Proceso enfermero en el cuidado de la persona con heridas.

Universidad del Valle de Puebla.

Profesora: Maria del Socorro Abelino Perez.
Licenciatura: Enfermeria.
Fundamentos y tecnicas de enfermeria.
Alumna: Alondra Gutierrez Salgado.
Segundo semestre.

Mie, 27 de abril de 2022.

 Índice...
1. Valoración y clasificación de las heridas.
2. Curación y tratamiento de las heridas
3. Uso de apósitos y medicamentos
4. Evaluación y registros de enfermería.
5. Integridad de la piel
6. Tipos de heridas
7. Úlceras por presión
8. Curación de la herida
9. GESTIÓN DE ENFERMERÍA
10. Obtención de una muestra de drenaje de herida para el cultivo
11. Irrigación de una herida
Valoración y clasificación de las heridas.

La piel representa por su peso el órgano más grande en el cuerpo humano, ya que
constituye el 15 a 20% de la masa corporal total.

Este órgano cumple con 6 funciones principales, dentro de las cuales encontramos:

• Homeostasis.

• Endocrinológica.

• Excretora.

• Sensitiva.

• Inmunitaria.

• Barrera mecánica, de permeabilidad y ultravioleta.

Las heridas y su tratamiento
Las heridas se clasifican según su extensión, localización, profundidad, gravedad,

pronóstico y agente causal.

Una de las clasificaciones más habituales de las heridas es la siguiente:

Abiertas. Cuando muestran una abertura en la piel.

Contusas. Son lesiones de los tejidos sin solución de continuidad en la piel.

Incisas. Producidas por objetos cortantes.

Penetrantes. Las que entran en una cavidad corporal.

Punzantes. Causadas por instrumentos punzantes.

CATEGORÍA I
Eritema no blanqueante
Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas,
endurecimientos o dolor también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras características: El área
puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría / Estadio I puede ser difícil de
detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar personas "en riesgo" de desarrollar una úlcera por presión.

CATEGORÍA II
Úlcera de espesor parcial
La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos.
También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera
superficial brillante o seca sin esfácelos o hematomas*. Esta categoría / estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas
por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación. *El hematoma sugiere lesión de tejidos profundos.

CATEGORÍA III
Pérdida total del grosor de la piel
Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden
aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según
su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de
categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de categoría/estadio
III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables.
CATEGORIA IV
Pérdida total del espesor de los tejidos.
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la
nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV
pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una
osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
NO ESTADIABLE: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA
Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o
escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la
verdadera profundidad, y por tanto la categoría/estadio no se puede determinar. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los
talones sirve como "una cobertura natural (biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada.

SOSPECHA DE LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS - PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la
cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de
los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la
herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido,
incluso con un tratamiento óptimo.
Úlceras por presión.
Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante
demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de
ruedas o no puede cambiar de posición. Las úlceras por presión pueden causar infecciones graves,
algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Pueden constituir un problema para las personas
en los centros de cuidados especializados.

Para prevenir las úlceras:

● Mantenga la piel limpia y seca

● Cambie de posición cada dos horas
● Utilice almohadas y productos que alivien la presión

Las úlceras por presión tienen una variedad de tratamientos. Las úlceras más avanzadas se curan
lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento anticipado.
Tipos de úlceras.
● Úlcera péptica.
● Úlceras cutáneas.
● Úlcera genital.
● Úlcera corneal.
● Úlcera rectal.
● Úlcera bucal.

Clasificación UPP

● Categoría I: eritema no blanqueante en la piel íntegra.

● Categoría II: ategoría II: pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla.
● Categoría IV: pérdida total de espesor de los tejidos.

Las úlceras pépticas pueden perforar la pared del estómago o el intestino delgado, y provocar una infección grave
de la cavidad abdominal (peritonitis).
las úlceras por presión (UPP) representan una carga sobreagregada a la enfermedad y una menor calidad
de vida para el paciente y para los que están a su cuidado. Su presencia está considerada, además, un
indicador negativo de calidad asistencial.

Las úlceras deben limpiarse, en cada cura, con agua destilada estéril o solución salina fisiológica, igualmente
estéril, sin usar antisépticos locales. Puede hacerse con una gasa empapada o bien irrigando la herida. Es
importante lavarse bien las manos antes y después de cada cura.

1. Limpiar. Si la piel afectada no está rota, lávala con un limpiador suave y sécala con palmaditas. Limpia las
llagas abiertas con agua o una solución salina cada vez que se cambie el vendaje.
2. Colocar una venda. Una venda acelera la cicatrización al mantener la herida húmeda.

Al prevenir las úlceras por presión, el paciente gana en calidad de vida. Los profesionales de la sanidad aseguran que
aproximadamente un 98% de las úlceras por presión o escaras son evitables. Ahí radica la importancia de prevenir las
úlceras por presión.
Curación de la herida.
La práctica de la curación de las heridas ha estado presente desde tiempos remotos,
lo que ha condicionado la investigación para promover la mejor cicatrización tanto de
heridas agudas como crónicas, por lo que en este trabajo hacemos un recuento de
todas estas técnicas que se han utilizado desde tiempos remotos hasta lo más actual
y así poder elegir la mejor terapéutica para nuestros pacientes.

CUIDADO DE LA HERIDA.
1. Use una solución salina normal (agua con sal) o agua jabonosa suave.
2. Empape la gasa o la tela en la solución salina o en agua jabonosa y dé toquecitos suaves o
limpie la herida con ella.
3. Trate de eliminar toda supuración y cualquier sangre seca u otra materia que se pueda haber
acumulado en la piel.
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
La gestión del cuidado de enfermería implica la aplicación de juicios profesionales en la planeación, organización,
integración, dirección y control para brindar con la planeación estratégica, cuidados oportunos, seguros e integrales
que garanticen la continuidad de la atención para obtener el bienestar y la salud de las personas.

Este bienestar se logra mediante el proceso humano y social de alteridad entre un sujeto que es el profesional de enfermería y
otro sujeto, que es la persona sana o enferma con algún quebranto de salud. Para proporcionar el cuidado, los profesionales
de enfermería realizan gestiones de interacción interdisciplinaria con otros profesionales de la salud y adaptaciones de
factores humanos y recursos físicos, materiales y financieros que buscan garantizar la continuidad día a día de la calidad de
los cuidados.
Obtención de una muestra de drenaje de herida para el cultivo.
El método más común consiste en presionar la punta de un hisopo estéril en la herida y
girarlo suavemente para recoger una muestra. Otro método consiste en retirar pus o líquido
de la herida con una jeringa y una aguja pequeña. Este método recibe el nombre de
"aspiración con jeringa".

Cómo se hace
El profesional de la salud que toma la muestra puede presionar alrededor de la herida y girar
suavemente el hisopo para recoger tanto tejido o líquido como sea posible. Luego, se coloca el
hisopo en un tubo de cultivo aeróbico o anaeróbico, o en ambos, según el tipo de organismo
que se sospeche.
Irrigación de una herida
La irrigación de las heridas quirúrgicas es una técnica intraoperatoria que puede reducir la tasa de ISQ mediante la
eliminación del tejido muerto o dañado, los desechos metabólicos y el exudado de la herida. La irrigación se puede realizar
antes del cierre de la herida o posoperatoriamente.
La irrigación con povidona yodada al 1% es efectiva para reducir la tasa de infección en heridas contaminadas.

Limpiarán la herida removiendo el tejido muerto o infectado dentro de esta. Enjuagarán la herida con agua con sal (solución salina)
Limpiarán el saco de pus (absceso), en caso de que haya uno. Rellenarán la herida con tiras de apósito remojado en solución salina y
un vendaje.
referencias..
https://www.ulceras.net/monografico/110/98/ulceras-por-presion-categoria
s.html
https://www.medfinis.cl/img/manuales/Clasificacion%20heridasv2020.pdf
http://www.enfermeriaaps.com

https://sisbib.unmsm.edu.pe/

https://inheridas.cl/wp-content/uploads/2017/03/Guia_1_M
anejo_y_Tratamiento_de_las_Heridas_y_Ulceras.pdf

normas: NOM-045-SSA2-2005, NOM-004-SSA3-2012