Diplomado en Cuidado Integral de ala persona con Lesión de Piel para enfermeras y enfermeros

Asignatura 1. Principios teóricos-éticos involucrados en el cuidado integral de la persona con lesión de piel.
Módulo 2. Valoración y clasificación de lesiones de la piel y aplicación de escalas específicas.
Documento de lectura: Escalas de Valoración de Heridas
Docente: Maritza Chamorro – Enfermera

Documento de lectura: Escalas de Valoración de Heridas

OBJETIVOS .
 Identificar las diferentes escalas de valoración de heridas
 Conocer el diagrama de valoración de heridas
 Reconocer los pasos a seguir en el acrónimo TIME
 Conocer el triángulo de valoración de heridas

INTRODUCCIÓN.
Con el fin de promover una cicatrización óptima de heridas y reducir el impacto de las heridas crónicas en la economía de la
salud, se han desarrollado a lo largo de los años diferentes herramientas para realizar su evaluación integral, evaluación que
permite a su vez, optar por el mejor manejo posible. Es así que la evaluación de un paciente con una herida requiere una
variedad de habilidades y conocimientos clínicos para garantizar un diagnóstico preciso y un plan de atención adecuado. El
proceso debe incluir una evaluación holística del paciente, así como una evaluación de la herida para determinar la causa,
identificar las condiciones subyacentes que pueden retrasar la curación y determinar la terapia tópica basada en el estado
del lecho de la herida, el borde de ésta y la piel perilesional. En el siguiente apartado se presentan diferentes escalas para
realizar la correcta valoración de una herida.

1. DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS.

La valoración de una herida está dirigida a la identificación y descripción de las características de la lesión. Una manera
práctica de realizar la valoración de una herida es utilizando el Diagrama de Valoración de Heridas, (E.U. Cecilia Leal/INH), que
otorga puntaje, de acuerdo con el cual, se planifica la atención de enfermería a entregar. Este Diagrama de Valoración permite
evaluar la evolución de la herida hasta su cicatrización, a través de la observación de 10 parámetros, tal y como se muestra
en la siguiente tabla.

PARÁMETROS DEL DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS

Tabla 1. 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0-1cm. >1-3 cm. > 3-6 cms. > 6cm
Profundidad 0 < 1cm 1-3 cm >3cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o Ausente <25% 25-50% >50%
necrótico
Tejido granulatorio 100-75% <75-50% <50-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
*EU. Cecilia Lea, Instituto Nacional de Heridas

1
De acuerdo al puntaje obtenido de la aplicación de esta tabla, se realiza la clasificación de las heridas o úlceras en 4 tipos:
 Tipo 1= 10 a 15 puntos
 Tipo 2= 16 a 21 puntos
 Tipo 3= 22 a 27 puntos
 Tipo 4= 28 a 40 puntos.

DESCRIPCIÓN DEL DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS.

A continuación, pondrás revisar las características de cada criterio a ser evaluado a través del Diagrama de Valoración
de heridas.

1 - Aspecto:
Tejido eritematoso (o epitelial): aspecto rosado, brillante. Indica fase de remodelación que afecta la epidermis sin pérdida
de la integridad cutánea.
Tejido enrojecido: tejido de granulación vascularizado y frágil. Indica fase proliferativa.
Tejido Amarillo pálido: presencia de fibrina. Color amarillo pálido.
Tejido necrótico: presencia de tejido muerto, seco, duro. Color negro.

2 - Extensión: expresada en el diámetro de mayor extensión.

3 - Profundidad: para la medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto más profundo y midiendo
hasta el borde superior de la herida. Cuando la herida tiene sacos o pliegues, su medición se realiza de acuerdo con los
punteros.

4 - Exudado cantidad:
 Ausente
 Escaso: 1 – 5 cc
 Moderado: 5 – 10 cc
 Abundante: >10cc 5

5 - Exudado Calidad:
 Sin exudado
 Seroso: liquido claro, amarillento o rosado.
 Turbio: formado por la mezcla del exudado del proceso de cicatrización de la herida y detritus producto del
desbridamiento.
 Purulento: formado por una mezcla de bacterias y macrófagos muertos o desvalidos. Puede tener mal olor y color
característico del microorganismo que lo coloniza.

6 - Tejido esfacelado o necrótico: tejido pálido, hipóxico o isquémico. Se mide en porcentaje.

7 - Tejido de granulación: tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que llena la herida durante la fase proliferativa.
Se mide en porcentaje.

8 - Edema: exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida. Se mide a través de la presión dactilar.
 Edema +: menos 0.3 cm
 Edema ++: 03 a 0.5 cm
 Edema ++: mayor 0.5 cm

2
9 - Dolor: resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida. Entre sus causas se encuentra
la inflamación de los tejidos, la presión sobre la herida, entre otros. La medición se realiza utilizando la Escala de Visual
Análoga (EVA).

10 - Piel circundante: la piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o
relacionados con el proceso inflamatorio, los que se pueden extender y dejar secuelas. Dentro de este criterio se evalúan 4
indicadores:
 Piel sana: piel indemne
 Piel Descamación: exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco. Indica sequedad
de la piel y propensión a grietas y fisuras.
 Piel eritematosa: epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña
de calor local puede ser signo de infección local.
 Piel macerada: presenta excoriaciones y descomposición de los tejidos; suele suceder cuando la herida está en
contacto con un medio húmedo.

2. MODELO TIME1

Otro instrumento que se utiliza para a valoración de una herida es el Modelo TIME (The TIME Model of Wound Bed
Preparation) que corresponde a un acrónimo que significa:
T = tejido no viable o deficiente
I = infección o inflamación
M= desequilibrio de la humedad
E= bordes de la heroida no mejora o está debilitado.

Este modelo fue desarrollado hace más de 10 años por un grupo internacional de expertos en cicatrización de heridas, con el
objetivo de proporcionar un marco estructurado para el abordaje de la preparación del lecho de la herida. Los principios de
TIME siempre deben ser considerados como parte de una evaluación holística y sistemática de la persona y de su ambiente
de cicatrización (Figura 1).

1 Preparation Advisory Board (Junta consultiva internacional sobre la preparación del lecho de heridas) European Wound Management Association (EWMA).
3
El Triángulo de Evaluación de Heridas2 es un marco holístico que permite a los
profesionales evaluar y gestionar todas las áreas de la herida, incluyendo la piel
perilesional. Es un abordaje simple y sistemático que guía al profesional desde la
evaluación completa de la herida hasta fijar la gestión de los objetivos
terapéuticos, permitiendo seleccionar el tratamiento óptimo (Figura 2).

Figura 2.

Esta herramienta comprende la evaluación de tres áreas de una herida:

lecho de la herida, bordes de la herida y piel perilesional.
Su abordaje holístico apunta a que al mismo tiempo que tiene en cuenta
al paciente detrás de la herida dentro de su contexto social, puesto que
hace énfasis en que para un manejo integral no se debe perder de vista
que no es sólo una herida, sino que existe una persona detrás de ésta, y,
Figura 3.
por lo tanto, una gestión óptima de la herida comienza con la evaluación
del paciente, y el contexto social en el que vive, tal y como se observa en
la figura 3.

A continuación, se revisarán las tres áreas que evalúa esta herramienta: lecho de la herida, bordes de la herida y piel
perilesional.

1) En la evaluación del lecho de la herida, se consideran 3 elementos:

Tipo de tejido:
 Necrótico: tejido negro desvitalizado que contiene células muertas que resultan de la destrucción del tejido.
 Esfacelado: tejido amarillo fibrinoso que está formado por fibrina, pus y material proteico.
 Granulación: nuevo tejido rojo conectivo y vasos sanguíneos microscópicos que se crean en la superficie de
una herida durante el proceso de cicatrización
 Epitelización: tejido blanco/rosáceo en la última fase del proceso de cicatrización en el que las células
epiteliales reaparecen en la superficie de la herida.

Exudado Fluido de la herida:

 En un proceso de cicatrización normal se incrementa durante la etapa inflamatoria para limpiar la herida y
ofrece un ambiente húmedo que maximiza la cicatrización.
 En heridas crónicas, este fluido es bioquímicamente diferente, rompe la matriz de proteínas de la herida,
causando daño a largo plazo en el tejido.

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4
 Infección: corresponde a la presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente para dañar el tejido o
perjudicar la cicatrización. Los signos clínicos de infección podrían no estar presentes en pacientes inmunosuprimidos.
Bajo esta mirada holística se realiza una distinción entre elementos presentes a nivel local y elementos que indicarían la
extensión de la infección a nivel sistémico.

El triángulo de evaluación de heridas propone la ficha que

se observa a continuación para la evaluación de estos
parámetros (Figura 4).

Figura 4.

2) La evaluación del borde de la herida, permite obtener información de la evolución de una herida, ya que el progreso
de los bordes epitelizados es un indicador fiable y predictivo de la cicatrización de una herida. En esta área se evalúa
la presencia de alguno de los siguientes aspectos, a través de la aplicación de la ficha que se observa a continuación
(Figura 5):

Maceración: ablandamiento y descomposición del borde de la herida

resultante de una exposición prolongada a la humedad y el exudado de
la herida. Frecuentemente el borde aparece blanco

Deshidratación: baja humedad que perjudica el desarrollo celular y la

migración necesarias para el crecimiento de nuevo tejido

Cavitaciones: la destrucción de tejido o ulceración se extiende bajo el

borde de la herida, con lo que la herida es más grande en su base que
en la superficie de la piel

Bordes engrosados: migración del tejido epitelial bajo los lados de la

herida en vez de a través de ellos. Se puede presentar en heridas de
origen inflamatorio, incluyendo tumores, y puede llevar a malos
resultados en la cicatrización si no se aborda adecuadamente. Figura 5.

5
 3) Evaluación de la piel perilesional: cuando la piel perilesional (definida como los 4 cm desde el borde de la
herida o toda la piel que está bajo el apósito) está dañada, puede dar lugar a un retraso en el tiempo de
cicatrización, así como dolor y malestar del paciente. En esta área se evalúa la presencia de uno o más de los
siguientes aspectos, a través de la aplicación de la ficha que se observa a continuación (Figura 6):

Maceración: ablandamiento de la piel como resultado de una

exposición prolongada a la humedad. La piel macerada aparece
blanca.

Excoriación: causado por un daño repetido en la superficie de la

piel por un traumatismo ej.: arañazo, abrasión, reacción a un
medicamento o irritación.

Piel seca: las células queratinizadas se convierten en planas y

escamosas. La piel al tacto es áspera y se puede ver descamada.

Hiperqueratosis: crecimiento excesivo de piel seca (queratina)

frecuentemente en manos, talones y plantas de los pies.

Callo: parte engrosada y endurecida de la piel o tejido blando,

especialmente en un área que ha estado sujeta a fricción o
presión.

Eczema: inflamación de la piel caracterizada por picazón, piel

Figura 6.
enrojecida y sarpullido.

En la figura 7, te presentamos un ejemplo de cómo aplicar el triángulo de evaluación de heridas en la práctica clínica de
acuerdo a sus autores.

Figura 7.

6
Bibliografía
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