: Número de veces que puedan aumentar las posibilidades de paso y de trabajo, eliminando las cosas que puedan
del ACV hace caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin provocar una caída. Mantener el orden de los materiales.
que un individuo se cae.
13 años, lado barandillas). Evitar tener cables eléctricos y otros elementos similares
izquierdo del Puntuación Diana: por los suelos puede evitar tropiezos y consecuentemente
cuerpo Indicadores G S M L N alteraciones musculoesqueléticas. (Fundamentos de
tembloroso,
Caídas de Preguntar al paciente por su percepción de Enfermería)
dolor
la cama 1 2 3 4 5 equilibrio, según proceda.
punzante en Durante la tercera edad, es fundamental mantener un alto
moderada (191204) nivel de equilibrio para posibilitar la ejecución de
intensidad en Caídas actividades básicas de la vida, tales como: sentarse y
hemisferio Bloquear las ruedas de las sillas, camas o
durante el pararse, subir y bajar escaleras, que constituye la base de
izquierdo, 1 2 3 4 5 camilla en la transferencia del paciente.
traslado una vida activa y sana. (Fundamentos de Enfermería)
disminución (191205)
de la fuerza Movilizar a los pacientes que requieren ayuda total o
motora en Caídas
mientras se parcial, disminuir el riesgo deformidades y de caídas; es
hemisferio 1 2 3 4 5 Colocar los objetos al alcance del paciente
inclina crucial para favorecer la comodidad del paciente y evitar
izquierdo, sin que tenga que hacer esfuerzos.
(191210) lesiones en el profesional. Por tanto, es conveniente
audición
disminuida bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla; para
en ambos prevenir deslizamientos y/o caídas y consecuentemente
NOC: Función sensitiva: auditiva
oídos, PA: alteraciones musculoesqueléticas. (Fundamentos de
(2401) Instruir a la paciente para que pida ayuda
140/90 Enfermería)
Dominio: Salud fisiológica (II) al moverse, si lo precisa.
mmHg,
Reconocer los objetos de primera necesidad y colocarlos
paciente Clase: Función sensitiva (Y)
refiere "en la Informar a los miembros de la familia sobre al alcance del paciente, evitará realizar esfuerzos por
planta de mis Definición: Capacidad para los factores de riesgo que contribuyen a las obtenerlos y con ello el sufrimiento potencial de
pies siento percibir correctamente los caídas y cómo disminuir dichos riesgos. Y alteraciones musculoesqueléticas consecuencia de
quemazón sonidos. sugerir adaptaciones en el hogar para caídas. (Redalyc)
como
97
caliente”, 77 Puntuación Diana: aumentar la seguridad Evitar los mínimos esfuerzos, incrementará la prevención
años de edad de caídas; por ende, es necesario vigilar las necesidades
Indicadores G S M L N
SUJECIÓN FÍSICA (6580) de la paciente para su respectiva atención.
Agudeza
Proporcionar un nivel adecuado de (Fundamentos de Enfermería)
auditiva
1 2 3 4 5 supervisión/vigilancia para monitorizar a la Mantener buena iluminación tanto diurna como nocturna.
(izquierda)
(240101) paciente Asegurar que los dispositivos de ayuda si aplica), estén al
alcance del paciente (bastones, andador, gafas,
Agudeza Utilizar una sujeción adecuada cuando se audífonos, etc). Mantener ordenada la habitación aseada,
auditiva
1 2 3 4 5 sujete manualmente al paciente en retirando todo el material que pueda producir caídas
(derecha)
situaciones de emergencia: sujeción parcial (mobiliario, cables, etc). Son algunas de las medidas que
(240102)
los cuidadores deben aprender a incorporar en la
Fijar las sujeciones fuera del alcance del vigilancia del hogar. (Kozzier)
paciente.
Evaluar la necesidad del paciente de La supervisión del personal de enfermería permite recoger
continuar con la intervención restrictiva y registrar los cambios del individuo. La enfermera deberá
interpretar, detectar signos de alteración de conducta
(agitación) durante su despertar. (Redalyc)
Las muñequeras más el cinturón abdominal y sujetas a las

presillas situadas en su base, permiten limitar el
movimiento fuera del perímetro de la cama, evitando
lesiones en el individuo. (Scielo)
La parte inferior del cinturón se sujeta a la cama y la

superior se coloca alrededor de la cintura del paciente,
evitando que el individuo logre deshacerse de la sujeción,
poniendo en riesgo su integridad física. (Manual de
98
Enfermería)
El personal de enfermería deberá observar el progreso de

la recuperación de la conciencia del individuo, hasta
cuando no exista alteración en su conducta, permitiendo
reducir la exposición a lesiones físicas. (Scielo)
DX DE ENF.
NANDA
Riesgo de NOC: Factores estresantes del cuidador Campo: Conductual (3)
cansancio principal (2208)
Clase: Educación para el cuidador (S)
del rol de
Dominio: Salud Familiar (VI)
cuidador ENSEÑANZA: PROCESO DE
(00062) r/c Clase: Estado de bienestar de los
99
Problemas miembros de la familia (Z) ENFERMEDAD (5602)
de
Definición: Gravedad de la presión
movilización Evaluar el nivel actual de conocimiento del Determinar qué tan conocedor es el
biopsicosocial sobre un cuidador familiar
a cuidador relacionado con el proceso de cuidador principal, sobre las afecciones de
por parte de otro durante un extenso su receptor de cuidados, resulta vital para
consecuenci enfermedad.
período de tiempo. que el personal de salud pueda establecer
a del ACV
hace 13 Puntuación Diana: una serie de recomendaciones/cuidados
años, familiar principalmente en los puntos que el
cuidador con Indicadores G S M L N cuidador desconozca o requiera fortalecer
trato Problemas de salud 1 2 3 4 5 el conocimiento, con la finalidad de
impaciente progresivos del contribuir en la recuperación parcial o total
frente a las receptor de del paciente. (García – valoración del
necesidades cuidados (220820) grado de dependencia en el A.M)
del adulto
mayor, hija 1 2 3 4 5
refiere: “Hace Responsabilidades Describir la sintomatología común de las Informar al cuidador principal sobre el
13 años que del rol (230310) enfermedades según corresponda. cuadro clínico característico de las
le dio patologías del receptor de cuidador, lo hace
derrame y Limitaciones físicas 1 2 3 4 5
conocedor del tema y lo involucra, evitando
desde del receptor de así momentos inesperados de
entonces cuidados (220802) desesperación por desconocimiento del
siempre
curso clínico de la o las enfermedades de
tenemos que
las que padezca. (Kozier)
ayudarle”
Proporcionar información al cuidador
principal acerca de los progresos del Constituye uno de los derechos
paciente según corresponda. fundamentales del familiar, y uno de los
deberes fundamentales del personal de
salud, mantener informado al familiar sobre
la evolución clínica de su paciente, sea esta
100
favorable o no; además, disminuye la
angustia en el familiar. (Kozier).
Proporcionar información sobre los cambios
Comentar los cambios en el estilo de vida
necesarios en el estilo de vida del paciente,
que puedan ser necesarios para evitar
forma parte de la educación que debe
futuras complicaciones.
recibir el cuidador, para continuar con la
mejoría deseada del paciente,
permitiéndole tomar acciones basadas en
fundamentos y que no vayan en contra de
la evolución del paciente. (Kozier)
La descripción teórica basada en sustentos
Describir el fundamento de las científicos, de las acciones y de las
recomendaciones del control, terapia o recomendaciones que brinda el profesional
tratamiento. de enfermería, permite esclarecer dudas
por parte del cuidador principal e inspira
confianza y seguridad en lo que se hace.
(Potter)
101
CAPÍTULO IV
ETAPA DE
EJECUCIÓN
102
REGISTRO SOAPIE
HORA ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
 Paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón como
S caliente”
O  Alza térmica de 39°C
Hipertermia (00007) r/c invasión, colonización y multiplicación de

A microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p Alza térmica de 39°C,
paciente refiere "en la planta de mis pies siento quemazón como caliente”
 Control de Riesgo: Hipertermia (1922)
 Identifica signos y síntomas de hipertermia (192202)

P
 Identifica problemas de salud que aceleran la producción de calor
(192203)
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA (3900)
 Comprobar la temperatura cada 2 horas
 Observar color y temperatura de la piel
 Registrar si hay síntomas o signos de hipertermia
TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA (3786)
 Aplicar métodos de enfriamiento externo.
I  Proporcionar soluciones de rehidratación (agua).
 Administrar medicamentos antipiréticos, prescitos por el médico:

Metamizol 2gr EV STAT
 Aplicar los “10 Correctos” y los “5 YO” en la administración de

medicamentos.
 Registrar las respuestas del paciente al antipirético y también

cualquier efecto adverso que se pueda tener, durante su estadía
hospitalaria.
E Melany Geraldine Rodríguez Pérez
103
 Dolor punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo
 Cefaleas
S  Dolor generalizado con mayor énfasis en costillas
 Paciente refiere "me duele todo mi cuerpo por eso no puedo
moverme, no tengo ganas de comer”
O  Dolor generalizado
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos s/a Accidente

Cerebrovascular hace 13 años, Infección del tracto urinario, Hipertensión
arterial m/p Dolor punzante en moderada intensidad en hemisferio
A
izquierdo, cefaleas, dolor generalizado con mayor énfasis en costillas,
refiere "me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme, no tengo
ganas de comer”
 Control del dolor (1605)
 Reconoce el comienzo del dolor (160502)
P  Reconoce factores causales (160501)
 Utiliza medidas de alivio no analgésicas (160504)
 Utiliza los analgésicos de forma apropiada (160505)
I MANEJO DEL DOLOR (1400)
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes durante
el turno.
 Observar signos no verbales de molestias que evidencien dolor ya

sea en el hemisferio izquierdo o en cualquier otra zona corporal.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la

experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos) durante el turno.
 Demostrar y practicar con la persona, técnicas de relajación como,

masajes durante su estadía hospitalaria (medios no farmacológicos).
 Fomentar periodos de descanso/ sueño durante su estadía
104
hospitalaria
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio de dolor a través de una

valoración continua de la experiencia dolorosa durante su estadía
hospitalaria.
 Realizar monitoreo de la intensidad del dolor, mediante herramientas

paramétricas objetivas y/o subjetivas: Escala Visual Análoga del Dolor
(EVA)
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2210)
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de

analgésicos.
 Asegurar que el paciente reciba cuidados analgésicos

correspondientes: Metamizol 2gr EV STAT
 Aplicar los “10 correctos” y “5 YO” en la administración de

medicamentos
 Registrar las respuestas del paciente al analgésico y también

cualquier efecto adverso que se pueda tener, durante su estadía
hospitalaria.
TERAPIA DE RELAJACIÓN (6040)
 Considerar la voluntad, disposición y capacidad de la paciente para

participar, sus preferencias, experiencias pasadas y
contraindicaciones antes de seleccionar un método de relajación en
particular.
 Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación,

como respiración profunda, bostezar, respiración abdominal e
imágenes de paz.
 Crear un entorno tranquilo y sin interrupciones, con luces suaves y

una temperatura confortable cuando sea posible.
 Individualizar el contenido de la intervención de relajación (p. ej., pedir

sugerencias sobre las actividades que divierten o relajan a la
paciente, como hacer comprensión en la zona del dolor al momento
de levantarse o usar prendas no ajustadas)
105
S  Paciente refiere “orino a cada rato”
O  Micción frecuente
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c invasión, colonización y

A multiplicación de microorganismos en el aparato urinario s/a ITU e/p
micción frecuente m/p paciente refiere “orino a cada rato”
 Eliminación Urinaria (0503)
 Patrón de eliminación (050301)

P
 Color de la orina (050304)
 Micción frecuente (050331)
MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (0590)
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

consistencia, olor, volumen y color, según corresponda
 Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto

urinario.
 Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
I  Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (refrescos de

cola, café, té y chocolate).
 Valorar periódicamente los análisis de orina del paciente: proteinuria y

creatinina, si es necesario.
 Controlar periódicamente los signos vitales en especial la P.A.
 Administración de antibióticos según indicaciones médicas.
 Realizar balance hídrico estricto.
106
 Dolor punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo
S  Manifiesta "en la planta de mis pies siento quemazón como caliente,

me duele todo mi cuerpo por eso no puedo moverme”
 Se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal

O
 Lado izquierdo del cuerpo tembloroso
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c Disminución de la fuerza

motora en hemisferio izquierdo s/a Accidente Cerebrovascular hace 13
años e/p se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal, lado
A izquierdo del cuerpo tembloroso m/p dolor punzante en moderada
intensidad en hemisferio izquierdo, "en la planta de mis pies siento
quemazón como caliente, me duele todo mi cuerpo por eso no puedo
moverme”
 Movilidad (0208)
 Mantenimiento de la posición corporal (020802)

P
 Realización del traslado (020805)
 Se mueve con facilidad (020814)
I CAMBIO DE POSICIÓN (0840)
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de

movimiento, si resulta apropiado
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
 Colocar los objetos de uso frecuente, el mando de la cama y la luz de
llamada al alcance. FOMENTAR LA MECÁNICA CORPORAL (0140)
 Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para
fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
MANEJO AMBIENTAL (6480)
 Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la

función física, cognitiva y el historial de conducta.
 Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas
sueltas y muebles pequeños, móviles). Y disponer medidas de
seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de
107
barandillas, según corresponda
TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN (0221)
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en

una silla, según la tolerancia.
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es
preciso.
 Ayudar al paciente al traslado, cuando sea necesario.
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancia
determinadas y con un número concreto de personal
108
S
 Mal estado de higiene general
O
 Cavidad bucal en mal estado de higiene

A Cerebrovascular hace 13 años e/p mal estado de higiene general,
cavidad bucal en mal estado de higiene
 Nivel de autocuidado (0313)
P  Mantiene higiene persona (031305)
 Mantiene higiene oral (031306)
AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO / HIGIENE (1801)
 Considerar la cultura y la edad del paciente al fomentar las

actividades de autocuidado. Y determinar la cantidad y tipo de ayuda
necesitada
 Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás

accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño. Y
proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo
de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de
aromaterapia).
I
 Mantener rituales higiénicos y fomentar la participación de los
padres/familia
MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL (1710)
 Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. Asimismo, establecer

una rutina de cuidados bucales
 Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis
 Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua.
 Establecer chequeos dentales, si es necesario.
109
S
O  IMC: 25Kg/m2
Sobrepeso (00233) r/c Gasto energético inferior al consumo energético

A s/a Problemas de movilización a consecuencia de accidente cerebro
vascular e/p IMC: 25Kg/m2
 Estado nutricional (1004)
P  Ingesta de alimentos (100402)
 Relación peso/talla (100405)

MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100)
 Determinar el estado nutricional de la paciente y su capacidad para

satisfacer las necesidades corporales.
 Instruir a la paciente sobre las necesidades nutricionales: Directrices
dietéticas y Pirámide de alimentos.
MANEJO DEL PESO (1260)
 Comentar con la paciente sobre los hábitos, costumbres y factores

I culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
 Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos
alimenticios
 Determinar el peso corporal ideal de la paciente.
 Animar a la paciente a trazarse metas semanales realistas en cuanto
a ingesta de alimentos y colocarlas en un sitio visible para que pueda
revisarlas a diario.
 Animar a la paciente a registrar su peso semanalmente.
110
S
 No presenta dentadura excepto 4 dientes incisivos inferiores
O
deteriorados
Deterioro de la dentición (00048) r/c malnutrición, higiene oral
A inadecuada e/p no presenta dentadura excepto 4 dientes incisivos
 Salud oral (1100)
P  Limpieza de la boca (110001)
 Ausencia de dientes (110026)

RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL (1730)
 Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua,

mucosas, dientes, encías y aparatos dentales y su ajuste), incluidas
las características de las anomalías (p. ej., tamaño, color y
localización de las lesiones internas o externas o de la inflamación,
así como otros signos de infección).
 Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al
paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar
con el cuidado oral, según se precise.
 Explicar la importancia de una ingesta nutricional adecuada (tratar la
malnutrición causada por deficiencias de folato, zinc, hierro y
vitaminas del complejo B; fomentar el consumo de los alimentos con
alto contenido de proteínas y vitamina C). Excluyendo los alimentos
I picantes, salados, ácidos y secos, ásperos o duros
MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100)
 Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales y ayudar a

determinar las directrices o las pirámides de alimentos (pirámide de
alimentos para personas mayores de 70 años) más adecuadas para
satisfacer las necesidades y preferencias nutricionales.
 Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias,
según se precise (dieta hiposódica prescrita por médico),
considerando la textura y la presentación de los mismo (blandos, tipo
puré).
DERIVACIÓN (8100)
 Determinar la recomendación de los profesionales sanitarios para la

remisión al Servicio de Odontología, según corresponda.
111
S
O
Riesgo de infección (00004) r/c hospitalización, presencia de catéter
A
periférico permeable en miembro superior derecho
 Control de riesgo: Proceso infeccioso (1924)
 Reconoce los factores de riesgo personales (192401)

P
 Controla conductas personales de factores asociados (192408)
 Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo (192421)
PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES (6550)
 Mantener las normas de asepsia en el cuidado de la persona, durante

su estadía hospitalaria.
I  Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, dolor en la zona de

venopunción, durante su estadía hospitalaria.
 Observar signos y síntomas de infección en el área de la inserción de

los catéteres, durante su estadía hospitalaria.
 Registrar de los cuidados de enfermería brindados durante el turno.
112
S
O
Riesgo de tensión arterial inestable (00267) r/c Inconsistencia con el
A
régimen de medicación
 Control del riesgo: hipertensión (1928)
 Reconoce la capacidad de cambiar la conducta (192804)
P  Sigue las recomendaciones dietéticas (192808)
 Se adhiere a las recomendaciones de ingestión de sodio (192809)
 Mantiene el peso corporal recomendado (192810)
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (2300)
 Monitorización de signos vitales (principalmente Presión arterial) antes,

durante y después de administración de medicamento.
 Consultar posibles alergias a medicamentos.

I  Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
fármaco.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente;

según prescripción médica: Captopril 25 mg 1 tableta PRN PA>
160/100 mmHg; Losartan 50 mg 1 tableta
113
S
O
Riesgo de caídas (00155) r/c problemas de movilización a consecuencia
del ACV hace 13 años, lado izquierdo del cuerpo tembloroso, dolor
punzante en moderada intensidad en hemisferio izquierdo, disminución
A
de la fuerza motora en hemisferio izquierdo, audición disminuida en
ambos oídos, PA: 140/90 mmHg, paciente refiere "en la planta de mis
pies siento quemazón como caliente”, 77 años de edad
 Caídas (19129)
 Caídas de la cama (191204)
 Caídas durante el traslado (191205)
P  Caídas mientras se inclina (191210)
 Función sensitiva: auditiva (2401)
 Agudeza auditiva (izquierda) (240101)
 Agudeza auditiva (derecha) (240102)
I PREVENCIÓN DE CAÍDAS (6490)
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las

posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin
barandillas).
 Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
 Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia
del paciente.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
esfuerzos.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos. Y sugerir
adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad
SUJECIÓN FÍSICA (6580)
 Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para
114
monitorizar al paciente
 Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al

paciente en situaciones de emergencia: sujeción parcial
 Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
 Evaluar la necesidad del paciente de continuar con la intervención

restrictiva
115
S
O
Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) r/c Problemas de
movilización a consecuencia del ACV hace 13 años, familiar cuidador con
A trato impaciente frente a las necesidades del adulto mayor, hija refiere:
“Hace 13 años que le dio derrame y desde entonces siempre tenemos
que ayudarle”
 Factores estresantes del cuidador principal (2208)
 Problemas de salud progresivos del receptor de cuidados (220820)

P
 Responsabilidades del rol (230310)
 Limitaciones físicas del receptor de cuidados (220802)
ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD (5602)
 Evaluar el nivel actual de conocimiento del cuidador relacionado con

el proceso de enfermedad.
 Describir la sintomatología común de las enfermedades según

corresponda.
I
 Proporcionar información al cuidador principal acerca de los
progresos del paciente según corresponda.
 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios

para evitar futuras complicaciones.
 Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia o

tratamiento.
116
CAPÍTULO V
EVALUACIÓN
117
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE
ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA
NOCE NOCO
D1: Hipertermia (00007) NOC: Control de Riesgo: Hipertermia (1922)
r/c invasión,
colonización y CR1: Identifica signos y CR1: Identifica signos y
multiplicación de síntomas de hipertermia síntomas de hipertermia
microorganismos en el (192202) = 5 (192202) = 5
aparato urinario s/a ITU
e/p Alza térmica de CR2: Identifica CR2: Identifica
39°C, paciente refiere problemas de salud que problemas de salud que
"en la planta de mis aceleran la producción aceleran la producción
pies siento quemazón de calor (192203) = 5 de calor (192203) = 4
como caliente”
Dolor agudo (00132) r/c NOC: Control del dolor (1605)
agentes lesivos
CR1: Reconoce el CR1: Reconoce el
biológicos s/a Accidente
comienzo del dolor comienzo del dolor
Cerebrovascular hace
(160502) = 5 (160502) = 5
13 años, Infección del
tracto urinario, CR2: Reconoce factores CR2: Reconoce factores
Hipertensión arterial causales (160501) = 4 causales (160501) = 4
m/p Dolor punzante en
moderada intensidad en CR3: Utiliza medidas de CR3: Utiliza medidas de
hemisferio izquierdo, alivio no analgésicas alivio no analgésicas
cefaleas, dolor (160504) = 4 (160504) = 4
generalizado con mayor
énfasis en costillas,
refiere "me duele todo CR4: Utiliza los CR4: Utiliza los
mi cuerpo por eso no analgésicos de forma analgésicos de forma
puedo moverme, no apropiada (160505) = 5 apropiada (160505) = 4
tengo ganas de comer”
Deterioro de la NOC: Eliminación Urinaria (0503)
eliminación urinaria
CR1: Patrón de CR1: Patrón de
(00016) r/c invasión,
eliminación (050301) = eliminación (050301) =
colonización y
5 4
multiplicación de
microorganismos en el CR2: Color de la orina CR2: Color de la orina
aparato urinario s/a ITU (050304) = 4 (050304) = 3
e/p micción frecuente
CR3: Micción frecuente CR3: Micción frecuente
m/p paciente refiere
118
(050331) = 4 (050331) = 3
“orino a cada rato”
Deterioro de la
movilidad física (00085)
r/c Disminución de la NOC: Movilidad (0208)
fuerza motora en
hemisferio izquierdo s/a
Accidente
Cerebrovascular hace CR1: Mantenimiento de CR1: Mantenimiento de
13 años e/p se la posición corporal la posición corporal
encuentra en su unidad (020802) = 4 (020802) = 3
en posición decúbito
dorsal, lado izquierdo
del cuerpo tembloroso CR2: Realización del CR2: Realización del
m/p dolor punzante en traslado (020805) = 4 traslado (020805) = 3
"en la planta de mis
pies siento quemazón CR3: Se mueve con CR3: Se mueve con
como caliente, me duele facilidad (020814) = 4 facilidad (020814) = 3
todo mi cuerpo por eso
no puedo moverme”
Descuido personal NOC: Nivel de autocuidado (0313)
(00193) r/c problemas
de movilización s/a CR1: Mantiene higiene CR1: Mantiene higiene
Accidente personal (031305) = 4 personal (031305) = 4
Cerebrovascular hace
13 años e/p mal estado
de higiene general, CR2: Mantiene higiene CR2: Mantiene higiene
cavidad bucal en mal oral (031306) = 4 oral (031306) = 3
estado de higiene
Sobrepeso (00233) r/c NOC: Estado nutricional (1004)
Gasto energético
inferior al consumo CR1: Ingesta de CR1: Ingesta de
energético s/a alimentos (100402) = 4 alimentos (100402) = 4
Problemas de
movilización a
consecuencia de CR2: Relación CR2: Relación
accidente cerebro peso/talla (100405) = 4 peso/talla (100405) = 3
vascular e/p IMC:
25Kg/m2
Deterioro de la dentición NOC: Salud oral (1100)
119
(00048) r/c malnutrición, CR1: Limpieza de la CR1: Limpieza de la
higiene oral inadecuada boca (110001) = 4 boca (110001) = 4
e/p no presenta
dentadura excepto 4 CR2: Ausencia de CR2: Ausencia de
dientes incisivos dientes (110026) = 4 dientes (110026) = 3
NOC: Control de riesgo: Proceso infeccioso (1924)
CR1: Reconoce los CR1: Reconoce los
factores de riesgo factores de riesgo
Riesgo de infección personales (192401) = personales (192401) =
(00004) r/c 4 4
hospitalización,
presencia de catéter CR2: Controla CR2: Controla
periférico permeable en conductas personales conductas personales
miembro superior de factores asociados de factores asociados
derecho (192408) = 4 (192408) = 4
CR3: Toma medidas CR3: Toma medidas
inmediatas para reducir inmediatas para reducir
el riesgo (192421) = 3 el riesgo (192421) = 2
NOC: Control de riesgo: Hipertensión (1928)
CR1: Reconoce la CR1: Reconoce la
capacidad de cambiar la capacidad de cambiar la
conducta (192804) = 4 conducta (192804) = 4
CR2: Sigue las CR2: Sigue las
Riesgo de tensión
recomendaciones recomendaciones
arterial inestable
dietéticas (192808) = 5 dietéticas (192808) = 4
(00267) r/c
Inconsistencia con el CR3: Se adhiere a las CR3: Se adhiere a las
régimen de medicación recomendaciones de recomendaciones de
ingestión de sodio ingestión de sodio
(192809) = 5 (192809) = 4
CR4: Mantiene el peso CR4: Mantiene el peso
corporal recomendado corporal recomendado
(192810) = 4 (192810) = 3
NOC: Caídas (19129)
Riesgo de caídas
(00155) r/c problemas
CR1: Caídas de la cama CR1: Caídas de la cama
de movilización a
(191204) = 5 (191204) = 5
hace 13 años, lado
CR2: Caídas durante el CR2: Caídas durante el
izquierdo del cuerpo
traslado (191205) = 5 traslado (191205) = 5
tembloroso, dolor
120
CR3: Caídas mientras CR3: Caídas mientras
se inclina (191210) = 5 se inclina (191210) = 4
NOC: Función sensitiva: auditiva (2401)
CR1: Agudeza auditiva CR1: Agudeza auditiva

(izquierda) (240101) = 4 (izquierda) (240101) = 3
punzante en moderada
izquierdo, disminución
CR2: Agudeza auditiva CR2: Agudeza auditiva
de la fuerza motora en
(derecha) (240102) = 4 (derecha) (240102) = 3
audición disminuida en
ambos oídos, PA:
Riesgo de cansancio NOC: Factores estresantes del cuidador principal
del rol de cuidador (2208)
(00062) r/c Problemas
CR1: Problemas de CR1: Problemas de
de movilización a
salud progresivos del salud progresivos del
receptor de cuidados receptor de cuidados
hace 13 años, familiar
(220820) = 4 (220820) = 3
cuidador con trato
impaciente frente a las CR2: CR2:
necesidades del adulto Responsabilidades del Responsabilidades del
mayor, hija refiere: rol (230310) = 4 rol (230310) = 4
“Hace 13 años que le
dio derrame y desde CR3: Limitaciones CR3: Limitaciones
entonces siempre físicas del receptor de físicas del receptor de
tenemos que ayudarle” cuidados (220802) = 3 cuidados (220802) = 2
121
ANEXOS
ANEXO 1: REVISIÓN DEL MARCO TEÓRICO: RESUMEN EN MAPAS CONCEPTUALES
122
123
124
ANEXO 2: FICHAS FARMACOLÓGICAS
METAMIZOL
SOLUCIÓN INYECTABLE Metamizol sódico......................
Presentación 2.5 mg y 1 g Vehículo, c.b.p. 2 y 5 ml. TABLETA Metamizol
sódico......................... 500 mg
Pirazolona con efectos Analgésico, antipirético,
antiinflamatorio y antiespasmódico. Se utiliza
fundamentalmente por sus propiedades analgésica y
antipirética. Efecto analgésico: Es un inhibidor
relativamente débil de la síntesis de prostaglandinas, efecto
Mecanismo de
que sólo se puede poner de manifiesto a altas dosis. Efecto
acción
antiespasmódico: Ejerce una ligera acción relajante de la
musculatura lisa, lo que puede hacerlo útil en dolores de
tipo cólico. La salificación con magnesio le confiere un
mayor efecto espasmolítico. Efecto antipirético: El
Metamizol puede reducir de forma marcada la fiebre
Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y
quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico
asociado con espasmos del músculo liso como cólicos en la
región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario
Indicaciones
inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas.
Debido a que Sólo se debe usar la solución de
METAMIZOL SÓDICO inyectable en los casos en los que
no es posible su administración por otra vía.
Oral: 500 mg cada 8 horas. Vía parenteral I.M. e I.V.:
Dosis y vías de
Adultos y niños mayores de 12 años: 2g por vía I.M.
administración
profunda o I.V. lenta (3 minutos) cada 8 horas.
Se deben a reacciones de hipersensibilidad: las más
Reacciones
importantes son discrasias sanguíneas (agranulocitosis,
adversas
leucopenia, trombocitopenia) y choque.
Cuidados de  Ejecutar previo lavado de manos
enfermería  Aplicar los 11 correctos
 Administrar en vía periférica, verificar su permeabilidad
 Valorar la presencia de trastornos hematológicos
 Se puede administrar con o sin alimentos (disminuir
trastornos gastrointestinales)
 Si se administra por vía IM debe ser profunda
 Si es Ev directa debe ser lenta 3 – 5 min.
 Si es Ev intermitente administrar por Volutrol
 Si es Ev intermitente diluir en 50 – 100ml de SF o Dext.
125
5% en 30 – 60 min
 Control de las funciones vitales
 La administración EV rápida puede provocar sensación
de calor, sofoco, palpitaciones, nausea, hipotensión y
shock.
La velocidad de la inyección es la causa más común de una
caída crítica de la presión sanguínea y choque, por lo que
se deben administrar en forma lenta a 1 ml/min y con el
paciente en decúbito. Control de las funciones vitales: F.C.
y F.R. No debe mezclarse con otros fármacos en la misma
jeringa, debido a la posibilidad de incompatibilidad. Si es
E.V intermitente administrar por Volutrol. En lactantes y
niños pequeños con trastornos hematopoyéticos solo se
debe administrar previa prescripción. Tener especial
cuidado con las personas cuya presión sea inferior a 100
mmHg.
126
CEFTRIAXONA
Polvo para inyección, en vial de 250 mg o 1 g, para
disolver: con el disolvente que contiene lidocaína para
Presentación inyección IM únicamente. NUNCA ADMINISTRAR POR VÍA
IV NI PERFUSIÓN la solución reconstituida con este
disolvente
Mecanismo de Bactericida de amplio espectro y acción prolongada, inhibe
acción la síntesis de la pared celular bacteriana.
Está indicado en tratamiento de infecciones graves
causadas por microorganismos sensibles a ceftriaxona
como: meningitis bacteriana, infecciones abdominales
Indicaciones (como peritonitis e infecciones del tracto biliar), infecciones
osteoarticulares, infecciones complicadas de piel y tejidos
blandos, infecciones complicadas del tracto urinario
(incluyendo pielonefritis), infecciones del tracto respiratorio.
La dosis usual para el tratamiento de infecciones causadas
por organismos susceptibles es de 1-2 g en una sola
Dosis y vías de administración o dividida en 2 dosis diarias, dependiendo
administración del tipo y severidad de la infección. Para el tratamiento de
infecciones gonocócicas diseminadas se administra 1 g por
vía I.M. o I.V. diariamente y por 7 días.
Reacciones
Diarrea, náuseas, estomatitis, glositis
adversas
 Lavado de manos
 Tener en cuenta los cinco correcto.
 Verificar si el paciente es alérgico a las cefalosporinas y
penicilinas.
 Control de signos vitales. y B.H.
 La función renal deberá ser monitoreada
Cuidados de cuidadosamente en pacientes que reciben
enfermería cefalosporinas.
 Observar reacciones de hipersensibilidad.
hipoprotrombinemia
 Mantener informado al paciente sobre las reacciones
secundarias del medicamento como náuseas, vómitos,
dolor abdominal y diarreas
 Durante la administración controlar la frecuencia
cardíaca y respiratoria
127
REFERENCIAS
1. Herdnan TH. Nanda Internacional. Diagnóstico Enfermeros. Definiciones y

clasificaciones. Barcelona: Elsevier; 2014.
2. Kozier, Erb. Fundamentos de enfermería. 9a ed. Madrid: GEA Consultoría
Editorial; 2013
3. Potter, P. Y, Griffin, A. 1998. Fundamentos de Enfermería. 3ª. Ed. Harcourt.
4. Martha R. Teorías y Modelos en Enfermería. Madrid: Editorial Pearson
Educación; 2013.
5. Evolución histórica de los cuidados. Teorías y modelos. 2017.Disponible en:
file:///C:/Users/HP/Downloads/193518622-PREPARACION-DEL-TRABAJO-
pdf.pdf
6. Accidente Cerebrovascular (ACV): definición, tipos y tratamiento [Internet].
Psicociencia. 2019 [Citado el 21 de Julio de 2022]. Disponible en:
https://www.psyciencia.com/accidente-cerebrovascular-acv-definicion-tipos-y-
tratamiento/
7. Cruz J. Accidente cerebrovascular. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/stroke/diagnosis-
treatment/drc-20350119
8. Accidente cerebrovascular hemorrágico [Internet]. Bupasalud.com. [Citado el
18 de Julio de 2022]. Disponible en: https://contenidos.bupasalud.com/salud-
bienestar/vida-bupa/accidente-cerebrovascular-hemorr%C3%A1gico
9. Manuales MSD. Accidente cerebrovascular (ictus). 2021
10. Hipertensión [Internet]. Quién.int. [Citado el 15 de Julio de 2022]. Disponible en:
https://www.who.int/es/health-topics/hypertension
11. Miguel Soca Pedro Enrique, Sarmiento Teruel Yamilé. Hipertensión arterial, un
enemigo peligroso. ACIMED [Internet]. 2009 Sep [Citado el 15 de Julio de
2022]; 20 (3): 92-100. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1024-94352009000900007&lng=es.
12. Berenguer Guarnaluses, Lazaro Jorge, Algunas consideraciones sobre la
hipertensión arterial. MEDISA [Internet]. 2016 [Citado el 15 de Julio de 2022];
20(11): 5185 - 5190. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=368448441015
13. Yunga Brito, Martha Beatriz, Velecela Abambar, José Vinicio, Torres Pérez,
Angélica Estefania, Ludizaca González, Diana Paola, Montenegro, Katherine
Estefanía, Garcés Ortega, Juan Pablo, Bermúdez, Valmore, Ortiz, Rina,
Montenegro, Christian Miguel, Jiménez, Jessica Lizbeth, Añez, Roberto J.,
128
Rojas, Joselyn, Cárdenas Calle, Juan Pablo, Torres, Maritza, Hipertensión
arterial y sus factores de riesgo en la población adulta de Cumbe, Ecuador.
Revista Latinoamericana de Hipertensión [Internet]. 2017 [Citado el 15 de Julio
de 2022]; 12(4):135-140. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=170253258005
14. Sante-Farfán G, Silva-Rado E. Infección del tracto urinario en el Hospital
Regional Hipólito Unanue, Tacna 2013-2015. Acta Med Perú. 2016;33(2):165-
6. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v33n2/a17v33n2.pdf
15. Minsa. Dirección General de Salud de las personas. Guías Técnicas para la
atención, diagnóstico y tratamiento de 10 condiciones infecciosas en el Marco
del Plan Esencial de Aseguramiento Universal. Lima; 2011. [Citado el 10 de
Julio de 2022]; Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1889.pdf
16. Lowdermilk, Deitra Leonard; Perry, Shannon E., Bobak, Irene M. Enfermería
Materno-infantil. Código 610.77/L89 v.2 Ej. 10-033749.
17. Williams. Obstetricia. Infección del tracto urinario. Cunningham F, & Leveno
K.J., & Bloom S.L., & Spong C.Y., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Casey
B.M., & Sheffield J.S.(Eds.), (2015), [Citado el 10 de Julio de 2022]; 24e.
McGraw Hill. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1525&sectionid=100457201
18. Potter, P: Guía Mosby de habilidades y procedimientos de Enfermería. 8a . Ed.
19. Pajuelo-Ramírez Jaime. La obesidad en el Perú. An. Fac. med. [Internet]. 2017
Abr [Citado el 10 de Julio de 2022]; 78( 2 ): 179-185. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i2.13214.
20. Duggas B.tTratado de enfermería práctica.4ª. Ed . interamericana MC.Graw -
Hill.España 2008
21. Rodríguez-Díaz Blanca, Moreno Claudia, Jaimes Nelly. Efecto de estrategias
de cuidado de enfermería en el adulto mayor con deterioro de la movilidad
física y conductas generadoras de la salud en Centros de Bienestar en la
ciudad de Bucaramanga. Febrero a junio de 2010. Rev Cuid [Internet]. enero
de 2011 [Citado el 19 de Julio de 2022]; 2(1): 155-160. Disponible en:
https://doi.org/10.15649/cuidarte.v2i1.51
22. Gyton Hall: Tratado de fisiología médica. 10ª. Ed. Interamericana. España
23. León Soraya, Giacaman Rodrigo A. Realidad y desafíos de la salud bucal de
las personas mayores en Chile y el rol de una nueva disciplina:
Odontogeriatría. Rev. méd. Chile [Internet]. 2016 Abr [Citado el 19 de Julio de
129
2022]; 144( 4 ): 496-502. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872016000400011
24. Alpízar Caballero Lourdes B., Medina Herrera Esther E.. La fiebre: Conceptos
básicos. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 1998 Jun [Citado el 13 de Julio de
2022]; 70( 2 ): 79-83. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-75311998000200003&lng=es
25. Puebla Díaz F.. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.: Dolor
iatrogénico. Oncología (Barc.) [Internet]. 2005 Mar [Citado el 13 de Julio de
2022]; 28( 3 ): 33-37. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0378-48352005000300006&lng=es
26. Bella Beorlegui Miriam, Esandi Larramendi Nuria, Carvajal Valcárcel Ana. La
prevención de caídas recurrentes en el paciente anciano. Gerokomos
[Internet]. 2017 [Citado el 13 de Julio de 2022]; 28( 1 ): 25-29. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2017000100006&lng=es
27. Caídas [Internet]. Quién.int. [Citado el 13 de Julio de 2022]; Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls
28. López Gil Mª Jesús, Orueta Sánchez Ramón, Gómez-Caro Samuel, Sánchez
Oropesa Arancha, Carmona de la Morena Javier, Alonso Moreno Francisco
Javier. El rol de Cuidador de personas dependientes y sus repercusiones sobre
su Calidad de Vida y su Salud. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2009 Jun [Citado
el 13 de Julio de 2022]; 2( 7 ): 332-339. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-
695X2009000200004&lng=es
29. Fernández López Olga, Rodríguez Fernández Zenén, Ochoa Maren Giraldo,
Pineda Chacón Joel, Romero García Lázaro Ibrahim. Factores de riesgo
relacionados con las infecciones posoperatorias. MEDISAN [Internet]. 2016
Feb [Citado el 13 de Julio de 2022]; 20( 2 ): 132-142. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192016000200002&lng=es
130

Pae Adulto Mayor Con Itu - Hta - Acv

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pae Adulto Mayor Con Itu - Hta - Acv

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE

Cuidado Humanizado al Adulto I

Melany Geraldine Rodríguez Pérez

Sheyla Elizabeth Gonzales Astonitas

A Dios por sobre todas las cosas.

A mi familia, por estar ahí en todos los momentos de mi vida apoyándome y

A mi profesora por su asesoría y por guiarme en todo este proceso.

En primer lugar, agradezco a Dios por la oportunidad de realizar este trabajo,

El presente Proceso de Enfermería fue llevado a cabo en el área de Medicina Mujeres

Durante esta etapa, se logró recopilar datos, como: Se encuentra en su unidad

El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona,

Se formularon los diagnósticos enfermeros como: Hipertermia (00007), Dolor agudo

Concluida esta etapa, se procedió a plantear la planificación de los cuidados y

Planteando los respectivos NIC; las cuales se implementaron en la fase de ejecución

Palabras clave: Proceso de Atención de Enfermería, cuidado, persona, hipertensión

Nursing Diagnosis is a clinical judgment about the response of a person, family or

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ………................................ 10

1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO...................................................................................... 11

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería

1.2. ANÁLISIS DE DATOS.................................................................................................. 24

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN / DETECTAR UN

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES ........ 29

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD............................................................................... 33

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNÓSTICO DE

1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES …………...... 52

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA......................................... 60

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. ............................................................... 61

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. ............................................................... 63

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.......................................... 66

3.1. Plan de cuidado........................................................................................................... 67

CAPITULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN .......................................................................... 98

Registro SOAPIE ............................................................................................................... 99

CAPITULO V: EVALUACIÓN ......................................................................................... 113

La Enfermería es una ciencia que se encarga del cuidado individualizado de la

El Proceso de Atención de Enfermería, como guía para el cuidado, se aplica

Aunque el estudio o análisis de cada una de las etapas se hace de forma

2. Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos:

HTA ERC Hipertiroidismo

Cirugías: ……………………………..………………… Fecha: ………………………….

 Edad aparente: 77 años

I. PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD:

1. Patrón Percepción – Manejo de la Salud:

2. Patrón Nutricional Metabólico:

Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas

 Alimentos que le desagradan: ………………………………………………………………

4. Patrón Actividad – Ejercicio:

 Tórax: forma: …………………. Simetría: …………………….. relación diámetros

5. Patrón Sueño – Descanso:

6. Patrón Cognitivo – Perceptivo:

 Ojos: Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí No

7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto:

 Descripción como persona: alegre temerosa optimista pesimista

8. Patrón Rol – relaciones:

 Estado civil: Soltero Casado Conviviente Separado Divorciado

NO APLICA POR FALTA DE DATOS

 Cómo considera la relación familiar (especifique): ………………………………………

9. Patrón Sexualidad y reproducción:

 Preocupaciones fundamentales: Hospitalización y/o enfermedad Económicas

11.Patrón Valores - creencias:

 Practica alguna religión: Sí No Especifique: Católico

Se encuentra en compañía de familiar de cuales se observa trato con impaciencia