Escalas de Valoración

de Heridas
Profesor Curso: Jacqueline Vergara Cornejo
Post-Título Manejo Avanzado Heridas

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VALORACION INTEGRAL

1. ESTADO DE SALUD
2. PATOLOGIAS
3. HABITOS NEGATIVOS
4. ESTADO PSICOSOCIAL

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VALORACION INTEGRAL

En el manejo de la herida es fundamental realizar,

previo a la curación una valoración, que permitirá
planificar los cuidados de acuerdo a las
características y optimizar su adecuada evolución.
ENTRE LOS ANTECEDENTES GENERALES DEL PACIENTE,
SE DEBEN CONSIDERAR:
Identificación del paciente.
Nombre completo.
Sexo.
Edad.
Estado nutricional.
Antecedentes mórbidos.
Diagnóstico.
Alergias.
Causa de la herida

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VALORACION INTEGRAL

DESDE EL PUNTO DE VISTA LOCAL-VALORACIÓN

DE LA HERIDA
Ubicación anatómica de la herida
Aspecto de la herida: color ( eritematoso,
granulatorio, esfacelado, necrótico), diámetro,
compromiso del tejido
Presencia de tejido granulatorio, esfacelado
y/o necrótico.
Presencia de exudado: cantidad y calidad.
Características de la piel circundante.
Presencia de edema.
Dolor.
Vías de evacuación cercana a la herida

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VALORACION INTEGRAL

• “ La mal nutrición ,además se ha relacionado con el

aumento de infección. Diferentes autores resaltan que
pueden incrementar el riesgo de desarrollar cierto tipo
de Heridas como las ulceras por presión y si se
desarrolla una herida la malnutrición debilitará el
sistema inmunitario y retrasará la cicatrización”

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FACTORES PREDISPONENTES

INTRINSECOS
1.Anomalía metabólica
2.Alteraciones vasculares.
3.Enfermedades inflamatorias y
neuropatías
4.Neoplasias de la piel.
5.Fuerzas mecánicas persistentes
:UPP.
6.Alteraciones genéticas.
7.Alteraciones hematológicas.

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FACTORES PREDISPONENTES

EXTRINSECOS
1.Combinación de fármacos de uso
tópico.
2.Sustancias químicas irritativas.
3. Radiación.
4. Citotóxicos.
5.Corticoides.
6.Drogas vaso activas .
7.Anticoagulantes.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(NANDA)

• Riesgo de deterioro la integridad cutánea

relacionado con:
• Alto riesgo de infección secundaria relacionada
con:
• Dolor relacionado con respuesta tisular local.
• Trastorno de la autoestima relacionada con la
lesión.
• Trastorno de la movilidad física

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(NANDA) (NOC) (NIC)

• NANDA-I: North American Nursing Diagnosis

Association fundada en 1982 : Red mundial de
enfermeras,2002 desarrolla y define criterios y
la taxonomía de los diagnósticos de
enfermería.
• NOC: Nursing Outcomes Classification: Es un
sistema de clasificación que describe las
intervenciones de enfermería de cada
dominio.
• NIC: Nursing Interventions Classification :Es un
sistema de clasificación del cuidado que
describe los tratamientos que las enfermeras
realizan

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Ej. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)
Trastorno de la movilidad física
DOMINIO 4: actividad/reposo
Resultado: (NOC) :
Soporte en la movilidad.
Hallazgo subjetivo:
1. Dolor
2. Incapacidad para llevar a cabo actividades de
la vida diaria
Hallazgo objetivo :
1. Eritema que no desaparece
2. Dificultad para moverse por si solo
Intervenciones:(NIC)
1. Cambio posición cada 2 horas .
2. Uso de liberadores de presión: colchón, cojín,
posicionadores
3. Educación para el autocuidado.
4. Soporte de familiar o cuidadora.
5. Protectores de piel

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 EJECUCION O IMPLEMENTACION

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS

Alteración de la integridad cutánea Valoración de la lesión, incluyendo la distribución y Permitir intervención precoz
relacionada con la presencia de lesión signos de progresión Proteger la función de barrera de la piel

Alto riesgo de infección Valoración de la lesión cutánea en busca de Ayudar a la intervención y el tratamiento
signos de infección precoz

Alteración de la imagen corporal Valoración de las percepciones y los Identificación de deformaciones y ayudar
sentimientos actuales del paciente al paciente en caso de sentimientos
negativos

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 EVALUACION

RESULTADOS A OBTENER DATOS INDICATIVOS DE RESULTADOS ALCANZADOS

POR EL PACIENTE

Mejora la integridad cutánea Las lesiones han progresado y no de observan nuevas

No se observa infección La herida esta libre de infección y no hay contaminación. El paciente entiende los principios de
higiene e infección
El dolor se ha aliviado La necesidad de analgésicos ha disminuido o es inexistente

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 CURACIÓN HERIDA
• Conjunto de técnicas que favorecen el tejido de cicatrización
en cualquier lesión hasta conseguir su remisión. Esta evolución es
natural y puede no requerir tratamientos especiales; sin
embargo en las Heridas crónicas no se concluye el proceso de
cicatrización por diversos factores subyacentes y en estos casos
hay que intervenir.
• El objetivo es eliminar las barreras que impiden la regeneración
tisular.

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 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
1.Valoración del riesgo
2.Alteraciones de la coloración
3.Presencia de lesiones.
4.Presencia de edema, deshidratación
5.Alteración de turgencia y humedad.
6.Alteración de temperatura áreas localizadas.
7.Alteración neurosensitiva.
8.Palpación de pulsos.

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 HERRAMIENTAS DE LA VALORACION
DE HERIDAS
• Consta de 10 parámetros que nos permiten evaluar una herida
o úlcera.
• Cada uno posee una escala de 1 a 4 puntos, siendo la
puntuación 4 la mas grave .
• Estas características estandarizan la valoración y permiten
registrar la evolución de la herida.
• En un sistema computarizado nos permite sumar el total de
puntos y ubicar en grado que corresponde según puntaje, que
en forma automática se registra en un gráfico.
• Tiene utilidad en el seguimiento y tiempos de resolución de la
herida.

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 Diagrama de Valoración de Heridas

Aspecto 1 2 3 4

Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico

pálido
Mayor 0-1 cm >1-5 cm >5-10 cm >10 cm
extensión
Profundidad 0 <0,1-0,9 cm 1-1,5 cm >1,6 cm

Exudado Sin exudado Seroso Turbio Purulento

cantidad
Tejido Ausente <25% 25-75% >75%
esfacelado o
necrótico
Tejido 100 <99 – 75% <75-25% <25%
granulatorio
Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0–1 2–3 4–6 7 – 10

Piel Sana Descamada Eritematosa Macerada

circundante

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Diámetro: Características de la piel circundante: Características del tejido:
Expresada en cm. De ancho, puede Sana Necrótico o esfacelado
ser: Eritematosa Granulatorio
0-1 cm Descamativa
>1-3 cm Macerada
>6 cm

Compromiso del tejido: Calidad del exudado que produce la Edema

Sin perdida de epidermis herida, ya sea secreción: Medido a través de la presión
Pérdida parcial de la epidermis y/o Serosa dactilar:
dermis Turbia Edema + : < 0,3 cm
Pérdida tejido subcutáneo hasta purulenta Edema ++: 0,3 – 0,5 cm
fascia Edema +++: > 0,5 cm
Perdida total de la piel con exposición
de estructura interna
Coloración: Color o aspecto que Cantidad del exudado que produce la Magnitud del dolor local: Evaluado
presenta la herida que puede ser: herida: según escala de valores numéricos.
Eritematosa Escaso: 1 -5 cc.
Granulatorio Moderado: 5-10 cc.
Esfacelado Abundante: >10 cc
Necrotico

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Cicatrizado : Formación de una
cicatriz visible o un tejido igual al
existente previo a la injuria a
través del proceso de reparación.

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Eritema: Inflamación superficial de la piel como consecuencia
del exceso de riego sanguíneo que provoca vasodilatación. La
piel se observa enrojecida, irritada por acción mecánica,
presión o fricción.

• Ulcera por presión en sus inicios

• Dermatitis asociada a incontinencia (DAI)
• Quemadura A

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Tejido de color rojo : Presencia de tejido de granulación, vascularizado y frágil que
indica que se encuentra en la fase proliferativa.

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Tejido pálido :
Presencia de fibrina, proteína insoluble que deriva de
fibrinógeno por acción de la trombina y es de color
amarillo pálido.
La palidez del tejido puede ser también por hipoxia
(baja concentración de oxígeno en los tejidos)
Por isquemia (déficit localizado de sangre
en el tejido producido por
vasoconstricción funcional o por
obstrucción real de los vasos).

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Tejido necrótico grisáceo Tejido
húmedo, blando y de color gris, aunque
el tejido conectivo puede tener color
verde por presencia de pseudomonas.

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Tejido necrótico negruzco:
Escara seca, acartonada y de
color negro, aunque a veces
puede ser marrón.

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 Diámetro mayor
Corresponde a la mayor longitud

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Profundidad:
Corresponde al punto de mas
profundo de la cavidad, bolsillo o
túnel.

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EL DOLOR DURANTE EL
CAMBIO DE APÓSITO
Calidad de vida
• Los métodos de tratamiento del
dolor durante los cambios de
apósitos no son considerados por
los profesionales.
• El dolor causado por las Heridas
es de naturaleza multifuncional y
los profesionales deberían
adoptar un enfoque amplio e
integral respecto a su
tratamiento.
• Es fundamental que los
pacientes reciban técnicas que
los ayuden a superar el dolor
durante la curación.

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 CONCLUSIONES
• Nuestro objetivo central en velar por el cuidado del
paciente
• El cuidado debe ser considerar una valoración integral
del paciente a través del PAE y el diagnósticos del
deterioro de integridad cutánea
• Es importante identificar si se trata de una herida aguda o
crónica y en la fase de cicatrización que se encuentra, el
tipo de herida y su clasificación ; UPP, quemadura, pie
diabético, complicación quirúrgicas etc.
• La evaluación del lecho de la herida nos permite intervenir
controlando barreras locales

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